附件三

學校申請個別化家庭教育服務計畫-個案紀錄表
個案 個案 出生年 性 □男
年 月 日
編號 姓名 月日 別 □女
個案服務紀錄摘要

服務日期 年 月 日 服務時間

□申請學校工作人員
服務人員 職稱 □家庭教育中心志工
□專業心理師／社工師
□提供家庭教育課程資訊
□案主
□提供 4128185 諮詢服務
服務對象 □家庭成員： 服務方式
○電話 ○面談
□其他：
□聘請專業輔導人員協助

本次服務目
標

一、主述問題：

二、重要事件：

問題描述
(問題類別)
□親職教育 □家庭資源與管理 □家人互動
□婚姻關係 □個人發展 □資源連結
□親密關係 □人際關係 □特殊議題

(問題成因)
□個人因素 □社會環境
評估
□兩人關係 □其他因素
□家庭整體

(處遇類別)
處置 □提供家庭教育相關諮詢服務 □告知家庭教育相關活動訊息
計畫 □提供家庭教育相關媒材，例如＿＿＿＿＿
□其他＿＿＿＿＿＿＿

備註

填表人 填表日期 年 月 日

承辦人 主任 校長
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