OŠ16

PRIJAVA ZA OPSERVACIJU/ UPIS UČENIKA U CENTAR

Ime i prezime djeteta/učenika

Datum i mjesto rođenja

Naziv škole i razred (ako pohađa školu)

Medicinska dokumentacija
(navesti koje medicinske nalaze podnosilac
zahtjeva dostavlja uz zahtjev)

Pedagoška dokumentacija i mišljenja

(navesti koju dokumentaciju i mišljenja
podnosilac zahtjeva dostavlja uz zahtjev –
mišljenje razrednika, psihologa, pedagoga,
socijalnog radnika ...)

Podaci o roditeljima/staratelju (Ime i prezime,

adresa, broj telefona, e-mail....)

Potpis roditelja kao dokaz pisane saglasnosti za

uključenje djeteta/učenika u proces opservacije

M.P. POTPIS PODNOSIOCA ZAHTJEVA/DIREKTORA

Mjesto i datum: ________________ _________________________________________