FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

RECONSTRUCCION DE LA VIA
BILIAR TIPO CHEN

GUSTAVO A. QUINTERO, MD.,MSc.,FACS

Surg Gynecol Obstet 1984 Dec;159(6):519-24
Twenty-two year experience with the diagnosis
and treatment of intrahepatic calculi.
Chen HH, Zhang WH, Wang SS, Caruana JA

Br J Surg 1984 Mar;71(3):188-91

Permanent-access hepaticojejunostomy.
Barker EM, Winkler M
Chirurg 1990 May;61(5):402-6
Hepaticojejunostomy with a subcutaneous blind
jejunum segment. An alternative in the treatment of
stenosing bile duct diseases.
Sachse RE, Hutson DG, Russell E, Levi JJ, Schiff E
Department of Surgery, University of Miami.

Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):153-4

Roux-en-Y jejunoduodenostomy for endoscopic
access to hepaticojejunostomy.
Stiegmann GV, Mansour MA, Goff JS, Pearlman NW
Department of Surgery,University of
Colorado,Denver.
World J Surg 1992 Nov-Dec;16(6):1178-81; discussion 1181-2
Roux-en-Y hepaticojejunostomy with subcutaneous
access and the use of Gianturco stents for the
management of biliary tract strictures.
Quintero GA, Espinosa H, Pineres G, Ariza A,
Zundel N, Botero R, Cuervo H, Ucros G,
Patino JF
Institute of Hepatobiliary Diseases,
Fundacion Santa Fe de Bogota, Bogota, Colombia.
Am J Surg 1998 Feb;175(2):108-13
Percutaneous dilatation of biliary strictures
through the afferent limb of a modified Roux-en-Y
choledochojejunostomy or hepaticojejunostomy.
Hutson DG, Russell E, Yrizarry J, Levi JU,
Livingstone AS, Guerra J, Reddy R, Jeffers L,
Schiff ER, Scagnelli T, Mendez K
Department of Surgery,
University of Miami School of Medicine.
BACKGROUND: This report is a 13-year prospective
evaluation of percutaneous balloon dilatation of benign biliary
strictures through the subcutaneous or subfascially positioned
afferent limb of a choledocho or hepaticojejunostomy in 30
patients.

DATA SOURCE: Twenty-seven strictures developed after a

common duct injury sustained at the time of cholecystectomy,
two after hepatectomy reconstruction for trauma and one
following a gastrectomy. Twelve injuries (40%) were
recognized at operation. Of the 18 patients where the injury
was unrecognized at the time of operation, 8 had not been
reoperated at the time of referral, 7 had late repairs by the
referring physician, and 3 had late repairs at our institution.
The follow-up is 1 to 13 years.
RESULTS: There has been 1 late death and 6 patients are lost
alive.The jejunal-limb was accessed 50 times with two minor
and no major complications. There have been two parajejunal
hernia repairs, but there have not been any reoperations for
recurrent biliary strictures.

CONCLUSIONS: Benign biliary strictures can be effectively

managed by repeat balloon dilatations thru the afferent limb of
a choledocho or hepaticojejunostomy, thus eliminating the need
for repeat surgical interventions.
RECONSTRUCCION TIPO CHEN
RECONSTRUCCION TIPO BARKER
RECONSTRUCCION TIPO QUINTERO
MANEJO ACTUAL DE LA ESTENOSIS
BENIGNA DE LA VIA BILIAR
 ESTENOSIS BENIGNA DE LA VIA BILIAR

• UNO DE LOS MAS DIFICILES RETOS

EN CIRUGIA HEPATOBILIAR

• LA META ES LIBERAR LA OBSTRUCCION

Y PREVENIR LA LESION HEPATICA

• LAS COMPLICACIONES O SU MANEJO

INADECUADO, PUEDEN PROVOCAR SERIOS
PROBLEMAS PARA LA VIDA DEL PACIENTE
 CAUSAS DE LA ESTENOSIS BENIGNA

I. ESTENOSIS POSOPERATORIAS
A. Lesión durante Colecistectomia o EVB
B. Lesión durante otros procedimientos
C. Estenosis de Anastomosis Bilioentérica
D. Trauma
II. ESTENOSIS INFLAMATORIAS
A. Pancreatitis
B. Colelitiasis & Coledocolitiasis
C. Colangitis Esclerosante Primaria
D. Estenosis del Oddi
CAUSAS DE IATROGENIA DE LA VIA BILIAR

1. ACCESO INADECUADO
2. INADECUADA EXPOSICION O ASISTENCIA
3. AUSENCIA DE COLANGIOGRAFIA IO
4. OBESIDAD
5. DISECCION TEMPRANA DEL TRIANGULO
DE CALOT

Moossa AR, Mayer AD, Stabile B.

Arch Surg 1990; 125:1028-1031
OTRAS CAUSAS COMUNES DE LESION

• ENTRENAMIENTO DEL CIRUJANO

• TIPO DE INSTITUCION
• SANGRADO DE LA A.CISTICA
• EXCESO DE LIGACLIPS
• COLECISTECTOMIA “DIFICIL”
• COLECISTITIS AGUDA
• ANOMALIAS CONGENITAS
• EXCESIVA TRACCION DEL CISTICO
• ISQUEMIA
VASCULARIZACION DE LA VIA BILIAR
CLASIFICACION DE BISMUTH
DISTRIBUCION DE LA ESTENOSIS BASADA
EN LA CLASIFICACION DE BISMUTH

TIPO DESCRIPCION INCIDENCIA

TIPO 1 CHC > 2 cm 18 - 26 %

TIPO 2 CHC < 2 cm 27 - 38 %
TIPO 3 HILIAR 20 - 33 %
TIPO 4 D & I SEPARADOS 14 - 16 %
TIPO 5 DERECHO Y/O
COMUN 0- 7%

Tomado de Lillemoe KD, Pitt HA, Cameron JL

Surg Clin North Am 1990; 70:1355 - 1380
SITIO DE LA ESTENOSIS EN 958 PACIENTES
SITIO PORCENTAJE

Conducto Hepático Común 40 %

Conducto hepático y Biliar Común 28 %
Conducto Biliar proximal 21 %
Bifurcación Hepático Derecho 6 %
Hepático Derecho 3 %
Hepático Izquierdo 1 %
Conducto Biliar Distal 2 %

Tomado de Warren KW, Mountain JC

Surg Clin North Am 1971; 51:711-731
INTERVALO ENTRE LA LESION Y LOS SINTOMAS

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3m 6m 9m 1 año 2 años 5 años

Tomado de Pitt HA,Miyamoto T, Parapatis SK.

Am J Surg 1982; 144:14-21
 SIGNOS Y SINTOMAS

• ICTERICIA 77 %
• FIEBRE Y ESCALOFRIOS 44 %
• DOLOR ABDOMINAL HD 7%
• FISTULA BILIAR 14 %

Tomado de Pitt HA, Miyamoto T, Parapatis SK

Am J Surg 1982; 144:14 - 21
 EXAMENES DIAGNOSTICOS

• BILIRRUBINAS
• FOSFATASA ALCALINA
• AST/ALT
• TAC
• HIDA
• COLANGIOGRAFIA (CPRE-CTPH)
• COLANGIORESONANCIA
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
HIDA
C.R.E
C.T.P.H.
COLANGIORESONANCIA
 MANEJO PREOPERATORIO

1. PERIODO TEMPRANO
• SEPSIS
• COLANGITIS
• COLECCIONES INTRA-ABDOMINALES
ANTIBIOTICOS
DRENAJE BILIAR
DRENAJE DE COLECCIONES
ESPERAR
MANEJO MEDICO
 MANEJO PREOPERATORIO

1. PERIODO TARDIO
• COLANGITIS A REPETICION

ANTIBIOTICOS
DRENAJE BILIAR
CIRUGIA
DILATACIONES CON BALON
STENTS
 ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA BILIAR

Colecistitis
Sulbactam/ampicilina + Gentamicina
Clindamicina+Gentamicina

Colangitis
Cefoperazona/Sulbactam

Sepsis Biliar
Cefipime + Metronidazol
DRENAJE NASOBILIAR
DILATACIONES vs CIRUGIA
 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
SECCIÓN DE CIRUGÍA GENERAL
________________________________

DERIVACION BILIOENTERICA TIPO

CHEN. SEGUIMIENTO A MAS DE
CINCO AÑOS

Gustavo A. Quintero, Ricardo Nassar, Alonso Vera,

Daniel Anaya
65 PACIENTES ENTRE 1988-1998

9 9
8 8
WJS
7 7 7
6 6 6 6
5 5 5
4
3 3 3
2
1
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
 EPIDEMIOLOGÍA

EDAD MINIMA 1A
EDAD MAXIMA 77 A
EDAD PROMEDIO 54 A
CAUSAS DE LA RECONSTRUCCION
LESIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR
SEGÚN CLASIFICACION DE BISMUTH
25
21
20

15
11
10
6
5 4
3

0
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 TIPO 5
 RESULTADOS
•1988-1998: 65 OPERACIONES TIPO CHEN
MORBI-MORTALIDAD Cx. DE CHEN

14%
MORBI-
MORTALIDAD
NO MORBI-
MORTALIDAD
86%
 RESULTADOS

TIPO DE MORBI-MORTALIDAD

RE-ESTENOSIS
6
LESION DEL ASA
MORTALIDAD

1
 RESULTADOS

SEGUIMIENTO A CINCO AÑOS

48%
> 5 AÑOS
< 5 AÑOS
52%
ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS
MANIFESTACIONES DE LA RE-ESTENOSIS
 MANEJO DE LA RE-ESTENOSIS

ÍNDICE DE REINTERVENCIONES 0
MANEJO DE LA RE-ESTENOSIS
COMPLICACIONES ASOCIADAS AL ASA
SUBCUTÁNEA
MORTALIDAD
 RESULTADOS COMPARATIVOS DEL MANEJO
QUIRURGICO DE LA ESTENOSIS BENIGNA DE
LA VIA BILIAR
AÑO INSTITUCION No. ÉXITO SEGUIMIENTO
1982 UCLA 66 86% 60 m
1984 UCSF 60 78% 102 m
1986 CCF 105 82% 60 m
1988 Ohio St.U 22 95% 72 m
1988 St.George´s 163 72% 133 m
1989 John Hopkins 25 88% 57 m
1998 FSFB 60 90% 120 m

Modificado de Lillemoe KD, Pitt HA, Cameron JL

Surg Clin North Am 1990; 70:1355 - 1380
FACTORES QUE INFLUENCIAN EL RESULTADO
DEL MANEJO DE LA ESTENOSIS POP.
FACTOR ÉXITO
TIPO DE ESTENOSIS
Primaria 86%
Anastomótica 61%
NIVEL DE LA ESTENOSIS
Tipo 1 100%
Tipo 2 59%
Tipo 3 87%
Tipo 4 71%
Tipo 5 33%
Tomado de Pitt HA, Kaufman SL, Coleman J
Ann Surg 1989; 210:417 -427
 CONCLUSIONES
• CIRUGIA INTELIGENTE
• DILATACIÓNES DE LA ESTENOSIS DE
LA ANASTOMOSIS

• COLOCACIÓN DE STENTS

• EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS

• LAVADO DE LA VÍA BILIAR

• COLANGIOGRAFIAS DIAGNÓSTICAS Y
DE SEGUIMIENTO
COLANGIOGRAFIA POR EL ASA
DILATACION CON BALON
COLOCACION DE STENTS