ANALISIS CRITICO DEL USO DEL CIE 10 Y DSM IV Ficha de cdtedra n° 5049/ A por: Mariela Masés, Romina Scaglia y Erica Taboada El presente trabajo es un intento de hacer llegar a los estudiantes de la Facultad de Psicologia que estén cursando la asignatura PSICOBIOLOGIA, un material inédito que es la sintesis y condensacién, compaginadas por el que esto escribe, de las exposiciones presentadas en mayo de 2011, por las aspirantes que resultaron ganadoras de 3 de los 4 cargos del Concurso Ordinario para JT P de la materia. Dichas docentes son Mag. Ps. Erica Taboada, Prof. Ps. Mariela Masés y Prof. Ps. Romina Scaglia, que estaban y continéan en funciones. Echamos de menos el mismo tema elaborado por la 4*ganadora, Ps. Alejandra Ratti, ya que lo hizo manuscrito, pero ha prometido pasarlo a impresién. Me atrevo-a-presentarlo-de esta: manera-porque fue paratoda Ja Comision Asesora Gurado) del concurso, — ai placer eseucharlas, no Solo por la calidad de sus contenidos sino también por la profestonalidad docente de — sus actoras. Y no solo placer sino oportunidad de mayor conocimiento sobre el tema, fuera de los propios Manuales. No. ZACION DEL DSM IV Y LA INCONVENIENTES U USO, Prof. Ps. Mariela Masés Vamos a comenzar con el practico de hoy recordando que ésta asignatura cierra el ciclo del area biolégica y que tiene fundamental importancia en el Plan de estudio de Ja carrera, en una formacién integral como futuros profesionales. Resulta valioso ubicamos en el Programa de nuestro recorrido. Las temiticas que fuimos desarrollando con el correr del tiempo, desde aquellas primeras unidades donde abordamos temas como: _ Emocién, Estrés y Enfermedades. ~ Inteligencia Humana y Artificial = Psicopatologia General. ~ Semiologia. Hasta adentrarnos en las: _ Alteraciones Mentales como Trastornos Esquizofrénicos, Delirios y Desérdenes Bipolares. ~ Las diferentes hipétesis neuroquimicas que sustentan éstos trastornos psicopatolégicos, acompafiados con nociones generales sobre psicofarmacologia aplicada, hasta llegar a ésta ultima unidad donde intentaremos esbozar criterios basicos sobre la utilizacién del: DSM IV y CIE 10 Instrumentos diagnésticos indispensables que les brindarén orientacién para el trabajo asistencial e interdisciplinario de Uds. en las instituciones. Desde la antigtiedad se intent ordenar a las enfermedades mentales en agrupamientos distintos. La clasificacién analitica de enfermedades 0 nosografia, (nosos=enfermedad, graphein=describir) y la nosologia (nosos=enfermedad, logos=ciencia, tratado), como la rama de la Medicina que trata de la clasificacién, de la definicién y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades., fueron una preocupacién constante. En Ia historia de la Psiquiatria, desde su nacimiento que podemos situar en tomo al afio 1800, época de la obra de Phillipe Pinel, se acufiaron numerosas clasificaciones nosograficas. La divisin francesa se orientaba a las denominaciones de Idiocia, Mania, Melancolia y Demencia.A lo largo del siglo XIX se propusieron muchas otras clasificaciones, a medida que el paradigma psiquiétrico evolucionaba, desde el de Alienacién Mental hasta el de Enfermedades Mentales que coroné la obra de Emil Kraepelin hacia el afio 1900. Durante el siglo XX se instalé hegeménicamente una perspectiva inspirada en la Psiquiatria dinémica, con influencias de la Fenomenologia y del Psicoandlisis cristalizando el paradigma de la concepcién Psicopatoldgica. Las alteraciones se enraizaban, segin ésta concepcién, en el devenir histérico-biogrifico del sujeto en relacién a sus vivencias. Seguramente se acordardn cuando desarrollamos las ideas sobre Psicopatologia General segiin Jaspers. EI Psicoandlisis fue ganando gran audiencia con sus modelos estructurales de Neurosis, Psicosis y Perversiones. Hasta llegar hacia la década del 50” donde se pensé en una propuesta para: __ Objetivizar los cuadros clinicos por medio del establecimiento de ctiterios explicitos con el propésito de otorgar mayor validez a los diagnésticos. _ Unificar la nomenclatura a nivel mundial. De ésta manera surgieron las clasificaciones intemacionales: DSM (Manual Diagnéstico y Estadistico de Trastornos Mentales) y CIE (Clasificacién Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud). Los dos sistemas clasificatorios tienen los mismos objetivos. Sus tendencias tienen finalidades _ Clinicas _ Educacionales ~ Investigativos Resulta primordial: __ Distinguir un diagnéstico de otro para ofrecer un tratamiento eficaz. ~ Proporcionar un lenguaje comtin entre profesionales de la Salud. 7 Obtener una gufa util para la practica profesional. ~ Facilitar la Investigacién. = Dentro del ambito educacional: Disponer de una herramienta cientifica para la Ensefianza de la Psicologia. __ Se convierten en instrumentos necesarios para estudios estadisticos sobre Salud Pablica, La Clasificacién Estadistica de Enfermedades y Trastomos relacionados con la Salud ( CIE 10 ), es publicada por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS ) en el affo 1992.(1a 1. version que incluyé fos Trastornos mentales fue el CIE 6 en 1948. Nota del compilador)) __ Hoy en dia ésta clasificacién esta hegemonizada en Europa, pero se utiliza en casi todo el mundo. ~ Podemos citar como primera versién la adoptada en el afio 1900, instaurdndose algunas modificaciones a lo Jargo del tiempo, hasta llegar a 1a versién actual (edicién décima ). __ Actualmente éste cédigo esté en vigencia, estableciéndose un plazo de revisién de diez afios. — Una de sus caracteristicas distintivas es que abarca no sélo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la Salud. __ Se tradujo rapidamente a distintos idiomas y también se elaboré con criterios estables y unificadores. ~ ‘Se introdujo un Sistema de Codificacion aifanumérico que consiste en una letra seguida por varios digitos. El primer cardcter, una letra. Indica el capitulo ( por ejemplo: F para los Trastornos Mentales ), el segundo, numérico, por ejemplo: ( F3: Trastornos Afectivos ) y el tercero, también numérico, identifica hasta cien categorias psicopatolégicas basicas (por ejemplo F30: Episodio Maniaco ). Tal vez uno de los aspectos negativos o limitaciones de la CIE 10 sea su gran extensibn. Por ejemplo: de 1178 categorias diagndsticas de la CIE 9, se pasé a 2032 en la CIE 10. Probablemente el mayor cuestionamiento sea que a pesar de su extensién no satisface las necesidades de atencién primaria que es dénde se atienden la mayor parte de los problemas de salud.La Asociacién de Psiquiatria Americana cre6, a partir del afio 1952, una clasificacin enumerativa, a raiz. de que la CIE ( clasificacién europea ) inclufa en su 6". edicién, por primera vez, un capitulo dedicado a enfermedades mentales. Esla lera clasificacién interna dentro dé todas las enfermedades generales. Entonces la sociedad americana toma esa edicién y comienza a trabajar ese apartado hasta producir su propia clasificacién., es decir el DSM I. ‘A medida que fueron pasando los afios, bajo contextos de diferentes teorias vigentes, se fueron actualizando las versiones. Desde aquella primera, hasta la cuarta edicién hacia el afio 1992., ya en proceso la versién quinta, que se estima que hacia el aiio 2013 marcaria uno de los eventos més anticipados y esperados en el campo de la Salud Mental. Se implementarén, segin adelantos convincentes, criterios actualizados y cambios estructurales para perfeccionar la nosologia psiquidtrica. Algunas de las categorfas que contienen actualizaciones son los Trastornos Bipolares, Trastornos de la ‘Ansiedad y también se adelantaron la publicacién de propuestas sobre Trastomos Disféricos Premenstruales. Uds se preguntardn cuales son los tipos de informacién que contempla el DSM? Precisamente aparecen cédigos diagnésticos, fundamentales para la recopilacién y codificacin de la i médica, Sa : aay 5 oe : recuperado. Una vez establecido el diagnéstico pueden aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de: _ Gravedad y curso evolutivo, es decir ( leve, moderado, grave, en remisi6n parcial o total ), entre otros datos. Se describe cada trastorno bajo los siguientes epigrafes: _ Caracteristicas diagnésticas. ~ Subtipos y/o especificaciones. : = Sintomas y trastornos asociados. 7 Edad / Sexo. = Curso. = Prevalencia, Entre otros datos. Los trastomos del DSM IV estén agrupados en diecisiete clases de diagndsticos principales y més de trescientos trastomos especificos. Una de las cuestiones destacadas que la podriamos pensar como ventaja, es la consideracién de un Enfoque Multiaxial. 2 Qué implica un enfoque multiaxial? ;Cudles son sus consideraciones? Implica una evaluacién en cinco ejes, cada uno de los cuales conciere a un rea de informacién que posibilita el planeamiento y la prediccién de resultados. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacién clinica, poder captar la complejidad de las situaciones clinicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnéstico. ‘Ademés, como otra posible ventaja de su empleo, el sistema multiaxial promueve la aplicacién de la orientacién biopsicosocial en clinica, ensefianza ¢ investigacién. * BJE I “TRASTORNOS CLINICOS ACTUALES” Incluye todos los trastomos considerados en la clasificacién, excepto los Trastomos de la Personalidad. Es decir: __ Trastomos de inicio de la Infancia o Adolescencia. = Delirium ~ Demencias con sus diferentes causales: = Demencia de tipo Alzheimer.__ Demencia de tipo vascular. ~ Demencia inducida por sustancias. _ Demencia causada por agresiones neurolégicas. — Demencia causada por infecciones. ~ Demencia por alteraciones metabélicas o endocrinas. = Otras causas. __ Trastomos Amnésicos = Esquizofrenia y otros trastomos psicéticos. = Trastomos relacionados con sustancias. __ Sindromes clinicos de la Ansiedad se categorizan en: _. Trastornos fébicos (con los subtipos: Agorafobia, Fobia especifica tipo animal, fobia especifica tipo sangre, inyeccién, herida, Fobia especifica tipo ambiente natural, Fobia Social ). __ Agorafobia sin historia de pinico. _ Trastomo de ansiedad generalizada. ~ Trastomo de ansiedad de separacién ( en la infancia ). = Crisis por Pénico ( con agorafobia / sin agorafobia ) = Estrés Post-traumatico = Trastomos del énimo No Psicéticos _. Trastomos sexuales y de la Identidad sexual. = Trastornos de la conducta sexual. = Trastomos del Suefio. 7 Trastomos del control de impulsos no clasificados en otros apartados. = Trastomnos Adaptativos. 44 EJE Il “TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL DESARROLLO” __ Trastomo paranoide de la personalidad. 7 Trastomo esquizoide de la personalidad. ~ Trastorno antisocial de la personalidad. ~ Trastomo limite de la personalidad. = Trastomo histriénico de la personalidad. 7 Trastomo narcisista de la personalidad. _ Trastorno por dependencia, = Trastomo de la personalidad por evitacién. = Retraso Mental. Incluye enfermedades médicas que son potencialmente relevantes para la comprensién de los trastomos mentales del sujeto. Por ejemplo: __ Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias. — Neoplasias. ~ Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabélicas. 7 Enfermedades del sistema nervioso. ~ Enfermedades de la sangre y algunas enfermedades inmunitarias. _ Enfermedades del sistema respiratorio. — Enfermedades del sistema circulatorio. 7 Enfermedades de la piel. ~ Embarazo, Parto y Puerperio. ~ Patologia perinatal. 2 EteEn algunos oasos la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sintomas mentales y los mecanismos implicados primariamente son fisiolégicos. Recuerdo una paciente joven, hace algun tiempo, que consulta por estado depresivo sin motivo aparente y fatiga persistente. Se constaté, luego de sugerir consulta clinica, andlisis de laboratorio y posteriormente imagenes pertinentes, la presencia de carcinoma mamario lateral. 0 BJBIV “ PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES” En éste eje se registran problematicas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnéstico o tratamiento de los trastornos mentales. Ellos pueden ser: __ Problemas relativos al grupo primario (por ejemplo: fallecimiento de un miembro de la flia, problemas de Salud, perturbacién por separaciones de miembros familiares, cambio de hogar, nacimientos, etc). __ Problemas laborales, (por ejemplo: amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, conflictos entre compafieros, etc). _ Problemas de vivienda, (por ejemplo: vivienda inadecuada, conflictos entre vecinos, etc). = Problemas econémicos (por ejemplo: economia insuficiente). ~ Problemas relacionados al ambiente social (por ejemplo: soledad, dificultad de adaptacién a otra cultura, etc) Estos problemas pueden desempefiar un papel protagénico en el inicio o agudizar los sintomas de un trastorno mental ya existente. Un problema psicosocial 0 ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, estrés familiar 0 interpersonal. Insuficiencia en la contencién social o recursos personales con los que cuenta una persona. 0. BJE V “ EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL” En éste eje se incluye la opinién acerca del nivel general del sujeto, informacién itil para el tratamiento y consideraciones sobre su evolucién. Como otra posible ventaja, el sistema multiaxial, proporciona una evaluacién completa e integral del paciente promoviendo un abordaje biopsicosocial en clinica, ensefianza ¢ investigacién. EI DSM IV introduce como innovacién, consideraciones respecto del marco cultural. Un Glosario de pautas para una formulacién cultural de la identidad del paciente, de sus patologias, ambitos y relacién clinico — paciente. En ambos sistemas de codificacién desaparece el término Neurosis ¢ Histeria, y son agrupados bajo el epigrafe de Trastomos neurdticos secundarios a situaciones estresantes y Trastomios Somatoformes con: __ Trastorno por somatizacién. 7 Trastorno Dismérfico corporal ~ Hipocondria. ~ Trastomo por conversién. = Trastomo por dolor. En nuestro pais se implementa la utilizacién de ambos sistemas clasificatorios. Estas son algunas de las categorias que pese a conformar un sistema altamente organizado, confiable y ampliamente difundido mundialmente, tal vez el aspecto negative més destacado se relacione con los rasgos particulares de cada persona. Todos los individuos que padezcan el mismo desorden tienen una configuracién tinica de personalidad. Modos y procesos tinicos de percibir, pensar y relacionarse. La realidad interna y las vivencias que describe el paciente siempre son subjetivas.Resulta valioso destacar que el Diagnéstico se realiza a través de la semiologia que podriamos considerarla como el arte de recoger signos y sintomas de la diversidad de las patologias para poder integrarlas en sindromes psicopatolégicos. Luego se avanzard en el proceso de tratamiento psicoterapéutico pertinente. Estos instrumentos considerados de alto grado de sistematizacién y validez, son relevantes para la préctica clinica de Uds. Es prioritario mantener una actitud empatica y de escucha ante el paciente, de modo que el diagnéstico no sea una mera “etiqueta”, sino la base de una alianza positiva, terapéutica en s{ misma. Alianza que nos permitira mediar efectivamente entre el paciente y su suftimiento psiquico. Es la Psicopatologia la que trata del sufrimiento del alma. Se interesa por saber sobre ese sufrimiento.., planteard hipétesis sobre las causas sobre las cules una persona esta triste, desmotivada, alegre 0 extremadamente euférica. Debemos discemir exactamente qué quiere decir “saber acerca del suftimiento” de un ser humano. Més allé de todo diagnéstico saber acerca del sufrimiento implicarfa tres cosas: _“Saber que sufte” _““Saber qué sufre” y = Saber por qué suite”. Estos tres saberes sobre el sufrimiento cubren el campo psicopatolégico. “Saber que sufre”, apunta a un conocimiento basado en signos objetivos, desde afuuera del sujeto. Por ejemplo: sabemos que Juancito sufre porque est4 lorando. El Ilanto es aqui un signo que habla por si solo. Puede ocurrir que la persona esté suftiendo sin que haya signos objetivos de ese sufrimiento. Utilizamos aqui la expresién “sign” en el sentido semiolégico, tal cual lo desarrollamos en dicha unidad. El sintoma es subjetivo, s6lo constatable por quien lo padece, como podria ser una alucinacién. Otra forma de saber que una persona sufre es escuchando sus manifestaciones verbales. Cuando se trata de una constatacién subjetiva de un suftimiento pensamos en un sintoma. Necesitamos identificar ese sufrimiento, es decir, no s6lo debemos saber si la persona sufre o no, sino ademds “saber qué sufre”., {es el sufrimiento de alguien que esté deprimido?el de alguien que esté celoso?. Es mucho més facil saber que alguien sufre que saber qué sufre. Una persona que aparece muy divertida en una fiesta puede estar muy deprimida o un paciente en el consultorio puede estar callado mirando por la ventana y tener una alucinacién. Debemos alcanzar un cierto saber acerca del paciente. Finalmente “saber por qué sufre”, plantearé hipétesis sobre los motivos por los cuales la persona est deprimida o esté celosa, Es decir, podemos saber sobre las vivencias del paciente, acompafiindolo en la funcién de mediadores terapéuticos, considerando el diagnéstico propiamente dicho como una entidad clinica. Se clasifica a la patologfa no la persona. El hombre excede su diagnéstico. Alguien dijo una vez... “La exigencia ética profesional consiste en percibir lo que sentimos, lo que pensamos, lo que decimos y lo que hacemos con el otro., respondiendo a una coherencia en la relacién con nuestro semejante., a quién més allé del diagnéstico, intentamos aliviarlo con el sufrimiento del alma”.Concurso JTP (4 cargos) Psicobiologia 9/5/11 Oposicion: CIE-10 y DSM-IV. Ventajas y Desventajas de su Uso. Ps. Romina Scaglia Hoy vamos a hablar del CIE-10 y el DSM-IV. Vamos a ver su Modo de Uso y algunas de las Ventajas y de las Desveniajas del uso. La bibliografia obligatoria que ustedes tienen y que tenian que leer para hoy es una seleccién efectuada por la catedra, de algunos fragmentos del DSM-IV y del CIE-10. Si quieren ampliar la informacion obviamente pueden buscar los manuales completos (estén en CD ROM) o, el libro DSM-IV-TR Guia de Uso, de Michael First, Frances y Pincus, que publicé Editorial Masson en 2005. DSM-IV y CIE-10 son fos dos nomencladores actuales de las enfermedades mentales. Un nomenclador es un libro que contiene una lista de nombres, en este caso, de las enfermedades mentales. Y son la ultima expresion (por eso lo de actual) de una larga tendencia, en la historia de la psiquiatria, a clasificar las enfermedades mentales. ‘Aigunos lo hicieron en base a la etiologia supuesta (distinguiendo entre orgénicas y funcionales), otros en base a la evolucién (por ej. Kraepelin agrupa bajo el nombre de Demencia Precoz un grupo de enfermedades de sintomatologia diversa basandose en su evolucion deficitaria). Otros, como Ey, las clasifica en Agudas y Crénicas segin se desestructure la conciencia o la personalidad. Y otros, siguiendo e! método clinico de la medicina o lo que Uds. llaman en Individual III "la clinica de la mirada’, las agrupan en base a la fenomenologia que manifiestan, es decir, en base'a la similitud en los signos y sintomias que presentan. __Obviamente, la carencia de_una clasificacién uniforme traia_una serie de obstéculos para Ja psiquiatria (que quetia ser considerada ciencia): el hecho de que, segiin la clasificacion que se usase, una misma entidad psicopatolégica podia —ener diferentes nombres o, al contrario, que un mismo nombre pudlera indicar diferentes patologias mentales, aificutaba la comunicacién entre profesionales, entorpecia la investigacion y conducia a errores epidemiologicos. AA finales de la IIGM, cuando aumenté considerablemente la cantidad de enfermedades mentales en todo el mundo y, por tanto, también sus clasificaciones, se comienza a plantear la necesidad de elaborar una clasificacién internacional, oficial, de los Trastornos Mentales. Es asi como en 1948 la OMS, que habla elaborado el nomenclador de enfermedades en general, se hace cargo de revisario, agregandole un capitulo dedicado a enfermedades mentales (hoy capitulo F). Esta clasificacion se conoce como Clasificacién Intemacional de Enfermedades (CIE-6) porque era la sexta versién (aunque la primera en contener trastomos mentales) Sin embargo, en muchos paises no tuvo aceptacion y en USA, la Asociacién de Psiquiatria Americana (APA) crea, en 1952 el DSM-I que son las siglas en inglés de lo que se traduce como Manual de Diagnéstico y Estadistica de los Trastomos Mentales, que era sélo una variante del capitulo F del CIE-6. Buscando obtener mayor aceptacién a nivel mundial, llegamos a 1992, cuando la OMS publica la 10° version del CIE 0 CIE-10 y a 1994 cuando la APA publica la 4° edicion del DSM 0 DSM-IV y que son las que se utiizan actuaimente. En Argentina, las obras sociales solicitan los diagnésticos en base al DSM y las instituciones de salud iiblica en base al CIE-10. CARACTERISTICAS: Ambos nomencladores adoptan el enfoque observacional y empirico, de la medicina. Se limitan a describir las manifestaciones posibles de cada trastomno. No formulan hipétesis etiolégicas para explicarios, tampoco proponen lineas de tratamiento farmacol6gico o psicoterapéutico (esto es un efror de examen final, muchas veces dicen que es una guia de diagnéstico y de tratamiento de las enfermedades mentales), tampoco adscriben a una teoria o corriente especifica dentro de la psicologia o de la psiquiatria. Lo que asi se pretendia era que el manual resultara util cualquiera fuese la orientacién tedrica. Es decir, aunque un médico, un psicoanalista y un psicélogo sistémico pueden no estar de acuerdo en la etiologia de ia esquizofrenia y el primero atribuirla a un trastomo en la migracién neuronal durante la maduracién cerebral, el otro a una forclusion del nombre del padre y el otro a un doble vinculo, los tres pueden acordar en cuales son los sintomas descriptivos de la misma. Entonces lo sintomatolégico aparece como el punto en base al cual lograr el consenso entre profesionales de di disciplinas y escuelas. Podriamos mencionarlo como una ventaja. \Veamos otras caracteristicas para ir deslindando las ventajas y las desventajas, Utiizan un sistema categorial. Cuando vimos Inteligencia Humana y Artificial, en la Unidad I, hablamos de la ventaja que constituye para el pensamiento y la memoria el formar categorias. Las categorlas se forman en base a caracteristicas definitorias y excluyentes. Los manuales utlizan los signos y sintomas como criterios internacionales de inclusion y de exclusién. Los de inclusién son los sintomas que tiene que tener y los de exclusién son los sintomas cuya presencia lo excluyen de esa categoria. Por ejemplo para diagnosticar una crisis de mania el paciente debe presentar euforia y taquipsiquia, pero si estos sintomas son el resultado del consumo de alguna sustancia o de un tumor cerebral, ya no se lo puede diagnosticar mania, Si bien esto permite que bajo un nombre se incluyan casos similares, la desventaja es que los trastoos mentales no son como los triéngulos y los cuadrados, que tiene limites claros y nunca se confunden entre ellos. Entonces, puede ocurrir que los sintomas de una persona no encajen en los criterios de inclusion de ningun trastomo. Por ejemplo, lo que Ey llama esquizofrenia simple no esta en DSM ni en CIE y hay que rebuscérselas para ver si se lo diagnostica como Trastomo Esquizofrénico no especificado o dentro de un trastomo de la personalidad. O, caso contrario, personas a las que se le diagnostican simultaneamente maltiples trastomos diferentes (asi, la comorbilidad se convierte en casi una regia),En la pagina 7 tienen la definicién de Trastornos mental. Ahi aclara el anacronismo que supone agregarle el adjetivo mental a un grupo de trastornos en una época donde, se sabe que “hay mucho de fisico en los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos fisicos"; esto tiene que ver con el eje directriz de la materia que, justamente, se llama PSICOBIOLOGIA. Otra cosa a remarcar, de la definicién de trastorio que propone la APA, es que se trata de una disfuncién (ya sea comportamental, psicolégica 0 biolégica) y, por lo tanto, un trastorno se diferencia de respuestas culturalmente aceptadas a un acontecimiento particular (duelo) o del comportamiento desviado (Feligioso, politico o sexual) que no son considerados trastornos mentales. La desventaja de este punto, es que estos manuales tienen importantes consecuencias sociales, porque demarcan lo que es considerado normal y lo que es considerado patolégico. Otra cuestién que puede ser considerada una ventaja es que el DSM-IV hizo un importante esfuerzo para que el manual pueda usarse en poblaciones de distinto Ambito cultural (tanto dentro como fuera de EEUU). Porque, @ veces, un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un paciente puede, incorrectamente, diagnosticar como patologicas variaciones de! comportamiento, de las creencias 0’ de la experiencia que son consideradas normales 0 habituales en la cultura del paciente. (por ej, escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo puede diagnosticarse ‘como manifestacion de un trastorno psicético). Entonces, ademas de que en cada apartado de los distintos trastornos, encontraran variantes culturales de las presentaciones clinicas (por ejemplo en tal cultura la esquizofrenia suele evolucionar asi, 0 no presenta tal 0 cual sintoma), el DSM contiene un Apéndice J donde se describen sindromes relacionados con la cultura que no estén incluidos en el DSM-IV pero que son consitlerados por los nativos como enfermedades 0 como causa de suftimiento y se conocen con nombres locales (x ej "mal de ojo": y en el apéndice se indica los sintomas que incluye y que los nifios son una poblacién en riesgo), También en el mismo apéndice hay directrices para evaluar y documentar el impacto del contexto cultural del individuo: si se adapté a la nueva cultura, si aprendié el idioma, si se hizo de amigos, etc. USO del Manual Los trastomos se agrupan en clases. En la bibliografia, de la pagina 20 a la 38 van a encontrar los nombres de los diferentes trastornos 0 categorias diagnésticas, las clases (son las que figuran en maylisculas), y eso acompafiado de su cédigo numérico adelante del nombre. El cédigo se usa con fines administrativos y estadisticos y corresponde al cédigo otorgado en el capitulo F del CIE-10 (1992). Es decir, no existen cédigos DSM y, algunos trastornos, pueden compartir el mismo cédigo (como sucede con el Trastorno dismérfico corporal (F45.2) y la hipocondria porque la seleccién de cédigos tuvo que limitarse a la existente en el CIE-10, donde existen menos distinciones, es decir, donde el trastomo dismérfico corporal no aparece. En alguna bibliografia, por ejemplo en internet o en bibliografia mas antigua pueden encontrar otros cédigos, porque el DSM-IV se rigié por los cédigos CIE-9 (que era s6lo de numeros, iba del 300 al 600 y pico) hasta el 2007 que’se acepté la codificacion CIE-10. En todos los cédigos figura la letra F (0 G) que hace mencién al capitulo del CIE y, aparece un némero principal (generalmente de dos digits) que corresponde a la clase de trastorno. Las clases de trastorno no son excluyentes, es decir, una persona puede tener mas de uno. Por ejemplo, puede tener un trastorno esquizofrénico y un trastorno sexual y un trastomo del suefio. Este nimero principal va seguido por un punto y un nuevo numero (de un digito) que corresponde al subtipo (por ejemplo, para la esquizofrenia, cédigo F20, los subtipos posibles son paranoide F20.0, 0 catatonica F20.2, etc.). Los subtipos dentro de cada clase si son excluyentes (una persona que se le diagnostica un trastomno esquizotrénico no se le puede diagnosticar, a la vez, esquizofrenia paranoide y esquizotrenia cataténica). En algunos casos (donde hay una X) hay que afiadir otro numero que indica especificaciones (ej, en esquizofrenia se indica la evolucién: si es continua es 0, si es episédica o “por brotes" va otro niimero. Y las especificaciones tampoco son excluyentes, puede tener retraso mental leve y un trastorno moderado de la alimentacién, por ejemplo. Esneeiicadones rane “(subgrupos ‘mutuamente cexchuyentes} ‘(una persona puede sporgrovadaia. tv, padecermis deuno} rma 38) + ncamisin(paral total ests antratniato eon mmadeadin) ‘histori anteror de. La novedad mas importante del DSM es la introduccién del diagnéstico multiaxial. Esta se introduce ya en el DSM-III y es mantenida en el DSM IV (1894), destacando (y, por tanto, separando) cinco ejes de diagnéstico: Eje 1: Trastomos clinicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica. Trastornos clinicos son todas las clases que estan en el manual, menos la Clase de Retraso mental y Trastornos de la Personalidad. En total son 16 clases de trastornos posibles. Se colocan todos los que tenga (porque las clases no son excluyentes). Otros problemas... significa que aqui puedo mencionar, por ejemplo, problemas motores inducidos por medicamentos (parkinsonismo inducide por neurolépticos que vimos en la unidad VI); problemas de relacién (con los padres, el ‘cényuge, los hermanos) o laborales, abuso sexual, factores psicolégicos que afecian el estado fisico (como sintomas depresivos que afectan una recuperacién quirirgica), incumplimiento terapéutico. También puedo colocar aqul lossintorias que presenta, si es que estos sintomas no llegan a configurar ningun trastomo, por ejemplo, puedo. poner “tristeza” Eje ll: Retraso mental y Trastornos de fa personalidad. Podriamos comparar el Eje II con el tercer plano semiolégico de Ey, el de la personalidad, y con lo que Jaspers llama la existencia, ya que este ee configura lo estable y permanente, los rasgos que integran nuestro Yo o si mismo. Y, el eje | podria compararse con el primer y segundo plano semiol6gico, y con Io que Jaspers llama la experiencia en tanto es lo actual, lo que irrumpe aqui y ahora en ese patron permanente, lo ‘que viene a perturbar la estabilidad que se habia logrado o apenas logrado. Para estudiar este eje de la personalidad, no nos basta con lo observable, sino que tenemos que hacer un estudio transversal de la vida de la persona, preguntar como era en la infancia, en la adolescencia. Sin embargo, la Semiologia de la personalidad es mucho mas amplia, mientras que en este eje se incluyen los Trastomos de la personalidad propiamente dichos, que pueden presentarse dentro de una estructura psicética, neurética o perversa. Es decir, Demencias, Neurosis y Psicosis (que para Ey van en el 3er Plano) no van en este eje, sus manifestaciones sintomnaticas irian en el eje I (esto es un error que suelen cometer en los finales). Aqui van Trastomos Narcisistas de la personalidad, Trastornos Limite de la personalidad, Trastomos Esquizotipicos de la personalidad, Trastornos Obsesivos de la personalidad (por dar algunos nombres). Algunos de ellos lindan mas con la neurosis y otros con la personalidad presicotica, con lo que Ey menciona como caracter, psicotipo o personalidad previa, que vimos, por ejemplo, la esquizotipia o la esquizoidia para las esquizofrenias o el carécter aranoico para los delirios crénicos. Es decir, los Trastomos de la personalidad que van en el Eje Il son distr ‘Semiologia de la personalidad, pero el estudio de cada uno no forma parte de esta materia. En defintiva, si la persona tiene un retraso mental o algin trastorno de personalidad en la base (0 rasgos de algtin trastorno), se lo coloca en este eje. También se colocan aqui los mecanismos de defensa desadaptativos que utiliza (estos que velamos en la unidad | en relacién al estrés). Es importante la inclusién de este eje porque permite que el conjunto de los sintomas que presenta (en el Eje |) sea evaluado dentro del contexto psicolégico més amplio del paciente, que incluye el estilo de relacionarse, —Ge comportarse, pensar, sentir, afrontar las dificultades. Cuantos menos trastomos teniga en el eje Tl, mejor pronostico dé — —tratamlento-va-2 tener, "mas tela voy a tener-para.cortar Eje Ill: Enfermedades médicas. Se especifican afecciones médicas actuales potencialmente relevantes para la ‘comprensién 0 abordaje del trastomo mental del sujeto. Las enfermedades médicas pueden ser causa de un trastorno mental o tener implicancias en el curso, pronéstico y tratamiento de los mismos. Por ejemplo, si tiene una depresion debida a hipotiroidismo se pone Tr del Estado de animo debido a hipotiroidismo con sintomas depresivos (en el Eje I) e hipotiroidismo (en el Eje Ill). Hay algunas, por ejemplo, las que tienen cédigo G como Trastornos motores inducidos por medicamentos SNM que van también en el eje I (con el cédigo F que le corresponde).. En los ejes I, Il y Ill se indican todos los trastomos, si es que tiene mas de una clase (porque no son excluyentes). Si no tiene ninguno se pone "ninguno” o, también puedo poner “aplazado", que significa que dejo en suspenso el diagnéstico de ese eje hasta tener mas informacién, por ejemplo en el eje Il, pongo aplazado cuando observo a un melancblico estuporoso que no puede hablar, entonces no puedo conocer nada de su historia. En ocasiones, la persona puede no presentar ningun trastomo pero ‘tener un problema que le cuesta muchisimo manejar (por ejemplo, un duelo, o un problema académico) pero sin que este problema le produzca signos o sintomas. En estos casos en el Eje | se pone aplazado (con un cédigo), pero vamos a tener que justificarle muy bien a la obra social por qué le conviene un tratamiento. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se registran aquellos que puedan afectar inicio, tratamiento y/o pronéstico de los trastornos mentales. Ej, Fallecimiento de un familiar, divorcio, mudanza, vivir solo, cambiar de trabajo, problemas académicos, exposicion a desastres. Se registran todos los que tuvieron lugar durante el afio anterior a la evaluacién actual, aunque se puede ampliar si, a nuestro juicio, contribuyen claramente al trastorno mental (por ej. Si un sujeto presenta lo que Ey llama Reaccién neurética aguda debido @ que estuvo en un combate y este ocurrié hace 3 afios, se puede incluir “Guerra” en el Eje IV). Eje V: Evaluacién de la actividad global. Indica la opinién del clinico sobre el nivel general de adaptacion del sujeto. Se usa la escala de evaluacién de la actividad global (EEAG). Se pone EEAG= X puntuacién de 1 a 100 anotando entre paréntesis el periodo reflejado (actual o al momento de la evaluacién, mayor nivel en el tltimo afio, en el alta). Esa escala esté en la pagina 44. La importancia del quinto eje radica en que, cualquiera sea la enfermedad en cuestion, el grado de deterioro de la Actividad global implica una mayor especificidad en el cuadro clinico. Por ejemplo, un caso de depresion mayor (o melancolia segun Ey) que va en el Eje |, Se puede presentar con dificultad social y laboral (EEAG =70), © con ideacién suicida (EEAG 45) o con pérdida de la realidad (EEAG 22). Este eje me da mas informacion para planear el tratamiento y predecir la evolucion. Asi, el diagnéstico multiaxial permite hacer una evaluacién bio psico social de la persona. ‘Ahora les voy a repartir unos casos para que trabajen en grupos y hagan el diagnéstico multiaxial. La consigna es que, fen grupos, lean el caso y subrayen los signos y sintomas que encuentren, y coloquen el diagnéstico en el eje correspondiente. Yo voy a it pasando por los grupos para ir aclardndoles las dudas. Como no conocen los nombres de los trastornos DSM-IV los van a hacer desde Henry Ey. Tienen 30 minutos para hacer la actividad. Ventajas Desventajas Por ser observacional y atebrico permite el | Es adindmico. Por ser descriptivo y aleorico, no se consenso, logra captar la psicodinamica del sujeto, es decir, qué relacin hay entre las_—_ diferentes, manifestaciones de trastornos que presenta, o por qué esta persona presenta este trastomo y no otro.No permite la comprension empatica que plantea Jaspers. Categorial: —_delimita. Favorece Ia | Plantea categorias inflexi Investigacion (sobre todo la farmacol6gica, no nos olvidemos que los taboratorios constituyen una agrupacién que tuvo mucha influencia en la creacién de esta herramienta) ies, de “todo o nada’ Trastorno =disfuncion. into de | Definen lo que es normal y patolagico y, por tanto reacciones normales y de desviaciones _| tiene implicancias sociales. Contempla la Diversidad cultural Sie de guia en la evaluacion del paciente Justamente por basarse en lo observable, termina siendo reduccionista. No podemos captar la diferencia entre dos pacientes con el mismo diagnéstico y, un mismo diagnéstico puede incluir pacientes con sintomatologia muy diversa. ‘Al ser categorial y no dimensional, no puede cubrir todo el espectro (grado de intensidad del trastorno 0 cantidad) de un trastorno, es decir, los sintomas predictivos que surgen durante la infancia, un prodromo, sintomas periféricos que enmascaran a los tipicos. Por ejemplo en un nifio muy introvertido, que no llega a tener un caracter_ esquizotipico nos impide prevenir la aparicién de una esauizofrenia. CONCLUSION: Bueno, para ir cerrando podemos decir que es una herramienta que indudablemente tiene toda una serie de ventajas y desventajas. Como sucede antes de utilizar cualquier herramienta, debemos tener en cuenta algunas precauciones 0 advertencias, para poder utilizaria con juicio eritico: No es un compendio de la psiquiatria y no debe ser utilzado como tnica fuente de referencia, No reemplaza el estudio de los tratados cldsicos de la psicologia, la psicopatologia y ta psiquiatria, Porque se pueden cometer errores diagnésticos, Haciendo una lista de sintomas, el manual pretende ayudar a reconocer los trastomnos meniales. Y, las definiciones diagnésticas han de considerarse como formas prototipicas del trastomno, que intentan reflejar de la mejor manera posible a la realidad, pero que esos prototipos nunca se parecen 100% a la realidad. Ademés, la comprensién 0 integridad del diagnéstico clinico, e! captar la singularidad del paciente, no surge de conocer el grado de similitud que tiene con el prototipo, sino de la relacién nica entre el clinica y el paciente, Y cada caso es Unico, mas alla del diagnéstico que lleve. No hay que utilizar el manual de forma mecénica y rigida. No es una lista infalible que proporciona autométicamente diagnésticos después de que se la llena. El DSM-IV hay que tomarlo como una gula para un diagnéstico “inicial” que se puede hacer con relativa rapidez. Y esa guia siempre tiene que ir acompafiada de juicio clinico, es decir ser usado por profesionales que cuenten con una formacién adecuada, con experiencia clinica suficiente y con los criterios éticos ecesarios. Porque, a posteriori, y desde el juicio clfnico, tenemos, como decia Jaspers, que lograr la comprensién ‘empatica, armar todo el andamiaje que fundamenta el diagnéstico Es decir, to fenomenolégico (lo manifiesto) y Io psicodindmico (lo que va por detrés) son enfoques complementarios. Por lo tanto, los sistemas de diagnéstico ~ CIE-10 y DSM-IV- son nosograficos y tienen por objeto describir y clasificar los trastornos mentales, pero no sustituir la practica clinica y la formacién en psicopatologia.Clase para la oposicién presentada en el concurso de Psicobiolog! Ps. Erica P. Taboada CIE 10 y DSM 4: Ventajas e inconvenientes de su uso. El siguiente es el escrito de la clase preparada y presentada por la Ps. E. Taboada en la instancia de Oposicién del Concurso de Psicobiologia realizado el 9 y 10 de mayo de 2011, en la Facultad de Psicologia de laUNR. El inicio de la clase se dio con la proyeccién de un video denominado “Etiquetas Psiquiatricas en Diagnésticos Inventados”, que puede ser visto en la web por youtube. _La clase comienza hablando con los alumnos como una continuacién de clases anteriores y siendo ésta una de las tiltimas clases del afio académico ya que la unidad tematica en el programa de la. materia es la ultima del mismo_ “..Retomamos hoy con lo que dejamos abierto la clase pasada en la que vimos el video y cada uno de uds. hizo su conclusién, pensando y reflexionando sobre el modo de construir identidad y como pueden ser clasificados determinados grupos, el intento de clasificar con nombres, rétulos, diagndsticos las caracteristicas 0 modos del individuo humano. Hoy, una vez realizado el debate desde uds. mismos, lo que vamos a hacer es poner en tensién aquello con los libros, los textos, la bibliografia obligatoria,_ Empecemos entonces a terminar de desarrollar la unidad 7 en su punto CIE 10 y DSM4, ventajas e inconvenientes de su uso™.. Como dijimos, la medicina ha tenido siempre la necesidad de confeccionar clasificaciones de enfermedades, y en la historia de la psiquiatra siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberian incluirse y sobre cuél seria el método éptimo para su organizacién. Las muchas nomenclaturas que se habian creado durante los ultimos dos milenios se han diferenciado en su distinto énfasis sobre la fenomenologia, etiologia y curso, como rasgos definitorios. Por ello la OMS fue la primera en realizar una clasificacién a finales del siglo 19, plasmado esto en los manuales diagnésticos llamados CIE o Clasificacién Internacional de enfermedades. La Clasificacién Intemacional: de Enfermedades constituye un sistema ordenado de categorias numeéricas, asignadas a entidades nosologicas, de acuerdo a criterios establecidos previamente. En este sentido, la CIE constituye una clasificacién estadistica de enfermedades, entre las que se hayan las de la patologia mental y que- idealmente- deben limitarse a un numero restringido de categorias que incluya la totalidad de las. afecciones morbosas. Tiene un carcter eminentemente descriptivo. Establece diagnésticos con definiciones para cada uno de ellos. El capitulo V (designado también con la letra F) es el que esta dedicado a enfermedades mentales, incluido por primera vez 1952 en la CIE 6. En Ja obra, las categorias se seleccionan_de manera tal que faciliten el estudio estadistico de los fenémenos psicopatolégicos. En esta directiva, una entidad morbosa especifica, propone en la clasificacién un titulo determinado cuando se justifica su separacién de las restantes. En el momento actual la que esta en vigencia es la CIE 10, publicada en 1992 y que configura la clasificacion oficial de 1a Organizacién Mundial de la Salud (OMS) y de la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS). El Manual Diagnéstico y estadistico de los trastornos Mentales (DSM) es la obra institucional de la American Psychriatric Association (APA) funciona por criterios y surgié comio reflejo de la insatisfaccién con el sistema CIE en Estados Unidos. La Apa sostiene que dicho manual proporciona una guia util para la préctica clinica y para facilitar la investigacién, mejorando la comunicacién entre los profesionales y los investigadores comprometidos en esta tarea. Sirve de herramienta para la ensefianza de la psicopatologia y para mejorar la recoleccién de datos en la informacién clinica vigente. Retomo, a mitad del siglo XX, época de post guerras y de grandes cambios sociales la OMS incluye en su manual CIE 6 una seccién de “trastornos mentales” en 1952. Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans Administration (Administracién de Veteranos de guerra) ¢ incluyé 10 categorias para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastomos del carécter, del comportamiento y de la inteligencia. El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics desarrollé una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edicién del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-1). El DSM-I consistia en un glosario de descripciones de las diferentes categorias diagnésticas, y fue el primer manual oficial de los frastomos mentales con utilidad clinica, El uso del término «reacciém en el DSM-I reflejé la influencia de lavision psicobiolégica del psiquiatra Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicolégicos, sociales y biolégicos. En parte debido a la poca aceptacién de la taxonomia de los trastornos mentales contenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrociné una revisién de los sistemas diagnésticos que condujo al DSM-II y a la CIE-8, El DSM-II fue similar al DSM-I, pero con la desaparicién del término «reacciém». Al igual que los anteriores, Ia confeceién del DSM-II se Ilevé a cabo junto a la elaboracién de la CIE-9; su realizaci6n empez6 en 1974 y su publicacién tuvo lugar en 1980. El DSM-IIl introdujo una serie de importantes innovaciones metodolégicas como criterios diagnésticos explicitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendia ser neutral respecto a las teorias etiologicas. La CIE-9 no incluia criterios diagnésticos ni un sistema multiaxial, va que su funcién primordial era establecer categorias con la finalidad de hacer més facil la recogida de datos estadisticos referentes ala salud publica. Por el contrario, el DSM-III se confeccioné con _el_objetivo_adicional_de proporcionar una nomenclatura médica para clinicos e investigadores. El uso del DSM-III constat6 una serie de inconsistencias en el sistema y un nimero de casos en los que los criterios diseftados no eran del todo claros. Por ello, la American Psychiatric Association sugirié a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en 1987. Para la publicacién del DSM 3 se deja de utilizar el termino neurosis para dar cuenta de determinadas entidades clinicas, a partir de entonces se utiliza el término “trastorno”. La creacién del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigacién en el diagnéstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empirico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sisteméticas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reandlisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo. Se recogié informacién sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, asi como de los puntos especificos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue de _utilidad para_salvar_la_frontera_entre la investigacién y la prictica clinicas, determinando cémo se aplican en la practica los cambios derivados de la investigacién, Ventajas de Ja utilidad del DSM4 segtin la APA La cuarta edicién del MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV salio a la luz en 1994. La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clinicos, de investigacién y se apoye en fundamentos empiricos s6lidos. ioridad ha sido Ja de proporcionar una guia til para la prictica clinica. Mediante la brevedad y concisién en los criterios. la claridad de expresién_y la manifestacién explicita d ipdtesis contenidas en Jos criterios diagnésticos. Se espera que este m: ea prdctico y de utilidad para los clinicos. intenta con él, que si jenta Ja ensefianza de la psico) ia_y para mejorar la recogida de datos en la informacién clinica hasta ahora vigente, La ventaja de una nomenclatura oficial, que es necesaria en una amplia diversidad de contextos, ite por ello que ea usado por clinicos e investigadores de muy diferente orientacién (p. ¢i.. investigadores biolégicos. psicodindmicos, cognitivos. comportamentales. interpersonales_y familiares). Lo usan psiquiatras, otros especialistas, psic6logos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de re-habilitacién, consejeros y otros muchos profesionales de la salud. ELDSM-IV. oder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios. hospital de dia, psiquiatria de enlace, consulta privada y asistencia primaria, > Donde ubica Jaspers la problemética del padecimiento humano y donde la ubican los organismos intemacionales que crean estos manuales? Dialogo entre posiciones diferentes. En 1900 la posicién de la ciencia sobre los padecimientos humanos tenia que ver con el modelo de las ciencias naturales: el positivismo en donde el objeto debia ser medido, observado, cuantificado, etc. En esos tiempos de guerra, de liberalismo tienen lugar ademés de A. Comte y el modelo de las ciencias naturales, un Sigmund Freud, un Karl Jaspers y muchos otros que pudieron introducir un pensamiento filos6fico diferente sobre el padecimiento humano y que ademas intentaron que cambiaran los modos de abordaje de los pacientes y lo fueron logrando.Uds. recordardn cuando vimos Ja unidad 3 que para Jaspers era impensable Ia psicopatologia sin un acercamiento y una covivencia con el paciente, compartir con el sus vivencias, acercarse, escuchar lo que el paciente cuenta sobre lo que padece, las formas y los contenidos de sus vivencias. La psicopatologia de Jaspers pensaba al individu enfermo en su singularidad, mas all de que se hicieran paralelamente gnosografia y diagnésticos. La pregunta para Jaspers era por el como y no por el que del suftimiento humano. El concepto de enfermedad psiquica, para Jaspers, adquiere en el humano una dimensién exclusiva. Es base de su enfermedad, su imperfeccién, su franqueza, su libertad y sus ilimitadas posiblilidades. En Psicopatologia en tanto los humanos somos objetos de estudio como humanos, las observaciones sobre animales no ensefian nada especial. Lo que ocurre en el humano por la enfermedad psiquica no se agota con las categorias de la exploracién cientifica, Los humanos trascendemos todo lo que puede ser sabido y conocido de nosotros en la investigacién empirica. Si hacemos un poco de historia respecto de los momentos histérico-sociales a partir de la culminacién de las guerras mundiales, en el mundo existian dos grandes imperios de poder, EE UU y Rusia. Con la revolucién rusa y la caida del muro de Berlin en los aiios 80, el imperialismo comienza a ser sustituido por las leyes del mercado, Su maxima expresién se da en los afios 90, con una minima presencia del estado y mayor presencia del mercado, Les cuento mas: £194 et director médica de 1a Asociacién Psiquidtrica Americana se teunié-com et psiquiatre-Spitacr — —y-con-el-psieélogo-Theodore-Mill dirigido por el propio Spitzer y cuyos miembros se decantaban mayoritariamente por la psiquiatria biolégica. El DSM-III se publicé en 1980, siendo recibido como una victoria de la ciencia. A partir del’ asentamiento presuntamente cientifico de este tercer Manual, la psiquiatria americana regres6 al mundo de la medicina, aplicando el modelo médico al diagnéstico psiquidtrico y minimizando el modelo “biopsicosocial" de la Hamada salud mental. Tal reposicionamiento de la psiquiatrfa americana tuvo un gran impacto en todas partes. ‘A principios de los 90, el DSM-IIl, o Ja versién revisada del que aparecié en 1987 (DSM-III-R) se habia traducido a veinte idiomas, convirtiéndose casi en el libro basico para la formacién académica de los psiquiatras de todo el mundo, que pasaba pagina al enfoque psicoanalitico o psicodindmico. Se habia vuelto a los principios positivistas del siglo XIX, rechazéndose de plano cualquier planteamiento antipsiquidtrico. Aumenta la invencién de "enfermedades", Sin embargo, la psiquiatria al estilo del DSM-III parecia dirigirse, de algim modo, al desierto, porque, lejos de la rigurosidad diagnéstica que se pretendfa, el umbral de lo patolégico seguia bajando, Y asi, de los 180 trastomos mentales descritos en el DSM-II se pasé a Jos 265 del DSM-III y a los 297 del DSM-IV. publicado en 1994, 2Podia verdaderamente dividirse la "naturaleza psiquidtrica" en 297 partes? El interminable desfile de sintomas y trastornos causaba la impresién de que podria irse de las manos. Realmente, ya se habia ido de las manos, porque el equipo que redacté el DSM-III tuvo que hacer concesiones a las muchas presiones ideologicas que recibié. En primer lugar, tuvo que climinar de sus listas a la homosexualidad, porque los grupos autoorganizados de homosexuales fueron muy activos y se negaron en rotundo a ser considerados como entes patolégicos: felizmente. Por contra, los psicoanalistas no tuvieron ningiin éxito al oponerse a la desaparicién del término "neurosis" del DSM-IV, con lo que Freud quedaba eliminado de un plumazo. Y a esto le sumamos. La historia de la "psicofarmacologia”, que estuvimos trabajando en la unidad anterior; el uso de drogas con pocos efectos secundarios para eliminar Ja ansiedad cotidiana y la depresién leve, comenz6 con la Ilegada del Meprobamato, la llamada "pildora de la felicidad”, que salié al mercado en 1955 y cuya demanda fue muy superior a cualquier farmaco jamés vendido en Estados Unidos. Luego vino la primera benzodiacepina, el Librium, al que posteriormente suplié con mayor ventaja otra benzodiacepina, el Valium o diazepam, comercializado en 1964. En 1970, una mujer de cada 5 y un hombre de cada 13 tomaba habitualmente benzodiacepinas, que los psiquiatras recetaban con mayor 0 menor entusiasmo en los casos leves y como alternativa a la psicoterapia. Pero hubo problemas, porque las benzodiacepinas resultaron ligeramente adictivas, en el sentido de que los pacientes empeoraban cuando dejaban de tomarlas, y su uso fue oficialmente restringido. Las ventas descendieron, pero los laboratorios farmacéuticos se percataron de que en los tranquilizantes menores estaban los mercados del futuro. Cuando las empresas altamente competitivas lanzaron al mercado productos. psicotrépicos, comenzaron a deformar el sentido propio del diagnéstico psiquidtrico. Tratando de hacerse hueco en elmercado, las empresas farmacéuticas aumentaron y ampliaron las categorias de las enfermedades. La disponibilidad de un tratamiento medicamentoso conducia a un aumento de la aceptacién del trastorno que podia beneficiarse de dicho tratamiento. Se puede poner el ejemplo del llamado "trastorno del panico", descrito en 1964 por Donald Klein, desgajéndolo como entidad clinica diferente del "trastorno de ansiedad". Klein logré jue un laboratorio farmacéutico le financiase un estudio para demostrar que los ataques de pénico podian revenitse con medicacién. v como también formaba equipo que estaba redactando el DSM-IL consiguié que el "trastomo del pénico" y Al afio siguiente la compafifa Upjohn comercializ6 un nuevo tipo de benzodiacepina supuestamente no adictiva, el Alprazolan o Trankimazin, presentindolo como especifico contra la entidad clinica recientemente creada. Pues bien, en los afios 90 el Trankimazin se convirtié en uno de los farmacos més en boga, recetados por muchos psiquiatras con la esperanza de acabar con la epidemia de "panico" que asolabe a la nacién americana. Hoy se sabe que el Alprazolam /Trankimazin es la benzodiacepina que més adiccién produce Después Ileg6 la Fluoxetina (el Prozac), un antidepresivo "limpio" y que no engordaba. El lanzamiento fue tal que todo el mundo queria probarlo, y si se le preguntaba al presunto paciente si estaba deprimido contestaba que {por supuesto que si!. El Prozac se lanz6 en 1987, y tres afios después ciertos investigadores demostraron que también podia ser titil en el "trastorno de panico" y en el "trastomo obsesivocompulsivo", y que ademés podia transformer la personalidad en sentido positivo. Como resultado de todo ello, en 1993 casi la mitad de todas las consultas a psiquiatras americanos lo eran por trastorno de 4nimo. Y no s6lo eso: con ayuda de los medios de comunicacién, el Prozac se extendié entre el piblico como una panacea capaz de arreglar los problemas de la vida, incluso sin estar enfermo. Aqui se centraba parte fundamental del mercado de la Fluoxetina: con la promesa de una personalidad sin problemas y con menos peso, el nuevo psicoférmaco despegé més rapido que ningiin otro en la historia. En 1994 era el segundo farmaco més vendido en todo el mundo, después del Zantac, un producto para la tileera de estémago. El cientificismo de la psiquiatria biolégica se dedieé a transformar todo un e“imulo de dificultades humanas en Ia escala de la depresién -considerada ahora como la enfermedad mas frecuente-, haciéndolas todas curables con un firmaco milagroso, Esa transformacién ‘fue posible s6lo porque Ia psiquiatria biolégica se habia enredado ella misma con mucha fuerza en la cultura corporativa de la industria del firmaco. ‘Vuelta del liberalismo pero ahora es pragmético: las leyes son las del mercado: el mejor producto en el menor tiempo posible, en los 90, y con esto nada mejor que seguir los pasos del DSM4... La concepeién del padecimiento para quienes apuestan al DSM4 en cuyas paginas se plantea que no existe certeza de que todos los individuos enfermos sean iguales!!!!, se explica en su propuesta de evaluacién ial... Invita a quien lo usa a no olvidarse de tomar en cuenta cuestiones como problemas psicosociales y 11! Esto es supuestamente una ventaj: El DSM responde a una evaluacién multiaxial, que implica la consideracién de varios ejes, cada uno de los cuales conicieme a un rea distinta de informacién que puede ayudar en el planeamiento del tratamiento y en la consideracién del pronéstico de la patologia sometida a estudio. Los ejes son los siguientes: Eje I: Trastomnos clinicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica. Eje I: Trastornos de la Personalidad. Retraso mental. Eje Ill: Enfermedades medicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluacién de la actividad global. La concepeién del padecimiento humano del DSM 4 y la CIE 10 es diferente de la que trabajamos con Jaspers y Henry Ey, ni hablar de la posici6n psicoanalitica freudiana. Se regresa asi, de la mano de la industria farmacolégica y las investigaciones de las Neurociencias al modelo de las ciencias naturales? Por ultimo quiero llegar a conversar con uds. un poco respecto de Ja entrada de estos manuales diagnésticos a las instituciones del Estado, la obligatoriedad de diagnosticar a nuestros pacientes segin un cédigo del DSM-CIE, aduciendo las ventajas del entendimiento y las posibilidades estadisticas. Por ejemplo, en discapacidad existe dentro de lo que son las politicas en salud, un Sistema Unico de Atencién a la Discapacidad, a través del cual se puede gestionar la cobertura de los cuidados del Estado para aquellas personas que pueden necesitarlos de por vida, parte del Estado y no solo a cargo de la familia, si no tiene obra social, lo cubre en su totalidad y, si la tiene, una parte del tratamiento la toma el estado a su cargo y otra parte la obra social. Cabe aclarar que la Ley Nacional de Atencién a la Discapacidad fue promulgada en 1992 por el congreso nacional y reglamentada y puesta en marcha en la Provincia de santa Fe en el afio 2004.+ El tema es que para acceder a este beneficio es requisito obtener un camet de discapacidad y para ello se debia completar un formulario por parte de los profesionales psicélogos que toman a su cargo los tratamientos de las personas con discapacidad, segin el DSM 4. Lo interesante es que en esta provincia, desde hace 2 meses (marzo de 2011) se dejo de pedir, en la Direccién Provincial de inclusién para Personas con Discapacidad, diagndsticos segiin el DSM4, porque los psicélogos hicieron un planteo respecto de que no fodos acuerdan con estos modos de pensar el padecimiento humano, ete, y lograron un cambio. Uds como psicélogos como argumentarian Ia utilizacién o no de estos manuales diagnésticos en sus practicas psicolégicas? Bueno, como trabajo practico para la dltima clase del aifo les dejo los formularios que se utilizaron y se utilizan desde Ia direccién de discapacidad de la provincia de santa fe para que uds. elaboren un escrito en el que realicen una sintesis de lo que pudieron pensar, entender, criticar, reflexionar respecto de la existencia de estos manuales, su utilizacién, ventajas, inconvenientes y su historia y que puedan utilizar lo dado en clase durante el afio.