คู่มือ

บันทึกทางการพยาบาล
(ผู้ป่วยใน)

กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล
โรงพยาบาลขอนแก่น
พ.ศ.2562
๑
 คานา
บันทึกทางการพยาบาล เป็นบันทึกข้อความที่แสดงถึงการพยาบาลที่บันทึกไว้เป็นหลักฐาน
เป็ น การบั น ทึกสิ่ งที่เกี่ยวกับ ตัวผู้ ใช้บริการ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ ใช้บ ริการ สิ่ งที่พยาบาล
ปฏิบัติทั้งที่เกี่ยวกับผู้ป่วยโดยตรงและโดยอ้อม อีกทั้งบันทึกทางการพยาบาล ยังเป็นหลักฐานทาง
กฎหมายในการให้บริการของพยาบาลวิชาชีพ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสื่อสารให้ทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วย
มีความเข้าใจในตัวผู้ ป่วยอย่างชัดเจน ครบถ้วนเหมือนกันซึ่งจะก่อให้เกิดการดูแลผู้ ป่วยอย่างถูกต้อง
และต่อเนื่อง นอกจากนี้บันทึกทางการพยาบาลยังเป็นเอกสารที่ช่วยให้เกิดการเรียนรู้แนวทางในการ
ให้การพยาบาล การค้นหา ปัญหาของผู้ป่วยในโรคต่างๆ เป็นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจัย เพื่อพัฒนา
คุณภาพของการพยาบาล เป็ นเครื่องมือในการติดตามประเมินผล และเป็นแนวทางในการให้ การ
พยาบาลผู้ ป่ วย ช่วยให้ มีการติดตาม การแก้ไขปัญ หาอย่างต่อเนื่อง เป็นข้อมูล ที่ส ามารถนามาใช้
ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้ และใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
เนื่องจาก แบบฟอร์มต่างๆในระบบบันทึกทางการมี หลายแบบฟอร์ม มีรูปแบบการบันทึก
โดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing process record) เพื่อให้การบันทึกทางการพยาบาลเป็นไปใน
ทิศทางเดียวกัน ดังนั้นกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น โดยคณะกรรมการพัฒนา
คุณ ภาพการบั น ทึกทางการพยาบาล ได้ปรับปรุงและจัดทาคู่มือ การบันทึกทางการพยาบาล กลุ่ ม
ภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น ปีพ.ศ.๒๕๖๒ การบันทึกทางการพยาบาลนี้ใช้แนวคิด
การบั นทึกโดยใช้ ระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) ซึ่งเป็น รูปแบบบันทึกที่มีความยืดหยุ่น
ปรับใช้ได้กับทุกหน่วยงานบริการพยาบาล สะท้อนกระบวนการพยาบาล เอื้อให้มีการบั นทึกข้อมูลที่
รวบรัดและกระชับ ทาให้ง่ายต่อการ หาข้อมูลสาคัญ ปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ ว และส่งเสริม
การสื่อสารข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยให้แก่สหสาขาวิชาชีพในทีมดูแลรักษาได้ชัดเจนขึ้น

คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล
กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น
พฤษภาคม พ.ศ.๒๕๖๒

ก
 สารบัญ
หน้า
การบันทึกทางการพยาบาล Focus charting 1
รูปแบบการบันทึก Focus charting 1
- ส่วน Focus List 1
- ส่วนที่เป็นเนื้อหา Progress note 4
คู่มือการบันทึกแบบฟอร์มทางการพยาบาล 10
- แบบฟอร์ม9/1 : แบบบันทึกฟอร์มปรอท 11
- แบบฟอร์ม9/3 : แบบบันทึกสัญญาณชีพและเฝ้าระวังอาการต่างๆ 15
- แบบฟอร์ม13/1 : NUR. Assessment From1 (Adult) 17
- แบบฟอร์ม13/1 : NUR. Assessment From1 ( New born) 21
- แบบฟอร์ม13/1 : NUR. Assessment From2 (Adult) 26
- แบบฟอร์ม13/1 : NUR. Assessment From2 (New born) 28
- แบบฟอร์ม13/4 : แบบบันทึกสรุปข้อมูลผู้ป่วยวันจาหน่าย และส่งต่อการดูแล 33
- แบบฟอร์ม13/5 : แบบบันทึกการให้ยา ONE DAY 36
- แบบฟอร์ม13/6 : แบบบันทึกการให้ยาต่อเนื่อง 37
แบบประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น 38
เอกสารอ้างอิง

ข
 การบันทึกทางการพยาบาล Focus charting
รูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น ใช้แนวคิด
การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) ซึ่งให้ความสาคัญกับเรื่องราวที่เกี่ยวกับผู้ ป่วยหรือสิ่งที่
ผู้ป่ ว ยสนใจมากกว่าการบั น ทึ กล าดับ ของปัญ หา (problem list) หรือข้อวินิจฉัยทางการแพทย์ (medical
diagnosis) หรื อ ข้ อ วิ นิ จ ฉั ย ทางการพยาบาล (nursing diagnosis) อย่ างเดี ย ว Focus Charting เป็ น การ
บันทึกที่ให้ความสาคัญในมุมมองด้านผู้ป่วย มีลักษณะมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient-centered) ข้อมูล
ที่บันทึกเป็ นเรื่องสาคัญเกี่ยวกับสภาวะสุขภาพปัจจุบันของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามเป้าหมาย
(goal/outcome) ที่กาหนด และการตอบสนองต่อการดูแลรักษาที่ให้กับผู้ป่วย การบันทึกลักษณะนี้มีความ
ยืดหยุ่น และสามารถปรับใช้ได้ทุกหน่วยบริการทางการพยาบาล เป็นบันทึกที่สะท้อนการทางานของพยาบาล
ที่ใช้กระบวนการพยาบาล และมีรูปแบบที่เอื้อให้มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัดและกระชับ มีการแยกบันทึกส่วน
ที่เป็นประเด็นสาคัญคือ Focus ทาให้ง่ายต่อการหาข้อมูลสาคัญ หรือประเด็นปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว
ช่วยลดเวลาในการอ่านเอกสาร เป็นการส่งเสริมการสื่อสารข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยให้แก่บุคลากรวิชาชีพอื่นใน
ทีมดูแลรักษาได้ชัดเจนขึ้น
โครงสร้างการบันทึก Focus Charting
รูปแบบการบันทึก Focus Charting ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก คือ
1) ส่ ว น Focus List หรื อ Nursing Diagnosis และ Goal/outcome เป็ น การบั น ทึ ก รายการ (List)
ประเด็น (Focus) หรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) เป็นแบบบันทึกที่ใช้ควบคู่กับ
การบันทึกส่วนของเนื้อหา โดยทาหน้าที่เป็นดัชนีหรือการอ้างอิงสิ่งที่เป็นปัญหาหรือความต้องการของ
ผู้ป่วยแบบบั นทึกนี้เป็นการแสดงรายการ Focus เรียงลาดับตั้งแต่รับผู้ป่วยไว้ในความดูแลจนผู้ป่วยจา
หน่ายออกจากโรงพยาบาล Focus List มีแนวทางการบันทึกดังนี้

แบบฟอร์ม13/2 : แบบบันทึก Nursing Focus List

ตัวอย่าง : แบบบันทึก Nursing Focus List ( Form 13/2 )
No Focus Goals/Outcomes Active Resolved Remark

1 2 3 4 5 6

Name of Patient 7 Age HN AN 7

Attending Physician Ward Department

๑
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
13/2 - เพื่อเป็นการสรุป 1. No บันทึกหมายเลขเรียงลาดับตามเวลาที่ประเมินพบประเด็นสาคัญ
ประเด็นปัญหา ปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย/ครอบครัว ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ที่
และความ บันทึกใน Nursing Focus Note กรณีประเมินพบประเด็นสาคัญเดิมที่
ต้องการของ บรรลุเป้าหมายไปแล้ว (Resolved) ให้ใช้หมายเลขลาดับเดิม (ดูใน
ผู้ป่วยตั้งแต่แรก ตัวอย่างการบันทึกปัญหา Hypothermia ใน Nursing Focus List)
รับจนจาหน่าย 2. Focus โดยบันทึกประเด็นสาคัญของผู้ป่วย ที่เป็นข้อความเดียวกันกับที่
ใช้เป็นข้อมูล บั น ทึ ก ใน Nursing Focus Note เรี ย งล าดั บ เหตุ ก ารณ์ ตั้ ง แต่ แ รกรั บ
อ้างอิงในการ จนกระทั่งจาหน่าย จะสะท้อนให้เห็นภาพรวมของประเด็นสาคัญปัญหา
ดูแลผู้ป่วยได้ และความต้องการของผู้ป่วย/ครอบครัว ข้อวินิ จฉัยการพยาบาล รวมทั้ง
อย่าง รวดเร็ว การดูแลรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ
ทาให้การวาง 3. Goals/Outcomes มีแนวทางการบันทึก ดังนี้
แผนการดูแลมี - มุ่ ง ผลลั พ ธ์ ข องผู้ ป่ ว ย โดยเป็ น พฤติ ก รรมของผู้ ป่ ว ย เช่ น ไม่ พ บ
ความต่อเนื่อง ผิวหนังถูกทาลายบริเวณปุ่มกระดูกที่ศีรษะ เป็นต้น
และเป็นองค์รวม - มีความเป็นไปได้จริง สามารถทาให้บรรลุผลลัพธ์ได้ขณะอยู่รักษาใน
มากขึ้น โรงพยาบาล เช่น ผู้ป่วยสามารถเดินได้รอบเตียงด้วยเครื่องพยุงโดย
- เพื่อกาหนด ไม่ต้องช่วยเหลือ เป็นต้น
เป้าหมาย/ - วัดผลและสังเกตได้ เช่น ผู้ป่วยบอกว่าปวดน้อยลง ระดับความปวด
ผลลัพธ์การ เท่ากับ 3 จากคะแนนเต็ม 10 ผู้ป่วยสามารถบอกอาการและอาการ
พยาบาลที่ แสดงของภาวะน้าตาลในเลือดต่าได้ถูกต้อง ผู้ป่วยแสดงการฉีด ยา
คาดหวังในการ Insulin ด้วยเทคนิคที่ถูกต้อง เป็นต้น
ให้การพยาบาล - ชัด เจนและกระชั บ เช่ น ผู้ ป่ ว ยทราบวัน เวลา สถานที่ ในการท า
ผู้ป่วยสอดคล้อง กายภาพบาบัดหลังจาหน่าย เป็นต้น
กับประเด็น - มี ก รอบเวลาชั ด เจน เช่ น ไม่ มี ภ าวะพร่ อ งออกซิ เจนหลั ง หยุ ด ให้
สาคัญ Focus ออกซิเจน 24 ชั่วโมง ไม่มีไข้ อุณหภูมิกาย 36.5-37.5 C ตลอด
โดยแสดงถึงการ ระยะเวลาที่อยู่รักษาในโรงพยาบาล เป็นต้น
ตอบสนองของ 4. Active บันทึก วัน เดือน ปี ที่ประเมินพบประเด็นสาคัญ ข้อวินิจฉัยการ
ผู้ป่วย สะท้อน พยาบาล ปัญ หาและความต้องการของผู้ป่วย/ครอบครั ว เช่น 30พ.ย.
ให้เห็นว่าปัญหา 61 , 30/11/61 เป็นต้น
ได้รับการแก้ไข 5. Resolved บันทึก วัน เดือน ปี ที่ประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาลแล้ว
หรือตอบสนอง พบว่ า บรรลุ ต ามเป้ าหมายหรื อ ผลลั พ ธ์ ที่ ได้ ก าหนดไว้ เช่ น 1ธ.ค.61
ความต้องการ , 1/12/61 เป็นต้น
ของผู้ป่วยเป็น 6. Remark เขีย นชื่อ สกุล ผู้ บั น ทึก Resolved และตาแหน่ งให้ อ่านออก
ส่วนที่สะท้อนให้ ชัดเจน
เห็นการใช้ 7. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือ ที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้
กระบวนการ สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียน
พยาบาลใน ชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก
ขั้นตอน การ หมายเหตุ
๒
 แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
วางแผนการ - การบันทึก Nursing Focus List จะต้องบันทึกให้เป็นปัจจุบัน บันทึกทุกครั้ง
พยาบาล ที่มีการเปลี่ยนแปลงประเด็นสาคัญ
- ประเด็นสาคัญใดที่ยังไม่ Resolved เมื่อย้ายผู้ป่วยไปหอผู้ป่วยอื่นให้บันทึก
เป็ น ประเด็น ส าคัญ ที่ต้องดู แลต่อเนื่องใน Nursing Focus Note เพื่อส่ งต่ อ
ข้อมูล ประเด็นสาคัญใดที่ยังไม่ Resolved เมื่อจาหน่ายผู้ป่วยให้บันทึกเป็น
ประเด็นสาคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่องในแบบสรุปอาการของผู้ป่วย ณ วันจาหน่าย
(13/4)

ตัวอย่าง Focus List

No Focus Goals/Outcomes Active Resolved Remark
1 พร่องออกซิเจนจากอวัยวะ 1. ถอดท่อช่วยหายใจได้ 30พ.ย.55
ในช่องท้องเคลื่อนเข้าไปใน 2. หายใจ Room air โดยไม่มีภาวะพร่อง
อกกดเบียดเนื้อปอด ออกซิเจน ประเมินจาก
Active
PR 100-180 ครั้ง/นาที
RR 40-60 ครั้ง/นาที ไม่มี Retraction
SBP > 75 mmHg, MBP>50 mmHg
SpO2 p > 92%
2 Hypothermia ไม่มีภาวะ Hypothermia ประเมินจาก 30พ.ย.61 1 ธ.ค.61 มะลิ RN
BT36.8-37.2°C
3 ตรวจ Echocardiography ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะและหลังตรวจ Echo. 30พ.ย.61 30พ.ย.61 หวานRN
ได้แก่ภาวะพร่องออกซิเจน และHypothermia
2 Hypothermia ไม่มีภาวะ Hypothermia ภายใน24 ชม. 1 ธ.ค.61

๓
2) ส่วนที่เป็นเนื้อหา Progress note การบันทึกเนื้อหาส่วนนี้ ใช้คาที่สั้น มีความหมายชัดเจน สื่อสารได้ตรง
ประเด็น สร้างเข้าใจง่าย จดจาง่าย ประกอบด้วย
ส่วนที่ 1 Focus (F)เป็ น ส่ ว นหนึ่ งของเนื้อหาการบัน ทึกแบบบรรยาย แต่แยกส่ วนให้ เห็ น ชัดเจน
เพื่อให้ง่ายต่อการสื่อสารและการนาข้อมูลกลับมาใช้ การบันทึก Focus เป็นเรื่องราวของผู้ป่วยที่อาจเกี่ยวข้อง
กับความสามารถ ปัญหาหรือความต้องการของผู้ป่วย เนื้อหาสาคัญที่นามาบันทึกเป็น Focus มีความเกี่ยวข้อง
กับสิ่งที่ผู้ป่วยสนใจกังวลหรือพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคนในขณะนั้น และการรักษาหรือผลของการรักษา
รวมทั้งเหตุการณ์สาคัญที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย การบันทึกส่วน Focus ใช้คาหรือวลีที่สามารถสื่อสารกับทีมผู้ดู แล
รักษาให้เข้าใจได้ว่ามีสิ่งใดเกิดกับ ผู้ป่วยหรือเหตุการณ์สาคัญ ที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล แนวทางในการ
กาหนด ประเด็นสาคัญส่วนของ Focus ว่าควร Focus อะไร มีดังนี้
- การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ป่วยอย่างฉับพลัน มีความผิดปกติของสัญญาณชีพ หรือ
เป็นตัวบอกเหตุ (trigger) เช่น หายใจลาบาก ชัก ไข้สูง ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นหรือลดลง
- การเปลี่ ย นแปลงที่ เกิ ดขึ้น กับ สภาวะสุ ขภาพหรือพฤติก รรมของผู้ ป่ ว ย เช่ น ไม่ รับ รู้ต่อเวลา
บุคคล และสถานที่ หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง
- เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วงกังวลในขณะนั้น เช่น nausea,
chest pain วิตกกังวลต่อhospital admission การ feed อาหาร หรือ การทาแผล
- เหตุ ก ารณ์ ส าคัญ เกี่ ย วกั บ การดู แ ลหรือ การรัก ษาของผู้ ป่ ว ยโดยเฉพาะที่ เกี่ ย วข้ อ งกั บ ความ
ปลอดภั ย ของผู้ ป่ ว ย เช่ น discharge planning การคลอด การให้ เลื อ ด เริ่ม การรัก ษาด้ ว ย
ออกซิเจน การเปลี่ยนอาหาร สภาวะก่อนผ่าตัด สภาวะหลังผ่าตัด การผ่าตัด การสวนปัสสาวะ
การให้ยาเคมีบาบัด การเปลี่ยนแปลงของสิ่งส่งตรวจ
- การเฝ้าระวังหรือการช่วยแก้ปัญหาที่เกี่ยวกับการทาหน้าที่ของร่างกาย เช่น ความต้องการน้า
อาหาร การหายใจ การขับถ่าย
- การสอนหรือการให้คาปรึกษา เช่น สอนการเช็ดตัวลดไข้ สอนการบริหารข้อไหล่ ให้คาปรึกษา
เรื่องการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกาเนิด
- การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่น
การปรึกษาแพทย์ นักกายภาพบาบัด หรือนักโภชนาการ
- สิ่งสาคัญที่ค้นพบอื่นๆที่ได้จากการประเมินและการประเมินช้าตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา
เช่น เรื่องที่เกี่ยวกับความปลอดภัย เรื่องสาคัญที่ได้จากการตรวจเยี่ยมของแพทย์ การปฏิบัติ
กิจวัตรประจาวันที่เปลี่ยนแปลง และการเปลี่ยนแปลงไปจากแบบแผนสุขภาพ
ข้อแนะนาการเขียนประเด็น Focus
เป้าหมายในการบันทึก เพื่อการสื่อสารสามารถเขียน Focus เป็นคาหรือวลีด้วยภาษาที่เข้าใจได้ง่าย
หลีกเลี่ยงภาษาที่ต้องแปลความ แต่เมื่อทราบถึงสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้น ควรปรับรูปแบบการเขียนโดยใช้
แนวทางการเขียนแบบข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลได้ เช่น ปวด ปวดแผล แต่เมื่อทราบถึงสาแหตุของอาการ
ปวด ก็ควรเขียนเป็น “ปวดแผลผ่าตัดเนื่องจากไอตลอดเวลา”เป็นต้น
ส่วนที่ 2 Assessment (A) เป็นส่วนของการบันทึกต่อจาก Focus ข้อมูลส่วนนี้มีความเกี่ยวข้องกับ
Focus ซึ่งAssessment เป็ น ข้อ มูล อัต นั ย (Subjective data) และหรือข้ อมู ล ปรนั ย (Objective data) ที่
สนับสนุนหรืออธิบายข้อมูลที่ระบุไว้ในส่วน Focus ซึ่งลักษณะของข้อมูลมีดังนี้

๔
 - Subjective data เป็น ข้อมูลที่ได้จากการสั มภาษณ์ สอบถาม หรือคากล่าว หรือคาถามของ
ผู้ป่วย หรือข้อมูลที่ได้จากญาติ ครอบครัวหรือบุคลากรในทีมสุขภาพอื่น
- Objective data เป็นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกาย การสังเกตพฤติกรรม ข้อมูลการตรวจ
วิ นิ จ ฉั ย หรื อ ผลการตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก าร บั น ทึ ก ทางการแพทย์ หรื อ ข้ อ มู ล อื่ น ๆ
นอกเหนือจากสิ่งที่ผู้ป่วยพูด
ข้อแนะนาการบันทึก Assessment
ควรมี ข้ อ มู ล Subjective data และ Objective data และควรเริ่ ม ด้ ว ยข้ อ มู ล Subjective data
ก่อน เช่น บอกปวดแผลผ่าตัดมาก ระดับ 7 มือกุมแผลตอลดเวลา และควรตรวจดูว่า Assessment สนับสนุน
Focus หรือไม่ ให้ลองปิดส่วน Focus และดูข้อมูลส่วน Assessment ที่เขียนไว้ว่าสื่อประเด็นอะไร ถ้าตรงกัน
แสดงว่าการบันทึกมีความสอดคล้องกัน
ส่วนที่ 3 Intervention (I) เป็นการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลที่ให้ผู้ป่วยที่สอดคล้องกับประเด็นสาคัญ
Focus และเป็นไปตามหลักการทางวิทยาศาสตร์ โดยอาศัยความรู้ ความสามารถ ทักษะและการตัดสินใจของ
พยาบาลที่สามารถปฏิบัติได้ตามสิทธิและหน้าที่ทางกฎหมาย โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง รวมทั้งกิจกรรมการ
ปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์ และการประสานงานกับทีมดูแลรักษา กิจกรรมที่พยาบาลปฏิบัติโดยทั่วไป
ประกอบกิจกรรมหลักๆ ดังนี้
- กิจกรรมการพยาบาลที่ปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์
- กิจกรรมที่เกี่ยวกับการให้สุขวิทยาโดยทั่วไป
- กิจกรรที่เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อม
- กิจกรรมที่เกี่ยวกับการช่วยเหลือแก่ผู้ป่วย
- กิจกรรมที่เกี่ยวกับความปลอดภัย
- กิจกรรมที่เกี่ยวกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน
- กิจกรรมช่วยเหลือ ป้องกัน ฟื้นฟู รักษา
ในการบันทึกกิจกรรมที่ให้แก่ผู้ป่วย ควรระบุให้เห็นถึงสิ่งที่กระทาเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยบรรลุผลลัพธ์ที่
คาดหวังในการดูแลรักษา ซึ่งหลักการในการบันทึก มีดังนี้
- บันทึกสิ่งที่กระทาหรือกิจกรรมอย่างชัดเจน หรืออาจบันทึกการดูแลที่วางแผนจะให้แก่ผู้ป่วย
ในอนาคต
- กิจกรรมที่ให้มีความเหมาะสม และเฉพาะเจาะจงสอดคล้องกับความต้องการ สภาวะสุขภาพ
และความสามารถของผู้ป่วยแต่ละราย
- พิจารณาถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยในการทากิจกรรมนั้นๆ เสมอ
- เป็นการปฏิบัติตามนโยบายหรือมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยขององค์กร
ข้อแนะนาการบันทึก Intervention
ปกติแต่ละองค์กรจะมีการออกแบบบันทึกการปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลในรูปแบบ Flow Sheet เช่น
แบบบั น ทึ ก vital signs แบบบั น ทึ ก Daily Nursing Activity Check list แบบบั น ทึ ก Nursing Discharge
Summary ดังนั้นควรเลือกบันทึกกิจกรรมที่มีความสาคัญ ไม่ช้าซ้อนกับข้อมูลในเอกสารอื่น มีรายละเอียดที่
เป็ น รูป ธรรมชัดเจน เช่น ในกรณี ปวด และ pain score 7 การระบุกิจกรรมคือ Morphine 2 mg iv วาง

๕
 cold pack ที่ศีรษะ จัดสิ่งแวดล้อมเงียบสงบ การระบุกิจกรรมดังกล่าวข้างต้นมีส่วนที่ต้องปรับปรุง คือ “การ
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ” เพราะไม่มีความเป็นรูปธรรม ควรระบุกิจกรรมที่ทาให้ชัดเจน เช่น แขวนป้ายไม่รบกวน
ส่วนที่ 4 Evaluation (E)
เป็ น การบั น ทึกการตอบสนองของผู้ ป่ ว ย (individual’s response) ที่ มี ต่อการรักษาและหรือการ
ปฏิบั ติการพยาบาลที่ให้ กับ ผู้ ป่ วย เป็ น ประโยคที่แสดงให้ เห็ นผลลั พธ์ของการปฏิบัติการพยาบาลว่าบรรลุ
เป้าหมายหรือเป็นไปในทิศทางที่จะบรรลุเป้าหมาย บันทึกส่วนนี้ใช้พิจารณาตัดสินว่า ขั้นตอนต่างๆ ในการดูแล
รักษามีประสิทธิภาพในการแก้ปัญหา หรือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ดีมากน้อยเพียงใด เป็นการ
ช่วยให้ผู้ร่วมทีมการดูแลผู้ป่วยทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ตั้งแต่ก่อนให้การดูแลรักษาจนถึงให้การ
พยาบาลเสร็จสิ้นในแต่ละเวร เพื่อสารมารถติดตามแก้ไขปัญหาและให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง และสามารถใช้ใน
การตรวจสอบเพื่อการรับรองคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลว่าเป็นไปตามมาตรฐาน
Nursing Focus Note มีแนวทางการบันทึกดังนี้
แบบฟอร์ม13/3 : แบบบันทึก Nursing Focus Note
ตัวอย่างแบบ: Nursing Focus Note ( Form13/3 )
Date Nurse’s Progress Note
Time Focus Signature
(Shift) (A: Assessment I: Intervention E: Evaluation)

1 2 3 4 5

Name of Patient 7 Age HN AN 6

Attending Physician Ward Department

๖
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
13/3 - เพื่อสื่อสารให้ทีม 1. Date (Shift) บันทึก วัน เดือน ปี และเวร โดย เวรเช้าบันทึก (8-16)
ดูแลทราบประเด็น เวรบ่ายบันทึก (16-24) และเวรดึกบันทึก (0-8) ตัวอย่างการบันทึก
ปัญหา/ข้อมูลการ เช่น 8 ก.พ. 62 (0-8), 8/2/62 (8-16) เป็นต้น
ประเมินผู้ป่วย และ 2. Time บั น ทึ ก เวลาที่ ป ระเมิ น พบประเด็ น ส าคั ญ ปั ญ หาหรื อ ความ
กิจกรรมการพยาบาล ต้องการของผู้ป่วย ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เวลาที่ปฏิบัติการพยาบาลที่
ที่ผู้ป่วยได้รับรวมทั้ง สาคัญ และเวลาที่ประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล โดยไม่ต้องบันทึก
ปัญหาที่ต้องดูแลต่อ หน่วยของเวลา ตัวอย่างการบันทึก เช่น 8:15, 15:05, 20:40 เป็น
- เป็นส่วนที่สะท้อนให้ ต้น
เห็นการใช้ 3. Focus บั น ทึ ก ประเด็ น ส าคั ญ โดยใช้ ค าหรือ วลี ที่ ส ามารถสื่ อ สารกั บ
กระบวนการพยาบาล ทีมสหสาขาวิชาชีพให้เข้าใจว่ามีสิ่งใดเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือมีเหตุการณ์
ในทุกขั้นตอน สาคัญที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล หรือบันทึกโดยใช้ข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล สามารถกาหนดประเด็นสาคัญได้ 8 แนวทาง ได้แก่
1) สภาวะหรืออาการที่เปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลัน หรือความผิดปกติ
ของสั ญ ญาณชีพ หรือตัว บอกเหตุ (Trigger) เช่น หายใจล าบาก
หยุดหายใจ ชัก ไข้สูง ตัวเย็น ความดันโลหิตสูง ช็อก ปวด เป็นต้น
2) สภาวะสุขภาพ หรือพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น ไม่
รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ ระดับความรู้สึ กตัว ของผู้ ป่ว ย
ลดลง เป็นต้น
3) พฤติกรรมของผู้ป่วยที่แสดงความห่วงกังวลในขณะนั้น เช่น เจ็บ
หน้าอก เหนื่อย หายใจไม่อิ่ม วิตกกังวล เป็นต้น หรือสิ่งที่ผู้ป่วยให้
ความสาคัญ เช่น การทาแผล การให้อาหารทางสายยาง เป็นต้น
4) เหตุการณ์ สาคัญเกี่ยวกับการดูแล หรือการรักษาของผู้ป่วย โดย
เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น การรับใหม่การ
รับย้าย การวางแผนจาหน่าย การจาหน่าย การย้ายผู้ป่วย การส่ง
ต่อผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น การคลอด การผ่าตัด การให้
เลือด การเริ่มรักษาด้วยออกซิเจน/เครื่องช่วยหายใจ การให้ยาเคมี
บาบัด การให้ยาที่มีความเสี่ยงสูง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ที่เปลี่ยนแปลง การได้รับวัคซีนในทารกแรกเกิด เป็นต้น
5) การเฝ้ าระวังหรือการช่ว ยแก้ปั ญ หาที่เกี่ยวกับ การทาหน้าที่ ของ
ร่างกาย เช่ น ได้ รั บ สารน้ าและสารอาหารไม่ เพี ย งพอกั บ ความ
ต้องการ การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ ท้องผูก นอนไม่หลับ เป็นต้น
6) การสอนหรือการให้ การปรึกษา เช่น สอนการเช็ดตัวลดไข้ สอน
การบ ริ ห ารข้ อ ไห ล่ ให้ ก ารปรึ ก ษ าการคุ ม ก าเนิ ด Pre-op
teaching, Post-op teaching เป็นต้น
7) การปรึกษาแพทย์ห รือทีมดูแลรักษาวิช าชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมใน
การวางแผนการดู แ ลผู้ ป่ ว ย เช่ น การปรึ ก ษาแพทย์ เชี่ ย วชาญ
โรคหัวใจ การปรึกษานักโภชนาการ การปรึกษา OSCC เป็นต้น
๗
 แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
8) สิ่งสาคัญที่ได้จากการประเมินและการประเมินซ้าตลอดระยะเวลา
การดู แ ลรั ก ษา เช่ น รั บ ประทานอาหารได้ น้ อ ย นอนไม่ ห ลั บ
ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เสี่ยงต่อพลัดตก
หกล้ม เป็นต้น
4. Nurse’s Progress Note บันทึกโดยใช้รูปแบบ AIE ดังนี้
1) A หมายถึ ง Assessment โดยบั น ทึ ก ข้ อ มู ล Subjective Data
และ Objective Data ที่ ส นั บ สนุ น ข้อความ Focus หรือ อธิบ าย
เหตุการณ์สาคัญที่ได้สังเกตเห็น
2) I หมายถึ ง Intervention โดยบั น ทึ ก สิ่ ง ที่ ป ฏิ บั ติ ทั น ที หรื อ จะ
ปฏิบัติ หรือแผนการดูแลที่มีพื้นฐานจากข้อมูล Assessment
3) E หมายถึง Evaluation โดยบั น ทึก การตอบสนองของผู้ ป่ว ยต่ อ
Intervention หรือผลลัพธ์ของการรักษาพยาบาล และบันทึกให้
สอดคล้ อ งกั บ Goals/Outcomes ที่ บั น ทึ ก ไว้ ใ นแบบบั น ทึ ก
Nursing Focus List
5. Signature เขียนชื่อผู้บันทึกและตาแหน่งให้อ่านออกชัดเจน
6. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้
สติ๊กเกอร์ที่ป ระกอบด้ว ย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ ป่ วย และ
เขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก
หมายเหตุ กรณี การประเมิ น ผู้ ป่ ว ยเมื่ อ รับ ย้าย แรกรับ เวร หรือเมื่ อผู้ ป่ ว ยมี
อาการเปลี่ยนแปลง สามารถเขียนสภาพผู้ป่วยได้โดยเขียนเป็นแบบ Narrative
ในช่อง Nurse’s Progress Note โดยไม่ต้องเขียนแบบ AIE

ตัวอย่าง Focus Note

Date Nurse’s Progress Note
Time Focus Signature
(Shift) (A: Assessment I: Intervention E: Evaluation)
30 พ.ย.61 15:00น. พร่องออกซิเจนจากอวัยวะ A : ผู้ป่วยส่งต่อจาก รพ.ขก. CXR มี Rt. Diaphragmatic
( 8-16 ) ในช่องท้องเคลื่อนเข้าไปใน hernia แรกรับ ซึม Central cyanosis ปลายมือปลาย
ช่องอกกดเบียดปอด เท้าซีดเย็น ท้องแฟบ SpO2=30%
I : ตรวจสอบตาแหน่ง ETT อยู่ขีด 8.5 ดูแลให้ผู้ป่วย
On SLE 5000, HFOV mode, SpO2 monitor, keep
> 92% จัดท่านอนศีรษะสูง 30° รวบกวนผู้ป่วยน้อย
ที่สุด ใส่ OG ดูด gastric content และต่อ
Continuous suction ติดตามอาการและอาการแสดง
ของภาวะพร่องออกซิเจน
15:00 น. Hypothermia A : BT=35.5°C ซึม ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าซีดเย็น
๘
 Date Nurse’s Progress Note
Time Focus Signature
(Shift) (A: Assessment I: Intervention E: Evaluation)
I : ดูแลให้ On Incubator ตัง้ Skin temp. ที่ 36.2 °C
คลุมตู้อบด้วยผ้า ติดตาม BT ทุก 15 นาที Keep BT
36.8-37.2 °C ถ้า BT < 36.8 °C Plan เพิ่มอุณหภูมิ
ขึ้นครั้งละ 0.1 °C ทุก 15 นาที
15.15 น. พร่องออกซิเจน E: ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง
ช่วยหายใจ 48 ครั้ง/นาที SpO2=96% มะลิ ใจดี RN
15.30 น. ตรวจEchocardiography A: แพทย์ plan ตรวจ Echocardiography ที่เตียง ผู้ป่วย
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
I: จัดท่าผู้ป่วยเตรียมตรวจ Echocardiography,
Keep warm ด้วย Radiant warmer และปลอบโยน
ผู้ป่วยขณะตรวจ
15:45น. E: ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจ Echo ผลตรวจ
มี PPHN, PDA 3 mm. small ASD 2°, Mild TR มะลิ ใจดี RN
16:00น. Hypothermia E: BT = 36.8 °C ปลายมือปลายเท้ายังซีดเย็น มะลิ ใจดี RN
30 พ.ย.61 16:10น. ผู้ป่วยซึม On SLE 5000, HFOV mode มี Central
( 16-24 ) cyanosis ปลายมือปลายเท้าซีดเย็น SpO2=65 %
Breath sound 2 ข้างเท่ากัน Keep warm in
Incubator, NPO ให้ IVF ทาง UVC
16:15น. Cardiogenic shock A: ซึม ปลายมือปลายเท้าซีดเย็น PR 168 ครั้ง/นาที
BP 59/41 mmHg, MAP 35 mmHg, Capillary refill
time 4 sec ผลตรวจ Echo พบ PPHN, PDA, small
ASD 2°, Mild TR
16.30น. I: ให้ Dobutamine 18 mg+5DW upto 10 ml V
drip 1 ml/hr ผ่าน Syringe pump ดูแลให้ได้ยาครบ
ตามจานวน และติดตาม BP, PR และ IV site
E: PR 150 bpm, BP 68/41 mmHg, MAP 50
mmHg, Capillary refill 2 sec, IV site ไม่ Burn ใจดี ซื่อตรง RN

Name of Patient ด.ช.นักรบ รักไทย Age 1 วัน HN 55-678901 AN 61-12345

Attending Physician นพ. อุทัย Ward NICU Department กุมารเวชกรรม

๙
คู่มือแบบฟอร์มบันทึกทางการพยาบาล
กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น กาหนดแบบฟอร์มบันทึกทางการพยาบาล ดังนี้
1. แบบฟอร์ม9/1 : แบบฟอร์มปรอท (Graphic Chart)
2. แบบฟอร์ม9/3 : แบบบันทึกสัญญาณชีพ และแบบเฝ้าระวังอาการต่างๆ
3. แบบฟอร์ม13/1 NUR. Assessment From 1
3.1 Adult Nursing Assessment Form 1
3.2 Newborn Nursing Assessment Form 1
4. แบบฟอร์ม13/1 NUR. Assessment From 2
4.1 Adult Nursing Assessment Form 2
4.2 Newborn Nursing Assessment Form 2
5. แบบฟอร์ม13/4 : แบบบันทึกสรุปข้อมูลผู้ป่วยวันจาหน่าย และส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
6. แบบฟอร์ม13/5 : แบบบันทึกการให้ยา ONE DAY
7. แบบฟอร์ม13/6 : แบบบันทึกการให้ยาต่อเนื่อง

๑๐
 1. แบบฟอร์ม9/1 : แบบฟอร์มปรอท (Graphic Chart) มีแนวทางการบันทึกดังนี้
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
9/1 - เพื่อใช้บันทึกการ 1. รับใหม่จาก.........เวลา......น. เป็นการบันทึกข้อมูลการรับใหม่จากOPD หรือ
ติดตามอาการหรือการ ER ตามด้วยเวลา โดยใช้ปากกาสีน้าเงิน
เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย 2. DATE เป็นการบันทึกตัวเลขที่แทนวันที่ ชื่อเดือน และ พ.ศ. ที่รับผู้ป่วยใหม่
ที่ต้องการดูแล หรือรับย้าย ด้วยปากกาสีน้าเงิน
หมายเหตุ ชื่อเดือนให้บันทึกคาเต็มหรือถ้าจะใช้ตัวย่อ ต้องใช้ตัวย่อสากล เช่น
มกราคม หรือ ม.ค. กุมภาพันธ์ หรือ ก.พ. ฯลฯ สาหรับ พ.ศ. ให้บันทึกตัวเลข
ของ พ.ศ. ครบทั้ง 4 ตัว หรือเฉพาะ 2 ตัวหลัง เช่น 2551 หรือ 51 หรืออาจ
แทนด้วยตัวเลขตามหลักสากลทั่วไปที่ใช้ในปัจจุบัน เช่น มกราคม = 1
กุมภาพันธ์ = 2 โดยระหว่างวันที่ เดือน ปี ให้คั่นด้วยเครื่องหมาย ( / ) เช่น
1/2/51 เป็นต้น
3. DAYS AFTER
- ADMISSION หมายถึงการลงบันทึกลาดับของวันที่ที่อยู่รับการรักษาใน
โรงพยาบาลด้วยปากกาสีน้าเงิน ลงในช่อง Admission ช่องแรกด้วยตัวเลข
1 ในกรณีผู้ป่วยที่รับไว้รักษาผู้ป่วยรับใหม่ / ครั้งแรก แต่ถ้ากรณีที่ผู้ป่วยที่รับ
ไว้รักษาเป็นผู้ป่วยที่รับย้ายจากหอผู้ป่วยอื่นภายในโรงพยาบาลเดียวกัน ก็ให้
บันทึกลาดับเลขของวันที่ที่อยู่รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อจากลาดับเลข
ของวันที่อยู่รับการรักษาในหอผู้ป่วยเดิมก่อนที่จะรับย้าย
- OPERATION หมายถึงการลงบันทึกลาดับเลขของจานวนวันที่หลังทาผ่าตัด
หรือหลังคลอด มีรายละเอียดในการบันทึกดังนี้
3.1 การผ่าตัด ให้เขียนเครื่องหมาย X ลงในช่อง Operation ในวันที่
ทาผ่าตัดและเริ่มบันทึกลาดับของจานวนวันหลังผ่าตัดในช่องถัดไป
ด้วยเลข 1 แทน หลังผ่าตัดวันที่ 1 และ บันทึกในช่องต่อ ๆ ไปใน
แต่ละวันด้วยเลข 2,3 …….ฯ ตามลาดับ
หมายเหตุ : กรณีผู้ป่วยมีการทาผ่าตัดหลายครั้ง ให้บันทึกโดยทาเครื่องหมาย X
ลงในช่อง Operation ทับลาดับเลขของจานวนวันหลังผ่าตัดที่ตรงกับวันที่ผ่าตัด
ครั้งใหม่ และในช่องถัดไปของแต่ละวันให้บันทึกลาดับเลขของจานวนวันหลัง
ผ่าตัดในแต่ละครั้งให้ครบถ้วนโดยมีเครื่องหมาย (,) คั่น โดยตัวเลขตัวที่ 1 จะแทน
ลาดับเลขของจานวนวันหลังผ่าตัด ตัวเลขตัวที่ 2 จะแทนลาดับเลขของจานวนวัน
หลังทาผ่าตัด และเรื่อยไปตามลาดับ
3.2 การคลอด ถ้าเป็นการคลอดทางช่องคลอด ให้บันทึกโดยทา
เครื่องหมาย O และถ้าเป็นการผ่าตัดคลอดให้บันทึกโดยทา
เครื่องหมาย X ลงในช่อง Operation ในวันคลอและเริ่ม
บันทึกลาดับของจานวนวันหลังคลอด ในช่องถัดไปด้วยเลข 1 แทน
วันหลังผ่าตัดที่ 1 และบันทึกในช่องต่อ ๆ ไปในแต่ละวันด้วยเลข
2,3…ตามลาดับ

๑๑
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
3.3 การคลอดที่ไม่ใช่ผ่าตัดคลอด ควรเพิ่มเติมแบบบันทึกดังนี้
I. ในช่อง Operation ให้ลงวันที่คลอดด้วยเครื่องหมาย
“O” และลงวันที่ 1 , วันที่ 2 , วันที่ 3 ในช่องวันที่
ถัดไป ด้วยปากกาสีแดง ถ้ามีการผ่าตัดทาหมันใน
วันที่เดียวกัน หรือวันที่ถัดไปให้ทาเครื่องหมาย “ , “
ก่อนเครื่องหมาย “ X “ ด้วยปากกาสีแดง และลง
วันที่ 1 , วันที่ 2 , วันที่ 3
II. การลงระดับยอดมดลูก ให้เขียนลงกลมเล็กด้วย
ปากกาสีน้าเงิน ระหว่างเวลา 10, 14 น. และ
ช่องว่างข้างขวาตรงอุณหภูมิที่ 37 ให้เขียน “๏” ซึง่
เท่ากับระดับสะดือ =๏=โดยเส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่
39 เท่ากับ 4 FB (Finger base) มากกว่าระดับ
สะดือ
หมายเหตุ เส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่ 38 เท่ากับ 2 FB มากกว่าระดับสะดือ ,
เส้นที่ตรงกับอุณหภูมิที่ 36 เท่ากับ 2 FB น้อยกว่าระดับสะดือ , เส้นที่ตรงกับ
อุณหภูมิที่ 35 เท่ากับ 4 FB น้อยกว่าระดับสะดือ
- กรณี วัดได้ 1 FB ให้เขียนวงกลมเล็กด้วยปากกาสีน้าเงิน
ตรงกลางระหว่างอุณหภูมิ 36 – 37 ċ กรณีน้อยกว่า
ระดับสะดือ เขียนวงกลมเล็ดด้วยปากกาสีน้าเงิน
37 – 38 ċ มากกว่าระดับสะดือ 1 FB
- กรณี วัดได้ 3 FB ให้เขียนวงกลมเล็กด้วยปากกาสีน้าเงิน
ตรงกลางระหว่างอุณหภูมิ 35 - 36 ċ กรณีน้อยกว่า
ระดับสะดือ และมากกว่าระดับสะดือ 3 FB ให้เขียน
วงกลมเล็ดด้วยปากกาสีน้าเงินระหว่างอุณหภูมิ 38 - 39
ċ มากกว่าระดับสะดือ3 FB
III. ให้เขียนคาว่า Lochia ลงในช่องว่างข้างขวา ตรง
อุณหภูมิ 35° C ด้วยปากกาสีแดงและให้ลงชนิดของ
Lochia ด้วยอักษรย่อ ‘R’, ‘S’, ‘A’ ตรงวันที่คลอด
และหลังคลอดทุกวัน
4. TEMPS เป็นการบันทึกระดับอุณหภูมิของผู้ป่วยที่วัดเมื่อแรกรับลงในช่อง
ระดับอุณหภูมิของวันที่ที่รับผู้ป่วยใหม่ด้วยจุดสีน้าเงิน โดยบันทึกลงในช่อง
เวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรือ 22.00
น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่รับใหม่ หรือรับย้ายถ้า
กรณีผู้ป่วยรับย้าย จะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุดระดับอุณหภูมิที่บันทึกไว้
เดิมด้วยปากกาสีน้าเงินเช่นกัน
5. PULSE เป็นการบันทึกจานวนครั้งการเต้นของชีพจร ในเวลา 1 นาที ของ
ผู้ป่วยเมื่อแรกรับ ลงในช่องบันทึกชีพจรของวันที่ที่รับผู้ป่วยใหม่ ด้วยจุดสี
๑๒
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
แดง โดยบันทึกในช่องเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น.
18.00 น. หรือ 22.00 น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่
รับใหม่ หรือรับย้าย ถ้ากรณีผู้ป่วยรับย้าย จะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุด
ของจานวนครั้งการเต้นของชีพจร ที่บันทึกไว้เดิม ด้วยปากกาสีแดงเช่นกัน
6. RESPIRATION Rate/Min เป็นบันทึกตัวเลขจานวนครั้งของการนับการ
หายใจผู้ป่วยแรกรับในเวลา 1 นาที ลงในช่องของวันที่ เดือน ปี ที่รับใหม่
ที่ตรงกับช่องเวลาที่บันทึกระดับอุณหภูมิและจานวนครั้งของชีพจรแรกรับใหม่
หรือย้ายด้วยปากกาสีน้าเงิน โดยไม่ต้องลงหน่วยนับ
7. BP (SYSTOLIC / DIASTOLIC) เป็นการบันทึกเฉพาะตัวเลขที่เป็นค่าความ
ดันโลหิตซิสโตลิค และไดแดสโตลิค ที่วัดได้ของผู้ป่วยแรกรับใหม่ หรือย้าย
ทุกประเภท ทุกเพศ และทุกวัย ยกเว้นผู้ป่วยเด็ก ที่มีอายุต่ากว่า 1 ปี ลง
ในช่องสาหรับบันทึก BP Systolic และ BP Diastolic ตามลาดับ และต้อง
บันทึกลงในช่องที่ตรงตามวันและเวลาที่บันทึก ระดับอุณหภูมิ จานวนครั้ง
ของชีพจร และจานวนครั้งของการหายใจของผู้ป่วยรับใหม่หรือรับย้าย ด้วย
ปากกาสีน้าเงิน
8. Pain Score การบันทึกค่าคะแนนความปวดด้วยปากกาสีน้าเงิน โดย
บันทึกลงในช่องเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00
น. หรือ 22.00 น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่รับใหม่
หรือรับย้ายถ้ากรณีผู้ป่วยรับย้าย จะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุดระดับ
อุณหภูมิที่บันทึกไว้เดิมด้วยปากกาสีน้าเงินเช่นกัน
9. Weight kgs. / HIGHT cms. เป็นการบันทึกข้อมูลน้าหนักและส่วนสูง เมื่อ
แรกรับ และต่อเนื่องอาทิตย์ละครั้ง ด้วยปากกาสีน้าเงิน
10. DIET เป็นการบันทึกข้อมูลประเภทอาหารที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวันตาม
แผนการรักษาของแพทย์
11. URINATIONS เป็นการบันทึกข้อมูลจานวนครั้งของการขับถ่ายปัสสาวะใน1
วัน โดยบันทึกดังนี้
- ช่อง(ด) เป็นจานวนครั้งของการขับถ่ายปัสสาวะ ตั้งแต่เวลา18.00น. –
06.00น.
- ช่อง(บ) เป็นจานวนครั้งของการขับถ่ายปัสสาวะ ตั้งแต่เวลา 06.00น..-
18.00น.
12. DEFECATIONSเป็นการบันทึกข้อมูลจานวนครั้งของการขับถ่ายอุจจาระใน1
วัน โดยบันทึกดังนี้
- ช่อง(ด) เป็นจานวนครั้งของการขับถ่ายอุจจาระ ตั้งแต่เวลา18.00น. –
06.00น.
- ช่อง(บ) เป็นจานวนครั้งของการขับถ่ายอุจจาระ ตั้งแต่เวลา 06.00น..-
18.00น.
13. FLUID (OUT PUT / INTAKE /TOTAL)
๑๓
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
14. Class of patient เป็นการบันทึกประเภทผู้ป่วยตามสภาวะความเจ็บป่วย
ซึ่งประเมินจากลักษณะของผู้ป่วย
15. NOTE สามารถบันทึกข้อมูลการประเมินและเฝ้าระวังอื่นๆ เช่น ผลเพาะ
เชื้อ เป็นต้น บันทึกด้วยปากกาสีน้าเงิน
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้
สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อ
แพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก

๑๔
 2. แบบฟอร์ม9/3 : แบบบันทึกสัญญาณชีพ และแบบเฝ้าระวังอาการต่างๆ มีแนวทางการบันทึกดังนี้
ตัวอย่าง : แบบบันทึกสัญญาณชีพ และเฝ้าระวังอาการต่างๆ
3/3 Khon Kaen Hopital Form 9/3 แผ่นที…่ ……..
คาชี้แจง : ในช่องว่าง 3 ช่อง สามารถบันทึกข้อมูลการประเมินและเฝ้าระวังอื่นๆ เช่น I/O ทุก 1 ชม. ผล CVP เป็นต้น
ว/ด/ป เวลา Temp PR RR BP Pain Sedation
(องศาC) (ครั้ง/นาที) (ครั้ง/นาที) (มม.ปรอท) score score ชื่อผู้บันทึก
/ ตาแหน่ง

1
2
10
3 9
1
4 8

5 6 7

Name of Patient Age HN AN 11

Attending Physician Ward Department

แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก

9/3 - เพื่อใช้บันทึกข้อมูลการ 1. วัน เดือน ปี หมายถึง การบันทึกตัวเลขวันที่ เดือน พ.ศ. ลงในช่อง
ประเมินและเฝ้าระวัง “Date” ด้วยปากกาสีน้าเงิน โดยชื่อเดือนให้บันทึกชื่อเต็มหรือถ้าจะใช้ตัวย่อ
อาการต่างๆ ต้องใช้ตัวย่อที่เป็นสากล ของชื่อเดือนนั้น ๆ หรืออาจแทนด้วยตัวเลขตาม
หลักสากลทั่วไปที่ใช้ในปัจจุบัน เช่น 1 = มกราคม 2 = กุมภาพันธ์
เรื่อยไปจนกระทั่ง 12 = ธันวาคม และ พ.ศ. ให้บันทึกตัวเลขของ พ.ศ.
ครบทั้ง 4 ตัว หรืออาจจะบันทึกเฉพาะ 2 ตัวหลัง เช่น 2551 หรือ 51
โดยระหว่างวันที่ เดือน พ.ศ. ให้คั่นด้วยเครื่องหมาย (/) คั่น เช่น
1/2/2551
2. เวลา หมายถึง การบันทึกเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพผู้ป่วย โดยบันทึกทุก
ครั้งที่มีการตรวจด้วยปากกาสีน้าเงิน ลงในช่อง “เวลา” ซึ่งการบันทึกเวลา
จะเป็นไปตามหลักสากลของการบันทึกเวลา เช่น 10.00 น. 10.30 น
ฯลฯ
3. อุณหภูมิ (Temp) หมายถึง การบันทึกตัวเลขที่บ่งบอกระดับอุณหภูมิร่างกาย
ของผู้ป่วยมีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส (°C) หรือ องศาฟาเรนไฮด์ (° F) บันทึก
ด้วยปากกาสีน้าเงิน ลงในช่อง “T” ที่ตรงกับวัน เดือน ปี และเวลาที่
๑๕
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
ตรวจวัดสัญญาณชีพผู้ป่วยแต่ละครั้ง
4. ชีพจร (PR) หมายถึง การบันทึกตัวเลขจานวนครั้งการเต้นของชีพจรในเวลา
1 นาที ด้วยปากกาสีแดง ลงในช่อง “P” ที่ตรงกับวัน เดือน ปี และเวลา
ที่ตรวจวัดสัญญาณชีพทุกครั้งของผู้ป่วยแต่ละราย
5. การหายใจ (RR) หมายถึง การบันทึกตัวเลขจานวนครั้งของการนับการ
หายใจ ในเวลา 1 นาทีด้วยปากกาสีน้าเงินลงในช่อง “R” ที่ตรงกับ วัน
เดือน ปี และเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพของผู้ป่วยแต่ละรายทุกครั้ง
6. ความดันโลหิต (BP) หมายถึง การบันทึกตัวเลขที่บอกถึงค่าความดันโลหิต
ผู้ป่วยที่วัดได้ โดยตัวเลขตัวแรกจะแทนความดันโลหิต ซิสโตลิก (Systolic)
ตัวเลขตัวหลังแทนความดันโลหิต ไดแอสโตลิต (Diastolic) ระหว่างตัวเลขที่
แทนความดันโลหิต Systolic และ Diastolic จะคั่นด้วยเครื่องหมาย (/)
และไม่ต้องใส่หน่วย mmHg. เช่น 90/60ฯลฯ ให้บันทึกด้วยปากกาสีน้าเงิน
ลงในช่อง “BP” ที่ตรงกับวัน เดือน ปี และเวลาที่ตรวจวัดสัญญาณชีพของ
ผู้ป่วยแต่ละรายทุกครั้ง
7. Pain score หมายถึง การบันทึกค่าคะแนนความปวดด้วยปากกาสีน้าเงิน
ลงในช่อง “Pain score” ที่ตรงกับวัน เดือน ปี และเวลาที่ตรวจวัดคะแนน
ความปวดทุกครั้งของผู้ป่วยแต่ละราย
8. Sedation score หมายถึงการบันทึกระดับความง่วงซึม ด้วยปากกาสีน้าเงิน
ลงในช่อง “Sedation score” ที่ตรงกับวัน เดือน ปี และเวลาที่ตรวจวัด
ระดับความง่วงซึมทุกครั้งของผู้ป่วยแต่ละราย
9. ช่องว่าง 3 ช่อง สามารถบันทึกข้อมูลการประเมินและเฝ้าระวังอื่นๆ เช่น
I/O ทุก 1 ชม. ผล CVP เป็นต้น บันทึกด้วยปากกาสีน้าเงิน
10. ชื่อผู้บันทึก /ตาแหน่ง เขียนชื่อและตาแหน่งผู้บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก
ชัดเจน
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้สติ๊กเกอร์ที่
ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้
เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก

๑๖
 3. แบบฟอร์ม13/1 NUR. Assessment From 1
3.1 Adult Nursing Assessment Form 1 มีแนวทางการบันทึกดังนี้
ตัวอย่างแบบฟอร์ม Adult Nursing Assessment Form 1(Form 13/1_NUR.Assess1)
คาชี้แจง : ใช้เครื่องหมาย/ใน ( ) และบันทึกรายการตามที่ตรวจหรือประเมินได้
ว/ด/ป ที่รับใหม่ .........................เวลา .......น. รับจาก ( ) OPD ( ) ER รับReferจาก …………… ผู้ป่วยมาทีW ่ ard……………
ว/ด/ป ที่รับย้าย ........................เวลา .......น. จาก .................. ว/ด/ป ที่รับย้าย.................. เวลา ..........น. จาก .....................
การนาส่งผู้ป่วยโดย ( ) เดินมาเอง ( ) รถนั่ง ( ) รถนอน ( ) ...............................
อาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล ..........................................................................................................................................................
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ...........................................................................................................................................................
โรคประจาตัว ( ) ปฏิเสธ ( ) มี ระบุ ( ) DM ( ) HT ( ) GOUT ( ) …………………………………………………………
การวินิจฉัยเมื่อแรกรับ .....................................................................................................................................................................
ประวัติแพ้ยา /อาหาร /สารต่างๆ ( ) ปฏิเสธ ( ) มี ระบุ ................................................ อาการ ..............................................
การรักษา /ผ่าตัด /หัตถการ /Investigate ที่สาคัญ (ว/ด/ป ที่ทา) ................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
ข้อมูลสภาพผู้ป่วยแรกรับ
1. ระดับความรูส้ ึกตัว ( ) รู้สึกตัว ถามตอบรู้เรื่อง ( ) รู้สึกตัว ถามตอบไม่รู้เรื่อง ( ) ซึม ( ) ไม่รู้สึกตัว ( ) ..................
2. การหายใจ ระบุ ................................................................................................................................................................
3. การไหลเวียนโลหิต ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ศีรษะ /ผม ( ) ตรวจไม่พบสิง่ ผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ................................................................................................
5. ตา/หู/คอ/จมูก ( ) ตรวจไม่พบสิง่ ผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ................................................................................................
6. ผิวหนัง ( ) ตรวจไม่พบสิง่ ผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ................................................................................................
7. กระดูก/ข้อ/กล้าเนื้อ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ......................................................................................
8. ระบบทางเดินอาหาร ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ .......................................................................................
9. อวัยวะสืบพันธุ์ ( ) ตรวจไม่พบสิง่ ผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ...............................................................................................
10. ปัสสาวะ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ...............................................................................................
11. อุจจาระ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ..............................................................................................
12. อาการปวด ( ) ไม่ปวด ( ) ปวด Pain score ………….. ระบุ ตาแหน่งและลักษณะที่ปวด ......................................
13. บาดแผล ( ) ไม่มีบาดแผล ( ) มี ระบุ ตาแหน่งและลักษณะ……………………………………………………………………………..
14. สภาพจิตใจ/อารมณ์/การแสดงออก ( ) พูดคุย ( ) เงียบเฉย ( ) โกรธ ( ) ร้องไห้ ( ) ซึมเศร้า ( ) เครียด ( ) กังวล ( ) กลัว( ) ..
15. อื่นๆ ......................................................................................................................................................................................
การใช้สิทธิในการรักษาพยาบาล ( ) บัตรประกันสุขภาพ ( ) ประกันสังคม ( ) เบิกได้ ( ) ชาระเงิน ( ) ....................................
ผู้ดูแลหลัก ( )สามี ( )ภรรยา ( )บิดา ( )มารดา ( )บุตร ( )ญาติ ระบุ...............( )บุคคลอืน (ระบุ).............( ) ดูแลตนเองคนเดียว ชื่อบุคคลที่
ติดต่อได้ ......................................... ที่อยู่ ......................................... หมายเลขโทรศัพท์ ..................................
ผู้ให้ข้อมูล ( ) ผู้ป่วย ( ) สามี ( ) ภรรยา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) บุตร ( )ญาติ ระบุ ................ ( ) อื่นๆ ......................
ลงชื่อ/ตาแหน่งผู้บันทึก ....................................................................ว.ด.ป./เวลาประเมิน ...................................................................................
Name of Patient Age HN AN
Attending Physician Ward Department

๑๗
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
- 13/1 - เพื่อให้การดาเนินการ 1.การรับใหม่
NUR. ประเมินผู้ป่วยมี 1.1 ว/ด/ป ที่รับใหม่…. บันทึกวันเดือนปีที่รับใหม่ โดยใช้คาย่อ เช่น 2 พ.ค. 62
Assessme ประสิทธิภาพเป็นไป 1.2 เวลา.....บันทึกเวลาที่รับใหม่ ให้ระบุเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วย ตัวอย่าง
nt From ในทิศทางเดียวกัน การบันทึก เช่น เวลา 13.35 น.
1 (Adult) - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการ 1.3รับจาก...หมายถึง หน่วยงานที่ส่งผู้มา Admit มี 2หน่วยงาน ให้ใช้
ดูแลที่ถูกต้องตาม เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ( ) OPD , ( ) ER
ภาวะสุขภาพ และ 1.4กรณีรับ Refer จาก.... ให้ระบุโรงพยาบาลที่ส่งผู้ป่วยมารักษาในโรงพยาบาล
ได้รับความปลอดภัย ขอนแก่น
สูงสุด 1.5 ผู้ป่วยมาที่Ward… หมายถึงหอผู้ป่วยที่รับใหม่ผู้ป่วย
2.การรับย้าย
2.1ว/ด/ป ที่รับย้าย… บันทึกวันเดือนปีที่รับย้าย โดยใช้คาย่อ เช่น 5 พ.ค. 62
2.2 เวลา..... บันทึกเวลาที่รับย้าย ให้ระบุเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วย ตัวอย่าง
การบันทึก เช่น เวลา 10.30 น.
2.3 จาก....หมายถึงหน่วยงานที่ย้ายผู้ป่วยมา
2.4 การนาส่งหอผู้ป่วย โดย ( ) เดินมาเอง ( ) รถนั่ง ( ) รถนอน............ ให้ใช้
เครื่องหมาย / ในวงเล็บ
3 อาการและอาการแสดง รวมระยะเวลาที่นาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
3.1 อาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล ให้บันทึก อาการที่เป็นสาเหตุนาผู้ป่วยมา
โรงพยาบาล โดยระบุอาการหลัก 2-3 อาการครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย
และระยะเวลาที่นามาโรงพยาบาล เช่น ปวดจุกแน่นท้อง อาเจียนเป็นเศษ
อาหาร 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล (ควรใช้คาพูดเดิมของผู้ป่วย ไม่ควรแปล
ความหมาย หรือระบุเป็นชื่อโรค)
กรณีผู้ป่วยมาตามนัด ให้ระบุผู้ป่วยมาตามนัด เพื่อมารับรักษาวิธีใด เช่น
มาตามนัดเพื่อเข้ารับการผ่าตัด......
หรือ ผู้ป่วยมาตามนัดเพื่อรับยาเคมีบาบัด ครั้งที่...
3.2 ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ให้บันทึกโดย ซักประวัติต่อจากอาการสาคัญ
ถามถึงอาการและเหตุการณ์ต่างๆตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงปัจจุบัน ตามลาดับอาการที่
เกิดขึ้น และ ระยะเวลาที่เป็นตั้งแต่เริ่มเป็นจนถึงขณะสัมภาษณ์ รวมถึงการ
วินิจฉัยรักษาตามลาดับเวลา โดยมีเนื้อหาในส่วน 5 W, 2H ( What , Where
,When ,Why ,Who ,How,How mamy) ตัวอย่างเช่น
10 ปีก่อนมารพ. มีอาการท้องผูก สลับท้องเสีย ซื้อยาระบายมา
รับประทานเอง อาการทุเลา
3 เดือนก่อนมารพ. ปวดท้อง ถ่ายอุจาระลาเล็กลง และถ่ายอุจจาระ
เป็นเลือด ไปโรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์วินิจฉัย เป็นริดสีดวงทวาร ให้ยามา
รับประทาน และเหน็บ อาการไม่ดีขึ้น ส่งตัวมารพ.ขอนแก่น ได้รับการวินิจฉัย
เพิ่มเติม ส่งทา Colonoscopy พบ รอยแผล และก้อน เหนือทวารหนัก และ
ลาไส้ แพทย์วินิจฉัยเป็นมะเร็งไส้ใหญ่ ได้รับการผ่าตัด
๑๘
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
3.3 โรคประจาตัว ให้ใช้เครือ่ งหมาย / ในวงเล็บ ( )ปฏิเสธ ( ) มีระบุ ( ) DM
( ) HT ( ) GOUT ( ) ............
4.การวินิจฉัยเมื่อแรกรับ ให้บันทึกการวินิจฉัยโรคหลัก หรือโรคเบื้องต้นที่ทาให้
ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาหรือเข้ารับการรักษาครั้งนี้
5.ประวัติการแพ้ยา/อาหาร/สารต่างๆ ให้ใช้เครื่องหมาย/ ในวงเล็บ ( ) ปฏิเสธ
( ) มีระบุ......(ระบุชื่อยา/สิ่งที่แพ้ กรณีไม่ทราบชื่อยาหรือสิ่งที่แพ้ต้องระบุ “ไม่
ทราบ”) การบันทึกอาการ.....(อาการแสดงของการแพ้ เช่น ผื่นขึ้น ริมฝีปากบวม
แน่นหน้าอก หายใจลาบาก)
6.การรักษา/การผ่าตัด/หัตถการ/ Investigate ที่สาคัญ ให้บันทึกขณะที่
นอนโรงพยาบาล และระบุ วัน เดือน ปี ที่ทา
7. ข้อมูลสภาพผู้ป่วยแรกรับ
เป็นการบันทึก เมื่อซักประวัติ ประเมิน/ตรวจร่างกาย เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ใน
ความดูแล เป็นการสืบค้นความผิดปกติในระบบอื่นที่ผู้ป่วยอาจไม่ได้ใส่ใจ ถ้า
บังเอิญพบว่ามีอาการผิดปกติจะต้องนาไปรวมไว้ในประวัติปัจจุบันหรือประวัติ
การเจ็บป่วยในอดีต
โดยการทบทวนอาการต่างๆตามระบบอวัยวะ ( Review of system )
โดยการบันทึก ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บและ/หรือ ระบุอาการผิดปกติ จาก
การซักประวัติ หรือตรวจร่างกายพบ เช่น
7.1 ระดับความรู้สึกตัว ( ) รู้สึกตัว ถามตอบรู้เรื่อง ( ) รู้สึกตัวถามตอบไม่รู้
เรื่อง ( ) ซึม ( ) ไม่รู้สึกตัว ( ).....ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ
7.2 การหายใจ ระบุ ......เช่น เหนื่อยหอบ RR. 36 ครั้ง/นาที
7.3 การไหลเวียนโลหิตระบุ.....เช่นความดันโลหิตสูง BP 150/90 mm.Hg
/เจ็บแน่นหน้าอก ใจสั่น ฟังได้หัวใจผิดปกติ นอนราบไม่ได้ กลางคืนต้อง
ลุกขึ้นมาหอบ ขาบวม ผลการตรวจคลื่นหัวใจครั้งสุดท้าย หรือการตรวจ
Echocardiography
7.4 ศีรษะ/ ผม ( ) ตรวจไม่พบความผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น ปูด
บวม/ มีก้อน/ มีแผล บริเวณศีรษะ/ หน้าผาก/คาง แก้มขวา/ ปวด/ มึน/
เวียนศีรษะ/ ผมร่วง
7.5 ตา/ หู/ คอ/ จมูก ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น
สายตาสั้น/ ยาว/ พร่ามัว
7.6 ผิวหนัง ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น ผื่น คัน จุด
จ้าเลือดตามตัว/ แผลกดทับ ระดับ.....ขนาด….
7.7 กระดูก/ ข้อ/ กล้ามเนื้อ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....
เช่น ปวดข้อ/ ปวดกล้ามเนื้อ/ ปวดกระดูก /ข้ออักเสบ โรคเก๊าท์/ ปวด
หลัง/ กล้ามเนื้ออ่อนแรง/ ชา เย็น ซีด เขียว ปลายมือ/ปลายเท้า/
ประวัติได้รับบาดเจ็บแขน/ขา
7.8 ระบบทางเดินอาหาร ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น

๑๙
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
กลืนลาบาก/ แสบร้อนหน้าอก/ เบื่ออาหาร/ คลื่นไส้ อาเจียน/ ท้องอืด/
อุจจาระสีผิดปกติ/ ท้องผูก/ ท้องเสีย/ ถ่ายเป็นเลือด/ อาเจียนเป็น
เลือด/ ปวดท้อง ตัวเหลืองตาเหลือง/ ประวัติไวรัสตับอักเสบ
7.9 อวัยวะสืบพันธุ์ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น
เพศชาย:ไส้เลื่อน มีหนองไหลจากอวัยวะเพศ เจ็บอัณฑะหรือมีก้อน
เพศหญิง: ประวัติเกี่ยวกับประจาเดือน มาไม่ความสม่าเสมอ/ปวด
หลังประจาเดือนหมด/ประวัติตกขาว คัน เจ็บในช่องคลอด คลาได้
ก้อนที่ท้องน้อย
7.10 ปัสสาวะ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น
ปัสสาวะบ่อย/ แสบขัด/ขุ่น/มีหนองปน/สีแดง/สี Coke ปัสสาวะเป็น
เลือด/ นิ่วไต/ ปัสสาวะไม่พุ่ง/ ปัสสาวะน้อยลง บวม/ Retrained
Foley’ s catheter/ Nephrostomy
7.11 อุจจาระ ( ) ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ....เช่น
อุจจาระเป็นเลือดสด
7.12 อาการปวด ( ) ไม่ปวด ( ) ปวด Pain score...ระบุ ตาแหน่ง
และลักษณะที่ปวด..เช่น ปวดหลัง ร้าวลงขา…..
7.13 บาดแผล ( ) ไม่มีบาดแผล ( ) มี ระบุ ตาแหน่งและลักษณะ...
เช่น แผลกดทับ ระดับ..ขนาด..
7.14 สภาพจิตใจ/ อารมณ์/ การแสดงออก ( ) พูดคุย ( ) เงียบเฉย
( ) โกรธ ( ) ร้องไห้ ....ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ
7.15 อื่นๆ..................
1. การใช้สิทธิในการรักษาพยาบาล ( ) บัตรประกันสุขภาพ ( )
ประกันสังคม ( ) เบิกได้ ( ) ชาระเงิน ....ให้ใช้
เครื่องหมาย / ในวงเล็บ
2. ผู้ดูแลหลัก ( ) สามี ( ) ภรรยา......ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ส่วน ( )
ญาติ/ บุคคลอื่น ให้ระบุ ความสัมพันธ์ เช่น ป้า/ น้า/ อา/ เพื่อน
3. ชือ่ บุคคลที่ติดต่อได้.....(สถานภาพ ชื่อ-สกุล) ..ที่อยู่..ต้องระบุให้ชัดเจน
(เลขที่บ้าน..ถนน...ตาบล...อาเภอ..จังหวัด...) หมายเลขโทรศัพท์... (ที่
สามารถติดต่อได้)
4. ผู้ให้ข้อมูล ( ) ผู้ป่วย ( ) สามี.....ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ…( ) อื่นๆ
... เช่น...เพื่อนบ้าน/ คนนาส่ง(ระบุ ชื่อ-สกุล)
5. ชื่อ/ตาแหน่งผู้บันทึก บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้สติ๊กเกอร์
ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของ
ไข้เพิ่มเติม ติดทีด่ ้านขวามือของแบบบันทึก

๒๐
 3.2 Newborn Nursing Assessment Form 1 มีแนวทางการบันทึกดังนี้
ตัวอย่าง : แบบฟอร์ม Newborn Nursing Assessment Form 1(Form 13/1_NUR.Assessment.NB1)
คาชี้แจง : ใช้เครื่องหมายใน ( ) และเขียนรายละเอียดเพิ่มเติมใน.......ตามหัวข้อรายการที่ประเมินได้
ข้อมูลผู้ป่วย
1. ว/ด/ป ที่รับใหม่ .............. เวลา ...........น. รับจาก OPD ( ) ER ( ) รับReferจาก ....................... ( ) Fast track
ว/ด/ป ที่รับย้าย .............. เวลา ...........น. จาก ............... ว/ด/ป ที่รับย้าย ..............เวลา ........น. จาก ..........น.
ว/ด/ป ที่รับย้าย .............. เวลา ...........น. จาก ............... ว/ด/ป ที่รับย้าย ..............เวลา ........น. จาก ..........น.
2. นาส่งโดย ( ) Transport incubator ( ) Transport crib ( ) อื่นๆ
3. ช่วยหายใจ ( ) ไม่มี ( ) O2 ( ) ETT c bagging ( ) Neopuff 1
4. การวินิจฉัยเมื่อแรกรับ ..............................................................
5. การผ่าตัด/investigate ที่สาคัญ ( ว/ด/ป ที่ทา).................................................................................
6. อาการสาคัญ ........................................................................................................................................
7. การเจ็บป่วยปัจจุบัน ............................................................................................................................
8. การเจ็บป่วยในอดีต ( ) แรกเกิด ( ) ปฏิเสธ ( ) มี ระบุ ( โรค/อาการ/การรักษา/การได้รับยา ) ....................
9. การแพ้ยา/อาหาร/นม ( ) แรกเกิด ( ) ปฏิเสธ ( ) มี ระบุ 10. การได้รับวัคซีน ( ) ไม่ได้ ( ) ได้ ระบุ .....
11.พัฒนาการ ( ) แรกเกิด ( ) สมวัย ( ) ผิดปกติ 12. การเจ็บป่วยในครอบครัว ( ) ไม่มี ( ) มี .........
ข้อมูลการตั้งครรภ์และการคลอดของมารดา
1. อายุของมารดา ...............ปี 2. ประวัติการตั้งครรภ์ G…P…-….-…-…. บุตรคนสุดท้ายอายุ .........ปี
3. การฝากครรภ์ ( ) ไม่ฝาก( ) ฝาก ...ครั้ง 4. วัคซีนป้องกันบาดทะยัก ( )ไม่ได้ ( ) ได้ เข็ม วัคซีนอื่นๆ ( )ไม่ได้ ( )ได้ เมื่อ...
5. ผลการตรวจเลือด VDRL ……. HIV……HBV……อื่นๆ ........ 6. โรคประจาตัว ( ) ปฏิเสธ ( ) มี
7. ยารับประทาน ( ) ไม่มี ( ) มี ............. 8. บุหรี่/เหล้า/สารเสพติด ( ) ปฏิเสธ ( ) มี 2
9. ภาวะสุขภาพก่อนคลอด ( ) ไม่พบอาการผิดปกติ ( ) มีเลือดออกผิดปกติ
10. ครรภ์นี้ GA ……….. สัปดาห์ ด้วยวิธี ...................... 11. ยาที่ได้รับระหว่างคลอด ( ) ไม่มี ( ) มี ...........
12. วิธีคลอด ( ) NL ( ) อื่นๆ..... จากสาเหตุ ............ 13. APGAR ที่1 นาที =……. 5 นาที =......... 10นาที =.........
14. น้าหนักแรกเกิด ............. กรัม 15. สุขภาพทารกแรกคลอด ( ) ไม่พบอาการผิดปกติ ( ) ผิดปกติ .........
ข้อมูลการประเมินสภาพร่างกายเมื่อแรกรับ
1 ระดับความรูส้ ึกตัว ( ) ตื่น ( ) ซึม ( ) ไม่รู้สึกตัว ( ) อื่นๆ .................. 3
2 ผิวหนัง ( ) ชมพู ( ) ซีด ( ) เหลือง ( ) Mottling ( ) เขียวที่ส่วนปลาย ( ) เขียวทั้งตัว
ลักษณะ ( ) เรียบ ( ) บาง ( ) บวม ( ) ลอก/มีรอยย่น ( ) ผื่น/แผลที่....... ( ) อื่นๆ
3. ทรวงอก&การหายใจ ลักษณะ ( ) ค่อนข้างกลม ( ) อกโป่ง ( ) Periodic breathing ( ) Apnea ( ) See-saw breathing
( ) ปีกจมูกบาน ( ) Retraction ที่ ......( ) ใส่ETT no … ขีด ... Breath sound ( )BS2ข้างเท่ากัน ( )BSผิดปกติ.....
4. หัวใจ&หลอดเลือด ( ) Capillary refill time ….. sec ( ) เห็นหัวใจเต้น( PMI) ( ) Bounding pulse ( ) อื่นๆ..........
5. ท้อง ( ) กลมและยื่นน้อยกว่าหน้าอก ( ) ท้องแฟบ ( ) ท้องใหญ่ ( ) ใส่UAC ( ) ไม่มี Bowel sound ( ) สะดือแฉะ
6. ศีรษะ/ใบหน้า ( ) สมมาตร ( ) Moding ( ) กระหม่อมโป่ง ( ) กระหม่อมบุม๋ ( ) Caput succedaneum
( ) Cephalhematoma ( ) Subgaleal hematoma ( ) F/E,V/C mark ( ) อื่นๆ..
7. EENT ( ) ตรวจไม่พบอาการผิดปกติ ( ) ตาเฉียง ( ) ขี้ตา ( ) มุมปากตก ( ) ปากแหว่ง ( ) เพดานโหว่ ( ) ลิ้นตก
( ) หูเล็ก ( ) หูต่า ( ) คอสั้น ( ) คอเอียง ( ) อื่นๆ ...................................
8. แขน/ขา ( ) กาลังผิดปกติ ( ) Weak ( ) Hypotonia ( ) ไม่ขยับ ( ) เท้าปุก ( ) นิ้วเกิน/ขาด ( ) อื่นๆ ......
9. หลัง ( ) ตรวจไม่พบอาการผิดปกติ ( ) Skin tag ( ) Dimple ( ) Sinus opening ( ) กระจุกของขน ( ) อื่นๆ.....
( ) ช่องคลอดมีเลือด ( ) ช่องคลอดไม่มีเลือด ( ) ท่อปัสสาวะเปิดผิดที่ ( ) ปัสสาวะใน 24 ชม.แรก ( ) ยังไม่ปัสสาวะ ( ) อื่นๆ..
10. อวัยวะเพศ / ทางเดินปัสสาวะ เพศ .... ( ) เพศกากวม ( ) Hypotonia ( ) อัณฑะไม่ลง ( ) น้าในถุงอัณฑะ
11. ทวารหนัก ( ) มีรูทวาร ( ) ไม่มีรูทวาร ( ) รูทวารหนักเปิดผิดที่ ( ) ถ่ายขี้เทาใน 24-48 ชม.แรก ( ) ยังไม่ถ่าย ( ) อื่นๆ...

๒๑
12. Pain score …… คะแนน 13. ความไม่สุขสบาย/ความเสี่ยง ( ) ตรวจไม่พบ ( ) มี ได้แก่ ..............
ผู้ดูแลทารกขณะอยูร่ พ. คือ .......................................... เกี่ยวข้องเป็น ..................................... เบอร์โทร............................. 4
ชื่อ/ที่อยู่ ผู้ที่ติดต่อได้กรณีเร่งด่วน .................................เกี่ยวข้องเป็น ..................................... เบอร์โทร.............................
สิทธิการรักษา ( ) บัตรประกันสุขภาพ ( ) เบิกได้ ( ) ชาระเงิน ประวัติได้จาก ( ) บิดา ( ) มารดา อื่นๆ( ) ......................... 6

ชื่อผู้บันทึก ...................................................ตาแหน่ง RNว/ด/ป. เวลา................น. 7

Primary Nurse ………………………………………………………………………………………………..

แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก

- 13/1 NUR. - เพื่อให้การ 1. ข้อมูลผู้ป่วย ได้จากได้จากการซักประวัติ ข้อมูลในสมุดบันทึกสุขภาพแม่และ
Assessment ดาเนินการ เด็ก และเวชระเบียน
From 1 ประเมินผู้ป่วยมี 1.1 การรับใหม่ ให้บันทึกวัน เดือน ปี และเวลาที่รับใหม่ ใน ว/ด/ป ที่รับใหม่
(Newborn) ประสิทธิภาพ ..... เวลา..... น. และบันทึกว่ารับใหม่จากหน่วยงานใด โดยใส่เครื่องหมาย  ใน
เป็นไปในทิศทาง ( ) เลือกหน่วยงาน ได้แก่ OPD หรือ ER กรณีรับใหม่โดย Refer ให้บันทึกใน
เดียวกัน รับ Refer จากโรงพยาบาลใด ( ถ้า Refer โดยช่องทาง Fast Track ให้ใส่
- เพื่อให้ผู้ป่วย เครื่องหมาย  ใน ( ) Fast Track เพิ่ม)
ได้รับการดูแลที่ กรณีรับย้าย ให้บันทึกวัน เดือน ปี ครั้งที่ เวลาที่รับย้าย ใน ว/ด/ป รับย้าย....
ถูกต้องตามภาวะ เวลา..... น. และบันทึกว่ารับย้ายจากหน่วยงานใดในโรงพยาบาล ในจาก...........
สุขภาพ และ 1.2 นาส่งโดย ให้เลือกตอบวิธีการนาส่งโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกวิธี
ได้รับความ นาส่ง
ปลอดภัยสูงสุด 1.3 ช่วยหายใจ ให้เลือกตอบวิธีการช่วยหายใจโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือก
วิธีช่วยหายใจ
1.4 การวินิจฉัยโรคเมื่อแรกรับ ให้บันทึกการวินิจฉัยโรคเมื่อแรกรับใน......โดยดู
จากแบบบันทึก Physical Examination หรือ Doctor Order หรือ
Problem List
1.5 การผ่าตัด/Investigation ที่สาคัญ( ตั้งแต่รับใหม่ถึงจาหน่าย) ให้บันทึกชื่อ
การผ่าตัด(ที่ทาในห้องผ่าตัด และ หรือInvestigation ที่สาคัญ คือหัตถการที่
มีการสอดใส่อุปกรณ์เข้าร่างกายโดยแพทย์ เช่น ICD,I&D, Echo เป็นต้น ใน
หน่วยงาน และบันทึก วัน เดือน ปี ที่ทา
1.6 อาการสาคัญ ให้บันทึกอาการสาคัญ/เหตุผลที่นาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล 1-2
อาการ และบันทึกระยะเวลาที่เริ่มมีอาการจนกระทั่งถึงโรงพยาบาล เช่น มีไข้
สูง ไอมีเสมหะ1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
1.7 การเจ็บป่วยปัจจุบัน ให้บันทึกตั้งแต่เริ่มมีอาการเมื่อไร ให้การดูแลรักษา
อย่างไร อาการดีขึ้นหรือไม่จนกระทั่งมาโรงพยาบาล
1.8 โรคประจาตัว ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
1.9 การได้รับวัคซีน ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
- จาไม่ได้ กรณีไม่แน่ใจว่าได้หรือไม่ได้วัคซีน
- ไม่ได้รับ กรณียังไม่เคยได้รับวัคซีน
๒๒
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
- ได้รับครบตามเกณฑ์ กรณีที่ได้รับวัคซีนครบ จากการซักถาม หรือดูจากการ
บันทึกประวัติการได้รับวัคซีนในสมุดสีชมพู
- ได้รับแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ กรณีที่ได้รับวัคซีน แต่ไม่ได้ครบตามเกณฑ์อายุ ให้
ระบุด้วยว่าขาดวัคซีนอะไร พร้อมระบุสาเหตุไม่ได้รับใน.........
1.10 พัฒนาการ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
1.11 การเจ็บป่วยในครอบครัว ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย ใน( )
2. ข้อมูลการตั้งครรภ์และการคลอด ให้บันทึกเฉพาะเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี
กรณีที่อายุมากกว่า 1 ปี ให้ข้ามส่วนนี้ไม่ต้องบันทึก
2.1 อายุของมารดา บันทึกอายุเต็มปี ใน............ปี เช่น อายุ 15 ปี 9 เดือน
บันทึกเป็น 15 ปี เป็นต้น
2.2 ประวัติตั้งครรภ์ G......P......-.......-.......-....... โดย
- G หมายถึง จานวนครั้งการตั้งครรภ์ บันทึกเป็นตัวเลข
- P หมายถึง จานวนครั้งการคลอดบุตร ไม่รวมการคลอดครั้งนี้ บันทึกเป็น
ตัวเลข ดังนี้
ตัวเลขที่ 1 หมายถึง จานวนครั้งการคลอดทารกครบกาหนด
ตัวเลขที่ 2 หมายถึง จานวนครั้งการคลอดทารกก่อนกาหนด
ตัวเลขที่ 3 หมายถึง จานวนครั้งการแท้ง
ตัวเลขที่ 4 หมายถึง จานวนบุตรมีชีวิต
- บันทึกอายุของบุตรคนสุดท้าย ในบุตรคนสุดท้าย อายุ ..........ปี กรณีอายุ
น้อยกว่า 1 ปี เช่น อายุ 11 เดือน บันทึกเป็น 11/12 ปี เป็นต้น กรณีอายุ
ตั้งแต่ 1 ปีขึ้น บันทึกเป็นอายุเต็มปี เช่น อายุ 1 ปี 6 เดือน บันทึกเป็น 1 ปี
2.3 การฝากครรภ์ ให้บันทึกว่าขณะตั้งครรภ์ครั้งนี้ มารดาของผู้ป่วยได้ฝาก
ครรภ์หรือไม่ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
2.4 วัคซีนป้องกันบาดทะยัก ให้บันทึกว่าขณะตั้งครรภ์ครั้งนี้ มารดาของ
ผู้ป่วยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักหรือไม่ ให้เลือกตอบโดยใส่
เครื่องหมาย  ใน ( )
2.5 ผลการตรวจเลือด ให้บันทึกผลเลือด VDRL …… HIV…HBV……อื่นๆ .....
2.6 โรคประจาตัว ให้บันทึกว่ามารดาของผู้ป่วยมีโรคประจาตัว โรคทาง
พันธุกรรม และโรคติดต่อตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์หรือไม่ อะไรบ้าง เช่น ความดัน
โลหิตสูง เบาหวาน SLE โรคลมชัก เป็นต้น ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย 
ใน ( )
2.7 บุหรี่/เหล้า/สารเสพติด ให้บันทึกว่ามารดาของผู้ป่วยเคยสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า
เสพสารเสพติด หรือไม่ อะไรบ้าง ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
2.8 อายุครรภ์ที่คลอด GA หมายถึง อายุครรภ์ (Gestational Age) บันทึก
ข้อมูลเป็น.....สัปดาห์
2.9 น้าหนักแรกเกิด ให้บันทึกข้อมูลน้าหนักเมื่อแรกเกิดใน..... กรัม
๒๓
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
2.10 วิธีคลอด ให้บันทึกว่ามารดาของผู้ป่วยคลอดบุตรด้วยวิธีอะไร โดยดูจาก
Labor Record หรือ ใบ Refer ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
2.11 สุขภาพแรกคลอด ให้บันทึกว่าผู้ป่วยมีสุขภาพเมื่อแรกเกิดเป็นอย่างไร
บ้าง จากการซักประวัติ หรือดูจาก ใบ Refer ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย 
ใน ( )
3. ข้อข้อมูลการประเมินสภาพร่างกายเมื่อแรกรับ
3.1 ระดับความรู้สึกตัว ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ให้เลือกตอบ
โดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
- ตื่นตัว (Alertness/Active)
- ซึม (Drowsiness)
- ไม่รู้สึกตัว
- อื่นๆ เช่น กระสับกระส่าย (Restless) เป็นต้น และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม
- ประเมินและระบุ Glasgow Coma Scale (GCS) ในกรณีผู้ป่วยระบบ
ประสาท
3.2 ผิวหนัง ประเมินดูลักษณะ สีของผิวหนัง และการบวมน้า ให้เลือกตอบ
โดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
3.3 ทรวงอก&การหายใจ ประเมินดูลักษณะรูปร่างของทรวงอก ลักษณะการ
หายใจ และเสียงการหายใจ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน( )
3.4 หัวใจ&หลอดเลือด ประเมิน Capillary Refill Time, PMI (Point of
Maximal Impulse) และ Bounding Pulse ให้เลือกตอบโดยใส่
เครื่องหมาย  ใน ( )
3.5 ทางเดินอาหาร ประเมินดูลักษณะท้อง ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง
และฟังเสียง Bowel Sound ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน( )
3.6 ศีรษะ/ใบหน้า ประเมินและให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือก
ข้อความ
3.7 EENT ประเมินใบหน้า ตา จมูก ปาก หู และคอ ให้เลือกตอบโดยใส่
เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ตรวจไม่พบอาการผิดปกติ
ตาเฉียง มีขี้ตา มุมปากตก ปากแหว่ง เพดานโหว่ ลิ้นติด คางเล็ก หู
เล็ก หูต่า คอสั้น คอเอียง หรือ อื่นๆ และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม ใน....
3.8 แขน/ขา ประเมินลักษณะแขน/ขา และกาลัง ให้เลือกตอบโดยใส่
เครื่องหมาย  ใน ( )
3.9 อวัยวะเพศ/ทางเดินปัสสาวะ ประเมินความสมบูรณ์ของอวัยวะเพศ และ
ทางเดินปัสสาวะ ให้ใช้วิธีซักถาม เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
3.10 Pain Score ประเมินโดยใช้เครื่องมือ NIPS /face score
/numeric score ตามเกณฑ์อายุ บันทึกข้อมูลคะแนนความปวด ใน.....
คะแนน
๒๔
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
3.11 ความไม่สุขสบาย/ความเสี่ยง ประเมินความไม่สุขสบาย/ความ
เสี่ยง ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
4. 4.1 ผู้ดูแลทารกขณะอยู่รพ. บันทึกชื่อและนามสกุลของผู้ที่จะดูแลผู้ป่วยขณะ
อยู่รักษาในโรงพยาบาล ในผู้ดูแล ชื่อ-สกุล............บันทึกความเกี่ยวข้องกับ
ผู้ป่วย เช่น บิดา มารดา ยาย เป็นต้น ใน เกี่ยวข้องเป็น...............บันทึกอายุของ
ผู้ดูแลใน อายุ..................พร้อมบันทึกหมายเลขโทรศัพท์ ใน เบอร์โทร……….
4.2 ชื่อ/ที่อยู่ผู้ติดต่อได้กรณีเร่งด่วน บันทึกชื่อและนามสกุลของผู้ที่สามารถ
ติดต่อได้ในกรณีเร่งด่วน ใน..... และบันทึกความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เช่น บิดา
มารดา ยาย เป็นต้น ใน เกี่ยวข้องเป็น... พร้อมบันทึกหมายเลขโทรศัพท์ ใน
เบอร์โทร. ..
5. สิทธิการรักษา ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
6. ชื่อผู้บันทึก /ตาแหน่ง เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน
7. Primary Nurse ระบุชื่อพยาบาลเจ้าของไข้ ด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน
8. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ใช้สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN,
AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบ
บันทึก

๒๕
 4. แบบฟอร์ม13/1 NUR. Assessment From 2
4.1 Adult Nursing Assessment Form 2 มีแนวทางการบันทึกดังนี้
ตัวอย่างแบบฟอร์ม Adult Nursing Assessment Form 2 (Form 13/1_NUR.Assess2)
ประวัติการนอนโรงพยาบาล ( ) ไม่เคย ( ) เคย ....... ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ ................... สาเหตุ ..........................
ประวัติได้รับการผ่าตัด ( ) ไม่เคย ( ) เคย ....... ครั้ง ระบุการผ่าตัด/ปีที่ผ่าตัด ...........................
ประวัติการใช้ยาประจา ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ ........
การใช้สิ่งเสพติด / การสูบบุหรี่ ( ) ไม่มีการใช้สิ่งเสพติด ( ) สูบบุหรี่ ปริมาณการสูบ......... มวน/วัน ( )อื่นๆ ระบุ….. 1
การรักษาเมื่อเจ็บป่วย ( ) แพทย์แผนปัจจุบัน ( ) แพทย์ทางเลือก ( )ซื้อยากินเอง ( ) ไสยศาสตร์ ( ) อื่นๆ ระบุ………
สถานพยาบาลที่รักษาประจา ( ) สถานีอนามัย(ระบุ)........................... ( ) โรงพยาบาล(ระบุ)..........................
การพัฒนาในวัยเด็ก*(กรณีเด็กป่วย) ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ .......การได้รับวัคซีนตามวัย ( )ครบ ( )ไม่ครบ ระบุ......
ประวัติโรคประจาตัวของครอบครัว ( ) ไม่มี ( ) มี (ระบุ โรคและความเกี่ยวพันกับผู้ป่วย)......................................
อาหาร/เครื่องดื่ม : ประเภทอาหาร ( )รสไม่จดั ( )รสจัด ระบุ .......( )อาหารพื้นบ้าน ( )มังสะวิรัติ ( )อาหารอิสลาม ( )อื่นๆ........
จานวนมื้ออาหาร .... มื้อ/วัน ( ) เป็นเวลา ( ) ไม่เป็นเวลา ............เครื่องดื่มแอลกอฮฮล์ ( ) ไม่ดื่ม( ) ดื่ม( ) ปริมาณการดืม่ .......... 2
ความผิดปกติระบบทางเดินอาหาร : ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) การบดเคี้ยว ( ) กลืนลาบาก ( ) ท้องอืด ( ) .................
น้าหนักในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา *( )เท่าเดิม( )เพิ่ม( )ลด(ผูส้ ูงอายุ* BMIต่ากว่า18.5 ให้ประเมินภาวะโภชนาการโดยใช้แบบประเมินForm 13/7)
การขับถ่ายปัสสาวะ : จานวน.........ครั้ง/วัน ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติระบุ........... ( ) ปัสสาวะแสบขัด ( ) กลั้นปัสสาวะไม่ได้*
( ผู้สูงอายุ* ถ้ากลั้นปัสสาวะไม่ได้ ใช้แบบประเมินการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ From 13/8 ประเมินต่อ) ( ) อื่นๆ ระบุ .............. 3
การขับถ่ายอุจจาระ ( )ปกติ จานวน......ครั้ง/วัน ( )ไม่ถ่ายทุกวัน จานวน.....ครั้ง/วัน การแก้ไขเมื่อมีปญ ั หาท้องผูก โดย ระบุ...
( ) กลั้นอุจาระไม่ได้ ( ) อื่นๆ ระบุ ........................
การทากิจวัตรประจาวัน (อาบน้า/แต่งตัว/รับประทานอาหาร/ขับถ่าย) ( )ทาเองทั้งหมด ( )มีผู้อื่นช่วยบางส่วน ( )ทาเองไม่ได้
การเคลื่อนไหว/ทรงตัว ( ) ทาเองได้ ( ) มีผู้ช่วยบางส่วน ( ) มีอุปกรณ์ช่วย ระบุ ................ ( ) ทาเองไม่ได้ 4
ประวัติการล้ม ( ) ไม่เคยล้ม ( ) เคยล้ม*เมื่อ .................... สาเหตุ ……………………………………….
การออกกาลังกาย ( ) สม่าเสมอ ........ ครั้ง/สัปดาห์ ( ) ไม่สม่าเสมอ ............... วิธีการออกกาลังกาย ........................
สติปัญญาและการรับรู้ : การศึกษา ( )ไม่ได้เรียน( )กาลังเรียน .......( )จบชั้นประถมฯ ( )จบอนุปริญญา ( ) จบปริญญาตรีขึ้นไป
การจา/การรับรู้ ( )ปกติ ( )หลงลืมบางครั้ง ( )สับสน ( )จาไม่ได้เลย ......กระบวนการคิด/การพูด ( )เหมาะสม ( )สับสน 5
การมองเห็น / การได้ยิน ( ) ปกติ ( )ผิดปกติ ระบุ...................... ใช้อุปกรณ์ช่วย ( )ไม่ช้ ( ) ใช้ ระบุ ...................
บุคลิกภาพ/การรับรู้ความสามารถของตนเอง 6
( )ร่าเริง ( )ใจเย็น ( )เฉยๆ ( ) ใจร้อน ( )หงุดหงิด ( )แยกตัว ( )มั่นใจในตนเอง ( )รู้สึกตนเองไม่มีคณ ุ ค่า
อาชีพ ( )ทาไร่/ทานา ( )รับจ้าง ( )ธุรกิจ/ค้าขาย ( )รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ ( )ไม่ได้ทางาน ( )เป็นนักเรียน/นักศึกษา/ในปกครอง
รายได้ ( )ไม่มีรายได้ ( ) มีรายได้ จาก ....................... 7
จานวนสมาชิกในครอบครัว …..คน บทบาท ( )หัวหน้าครอบครัว ( ) สมาชิกครอบครัว ( )สัมพันธภาพในครอบครัว ( )ดี( )ไม่ดี
เพศและการเจริญพันธ์ ( พิจารณาตามความเหมาะสมกับอายุและสถานการณ์ )
- เพศหญิง เต้านม ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ .....อวัยวะสืบพันธ์ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ.... การมีประจาเดือน ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ....
การตั้งครรภ์/คลอดบุตร ( ) กาลังตั้งครรภ์ ....... เดือน ครรภ์ที่ ......ประวัติการแท้ง ( ) ไม่เคย ( ) เคย ระบุ .....
การคุมกาเนิด ( ) ไม่ ( ) ใช่ ระบุวิธีคุมกาเนิด ...................................... 8
- เพศชาย อวัยวะสืบพันธ์ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ...............................................
ความเครียด/ความวิตกกังวล/กลัว :( )ไม่มี ( )มี เกี่ยวกับ ...( )ความเจ็บป่วย( )ครอบครัว( )การประกอบอาชีพ( ) เศรษฐกิจ 9
ภาวะซึมเศร้า* ( ) ไม่มี ( ) มี ( ผู้สูงอายุ* ถ้ามีภาวะซึมเศร้า Form 13/10ประเมินต่อ)
ค่านิยม/ความเชื่อ/ความศรัทธา(สิ่งที่ผู้ป่วยยึดเหนี่ยวจิตใจ) นับถือศาสนา ( )พุทธ( )คริสต์( )อิสลาม( )สิ่งศักดิ์สิทธิ์ ( )................ 10
ลงชื่อ/ตาแหน่งผู้บันทึก ....................................................................ว.ด.ป./เวลาประเมิน ........................................................... 11
Name of Patient Age HN AN 1
12
Attending Physician Ward Department
๒๖
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
- 13/1 - เพื่อให้การดาเนินการ เป็นแบบเก็บรวบรวมข้อมูล โดยการสังเกต และซักประวัติ ความต้องการ
NUR. ประเมินผู้ป่วยมี พื้นฐานปกติของผู้ป่วย และการประเมินภาวะสุขภาพ กาย จิต สังคม อารมณ์
Assess ประสิทธิภาพเป็นไปใน และจิตวิญญาณของผู้ป่วย ทั้งภาวะปกติ และการเปลี่ยนแปลงขณะเจ็บป่วย โดย
ment ทิศทางเดียวกัน ใช้กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ ( Functional Health Pattern ) เพื่อใช้เป็น
From 2 - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการ ข้อมูลพื้นฐานในการวางแผนการพยาบาลผู้ป่วย
(Adult) ดูแลที่ถูกต้องตามภาวะ วิธีการบันทึกข้อมูล โดยใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ( ) และ การเขียนระบุ
สุขภาพ และได้รับความ ข้อมูลเพิ่มเติมในช่องว่าง......ประกอบด้วย 11 แบบแผนของกอร์ดอน ดังนี้
ปลอดภัยสูงสุด 1. แบบแผนที่ 1 การรับรู้และการดูแลสุขภาพ : ประวัติการนอน
โรงพยาบาล ( ) ไม่เคย ( ) เคย.....ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ....(ว.ด.ป.) สาเหตุ
.....(โรค หรืออาการเจ็บป่วย เช่น ติดเชื้อในร่างกาย ,นิ่วในถงน้าดี)
2. แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร …………..
3. แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย ……………..
4. แบบแผนที่ 4 กิจกรรมและการออกกาลังกาย …
5. แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ …………
6. แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้ ………….
7. แบบแผนที่ 7 การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์ ………..
8. แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพันธภาพ ………..
9. แบบแผนที่ 9 เพศและการเจริญพันธุ์ (พิจารณาตามความเหมาะสมกับ
อายุและสถานการณ์)……………
10. แบบแผนที่ 10 การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด ……….
11. แบบแผนที่ 11 ความเชื่อ : ค่านิยม/ ความเชื่อ/ความศรัทธา : (สิ่งที่ผู้ป่วย
ยึดเหนี่ยวจิตใจ) เช่น การนับถือศาสนา การสวดมนต์ การห้อยพระ เป็นต้น
12. ลงชื่อ/ตาแหน่งผู้บันทึก ให้บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน ส่วน ว.ด.ป
ที่ประเมิน ให้บันทึกโดยใช้คาย่อ เช่น 5 พ.ค. 62 เวลา 10.00 น. เป็นต้น
13. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้
สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียน
ชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก

๒๗
 4.2 Newborn Assessment Form 2 มีแนวทางการบันทึกดังนี้
ตัวอย่าง : แบบฟอร์ม Newborn Nursing Assessment Form 2 (Form 13/1_NUR.Assessment.NB2)
คาชี้แจง : ใช้เครื่องหมายใน ( ) และเขียนรายละเอียดเพิ่มเติมใน.......ตามหัวข้อรายการที่ประเมินได้
แบบแผนสุขภาพของเด็กก่อนการเจ็บป่วย (กรณีอยูโ่ รงพยาบาลตัง้ แต่แรกเกิดไม่ต้องประเมิน)
1. อาหารและน้า ( ) นมแม่ .....ครัง้ /วัน ( ) นมผสมยี่ห้อ......จานวน ......ออนซ์/ครั้ง ( ) ไม่มี ( ) มี .......
ปัญหาในการดูดนม ( ) ไม่มี ( ) มี ....... น้าหนัก ( ) เท่ากับแรกเกิด ( ) ลดลง ........ กรัม ( ) เพิ่มขึ้น ....... กรัม
2. การขับถ่าย จานวนครั้ง.........ครัง้ /วัน ลักษณะ........ อุจจาระ จานวนครั้ง.........ครั้ง/วัน ลักษณะ....... 1
3. การนอนหลับ ระยะเวลา( ) ประมาณ 18-20 ชม./วัน ( ) < 18 ชม./วัน ( ) > 20 ชม./วัน ปัญหาการนอน ( ) ไม่มี ( ) มี ...
4. การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ( ) สนใจมองวัตถุ/คน ( ) สนใจฟังเสียง ( ) ปลอบโยนให้สงบง่าย ( ) ปลอบโยนให้สงบยาก
( ) ร้องกวนมากกว่า 3 ชม./วัน ( ) นอนมาก ตื่นมาดูดนมน้อย ( ) อื่นๆ ..................
5. การดูแลความสะอาดร่างกาย ( ) อาบน้า ....ครั้ง/วัน ( ) สระผม....ครั้ง/วัน ( ) ทาความสะอาดสะดือ
แบบแผนสุขภาพของผู้ดูแล ผู้ดูแลหลักคือ ............................................ ผู้ให้ข้อมูลคือ ...........................................
1. ความเข้าใจเหตุผลการนอน รพ./การวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย ( ) เข้าใจดี ( ) เข้าใจบางส่วน ( ) ไม่เข้าใจ
เรื่องที่ไม่เข้าใจ…………………………………………………………………………………………………………………………………. 2
2. ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค/การดูแลรักษา ( ) เข้าใจดี ( ) เข้าใจบางส่วน ( ) ไม่เข้าใจ
เรื่องที่ไม่เข้าใจ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ความรู้สึกต่อการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ( ) ยอมรับได้ ( ) ยอมรับได้บ้าง ( ) ยอมรับไม่ได้ ( ) ไม่สบายใจ ( ) ทุกข์ทรมานใจ ( ) ท้อแท้หมด
หวัง ( ) เป็นภาระ ( ) อื่นๆ ………………………………………………
4. ความคาดหวังต่อการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ( ) รักษาให้หายกลับมาแข็งแรงเหมือนเดิม ( ) รักษาให้หาย ยอมรับความผิดปกติที่เหลืออยู่ได้
( ) รักษาให้เต็มที่ ยอมรับต่อการสูญเสีย ( ) อื่นๆ …………………………………………….
5. ความคาดหวังต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ( ) ต้องการเลี้ยงด้วยนมแม่นาน ……….เดือน
อาหารที่งดระหว่างให้นมแม่ ( ) ไม่มี ( ) มี ได้แก่ ........................... ( ) อื่นๆ ..................
6. ความรู้/ทักษะการดูแลผู้ป่วย ( ) รู้/ทาได้ดี ( ) รู้/ทาได้บางส่วน ( ) ไม่รู้/ไม่เคยทา
ความรู้ /ทักษะที่ไม่มี ................................................................................................................................
7. ความต้องการมีส่วนร่วมดูแลรักษา ( )ต้องการอยู่เฝ้าตลอด ( )ต้องการอยู่เฝ้าเมื่อออกจากICU ( )ต้องการบีบน้านมแม่มาส่ง ( )ต้องการ
ความรู้และทักษะการดูแล ( )อื่นๆ .......................................................
8. การดูแลรักษาเมื่อเจ็บป่วย ( ) รักษาแพทย์แผนปัจจุบัน สถานพยาบาล ................. ( ) ซือ้ ยารับประทานเอง ( ) รักษาแพทย์
ทางเลือก ( ) อื่นๆ .......................................................
9. การศึกษา ( ) ไม่ได้เรียน ( ) เรียนจบชั้น ................................ประสบการณ์เลี้ยงทารก ( ) ไม่มี ( ) มี ………………..
10. การรับรู้บุคคล/สถานที่/เวลา ( )ไม่พบอาการผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ความจา ( ) ไม่พบอาการผิดปกติ ( )หลงลืม ( )สับสน ( ) จา
ไม่ได้เลย การมองเห็น/การได้ยิน ( ) ไม่พบอาการผิดปกติ ( ) ผิดปกติ ………………………………..
กระบวนการคิด/การพูด ( ) ตอบคาถามเหมาะสม ( ) พูดจาสับสนวกวน ( ) อื่นๆ ……………………………………….
การรับรู้ความสามารถของตนเอง ( ) มั่นใจว่าจะดูแลทารกได้ ( ) ไม่มั่นใจว่าจะดูแลทารกได้ เนื่องจาก ..................
11. อุปนิสัย ( ) ร่าเริง ( ) ใจเย็น ( ) เฉยๆ ( ) ใจร้อน ( ) เครียดง่าย ( ) อื่นๆ ……………..
ลักษณะท่าทาง/อารมณ์ ( ) สงบ ( ) โกรธ ( ) เครียด ( ) ซึมเศร้า ( ) อื่นๆ ……………..
12. ความเครียด/วิตกกังวล ( ) ไม่มี ( ) มี เกี่ยวกับ ระบุ ...................................
วิธีปรับตัว/เผชิญความเครียด ( ) พูดคุย/ปรับทุกข์ ( ) กิจกรรมทางศาสนา ( ) ใช้ยา ( ) อื่นๆ……………..
13. นับถือศาสนา ( ) พุทธ ( )อื่นๆ .......................... สิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจ ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ ...................................
ความเชื่อด้านสุขภาพ/การเจ็บป่วย ( ) ไม่มี ( ) มี เกี่ยวกับ .......................
14. รายได้ ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอ ( ) ไม่มีรายได้ สถานภาพ ( ) โสด ( ) สมรส/คู่ ( ) หม้าย/หย่า/แยก
อาชีพ ( )เกษตรกรรม ( )รับจ้าง ( ) ไม่ได้ทางาน ( ) อื่นๆ…………………………..
สมาชิกครอบครัว จานวน .....คน จานวนบุตร ..... คน บทบาทในครอบครัว ( )หัวหน้าครอบครัว ( ) สมาชิกครอบครัว

๒๘
 ตัวอย่าง : แบบฟอร์ม Newborn Nursing Assessment Form 2 (Form 13/1_NUR.Assessment.NB2)
คาชี้แจง : ใช้เครื่องหมายใน ( ) และเขียนรายละเอียดเพิ่มเติมใน.......ตามหัวข้อรายการที่ประเมินได้
ปัจจุบันพักอาศัยกับ ( ) ครอบครัว ( ) ญาติ ( ) อื่นๆ
ว/ด/ป ลงชื่อ
สัมพันธภาพในครอบครัว ( ) ช่วยเหลือกัน ( ) ต่างคนต่างอยู่ ( ) ขัดแย้ง
สิทธิบัตร
สัมพันธภาพกับเพื่อนบ้าน ( ) ช่วยเหลือกัน ( ) ต่างคนต่างอยู่ ( ) ขัดแย้ง
แหล่งประโยชน์ในชุมชน ระบุ .................................................................................... TSH,PKU
15. ที่พักอาศัย/สิ่งแวดล้อม ( ) ปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย ( ) ต้องปรับปรุง
BCG
16. การคุมกาเนิด ( ) คุมกาเนิดวิธี ................ ( ) ยังไม่คุมกาเนิด จาก ................
ชื่อผู้บันทึก ...................................................ตาแหน่ง RNว/ด/ป. เวลา................น. 3 HBV
5
Primary Nurse ………………………………………………………………………………………………..4

แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก

- 13/1 NUR. - เพื่อให้การ 1. แบบแผนสุขภาพของเด็กก่อนการเจ็บป่วย ได้จากการซักประวัติ กรณีอยู่
Assessment ดาเนินการ โรงพยาบาลตั้งแต่แรกเกิดไม่ต้องประเมิน
From 1 ประเมินผู้ป่วยมี 1.1 อาหารและน้า ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
(Newborn) ประสิทธิภาพ - นมแม่ บันทึกข้อมูลความถี่ในการดูดนมแม่ใน 1 วัน ใน..... ครั้ง/วัน
เป็นไปในทิศทาง - นมผสม บันทึกข้อมูล ยี่ห้อนมผสม หรือชนิดของนมผสมที่เด็ก
เดียวกัน รับประทาน จานวนนมผสมที่ให้ต่อครั้ง ใน..... ออนซ์/ครั้ง และความถี่
- เพื่อให้ผู้ป่วย ที่ให้นมผสมใน 1 วัน ใน..... ครั้ง/วัน
ได้รับการดูแลที่ - อาหารเสริม ให้ระบุประเภทว่าเป็นอะไร เริ่มเมื่ออายุเท่าไหร่ จานวนครั้ง
ถูกต้องตามภาวะ ที่รับประทานต่อวัน (ให้เขียนเพิ่ม)
สุขภาพ และ - อาหารพื้นบ้าน
ได้รับความ - อาหารอิสลาม
ปลอดภัยสูงสุด - ปัญหาในการดูดนม ให้เลือกตอบ ( ) ไม่มี หรือ ( ) มี และบันทึกข้อมูล
เพิ่มเติม เช่น อาเจียน ท้องอืด เป็นต้น ใน..
1.2 การขับถ่าย บันทึกข้อมูลการขับถ่าย
- ปัสสาวะ บันทึกจานวนครั้งใน 1 วัน และลักษณะของปัสสาวะใน.....
- อุจจาระ บันทึกจานวนครั้งใน 1 วัน และลักษณะของอุจจาระใน.....
- ปัญหาในการขับถ่าย ให้เลือกตอบ ( ) ไม่มี หรือ ( ) มี และบันทึก
ข้อมูลเพิ่มเติม เช่น ท้องอืด ถ่ายอุจจาระมีมูกเลือดปน เป็นต้น ใน…..
1.3 การนอนหลับ บันทึกข้อมูลการนอนหลับ
- ระยะเวลาการนอนหลับ ให้ระบุจานวนชั่วโมงที่นอนต่อวัน...........
- ระบุช่วงเวลาที่นอน โดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) นอนเฉพาะกลางคืน
หรือ ( ) นอนทั้งกลางวันและกลางคืน
- ปัญหาการนอน ให้เลือกตอบ ( ) ไม่มี หรือ ( ) มี และบันทึกข้อมูล
เพิ่มเติม เช่น ตื่นนอนตอนกลางคืนบ่อยทุก 1-2 ชม. หรือ หยุดหายใจ
เวลานอน เป็นต้น ใน
1.4 การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )

๒๙
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
- รู้เรื่อง หมายถึง เด็กโตสามารถ ทาตามคาบอกได้ บอกเวลา สถานที่ ใช้
คาพูดได้เหมาะสมเหมาะสม ในเด็กเล็กดูการตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม
เช่น ยิ้มกับแม่ เล่นกับผู้ตรวจ
- สับสน หมายถึง เด็กโตที่มีอาการ พูดจาสับสน บอกเวลาและสถานไม่ได้
ไม่ให้ความร่วมมือ
- ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หมายถึง เด็กเล็ก ที่ไม่แสดงปฏิกิริยาตอบสนองต่อ
การกระตุ้น
1.5 การดูแลความสะอาดร่างกาย ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน( )
- การอาบน้า บันทึกจานวนครั้งการอาบน้าใน 1 วัน ใน..... ครั้ง/วัน
- การสระผม บันทึกจานวนครั้งการสระผมใน1สัปดาห์ ใน..ครั้ง/สัปดาห์
- การทาความสะอาดหลังขับถ่าย ให้เลือกตอบ ( ) ทุกครั้ง หรือ ( )
บางครั้ง และบันทึกข้อมูลเพิ่มว่ามีวิธีทาความสะอาดอย่างไร เช่น เช็ด
ทาความสะอาดเฉพาะหลังอุจจาระ ด้วยสาลีชุบน้าต้มสุก เป็นต้น ใน..
2. แบบแผนสุขภาพของผู้ดูแล ได้จากการซักประวัติ
ผู้ดูแลขณะอยู่รพ. ให้บันทึกชื่อ และ/หรือนามสกุล หรือความเกี่ยวข้องกับ
ผู้ป่วย ใน............................
ผู้ดูแลเมื่อกลับไปอยู่บ้าน ให้บันทึกชื่อ และ/หรือนามสกุล หรือความเกี่ยวข้อง
กับผู้ป่วย ใน.................
- ความเข้าใจเหตุผลการนอน รพ./การวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย ให้
เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ เข้าใจดี /เข้าใจ
บางส่วน /หรือ ไม่เข้าใจ และบันทึกข้อมูลเรื่องที่ไม่เข้าใจ หรือเข้าใจไม่
ถูกต้องเพิ่มเติม เช่น ไม่ทราบว่าบุตรป่วยเป็นโรคอะไร เป็นต้น ใน..... กรณี
เลือก เข้าใจบางส่วน และ ไม่เข้าใจ เรื่องระบุ...........
- ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค/การดูแลรักษาให้เลือกตอบโดยใส่
เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ เข้าใจดี/ เข้าใจบางส่วน /หรือ
ไม่เข้าใจ และบันทึกข้อมูลเรื่องที่ไม่เข้าใจ หรือ เข้าใจไม่ถูกต้องเพิ่มเติม
เช่น ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจนานเท่าไหร่ โรคนี้มีโอกาสหายไหม เป็นต้น
ใน..... กรณีเลือก เข้าใจบางส่วน และ ไม่เข้าใจ
- ความรู้สึกต่อการเจ็บป่วยของผู้ป่วยให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย
ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ยอมรับได้ / ยอมรับได้บ้าง / ยอมรับไม่ได้ /
ไม่สบายใจ / ทุกข์ทรมานใจ / ท้อแท้หมดหวัง เป็นภาระ หรือ อื่นๆ และ
บันทึกข้อมูลเพิ่มเติมใน........
- ความคาดหวังต่อการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ให้เลือกตอบโดยใส
เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ รักษาให้หายกลับมาแข็งแรง
เหมือนเดิม /รักษาให้หาย ยอมรับความผิดปกติที่เหลืออยู่ได้ /รักษาให้
เต็มที่ ยอมรับต่อการสูญเสีย หรือ อื่นๆ และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติมใน….
- ความคาดหวังต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่(แบบประเมินในทารกแรก
๓๐
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
เกิด)ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน( )
- ความรู้/ทักษะการดูแลผู้ป่วยให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
เลือกข้อความ ได้แก่ รู้/ทาได้ดี รู้/ทาได้บางส่วน หรือ ไม่รู้/ไม่เคยทา
และบันทึกข้อมูลความรู้/ทักษะที่ไม่มี หรือ มีแต่ไม่ถูกต้อง เช่น การเช็ดตัว
ลดไข้ เป็นต้น ใน... กรณีเลือก รู้/ทาได้บางส่วน และไม่รู้/ไม่เคยทา ระบุ....
- ความต้องการมีส่วนร่วมดูแลรักษา ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย
 ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ต้องการอยู่เฝ้าตลอด / ต้องการอยู่เฝ้าเมื่อ
ออกจาก ICU /ต้องการบีบน้านมแม่มาส่ง/ต้องการความรู้และทักษะการ
ดูแล หรือ อื่นๆ เช่น ต้องการทราบข้อมูลทุกอย่างเกี่ยวกับการรักษาบุตร
เป็นต้น ใน……
- การดูแลรักษาเมื่อเจ็บป่วย
- การศึกษา ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
- ประสบการณ์การดูแลเด็กป่วย ในกรณีที่เคยดูแลเด็กป่วยและเด็ก
ปกติ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ไม่มี
หรือ มี และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม เช่น ดูแลเด็กเมื่อมีไข้ เป็นต้น
- การรับรู้บุคคล/สถานที่/เวลา ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน
( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ไม่พบอาการผิดปกติ หรือ ผิดปกติ และบันทึก
ข้อมูลความผิดปกติ ใน.......
- อุปนิสัย ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกอุปนิสัย ได้แก่
ร่าเริง ใจเย็น เฉยๆ ใจร้อน เครียดง่าย หรือ อื่นๆ และบันทึกข้อมูล
เพิ่มเติม ใน......
- ความเครียด/วิตกกังวล ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( )
เลือกข้อความ ได้แก่ ไม่มี หรือ มี ถ้ามีให้ระบุ  ใน ( ) เกี่ยวกับ การ
เจ็บป่วยของเด็ก / การเจ็บป่วยของตนเอง / ครอบครัว / การประกอบ
อาชีพ / เศรษฐกิจ หรือ อื่นๆ ถ้ามีให้ระบุ
- วิธีปรับตัว/เผชิญความเครียด ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน
( ) เลือกข้อความ ได้แก่ พูดคุย/ปรับทุกข์ กิจกรรมทางศาสนา ใช้ยา
หรือ อื่นๆ และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม ใน...
- นับถือศาสนา ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือก
ศาสนาที่นับถือ ได้แก่ พุทธ หรือ อื่นๆและบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม ใน.....
- สิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือก
ข้อความ ได้แก่ ไม่มี หรือ มี และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม ใน ระบุ.....
- ความเชื่อด้านสุขภาพ/การเจ็บป่วย ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย
 ใน( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ไม่มี หรือ มี และบันทึกข้อมูลว่ามีความเชื่อ
เกี่ยวกับอะไรบ้างเพิ่มเติม ใน.....
- รายได้ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ

๓๑
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
ได้แก่ เพียงพอ ไม่เพียงพอ หรือ ไม่มีรายได้
- สถานภาพ ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน ( ) เลือกข้อความ
ได้แก่ โสด สมรส/คู่ หรือหม้าย/หย่า/แยก
- ที่พักอาศัย/สิ่งแวดล้อม ให้เลือกตอบโดยใส่เครื่องหมาย  ใน
( ) เลือกข้อความ ได้แก่ ปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย หรือ ต้องปรับปรุง
และบันทึกข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องที่ต้องปรับปรุง ใน..
3. ชื่อผู้บันทึก บันทึกชื่อ และตาแหน่ง พร้อมวัน เดือน ปี และเวลาที่บันทึก
ข้อมูลใน……
4. Primary Nurse บันทึกชื่อ และนามสกุลของพยาบาลเจ้าของไข้ของผู้ป่วย
ใน….
5. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ใช้สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN,
AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบ
บันทึก

๓๒
 5.แบบฟอร์ม13/4 : แบบบันทึกสรุปข้อมูลผู้ป่วยวันจาหน่าย และส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง มีแนวทาง
การบันทึกดังนี้
ตัวอย่าง : แบบสรุปข้อมูลผู้ป่วยวันจาหน่าย และส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง โรงพยาบาลขอนแก่น ( Form13/4 )
คาชี้แจง : โปรดเติมข้อความโดยสรุป และ/หรือใส่เครื่องหมาย / ในช่อง ( ) ตามที่ประเมินได้
1. วินิจฉัย(Diagnosis).......... ว/ด/ป ที่จาหน่าย ........ เวลา ...... น. รวมวันอยู่รักษา .... วัน
2. จาหน่ายโดย ( ) 2.1. แพทย์อนุญาต
( ) 2.2 นัด F/U ไม่นัด ว/ด/ป ที่นัดF/U…………ห้องตรวจ ..............รพขก. นัดที่อื่น......
( ) 2.3 ส่งต่อ (ระบุสถานที่) ..........................................
( ) 2.4 ไม่สมัครอยู่ ขอกลับบ้าน ขอไปรักษาต่อที่.......... ( ) 2.5 ถึงแก่กรรม (ไม่ต้องบันทึกข้อ 3-ข้อ9)
3. ข้อมูลสภาพผู้ป่วยก่อนจาหน่าย
3.1 ระดับความรูส้ ึกตัว ( ) รู้สึกตัว ( )ถามตอบรู้เรื่อง ( ) สับสน ( ) ซึม ( ) ไม่รู้สึกตัว
3.2 V/S BT … C Pulse …… ครั้ง/นาที Resp …………….ครั้ง /นาที BP ………mmHg Pain Score ………… คะแนน
3.3 กรณีผู้ป่วย HI GCS …………..( E…V…M…) คะแนน กรณีผู้ป่วย SCI/ผูป้ ่วยStroke Barthel Index …………คะแนน
3.4 การแพ้ยา ( ) ไม่แพ้ ( ) แพ้ยา ระบุชื่อ .......................... จาแนกกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความต้องการการช่วยเหลือตนเอง
( ) กลุ่ม1 ช่วยเหลือตนเองได้ทั้งหมด ( ) กลุ่ม2 ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง ( ) กลุ่ม3ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เลย ( ) กลุ่ม Palliative Care
4. 4.1 ปัญหา/ความต้องการการดูแลต่อเนื่อง
( ) 4.1.1 ระบบทางเดินหายใจ ( ) ใช้Home O2 ( ) ใส่เครื่องช่วยหายใจ
( ) Tracheostomy care ( ) อืน่ ๆ ..................................
( ) 4.1.2 ระบบทางเดินอาหาร ( ) NG feeding ( ) Stoma care ( ) อื่นๆ ..........
( ) 4.1.3 ระบบทางเดินปัสสาวะ ( ) Foley” Cath ( ) สวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว ระบุ
เวลา ................. ( ) PNC ( ) อื่นๆ ...........
( ) 4.1.4 Wound Care ( ) แผลกดทับ gr……. ตาแหน่ง .......... ( ) ต่อเนื่องทุก….. วัน รายละเอียดการทาแผล ................................
( ) 4.1.5 โรคทางกระดูกและข้อ ( )On traction ( ) Spinal cord Injury
( ) อัมพาตทั้งตัว ( ) อัมพาตครึ่งท่อน
( ) 4.1.6 โรคไตวายเรื้อรัง ( ) เตรียมความพร้อม CAPD( ) On CAPDเฝ้าระวังการติดเชื้อ
( ) CKD Stage ………. ( ) ประคับประคองอาการ
( ) 4.1.7 ปรับพฤติกรรมเสี่ยง เช่น ( ) Stroke ( ) STEMI ( ) DM /HT ที่ควบคุม
ไม่ได้ ( ) ..................................................
( ) 4.1.8 Palliative Care ………………………………………………….
( ) 4.1.9 กลุ่มผู้ที่ต้องการดูแลเฉพาะ ( ) มารดาหลังคลอด ( ) ทารก ( ) เปราะบาง
( ) ผู้สูงอายุ/หง่อม ( ) ไม่มีCare giver
( ) 4.1.10 อื่นๆ..................................................................
4.2 อุปกรณ์ที่ยืมใช้ที่บ้าน ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ.... อุปกรณ์ช่วยเดิน Walker เตียง
5 เอกสาร/อุปกรณ์/เวชภัณฑ์/ที่มอบให้แก่ผู้ป่วยเมื่อจาหน่าย ( ) ใบนัด ( )ใบรับรองแพทย์ ( ) เอกสารแผ่นพับ( ) ใบส่งต่อ
( ) ยา ( ) เวชภัณฑ์..........................................( ) อื่นๆ ระบุ .........................................................................
ชื่อผู้รับข้อมูล / ผู้ดูแลหลัก 1)................................ 2) ..........................ระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย..............................
ที่อยู่ผู้รับข้อมูล / ผู้ดูแลหลัก ............................................................. เบอร์โทรศัพท์ .......................................................
6 ผู้ป่วยออกจากหอผู้ป่วย โดย ( ) มีผู้มารับ ( ) กลับบ้านคนเดียว ( ) มีเจ้าหน้าที่นาส่ง ระบุ ..............................
7 พาหนะที่ผู้ป่วยใช้เดินทางกลับ ( ) รถยนต์ส่วนตัว( )รถโดยสาร ( ) รถส่งต่อของสถานบริการ (ระบุ) ..........( )อืน่ ๆ.....
8 ที่อยู่หลังจาหน่ายจากโรงพยาบาล ( ) ตามOPD Card ( ) ที่อยู่ใหม่ ................................................................
9 สถานที่สาคัญใกล้บ้าน ( ระบุ ) ..............................................................หรือ รพ.สต./รพ.ใกล้บ้าน
ชื่อผู้บันทึก ........................................... ตาแหน่ง ..............................
๓๓
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
13/4 - เพื่อสรุปข้อมูลการ ให้เติมข้อความโดยสรุป และ/หรือใส่เครื่องหมาย / ในช่อง ( ) ตามที่ประเมินได้
ดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรก ดังนี้
รับจนจาหน่ายออก 1. วินิจฉัย(Diagnosis).......... ว/ด/ป ที่จาหน่าย ........ เวลา ...... น. รวมวันอยู่
จากโรงพยาบาล รักษา .... วัน
- เพื่อส่งต่อข้อมูลใน 2. จาหน่ายโดย
การดูแลต่อเนื่อง ( ) 2.1. แพทย์อนุญาต
( ) 2.2 นัด F/U ไม่นัด ว/ด/ป ที่นัดF/U…ห้องตรวจ....รพขก. นัดที่อื่น
( ) 2.3 ส่งต่อ ( ระบุสถานที่ ) ..........................................
( ) 2.4 ไม่สมัครอยู่ ขอกลับบ้าน ขอไปรักษาต่อที่..................
( ) 2.5 ถึงแก่กรรม (ไม่ต้องบันทึกข้อ 3-ข้อ9)
3. ข้อมูลสภาพผู้ป่วยก่อนจาหน่าย
3.1. ระดับความรู้สึกตัว ( ) รู้สึกตัว ( )ถามตอบรู้เรื่อง ( ) สับสน ( ) ซึม
( ) ไม่รู้สึกตัว
3.2. V/S BT … C Pulse …… ครั้ง/นาที Resp …………….ครั้ง /นาที
BP ………mmHg Pain Score ………… คะแนน
3.3. กรณีผู้ป่วย HI GCS …………..( E…V…M…) คะแนน กรณีผู้ป่วย
SCI/ผู้ป่วยStroke Barthel Index …………….คะแนน
3.4. การแพ้ยา ( ) ไม่แพ้ ( ) แพ้ยา ระบุชื่อ ...............................
3.5. จาแนกกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความต้องการการช่วยเหลือตนเอง
( ) กลุ่ม1 ช่วยเหลือตนเองได้ทั้งหมด ( ) กลุ่ม2 ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง ( )
กลุ่ม3 ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เลย ( )กลุ่ม Palliative Care
4. 4.1 ปัญหา/ความต้องการการดูแลต่อเนื่อง
( ) 4.1.1 ระบบทางเดินหายใจ ( ) ใช้Home O2 ( ) ใส่เครือ่ งช่วยหายใจ
( ) Tracheostomy care ( ) อื่นๆ ..................................
( ) 4.1.2 ระบบทางเดินอาหาร ( ) NG feeding ( ) Stoma care ( ) อื่นๆ
..........
( ) 4.1.3 ระบบทางเดินปัสสาวะ ( ) Foley” Cath ( ) สวนปัสสาวะเป็นครั้ง
คราว ระบุ เวลา ................. ( ) PNC ( ) อื่นๆ ...........
( ) 4.1.4 Wound Care ( ) แผลกดทับ gr……. ตาแหน่ง ......... ( )
ต่อเนื่องทุก….. วัน รายละเอียดการทาแผล ..........
( ) 4.1.5 โรคทางกระดูกและข้อ ( )On traction( ) Spinal cord Injury
( ) อัมพาตทั้งตัว ( ) อัมพาตครึ่งท่อน
( ) 4.1.6 โรคไตวายเรื้อรัง ( ) เตรียมความพร้อม CAPD( ) On CAPDเฝ้า
ระวังการติดเชื้อ
( ) CKD Stage ………. ( ) ประคับประคองอาการ
( ) 4.1.7 ปรับพฤติกรรมเสี่ยง เช่น ( ) Stroke ( ) STEMI ( ) DM
๓๔
แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก
/HT ที่ควบคุม
ไม่ได้ ( ) ..................................................
( ) 4.1.8 Palliative Care ………………………………………………….
( ) 4.1.9 กลุ่มผู้ที่ต้องการดูแลเฉพาะ ( ) มารดาหลังคลอด ( ) ทารก
( ) เปราะบาง
( ) ผู้สูงอายุ/หง่อม ( ) ไม่มีCare giver
( ) 4.1.10 อื่นๆ..................................................................
4.2 อุปกรณ์ที่ยืมใช้ที่บ้าน ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ.... อุปกรณ์ช่วยเดิน
Walker เตียง
เครื่องSuction ถังออกซิเจน เครื่องช่วยหายใจ
5. เอกสาร/อุปกรณ์/เวชภัณฑ์/ที่มอบให้แก่ผู้ป่วยเมื่อจาหน่าย ( ) ใบนัด
( ) ใบรับรองแพทย์
( ) เอกสารแผ่นพับ ( ) ใบส่งต่อ( )ยา( ) เวชภัณฑ์....( ) อื่นๆ ระบุ ......
ชื่อผู้รับข้อมูล / ผู้ดูแลหลัก 1)..... 2) ......ระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย..........
ที่อยู่ผู้รับข้อมูล / ผู้ดูแลหลัก ................. เบอร์โทรศัพท์ .........................
6. ผู้ป่วยออกจากหอผู้ป่วย โดย( ) มีผู้มารับ( ) กลับบ้านคนเดียว( ) มี
เจ้าหน้าที่นาส่ง ระบุ ....
7. พาหนะที่ผู้ป่วยใช้เดินทางกลับ ( ) รถยนต์ส่วนตัว ( ) รถโดยสาร ( ) รถ
ส่งต่อของสถานบริการ (ระบุ) ............................( ) อื่นๆ.........
8. ที่อยู่หลังจาหน่ายจากโรงพยาบาล( ) ตามOPD Card ( ) ที่อยู่ใหม่ .....
9. สถานที่สาคัญใกล้บ้าน (ระบุ) .................หรือ รพ.สต./รพ.ใกล้บ้าน
ชื่อผู้บันทึก..../ตาแหน่ง บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน

๓๕
 6. แบบฟอร์ม13/5 : แบบบันทึกการให้ยา ONE DAY มีแนวทางการบันทึกดังนี้

ตัวอย่าง : แบบบันทึกการให้ยา ONE DAY ( Form 13/5 )

คาชี้แจง : เมื่อ off ยา เขียนคาว่า off ช่องเวลาตรงกับ dose ที่ off และลงชื่อผู้บันทึกด้วยปากกาสีแดง
ชื่อยา/สารน้า/ขนาด/
ว.ด.ป วิธีการ/ความถี่ เวลา
ที่สั่งใช้ยา (ระบุเวลาเริม่ ให้ยาในช่อง ......... น. วัน/เดือน/ปี ( ลงเหนือช่องชื่อผู้ให้ /เวลา ให้ตรงกับวันที่ที่ให้ )
เวลา Dose ต่อไปลงเวลา
ตาม Standard time )
ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา

Name of Patient 7 Age HN AN

Attending Physician Ward Department

แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก

13/5 - เพื่อป้องกันความ 1 ช่อง ว.ด.ป.ที่สั่งใช้ยา บันทึกข้อมูล ว.ด.ป.ที่สั่งใช้ยา ในรูปแบบ วัน
คลาดเคลื่อนในการให้ยา เดือน ปี เช่น7/2/2554 หรือ 7 ก.พ. 2554 ด้วยปากกาสีน้าเงิน
One day และเพื่อให้เกิด 2 ชื่อยา/สารน้า/ขนาด/วิธีการ/ความถี่ ให้ระบุเวลาเริ่มให้ยาในช่อง
ความปลอดภัยต่อผู้ป่วย เวลา และ Dose ต่อไปลงเวลาตาม Standard time ด้วยปากกาสี
น้าเงิน
3 ช่อง เวลา.........น. ใช้สาหรับบันทึกข้อมูลเวลาการบริหารยา ตาม
Standard time เช่น 12.00 น. เป็นต้น ด้วยปากกาสีน้าเงิน
4 ช่อง วัน/เดือน/ปี ลงเหนือช่องชื่อผู้ให้/เวลา ให้ตรงกับวันที่ที่ให้
- ให้บันทึกเวลาตามเวลาจริงแบบ real timeให้ลงบันทึก ชือ่ พยาบาล
ผู้ให้ยา เป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน ด้วยปากกาสีน้าเงิน
- เมื่อOff ยา เขียนคาว่าOff ช่องเวลาตรงกับ doseทีO่ ff และลงชื่อ
พยาบาลผู้บันทึกด้วยปากกาสีแดง
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้
สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียน
ชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก

๓๖
 7.แบบฟอร์ม13/5 : แบบบันทึกการให้ยาต่อเนื่อง มีแนวทางการบันทึกดังนี้

ตัวอย่าง : แบบบันทึกการให้ยาต่อเนื่อง( Form 13/6 )

คาชี้แจง : เมื่อ off ยา เขียนคาว่า off ช่องเวลาตรงกับ dose ที่ off และลงชื่อผู้บันทึกด้วยปากกาสีแดง
ชื่อยา/สารน้า/ขนาด/
ว.ด.ป วิธีการ/ความถี่ เวลา
ที่สั่งใช้ยา (ระบุเวลาเริม่ ให้ยาในช่อง ......... น. วัน/เดือน/ปี ( ลงเหนือช่องชื่อผู้ให้ /เวลา ให้ตรงกับวันที่ที่ให้ )
เวลา Dose ต่อไปลงเวลา
ตาม Standard time )
ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา ชื่อผู้ให้/เวลา

Name of Patient 7 Age HN AN

Attending Physician Ward Department

แบบฟอร์ม วัตถุประสงค์ วิธีการบันทึก

13/6 - เพื่อป้องกันความ 1. ช่อง ว.ด.ป.ที่สั่งใช้ยา บันทึกข้อมูล ว.ด.ป.ที่สั่งใช้ยา ในรูปแบบ วัน
คลาดเคลื่อนในการให้ยา เดือน ปี เช่น7/2/2554 หรือ 7 ก.พ. 2554 ด้วยปากกาสีน้าเงิน
ต่อเนื่อง และเพื่อให้เกิด 2. ชื่อยา/สารน้า/ขนาด/วิธีการ/ความถี่ ให้ระบุเวลาเริ่มให้ยาในช่อง
ความปลอดภัยต่อผู้ป่วย เวลา และ Dose ต่อไปลงเวลาตาม Standard time ด้วยปากกาสี
น้าเงิน
3. ช่อง เวลา.........น. ใช้สาหรับบันทึกข้อมูลเวลาการบริหารยา ตาม
Standard time เช่น 12.00 น. เป็นต้น ด้วยปากกาสีน้าเงิน
4. ช่อง วัน/เดือน/ปี ลงเหนือช่องชื่อผู้ให้/เวลา ให้ตรงกับวันที่ที่ให้
- ให้บันทึกเวลาตามเวลาจริงแบบ real timeให้ลงบันทึก ชือ่ พยาบาล
ผู้ให้ยา เป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน ด้วยปากกาสีน้าเงิน
- เมื่อOff ยา เขียนคาว่าOff ช่องเวลาตรงกับ doseทีO่ ff และลงชื่อ
พยาบาลผู้บันทึกด้วยปากกาสีแดง
ข้อมูลพืน้ ฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้
สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียน
ชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึก

๓๗
 แบบประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น
แบบประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น (สาหรับติดสติ๊กเกอร์
ชื่อ-สกุล ผู้ปว่ ย)
การวินิจฉัยโรค....................................................................................................................................................

Admit วันที่............................... D/C วันที่......................... ประเมิน วันที่.................................

เกณฑ์ให้คะแนน บันทึกที่เขียนโดยนศ.พยาบาลต้อง มีพยาบาลลงลายมือชื่อกากับผู้ประเมินเท่านั้น

2 คะแนน หมายถึง บันทึกถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ได้ใจความ ข้อมูลมีความสอดคล้อง/เชื่อมโยง และสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย อย่างครบถ้วน

1 คะแนน หมายถึง บันทึกถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ได้ใจความ ข้อมูลมีความสอดคล้อง/เชือ่ มโยง และสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย เป็นบางส่วน

0 คะแนน หมายถึง ไม่บันทึก บันทึกไม่ถกู ต้อง ข้อมูลไม่สอดคล้อง/เชือ่ มโยง และไม่สมั พันธ์กับความเจ็บป่วย

รายการประเมิน คะแนน แบบบันทึกทีใ่ ช้ในการตรวจสอบ ประเด็นปรับปรุง

เต็ม ได้

1. การประเมิน(Assessment)

การประเมินแรกรับภายในเวร

1.1 อาการสาคัญ 2 Form 13/1_page 1

1.2 ประวัติการเจ็บป่วย 2 Form 13/1_page 1

1.3 ประวัติการแพ้ยา อาหาร และอื่นๆ 2 Form 13/1_page 1

1.4การประเมินสภาวะผู้ปว่ ย 2 Form 13/1_page 1, รับย้าย Form

13/3

1.5 การประเมินแบบแผนสุขภาพ (11 แบบแผนของกอร์ดอน) 2 Form 13/1_page 2

การประเมินต่อเนื่อง

1.6การประเมินด้านร่างกายที่สัมพันธ์กบั ปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย 2 Form 13/3 : Assessment, From

9/3

1.7การประเมินด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณที่สัมพันธ์กับปัญหาและความต้องการ 2 Form 13/3 : Assessment

ของผู้ป่วย
1.8การประเมินความต้องการวางแผนจาหน่ายที่สัมพันธ์กับปัญหาและความต้องการดูแล 2 Form 13/3 : Assessment
ต่อเนื่อง
การประเมินเมื่อจาหน่าย/ย้าย/ส่งต่อ

1.9 ประเมินด้านร่างกายที่สัมพันธ์กับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย 2 Form 13/3 : Assessment ,Form

13/4

๓๘
แบบประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น (สาหรับติดสติ๊กเกอร์
ชื่อ-สกุล ผู้ปว่ ย)
การวินิจฉัยโรค....................................................................................................................................................

Admit วันที่............................... D/C วันที่......................... ประเมิน วันที่.................................

เกณฑ์ให้คะแนน บันทึกที่เขียนโดยนศ.พยาบาลต้อง มีพยาบาลลงลายมือชื่อกากับผู้ประเมินเท่านั้น

2 คะแนน หมายถึง บันทึกถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ได้ใจความ ข้อมูลมีความสอดคล้อง/เชื่อมโยง และสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย อย่างครบถ้วน

1 คะแนน หมายถึง บันทึกถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ได้ใจความ ข้อมูลมีความสอดคล้อง/เชือ่ มโยง และสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย เป็นบางส่วน

0 คะแนน หมายถึง ไม่บันทึก บันทึกไม่ถกู ต้อง ข้อมูลไม่สอดคล้อง/เชือ่ มโยง และไม่สมั พันธ์กับความเจ็บป่วย

1.10 ประเมินด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณที่สัมพันธ์กับปัญหาและความต้องการ 2 Form 13/3 : Assessment ,Form

ของผู้ป่วย 13/4

2. ประเด็นสาคัญ (Focus) และการวางแผนจาหน่าย

2.1 Focus ครอบคลุมสัมพันธ์กับปัญหาความต้องการของผู้ปว่ ยและครอบครัว ตรงกับ Focus 2 Form 13/2 : Focus List
ใน Form 13/2 ตั้งแต่ระยะแรกรับ การวางแผนจาหน่ายและดูแลต่อเนื่อง
2.2 กาหนดเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวังของแต่ละ Focus มุ่งผลลัพธ์ของผู้ป่วย มีความเป็นไปได้ 2 Form 13/2 : Goals/Outcomes
จริง ชัดเจน กระชับ วัดได้
2.3 วันเดือนปี ที่ประเมินพบประเด็นสาคัญ 2 Form 13/2 : Active

2.4 วันเดือนปี ที่บรรลุเป้าหมายของประเด็นสาคัญ 2 Form 13/2 : Resolved

3. ปฏิบัติการพยาบาล 2

3.1 ปฏิบัติการพยาบาลด้านร่างกาย 2 Form 13/3: Intervention

3.2 ปฏิบัติการพยาบาลด้านจิตใจอารมณ์สังคมและจิตวิญญาณ 2 Form 13/3 : Intervention

3.3 ให้ข้อมูล/การสอน ที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการ 2 Form 13/3 : Intervention

3.4 เตรียมจาหน่ายสัมพันธ์กับปัญหาและความต้องการดูแลต่อเนื่อง 2 Form 13/3 : Intervention

3.5 ตรวจวัด V/S และเฝ้าระวังอื่นๆ เช่น N/S, Pain Score SOS Score เป็นต้น 2 Form ปรอท Form 9/1,9/3 , I/O,
etc.

3.6 บริหารยา ถ้าไม่มีแผนการรักษา ให้ลง na 2 Form 13/3 : Intervention บันทึก

การให้ยา

3.7 ให้สารน้า และ หรือ สารอาหาร ถ้าไม่มีแผนการรักษา ให้ลง na 2 Form 13/3 : Intervention บันทึก
การให้ยา

3.8 ให้เลือดส่วนและหรือประกอบของเลือด ถ้าไม่มีแผนการรักษา ให้ลง na 2 Form 13/3 : Intervention บันทึก

การให้ยา

๓๙
แบบประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น (สาหรับติดสติ๊กเกอร์
ชื่อ-สกุล ผู้ปว่ ย)
การวินิจฉัยโรค....................................................................................................................................................

Admit วันที่............................... D/C วันที่......................... ประเมิน วันที่.................................

เกณฑ์ให้คะแนน บันทึกที่เขียนโดยนศ.พยาบาลต้อง มีพยาบาลลงลายมือชื่อกากับผู้ประเมินเท่านั้น

2 คะแนน หมายถึง บันทึกถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ได้ใจความ ข้อมูลมีความสอดคล้อง/เชื่อมโยง และสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย อย่างครบถ้วน

1 คะแนน หมายถึง บันทึกถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ได้ใจความ ข้อมูลมีความสอดคล้อง/เชือ่ มโยง และสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย เป็นบางส่วน

0 คะแนน หมายถึง ไม่บันทึก บันทึกไม่ถกู ต้อง ข้อมูลไม่สอดคล้อง/เชือ่ มโยง และไม่สมั พันธ์กับความเจ็บป่วย

4. ประเมินผลลัพธ์

4.1 ประเมินผลลัพธ์สอดคล้องกับเป้าหมายหรือความคาดหวังของประเด็นสาคัญ 2 Form 13/3 : Evaluation

4.2 ระยะเวลาประเมินสอดคล้องตามกิจกรรมแต่ละกิจกรรม 2 Form 13/3 : Evaluation ระยะเวลา

5.สรุปสภาวะผู้ปว่ ยเมื่อจาหน่าย 2 Form 13/3 (ย้าย ตาย ไม่สมัครอยู)่

Form 13/4

รวมคะแนนข้อ 1 – 5 ( 25 ข้อประเมิน) 50

6. การบันทึกอื่นๆ 2 ทุกแบบฟอร์ม

6.1 วัน เดือน ปี และเวลาในแบบบันทึกที่กาหนดทุกแห่ง 2 ทุกแบบฟอร์มยกเว้นฟอร์มให้ยา

6.2 ชื่อ—สกุล พยาบาลที่ชัดเจนสื่อถึงเจ้าของลายมือได้ทุกแห่ง 2 เฉพาะ Doctor Order Sheet

6.3 วันเดือนปี เวลา รับคาสั่งการรักษาและชื่อ—สกุลพยาบาลชัดเจนสื่อถึงเจ้าของลายมือได้ 2 ทุกแบบฟอร์ม

ทุกครั้งที่แพทย์มีคาสั่งการรักษา
6.4 ลายมืออ่านออกและชัดเจน 8

• เพิ่มเติมข้อมูลอื่นๆ:
………………………………………………………………….............……....................................................................................………….......................…………....
................…………………………………………………………………………………....................………………………………..................…………......................................

๔๐
 เอกสารอ้างอิง
เพ็ญจันทร์ แสนประสาน. (2555). Focus charting for nurses. อ้างอิงจาก เอกสารประกอบการ
บรรยาย. มิถุนายน 2555.
ยุวดี เกตสัมพันธ์. การเขียนบันทึกทางการพยาบาล (Focus Charting) อ้างอิงจาก เอกสารประกอบการ
ประชุมวิชาการ (ออนไลน์). (2556). แหล่งที่มา http://www. Siam-nurse. Blogspot.

๔๑

คู่มือบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโรงพยาบาลขอนแก่น
๑. นางณิชรัตน์ นาควิเชียร
๒. นางสาวปัทมาเพชรไพรินทร์
๓. น.ส.ลัดดาวัลย์ หมื่นแก้ว
๔. นางสมปอง เทพศรี
๕. นางทินวิสุทธิ์ ศรีละมัย
๖. นางมรดก หมอกไชย
๗. นางสาวอุไร มิตรปราสาท
๘. นางสุธาพร ขจรฤทธิ์
๙. นางปุณยนุช ทรงทันตรักษ์
๑๐. นางรัสวดี ขุนสวัสดิ์
รายนามผู้จัดทา
พยาบาลวิชาชีพชานาญการพิเศษ ที่ปรึกษา
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ ประธาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ รองประธาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางานและเลขานุการ
๔๒