แบบทดสอบสภาพสมองเบื้องตนฉบับภาษาไทย MMSE – Thai 2002

ชื่อ...............................................................................................อายุ.............................HN…………………………...
ระดับการศึกษา  ไมไดเรียน ประถมศึกษา  สูงกวาประถมศึกษา
ปญหาดานการสื่อสารของผูปวย  หู  ตา  อื่นๆ ....................

ในกรณีที่ผูถูกทดสอบอานไมออกเขียนไมได ไมตองทําขอ 4,9 และ 10

บันทึกคําตอบไวทุกครั้ง คะแนน
(ทั้งคําตอบที่ถูกและผิด)
1. Orientation for time ทดสอบการรับรูเกี่ยวกับเวลาปจจุบัน (5 คะแนน)
(ตอบถูกขอละ 1 คะแนน)
1.1 วันนี้ วันที่เทาไหร ............................... ……
1.2 วันนี้ วันอะไร ............................... ……
1.3 เดือนนี้ เดือนอะไร ............................... ……
1.4 ปนี้ ปอะไร ............................... ……
1.5 ฤดูนี้ ฤดูอะไร ............................... …..
2. Orientation for place ทดสอบการรับรูเกี่ยวกับที่อยูปจจุบัน (5 คะแนน) (ใหเลือกทําขอใดขอหนึ่ง)
(ตอบถูกขอละ 1 คะแนน)
2.1 กรณีอยูที่สถานพยาบาล
2.1.1 สถานที่ตรงนี้เรียกวา อะไร และ........ชื่อวาอะไร ............................... ……
2.1.2 ขณะนี้อยูที่ชั้นที่เทาไหรของตัวอาคาร ............................... ……
2.1.3 ที่นี่อยูในอําเภออะไร – เขตอะไร ............................... ......
2.1.4 ที่นี่จังหวัดอะไร ............................... ……
2.1.5 ที่นี่ภาคอะไร ............................... ……
2.2 กรณีอยูที่บานของผูถูกทดสอบ
2.2.1 สถานที่ตรงนี้เรียกวาอะไร และบานเลขที่เทาไหร ............................... ……
2.2.2 ที่นี่หมูบาน (หรือละแวก/คุม/ยาน/ถนน) อะไร ............................... ......
2.2.3 ที่นี่อยูในอําเภอ หรือ / เขตอะไร ............................... ......
2.2.4 ที่นี่จังหวัดอะไร ............................... …..
2.2.5 ที่นี่ภาคอะไร ............................... .....
3. Registration ทดสอบการบันทึกความจําโดยใหจําชื่อของ 3 อยาง (3 คะแนน)
ตอไปนี้เปนการทดสอบความจํา ผม(ดิฉัน) จะบอกชื่อของ 3 อยาง คุณ(ตา,ยาย,...) ตั้งใจฟงใหดีนะ
เพราะจะบอกเพียงครั้งเดียว ไมมีการบอกซ้ําอีก เมื่อ ผม(ดิฉัน)พูดจบ ให คุณ(ตา,ยาย,...) พูดทบทวนตามที่ไดยินให
ครบทั้ง 3 ชื่อ แลวพยายามจําไวใหดี เดี๋ยวผม(ดิฉัน)จะถามซ้ํา
การบอกชื่อแตละคําใหหางกันประมาณหนึ่งวินาที ตองไมซ้ําหรือเร็วเกินไป
(ตอบถูก 1 คําได 1 คะแนน)
 ดอกไม  แมน้ํา  รถไฟ ............................... ........
ในกรณีที่ทําแบบทดสอบซ้ําภายใน 2 เดือน ใหใชคําวา
 ตนไม  ทะเล  รถยนต ............................... …….
4. Attention / Calculation ทดสอบสมาธิโดยใหคิดเลขในใจ (5 คะแนน) (ใหเลือกทําขอใดขอหนึ่ง)
ขอนี้เปนการคิดเลขในใจเพื่อทดสอบสมาธิ คุณ (ตา,ยาย,...) คิดเลขในใจเปนไหม ?
ถาตอบคิดเปนใหทําขอ 4.1 ถาตอบคิดไมเปนหรือไมตอบใหทําขอ 4.2
4.1 “ขอนี้คิดในใจเอา 100 ตั้ง ลบออกที่ละ 7 ไปเรื่อย ๆ ไดผลลัพธเทาไรบอกมา”
100-7=………. 93-7=……….. 86-7=………. 79-7=………. 72-7=………. ……...
บันทึกคําตอบตัวเลขไวทุกครั้ง (ทั้งคําตอบที่ถูกและผิด) ทําทั้งหมด 5 ครั้ง
ถาลบได 1,2 หรือ 3 แลวตอบไมได ก็คิดคะแนนเทาที่ทําได ไมตองยายไปทําขอ 4.2
4.2 “ผม(ดิฉัน) จะสะกดคําวา มะนาวให คุณ(ตา,ยาย,...) ฟงแลวใหคุณ(ตา,ยาย,...) สะกดถอยหลังจาก
พยัญชนะตัวหลังไปตัวแรก คําวามะนาวสะกดวา มอมา-สระอะ-นอหนู-สระอา-วอแหวน ไหนคุณ(ตา,ยาย,...) สะกด
ถอยหลัง ใหฟงซิ”
............  ............  ............  ............  ............  ..........
ว า น ะ ม
5. Recall ทดสอบความจําระยะสั้นของชื่อสิ่งของ 3 อยางที่ใหจําไวแลว (3 คะแนน)
“เมื่อสักครูที่ใหจําของ 3 อยาง จําไดไหมมีอะไรบาง” (ตอบถูก 1 คําได 1 คะแนน)
 ดอกไม  แมน้ํา  รถไฟ ............................... ..........
ในกรณีที่ทําแบบทดสอบซ้ําภายใน 2 เดือน ใหใชคําวา
 ตนไม  ทะเล  รถยนต ............................... ………
6. Naming ทดสอบการบอกชื่อสิ่งของที่ไดเห็น (2 คะแนน)
6.1 ยื่นดินสอใหผูถูกทดสอบดู และถามวา “ของสิ่งนี้เรียกวาอะไร” ............................... ……
6.2 ชี้นาฬิกาขอมือใหผูถูกทดสอบดู และถามวา“ของสิ่งนี้เรียกวาอะไร” ............................... ……

7. Repetition ทดสอบการพูดซ้ําคําที่ไดยิน (1 คะแนน) (พูดตามไดถูกตอง 1 คะแนน)

“ตั้งใจฟงผม(ดิฉัน) นะ เมื่อผม(ดิฉัน) พูดขอความนี้แลวใหคุณ(ตา,ยาย,...)
พูดตามผม(ดิฉัน) จะบอกเพียงเที่ยวเดียว”
“ ใครใครขายไกไข ” ............................... ……
8. Verbal Command ทดสอบการเขาใจความหมายและทําตามคําสั่ง (3 คะแนน)
“ฟงดีๆ นะเดี๋ยวผม(ดิฉัน) จะสงกระดาษให แลวใหคุณ(ตา,ยาย,...)
รับดวยมือขวา พับครึ่งดวยมือทั้งสองขาง แลววางไวที่...........” (พื้น, โตะ, เตียง)
ผูทดสอบแสดงกระดาษเปลาขนาดประมาณ เอ-4 ไมมีรอยพับ ใหผูถูกทดสอบ
 รับดวยมือขวา  พับครึ่ง  วางไวที่ (พื้น, โตะ, เตียง) ………..
9. Written command ทดสอบการอาน การเขาใจความหมาย สามารถทําตามได (1 คะแนน)
ตอไปนี้เปนคําสั่งที่เขียนเปนตัวหนังสือ ตองการใหคุณ(ตา,ยาย,...) อานแลวทําตามคุณ (ตา,ยาย,...) จะอานออกเสียง
หรืออานในใจก็ได
ผูทดสอบแสดงกระดาษที่เขียนวา “หลับตา”  หลับตาได .............................. ……

10. Writing ทดสอบการเขียนภาษาอยางมีความหมาย (1 คะแนน)

ขอนี้เปนคําสั่ง “ใหคุณ (ตา,ยาย,...) เขียนขอความอะไรก็ไดที่อานแลวรูเรื่องหรือมีความหมายมา 1 ประโยค
..................................................................................................................................
 ประโยคมีความหมาย ......

2 แนวทางการดูแลผูปวยสมองเสื่อม สําหรับ รพ.สต. และ อสม. จังหวัดเชียงใหม

11. Visuoconstruction ทดสอบความสัมพันธระหวาง ตา กับ มือ (1 คะแนน)
ขอนี้เปนคําสั่ง “จงวาดภาพใหเหมือนภาพตัวอยาง” (ในที่วางดานขางของภาพตัวอยาง)

วาดไดถูกตอง โดยรูป 5 เหลี่ยมตองมี 5 มุมทั้งสองรูป การตัดกันตองเกิดสี่เหลี่ยมดานในจึงจะได 1 คะแนน ......

ใชเวลาทําการทดสอบ .................................. นาที คะแนนรวม……………………คะแนน

ลงชื่อผูทําการทดสอบ...................................................................วันที่.........เดือน........................พ.ศ.................

จุดตัด (Cut-off point) สําหรับคะแนนที่สงสัยภาวะสมองเสื่อม (Cognitive impairment)

คะแนน
ระดับการศึกษา
จุดตัด เต็ม
ผูสูงอายุปกติ ไมไดเรียนหนังสือ 23
≤ 14
(อานไมออก-เขียนไมได) (ไมตองทําขอ 4,9,10)
ผูสูงอายุปกติ เรียนระดับประถมศึกษา ≤ 17 30
ผูสูงอายุปกติ เรียนระดับสูงกวาประถมศึกษา ≤ 22 30

การแปลผล : ถาคะแนนนอยกวาจุดตัด คือ “สงสัยวามีภาวะสมองเสื่อม (Cognitive Impairment)”

สรุปผลการพิจารณา :
□ ไมมีความเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมจากเครื่องมือนี้ 1B1224
□ สงสัยวามีภาวะสมองเสื่อม ใหคําแนะนํา และรักษา B1225
□ สงสัยวามีภาวะสมองเสื่อม สงไปรักษาตอ B1226

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พับตามรอย

หลับตา
3 แนวทางการดูแลผูปวยสมองเสื่อม สําหรับ รพ.สต. และ อสม. จังหวัดเชียงใหม