แบบตรวจประเมินเท้าสาหรับผู้ป่วยเบาหวาน (Initial Foot Assessment Form for Diabetes)

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล.........................................
ชื่อ.......................................นามสกุล....................................อายุ.........ปี ที่อยู่....................................................
ประวัติ ประเมินสภาพเท้า
ประเภทเบาหวาน  Type 1  Type 2  Others - เล็บ  ปกติ  เล็บขบ  เชื้อรา  อื่น ๆ..............................
เป็นเบาหวานนาน.....................ปี - หนังด้านแข็ง(Callus)  ไม่มี  มี ตาแหน่ง.............................
ประวัติการมีแผล  ไม่เคย  เคย ระบุ........................... - รูปเท้า  ปกติ  Claw/Hammer toes  Bunions
ประวัติถูกตัดนิ้ว/เท้า/ขา ไม่เคย  เคย ระบุ........................  Charcot’s foot  อื่น ๆ............................
การสูญเสียความรู้สึก  ไม่มี  ชา  ปวด - สภาพผิวหนัง
ปัจจุบันสูบบุหรี่  สูบ  ไม่สูบ สีผิว  ปกติ  แดง  ซีด  คล้า
ค่า HbA1C / FBS........................เมื่อ........................ มีขนหาย หลุด  ไม่มี  มี
รองเท้าที่ใช้ประจา  รองเท้าแตะ  รองเท้าหุ้มส้น  อุณหภูมิผิว  ปกติ  เย็น  อุ่น
อื่น ๆ.......................... - การติดเชื้อรา  ไม่มี  มี ตาแหน่ง..........................
แผลที่เท้า การประเมินประสาทความรู้สึก
กาลังเป็นแผล  ไม่ใช่  ใช่
ตาแหน่งของแผล  เท้าขวา  เท้าซ้าย

Right Left เท้าขวา  ปกติ  สูญเสีย........................จุด

ขนาด.....................................(กว้างxยาวXลึก) เท้าซ้าย  ปกติ  สูญเสีย........................จุด
มีเนื้อตาย (Gangrene)  ไม่มี  มีที่.....................
ประเมินชีพจรเส้นเลือดแดง
เท้าซ้าย เท้าขวา
คลา Pulse Dorsalis Pedis  คลาได้  คลาไม่ได้ คลา Pulse Dorsalis Pedis  คลาได้  คลาไม่ได้
คลา Pulse Posterior Tibial  คลาได้  คลาไม่ได้ คลา Pulse Posterior Tibial  คลาได้  คลาไม่ได้
การจาแนกความเสี่ยง และการติดตาม แนวทางการดูแลรักษาเท้า
 เสี่ยงต่า (Low Risk)  ดูแลเท้าประจาทุกวันและรองเท้าที่เหมาะสม
ไม่มีการสูญเสียประสาทความรู้สกึ ; ติดตามทุก 1 ปี  การตัดเล็บ
 เสี่ยงปานกลาง (Moderate Risk)  การควบคุมนา้ ตาล
มีการสูญเสียประสาทความรู้สึก ; ติดตามทุก 6 เดือน  การเลิกบุหรี่
 เสี่ยงสูง (High Risk)  ขูดหนังหนาและทาโลชั่น
สูญเสียประสาท +/ ปัญหาหลอดเลือด +/ เท้าผิดรูป  การบริหารเท้า
; ติดตามทุก 3 เดือน  การนวดเท้า
 เสี่ยงสูงมาก (Very High Risk)  รองเท้าพิเศษ
มีแผล / ประวัตติ ัดเท้า ; ติดตามทุก 1 เดือน  พบแพทย์

ผู้ตรวจ.................................................................วันที่................................................