TLS - 80 - IR - HSE - 101

TERMINAL LPG SEMARANG

DATE ISSUED/
TGL DIKELUARKAN : 10-10-2014
INVESTIGATION REV. DATE/ :
(Rev )
NON-CONFORMANCE, INVESTIGATION AND CORRECTION ACTION
Page 1 of 3/
KE-TIDAK SESUAIAN, PENYELIDIKAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN Hal 1 dari 3

Incident Report Form/Formulir Laporan Kecelakaan

General Information/Informasi Umum Incident Risk Ranking/Tingkat Resiko
File Number/Nomor File : 001 Likelihood/Kekerapan (1-4) : 1
Date of Incident/Tgl Kecelakaan : 12 Februari 2018 Potential Severity/Potensi Keparahan(1-4) : 4
Date of Report/Tgl Pelaporan : 13 Februari 2018 Suggestion Priority / Saran Prioritas :
Location/Lokasi : Proyek OPSICO
Facilities/Facilities : Lubang Tanker

INCIDENT ACCIDENT V

PERSONNEL PROPERTY/EQUIPMENT BUSINESS

ENVIRONMENTAL
INJURY/ILLNESS DAMAGE INTERRUPTIONS

CPO employee Equipment Loss - Damage Oil/Chemical Spills Operations process upset
Contractor employee Fire Gas Release Business process failure
Outsider Loss Value = US $ Volume release = bbls Loss Value = US $
(Reportable if >10,000 US$) (Reportable if >15 bbls) (Reportable if >1 Million US$)
First Aid
NON

Env. Infect. Disease EREPORTABL Acts of terrorism

Off-The-Job Case MVA Responsible Evacuations
LEREPORTAB

Medical Treatment MVA Not Responsible Media attentions

Restricted Workday Fines/Penalties (>1K US$)
Lost Workday
Fatality
Multiple Injuries
Off-The-Job (CPO employee only)

Originator Name/Dept ARDHIANTO NUGROHO

Pembuat Laporan/Dept
Investigating members/Dept. HSE
Anggota Investigasi/Dept.
Management Sponsor BAYU MARYONO

Nature of loss (all actual and potential losses – personal injury/illness, property damage, environmental, business interruptions)
Jenis Kerugian (Semua kerugian nyata dan potensi kerugian – cedera/luka, kerusakan harta benda, kerusakan lingkungan,
gangguan bisnis)

V Actual Loss/ FATALITY

Kerugian nyata
V Potential Loss/ NYAWA
Kerugian potensial
 TLS - 80 - IR - HSE - 101
TERMINAL LPG SEMARANG
DATE ISSUED/
TGL DIKELUARKAN : 10-10-2014
INVESTIGATION REV. DATE/ :
(Rev )
NON-CONFORMANCE, INVESTIGATION AND CORRECTION ACTION
Page 2 of 3/
KE-TIDAK SESUAIAN, PENYELIDIKAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN Hal 2 dari 3

Description of events (describe in details what happened – contact with, fall to or on, struck against or by, poison, etc.)
Gambaran kejadian (jelaskan dengan detil apa yang terjadi - kontak dengan, jatuh ke atau pada, menabrak atau ditabrak,
keracunan, Kebakaran atau ledakan dll)

5 Orang Pekerja diperkirakan Keracunan Gas Beracun di dalam lubang galian tanker

Direct Causes : (Symptom of real problem, unsafe act or condition – defective equipment or condition – insufficient PPE, unsafe
position, speed, practice, or action)
Penyebab langsung : (gejala dari masalah sebenarnya, tindakan atau kondisi tidak aman – kerusakan peralatan atau kondisi –
alat pelindung diri t,idak memadai, posisi tidak aman, kecepatan, kebiasaan atau tindakan)
Kontak dengan gas beracun

Indirect Causes : (Personal related : fatigue, depression, motivation, lack of knowledge/skill)

(Job related : wear and tear, abuse, design, tools, equipment, weather, visibility)
Penyebab tidak langsung : (Perorangan : kelelahan, tekanan mental/depresi, motivasi, kurang pengetahuan/ketrampilan)
(Pekerjaan : usang dan sobek, salah pakai, perencanaan, perkakas, peralatan, cuaca, penglihatan/jarak pandang)

Gagal mengamankan lokasi, Gagal menggunakan APD dengan benar, Kondisi Lingkungan yang Berbahaya, APD yang tidak
tepat

Root Causes : (The management practices that allowed the condition to exist – inadequate standards, lack of procedure to
follow, unclear policies or consequences)
Akar penyebab : (Praktek manajemen yang membiarkan kondisi itu terjadi – standar yang tidak memadai, kurangnya prosedur yang harus diikuti, kebijaksanaan yang
tidak jelas atau konsekuensinya )

Minim Pengetahuan, Kurangnya pelatihan, Kurangnya pengawasan, Kurangnya Identifikasi risiko

Consequence : consequence,loss of equipment damage, injury, so the impact on work activities or cessation of
operation
Konsekuensi : konsekuensi,kerugian kerusakan peralatan,cidera,sehingga berdampak pada kegiatan kerja atau
berhentinya operasi

Fatality (Kehilangan Nyawa) dan Kondisi Korban Kritis

Recommendations (to prevent repeated or similar occurrence)

Rekomendasi (untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama atau mirip)

Detektor Gas, Blower yang tepat dan memadai, Tali Evakuasi + Harness

Recommendations follow-up
Tindak lanjut rekomendasi
 TLS - 80 - IR - HSE - 101
TERMINAL LPG SEMARANG
DATE ISSUED/
TGL DIKELUARKAN : 10-10-2014
INVESTIGATION REV. DATE/ :
(Rev )
NON-CONFORMANCE, INVESTIGATION AND CORRECTION ACTION
Page 3 of 3/
KE-TIDAK SESUAIAN, PENYELIDIKAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN Hal 3 dari 3

Target
Completion Prove
Accountable Priority Description Date RCI Crew
Completeness
Person

Tim Komite Investigasi :