SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯỜNG TRUNG HỌC PHỔ THÔNG MARIE CURIE

Địa chỉ: 159 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3
4x6

LÝ LỊCH HỌC SINH

Họ và tên học sinh: …………………………………………………………. Giới tính: Nam  Nữ 

Ngày sinh: ……/…../……… Nơi sinh: …………………………………….. Quê quán: ………………
Dân tộc: …………………….…………. Tôn giáo: ………………… Quốc tịch: ………………………
Diện ưu tiên (Con LS, Con TB, nếu có): ………………Đoàn viên:(Ghi ngày vào Đoàn)……………...
Số CCCD/ Hộ chiếu (Nếu là quốc tịch nước ngoài): …………………………………………….….......
Ngày cấp: …../…./……….. Nơi cấp: ……………………………………………………………………
Số định danh cá nhân: ………………………………. Điện thoại di động: ……………………………
Chỗ ở hiện nay: Số……..…….. Đường …………………………………………..……………………..
Phường: ……………………………………………………………. Quận: ……………………………
Nơi đăng ký thường trú: Số…….……… Đường ……………………………………………..…………
Phường: ……………………………………………………………. Quận: ……………………………
Họ và tên cha: …………………………………………………………………. Năm sinh:…………….
Nghề nghiệp: …………………………………………. Điện thoại di động: ……………………..……..
Họ và tên mẹ: …………………………………………………………………. Năm sinh:……….…….
Nghề nghiệp: …………………………………………. Điện thoại di động: ……………………………
Họ và tên người giám hộ (Nếu có): ……………………………………………. Năm sinh:……….……
Nghề nghiệp: …………………………………………. Điện thoại di động: …………………….……...

PHỤ HUYNH HỌC SINH HỌC SINH

(Kí và ghi rõ họ tên) (Kí và ghi rõ họ tên)