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於左上角 付款人： ，報名表掛號郵寄，豐原郵政 565 號 維也納 收

□ 郵政匯票 匯票抬頭：維也納音樂教育學術研究會，匯票與報名表放入信封掛號郵寄。
□ 郵政現金袋 現金與報名表放入現金袋信封掛號郵寄。

Vienna 維也納音樂教育晉級檢定考試報名表
甄試考區：_________ 編號：________________

姓 名 （正楷填寫） 性 別 □男 □女

出生日期 年 月 日 電 話 （ ）

通 訊 處 郵遞區號□□□

□鋼琴 □樂理 □小提琴 □中提琴 □大提琴

類 別 級 數 級
□爵士 □長笛 □高音直笛 □中音直笛 □烏克麗麗

指導老師 老師 電 話 （ ）

指 定 曲：
或管弦樂選定曲
證書用相片
自 選 曲：1. 背面請填寫姓名.級數

二吋照片『浮』貼即可
2.

□本級數為第一次考試 □本級數為補考第 次 上次考試地區： 區， 年 月

補考同學需自行勾填右欄 補考科目：□指定曲 □自選曲 1 □自選曲 2 □音階大調 □音階小調 □視奏 □＿＿＿

＊ 准 考 證 ＊ 編號：____________

姓名 級數 級 補考
兩吋相片

□鋼琴 □樂理 □小提琴 □中提琴 □大提琴 背面請填寫

□爵士 □長笛 □高音直笛 □中音直笛 □烏克麗麗 姓名. 級數

類別
本次為補考，需補考科目如下：（補考同學需自行勾填本欄）
□指定曲 □自選曲 1 □自選曲 2 □音階大調 □音階小調 □視奏 □＿＿＿
（自行『貼』妥）
考試 年 月 日 考試 准考證考試前七日郵寄通知，屆時請依
日期 自行填寫 時間 規定時間應考，不得任意更改考試時間。

洽詢電話：(04) 2528-7522
考試時准考證請交予監考人員核對本人