CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

GIẤY XÁC NHẬN

(Về việc thiệt hại do cơn bão số 5)

Kính gửi: UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN……………

Tên tôi là: …………………………… Tuổi……………………………………….

Quê quán:…………………………………………………………………………..
Là Bố/Mẹ/Vợ/Chồng/Anh/Chị/Em/Con của anh/chị: Nguyễn Văn A hiện đang
công tác tại Công ty Khí Cà Mau.
Trong cơn bão số 5 vừa qua gia đình tôi đã bị thiệt hại gồm:
- Người: ………………………………………………………
- Nhà cửa:………………………………………………………
- Hoa màu: …………………………………………………….
- Gia súc, gia cầm:…………………………………………..
Với tổng giá trị thiệt hại dự kiến khoảng……………../triệu đồng
Nay tôi làm đơn này kính mong UBND xã/phường/thị trấn…………. xác nhận cho
gia đình tôi các thiệt hại trên là đúng sự thật.

Xác nhận của UBND xã………. ……….., ngày tháng năm 2020
Người làm đơn