PROBABLE CAUSE Why? Why? Why? Why?

ROOT CAUSE Action

There was only

Lack of training in There was no Absence of Implementation
one person who The trainings
the mold change Training sheets training plan training routes by of training routes
has the were generic
process. were not clear. defined by area. charge in the area
knowledge of the
process
Elaboration of
The process was The need for Absence of mold
The mold change The mold change standardized
Lack of under the control knowledge change
process had not is made based on mold change
standardization of of a single person transfer had not procedures and
been documented experience. procedures and
the mold change. in charge been seen. formats.
formats.
Lack of an agile
They didn't method to
Lack of
understand the Lack of control in accelerate mold
They were waiting organization of Implementing
Lack of enlistment role and the activities of changes without
for the leader's the tools to use in process
in the change of responsibilities in the enlistment affecting variables
instruction. enlistment and improvement
mold. the face of process such as Machine
mold change. tools
information. Quality and
Availability
It was assumed
It was assumed that because they
Unawareness of Lack of training No training in
Undefined staff that knowledge of had technical Preparation of
the roles of on the part of the office to the area
roles the process was training, they training tokens.
technicians. leader. staff.
available. knew the process
of the area.
Analysis of 5 Why
Falta de capacitación en el proceso de cambio de molde._ Solo había una persona que conocía el proceso. _ Las hojas de entrenamiento no
estaban claras_ No hubo un plan de entrenamiento definido por área._ Los entrenamientos fueron genéricos_ Ausencia de rutas de
entrenamiento por cargo_ Implementación de rutas de entrenamiento en el área.

Falta de estandarización del cambio de molde._ El proceso de cambio de molde no había sido documentado._ El cambio de molde se realiza en
base a la experiencia._ El proceso estaba bajo el control de una sola persona a cargo._ La necesidad de transferencia de conocimiento no se
había visto._ Ausencia de procedimientos y formatos de cambio de molde._ Elaboración de procedimientos y formatos estandarizados de cambio
de molde.

Falta de alistamiento en el cambio de molde._ Estaban esperando las instrucciones del líder._ No entendieron el papel y las responsabilidades
frente a la información._ Falta de organización de las herramientas a utilizar en alistamiento y cambio de molde._ Falta de control en las
actividades del proceso de alistamiento_ Falta de un método ágil para acelerar los cambios de molde sin afectar variables como la calidad y
disponibilidad de la máquina_ Implementación de herramientas de mejora de procesos.

Roles del personal indefinidos_ Desconocimiento de los roles de las técnicas_ Falta de formación por parte de la líder_ Se asumió que el
conocimiento del proceso estaba disponible._ Se suponía que debido a que tenían capacitación técnica, sabían el proceso del área._ No hay
entrenamiento en la oficina para el personal del área._ Preparación de fichas de entrenamiento.