SAGLASNOST ZA ANALIZU UTVRĐIVANJA POLA O-5.4.

10
FETUSA IZ VENSKE KRVI MAJKE Revizija: 2/03.04.2019.
MOLEKULARNIM METODAMA (Real time-PCR)
PODACI O PACIJENTU:
Ime (srednje ime) i prezime:
Datum rođenja:_ _._ _._ _ _ _

PODACI ZA KONTAKT:
Kontakt osoba: Tel/mob: e-mail:

PODACI O TRUDNOĆI:
Starost trudnoće: _ _ nedelja + _ _ dana 􀀀 Blizanačka trudnoća
􀀀 ostalo(navesti):_________________

PODACI O TESTU:
Analiza: Metoda: Vreme izdavanja:

Pol fetusa iz krvi majke Real-time PCR 5 dana

 Test se bazira na detekciji prisustva SRY gena u slobodnocirkulišućoj fetalnoj DNK ploda

 Svaki uzorak uzet pre 12. nedelje trudnoće nosi rizik da je koncentracija slobodnocirkulišuće fetalne DNK ploda u krvi

□ 
majke suviše niska za detekciju, a što se nikako ne može predvideti.
Ukoliko je analiza izvršena pre 12. nedelje trudnoće a rezultat ŽENSKI POL, preporuka laboratorije je ponoviti analizu
po ulasku u 12. nedelju trudnoće
 Ova metoda nije namenjena da se koristi u dijagnostičke svrhe, već kao skrining test.
 Pouzdanost metode je 87%.

* Adekvatan uzorak:  15 ml venske krv u EDTA

I Z J AV A P A C I J E N T A
1. Ja dole potpisan-a, u potpunosti sam upoznat-a sa navedenim mogućnostima genetičke analize.
2. Prihvatam opisana ograničenja metode i dajem saglasnost za izvođenje tražene genetičke analize.
3. U POTPUNOSTI ODGOVARAM ZA TAČNOST DATIH PODATAKA I IDENTITET PACIJENTA.

______________________________________
Potpis trudnice
(ili predstavnika pacijenta)

1/1