No Dokumen : F-FDH-HSE-103

FINAL INCIDENT Tanggal Efektif : 1 Desember 2016

REPORT No Revisi : 00
Halaman : 1

PART 1:

INFORMASI KECELAKAAN: (Berilah Tanda ‘X’ Pada Jenis Kecelakaan Yang Memenuhi Kriteria Dibawah Ini)

First Aid Medical Treatment Restricted Workday case X Property Damage

Fatality Traffic Incident Fire Incident Near Miss HiPo

3 3 3
Marine Incident Minor Spill (<0.16m ) Serious Spill (>0.16m < 16m ) Major Spill (>16 m3)

Others (Please Specify):

NAMA PERUSAHAAN YANG TERLIBAT TANGGAL & WAKTU KEJADIAN TANGGAL & WAKTU DILAPORKAN:
PT. PP Presisi 24/03/19 & 10.10 WIB 29/03/19 & 10.20
LOKASI KEJADIAN: KETERANGAN SAKSI:
BAGIAN A

Laydown area Selincer fan hit by wood

PERALATAN/BENDA/ZAT YANG MENGAKIBATKAN CIDERA OBYEK KERUGIAN :

Forklif Selincer fan damage

DESKRIPSI KEJADIAN :
On Sunday march24,2019 there was an incident of damage to the fan cell material being pulled using a forklift,the
incident started from the control material team disassembling the fan sallers from a continuous pallet using a hand
pallet and to pull out the team using webbing slings and forks with the method of ulling out,then when the pulling of
the runway is released and the forklift operator does not see and pull so that the wood is about the fan hose and is
demage.
NAMA DAN POSISI PELAPOR : PERUSAHAAN ASAL
Falmer Sinaga. (Safety) PT. PP Presisi

INFORMASI CIDERA/KERUSAKAN (Gunakan Form Lain Apabila Korban Lebih Dari Satu):

NAMA : KORBAN: PROERTY DAMAGE :

ARIE Selincer fan damage
ESTIMASI KERUGIAN

DEPARTEMEN / SUBKONTRACTOR : KERUSAKAN LINGKUNGAN :

PT. UGM None
ESTIMASI KERUGIAN :

TANGGAL LAHIR / UMUR: - JENIS KELAMIN: LAKI-LAKI WANITA

(BERI TANDA ‘X’)
x
BAGIAN B

POSISI/JABATAN : PERUSAHAAN :
Supervisor PT UGM

KEBANGSAAN : STATUS PEKERJA: HARIAN ORGANIK PKWT

INDONESIA (BERI TANDA ‘X’)
- - -
AKTIVITAS / PROSES KERJA PADA SAAT TERJADI KECELAKAAN :
Remove selincer fan from inside the continer
PARTS OF BODY 1. ` NATURE OF 1.
AFFECTED: INJURY/ILLNESS :

2. 2.

3. 3.
BAGIAN C

ANALISA AWAL PENYEBAB KECELAKAAN:

1. Lack of communication between forklift operator and workers .
2. Forklift are made to pull material from continer
 No Dokumen : F-FDH-HSE-103
FINAL INCIDENT Tanggal Efektif : 1 Desember 2016
REPORT No Revisi : 00
Halaman : 2

TINDAKAN PERBAIKAN LANGSUNG YANG DIAMBIL : TARGET:

- Comunication with PT UGM Management to immediately make improvements . 10 April 2019

ANALISA KEPARAHAN SETELAH PROSES INVESTIGASI (BERI TANDA ‘X’):

SEVERITY/KEPARAHAN: FREQUENCY/TINGKAT KESERINGAN:

Minor Rare
X Serious X Occasional
Major Frequent
HARI KERJA YANG HILANG: TOTAL JAM KERJA YANG HILANG: ESTIMASI KERUGIAN:

INVESTIGATOR: POSISI/JABATAN INVESTIGATOR: TANGGAL INVESTIGASI :

1. Falmer sinaga HSE Coordinator 30 march 2019

2. Arie Supervisor material control 30 march 2019

3. pirgo Foreman material control 30 march 2019

4. Dino Enginering 30 march 2019

PART 2: Bisa Menggunakan Tabel SCAT

INFORMASI DETIL INVESTIGASI LANJUTAN (Menggunakan RCA Lihat Pada Tabel SCAT) :

TEMUAN FAKTA DILAPANGAN (PEEPO METHOD, PEOPLE, EQUIPMENT, ENVIRONMENT, PROCEDURE & ORGANIZATION)
Selincer fan hit by wood
PENYEBAB LANGSUNG KECELAKAAN:
BAGIAN D

Selincer fan hit by wood.

KONTRIBUSI FAKTOR YANG MENYEBABKAN KECELAKAAN:
- Lack of comunication
 No Dokumen : F-FDH-HSE-103
FINAL INCIDENT Tanggal Efektif : 1 Desember 2016
REPORT No Revisi : 00
Halaman : 3
AKAR MASALAH:
- Forklift are made to attract material.

TARGET PIC
TINDAKAN PERBAIKAN
- Use a hand pallet to pull material to the lips of the new
continer with the hiaab crane.

TARGET PIC
TINDAKAN PENCEGAHAN AGAR KECELAKAAN TIDAK TERULANG:
- Use HT communicate with operators and make sure there is a
rigger when dismantling the material using a crane.

DIINFORMASIKAN KEPADA LOKAL

DIINFORMASIKAN KEPADA KLIEN: YA TIDAK YA TIDAK
PEMERINTAH:
TANGGAL INFORMASI KEPADA KLIEN : TANGGAL INFORMASI KEPADA LOKAL PEMERINTAH:
NAMA HSE MANAGER & TANDA TANGAN : TANGGAL:
Falmer Sinaga. 10 April 2019

KOMENTAR KADIV/KBO/PM/MANAGER:
BAGIAN E

NAMA PEJABAT TERKAIT & TANDA TANGAN : TANGGAL:

Aditya y.indrawan 10 April 2019

Form Ini Harus Dilengkapi Dalam Waktu 2X24 Jam