_______________________________________

Ime (očevo ime) prezime

_______________________________________
Adresa (mjesto, ulica i broj)
_______________________________________
Broj telefona, e-mail

IZJAVA

Kojom izjavljujem, da sam kao suvlasnik ili suposjednik zemljišta označenog po novom
premjeru kao k.č. broj: ___________ KO ______________, a po starom premjeru označenog
kao k.č. broj: ___________ KO _______________, kao i objekta izgrađenog na istoj,
saglasan za implementaciju mjera u objektu koji je predmet prijave na Javni poziv za
sufinansiranje mjera smanjenja zagađenosti zraka na području Tuzlanskog kantona za 2020.
godinu.

U__________________, _____________ 2020. godine __________________

Davalac izjave

NAPOMENA: Izjavu svojeručno potpisati, te istu ovjeriti od strane nadležnog organa.