Ja, _______________________________________________________________________________,

(ime i prezime, OIB, broj OI, izdane u)

( adresa, mjesto, poštanski broj)

dajem slijedeću:

PUNOMOĆ

(ime i prezime, OIB, broj OI, izdane u)

(adresa, mjesto, poštanski broj)

da me zastupa u svim poslovima i aktivnostima vezanim za poslovanje:

(naziv, MIBPG, mjesto, poštanski broj)

prema tijelima, uredima, zavodima i agencijama institucija države, županije, grada ili općine.

Punomoć se daje na neodređen period i vrijedi od datuma potpisivanja do opoziva.

U ___________________________.
(mjesto i datum)

___________________________
(potpis davatelja punomoći)