Datum ispisa: 15.7.2019.

9:13:16

Obrazac A
3 190100 009649
PRIJAVA br.: 964
na Natječaj za dodjelu doma 2019/2020

04ABF2D4-CC3D-4963-B5AD-015FF99C74CF

Prezime: SMOKROVIĆ Datum rođenja: 16.04.1998

Ime: SARA Spol: ŽENSKI
Ime roditelja: NENAD,MARICA
Osobni identifikacijski broj (OIB): 92865378432
Jedinstveni matični broj građana (JMBG):
Jedinstveni matični broj akademskog građana (JMBAG) - X-ica : 03510054019
Broj osobne iskaznice: 112535852
Mjesto izdavanja osobne iskaznice: broj pošte 23000
mjesto osobne ZADAR
Adresa prebivališta: Država HRVATSKA
Županija ZADARSKA
Općina NEMA OPĆINU
Broj pošte 23000
Mjesto ZADAR
Ulica i broj DR. FRANJE TUđMANA 30
Broj telefona u mjestu prebivališta: 305-355
Broj mobitela: 099/505-2110
E-mail adresa: sara.smokrovic98@gmail.com
Adresa u mjestu studiranja: FRANJE ČANDEKA 4
Broj telefona u mjestu studiranja:
Banka u kojoj imate otvoren tekući:
Broj tekućeg računa:
Učilište (fakultet) studiranja: Fakultet zdravstvenih studija u Rijeci

Željeni smještaj prema prioritetu: Prioritet 1 : Studentski dom

Prioritet 2 : Učenički dom Lovran

Suglasan sam da se moji osobni podatci prikupljaju i obrađuju te zajedno s ostvarenim bodovima objave na rang X
listi koja će biti objavljena na oglasnoj ploči i na web stranici Studentskog centra Rijeka u svrhu transparentnosti
natječaja. (Privola za prikupljanje i obradu osobnih podataka je uvjet za prijavu na natječaj (čl. 20. st. 5.
Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava redovitih studenata na subvencionirano stanovanje)).

Pristajem da se moji podaci iz državne mature (postoci) koriste u natječaju u svrhu dobivanja dodatnih bodova X
NAPOMENA:
Studentski centar Rijeka po službenoj dužnosti pribavlja podatke iz državnih matica (evidencija državljanstva, matica
rođenih, matica vjenčanih, matica umrlih i registar životnog partnerstva) pristupom web aplikaciji "Uvid u osobna
stanja građana" te se pristup i korištenje predmetnih osobnih podataka obavlja sukladno pozitivnim propisima RH o
zaštiti osobnih podataka.

Potpis studenta
 IZJAVA
o članovima obitelji

Kojim ja, student SMOKROVIĆ SARA iz

ulice DR. FRANJE TUđMANA, kućni broj 30, ZADAR
pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da živim u obitelji 1 s:

Bez
PREZIME I IME OIB-a OIB SRODSTVO OBRAZOVANJE

1. SMOKROVIĆ SARA 92865378432 Student Student

2. SMOKROVIĆ MARICA 24322901921 Majka Ostalo
3. SMOKROVIĆ MARTA 92942925928 Sestra Učenik
4. SMOKROVIĆ JAKOV 48462869430 Brat Učenik
5. SMOKROVIĆ MATEJ 89558429446 Brat Predškolska dob
6. SMOKROVIĆ NENAD 77504203912 Otac Ostalo

Suglasnosti:
Dajem suglasnost da se preuzmu moji podatci i podatci članova moje obitelji o našim prihodima iz sustava EDIP
(Porezna uprava) u svrhu izračuna prosječnog mjesečnog prihoda po članu obitelji radi ostvarivanja prava na
subvencionirano stanovanje po članku 4., 5. i čl. 12. st. 10. i 13. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava
redovitih studenata na subvencionirano stanovanje.

Dajem suglasnost da se iz sustava e-Matica preuzmu i provjere podatci o redovitosti školovanja moje braće i
sestara radi ostvarivanja dodatnih bodova po čl. 12. st. 2. Pravilnika.

Studenti koji se prijavljuju na prebivalištu bez članova obitelji dužni su dostaviti OIB i pre sliku osobne iskaznice
oba roditelja (sukladno čl. 12. st. 11. Pravilnika).

U izjavi moraju biti navedeni svi članovi obitelji. Dokumentacija koja se pošalje z a osobe koje nisu navedene u ovoj
Izjavi neće biti razmatrana.

Napomena:
Bodovi se ne mogu ostvariti samo na temelju ove Izjave. Izjava služi kao dopunski dokument za ostvarivanje
bodova po određenim uvjetima npr. čl. 12. st. 2., 4. i dr. Izjavu ne treba ovjeravati kod javnog bilježnika.

Mjesto, datum Potpis studenta/ice

1Obitelj podrazumijeva zajednicu koju čine bračni ili izvanbračni drugovi, djeca i drugi srodnici koji zajedno žive na istom prebivalištu, privređuju, ostvaruju prihod na drugi
način i troše ga zajedno. Članom obitelji smatra se i dijete koje ne živ i na istom prebiv alištu s obitelji, a nalazi se na školov anju do zav ršetka redov itog školov anja, a
najkasnije do nav ršene 26. godine živ ota..
Uzdržav atelj djeteta smatra se članom njegov e obitelji i kada ne živ e na istom prebiv alištu ako se dijete školuje u srednjoj školi, odnosno polazi sv eučilišni ili stručni studij u
skladu s posebnim propisima, odnosno program za osnov no obrazov anje ili program srednjoškolskog obrazov anja odraslih te redov ito i uredno ispunjav a sv oje obveze, a
najdulje do nav ršene 26. godine živ ota djeteta (osim u slučajev ima kada se raskid obiteljskih odnosa može dokazati rješenjem nadležnih tijela.