แบบประเมิน BARTHEL ACTIVITY OF DAILY LIVING SCALE โรงพยาบาลวังทอง พิษณุโลก

โปรดใส่คะแนนตามระดับกิจกรรมที่ประเมินได้ในช่อง ในการเยี่ยมแต่ละครั้ง
ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ครั้งที่ 4 ครั้งที่ 5
ระดับการปฏิบตั กิ จิ วัตรประจ้าวันของผู้ปว่ ย
วันที.่ .......... วันที.่ .......... วันที.่ .......... วันที.่ .......... วันที.่ ..........
1. การรับประทานอาหาร
0 ต้องมีคนป้อน
5 ต้องมีคนอื่นช่วย แต่พอตักอาหารได้
10 สามารถรับประทานอาหารเองได้
2. การเคลื่อนย้ายจากเก้าอี้ไปยังเตียงนอน
0 ช่วยตัวเองไม่ได้เลย
5 นั่งเองได้ แต่ตอ้ งมีคนช่วยย้ายจากเก้าอี้ไปยังเตียง
10 ต้องมีคนช่วยพยุงบ้างเล็กน้อย
15 ไปได้เองโดยไม่ตอ้ งมีคนช่วย
3. การจัดทรงผม หวีผม
0 ต้องมีคนช่วย
5 ทาได้เอง
4. การเข้าห้องน้้า และการดูแลตัวเองระหว่างถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
0 ไม่สามารถช่วยตัวเองได้เลย
5 ต้องมีผู้อื่นช่วยดูแล
10 ช่วยตัวเองได้ดี
5. การอาบน้้า
0 ต้องมีคนช่วยในการอาบน้า
5 อาบน้าเองได้
6. การเคลื่อนที่
0 ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้เอง
5 เดินไม่ได้แต่เคลื่อนที่ได้เองโดยใช้รถเข็น
10 เดินได้ถ้ามีคนพยุง หรือใช้ไม้เท้า
15 เดินได้เอง
7. การขึ้นลงบันได
0 ไม่สามรถขึ้นลงบันไดได้
5 ต้องมีคนช่วยพยุง
10 ขึ้นลงบันไดได้เอง
8. การแต่งตัว
0 ช่วยตัวเองไม่ได้เลย
5 ต้องมีคนอื่นช่วย ในการแต่งตัวบ้าง
10 สามารถแต่งตัวได้เอง
9. การกลั้นอุจจาระ
0 ไม่สามารถควบคุมการถ่ายอุจจาระได้เลย
5 มีอจุ จาระราดเป็นครั้งคราว
10 กลั้นได้ดเี ป็นปกติ
10. การกลั้นปัสสาวะ
0 ไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะได้เลย
5 มีปสั สาวะราดเป็นครั้งคราว
10 กลั้นปัสสาวะได้ดี
รวมคะแนน
ผู้ประเมิน
ต้าแหน่ง
ชื่อ.............................................................อายุ...........ปี DX………..……………...……..ward……………HN….......……….AN.................…..…
หมายเหตุ................................................................................................................................................................
ประเมินครั้งที่1 และ 2 ที่โรงพยาบาลวังทอง เมื่อประเมิน 3-6 เดือนแล้วกรุณาส่งใบนี้กลับมาที่คุณพรทิพย์ อุ่นพรมเพื่อให้คุณสุวิชานักกายภาพบ้าบัดสรุปคะแนน
Total 0-100 : Interpertation of score , 0-20 = Very serverly disabled, 25-45 = Serverly disabled, 50-70 = Moderately disabled,
75-95 = Mild disabled, 100 = Physical independent, but not necessarily or socially independent
**หมายเหตุ ผู้ป่วย CVD และ Stroke ทุกรายPCU ต้องเยี่ยมประเมินอย่างน้อย 2 wks/ครั้ง, หรือ ได้คะแนน ADL 90 คะแนนขึ้นไปจึงหยุดเยี่ยม**