SULIT

BORANG KPKK 20
BORANG MAKLUMAT
PEMEGANG JAWATAN KESELAMATAN BERJADUAL (JKB)

ARAHAN MENGISI BORANG KPKK 20:

1. BORANG KPKK 20 INI HENDAKLAH DIISI DALAM DUA (2) SALINAN.
2. PENUHKAN SETIAP RUANGAN KOSONG. JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI KEPILKAN DENGAN LAMPIRAN.
3. PERUBAHAN BUTIRAN PERIBADI ATAU PELANTIKAN BARU HENDAKLAH DIMAKLUMKAN KE PEJABAT KETUA PEGAWAI KESELAMATAN
KERAJAAN MALAYSIA OLEH KETUA JABATAN.
4. BORANG KPKK 20 INI JUGA BOLEH DIDAPATI DARI LAMAN SESAWANG: http://www.cgso.gov.my.

1. NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan) 9. NO. TELEFON PEJABAT

10. NO. FAKS PEJABAT

2. JANTINA L P

3. NO. KAD PENGENALAN BARU 11. ALAMAT RUMAH

- -

4. JAWATAN

5. SKIM PERKHIDMATAN & GRED 12. NO. TELEFON RUMAH

13. NO. TELEFON BIMBIT

6. KEMENTERIAN/JABATAN/AGENSI

14. TARIKH LANTIKAN SEBAGAI JKB

/ /
7. ALAMAT PEJABAT
15. TAPISAN KESELAMATAN
BELUM SUDAH

16. KURSUS KESELAMATAN PERLINDUNGAN

PERNAH TIDAK PERNAH

8. E-MEL RASMI

17. _________________________ 18. TARIKH

TANDATANGAN PEGAWAI / /
JAWATAN KESELAMATAN BERJADUAL

19. PERAKUAN OLEH KETUA JABATAN

Adalah dengan ini saya ___________________________________________________, selaku Ketua Jabatan bagi Kementerian/Jabatan/Agensi
____________________________________________ memperakui bahawa ___________________________________________ telah dilantik
sebagai Pemegang Jawatan Keselamatan Berjadual (JKB) selaras dengan peruntukan Arahan Keselamatan (Semakan dan Pindaan 2017), perenggan
163.

20. _______________________ 21. TARIKH

TANDATANGAN & COP JABATAN / /
KETUA JABATAN

NAMA :_____________________________

JAWATAN :_____________________________
SULIT