Pristupnica za upis Članski broj: ____________

Obvezni podaci (podatke o djetetu mlađem od 16 godina upisuje roditelj ili skrbnik)

Ime i prezime:

OIB:

Datum rođenja:

Adresa:

Obvezni podaci koje prikupljamo isključivo u statističke svrhe

Spol:  Ž  M

Status:  predškolac  student  umirovljenik

 učenik  zaposlen  nezaposlen

Školska sprema (do sada stečena):

 nezavršena osnovna škola  osnovna škola  srednja škola  viša škola 
prvostupnik  visoka škola  magistar struke  magistar znanosti  doktor
znanosti

Dodatni podaci (nisu obavezni – možete upisati jedan od navedenih kontakata)

Telefon ili mobitel:

E-pošta:

 Pristajem da me se kontaktira na gore naznačeni broj telefona ili e-poštom

 Potvrđujem da sam primio i pročitao Obavijest o privatnosti

Vlastoručni potpis i datum (kojim potvrđujem da sam upoznat s pravima i obvezama člana prema
pravilima Gradske knjižnice i čitaonice Đakovo te da su svi navedeni podaci točni)
Važna napomena: Iskaznica je neprenosiva. U slučaju zlouporabe iskaznica može biti oduzeta.
Pristupnica za upis Članski broj: ____________

Datum: Vlastoručni potpis (za djecu mlađu od 16 godina

potpisuje roditelj ili skrbnik):