嘉義市國中小個別化教育計畫(IEP)參考範例~提供各校參考(可適度調整)

嘉義市 國民 學 學年度特殊教育學生個別化教育計畫

壹、 學生能力現況、家庭狀況及需求評估

一、基本資料
（一）個人資料
出生
姓名 性別 身分證字號
日期
入班時間 年 月 日 班級 年 班 導 師

最新鑑定文號 年 月 日 教特字第 號
身障手冊 □ 有□ 無 障礙/程度 障 度
特教類別 身心障礙證明 □ 有□ 無 ICF 編碼
鑑定日期 / / 後續鑑定日期 年 月 日
戶籍地址: 市(縣) 區( ) 里(村) 鄰 路(街) 段 巷(弄) 號之
居住地址：□ 同上
市(縣) 區( ) 里(村) 鄰 路(街) 段 巷(弄) 號之
電話 電子郵件
手
監護人 關係 電話
機
□無 □氣喘病 □心臟病 □腦性麻痺 □蠶豆症 □過動 □精神疾患
其他特殊疾病：
□癲癇 □其他：
藥物名稱 功用 服藥時間 可能副作用
□無 □有
定期服用
藥物
過敏反應：□無 □有 過敏原：□食物： □藥物：
其他:

（二）家庭狀況
出生年次 教育程度 職業 □存 婚姻狀況: 經濟狀況:
父親 □歿 □雙親 □非低收
□單親與( ) □低收入
□失親 □第一級
出生年次 教育程度 職業 □存
□其他 □第二級
母親 □歿
□第三級
兄( )人. 弟( )人. 主要照顧者：□父 □母 □爺爺奶奶 □外公外婆 □其他：
姊( )人. 妹( )人. 家中成員身心障礙狀況：□無 □有，請說明：
□否 □否
外籍子女 原住民
□ 是 □父 □母為 國籍 □是 □父為 族 □母為 族
家長期望
家庭生活
簡述
家庭需求

1
(三)學校生活
□校長 □主任 □導師 □任課老師：____________□同學：____________
最聽誰的話
□其他：____________
和師長的關係 □親密 □和諧 □依賴 □普通 □冷漠 □緊張
和同學的關係 □親密 □和諧 □依賴 □普通 □冷漠 □緊張
□玩手機 □畫畫 □體育活動 □玩遊戲 □唱歌 □跳舞 □玩陶土
□剪貼 □玩拼圖 □聽音樂 □玩撲克牌 □看書 □校外教學
最喜歡的活動
□看電視 □其他_____________________________
原因：___________________________________
□打電腦 □畫畫 □體育活動 □玩遊戲 □唱歌 □跳舞 □玩陶土
□剪貼 □玩拼圖 □聽音樂 □玩撲克牌 □看書 □校外教學
最不喜歡的活動
□看電視 □其他____________________________
原因：___________________________________
學習動機 □主動 □被動 □低落 □有選擇性 原因：______________
□語文 □數學 □社會 □自然與生活科技 □藝術與人文 □健康與體育
最喜歡上的課 □綜合活動 □實用語文 □實用數學 □休閒教育 □生活教育 □社會適應
□職業教育 □其他
最不喜歡上的課 □語文 □數學 □社會 □自然與生活科技 □藝術與人文 □健康與體育
□綜合活動 □實用語文 □實用數學 □休閒教育 □生活教育 □社會適應
□職業教育 □其他
□打電腦遊戲　□看電視　□自由活動　□畫畫　□唱歌 □聽音樂　□看書
運動：□打球 □跑步 □騎腳踏車 □其他：________________
玩玩具：□積木 □拼圖 □撲克牌 □球 □玩偶 □跳棋 □大富翁
□玩具琴
食物：□糖果，品牌名稱_______________□餅乾，品牌名稱_______________
增強物
_
　□飲料，品牌名稱________________□巧克力，品牌名稱____________
__
　□其他_____________________________
社會性增強：□擁抱 □握手 □拍肩 □語言稱讚 □其他：________________
□教室 □電腦教室 □操場 □遊樂器材區 □體能活動室 □視聽教室
最喜歡去的場所
□合作社 □圖書館 □健康中心 □辦公室 □其他：________________

上下學方式
□自行走路上學 □坐公車 □坐交通車 □家長接送 □機構或安親班接送
□其他：______________
二、學生能力現況
(一)評量紀錄
項目 評量工具 施測者 日期 得分 解釋
□注意與記憶
□理解與表達
學習行為
測 □知動協調 共有（ ）項 □疑似學習障礙
特徵檢核表
驗 □社會適應 ≧切截數 □正常
(LCC)
分 □情緒表現
□全量表
析 （ ）＞切截數 □識字困難
中文年級認字
（ ）≦切截數 □正常
篩選測驗
（ ）＞切截數 □閱讀理解困難
閱讀理解測驗
（ ）≦切截數 □正常

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 （ ）＞切截數 □疑似數學障礙
基礎數學測驗
（ ）≦切截數 □正常
（ ）＞切截數 □口語理解困難
兒童口語理解測驗
（ ）≦切截數 □正常
（ ）＞切截數 □書寫困難
國小學童書寫語文測驗
（ ）≦切截數 □正常
情緒商數（
） □疑似情緒困擾
情緒障礙量表
＞切截數 □正常
≦切截數
ADHD 商數（
□疑似 ADHD
ADHD-T ）□＞切截數
□正常
□≦切截數
FSIQ VCI POI
□ WISC-Ⅳ
智力測驗
□ WPPSI
PR
PR＝ PR＝
＝
其 他

(二)學生能力現況分析
能力 項目 描述
能具備推理能力 □良好 □尚可 □需要再加強
能夠適當運用記憶策略輔助學習 □良好 □尚可 □需要再加強
認知能力
能理解學習或教材的內容 □良好 □尚可 □需要再加強
能集中注意力以利學習 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備語言表達能力 □良好 □尚可 □需要再加強
溝通能力 能具備語言理解能力 □良好 □尚可 □需要再加強
語言發展歷程良好 □良好 □尚可 □需要再加強
語文基礎表現 □良好 □尚可 □需要再加強
學業能力 數學基礎能力表現 □良好 □尚可 □需要再加強
整體學業表現 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備正確的上下學能力 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備正確的如廁能力 □良好 □尚可 □需要再加強
生活自理能力 能具備正確的穿脫衣物能力 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備正確的飲食能力 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備正確的盥洗能力 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備正確的環境清潔能力 □良好 □尚可 □需要再加強
能自我管理情緒 □良好 □尚可 □需要再加強
能具備與家人互動的能力及維持良好關係的
□良好 □尚可 □需要再加強
社會 化及 情緒 行 為 能力
能力 能夠經營良好的人際關係 □良好 □尚可 □需要再加強
能夠避免出現行為問題 □良好 □尚可 □需要再加強
與家人的互動與關係能維持良好的關係 □良好 □尚可 □需要再加強
具備適切的行動能力 □良好 □尚可 □需要再加強
知覺動作能力發展
感官知覺發展良好 □良好 □尚可 □需要再加強
其他相關能力 支持系統資源 □良好 □尚可 □需要再加強
個人疾病認識能力 □良好 □尚可 □需要再加強
家庭經濟狀況 □低收入戶 □普通
尋求資源能力 □良好 □尚可 □需要再加強
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 解決問題及處理狀況能力 □良好 □尚可 □需要再加強

三、需求評估
閱讀能力 對上課或生活的影響及
□無問題 □閱讀遲緩 □無法閱讀 □跳行跳字 採取措施
書寫表達 □無
□無問題 □字形顛倒 □抄寫困難 □筆畫缺漏 □有
□造詞困難 □造句困難 □刺激學習意願
認知 算術能力 □縮短上課時間
/ □無問題 □運算困難 □文字理解能力差 □調整座位 □提示
學業 □推理能力差 □基本四則運算差 □安排小老師 □個別指導
能力 學習習慣 □技巧訓練
□缺乏動機 □被動馬虎 □坐立不安 □注意力不集中 □協助建立成功經驗
□反應緩慢 □上課喜歡說話 □主動認真 □積極發言 □作業簡化或調整
□其他觀察紀錄： □其他　　　　　　　
摘要說明：

慣用溝通方式 對上課或生活的影響及
□口語 □非口語（□手語 □讀唇 □手勢 □書寫 採取措施
□溝通板 □其他 ） □無
□說話流暢 □表情豐富 □理解指令 □表達需求 □有
□有聽覺接收之困難 □無法理解指令□詞彙缺乏 □提供口語表達機會
□以不當方式表達需求 □口齒不清 □聲調混淆 □口腔動作練習
□同儕模仿
溝通 □畏懼與人溝通
□其他觀察紀錄： □仿說練習
能力 □技巧訓練
□語言治療
□構音練習
□對話情境模擬練習
□其他　　　　　　　
摘要說明：

□能獨立完成 對上課或生活的影響及
採取措施
□需協助： □無
□盥洗方面 □如廁方面 □進食方面 □衣著方面 □有
生活 □整潔方面 □飲食調整
自理 說明： □輔助器具協助
能力 □提供無障礙廁所
□人員協助 □技巧訓練
□其他　　　　　　　
摘要說明：

社會 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 對上課或生活的影響及

化及 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 採取措施
情緒 □挫折容忍度高 □常與人爭執 □固執 □情緒不穩 □無
行為 定 □沉默畏縮 □缺乏互動能力 □不合群 □有
能力 □常被排斥 □依賴心重 □出口成髒 □挫折容忍度低
□使用行為改變技術
□提供團體輔導
能保持合宜的兩性互動 □良好 □普通 □不佳
□調整教室氣氛
□其他觀察紀錄：
□提供個別輔導
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 □使用行為改變技術
□提供社交技巧訓練
□安排小天使提供協助
□其他　　　　　　　
摘要說明：

獨立行動方面 □完全獨立行走 對上課或生活的影響及

□需用輔具行動：□柺杖 □需用輪椅 採取措施
□助行器 □其他： □無
□完全無法獨立行動(需他人協助)
精細動作方面□無問題 □能用手指撿起物品 □有
□能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能剪貼 □能穿插拔 □逐步訓練其自行上下學
行動 □能擊準 □手眼協調不佳
□家長接送 □申請交通車
能力 □其他觀察紀錄：
□其他　　　　　　　
摘要說明：

動作 □快速靈敏 □普通 □緩慢 對上課或生活的影響及

視知覺狀況 □良好 □普通 □不佳 採取措施
聽知覺狀況 □良好 □普通 □不佳 □無
□其他觀察紀錄： □有
□提供輔助器具，
說明：
□技巧訓練
感官 □提供相關專業服務
功能 □提供醫療保健資訊
□其他　　　　　　　
摘要說明：

優 生活或學習優勢 生活或學習弱勢

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 □情緒 □專注力 □記憶力 □情緒 □專注力 □記憶力
弱 □行動能力 □生活自理 □健康狀況 □行動能力 □生活自理 □健康狀況
□認知能力 □口語能力 □書寫能力 □認知能力 □口語能力 □書寫能力
勢 □閱讀能力 □操作能力 □人際關係 □閱讀能力 □操作能力 □人際關係
分 □計算能力 □推理能力 □學習動機 □計算能力 □推理能力 □學習動機
析 □理解能力 □家庭經濟 □文化刺激 □理解能力 □家庭經濟 □文化刺激
(請 □其他(請說明)： □其他(請說明)：
勾選 綜合說明： 綜合說明：
學生
生活
或學
習優
弱勢
情
形)

貳、學生所需特殊教育、相關服務及支持策略
一、學生所需特殊教育服務及支持策略
項目 （一）特殊教育服務方式
□普通班接受特教服務（特殊教育方案） □資源服務 □巡迴輔導
□集中式特殊班（檢附課表） □特殊學校 （檢附課表）
服務方式
□在家教育 □病床教學
□其他：
項目 （二）教學與輔導服務 (整班制可直接放課表)
學習領域 節/週 任課老師 起迄時間 支持策略與調整

□教材簡化 □教法調整 □學習環境調整

□作業調整 □評量方式調整
普通教育 說明：
課程支持
□教材簡化 □教法調整 □學習環境調整
策略
□作業調整 □評量方式調整
說明：
□教材簡化 □教法調整 □學習環境調整
□作業調整 □評量方式調整
說明：
1.□正式課程入班 □外加 □抽離 □融入
資源服務 2.□簡化 □減量 □分解 □重整 □替代
或巡迴輔 說明：
導課程支 1.□正式課程入班 □外加 □抽離 □融入
持策略 2.□簡化 □減量 □分解 □重整 □替代
說明：

二、其他服務及支持策略
□無此需求
學習 □錄音 □報讀服務 □提醒服務 □手語翻譯 □同步聽打員 □代抄筆記
協助 □心理輔導 □社會適應輔導 □行為輔導

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評量 □獨立考場 □報讀試題 □放大試卷 □代寫 □延長考試時間
協助 □其他
□無此需求
生活
協助 □提供教師助理員協助日常生活所需能力訓練與協助。
□有申請未通過

□無此需求
復健
□物理治療 □職能治療 □語言治療 □ 心理治療
服務
專業團隊建議：____________________________________
□無此需求

□提供特殊教育資訊 □提供諮詢服務 □提供親職教育 □協助各項人力資源申請

家庭 □協助各項福利補助申請(□獎助學金 □午餐減免 □家庭救助
支持 □其他補助 )
□提供各項輔助器材申請(□視覺輔具 □聽覺輔具 □行動移位與擺位輔具□閱讀與書寫
輔具□溝通輔具□電腦輔具□其他改善其能力之輔具
□無此需求
□輔具：
教育 □視覺輔具 □聽覺輔具 □行動移位與擺位輔具 □閱讀與書寫輔具
□溝通輔具 □電腦輔具
輔助 □無障礙器材：
器材 □點字 □放大字體 □有聲書籍 □點字學習材料 □觸覺式學習材料
□色彩強化學習材料 □手語 □數位學習材料
□有申請未通過
□無此需求
□申請交通車 (特推會核定日期： 年 月 日)
□交通補助費 (特殊需求應列入訓練目標，確認無法自行上下學)
交通
□住家距離在一公里外，自行上下學有安全之虞
服務
□本校交通車因故無法提供交通車服務
□ 其他
□有申請未通過

無障 □無此需求
礙環 □斜坡道 □無障礙廁所 □電梯 □ 扶手 □導盲磚 □其他
境

參、學年與學期教育目標 、達成學期教育目標之評量方式、日期及標準
領 域：

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學年目標：

評 量 評量日期
評量
學期目標 總結性
方式 標準 支持 形成性評量 結果
評量
/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

◎評量方式：A.書面（紙筆）B.口語問答　C.觀察　D.操作（實作） E.其他
◎評量標準：5.100%-90% 4.90%-80% 3.80%-70% 2.70%-60% 1.60%
◎評量支持：A.獨力完成 B.口頭提醒或示範 C.相關協助
◎評量結果：P.通過 C.依原目標繼續教學 A.調整目標繼續教學

肆、具情緒與行為問題學生所需之行為功能介入方案及行政支援
◎學生是否有此項需求
□無
□有(請填寫以下行為功能介入方案)
行為問題陳述 (主要行為問題請具體敘明填表者最關心或迫切解決的個案行為問題，
可註明強度。)

持續時間 □未滿一個月 □一至六個月□六個月以上

出現頻率 □總是 □經常 □常常 □很少
出現情境 □學校： □家庭 □社區 □其他

行為問題評量與診斷 (含功能性評量及研判)
資料來源：□量表 □觀察 □訪談
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□取得內在刺激:例：自我刺激增強 □取得外在刺激: 例：得到他人注意
□逃避內在刺激:例：逃避不舒服的感覺 □逃避外在刺激: 例：不寫國語作業

行為功能介入方案
項目 策略具體內容 參與人員

指行為教導前的準備活動，含物理空間調整或是
前事控制策略
心理調適等

行為教導策略 正式教導策略

教導過程中行為問題出現時的回應措施，含提
後果處理策略
醒、增強、隔離或處罰
□ 尋求特教專業諮詢
□ 提供家長諮詢
□ 安排認輔教師、小團體輔導、社會團體協助、社
工介入等
行政支援
□ 安排專業治療(醫師或心理諮商師)
□ 尋求校園危機處理小組協助
□ 提供個案班級學生輔導
□ 加強親職教育

介入時間

執行成效 □更為嚴重 □未有明顯改善□明顯改善

□其他：___________________

後續建議 □持續進行□繼續追蹤□增加相關專業/資源介入

伍、學生之轉銜輔導及服務內容(必填)
一、轉銜需求
（ ）年級
家長期望 學生意願
□ 普通班 □ 普通班
□ 資源班 □ 資源班
□ 特教班 □ 特教班
□ 特殊學校 □ 特殊學校
□其他 □其他

家長或學生期望目標陳述：

二、轉銜服務內容(每學期皆須填寫)
項
服 務 內 容 起迄日期 輔 導 者
目

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 □認識新學校環境 □生涯探索
升學 □提供考試資訊 □提供升學/安置資訊
/ 〜 /
輔導 □熟悉新學校上學的路線 □學科能力加強
□其他
□提升專注力 □使用工具能力 □搭乘交通工具
生活
□使用金錢 □自我保護能力 □表現適當的社會行 / 〜 /
輔導 為 □基本法律常識的認識 □其他
□自身權益的維護 □工作安全的認識
就業 □工作行為的訓練 □職業興趣評估 / 〜 /
輔導 □其他
□肯定自我 □加強自我決策 □學習心態調整
心理
□提升學習動機 □自我增強 / 〜 /
輔導 □其他
福利 □就學相關福利申請
□其他福利的認識與使用 / 〜 /
服務
其它相 □專業團隊服務 □醫療訊息與資源提供
關專業 □輔具移撥 □其他 / 〜 /
服務

三、轉銜追蹤輔導紀錄
安置
□就學 □就業 □在家 □其他
情形
紀錄
追蹤結果 記錄者 後續支援
時間

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