OKUPACIONATERAPIJAB5

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.
net/publication/340262275
OKUPACIONA TERAPIJA B5
Book · September 2012
CITATIONS READS
0 181
2 authors, including:
Emira Švraka
University of Sarajevo, Faculty of Health Studies, Bosnia and Herzegovina
41 PUBLICATIONS 45 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Article View project
All content following this page was uploaded by Emira Švraka on 29 March 2020.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA U SARAJEVU
EMIRA [VRAKA
DIJANA AVDI]
ENEDINA HASANBEGOVI]-ANI]
OKUPACIONA
TERAPIJA
SARAJEVO, 2012.
UNIVERZITETSKA KNJIGA
OKUPACIONA TERAPIJA
Senat Univerziteta u Sarajevu je na 35. sjednici održanoj
28. 12. 2011. godine, donio Odluku o davanju saglasnosti na izdavanje
Univerzitetskog izdanja za udžbenik Okupaciona terapija
br: 01-38-3687-4/11
Izdavač
UNIVERZITET U SARAJEVU
FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA
U SARAJEVU
Glavna urednica
Doc. dr Emira Švraka
Recenzenti
Prof. dr Slobodan Loga, akademik
Prof. dr Ešref Bećirović
Prof. dr Džemal Pecar
Fotografije na omotu
Sredstva za okupacionu terapiju i edukaciju: rad učenika Centra „V.
Nazor“ u Sarajevu Drvarska radionica, nastavnik Mersudin Kadrić
Štampa
“Štamparija FOJNICA” D.D. Fojnica
Prvo izdanje, 2012.
Tiraž
300
CIP – Katalogizacija u publikaciji...
II
EMIRA ŠVRAKA
DIJANA AVDIĆ
ENEDINA HASANBEGOVIĆ-ANIĆ
OKUPACIONA TERAPIJA
SARAJEVO, 2012.
Okupaciona terapija III

IV
PREDGOVOR
Prije šest godina, na Fakultetu zdravstvenih studija u Sarajevu

uveden je predmet Okupaciona terapija za studente VIII semestra Studija
fizioterapije. Tome je prethodilo uvođenje radne terapije kao dijela
kombinovanih predmeta: prvo, Radna, okupaciona i sportska terapija od
školske 1983/84, kada je na tadašnjoj Višoj medicinskoj školi uveden
Smijer fizioterapije, zatim kao dio dvogodišnjeg predmeta Kineziologija
i kineziterapija sa terapijom rada, i od 1991. godine na trogodišnjem
studiju, kao dio predmeta Kineziterapija sa terapijom rada i sportskom
medicinom.
Većina zemalja je regulisala okupacionu terapiju kao zdravstvenu

profesiju koja zahtijeva specifični univerzitetski stepen obrazovanja.
Od 2011/2012 akademske godine, ovaj predmet slušaju i studenti VI
semestra dodiplomskog studija po Bolonji, Studijskog programa Fizikalne
terapije, u povećanom fondu sati.
2006. godine, sprovedeno je istraživanje „Okupaciona terapija za

osobe s dječijom cerebralnom paralizom“. Klijent je bilo Udruženje DCP
Kantona Sarajevo, 30 članova. U ovom istraživanju su učestvovali studenti
prve generacije IV godine Studija fizioterapije, Fakulteta zdravstvenih
studija u Sarajevu, pod mentorstvom više asistentice, i 15 policajaca
MUP-a Kantona Sarajevo. Na osnovu procjene okupacione performanse
klijenta u kućnom okruženju, posebno pristupačnosti stanovanja,
utvrđeni su individualni terapijski programi.
Udžbenik se sastoji od 15 cjelina koje obuhvataju okupacionu

terapiju kao savremenu zdravstvenu profesiju koja je interdisciplinarno
u korelaciji s velikim brojem naučnih disciplina i drugih zdravstvenih
profesija. Širina teoretskog znanja i praktičnih vještina okupacionog
terapeuta daje mogućnosti povećanja kompetencija studenata Fakulteta
zdravstvenih studija, što je osnovni cilj pisanja ovog udžbenika. Poseban
doprinos udžbenika je citiranje rezultata velikog broja savremenih
istraživanja iz Bosne i Hercegovine, regije i svijeta, kao i veći broj upitnika
i testova, za koje se nadamo da će inicirati nova istraživanja.
Udžbenik je namjenjen prvenstveno studentima Studijskog

programa Fizikalne terapije, dodiplomskog i postdiplomskog studija,
ali i studentima drugih studija Fakulteta zdravstvenih studija i srodnih
Okupaciona terapija V
fakulteta, kao i svim članovima re/habilitacionog i edukacionog
tima: fizijatrima, pedijatrima, psihijatrima, psiholozima, pedagozima,
defektolozima / edukatorima-rehabilitatorima, socijalnim radnicima,
socijalnim pedagozima, fizioterapeutima, okupacionim terapeutima i
medicinskim sestrama. Udžbenik „Okupaciona terapija“ je namjenjen
profesionalcima zaposlenim u vrtićima i nastavnicima u redovnim
osnovnim i srednjim školama, kao stručna podrška procesu inkluzije
djece i adolescenata s poteškoćama u učenju. Smatramo da će
udžbenik „Okupaciona terapija“ pružiti veliku podršku kontinuiranoj
edukaciji njegovateljica i profesionalaca Dnevnih centara, Zavoda za
osobe s intelektualnim onesposobljenjima, i Udruženjima osoba s
onesposobljenjima i članovima njihovih obitelji.
Nadamo se da će udžbenik omogućiti bolje terminološko i

suštinsko razumjevanje sličnosti i razlika radne i okupacione terapije,
kao i rješavanje tzv. „sukoba interesa“ okupacionih terapeuta i drugih
zdravstvenih profesionalaca, na zadovoljstvo i korist klijenata.
Sarajevo, maj 2012. godine Autorice

VI
SADRŽAJ
PREDGOVOR ...................................................................................................... V
I. UVOD U OKUPACIONU TERAPIJU
1. Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacije

Emira Švraka .......................................................................................................... 3
Okupacije i adaptacija ................................................................................................. 4
Klijent-centrična praksa u okupacionoj terapiji .............................................. 5
Profesionalne uloge okupacionih terapeuta ....................................................... 5
Djelokrug rada okupacionog terapeuta ................................................................ 6
Međunarodne klasifikacije ......................................................................................... 6
ICIDH i ICF ......................................................................................................................... 7
Grupe onesposobljenja ................................................................................................. 8
Hendikep ............................................................................................................................. 8
Praktični primjer ............................................................................................................ 9
ICF terminologija ............................................................................................................ 9
Koncepti (pojmovi) okupacione terapije u odnosu na ICF ......................... 10
Prednosti ICF klasifikacije SZO / Advantages of the WHO ICF
classification ................................................................................................................... 10
Nedostatci ICF klasifikacije SZO / Disadvantages of the ICF WHO
classification ................................................................................................................... 11
Primjeri iz prakse ......................................................................................................... 11
Zdravstveno stanje ...................................................................................................... 11
Sveobuhvatnost i izvodljivost ICF u rehabilitaciji .......................................... 12
2. Organizacija zdravstvene zaštite za klijente s

onesposobljenjima
Emira Švraka .......................................................................................... 13
Zdravstvena zaštita građana Bosne i Hercegovine ...................................... 13
Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini ............................................. 14
Servisi primarne prevencije ...................................................................................... 15
Predbračna i genetska savjetovališta ................................................................... 15
Antenatalna zaštita ...................................................................................................... 16
Prenatalna psihologija .............................................................................................. 17
Servisi sekundarne prevencije ................................................................................. 18
Registrovanje i evidencija .......................................................................................... 18
Kontinuirano praćenje psihomotornog razvoja djeteta ............................... 18
Program medicinske rehabilitacije ....................................................................... 19
Okupaciona terapija VII

Fizikalna terapija .......................................................................................................... 20
Okupaciona terapija .................................................................................................... 21
Obrazovna inkluzija .................................................................................................... 22
Profesionalna rehabilitacija i okupaciona terapija ....................................... 23
Ergonomija i okupaciona terapija ......................................................................... 24
Servisi tercijarne prevencije .................................................................................... 24
Zavodi ................................................................................................................................ 25
Kvalitet života osoba s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima .... 26
Literatura ......................................................................................................................... 29
II. OKUPACIONA PERFORMANSA

1. Model okupacione performanse
Emira Švraka ...............................................................................................35
Osoba .................................................................................................................................. 36
Komponente performanse ........................................................................................ 37
Okruženje ......................................................................................................................... 37
Okupacija .......................................................................................................................... 38
Hijerarhija performanse ............................................................................................ 39
2. Proces okupacione terapije

Emira Švraka ................................................................................................41
Procjena ........................................................................................................................... 42
Kanadski instrumentarij za mjerenje okupacione performanse ............. 43
Inicijalni pregled .......................................................................................................... 43
Specifični pregled ......................................................................................................... 44
Planiranje tretmana ................................................................................................... 44
Implementacija plana intervencije ....................................................................... 44
Posmatranje progresa intervencije ....................................................................... 45
Dnevnik ............................................................................................................................. 45
Prezentacija slučaja .................................................................................................... 46
3. Metode procjene
Enedina Hasanbegović-Anić ....................................................................48
Intervju .............................................................................................................................. 48
Verbalna i neverbalna komunikacija tokom intervjua ................................. 48
Strategije intervjuisanja ............................................................................................ 49
Dijelovi intervjua ........................................................................................................... 50
Opažanje ........................................................................................................................... 51
Literatura ........................................................................................................................ 53
VIII
III. EVALUACIJA KOMPONENTI PERFORMANSE
1. Senzorna integracija
Emira Švraka ................................................................................................57
Fizička interakcija ........................................................................................................ 57
Adaptivna reakcija ....................................................................................................... 58
Senzomotorički razvoj ................................................................................................ 58
Poremećaj senzorne integracije ............................................................................ 58
Rani simptomi ................................................................................................................. 58
Problemi u školi ............................................................................................................ 59
Specijalizacija funkcija .............................................................................................. 59
Propriocepcija ................................................................................................................ 60
Motoričko planiranje / Praxis ................................................................................ 60
Apraksija .......................................................................................................................... 60
Razvojna dispraksija .................................................................................................. 60
Percepcija tijela ............................................................................................................ 61
Učenje u terapiji ............................................................................................................ 61
Terapijske aktivnosti .................................................................................................. 61
Skejtbord .......................................................................................................................... 61
Jastuk za ljuljanje .......................................................................................................... 62
Pijesak ............................................................................................................................... 63
2. Evaluacija komponenti fizičke performanse

Emira Švraka ................................................................................................64
Mjerenje pokretljivosti zglobova ........................................................................... 64
Mjerenje obima i dužine ekstremiteta ................................................................ 64
Manuelni mišićni test ................................................................................................. 65
Motorika ............................................................................................................................ 66
Mjerenje grube motoričke funkcije ........................................................................ 66
Hamet 2 test za procjenu sposobnosti mladih ljudi prije izbora zanata ..... 66
Funkcionalno mjerenje nezavisnosti ................................................................... 67
Telerehabilitacija .......................................................................................................... 67
3. Evaluacija komponenti mentalne performanse

Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka ........................................69
Procjena mentalnih / kognitivnih funkcija ....................................................... 69
Svijest ................................................................................................................................ 70
Pažnja ................................................................................................................................. 72
Menadžment pažnje .................................................................................................... 73
Orjentacija ...................................................................................................................... 73
Receptivne funkcije (osjeti i percepcija) .............................................................. 74
Vizuelna percepcija ...................................................................................................... 74
Okupaciona terapija IX
Auditivna percepcija ................................................................................................... 76
Taktilna percepcija ...................................................................................................... 77
Okupaciona terapija osoba s poremećajem percepcije ................................ 78
Govor i praksija .............................................................................................................. 82
Menadžment konstruktivne praksije .................................................................... 85
Mišljenje ........................................................................................................................... 85
Pamćenje ........................................................................................................................... 86
Menadžment pamćenja .............................................................................................. 88
Egzekutivne / Izvršne funkcije ................................................................................ 89
Menadžment izvršnih funkcija ................................................................................ 90
Emocije i ličnost ............................................................................................................. 91
Literatura ......................................................................................................................... 92
IV. INTERVENCIJE U OKUPACIONOJ TERAPIJI
1. Osnovni elementi intervencije

Emira Švraka ................................................................................................95
Adaptacija kao osnova intervencije ...................................................................... 95
Aktivnost u intervenciji ............................................................................................... 96
Prilagođavanje aktivnosti ......................................................................................... 97
Osnovni elementi intervencije................................................................................... 97
Duhovnost ......................................................................................................................... 97
Motivacija ......................................................................................................................... 97
Terapeutski odnos ......................................................................................................... 98
Proces podučavanja - učenja .................................................................................... 99
Specifični ciljevi intervencije .................................................................................... 99
Određivanje ciljeva .....................................................................................................100
Kratkoročni ciljevi .......................................................................................................101
Dugoročni ciljevi ..........................................................................................................101
Tretman senzorne disfunkcije ................................................................................101
Kompenzacija ...............................................................................................................101
Remedijacija ..................................................................................................................101
Strategije intervencije fizičkog okruženja ........................................................103
2. Okupacioni terapeut, član tima za pristupačno stanovanje

Emira Švraka ............................................................................................. 105
Projekat „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom
paralizom“ ......................................................................................................................106
Kreiranje uloge okupacionog terapeuta u praksi .........................................115
Praksa s izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta ...............................115
X
Praksa kreiranja uloge okupacionog terapeuta ............................................115
Literatura .......................................................................................................................118
V. HOLISTIČKI PRISTUP OSOBAMA S ONESPOSOBLJENJIMA
1. Etika
Emira Švraka ............................................................................................. 123
Etički kodeks ................................................................................................................124
Standardi prakse .........................................................................................................125
2. Mentalno zdravlje i okupaciona terapija

Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka .................................... 126
Mentalno zdravlje .......................................................................................................126
Mentalni poremećaji ..................................................................................................127
Stigmatizacija osoba s mentalnim poremećajima .......................................129
Promocija mentalnog zdravlja i preventivne intervencije ........................130
Primjena okupacione terapije u službama mentalnog zdravlja ...........131
Odnos klijent – okupacioni terapeut ..................................................................132
Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim
onesposobljenjem ........................................................................................................133
Reakcije studenata koji ulaze u psihijatriju ...................................................134
3. Teorije psihološkog razvoja i ličnosti

Enedina Hasanbegović-Anić ................................................................. 135
Piaget-ova teorija kognitivnog razvoja .............................................................135
Freud-ova psihodinamička teorija ličnosti ......................................................137
Eriksonova teorija psihosocijalnog razvoja ....................................................140
Teorije učenja ................................................................................................................143
Klasično uslovljavanje ..............................................................................................143
Operantno uslovljavanje ..........................................................................................144
Učenje opažanjem .......................................................................................................145
Literatura .......................................................................................................................146
VI. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S HRONIČNIM OBOLJENJIMA
1. Specifičnosti procesa okupacione terapije za djecu

Emira Švraka ............................................................................................. 149
Klijent-centričnost/orjentisanost na obitelj i dijete ....................................150
Inicijalna provjera .....................................................................................................151
Komponente vještine ................................................................................................152
Evaluacija okruženja ................................................................................................152
Okupaciona terapija XI
Evaluacija aktivnosti .................................................................................................154
Intervencija ...................................................................................................................154
Terapija igrom ..............................................................................................................155
Vrste igara .....................................................................................................................156
Izražajna igra ...............................................................................................................156
Integrativna muzikoterapija ..................................................................................157
2. Dijete s astmom
Emira Švraka ............................................................................................ 158
Algoritam u dijagnostici astme .............................................................................158
Klasifikacija astme .....................................................................................................159
Liječenje astme ............................................................................................................159
Edukacija roditelja i nastavnika ..........................................................................160
Rehabilitacija djece s astmom ..............................................................................160
Procjena kontrole astme .........................................................................................161
3. Dijete s dijabetesom
Emira Švraka ............................................................................................ 163
Tip 1 diabetes mellitus. ............................................................................................ 163
Klinička slika ................................................................................................................164
Liječenje ........................................................................................................................164
Insulinska pumpa ........................................................................................................165
Redovna fizička aktivnost ........................................................................................165
Kineziterapijske procedure .....................................................................................166
4. Dijete s malignim oboljenjima

Emira Švraka ............................................................................................. 168
Prevalenca i etiologija ..............................................................................................168
Liječenje .........................................................................................................................169
Liječenje bola ................................................................................................................169
Dječije leukemije .........................................................................................................170
Tumori kosti u djece ...................................................................................................171
Psihički tretman ...........................................................................................................172
Literatura .......................................................................................................................173
VII. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S INTELEKTUALNIM

ONESPOSOBLJENJIMA
1. Dijete s intelektualnim onesposobljenjem

Emira Švraka ............................................................................................. 177
Prevalenca .....................................................................................................................177
XII
Etiologija ........................................................................................................................178
Intelektualne sposobnosti ........................................................................................178
Primarna uloga GE ....................................................................................................179
Dominantna ruka .......................................................................................................180
Šaka čovjeka .................................................................................................................180
Razni načini hvatanja ..............................................................................................181
Stabilnost i ekstenzija ručnog zgloba ...............................................................182
Hvat olovke ....................................................................................................................182
Okupaciona terapija .................................................................................................182
Uloga okupacionog terapeuta ...............................................................................185
2. Dijete s Daunovim sindromom

Emira Švraka ............................................................................................. 186
Prevalenca i etiologija ..............................................................................................186
Klinička slika ................................................................................................................187
Tretman ...........................................................................................................................188
Oblasti procjene ..........................................................................................................188
3. Dijete s cerebralnom paralizom

Emira Švraka ............................................................................................. 194
Međunarodne klasifikacije .....................................................................................194
Prevalenca ......................................................................................................................194
Etiološki faktori ..........................................................................................................195
Oblici DCP .......................................................................................................................196
DCP kao višestruko oštećenje .................................................................................196
Prognoza DCP ...............................................................................................................197
Prevencija DCP i rana dijgnostika .......................................................................197
Testovi za djecu s cerebralnom paralizom .......................................................197
Fine motoričke sposobnosti ....................................................................................199
Tretman ..........................................................................................................................199
Fizikalna terapija .......................................................................................................199
Neurorazvojna terapija (NTD) ............................................................................200
Senzomotorni pristup .............................................................................................200
Baby handling ...............................................................................................................201
Peto metod ....................................................................................................................201
Tehnike inhibicija ........................................................................................................202
Tradicionalni ortopedski pristup .........................................................................203
Rekreativne aktivnosti .............................................................................................203
Upotreba ortoza .........................................................................................................203
Okupaciona terapija ..................................................................................................204
Okupaciona terapija XIII

Motorički problemi ....................................................................................................204
Tretman motoričkih problema ...........................................................................205
Tretman senzornih problema ...............................................................................206
Tretman kognitivnih problema .............................................................................207
Tretman intrapersonalnih problema ................................................................207
Tretman interpersonalnih problema ...............................................................208
Briga o sebi ...................................................................................................................208
Radne aktivnosti .........................................................................................................208
Slobodne aktivnosti ....................................................................................................209
Mjere opreza ................................................................................................................209
Prognoza .........................................................................................................................209
Muzikoterapija .............................................................................................................209
4. Dijete s epilepsijom
Emira Švraka ............................................................................................ 211
Prevalenca i etiologija .............................................................................................211
Epileptički sindrom ...................................................................................................211
Epilepsija kao nevidljivo onesposobljenje .......................................................212
Komorbidna stanja ....................................................................................................213
Stigma epilepsije ........................................................................................................214
Epilepsija i fizička aktivnost ..................................................................................215
Vakcinacija i primjena drugih lijekova .............................................................215
Prognoza stanja klijenata s epilepsijom ...........................................................218
Prezentacija slučaja ...................................................................................................219
Literatura ......................................................................................................................221
VIII. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S PERVAZIVNIM RAZVOJNIM

ONESPOSOBLJENJIMA
1. Dijete s autizmom
Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka ..................................... 227
Etiologija .......................................................................................................................227
Klinička slika ................................................................................................................228
Socijalne interakcije ...................................................................................................228
Jezik i komunikacija ..................................................................................................228
Ponašanje, interesi i igra ........................................................................................229
Prateća klinička obilježja autizma .....................................................................230
Diferencijalna dijagnoza .........................................................................................230
Postavljanje dijagnoze ..............................................................................................230
Tretman autizma .......................................................................................................230
XIV
Tretman orjentisan na porodicu ..........................................................................231
Specijalna edukacija .................................................................................................232
Strukturirano učenje ................................................................................................233
Bihevioralna terapija ...............................................................................................234
Učenje socijalnih vještina .......................................................................................240
Učenje komunikacijskih vještina .........................................................................241
Tretman agresivnog i samoozljeđujućeg ponašanja ..................................241
Terapija senzorne integracije ................................................................................242
Psihofarmakološki tretman ...................................................................................243
Teškoće u tretmanu ...................................................................................................243
Prognoza .........................................................................................................................244
Neki specifični oblici terapije ................................................................................244
Primjeri ..........................................................................................................................245
2. Dijete s Asperger-ovim sindrom

Etiologija .......................................................................................................................246
Klinička slika .................................................................................................................246
Tretman ..........................................................................................................................248
Prognoza .........................................................................................................................249
Primjer ............................................................................................................................249
Pedagoške strategije ..................................................................................................250
3. Dijete s Rett-ovim sindromom

Etiologija .......................................................................................................................251
Klinička slika .................................................................................................................251
Diferencijalna dijagnoza .........................................................................................253
Tretman ..........................................................................................................................254
Fizikalna terapija ........................................................................................................255
Muzikoterapija .............................................................................................................255
Literatura .......................................................................................................................269
Okupaciona terapija XV
IX. POMOĆNA SREDSTVA U OKUPACIONOJ TERAPIJI
1. Ortopedska pomagala
Dijana Avdić, Emira Švraka ................................................................... 263
Ortopedska kolica ......................................................................................................263
Ortopedska pomagala za djecu s cerebralnom paralizom .......................267
Izbor ortopedskih kolica za dijete s CP .............................................................270
Anatomska stolica i stolić .......................................................................................271
Korzeti .............................................................................................................................272
Literatura ......................................................................................................................275
X. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S REUMATSKIM BOLESTIMA

1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s reumatskim bolestima
Emira Švraka ............................................................................................. 279
Prevalenca reumatskih bolesti .............................................................................279
Podjela reumatskih bolesti ....................................................................................279
Principi zaštite zgloba .............................................................................................280
Primjena funkcionalnih pomagala ......................................................................280
Pomoćna sredstva i uređaji ...................................................................................281
Sredstva za hodanje ..................................................................................................282
2. Degenerativne reumatske bolesti

Emira Švraka ............................................................................................. 283
Etiologija degenerativnih bolesti ........................................................................283
Simptomi osteoartroze ............................................................................................283
Program osposobljavanja klijenata s osteoartrozom ................................284
3. Reumatoidni arthritis
Emira Švraka ............................................................................................. 288
Epidemiologija i etiologija .....................................................................................288
Klinička slika ................................................................................................................288
Kriteriji za postavljanje dijagnoze RA ...............................................................289
Opšti način brige .........................................................................................................290
Funkcionalne procjene .............................................................................................290
Liječenje .........................................................................................................................292
Prognoza bolesti .........................................................................................................293
Radna sposobnost .......................................................................................................294
Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisa .............................295
Literatura ......................................................................................................................297
XVI
XI. HEMIPLEGIJA
1. Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijom

Emira Švraka ............................................................................................. 301
Klinička slika ................................................................................................................301
Diabetes mellitus i epilepsia kod pacijenata s moždanim udarom .......302
Rehabilitacija klijenata s hemiplegijom ............................................................302
Faza rasterećenja ........................................................................................................304
Faza ustajanja ..............................................................................................................304
Faza hoda ......................................................................................................................305
Faza hodanja sa štapom .........................................................................................306
Pomoćna sredstva u okupacionoj terapiji .......................................................306
Okupacioni terapeut, član rehabilitacionog tima ........................................307
Prognoza .........................................................................................................................313
Kategorije bolesnika prema rezultatima rehabilitacije ............................314
Literatura ......................................................................................................................315
XII. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA SA SPINALNOM LEZIJOM
1. Okupaciona terapija klijenata s kvadriplegijom

Emira Švraka ............................................................................................. 319
Neurološka oštećenja ...............................................................................................319
Rehabilitacija osoba sa spinalnom lezijom ......................................................320
Kvadriplegija ................................................................................................................ 321
Evaluacija .......................................................................................................................322
Tretman ..........................................................................................................................323
Obuka za ADŽ ................................................................................................................323
Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C4-C5 ...324
Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C5-C6 .....324
Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C8-Th1.... 326
2. Okupaciona terapija klijenata s paraplegijom

Emira Švraka ............................................................................................ 327
Povrede kičmene moždine .......................................................................................327
Komplikacije nakon spinalne povrede ..............................................................329
Neurogena mokraćna bešika .................................................................................330
Autonomna disrefleksija .........................................................................................331
Seksualne disfunkcije ................................................................................................ 332
Okupaciona terapija XVII

Spasticitet .......................................................................................................................332
Osposobljavanje osoba s paraplegijom za ADŽ ..............................................333
Literatura ......................................................................................................................338
XIII. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S LEZIJOM PERIFERNOG
MOTORNOG NEURONA
1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s lezijom perifernog

motornog neurona
Emira Švraka ............................................................................................. 341
Etiologija .......................................................................................................................341
Klinička slika .................................................................................................................341
Dijagnostika ..................................................................................................................342
Oporavljanje funkcije ...............................................................................................343
Rehabilitacioni program .........................................................................................343
Lezije perifernih nerava kao posljedice ratnih povreda ekstremiteta ....345
2. Okupaciona terapija klijenata s lezijom perifernog motornog

neurona ekstremiteta
Emira Švraka ............................................................................................. 347
Lezija n. radialisa .......................................................................................................347
Liječenje ...........................................................................................................................348
Lezija n. medianusa ..................................................................................................350
Liječenje ...........................................................................................................................352
Lezija n. ulnarisa ........................................................................................................354
Lezija n. ischiadicusa .................................................................................................355
Lezija n. fibularisa / peroneusa ............................................................................356
Klinička slika................................................................................................................. 356
Rehabilitacioni program .........................................................................................357
Lezija n. tibialisa .........................................................................................................357
Literatura ......................................................................................................................359
XIV. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S AMPUTACIJAMA

1. Okupaciona terapija djece i odraslih s amputacijama
Dijana Avdić, Emira Švraka ................................................................... 363
Amputacije u dječijem uzrastu ..............................................................................363
Rehabilitacija odraslih klijenata s amputacijom DE ...................................365
XVIII
Protokol za natkoljenu amputaciju ...................................................................366
Prijem – evaluacija .....................................................................................................367
Postoperativna evaluacija ......................................................................................367
Ambulantna evaluacija ...........................................................................................368
Protetska pomagala ..................................................................................................368
Problemi protetisanja ..............................................................................................369
Rehabilitacija odraslih klijenata s amputacijom GE ...................................369
2. Sport i osobe s onesposobljenjima

Dijana Avdić ............................................................................................... 371
Adaptirani sport .........................................................................................................371
Takmičarski sport ......................................................................................................372
Sport za osobe sa spinalnim ozljedama ............................................................374
Sport za osobe s amputacijom donjih ekstremiteta ....................................375
Literatura .......................................................................................................................376
XV. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA TREĆE ŽIVOTNE DOBI
1. Specifičnosti rehabilitacije klijenata treće životne dobi

Dijana Avdić, Emira Švraka .................................................................. 379
Dimenzije rehabilitacije klijenata u trećoj životnoj dobi .......................... 380
Zadaci rehabilitacije .................................................................................................380
Ciljevi rehabilitacije ...................................................................................................281
Imobilizacija u krevetu ............................................................................................381
Rehabilitacija starih osoba na odjelima za okupacionu terapiju ..........382
Uloga okupacionog terapeuta u gerijatriji .....................................................383
Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi ...........................384
Prvi nivo intervencije ...............................................................................................385
Drugi nivo intervencije .............................................................................................385
Treći nivo intervencije ...............................................................................................386
Četvrti nivo intervencije ...........................................................................................386
2. Ravnoteža i pad u trećoj životnoj dobi

Dijana Avdić................................................................................................ 387
Pad ....................................................................................................................................387
Strah od pada ...............................................................................................................388
Poremećaji hoda ..........................................................................................................389
Balans u trećoj životnoj dobi ................................................................................. 390
Faktori osobe kao rizici padova ...........................................................................392
Faktori okruženja kao rizici padova ..................................................................394
Dijagnostika ..................................................................................................................395
Okupaciona terapija XIX

Kontrola balansa .........................................................................................................396
Prevencija pada ...........................................................................................................396
Okupaciona terapija: Procjena i intervencije u okruženju ......................397
Vježbe za starije i stare osobe ................................................................................400
Fizičke aktivnosti za starije i stare osobe .........................................................401
3. Okupaciona terapija klijenata s osteoporozom

Dijana Avdić ............................................................................................... 404
Uzroci nastanka osteoporoze .................................................................................404
Osteoporoza kod osoba s onesposobljenjem ..................................................405
Klinička slika .................................................................................................................406
Prijedlog protokola za osteoporozu ....................................................................407
Dijagnoza ......................................................................................................................407
Prevencija osteoporoze ............................................................................................411
Liječenje ...........................................................................................................................412
Fizikalna terapija i rehabilitacija ........................................................................412
Tretman osteoporoze kod muškaraca ..............................................................414
Uloga uravnotežene ishrane u prevenciji i liječenju osteoporoze ..........414
Značaj ishrane i fizičkih aktivnosti ......................................................................416
Literatura ......................................................................................................................419
XVI. PRILOZI
Prilog br. 1
Pristupi intervencijama u okupacionoj terapiji
Standardi prakse .........................................................................................................423
Prilog br. 2
European association for children in hospital – EACH
Evropsko udruženje za djecu u bolnici
EACH povelja .................................................................................................................429
Prilog br. 3
Procjena okruženja/Environmental Assessment
Procjena stana ili kuće / Home Assessment Form ........................................431
Prilog br. 4
Procjena kognitivnih funkcija ................................................................................442
Prilog br. 5
BERG-ova skala ravnoteže ..................................................................................... 444
XX
Prilog br. 6
Tinetti B-POMA test (Performance Oriented Mobility Assessment) .... 446
Prilog br. 7
FEMBAF test (Fast Evaluation of mobility, balance and fear test) ...... 447
Prilog br. 8
Skala zadovoljstva životom ................................................................................... 449
Literatura ....................................................................................................... 451
Biografije autorica
Emira Švraka ................................................................................................. 467
Dijana Avdić ................................................................................................... 469
Enedina Hasanbegović-Anić .................................................................... 470
Okupaciona terapija XXI

Okupaciona terapija je profesija koja se bavi promocijom zdravlja i
blagostanja kroz okupacije.

Svjetska Federacija Okupacionih terapeuta
Occupational therapy is a profession concerned with promoting health and

well being through occupation.

The World Federation of Occupational Therapists
XXII
UVOD U OKUPACIONU TERAPIJU
I
Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacije
Organizacija zdravstvene zaštite za klijente s
onesposobljenjima
Okupaciona terapija 1
2
1. Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacije
Emira Švraka
Okupaciona terapija (OT) je zdravstvena profesija koja se bavi

promocijom zdravlja i blagostanja kroz okupacije. Primarni cilj okupacione
terapije je da omogući ljudima da učestvuju u aktivnostima svakodnevnog
života. Okupacioni terapeuti postižu ovaj cilj omogućavajući ljudima
da obavljaju aktivnosti koje će pojačati njihovu sposobnost učešća ili
mjenjajući okruženje da poboljšaju podršku učešća.
Okupaciona terapija obezbjeđuje usluge ljudima čija je sposobnost
funkcionisanja u svakodnevnom životu poremećena fizičkom bolešću
ili povredom, problemima u razvoju, procesom starenja, mentalnom
bolešću ili emocionalnim problemima. Okupaciona terapija omogućava
vođenje nezavisnog, produktivnijeg života s mnogo više zadovoljstva.
Okupacioni terapeuti vjeruju da učešće može biti podržano ili
ograničeno, fizičkim, afektivnim ili kognitivnim sposobnostima osobe,
karakteristikama okupacija, ili fizičkim, socijalnim, kulturološkim
i zakonskim okruženjem. Zbog toga je praksa okupacione terapije
fokusirana da omogući osobama promjenu aspekata u odnosu na
ličnost, okupacije, okruženje, ili kombinovano da bi poboljšala učešće u
okupacijama.
Okupacije su smislene aktivnosti koje proizlaze iz zadataka i uloga
koje imamo u porodici i društvu i uključuju sve što radimo:
1. vođenje brige o sebi (self care)
2. slobodne aktivnosti (leisure)
3. produktivnost (productivity) – radne aktivnosti
Termin klijent podrazumjeva pojedince, porodice, grupe, agencije,

organizacije u zajednici i vlade.
Praksa okupacione terapije je holistička i klijent-centrična.
Okupacioni terapeut radi u partnerstvu sa klijentom da osigura klijentovo
aktivno učešće u postavljanju smislenih ciljeva i planova za promjene.
Okupaciona i fizikalna terapija
Okupaciona terapija nije fizikalna terapija. Okupacioni terapeuti
su u osnovi više koncentrisani na funkcionalne aktivnosti, a manje
na pokretljivost, ali se njihov interes često poklapa s interesom
fizioterapeuta, pa kombinovani pristup ova dva stručnjaka može dati
optimalne rezultate.
Može se pojaviti i “sukob interesa” fizioterapeuta i okupacionog
terapeuta. Fizioterapeut može podučavati pacijenta s reumatoidnim
artritisom hodanju sa štapom ili sa štakama, dok pacijent može
istovremeno biti potpuno nesposoban da obavlja najjednostavnije
domaćinske radnje za sebe, kao što je prihvatanje šoljica za kafu, čaj,
pribora za jelo i sl.
Okupacioni terapeut može učiti pacijenta upotrebi kuhinje,
koristeći ortopedska kolica, kao i upotrebi razne kuhinjske opreme, uz
istovremeno pokretanje točkova kolica rukama itd.
Konflikt između upotrebe kolica i štaka je više prividan nego
realan, i lako je rješiv, kada se traži više optimalna nego maksimalna
funkcionalna efikasnost.
Okupaciona i radna terapija

U odnosu na radnu terapiju radi se o istoj tematici, problematici
i ciljevima, s tim što je u svijetu došlo do rasta i ekspanzije okupacione
terapije te je ona dobila jedno šire značenje i šire područje djelovanja.
Okupacije i adaptacija
Čovjek je aktivno biće čiji je razvoj uslovljen smislenim

aktivnostima. Korištenjem kapaciteta za unutrašnju motivaciju ljudi su
u stanju uticati na njihovo fizičko i mentalno zdravlje, kao i na njihovo
socijalno i fizičko okruženje kroz smislene aktivnosti.
Ljudski život obuhvata i proces stalne adaptacije. Adaptacija je
promjena funkcija koja promoviše održanje i samoaktuelizaciju. Biološki,
psihološki i faktori okruženja mogu poremetiti proces adaptacije u
bilo kom trenutku životnog ciklusa. U slučaju oslabljene sposobnosti
adaptacije može doći do disfunkcije. Smislene aktivnosti olakšavaju
proces adaptacije.
4
Okupaciona terapija je bazirana na vjerovanju da smislena
aktivnost (okupacija), uključujući i interpersonalne i komponente
okruženja, može biti korištena da bi spriječila i posredno djelovala na
disfunkciju, i da može izvući maksimum iz procesa adaptacije.
Klijent-centrična praksa okupacione terapije
U okupacionoj terapiji klijentovo iskustvo i znanje imaju centralnu

ulogu u partnerskom odnosu klijent – okupacioni terapeut.
Principi kojima se rukovodi klijent-centrična praksa okupacione
terapije su brojni.
1. Vrijednost klijenta kao aktivnog učesnika u procesu promjena.
2. Holistički pogled na ljude kojima je potrebna smislena aktivnost u
svim aspektima života.
3. Terapijska upotreba aktivnosti/okupacije kao medija za promjenu.
4. Razvojna perspektiva koja priznaje promjenu kao proces vezan za
period života i prelazne faze.
5. Interakcija između klijenta i okruženja u okviru izabranih
okupacionih uloga.
Profesionalne uloge okupacionih terapeuta
Okupacioni terapeuti obavljaju komplementarne profesionalne

uloge kliničara, advokata, konsultanta, edukatora, istraživača, planera
usluga i politike i administratora.
Zahvaljujući komplementarnim profesionalnim ulogama

okupacionih terapeuta:
- klijenti uče nove načine izvršavanja kućnih poslova, ekonomisanja
i svakodnevne kupovine,
- vraćaju se na posao ili nalaze odgovarajuće novo zaposlenje,
- ponovo koriste povrijeđeni dio tijela,
- razvijaju slobodne aktivnosti i ponovo učestvuju u društvenim
aktivnostima,
- razvijaju vještine da se uklope u školski sistem,
- privikavaju se na svoje onesposobljenje i
- informišu se o podršci svoje zajednice.
Djelokrug rada okupacionog terapeuta
Djelokrug rada okupacionog terapeuta u okviru zajednice obuhvata:

1. kućnu njegu,
2. centri za rehabilitaciju u zajednici (RUZ-i/CBR),
3. školske ustanove i
4. upravne odbore i strukture vlasti.
Djelokrug rada okupacinog terapeuta u zdravstvenim ustanovama

obuhvata:
1. klinike,
2. bolnice,
3. ambulante,
4. rehabilitacijske centre i
5. domove zdravlja.
U okviru poslovnog/privatnog sektora djelokrug okupacionog

terapeuta obuhvata:
1. osiguravajuća društva,
2. građevinske i arhitektonske kompanije,
3. privredu,
4. rehabilitacijske kompanije i
5. privatne klinike.
Mnogi okupacioni terapeuti rade u privatnoj praksi kao edukatori
i konsultanti.
Međunarodne klasifikacije
Postoje dvije osnovne klasifikacije intelektualnog onesposobljenja:
ICD-10 (koju je dala Svjetska zdravstvena organizacija) i DSMIV (koju
je dalo Američko psihijatrijsko udruženje). Iako je prva klasifikacija
administrativnim mjerama u mnogim zemljama svijeta proglašena za
6
zvaničnu i obaveznu, klasifikacija Američkog psihijatrijskog udruženja
se sve češće upotrebljava, zbog nekih svojih prednosti, posebno u
istraživačkom radu.
ICD-10 i DSM-IV klasifikacija se neznatno razlikuju po načinu
definisanja stepena intelektualnog onesposobljenja. DSM-IV klasifikacija
omogućava veću slobodu u dijagnostikovanju zbog preklapanja
vrijednosti IQ. U okviru preklapajućih vrijednosti u DSM-IV klasifikaciji,
težina intelektualnog onesposobljenja se određuje na osnovu stepena
prilagođenosti ponašanja.
ICIDH i ICF
International Classification of Functioning, Disability and Health

(ICF) – Međunarodna klasifikacija funkcionisanja, onesposobljenja i
zdravlja, maj 2001, daje značaj funkcionisanju i zdravlju, u odnosu na
oštećenje i hendikep ICIDH klasifikacije.
International Classification of Impairments, Disabilities and
Handicap (ICIDH) – Međunarodna klasifikacija oštećenja, onesposobljenja
i hendikepa (WHO, 1980) i revidirana verzija ICIDH-2 su starije
klasifikacije.
U ICIDH termin “onesposobljenje” označava poteškoće na nivou
osobe, dok ICF koristi termin “onesposobljenje” kao kišobran termin
o negativnom ishodu zdravstvenog stanja u interakciji s okruženjem u
jednom ili više od tri stepena funkcionisanja.
Šifrovanje zdravstvenog stanja

Zdravstveno stanje (kišobran termin za oboljenje, poremećaj, traumu)
može biti privremeno, trajno, s prekidima, progresivno ili jedva primjetno.
Ono uključuje fizičke i/ili mentalne probleme, nije kodirano i prepisano ni u
ICIDH, ni u ICF. Zdravstveno stanje se kodira korištenjem ICD-10.
Oštećenje – Impairment
Oštećenje (Impairment): gubitak ili abnormalnost psihološke ili
anatomske strukture ili funkcije. Oštećenje odgovara tjelesnoj disfunkciji
i odnosi se na funkcionisanje dijelova tijela individue. To znači da
oštećenja predstavljaju poremećaj na nivou organa.
Onesposobljenje – Disability
Onesposobljenje (Disability) je smanjenje ili gubitak sposobnosti,
proizašlo iz oštećenja, da izvede aktivnost na način, ili unutar stepena
koji se smatra normalnim. Onesposobljenje karakteriše nesposobnost i
odnosi se na složene ili integrisane aktivnosti koje se očekuju od osobe
ili tijela kao cjeline, takve kao zadaci, vještine i ponašanje. Ovo znači da
onesposobljenje prikazuje posljedice oštećenja u smislu funkcionalne
performanse i aktivnosti osobe. Poremećaj je na nivou osobe.
U američkoj literaturi i nekim drugim zapadnim zemljama,
onesposobljenje podrazumjeva dugotrajno ili hronično stanje, medicinski
definisano kao psihološko, anatomsko, mentalno ili emocionalno
slabljenje (slabost) kao rezultat bolesti ili oboljenja, nastalih ili
naslijeđenih defekata, trauma ili drugih inzulta (uključujući okolinu) od
uticaja na dušu i tijelo. Primjeri: epilepsija, intelektualno onesposobljenje,
psihoze, emfizem.
Grupe onesposobljenja
Onesposobljenje može biti fizičko, psihičko i psiho-fizičko.

1. Fizičko obuhvata tjelesna, motorička oštećenja, sljepoću,
slabovidost, gluhoću, nagluhost, poremećaj govora i komunkacije.
Motoričko onesposobljenje odnosi se prije svega na poremećenu
funkciju lokomotornog aparata.
2. Psihičko (mentalno) obuhvata različite stepene mentalnih deficita.
3. Psiho-fizičko je kombinacija prethodna dva.
Hendikep
Hendikep je gubitak doživljen od osobe koji rezultira od nekog

oštećenja i/ili onesposobljenja koje ograničava ili spriječava ispunjenje
uloge koja se smatra normalnom (u zavisnosti od dobi, pola, socijalnih i
kulturnih faktora).
Hendikep je opsežan koncept koji predstavlja društvene i okolinske
posljedice oštećenja i/ili onesposobljenja za osobu, obitelj i društvo.
Poremećaj na taj način predstavlja interakciju i adaptaciju u
odnosu na kulturne, socijalne, ekonomske i okolinske posljedice za osobu.
8
U riječniku “Profesionalna rehabilitacija i zapošljavanje
onesposobljenih” Međunarodne organizacije rada, stoji: ”Hendikep
nastaje kao posljedica onesposobljenja, ali onesposobljenje ne uzrokuje
uvijek hendikep”.
U uobičajenoj, svakodnevnoj praksi “određena osoba se smatra
hendikepiranom samo ako je nesposobna za određeno zanimanje (posao)”.
Hendikep kao socio-medicinski problem

Hendikep nastaje kao posljedica onesposobljenja i predstavlja
nemogućnost ili ograničenu mogućnost vršenja svakodnevnih životnih, ili
radnih aktivnosti (naravno imajući u vidu godine starosti, pol i socijalne
faktore). Kao takav, hendikep predstavlja socio-medicinski problem sa
socio-ekonomskim posljedicama po osobu s onesposobljenjem.
Hendikep bi se mogao okarakterisati i kao onesposobljenje u
socijalnom okruženju. On može biti trajan ili privremen u zavisnosti od
prirode i težine onesposobljenja kao i od rezultata procesa re/habilitacije.
Praktični primjer
Etiologija: Porođajna trauma

Patologija: Lezija brahijalnog pleksusa (neuropraksija,
aksonotmeza, neurotmeza) koja se manifestuje parezom ili paralizom
Onesposobljenje / Disability: Nemogućnost aktivnih pokreta u
zglobovima jedne ruke (abdukcija, fleksija, spoljašnja rotacija nadlaktice,
fleksija i supinacija podlaktice, dorzalna fleksija šake)
Hendikep / Handicap: Nemogućnost prihvatanja igračke, zvečke,
kasnije hrane, zatim oblačenje, pisanje, rad tom rukom.
ICF – terminologija
Tjelesni nivo (Body level) se odnosi na psihološko funkcionisanje

tjelesnih sistema i na strukturu tijela, npr. anatomski dijelovi kao organi,
ekstremiteti i njihovi dijelovi. Ovo je slično sa nivoom oštećenja u ICIDH.
Nivo osobe (Individual level) se odnosi na izvođenje niza aktivnosti
i zadataka osobe. Ovo je slično s nivoom onesposobljenja u ICIDH
Društveni nivo (Society level) se odnosi na uključivanje osobe
u životne situacije. To je značajno različito od nivoa hendikepa koji se
koristi u ICIDH.
Koncepti (pojmovi) okupacione terapije u odnosu na ICF

Okupacionim terapeutima je potrebna prihvatljiva terminologija
da opišu klijentovu kliničku performansu. Jezik ili terminologija mora
biti u harmoniji s uobičajenim jezikom u sistemu zdravstvene zaštite
ali takođe iskazuje profesionalnu odgovornost okupacionih terapeuta.
Potrebno je razjasniti sličnosti i razlike između koncepata okupacione
terapije Međunarodne klasifikacije funkcionisanja, onesposobljenja i
zdravlja (ICF).
Urađene su dvije studije u kojima su poređena pitanja iz
Međunarodne klasifikacije oštećenja, onesposobljenja i hendikepa
(ICIDH-2) s konceptima iz Švedske verzije Procjene motornih i razvojnih
vještina (AMPS- the Assessment of Motor and Process Skills) i Procjene
komunikacijskih i interakcijskih vještina (ACIS-S).
Ekspertna tabla okupacionih terapeuta je poslužila za procjenu
i ocjenjena su 33 klijenta s onesposobljenjima u učenju i problemima
mentalnog zdravlja. Rezultat je pokazao da 12 (60%) problema vještine iz
ACIS-S je ekvivalentno s problemima u tadašnjoj Međunarodnoj klasifikaciji
oštećenja, onesposobljenja i hendikepa (ICDH). Ukupno, 41% (n=23) od
pitanja (problema) u AMPS ili ACIS-S su u većoj korelaciji od 0.60 s ICIDH-2.
Klasifikacija može poslužiti kao koristan alat za okupacione
terapeute i podržava komunikaciju među profesijama, ali nije dovoljna
kao profesionalni jezik za okupacione terapeute. Buduća istraživanja
treba da ispitaju kako je moguće primjeniti ICF u okupacionoj terapiji i
učešće u kliničkoj praksi.
Prednosti ICF klasifikacije SZO / Advantages of the WHO ICF

classification
Glavna prednost ICF je da je to alat koji šifrira informacije o
zdravlju individue na način koji integriše njena iskustva kroz medicinske
i socijalne aspekte njenog zdravstvenog stanja.
Etiketa onesposobljenja postaje opis ishoda interakcije individue
i okruženja i nije samo etiketa primjenjena na osobu.
10
ICF takođe daje sekvence riješavanja problema koje mogu biti
efektne u planiranju kliničkih intervencija na svakom nivou (npr. nivou
aktivnosti) i ima potencijal prevencije ili modificiranja događaja na nivou
postizanja (npr. nivo učešća).
Slično je s intervencijama na društvenom i okolinskom nivou,
funkcionisanje na nivou učešća može biti olakšano.
Nedostatci ICF klasifikacije SZO / Disadvantages of the ICF WHO

classification
Nedostaci ICF klasifikacije Svjetske zdravstvene organizacije su
brojni.
1. Ciljevi među profesionalcima se primjetno razlikuju što otežava
poređenje podataka.
2. Heterogenost je pojačana činjenicom da je u ovom kontekstu
većina profesionalaca uglavnom zabrinuta procjenom i njenim
pridruženim individualno orjentisanim podacima, bez veće
standardizacije procedura.
3. Nedostatak odgovarajućih kocepata u transprofesionalnim
tokovima je doveo do komunikacijskih poteškoća, problem koji je
povezan s dvosmislenošću i konfuzijom u terminologiji.
Primjeri iz prakse
Osobi s nerazvijenim govorom koja koristi BLiss-ovu
komunikacijsku tablu (primjer augmentativne ili alternativne
komunikacijske strategije) omogućeno je učešće u razredu.
Vršnjaci jedne adolescentkinje su naučili (kroz implementaciju
trening programa vršnjaka) kako da interpretiraju njeno idiosinkratičko
ponašanje, npr. udaranje po stomačiću znači: “želim zagrljaj.”
Zdravstveno stanje
Zdravstveno stanje (kišobran termin za oboljenje, poremećaj,
povredu ili traumu koja može biti privremena, stalna, sa prekidima,
progresivna ili jedva primjetna da bi se prezentovala, i koja će uključiti
fizičke i/ili mentalne probleme), nije kodirano ili prepisano niti u ICIDH
ili u ICF. Zdravstveno stanje će se kodirati upotrebom Međunarodne
klasifikacije oboljenja SZO (ICD-10). Važno je razmotriti lične faktore
ali oni nisu klasifikovani ni u jednoj klasifikaciji. Uzeti su u razmatranje
i faktori okruženja ali nisu opisani odvojeno u ICDH, dok u ICF postoji
odvojena klasifikacija za faktore okruženja.
Sveobuhvatnost i izvodljivost ICF u rehabilitaciji
ICF u svojoj originalnoj formi nije najpraktičniji. Oduzima više

od jednog sata da opiše i klasifikuje zdravstveno funkcionisanje osobe
koristeći originalnu dugu ili kratku verziju. Čak i ček lista od 12 stranica
obično traje duže od pola sata.
Moguće rješenje je povezivanje stanja i kontekstualnih situacija
ICF-a sa ICD-10 i definisanje kratke liste ključnih postavki područja
relevantnih za specifična stanja ili situacije zdravstvene njege.
12
2. Organizacija zdravstvene zaštite za
klijente s onesposobljenjima
Emira Švraka
Zdravstvena zaštita građana Bosne i Hercegovine
Tranzicija u sferi zdravstvene zaštite obuhvata zbivanja u području

socijalnih, ekonomskih i faktora okoline koji dovode do demografskih
i epidemioloških promjena. Snažan pokretač tranzicije je migracija
stanovništva iz sela u gradove koja utiče na demografske, socioekonomske,
epidemiološke promjene i, s tim u vezi zahtijeva permanentnu reformu
postojećeg sistema zdravstvene zaštite.
Demografska tranzicija obuhvata urbanizaciju, industrijalizaciju,
porast prihoda, ekspanziju edukacije, kao i poboljšanja u medicini, posebno
u medicinskoj tehnologiji javnog zdravstva. Epidemiološka tranzicija se
karakteriše padom morbiditeta zaraznih oboljenja, opadanjem fertiliteta,
porastom hroničnih oboljenja i starenjem stanovništva. Ekonomska
tranzicija je proces prelaska s planske ekonomije ka ekonomiji slobodnog
tržišta (ekonomska liberalizacija) i odigrava se, aktuelno, pod jakim
uticajem recesije.
Prema podacima Federalnog ministarstva zdravstva (2008), koja
se temelje na procjeni Federalnog zavoda za statistiku za 2006. godinu,
evidentan je porast starih osoba, starijih od 65 i više godina u strukturi
stanovništva (65%). Predviđena očekivana dužina života u Federaciji BiH
pri rođenju, kreće se između 71 i 75 godina, što je slično podacima za BiH
iz 1990, kao i prosjeku zemalja koje su postale članice EU do 2007. godine.
Stopa nataliteta je 9,3 ‰ i pokazuje trend stalnog opadanja i slična je
zemljama u okruženju. Stopa opšteg mortaliteta ima srednju vrijednost
od 8%/1000 stanovnika i u laganom je porastu. Dojenačka smrtnost je
9,5%/1000 živorođenih, što je indikator dobre zdravstvene zaštite u ovom
domenu. Kao posljedica pada stope nataliteta i laganog porasta stope
mortaliteta, priraštaj pokazuje trend opadanja i s vrijednošću od 1,3%
u 2006. godini ima izrazito nepovoljno značenje. Osim toga, evidentno je
povećanje broja oboljelih od malignih, kardiovaskularnih oboljenja, kao i
stresom izazvanih psihičkih poremećaja, dok se istovremeno bilježi pad
incidencije i prevalencije tuberkuloze.
Bosna i Hercegovina nizom društvenih reformi želi poboljšati
standard svojih građana, a usklađivanjem standarda sa standardima
koji se primjenjuju u zemljama Evropske Unije želi ubrzati proces
pridruživanja zajednici razvijenih Evropskih zemalja. Ove ciljeve
neće biti moguće postići bez osiguravanja humanijeg odnosa prema
osobama s onesposobljenjem i razvijanja službi koje bi osigurale njihovo
uključivanje u aktivnosti bosanskohercegovačkog društva.
Zdravstvena zaštita pacijenata/klijenata s onesposobljenjima
organizovana je kroz servise primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.
Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini
Do 1992. godine, medicinska rehabilitacija u Bosni i Hercegovini

provodila se institucionalno u specijalističkim zdravstvenim ustanovama,
gdje je bilo zaposleno preko 80% profesionalaca u rehabilitaciji.
Specifični uslovi u zemlji, kao posljedica iznenadnog i velikog priliva
povrijeđenih, uslovili su približavanje tretmana ove grupe pacijenata
bliže mjestu njihovog boravka, posebno zbog otežanog i često nemogućeg
svakodnevnog transporta ranjenih pacijenata kojima je trebalo
svakodnevno obezbijediti adekvatnu rehabilitacviju.
Novi model rehabilitacije u zajednici (RUZ) obezbjedio je:
• dostupnost usluga rehabilitacije stvaranjem uslova za približavanje
usluga u mjestu stanovanja kroz primarnu zdravstvenu zaštitu;
• mogućnost obezbjeđivanja usluga daleko većem broju korisnika
kroz disperziju kapaciteta i kadrova (55% profesionalaca u
ambulantnim kapacitetima);
• pravovremenost, znatno veću efikasnost rehabilitacionih
tretmana sa značajnim smanjenjem stepena onesposobljenja;
• bolju interdisciplinarnu povezanost i smanjenje rizika od
funkcionalnih oštećenja;
• sinhronizaciju multidisciplinarnih postupaka vokacijske i
socijalne rehabilitacije i reintegracije u zajednicu;
• stvaranje uslova za integralno obnavljanje i mentalnu rehabilitaciju.
Model rehabilitacije u zajednici, praktično testiran na području
svih dijelova Bosne i Hercegovine, ukazuje na brojne prednosti u odnosu
na onaj u prethodnom periodu, do 1992. godine.
14
Rehabilitacija u zajednici je ušla u Strateški plan za reformu i
rekonstrukciju zdravstvenog sistema u RS-u usvajanjem vlade 1997.
godine. Projekat Unapređenje rehabilitacije u zajednici u RS-u, trajao
je od novembra 2002. do juna 2005. Partneri u Projektu su bili vlada
Japana, vlada Kanade i vlada Republike Srpske, uz podršku Ministarstva
civilnih poslova Bosne i Hercegovine. Japanska vlada je rekonstruisala
ukupno 17 prostora ambulanti za fizikalnu terapiju/CBR (Community-
Based Rehabilitation) centara. Time je, uz već postojeće CBR centre,
uspostavljena mreža od 23 CBR centra u RS-u.
Servisi primarne prevencije
Primarna prevencija obuhvata sve mjere koje su usmjerene na

suzbijanje djelovanja ili ublažavanja dejstva riziko faktora, koji dovode
do oštećenja mozga ili ga predisponiraju:
- predbračna i genetska savjetovališta,
- prenatalna njega i zaštita trudnica (antenatalna zaštita),
- prenatalna psihologija,
- ginekološko-akušerska njega,
- neonatalna i pedijatrijaska zaštita i zbrinjavanje i
- zdravstveno prosvjećivanje u vezi s prevencijom onesposobljenja.
Predbračna i genetska savjetovališta
Genetsko savjetovanje bi omogućulo roditeljima da se reducira

incidenca ozbiljnih razvojnih poremećaja, davanjem savjeta o tipu
nasljeđivanja ili porodičnog poremećaja. Procijeniti rizik za pojedine
roditelje prije začeća može biti vrlo teško, a po nekima i neetički. Etička
pitanja postoje i oko predlaganja abortusa. Murphy G. ističe da se oni koji
odobravaju abortus zahvaćenog fetusa slažu da je to dobrobit za ženu i
njenu porodicu. Društvo eliminisanjem izvjesnih gena reducira finansijski
teret njege takvog bolesnika, i da fetus ima pravo da se rodi zdrav.
Postoje i drugačija viđenja. Mnogi roditelji djece s poteškoćama u
učenju navode da su takva djeca pomogla njima i njihovim porodicama,
npr. učenjem njege, strpljivosti i empatije.
Antenatalna zaštita
Antenatalna zaštita podrazumjeva zdravstvenu zaštitu trudnice

i ploda tokom trudnoće. Antenatalna zaštita kod nas, se sprovodi u
dispanzerima za žene sa savjetovalištem za trudnice, te djelovanjem
patronažne službe. Osnovni zadaci antenatalne zaštite su:
- čuvanje zdravlja trudnice tokom cijele trudnoće,
- kontinuirano praćenje ploda i njegovog razvoja,
- što ranije prepoznavanje nepravilnosti trudnoće.
U mnogim zemljama trudnice se mogu testirati na antitjela protiv
rubeole i vakcinisati nakon porođaja da se spriječi naknadna infekcija i
oštećenje ploda u narednim trudnoćama. U Velikoj Britaniji, univerzalni
programi imunizacije za tinejdžerke počeli su 1970. godine, s ciljem
eliminacije rubeolarne embriopatije.
U Bosni i Hercegovini djeca se od novorođenačke do školske dobi
kontinuirano vakcinišu protiv 10 bolesti: tuberkuloze i difterije od 1948,
tetanusa od 1955, pertusisa od 1959, poliomielitisa od 1961, morbila
od 1968, rubeole od 1975, parotitisa od 1976, hepatitisa B od 1999. i
hemofilusa influence tipa B od 2002. godine. Po kalendaru vakcinisanja
djeca se vakcinišu MO-PA-RU (morbilli-parotitis rubeola) trovalentnom
vakcinom prvi put po navršenih 12 mjeseci života i drugi put u prvom
razredu osnovne škole ili prilikom upisa.
Neinvazivne metode prenatalne dijagnostike su ultrazvuk
i određivanje fetoproteina. Ultrazvučni pregled omogućava trajno
praćenje rasta i razvoja ploda prikazom najsitnijih anatomskih struktura
već od 14. sedmice gestacije, kao i mjerenje osnovnih parametara
intrauterinog rasta. Ultrazvukom se danas procjenjuje gestacijska dob,
prati rast fetusa, otkriva blizanačka trudnoća, locira posteljica i traga za
anomalijama ploda.
Nedavno je SZO preporučila rutinsku primjenu ultrazvuka u
perinatologiji. Većina zemalja u programu antenatalne zaštite ima 1-3
ultrazvučna pregleda u toku trudnoće. Prvi pregled je u ranoj trudnoći,
drugi između 18. i 22. sedmice trudnoće, a treći u posljednjem tromjesečju.
Određivanjem alfa-fetoproteina iz seruma trudnice mogu se
otkriti anomalije zatvaranja neuralne cijevi, kao što su anencefalija,
meningomijelocela, encefalokela. Povišene vrijednosti upućuju na
mogućnost malformacija, ali je metoda nedovoljno precizna.
16
Invazivne metode prenatalne dijagnostike su:
- rana amniocenteza,
- biopsija horiona,
- hordocenteza,
- punkcija jetre ploda,
- biopsija kože, i
- fetoskopija.
Iz dobijenih rezultata studije antenatalne zaštite i perinatalnog
mortaliteta u općini Bužim, u periodu 1993-1997. godine, uočeno je da
je antenatalna zaštita na području općine Bužim veoma slaba i upadljivo
insuficijentna. U pomenutom petogodišnjem periodu od ukupnog broja
2070 poroda bilo je čak 538 ili 26 % trudnica koje se u toku trudnoće
nisu nikako pregledale.
U istraživanju uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće
u učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom, u Kantonu
Sarajevo, izneseno je da od ukupnog uzorka od 80 ispitanica, 12 trudnica
(15 %) nisu uopšte kontrolisale trudnoću, a 18 (22,5 %) trudnica nisu
nikad uradile ultrazvučnu dijagnostiku, što je ukupno 30 (37,5 %)
trudnica bez adekvatne antenatalne zaštite.
Prenatalni slušni skrining (PSS) je metod rane detekcije stepena
razvijenosti sluha fetusa. Obzirom da normalni sluh predstavlja osnov
za razvoj auditivne percepcije i govorne komunikacije, rano otkrivanje
oštećenja sluha omogućava rani početak habilitacije govora i jezika, čime
se spriječavaju posljedice oštećenja sluha.
PSS bi mogao da se primjeni u svim bolnicama, ambulantama i
kliničkim ustanovama gdje postoji ultrazvučni aparat s kolor doplerom, te
da bude dio standardnog pregleda. Na taj način bi se obuhvatio veliki broj
trudnica, što bi pospješilo aktivnosti prevencije oštećenja sluha i govora
kod djece, kako s epidemiološkog tako i sociomedicinskog aspekta.
Prenatalna psihologija
Prenatalna psihologija proučava prve obrise psihičkog života koji se

javljaju još in utero. Danas je poznato da je život djeteta in utero satkan
od prvih doživljavanja kinestetičkih, taktilnih, slušnih i vestibularnih
iskustava. Posebnu temu istraživanja u toj oblasti čine odnosi krvotoka
djeteta i majke i njihov uzajamni uticaj, i to naročito uticaj majke na
formiranje osjećajnosti djeteta.
Servisi sekundarne prevencije
Sekundarna prevencija obuhvata sljedeće mjere:

- što ranije otkrivanje i prijavljivanje,
- registrovanje i evidenciju,
- kontinuirano praćenje psihomotornog razvoja djeteta,
- dobro razrađen plan i program medicinske re/habilitacije,
- primjenu metoda fizikalne terapije, posebno kineziterapije,
- primjenu okupacione terapije,
- primjenu ortoza,
- simptomatsko liječenje,
- razvrstavanje (kategorizaciju),
- edukaciju i obrazovanje s prilagođenim programima i
- profesionalnu i socijalnu rehabilitaciju.
Registrovanje i evidencija
U Bosni i Hercegovini trenutno ne postoji Registar urođenih

anomalija. Cilj bolnički bazirane studije „Bosanski registar urođenih
anomalija“, je usmjerenje ka populaciji s ciljem implementacije i
monitoringa efekta planiranih intervencija. Studija je ograničena na
nekoliko osnovnih defekata. Ovaj pristup ima za cilj uspostavljanje
mreže između Ginekološko-akušerske klinike i ostalih klinika Kliničkog
Univerzitetskog centra u Sarajevu s Centralnim registrom. Aktivnost
ove mreže kasnije može biti intenzivirana na listu s većim brojem
kompleksnijih defekata.
U Kantonu Sarajevo postoji veći broj zdravstvenih i obrazovnih
Institucija koje se bave habilitacijom, rehabilitacijom i obrazovanjem
djece i adolescenata s onesposobljenjima, ali ne postoji jedinstvena baza
podataka o osobama s onesposobljenjima.
Kontinuirano praćenje psihomotornog razvoja djeteta
Metode probira neurorazvojnih odstupanja zasnivaju se na Denver

testu i Minhenskoj funkcionalnoj razvojnoj dijagnostici. UZ, CT i MRI čine
1 % dijagnostike ranog otkrivanja neuroloških poremećaja u djece, 10-
18
15 % su elektrofiziološke pretrage, 10-15 % čini praćenje neurorizične
djece i ostalo su metode probira djece s neurorazvojnim odstupanjaima).
Minhenska funkcionalna razvojna dijagnostika u prvoj godini
života prikladna je metoda probira za izdvajanje 10 % djece koja
odstupaju u psihomotornom razvoju i u kojih je potrebno učiniti detaljniju
dijagnostiku. Procjenom pojedinih razvojnih funkcija (stajanja, hodanja,
puzanja, sjedenja, hvatanja, opažanja, govora, razumjevanja govora,
društvenosti) u okviru ukupnog psihomotornog razvoja dojenčeta
moguće je uočiti vodeće odstupanje i tako pretpostaviti uzrok (npr. u
djece koja će kasnije razviti cerebralnu paralizu najviše odstupa razvoj
motoričkih funkcija).
Program medicinske re/habilitacije
Medicinska rehabilitacija se može definisati kao multi i

interdisciplinarni menadžment funkcionisanja i zdravlja individue (osobe).
Re/habilitacija može umanjiti simptome, onesposobljenje i
vjerovatno troškove zdravstvene njege, postižući obostrani uspjeh, i za
osobu i za društvo.
Ključ za uspješan menadžment re/habilitacije je razumjevanje
odnosa između izabranog ciljnog problema i oštećene tjelesne funkcije i
struktura i psihosocijalnih faktora i faktora okruženja koji pogoršavaju ili
pomažu da se umanje problemi (simptomi).
Perspektivu re/habilitacije predstavlja interakcija komponenti
onesposobljenja s faktorima rizika uključujući okruženje (fizičko i
socijalno), životni stil, ponašanje i biologiju.
Polazeći od koncepcije da su rezultati re/habilitacionog tretmana
bolji što se s istim ranije započne, razlikujemo u djece s prenatalnim i
perinatalnim uzrocima oštećenja centralnog nervnog sistema:
1. pravovremenu,
2. zakašnjelu i
3. kasnu rehabilitaciju.
Pravovremena re/habilitacija je ona u kojoj liječenje započinje u
vremenu od rođenja do devetog mjeseca života. Dijelimo je na superranu,
vrlo ranu i ranu re/habilitaciju. Pri superranoj re/habilitaciji liječenje
djece s niskom porođajnom težinom započinje još u vrijeme intenzivne
njege i nadzora. Pojam superrane re/habilitacije je danas proširen i na
ostalu novorođenčad, ako se re/habilitacijske tehnike primjenjuju u te
djece u vrijeme kada im je potrebna intenzivna njega i nadzor. U vrlo rane
re/habilitacije liječenje započinje u prvom tromjesečju, dok u rane ono
započinje u drugom i trećem tromesečju.
Zakašnjeli, a još više kasni početak tretmana, susreće se s
razvojem motorike prema shemi tzv. primitivno pogrešno integriranih
obrazaca pokreta i položaja koji se fiksiraju i mogu se samo djelimično ili
nikako ispraviti.
Fizikalna terapija
Fizikalna terapija osoba s onesposobljenjima obavlja se u RUZ/CBR

ambulantama Domova zdravlja (Rehabilitacija u zajednici / Community-
Based Rehabilitation), bolnicama, institutima za fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju i centrima za rehabilitaciju (balneoklimatoterapijskim
centrima).
Rad CBR ambulante mora biti tako koncipiran da postoji
dobro organizovana, sinhrona i kontinuirana saradnja s drugim
društvenim institucijama koje se bave problemima djece i odraslih s
onesposobljenjima. Transverzalna povezanost podrazumjeva saradnju
CBR ambulanti s dječijim vrtićima, školama, dječijim domovima i
institucijama koje se bave s djecom s onesposobljenjima (škole za djecu
sa senzornim i intelektualnim onesposobljenjem). S druge strane, kroz
longitudinalnu povezanost, ostvaruju se zadovoljavajući kontakti s višim
stručnim i akademskim institucijama kao što su klinke i fakulteti.
U nemogućnosti da pojedine postupke obavlja fizioterapeut,
potrebno je podučiti samog bolesnika ili članove obitelji kako će izvoditi
postupke. Fizikalnu terapiju u bolesnikovoj kući treba sve više razvijati jer
osigurava kontinuiranu primjenu fizikalnih i rehabilitacionih postupaka.
Na taj se način stvaraju uslovi za cjelovitu i kvalitetnu rehabilitaciju, a
istodobno se smanjuju troškovi skupe rehabilitacije. Multiprofesionalni
tim, uključen u kućnu fizikalnu terapiju, realizuje aktivnosti promocije
zdravlja za cijelu obitelj i unapređuje obiteljski kvalitet života.
20
Okupaciona terapija
Ministarstvo zdravlja Bosne i Hercegovine je identifikovalo

okupacionu terapiju kao esencijalnu za reintegraciju osoba s fizičkim
i/ili mentalnim problemima u njihove domove, škole, radna mjesta i
zajednicu.
Okupaciona terapija, kao dio koncepta rehabilitacije u zajednici u

BiH će povećati autonomiju osoba s fizičkim i/ili mentalnim problemima
u performansi (izvođenju) dnevnih aktivnosti u sredinama u kojima žive,
rade ili se igraju. Okupaciona terapija će raditi i na zdravstvenim kao i
društvenim potrebama osoba s fizičkim i/ili mantalnim onesposobljenjima
i pomoći skraćenju trajanja bolničkog liječenja.
Primjeri uključuju:
- učešće u aktivnosti u kući i zajednici,
- učešće u berzi rada koje podrazumjeva kako plaćeni, tako i
volonterski rad i
- učešće u uobičajenim školskim aktivnostima.
Postojanje profesije se zasniva na priznavanju njenih sposobnosti

da pruži jedinstveno rješenje nekih fundamentalnih društvenih
problema. Okupaciona terapija se pojavila i ima svoj kontinuitet zbog
iznošenja problema onih članova društva koji imaju ograničen kapacitet
ispunjavanja uloga u njihovim svakodnevnim okupacijama.
rješenje nekih fundamentalnih društvenih problema. Okupaciona terapija se pojavila i
svoj kontinuitet zbog iznošenja problema onih članova društva koji imaju ograničen kapa
ispunjavanja uloga u njihovim svakodnevnim okupacijama.
RE/HABILITACIJA
Re/habilitation
FIZIKALNA TERAPIJA
ZAPOŠLJAVANJE Physicall therapy
Employment
OKUPACIONA TERAPIJA
Occupational therapy
PROFESIONALNA REHABILITACIJA BALNEOKLIMATOTERAPIJA
Professional rehabilitation Balneoklimatotherapy)
OBRAZOVANJEl ORTOTIKA I PROTETIKA

Educatio Orthoses and ortopedic
help
CBR MENTALNO ZDRAVLJE

Mental health UDRUŽENJA
Associations
PEDAGOŠKO-PSIHOLOŠKA SLUŽBA SLUŽBE ZA SOCIJALNI RAD

Pedagogical and psychological services Social work services
KONSULTANTSKA SPECIJALISTIČKA SLUŽBA
Consultative-medical services
Slika 1. Okupaciona terapija u procesu re/habilitacije

Slika 1. Okupaciona terapija u procesu re/habilitacije
Obrazovna inkluzija
Obrazovna inkluzija
Djeca
Djeca s s posebnim
posebnimpotrebama
potrebama su su
vrlovrlo
široka kategorija
široka koja koja
kategorija obuhvata djecu
smetnjama
obuhvata udjecu mentalnom razvoju i poteškoćama
sa smetnjama u mentalnom u učenju,
razvojus jedne strane i visoko talentov
i poteškoćama
djecu, odnosno
u učenju, djecu strane
s jedne povratnika kojimatalentovanu
i visoko je potrebna neka vrsta
djecu, modificirane
odnosno djecu nastave da b
povratnika
prilagodila kojimau je
sistemu potrebna
BiH, s drugeneka vrsta modifikovane nastave da bi se
strane.
prilagodila sistemu u BiH, s druge strane.
Ideje o inkluziji učenika s posebnim potrebama u redovna odjeljenja pojavile su
SjevernojIdeje
Americi sredinomučenika
o inkluziji 80-ih, kada su Kanadske
s posebnim provincijeu počele
potrebama redovnarazvijati progr
odjeljenja
koji pojavile su
su bili usmjereni se u Sjevernoj
na inkluziju Americi
sve djece. Pojamsredinom
inkluzivnog80-ih, kada su je uveden u
obrazovanja
Kanadske provincije počele razvijati programe koji su
90-ih godina, s organiziranjem godišnje konferencije o inkluziji. bili usmjereni na
inkluziju sve djece. Pojam inkluzivnog obrazovanja je uveden u UK 90-ih
Pravo marginalnih grupa na jednako učešće u svim aspektima društva i osnovno p
godina, s organizovanjem godišnje konferencije o inkluziji.
svakog djeteta na obrazovanje su zagarantirani Univerzalnom deklaracijom o ljuds
pravima Pravo
iz 1948.marginalnih grupaprema
godine. Takođe, na jednako
članu 2.učešće u svim
Konvencije aspektima
Ujedinjenih naroda o prav
društva i osnovno pravo svakog djeteta na obrazovanje su zagarantirani
djeteta, sva djeca imaju pravo na obrazovanje.
Univerzalnom deklaracijom o ljudskim pravima iz 1948. godine. Takođe,
prema članu 2. Konvencije Ujedinjenih naroda o pravima djeteta, sva
Profesionalna rehabilitacija
djeca imaju pravo i okupaciona terapija
na obrazovanje.
Profesionalna rehabilitacija je proces kojim se obezbjeđuje sticanje i unapređ
kompetencija osoba s onesposobljenjima u odnosu na zahtjeve tržišta rada.
22 Okupacioni terapeut procjenjuje funkcionalne sposobnosti klijenta u produktiv
aktivnostima na radnom mjestu i kućnim uslovima, procjenjuje okruženje u kome o
djeluje i način na koji ona utiče na funkcionisanje u aktivnostima dnevnog života, u
Profesionalna rehabilitacija i okupaciona terapija
Profesionalna rehabilitacija je proces kojim se obezbjeđuje

sticanje i unapređenje kompetencija osoba s onesposobljenjima u odnosu
na zahtjeve tržišta rada.
Okupacioni terapeut procjenjuje funkcionalne sposobnosti
klijenta u produktivnim aktivnostima na radnom mjestu i kućnim
uslovima, procjenjuje okruženje u kome osoba djeluje i način na koji ona
utiče na funkcionisanje u aktivnostima dnevnog života, uči i uvježbava
produktivne aktivnosti klijenta. Tamo gdje se to ne može postići,
okupaciona terapija ima primarno terapijsko djelovanje i naglasak je na
socijalnoj rehabilitaciji. Treba poći od realnog stanja klijenta i pronaći
odgovarajuće radno mjesto.
Utvrđivanje odnosa između psihofizičkog onesposobljenja i
sposobnosti za određeni sadržaj rada jeste procjena radne sposobnosti
koja je neophodna na kraju procesa rehabilitacije, kada su dostignuti
konačni funkcionalni rezultati liječenja i osposobljavanja. Ocjena radne
sposobnosti u rehabilitaciji, prema Nikolić Ž. (2007) ima tri elementa koji
treba da budu usklađeni:
1) sposobnosti i mogućnosti osobe s onesposobljenjem,
2) zahtjevi radnog mjesta i
3) mogućnosti i potrebe za zapošljavanjem.
Poređenje tjelesnog onesposobljenja i zahtijeva radnog mjesta,

specifičnim radnim testovima može ukazati i na ograničenu sposobnost
za određeni rad. U takvim slučajevima se ispituju mogućnosti i realizuje
adaptacija radnog mjesta ili radne operacije, individualno, prema klijentu
i njegovim sposobnostima. Problem se može riješiti i skraćenim radnim
vremenom. Ako zbog fizičkog i/ili psihičkog onesposobljenja nije ni na
ovaj način mogu povratak na prethodno radno mjesto, traži se drugo
radno mjesto koje odgovara preostalim radnim sposobnostima klijenta.
Kada ni to nije moguće, neophodno je obezbjediti ponovno profesionalno
osposobljavanje, prekvalifikaciju osobe s onesposobljenjem za drugi,
odgovarajući posao. Prekvalifikacija je složeniji zadatak gdje, pored
zdravstvenih stručnjaka, glavnu ulogu imaju: savjetnik za izbor zanimanja,
škola i instruktori za profesionalno osposobljavanje i zapošljavanje.
Prekvalifikacija se izvodi u specijalnim ustanovama za rehabilitaciju koje
raspolažu odgovarajućim nastavnim kadrom i opremom.
U 1990. Dokument Amerikanaca s onesposobljenjima (the
Americans with Disabilities Act) je proveo zaštitu ljudi s onesposobljenjima
od diskriminacije u zapošljavanju, javnom prilagođavanju, transportu,
telekomunikacijama i drugim poljima .
U toku 2006. godine u Srbiji je učinjen izvjestan pomak u
unapređenju procesa zapošljavanja, donošenjem Zakona o zapošljavanju
i rehabilitaciji osoba s invaliditetom. Ovim Zakonom država je obavezala
poslodavce da u određenom procentu (3-5%) zaposle osobe ometene u
razvoju uz subvencije kao što su: oslobađanje od plaćanja dijela poreza,
materijalna podrška za opremanje radnog mjesta, isplata mjesečnih
zarada i dr. Ovakav model zapošljavanja u praksi ima niz nedostataka.
Najcjelishodniji model bi bio zapošljavanje uz podršku. On pretpostavlja
zapošljavanje u radnim organizacijama u kojima rade i osobe bez
onesposobljenja, ali uz kontinuiranu superviziju stručnjaka. Primjenom
ovog modela, pored ostalih prednosti, značajno se eliminiše i efekat
segregacije i stigmatizacije osoba s intelektualnim onesposobljenjem,
koji je inače veoma izražen prilikom drugih oblika zapošljavanja.
Ergonomija i okupaciona terapija
Ergonomija je nauka o prilagođavanju rada čovjeku koji radi.

Objedinjuje elemente fiziologije, antropometrije i psihologije težeći
da putem projektovanja, inženjeringa i tehnologije postigne uzajamno
prilagođavanje čovjeka i njegovog rada.
Postoje dva pristupa primjeni ergonomije:
1. usklađivanje posla sa osobom koja ga radi i
2. usklađivanje osobe poslu koji obavlja.
Za ergonomiju je čovjek polazište i orjentir u prilagođavanju rada,

a cilj je maksimalna produktivnost. Za okupacionu terapiju je čovjek
polazište, orjentir su preostali funkcionalni potencijali, a cilj funkcionalna
osposobljenost.
Preko ergonomije je okupaciona terapija u vezi s tehničko-
tehnološkim znanjima. Obje nauke su interdisciplinarne i komplementarne.
Zajedno daju doprinos uspjehu rehabilitacije.
24
Servisi tercijarne prevencije
Tercijarna prevencija obuhvata:

- zbrinjavanje nerehabilitovanih osoba u posebne ustanove
zbog socijalnih indikacija, težeg intelektualnog ili fizičkog
onesposobljenja,
- integrisanje osoba s onesposobljenjem u prirodnu društvenu
sredinu (inkluzija).
Zavodi
Porodice osoba s onesposobljenjem, koje su smještene u Zavodima

suočavaju se s posebnim poteškoćama. Veliki procenat djece Zavoda je
iz više razloga (posljedice ratnih dejstava, raseljavanja) izgubio kontakt
sa biološkim roditeljima i kompletno upućen na brigu osoblja Zavoda i
društvene zajednice. Kako je roditelj nezamjenjivi član re/habilitacionog
tima, neophodno je podržati one roditelje koji održavaju vezu sa svojom
djecom smještenom u Zavodima, kao i ohrabriti one druge koji su
prorijedili svoje posjete.
Tokom 2002. godine održane su prve Radionice za grupe roditelja
djece smještene u Zavod Pazarić, Zavod za zbrinjavanje mentalno
invalidnih lica Drin – Fojnica i Zavod Bakovići. Održane su po tri Radionice
u svakom Zavodu s teoretsko-praktičnim, većim dijelom medicinsko-
pedagoškim sadržajem. Roditeljima je konkretno prikazan uspjeh u radu
sa njihovom djecom. Doneseni su zajednički planovi o daljoj realizaciji
konkretnih potreba djece: kraće i duže posjete porodicama, pristanak
roditelja na potrebne medicinske pretrage i pomoć u njihovoj realizaciji.
Roditelji su istakli potrebu češćeg održavanja radionica sa stručnjacima.
Statusi Zavoda u Federaciji BiH nisu bili riješeni do 2008. godine,
kada se donosi Zakon o preuzimanju osnivačkih prava i obaveza nad
ustanovama socijalne zaštite u FBiH. U Zavodu Drin, trenutno je smješteno
520 korisnika različitih kategorija i uzrasta, na gotovo dvostruko manji
smještajni kapacitet. U zapošljavanju stručnog kadra malo se poduzelo
do unazad godinu dana.
Ukupan sadašnji kapacitet Zavoda Bakovići j 373 mjesta, i to u
kolektivnom smještaju 344, u 4 stambene jedinice Centra “Budućnost”
20 kreveta i 9 u dislociranoj jedinici Fojnica. U Zavodu Bakovići do
01.10.2009. godine, zdravstvena zaštita se provodila u samom Zavodu
na osnovu ugovora sa spoljnim saradnicima ljekarima, a od tog datuma
sklopljen je ugovor sa Domom zdravlja Fojnica o preuzimanju kompletne
organizacije primarne zdravstvene zaštite i specijalističkih usluga za
korisnike Zavoda Bakovići.
Hrvatska tek sada (Bratković D, 2011) formalno donosi tzv. Master
plan deinstucionalizacije iako je taj proces započet od strane nevladinih
organizacija i nekih ustanova socijalne zaštite još 90-ih godina prošlog
vijeka. Uspješno su se počeli razvijati program podrške u zajednici kao
što su: organizovano stanovanje, savremeni radni centri i zapošljavanje
uz podršku, samozastupanje, specijalizovano udomiteljstvo, mobilne
službe podrške u svrhu prevencije institucionalizacije.
Kvalitet života osoba s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima
Kvalitet života obitelji je holistički. Multidimenzionalni koncept

koji ima namjeru da predstavi sveukupnost obiteljskog života. Njegova
multidimenzionalna priroda je često predstavljena kroz sastavne
dijelove, oblasti (domains). Odvojeno posmatranje oblasti kvaliteta života
je praktično, dok posmatranje međusobnih relacija ovih oblasti zadržava
njegovu holističku prirodu.
Fundamentalna uloga obitelji koje imaju člana s intelektualnim
onesposobljenjem je staranje za tog člana. Bazirano na podacima
iz Sjedinjenih Država, približno 60 % osoba s intelektualnim
onesposobljenjima tokom života žive sa svojim obiteljima. Izgleda da je
ovaj procenat veći u zemljama koje nemaju mnogo rezidentalnih servisa
kao što ih ima u Sjedinjenim Državama. Bez sumnje, obitelji su primarni
izvor staranja/njege osoba s intelektualnim onesposobljenjima tokom
njihovog života, širom svijeta.
Roditelji djece s intelektualnim onesposobljenjima imaju tri uloge:
1. roditelji kao terapeuti,
2. roditelji kao edukatori drugih i
3. roditelji kao advokati.
Terapeutska uloga obitelji uključuje majke, očeve i često druge

članove obitelji u primjeni terapijskih intervencija. Saradanja stručnjaka
i članova obitelji može biti katalizator za jačanje obitelji da preduzmu
aktivnosti za iznošenje svojih potreba. U suprotnosti s ovim, mnogi
26
roditelji za čije sinove i kćeri su potrebne intervencije nemaju vremena,
energije i ličnih resursa da iznesu ulogu terapeuta. Očekivanje da će
obitelj moći da sprovede određeni program intervencije može da izazove
kod njih frustraciju i čak neuspjeh. Drugi problem je da u ovom modelu
terapeuta roditelj mora da bude visoko motivisan, izdržljiv i sposoban
za dvostruku ulogu terapeuta i roditelja. Ova dvostruka uloga može da
stvori stresne interakcije između roditelja i djece. Kao rezultat, za osobe s
onesposobljenjima, može da pruži osjećaj doživotnih primalaca terapije.
Stručnjaci i roditelji često priznaju potrebu za više informacija o
intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima za opštu populaciju i za
stručnjake. Mnogi roditelji troše mnogo vremena skupljajući informacije i
zatim dijele znanje s drugima. Jedan od razloga što su prihvatili ovu ulogu
je da su tada bolje opremljeni da sarađuju s profesionalcima. Edukacija
drugih o onesposobljenju svog djeteta pomaže mnogim roditeljima
da povećaju znanje i utješe druge. Jedan roditelj je objasnio: „U većini
slučajeva kada sam imenovao sindrom, ljudi nisu nikad čuli za njega, i
željeli su da čuju više o tome. Imao sam dobra iskustva objašnjavajući njeno
stanje. Ljudi su je stvarno prihvatili“. Očigledno je da, s ove roditeljske
perspektive uloga edukatora drugih može biti snažeće iskustvo za neke
roditelje. Suprotno, drugi roditelji ne žele ulogu edukatora: „Lijepo je
ne morati objašnjavati ništa i vidjeti kako se druga djeca igraju s njim
i prihvataju ga takvog kakav jeste. Inače, pokušavam da budem nejasan
u vezi onesposobljenja i promovišem njegove sposobnosti“. Roditelji s
ovakvom perspektivom doživljavaju kao opterećenje da objašnjavaju ili
informišu u vezi sa stanjem njihovog djeteta. Mogu da izaberu mnogo
normalnije iskustvo u kome oni nisu stručnjaci za onesposobljenja.
Istorijski, i još i danas, roditelji često preuzimaju ulogu advokata.
Ta uloga se sastoji od prestavljanja, pružanja podrške ili odbrane
položaja u namjeri dobijanja određenog rezultata. Uloga roditelja kao
advokata uključuje aktivnosti i znanje iz oblasti socijalnog, ekonomskog
i političkog okruženja da bi poboljšali životnu situaciju svojih obitelji.
Svi roditelji zastupaju svoju djecu na različite načine, ali roditelji koji
imaju djecu s razvojnim kašnjenjem tipično imaju veću potrebu za
zastupanjem. Prema svojim potrebama oni mogu da budu advokati u
brojnim različitim situacijama i koriste široki raspon pristupa. Mogu da
pišu pisma, telefoniraju i osiguraju pomoć medija da istaknu specifične
potrebe svoje djece ili sve djece s onesposobljenjima. Roditelji mogu
da nastupaju pojedinačno kao advokati ili kao dio grupe u zajednici, na
nacionalnom ili međunarodnom nivou.
Istraživanja su pokazala da prilagođavanje obitelji varira
prema tipu i stepenu onesposobljenja. Obitelji sa djecom s Down-ovim
sindromom su izvjestili o nižem stresu od obitelji sa djecom s autizmom
ili razvojnim onesposobljenjem nepoznatog uzroka. Ovakve razlike mogu
biti rezultat djetetovog temperamenta, socijalnih odgovora i ponašanja,
pristupačnosti službi za podršku, posebno u ranom djetinjstvu. Dvije
karakteristike koje su često udružene s visinom stepena obiteljskog
stresa su:
• problem ponašanja osobe s onesposobljenjem i
• komplikovane potrebe za njegu.
Iako je stres u starateljstvu/njezi proporcionalan zavisnosti,
potrebama menadžmenta i težini onesposobljenja, neki istraživači su
pronašli da roditelji djece s lakim onesposobljenjima pokazuju veći
stres. Ponašanje i izgled djece s lakim onesposobljenjem može biti blizu
„normalnom“ i kao rezultat roditelji mogu razviti nerealna očekivanja za
njihovo dijete, dok su roditelji djeteta s težim onesposobljenjem manje
skloni da poriču ili previde probleme.
Najsavremeniji način podrške obiteljima je prepoznavanje da je
njihov kvalitet života kao obitelji veoma važan i da partnerstvo obitelj-
stručnjak može biti od pomoći u pristupu svakoj oblasti obiteljskog
kvaliteta života.
28
Literatura
1. Borišev Lj. Mentalna retardacija. U: Rehabilitacija u pedijatriji. Savić

K, Mikov A. i Nedeljković M. Novi Sad: „Ortomedics“, Institut za
zdravstvenu zaštitu dece i omladine; 1999. p.82-85
2. Bornman J. The World Health Organisation’s terminology and
classification: application to severe disability. 2003.
3. Bošnjak-Mejaški V. Dijagnostički pristup ranom otkrivanju
neurorazvojnih odstupanja u djece. IV sastanak Neuropedijatrijske
sekcije Udruženja pedijatara BiH. Sarajevo, 2002.
4. Bratković D. Suvremene usluge skrbi i podrške u zajednici za osobe s
intelektualnim teškoćama. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim
učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-
zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. P. 74-91
5. Canadian Assiciation of Occupational Therapy. Profile of Occupational
therapy Practice in Canada. Canadian Journal of Occupational Therapy.
1996. 63, 79-95.
6. Ćordić A. i sar. Defektološki leksikon. Beograd: Zavod za udžbenike i
nastavna sredstva; 1999.
7. Dizdarević Z. Antenatalna zaštita i perinatalni mortalitet u općini
Bužim, 1993-1997. godine. Medicinski spektar. Časopis ljekara
Bosanske krajine. Bihać, 1999. p. 161-165.
8. Društvo ujedinjenih građanskih akcija „DUGA“. Vodič kroz inkluziju u
obrazovanju. Sarajevo, 2006.
9. Haglund L. and Henriksson C. Concepts in occupational therapy in
relation to the ICF. Occupational Therapy International. 10(4), 253-
268, 2003.
10. Jajić I. i sar. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb: Medicinska
naklada; 2000.
11. Jeličić Lj. Prenatalni slušni skrining. Beograd: Institut za
eksperimentalnu fonetiku i patologiju govora; 2007.
12. Kaljača S. Strategija unapređenja procesa zapošljavanja osoba
ometenih u mentalnom razvoju. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa
Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.
13. Kapetanović H. i Pecar. Dž. Vodič u rehabilitaciju. I.P. “Svjetlost”.
Sarajevo, 2005.
14. Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy. F. A.
Davis Company. Philadelphia, 1992.
15. Loga S. Tranzicija Bosanskohercegovačkog društva i njene posljedice
u sferi zdravstvene zaštite građana. U: Međunarodni simpozijum.
Bosna i Hercegovina – 15 godina Dejtonskog mirovnog sporazuma.
Knjiga sažetaka. Sarajevo, 2011. p. 58-60
16. Madridska deklaracija. Informativni centar za osobe sa invaliditetom.
„Lotos“. Tuzla, 2003.
17. Mesihović-Dinarević S. i Kurtagić S. Registar urođenih anomalija.
Sarajevo, 2001.
18. Murphy G. Services for children and adolescents with severe learning
difficulties (Mental Retardation). In: Rutter book. Chapter 60, 1992.
p.1023-1024.
19. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitacija posle povreda
lokomotornog sistema: opšti deo. Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva. Beograd, 2004. p. 239-240.
20. Pecar Dž. Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini. Zbornik
radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica,
novembar 2007. p. 22-24.
21. Pećanac M. Obrazovanje. Mladi u BiH 2003. Ured rezidentnog
koordinatora. Ujedinjene nacije u Bosni i Hercegovini. Sarajevo, 2003.
22. Salčinović M. Zavod Drin, posljedice tradicionalnog načina
zbrinjavanja na današnje stanje i smjernice za budući razvoj. Fojnica,
2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije
razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja.
p. 110-113.
23. Savić. K. i sar. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 1999.
24. Skokić F. Priručnik iz neonatologije i prinatologije. Tuzla, 2005.
25. Stojičević Polovina M. Mogućnosti sprečavanja razvoja cerebralne
paralize u djece s oštećenjem centralnog nervnog sistema. 30 godina.
Zagreb: Hrvatski savez udruga cerebralne i dječije paralize; 1998.
30
26. Stucki G. i sar. Value and application of the ICF in rehabilitation
medicine. University of Munich. Germany, 2002.
27. Sušić Sijerčić N. Nivo i kvalitet zdravstvene zaštite u Zavodu Bakovići.
Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i
projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik
izlaganja. p. 45-50.
28. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece s cerebralnom
paralizom. 2. obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo: DTP; 2007.
29. Švraka E, Manić G, Kudumović M. Značaj kućne fizikalne terapije u
promociji zdravlja i prevenciji onesposobljenja. Medicinski žurnal
2011; 17 (1): 62-65.
30. Tomić N, Latinović M, Stevanović Papić Đ. Osvrt na projekat za
unapređenje rehabilitacije u zajednici u Republici Srpskoj. Zbornik
radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica,
novembar 2007. p. 27.
31. Turnbull A, Poston D, Minnes P. i Summers J. Providing Supports and
Services that Enhance a Family’s Quality of Life. U: A Comprehensive
Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy
M. editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 561-
571
32. Villeneuve M. Edukacioni program okupacione terapije. Plan i
skripta programa. Sarajevo: Međunarodni centar za unapređenje
rehabilitacije u zajednici. Queens University Kingston, Viša
medicinska škola Univerziteta u Sarajevu; 1997.
32
OKUPACIONA PERFORMANSA
II
Model okupacione performanse
Proces okupacione terapije
Metode procjene
34
Emira Švraka

Okupaciona performansa je kompleksan, dinamičan Emira fenomen
Švraka i ima
vremensko značenje i oblikuje je transakcija koja se dešava između osobe,
okupacije u Okupaciona
koju se osoba performansa je kompleksan, dinamičan fenomen
uključuje.
i ima prostorno i vremensko značenje i oblikuje je transakcija koja se
Okupacioni
dešava terapeuti
između osobe, imaju
okruženja viziju uokupacione
i okupacije koju se osobaperformanse
uključuje. preko t
okupacione Okupacioni
performanse: brige o sebi
terapeuti imaju(self care),
viziju radnih aktivnosti
okupacione (productivity)
performanse
aktivnosti
preko(leisure) kojeokupacione
tri područja su uslovljene interakcijom
performanse: brigementalnih, fizičkih,
o sebi (self care), socio-ku
radnih
psihičkih aktivnosti performanse
komponenti (productivity)osobe.
i slobodnih aktivnosti (leisure) koje
su uslovljene interakcijom mentalnih, fizičkih, socio-kulturoloških i
Okupaciona
psihičkih performansa
komponenti je definisana
performanse osobe. kao dinamično iskustvo osobe k
smislene aktivnosti i zadatke u okruženju i zahtijeva sposobnost da se uspostav
Okupaciona performansa je definisana kao dinamično iskustvo
između okupacije
osobe i pogleda
koja obavlja na samog
smislene sebei zadatke
aktivnosti i okruženje, što nekada
u okruženju može biti u kon
i zahtijeva
sposobnost da se uspostavi ravnoteža između okupacije i pogleda na
samog sebe i okruženje, što nekada može biti u konfliktu.
Okupaciona performansa
osoba
okupacije okruženje
Slika 2. Okupaciona performansa, rezultat interakcije osobe, okruženja i okupacije

Slika 2. Okupaciona performansa, rezultat interakcije osobe, okruženja i okupacije
Model okupacione performanse pretpostavlja da su tri glavne
komponente (osoba-okruženje-okupacija)
Model okupacione u stalnoj interakciji
performanse pretpostavlja da su utrivremenu
glavne kompone
i prostoru na načine koji povećavaju i smanjuju njihovo slaganje. Što je veće
okruženje-okupacija) u stalnoj
preklapanje, interakcija interakciji
se smatra u vremenu
harmoničnijom. i prostoru
Bolja na načine koji p
kompatibilnost
smanjuju njihovo kao
se predstavlja slaganje. Što okupaciona
optimalnija je veće preklapanje,
performansa. interakcija se smatra harm
Bolja kompatibilnost se predstavlja kao optimalnija okupaciona performansa.
Praksa okupacionih
Okupaciona terapija terapeuta je unutar modela koji prihvata35 uslov da
potrebu za radom. Zanimanja imaju mnogo oblika i uloga od kojih svaka ima suš
na kvalitet života. Suština zdrave, funkcionalne osobe je uravnotežena integ
Praksa okupacionih terapeuta je unutar modela koji prihvata uslov
da ljudi imaju potrebu za radom. Zanimanja imaju mnogo oblika i uloga
od kojih svaka ima suštinski uticaj na kvalitet života. Suština zdrave,
funkcionalne osobe je uravnotežena integracija četiri komponente
performanse (fizička, mentalna, sociokulturalna i psihička) koja pruža
osjećaj blagostanja. Osoba integriše ove komponente angažujući se u
socijalnim, kulturološkim i fizičkim aspektima okruženja na koje osoba
djeluje i koji djeluju na osobu.
Osoba
Model pretpostavlja da je osoba dinamična, motivisana, u stalnom
razvoju, i u konstantnoj interakciji s okruženjem. Kvaliteti koji definišu
pojedinca će uticati na način na koji je osoba u interakciji s okruženjem i
kako izvršava svoju okupacionu performansu.
Atributi osobe su podložni promjeni, neke karakteristike bolje
odgovaraju na intervenciju od drugih. Na primjer: kulturni korjeni ne
mogu biti promijenjeni, međutim kulturni pogledi i praksa mogu biti
modifikovani preseljenjem u drugu kulturu ili samo-određenjem.
Osoba je definisana kao jedinstveno biće koje ima više uloga
u isto vrijeme. Ove uloge su dinamične, variraju u značaju i trajanju,
prema vremenu i kontekstu. Uloge se odnose na očekivanja ili zahtjeve
za izvođenjem specifičnih okupacija koje su neophodne da bi se zadržala
pozicija u društvu.
Primjer više uloga jedne osobe: majka, supruga, ćerka, sestra,
radnik, domaćica, terapeut, itd.
Osobi se pristupa s holističkog stanovišta, kao spoju kvaliteta
uma, tijela i duha. Svaka osoba koristi niz vještina, naučenih i urođenih,
da bi se uključila u okupacije.

36
Tabela 1. Hijerarhija performanse uloge, okupacione performanse i
komponenti performanse
PERFORMANSA ULOGE
Radnik, Volonter, Radnik u kućnoj radinosti, Student, Roditelj, Supružnik, Prijatelj
PODRUČJA OKUPACIONE PERFORMANSE
1. Aktivnosti dnevnog života,
2. Rad i produktivne aktivnosti
3. Igra i slobodno vrijeme
KOMPONENTE PERFORMANSE OSOBE
1. Fizička/Senzomotorna (obim pokreta, snaga, izdržljivost, koordinacija, osjet),
2. Mentalna: kognitive, afektivne i voljne (izvršne) funkcije
3. Sociokulturološka komponenta
4. Psihološka komponenta
Komponente performanse osobe
1. Mentalna obuhvata kognitivne, afektivne i voljne (izvršne) funkcije.

Mentalne funkcije osobi daju kapacitet da rezonuju i adaptiraju se.
Kroz interakciju s okruženjem i ljudima osobe razvijaju shvatanje
sebe.
2. Fizička komponenta obuhvata motoričke i senzorne funkcije. U ovoj
komponenti osobe zadovoljavaju potrebu za hranom, sigurnošću,
seksom i brigom o sebi. Kroz usavršavanje manuelnih vještina osobe
povećavju potencijal učestvovanja u aktivnostima.
3. U sociokulturološkoj komponenti obrasci ponašanja osobe su određeni
setom uvjerenja, sistemom vrijednosti, razvojnim stepenom i životnom
situacijom. Kroz interakciju sa drugima, osobe su stimulisane da
dožive emocije.
4. Kao duhovna bića, osobe su zabrinute prirodom, značenjem života,
njegovom namjenom i mjestom u univerzumu.
Okruženje
Model pretpostavlja da okruženje nije statično i da može imati

podsticajni ili sputavajući efekat na okupacionu performansu. Okruženjem
se smatra kontekst u kome se dešava okupaciona performansa i ono utiče
na ponašanje i u isto vrijeme je pod uticajem ponašanja osobe. Okruženje
se smatra podložnijim promjeni od osobe.
Okruženje može biti fizičko, socijalno, institucionalno i

kulturološko. Svaki od ovih domena se razmatra iz jedinstvene
perspektive pojedinca, domaćinstva, susjedstva ili zajednice. Atributi
okruženja zavise od pojedinca.
1. Fizičko okruženje se sastoji iz prirodnog i izgrađenog okruženja, na
mjestima na kojima pojedinac učestvuje u aktivnostima (kuća, radno
mjesto, škola, bolnica, pijace, kafići, banke, gradske ulice, autobusi).
2. Socijalno okruženje uključuje sve osobe koje pojedinac smatra
dijelom svog socijalnog i kulturološkog okruženja (porodica, prijatelji,
saradnici, nastavnici, kolege i drugi) i odnose između ljudi.
3. Institucionalno okruženje uključuje sve socijalne institucije i
ekonomske, zakonodavne i političke komponente prakse.
4. Kulturološko: etničke, rasne, ceremonijalne i rutinske prakse zasnovane
na običajima i sistemu vrijednosti određenih grupa (O’Brien P, Dyck I,
Caron S, Mortenson P, 2002).
Teško je razlikovati socijalne i kulturološke dimenzije života i
zato se u socijalnim naukama koristi termin sociokulturološki da ukaže
na njihovo međusobno djelovanje. Na primjer, norme koje ulaze u
kulturološko okruženje uključuju normalno ponašanje, heteroseksualnost
i mentalno zdravlje.
U intervencijama, focus je na uklanjanju barijera iz okruženja
i povećanju podrške u namjeri da se maksimalno poveća okupaciona
performansa ili učešće osobe.
Okupacija
Okupacije su skupovi aktivnosti i zadataka u koje se osoba

uključuje, da bi zadovoljila unutrašnje potrebe za samoodržanjem,
izražavanjem i ispunjenjem.
Model pretpostavlja da okupacije zadovoljavaju unutrašnje potrebe
osobe za samo-održanjem, izražavanjem i ispunjenjem u kontekstu ličnih
uloga i okoline, uključuju aktivnosti i zadatke radi dostizanja cilja.
38
Okupacije su kompleksne i neophodne za život. Životno
zadovoljstvo nije određeno značajnim događajima koji ostavljaju
upečatljive znakove na našem sjećanju (npr. vjenčanja, diplome, promocije
itd.), nego više svakodnevnim životnim zadacima ili okupacijama koje
prihvatamo zdravo za gotovo sve dok njihovo izvršenje ne postane teško
ili neizvjesno.
Namjere okupacije uključuju tri područja okupacione performanse:
1. brigu o sebi,
2. produktivnost / radne aktivnosti, i
3. slobodne aktivnosti.
Briga o sebi podrazumjeva okupacije za brigu o samom sebi.
Primjeri uključuju njegu, lične odgovornosti, funkcionalnu mobilnost i
organizaciju ličnog prostora i vremena.
Produktivnost / radne aktivnosti su okupacije koje doprinose
u socijalnom i ekonomskom smislu, ili koje omogućavaju ekonomsko
održavanje. Primjeri uključuju igru u djetinjstvu, školske aktivnosti,
zaposlenje, stvaranje doma, roditeljstvo i volonterski socijalni rad.
Slobodne aktivnosti su okupacije uživanja. Primjeri uključuju
druženje, kreativno istraživanje, aktivnosti na otvorenom prostoru, igre
i sportove.
Okupacije se izvode u kontekstu individualnih uloga.
Primjer: uloga majke nosi u sebi niz okupacija kao što je hranjenje
djeteta, kupanje bebe, kupovina, finansije domaćinstva itd.
Hijerarhija performanse
Okupacije se mogu podijeliti na zadatke i aktivnosti.

Aktivnost je osnovna jedinica zadatka. Definiše se kao pojedinačna
radnja koju osoba obavlja kao dio svakodnevnog okupacionog iskustva
(npr. aktivnost pisanja). Aktivnost predstavlja osnovnu komponentu
hijerarhije performanse. To je baza za obavljanje procesa i uključuje
specifične radnje i dužnosti. Ove radnje se mogu naučiti, uključuju proces
“rada” i imaju ograničen opseg.
Zadatak je definisan kao niz smislenih aktivnosti koje pojedinac
obavlja (npr. obaveza da se napiše izvještaj o knjizi), a imaju zajedničku
namjenu. Zadaci se sastoje od niza sekvenci aktivnosti koje su integrisane
u smislenu cjelinu. Zadatak je širi koncept od aktivnosti i njegovo
izvođenje zahtjeva unutrašnju ili vanjsku motivaciju.
Okupacija predstavlja svaku vrstu namjenskog ponašanja
vezanu za svakodnevni život i nalazi se na vrhu hijerarhije okupacione
performanse.
Ona je pod uticajem individualnih sposobnosti i faktora okoline.
Primjeri
1. Intervencija koja djeluje na okruženje omogućava održavanje ili
stvaranje kompatibilnog uklapanja za pojedinca, čime se održava
ili povećava njegova okupaciona performansa.
2. Intervencija koja poboljšava sposobnosti pojedinca kada se
okupacija ne može promjeniti takođe održava ili povećava
okupacionu performansu.
3. Intervencija koja mijenja zahtijeve okupacije kada se osoba ne
može promijeniti, omogućava bolju okupacionu performansu.
40
2. Proces okupacione 2. Proces okupacione terapije
terapije
Emira Švraka
Emira Švraka
Proces okupacione terapije se sastoji iz procjene, pripreme za
Proces okupacione
inicijalni pregled, inicijalnogterapije se sastoji
pregleda, iz procjene,
specifičnog pripreme
pregleda, za inicijalni pre
razvoja
planainicijalnog
tretmanapregleda, specifiþnog
/ intervencija, pregleda, plana
sprovođenja razvojai posmatranja
plana tretmanaprogresa
/ intervencija, sprovoÿ
intervencije.
plana i posmatranja progresa intervencije.
PrijePrije inicijalnog
inicijalnog pregledapotrebno
pregleda potrebno je:
je:
1. razumjeti
1. razumjeti prednosti
prednosti i nedostatke svakog
i nedostatke svakog ododoblika
oblikapregleda;
pregleda;
2. razviti
2. razviti senzibilitet
senzibilitet o pitanjimaokupacione
o pitanjima okupacione performanse
performanse osoba s onesposobljenj
osoba
3. razviti konstruktivan
s onesposobljenjem; odnos prema životu s onesposobljenjem;
4. razumjeti
3. razviti ulogu odnos
konstruktivan okupacione
prema terapije u promociji zdravlja i preve
životu s onesposobljenjem;
onesposobljenja;
4. razumjeti ulogu okupacione terapije u promociji zdravlja i
prevenciji onesposobljenja;
5. znati koje su pripreme neophodne za analizu informacija o klijentu;
5. znati koje su pripreme
6. razumjeti neophodneanalize
korist i ograniþenja za analizu informacija
informacija o
o klijentu prije inicija
klijentu;
pregleda i
6. razumjeti korist
7. razumjeti i ograničenja
i koristiti analizeanalizu
analizu aktivnosti, informacija
zadatkaoi analizu
klijentu
okupacije.
prije inicijalnog pregleda i
7. razumjeti i koristiti analizu aktivnosti, analizu zadatka i analizu
okupacije.
A) ULAZ
B) PROCJENA
Da li klijent ima problem u okupacionoj performansi
DA NE
C) PRIPREME ZA INICIJALNI PREGLED
D) INICIJALNI PREGLED/INTERVJU
Da li je klijent odgovarajuüi kandidat za OT
DA NE
E) SPECIFIýAN PREGLED
F) RAZVOJ PLANA TRETMANA
G) SPROVOĈENJE PLANA
H) POSMATRANJE PROGRESA INTERVENCIJE

Da li klijent i dalje ima probleme u okupacionoj performansi?
I) REVIZIJA DA NE
PLANA
J) PONOVNI
PREGLED IZLAZ K) UPUûIVANJE
Slika 3. Proces okupacione terapije

Slika 3. Proces okupacione terapije
Procjena
Okupacioni terapeuti mogu pružiti usluge: procjene, dati doprinos u uspostavl
dijagnoze, planiranja, tretmana, savjetovanja, konsultacija, završne evaluacije i ur
Procjena
Okupacioni terapeuti mogu pružiti usluge: procjene, dati
doprinos u uspostavljanju dijagnoze, planiranja, tretmana, savjetovanja,
konsultacija, završne evaluacije i uredno vođenje stručne dokumentacije.
Evaluacija je proces kojim okupacioni terapeut razgraničava ili
pruža korisne informacije koje omogućavaju razmišljanje o mogućim
odlukama u cilju sastavljanja individualnog plana intervencije (tretmana).
Izvodi se kroz posmatranje u realnoj situaciji, razgovor, kao i kroz
formalna sredstva – mjerenje i testiranje.
Procjena se vrši u odnosu na funkcionalne sposobnosti ili
nesposobnosti osobe, a odnosi se na fizički aspekt ponašanja pacijenta
i aspekt međusobnih odnosa. Lični činioci koji se procjenjuju odnose na
procjenu sistema organa, kapacitetea, performansi, činioca rizika i ličnih
determinanti (vrijednosti, motivacija, interesovanja, vjerovanja…).
Takođe se procjenjuje ostvarivanje navika i ljudskih okupacija
kroz funkcionalne sposobnosti, ispoljenih u svom fizičkom, društvenom
i kulturnom okruženju:
• u svakodnevnim aktivnostima (lična njega, ishrana, pokretljivost,
međuljudski odnosi),
• vezanih za lična interesovanja, školovanje, zanimanje, zabavu i
društveno-kulturne aktivnosti,
• na fizičkom, senzornom, intelektualnom planu, na planu odnosa
sa drugima i planu ponašanja.
Izvodi se procjena u okviru oblasti okupacione performanse:

1. planiranje aktivnosti za svaki dan u sedmici,
2. procjena radne funkcionalnosti,
3. procjena interpersonalnih odnosa,
4. procjena škole,
5. procjena svakodnevnih aktivnosti,
6. procjena sugestije za zadovoljavanje zdravstvenih potreba.
42
Prije inicijalnog pregleda potrebno je poznavati metode procjene
koji se koriste pri pregledu u OT, kao što su:
1. Kanadski instrumentarij za mjerenje okupacione performanse
Canadian Occupational Performance Measure (COPM),
2. okupaciona analiza slučaja,
3. skale procjene i
4. klinička opažanja.
Kanadski instrumentarij za mjerenje okupacione performanse

COPM – Canadian Occupational Performance Measure
COPM je individualiziran instrumentarij napravljen za okupacione
terapeute da bi otkrili promjene koje klijent sam opaža u problemima
okupacione performanse u toku određenog vremenskog perioda.
Sastoji se iz identifikacije problema u okviru područja
okupacione performanse:
A. Brige o sebi – Self care
B. Radnih aktivnosti - Productivity
C. Slobodnih aktivnosti - Leisure
Inicijalni pregled
Tokom inicijalnog pregleda potrebno je:
1. razviti kliničko rezonovanje za prijem klijenta na okupacionu
terapiju,
2. razumjeti ulogu interpersonalnih vještina u stvaranju
partnerstva, uključujući, parafraziranje, razmišljanje,
reagovanje na izrečene i neizrečene migove, itd,
3. koristiti se vještinama intervjua uključujući: početak, završetak,
pauze, itd,
4. razumjeti i demonstrirati vještine u procesu pregleda koje
uključuje posmatranje, interpretaciju i vrijednovanje,
5. razumjeti ulogu koju ima okruženje u ocjeni okupacione
performanse, uključujući kako ljudsko, tako i ostala okruženja i
6. razviti vještine kritičkog razmišljanja.
Specifični pregled
Inicijalni pregled će pokazati da li je klijent odgovarajući kandidat
za okupacionu terapiju i ako jeste, pristupa se specifičnom pregledu.
Potrebno je:
1. biti svijestan raspona standardnih i nestandardnih sredstava
koja se koriste u procjeni okupacione performanse (briga o sebi,
produktivnost, slobodne aktivnosti) i komponenti performanse
(fizičke, mentalne, duhovne, socio-kulturološke).
2. Razumjeti razloge upotrebe potsjetnika, upitnika i sl.
3. Razumjeti uticaj okruženja (kako ljudskog, tako i drugih) na
rezultate pregleda.
4. Razumjeti kulturološki uticaj na rezultate pregleda.
5. Razumjeti proces koji obuhvata skupljanje, organizovanje i
bilježenje podataka s pregleda.
6. Koristiti formular Globalne (opšte) ocjene za dokumentovanje
rezultata pregleda.
Planiranje tretmana / intervencije

Tretman treba planirati koristeći različite intervencije uključujući:
individualni tretman, grupni tretman, konsultaciju, saradnju, edukaciju i
drugo.
Potrebno je poznavati okvire referenci koje se koriste u okupacionoj
terapiji, razumjeti i koristiti vještine za interpretaciju rezultata pregleda
(kritičko razmišljanje, kliničko rezonovanje, kliničko prosuđivanje),
vještine za postavljanje ciljeva (dugoročnih i kratkoročnih) i vještine
planiranja programa.
Kao aktivnosti tretmana treba razumjeti i primjeniti okupacije
tretmana i razumjeti i koristiti analizu aktivnosti, analizu podataka i
analizu okupacije.
Implementacija plana tretmana / intervencije

U toku implementacije plana tretmana potrebno je:
1. razumjeti i koristiti strategije za kompenzaciju, kao što
su: korištenje znakova (signala) gradiranje (raspored) i
raščlanjivanje aktivnosti;
44
2. razumjeti i koristiti spektar intervencija uključujući remedijaciju,
adaptaciju i tehnologiju;
3. biti svijestan spektra vještina okupacione terapije i tehnika;
4. biti svijestan spektra adaptivnih pomagala i tehnologije;
5. poznavati pitanja pristupačnosti za osobe s fizičkim i/ili
mentalnim problemima, u kući, na poslu, u školi i zajednici, te
razvijati strategije za pomoć klijentima da riješe ove probleme i
6. razumjeti pitanja vezana za završetak tretmana.
Posmatranje progresa tretmana / intervencije

Posmatranje progresa intervencije zahtijeva poznavanje svih
faktora okupacione performanse i njene evaluacije.
U toku napredovanja intervencije potrebno je vidjeti da li klijent i
dalje ima problem okupacione performanse.
Poznavati parametre za ponovni pregled uključujući zadovoljstvo
klijenta, zadovoljstvo terapeuta, itd.
Biti u stanju identifikovati potencijalne uzroke nezadovoljavajućih
rezultata tretmana, uključujući ponašanje, motivaciju, neprecizan pregled,
promjenu situacije, raščlanjivanje aktivnosti tretmana, neodgovarajuće
zadatke, itd.
Razumjeti i pisati izvještaje o progresu i poznavati pitanja vezana
za završetak pružanja usluga okupacione terapije.
Žurnal – Dnevnik
Žurnal ili dnevnik je sveska za bilježenje:
• sopstvenih razmišljanja o stečenim iskustvima,
• vlastitog opisa i interpretacije događaja
• emocija koje su pratile događaj i
• značenja onoga što je naučeno.
Dnevnik je dio dokumentacije okupacionog terapeuta koji se
bazira na profesionalnoj opservaciji /opažanju i predstavlja dopunu
podataka dobijenih drugim metodama procjene.
Prezentacija slučaja
Ime i prezime: N.N.
Dob: 16 godina Pol: muški
Zanimanje: učenik drugog razreda srednje škole
Adresa: _____________ Telefon: _____________________ Kontakt osoba: roditelji
Kućna situacija: Živi sa roditeljima i dva mlađa brata
Identifikacija problema prema osobi koja daje podatke (roditelji): U
posljednje vrijeme ne uspijeva da prati nastavu, odbija da radi tjelesni,
rijetko izlazi van. Pokazuje verbalnu agresivnost prema nastavnicima.
Voli da pliva, ali odbija da ide na bazen. Voli muziku. Ima veći broj slabih
ocjena i promjenu ponašanja zbog čega su dobili pismeni prijedlog škole
da napusti školu.
Zahtjev za okupacionom terapijom: procjena emocionalnog statusa
i stepena fizičkih sposobnosti: terapijski program radi poboljšanja
emocionalnog i fizičkog funkcionisanja.
Procjena/Assessment:
1. Intervju
2. Oblasti okupacione performanse
Briga o sebi – Self care
• Nezavisan u oblačenju, kupanju, toaleti. Koristi ortopedska kolica
za duži put, inače hoda otežano, paraparetično, pridržavajući se
povremeno za zid.
• Boji se da će ponavljati razred i biti izbačen iz škole.
• Boji se ismijavanja drugova na tjelesnom i bazenu.
Radne aktivnosti (Produktivnost) – Productivity
• Ima poteškoće u učenju, u savladavanju gradiva, razvijanju
socijalnih relacija sa drugovima u razredu.
Slobodne aktivnosti – Leisure
• Sluša muziku.
• Ne druži se i ne izlazi van.
3. Komponente okupacione performance
Fizičke: obim pokreta kičme, GE, DE; obim ekstremiteta, mišićna
snaga, tonus, refleksi, postura, hod; hiper (hypo) senzitivnost na dodir i
pritisak.
46
Mentalne: kognitivne sposobnosti; vještina prilagođavanja na
fizičke promjene i ograničenja; raspoloženje i afekti; karakteristike
ličnosti; promjene ponašanja.
Sociokulturološke: odnosi unutar porodice, sa majkom, ocem,
braćom; uključenost u zajednicu; prijateljstva.
Psihičke: vizija sebe u budućnosti: koje mogućnosti u životu
može imati prema njegovim fizičkim sposobnostima? Koja su njegova
vjerovanja koja mu pomažu da se osjeća vrijednim?
4. Drugi izvori informacija
5. Zaključci i preporuke
Informacije treba sažeti i pregledati zajedno sa klijentom.

Ključni problem ovog šesnaestogodišnjeg mladića je agresivno
verbalno ponašanje zbog svjesnosti fizičkog onesposobljenja i osjećaja
beskorisnosti. Doprinoseći faktori su: poteškoće u učenju, nerazumjevanje
nastavnika i pedagoga i nerealna očekivanja roditelja.
U ovom slučaju preporuke mogu biti:
a) da klijent učestvuje u programu okupacione terapije
usmjerenom i prema poboljšanju fizičkog funkcionisanja i
emocionalnih problema koji su posljedica poređenja svojih
sposobnosti sa sposobnostima svojih vršnjaka.
b) Klijenta i roditelje usmjeriti na povezivanje sa članovima
Udruženja osoba s cerebralnom paralizom, ili osnivanje
Udruženja, ako ono ne postoji.
c) Uključiti više braću u aktivnosti programa okupacione terapije
za klijenta.
d) Program okupacione terapije biće usmjeren na Rehabilitacioni
centar, kuću i na zajednicu da pomogne u prilagođavanju.
3. Metode procjene
Enedina Hasanbegović-Anić
Procjenjivanje se može definirati kao proces prikupljanja podataka

za rješavanje nekog problema. Glavni cilj procjenjivanja u okupacionoj
terapiji je razumijevanje i identifikacija klijentovih problema i potencijala.
Na osnovu rezultata procjene okupacioni terapeuti planiraju terapijske
intervencije individualno prilagođene potrebama svakog klijenta.
Također, okupacioni terapeuti procjenjuju i efekte provedenih terapijskih
postupaka. Najvažnije metode prikupljanja podataka u okupacionoj
terapiji su intervju, opažanje, testovi i pisana dokumentacija.
Intervju
Intervju je profesionalni razgovor s jasno određenim ciljem

između dvije ili više osoba koje imaju različite, ali međusobno povezane
uloge (npr. okupacioni terapeut – klijent). Intervju je osnovni i najšire
primjenjivan metod prikupljanja podataka u procesu procjene klijenata.
Sličan je drugim oblicima razgovora te predstavlja prirodan izvor
informacija o klijentu. Intervju može biti usmjeren na bilo koji problem
koji je važan za procjenu. Osim u svrhe procjene, intervju predstavlja
prikladan kontekst za provođenje različitih terapijskih intervencija.
Za usvajanje vještina efikasnog korištenja tehnika intervjuisanja, osim
teorijskih znanja, neophodno je da profesionalne osobe prođu kroz
proces superviziranog treninga.

Verbalna i neverbalna komunikacija tokom intervjua
Komunikacija je proces razmjene verbalnih i neverbalnih poruka,

misli i osjećanja koji se nužno javlja kad god postoji interakcija. Da bi
intervjui bili maksimalno korisni, i verbalna i neverbalna komunikacija
između intervjuera i pacijenta mora biti što jasnija.
Verbalna komunikacija se odnosi na izmjenjivanje poruka govorom,
odnosno riječima. Razgovor je najčešći oblik verbalne komunikacije, ali
ne i jedini, jer verbalna komunikacija uključuje i pisanu riječ. Temelji se
na dvije komunikacijske vještine: govorenje i slušanje. Dobre vještine
govorenja vode izbjegavanju nerazumijevanja između intervjuera i
klijenata tokom intervjua. Te vještine uključuju:
48
• prilagođavanje načina govorenja obrazovnim i kulturalnim
karakteristikama klijenta,
• postavljanje pitanja na jasan i direktan način,
• izbjegavanje stručne terminologije,
• traženje povratne informacije od klijenata,
• verbaliziranje strpljivosti, brige i prihvaćanja.
Vještine slušanja odnose se na aktivno slušanje i uključuju
zainteresovan stav i aktivna nastojanja da razumijemo ono što nam
sagovornik želi reći. Osobi pokazujemo da je aktivno slušamo kada
na njeno izlaganje reagujemo na način koji pokazuje razumijevanje i
potiče daljnje izlaganje. Tehnike aktivnog slušanja pomažu osobi da
se što bolje izrazi i potiču razvoj uzajamnog odnosa. Verbalni znakovi
aktivnog slušanja uključuju komentare kao što su „razumijem“, tačno“,
„jasno“ i slično.
Neverbalna komunikacija odnosi se na način na koji ljudi
komuniciraju bez riječi i predstavlja vrijedan izvor podataka tokom
intervjua. Izraz lica, položaj tijela, pokreti, gestakulacija i karakteristike
govora (npr. ton glasa), su najčešći i vrlo snažni kanali neverbalne
komunikacije. Osim uočavanja verbalnog i neverbalnog ponašanja
klijenata, intervjuer nastoji uočiti usklađenost verbalne i neverbalne
komunikacije. Na primjer, izjava klijenta koji drhtavnim glasom i na rubu
plača kaže „Osjećam se dobro“, ima sasvim različito značenje nego ista
izjava praćena opuštenim izrazom lica i smiješkom. Važno je da intervjueri
usklade svoje verbalno i neverbalno ponašanje. Na primjer, ukoliko
intervjuer kaže „Razumijem kako se osjećate“, takva izjava bi trebala biti
propraćena, na primjer, blagim klimanjem glave, izgovorena na način koji
pokazuje toplinu i brigu, a ne užurbanim premetanjem papira po stolu ili
gledanjem na sat.
Strategije intervjuisanja (direktivna i nedirektivna pitanja)

Tokom intervjua profesionalna osoba može koristiti direktivna
(zatvorena) pitanja i nedirektivna (otvorena) pitanja. Odabir strategija
intervjuisanja zavisi od ciljeva, okolnosti, faze i strukture intervjua.
Struktura intervjua se odnosi na stepen u kojem intervjuer utiče na sadržaj
i tok razgovora, a intervju može biti strukturiran (sačinjen od direktivnih
pitanja), nestrukturiran (sačinjen od nedirektivnih pitaja) i polustrukturiran
(sačinjen od kombinacije direktivnih i nedirektivnih pitanja).
Direktivna pitanja su pitanja čiji oblik, način formulisanja i sadržaj
proizilaze iz brižljivog planiranja, iako se često provodi na licu mjesta.
Najčešće počinju sa „Da li...?, „Jeste li...?“ i slično, a svrha im je prikupljanje
specifičnih podataka i dodatna provjera činjenica. Zatvorena (direktivna)
pitanja ne potiču razgovor, te tokom intervjua koje se sastoji od ovakvih
pitanja intervjuer ima aktivnu ulogu. Ukoliko direktivna pitanja
prevladavaju tokom intervjua, posebno ako intervjuer i klijent prethodno
nisu uspostavili dobar radni savez, klijent može osjetiti nezadovoljstvo
jer je onemogućen da govori o stvarima koje su njemu važne. Primjeri
direktivnih pitanja su: „Da li spavate više nego većina drugih ljudi?“, „Jeste
li u zadnjih šest mjeseci imali nesanicu?“
Nedirektivna pitanja obično počinju s „Kako..?“, „Ko...?“ i slično.
Pitanja koja počinju sa „Zašto...?“ treba postavljati s oprezom jer mogu
djelovati agresivno i optužujuće. Otvorena pitanja olakšavaju razvijanje
dobrog odnosa jer na taj način intervjuer daje do znanja da je spreman
slušati klijenta i dozvoliti mu da se slobodno izrazi. Svrha otvorenih
pitanja je da potaknu i prodube razgovor, a klijent ima aktivnu ulogu pri
čemu ga intervjuer što manje usmjerava na ono o čemu bi trebao govoriti.
Primjeri nedirektivnih pitanja su: „Kako ste se tada osjećali?“, „Recite mi
nešto više o problemima spavanja koje ste ranije spomenuli?“
Dijelovi (faze) intervjua

Svaki intervju ima svoj početak, sredinu i kraj. Za provođenje svih
faza intervjua i što lakšeg prelaza iz jedne faze u drugu, važna su dobro
formulisana pitanja i vještine aktivnog slušanja.
Početak inatervjua (prva faza)
Način na koji se započinje intervju je veoma važan jer je njegova
glavna svrha uspostaviti odnos sa klijentom. Intervju je najbolje započeti
prijateljskim pozdravom i rukovanjem. Kratki razgovor o nekoj neutralnoj
temi (npr. o vremenu) može pomoći klijentu da se ugodno osjeća i
slobodno govori. Intervju je najbolje provoditi u prostoru koji osigurava
privatnost i zaštitu od vanjskih distraktora, kao što su zvonjava telefona,
ulazak drugih ljudi u prostoriju i slično, što klijentu daje sigurnost u
povjerljivost razgovora i potvrdu da je intervjuer zaintaresovan da ga
sluša. Kod intervjua koji se provodi u terapijske svrhe razgovor može
započeti izvještajem klijenta o onome što mu se događalo između dva
susreta.
50
Sredina intervjua (druga faza)
Srednji dio obično započinje nekim nedirektivnim otvorenim
pitanjem, što olakšava prelaz na glavni cilj intervjua. Ukoliko se radi o
prvom susretu intervjuer može pitati klijenta: „Recite mi što vas danas
dovodi ovamo?“ Nedirektivna pitanja mogu pomoći klijentima da se
lakše upuste u razgovor o nekoj bolnoj ili neugodnoj temi. Intervjuer
može nedirektivne tehnike dopunjavati direktivnim pitanjima kako bi
dobio specifične podatke o važnim sadržajima. Kod terapijskog intervjua
srednji dio namijenjen je primjeni planiraih terapijskih postupaka.
Kraj intervjua (treća faza)
Završetak intervjua također omogućava prikupljanje važnih
podataka i unapređivanje odnosa sa klijentom. Intervjuer može najaviti
kraj intervjua tako što će reći „Evo, danas smo razgovarali o vrlo važnim
stvarima...“ U ovoj fazi intervjuer rezimira i naglašava najvažnije dijelove
razgovora kako bi provjerio da li je nešto što je rečeno tokom intervjua
bilo krivo ili nedovoljno shvaćeno. Također, intervjuer može pitati
klijenta da li je tokom intervjua rekao ili uradio nešto što ga je zasmetalo
i tako dobiti povratnu informaciju o klijentovom doživljaju intervjua. Kod
terapijskog intervjua završna faza može biti usmjerena na rezimiranje
klijentovog napretka. Na kraju, intervju završava pozdravom i planovima
za sljedeće susrete.
Opažanje
U okupacionoj terapiji opažanje se koristi za prikupljanje podataka
o klijentima koji se ne bi mogli dobiti na neki drugi način. Opažanja
ponašanja predstavljaju sastavni dio procjenjivanja (posebno djece),
jer omogućavaju prirodnije procjenjivanje ponašanja i pružaju važne
podatke iz svakodnevnog života klijenta. Podaci dobiveni opažanjem
na značajan način dopunjavaju podatke dobivene intervjuima i drugim
metodama procjene jer omogućavaju bolje razumjevanje interakcije
između klijenta i njegove okoline. Sistematičnost u prikupljanju podataka
opažanjem može varirati od neformalnih izvještaja o ponašanju klijenta
tokom intervjua ili boravka u bolnici do vrlo razvijenih sistema opažanja
i kvantifikacije ponašanja.
Prije provođenja opažanja, posebno kada je riječ o dobro
razvijenim sistemima opažanja, neophodno je detaljno planiranje
postupka opažanja. Naime, opažači najprije treba jasno da odrede koja će
ponašanja klijenata i u kojem vremenskom periodu biti opažana. Nakon
toga, odlučuju da li će odabrano ponašanje sami izazvati ili će čekati da
se ono spontano pojavi. I na kraju, potrebno je odabrati načine bilježenja
onoga što je opaženo (npr. formulari za pisanje, audio ili video zapisi i
sl.) te kodiranja, odnosno kvantifikacije prikupljenih podataka. Opažanja
mogu provoditi educirani profesionalci, bilo da su prisutni u situaciji
u kojoj se klijent opaža ili da opažaju ponašanje kroz jednosmjerno
staklo, ali i osobe iz klijentovog prirodnog okruženja koje su prethodno
uvježbane u provođenju ovih postupaka (npr. roditelji, učitelji, medicinske
sestre). S obzirom na okruženje opažanja se mogu provoditi u prirodnim
i kontrolisanim uslovima.
Opažanja u prirodnim uslovima daju uzorke ponašanja klijenata o
njihovom spontanom ponašanju u prirodnoj okolini. Do sada su razvijeni
mnogi sistemi opažanja u bolnicama, školama i njihovim domovima, koji
omogućavaju prikupljanje relevantnih podataka o klijentima. Međutim,
metode opažanja u prirodnim uslovima imaju i svoje nedostatke:
• neekonomične su, odnosno vremenski zahtjevne i skupe,
• nisu pogodne za opažanje ponašanja koja se rijetko javljaju.
• Na ponašanja koja se opažaju mogu uticati različiti situacijski
faktori koje opažaći nemaju pod kontrolom.
Opažanja u kontrolisanim uslovima osmišljena su kako bi se
prevazišla navedena ograničenja opažanja u prirodnim uslovima.
Kontrolisana opažanja uključuju organizovanje posebnih okolnosti u
kojima se opaža kako klijenti reaguju na planirane, standardizovane
podražaje. Jedan od primjera kontrolisanog opažanja su „testovi igranja
uloga“ u kojima se od klijenta traži da u nekoj zamišljenoj situaciji glumi
svoje tipično ponašanje. Testovi igranja uloga postali su sastavni dio
opažanja socijalnih i komunikacijskih vještina djece i odraslih s psihičkim
problemima uključujući osobe s hroničnim mentalnim bolestima.
Samoopažanje (self monitoring) je postupak kod kojeg klijenti
opažaju i bilježe svoje vlastito ponašanje. Metod samoopažanja se, osim za
opis klijentovg ponašanja, može koristiti i za procjenu efekata terapijskih
intervencija, ali i kao terapijska tehnika jer je dokazano da samoopažanje
može mijenjati ponašanje u pozitivnom smjeru.
52
Literatura
1. Biro M, Butollo W. Klinička psihologija. Katedra za kliničku pwsihologiju

Ludwig Maximilians Universitat. Munchen i Futura publikacije, 2002.
2. Canadian Association of Occupational Therapists, 1997.
3. Christiansen C. and Baum C. Occupational Therapy Overcoming Human
Performance Deficits. Slack Inc. Str.4, 1991.
4. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. CAOT
1997.
5. Havelka M. Zdravstvena psihologija. Naklada Slap, 1998.
6. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse.
Etički kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd,
2006.
7. Nietzel M. T, Bernstein D. A, Milich R. Uvod u kliničku psihologiju.
Naklada Slap, 2001.
8. O’Brien P, Dyck I, Caron S, Mortenson P. Environmental analysis:
Insights from sociological and geographical perspectives. Canadian
Journal of Occupational Therapy. ISSN-0008-4174 Volume 69 Issue
4. 2002. p. 229-238
9. Purtillo R. Haddad. Health Professional and Patient Interaction.
Pripremila i adaptirala R. Hachey iz “Patient Practitioner Interaction”,
C.M. Davis. 1996.
10. Townsend E, Branks Sh, Multari L, Naugle A. Occupational Therapy
Guidelines for Client-Centred Practice. The Canadian Association of
Occupational Therapists. Toronto, Ontario CANADA. CAOT/L’ACE
Publications. 1991.
54
III
EVALUACIJA KOMPONENTI
PERFORMANSE
Senzorna integracija
Evaluacija komponenti fizičke performanse
Evaluacija komponenti mentalne performanse
56
1. Senzorna integracija
Emira Švraka
Evolucija mozga je proces koji traje 500 miliona godina u smjeru

poboljšanja povezanosti među senzornim sistemima. Preko 80 %
nervnog sistema uključeno je u obradu i organizaciju senzornog unosa, i
tako je mozak prvenstveno aparat za senzornu obradu.
Integracija je vrsta organizacije. Integrisati znači sastaviti ili
organizovati različite dijelove u cjelinu. CNS je građen tako da može
organizovati nebrojeno mnogo bitova senzornih informacija u cjelinu
integrisanog iskustva.
Senzorna integracija je organizacija osjeta za upotrebu. Putem
čula dobijamo informacije o fizičkom stanju našeg tijela i okoline koja
nas okružuje. O osjetima se može razmišljati kao o hrani za mozak jer
osiguravaju energiju i znanje potrebno za upravljanje tijelom i umom.
Senzorna integracija sastavlja cjelinu. Zamislite kako gulite i
jedete pomorandžu: osjećate je putem očiju, nosa, usta, preko kože na
rukama i prstima, te mišića i zglobova unutar prstiju, šaka, ruku i usta. Da
bi mišićne reakcije bile koordinirane i efikasne, aktivnost u mozgu mora
biti dobro organizovana.
Senzorna integracija je proces organizacije senzornog unosa da
bi mozak stvarao svrhovitu reakciju tijela, te također dobru percepciju,
osjećaje i mišljenje. Na taj način se razvrstavaju, raspoređuju i konačno
spajaju svi pojedini senzorni unosi u cjelinu funkcionisanja mozga.
Kada je funkcionisanje mozga potpuno uravnoteženo:
1. tjelesni pokreti su visokoadaptivni,
2. učenje je lako,
3. a dobro ponašanje je prirodan ishod.
Fizička interakcija
Riječ fizički odnosi se na sve što je mjerljivo u smislu mase, energije,
prostora i vremena. Gravitacija, udaljenost, oblik, vibracije, pokret i dodir
su fizički. Fizička interakcija je odnos vođen nepromjenjivim fizikalnim
zakonima. Dijete koje čita knjigu je i u mentalnom i u fizičkom odnosu s
tom knjigom.
Adaptivna reakcija
Kod adaptivne reakcije savladavamo teškoću i učimo nešto novo.
Formiranje adaptivne reakcije pomaže mozgu da se razvija i organizuje.
Igra je sastavljena od adaptivnih reakcija koje ostvaruju senzornu
integraciju. Dijete koje uči organizovati svoju igru bolje će organizovati
svoje školske aktivnosti i postati organizovana odrasla osoba.
Senzomotorički razvoj
Prvih 7 godina života naziva se razdobljem senzomotoričkog
razvoja. Integracija osjeta koja se pojavljuje u pokretima, govoru i igri
osnova je kompleksnijoj integraciji osjeta koja je potrebna za čitanje,
pisanje i dobro vladanje.
Poremećaj senzorne integracije

Ne postoji savršena senzorna integracija, kao što nema osobe
koja uopšte nema senzornu integraciju. Neki ljudi imaju dobru senzornu
integraciju, neki prosječnu, a neki slabu. Oko 5-10% djece u Americi
u današnje vrijeme ima probleme sa senzornom integracijom koji ih
usporavaju u učenju ili uzrokuju probleme u ponašanju.
Rani simptomi
Neka se dojenčad s problemom senzorne integracije ne prevrće,
ne puzi, ne sjedi ili stoji u istoj dobi kada to rade druga djeca. Kasnije oni
mogu imati problema da nauče vezati pertle na cipelama ili voziti bicikl
bez pomoćnih točkova.
Ne mogu se kretati s lakoćom i elegancijom. Nespretno trče. Mogu
biti nezgrapna i često padati ili posrtati.
Zaostajanje u razvoju govora je uobičajen problem i ključ za
rano otkrivanje. Neka djeca ne mogu dobro čuti iako nemaju problema
sa sluhom. Druga djeca znaju što bi željela reći, ali ne mogu upravljati
svojim ustima da formuliraju riječi.
Neka djeca ne mogu organizovati kožne osjete. Mogu se razljutiti
ili osjetiti nelagodnost kada ih neko dotakne, ili čak kada stoji pokraj njih.
Puno je hiperaktivne djece danas takvo upravo zbog teškoća u
senzornoj integraciji.
58
Ponekad svjetlo ili buka iritiraju ili ometaju dijete; ako pažljivo
pogledamo, na licu djeteta možemo zapaziti razdražljivost.
Slika 4. Bazen s lopticama
Problemi u školi
Teškoće u senzornoj integraciji teško su breme za svakoga ko ih
nosi. Problem senzorne integraciije koji je u ranom djetinjstvu “sporedan”,
može postati glavni hendikep kada dijete krene u školu. Škola takvo
dijete stavlja u puno stresnih situacija, jer da bi izvršilo isti zadatak kao i
njegovi drugovi ono mora raditi puno više.
Škole griješe kada pokušavaju razviti djetetov vidni ili slušni sistem
nezavisno od ostalih čula. Roditelji mogu djelimično ispraviti tu pogrešku
dopuštajući djeci da dobiju taktilna, vestibularna i proprioceptivna
iskustva.
To što mozak dobro ne organizuje osjete uzrok je što dijete ima
teškoće u sticanju i zadržavanju prijatelja.
Bez dobre integracije impulsa teško mu je naučiti kako da
zaveže pertle na cipelama, drži olovku, da se prebaci s jednog zadatka
na drugi, prepozna znak STOP na putu do škole itd. Dijete se i u
sportskim aktivnostima mora takmičiti s djecom koja imaju puno bolje
senzomotoričke sposobnosti.
Specijalizacija funkcija
Svaka hemisfera se specijalizira za određenu funkciju. Kod dešnjaka
je lijeva hemisfera bolja u upravljanju finim motoričkim vještinama, kao
što je pisanje.
Lijeva hemisfera stvara jezik, dok se desna više bavi prostornim
odnosima među vidnim i taktilnim osjetima. Kod složenih funkcija
moraju biti uključene obje hemisfere i usklađeno djelovati.
Propriocepcija
Propriocepcija je senzorna informacija koja je nastala zbog
kontrakcije i istezanja mišića, te savijanja, ispružanja, vučenja i pritiska
zglobova. Sloj koji pokriva kost takođe sadrži proprioceptore.
Propriocepcija nam pomaže kod kretanja. Djeca sa slabo
organizovanom propriocepcijom obično imaju velikih teškoća uraditi
nešto ako to ne mogu i vidjeti.
Motoričko planiranje / Praxis

Posturalne reakcije, pokreti programirani od CMN, naučene
motorne vještine ne zahtijevaju puno pažnje i volje, dovoljno je imati na
umu opšti cilj. Motoričko planiranje zahtijeva pažnju. Pažnja omogućava
mozgu da planira koju će vrstu poruka poslati mišićima i kojim će to biti
redoslijedom.
Apraksija
Apraksija je nedostatak praksije ili motoričkog planiranja. Kod
djece, poremećaj senzorne integracije koji ometa planiranje i izvođenje
nepoznatog zadatka.
Dijete s dispraksijom je sporo i neefikasno u motoričkom
planiranju. Ta djeca mogu imati normalnu inteligenciju i mišiće.
Razvojna dispraksija
Razvojna dispraksija je poremećaj mozga koji je u pozadini
organizacije taktilnih, te ponekad vestibularnih i proprioceptivnih osjeta
i ometa sposobnost motoričkog planiranja. Riječ “razvojna” upućuje na to
da problem počinje rano u djetetovom životu i utiče na njegov život dok
ono raste.
Ne možemo vidjeti slabu senzornu integraciju, ali možemo vidjeti
slabu motoričku koordinaciju. Zato se dispraksija javlja kao motorički
problem, kao što se neka druga vrsta poremećaja senzorne integracije
javlja kao problem školskog učenja.
60
Dijete s dispraksijom ima manje smisla za svoje tijelo i ne zna
zašta je sve sposobno. Ono nije svjesno mogućnosti za zabavu. Umjesto
da manipulira igračkama i samo stvara mogućnost za zabavu, ono ih
jednostavno gura unaokolo ili ih poslaže u redove. Cijevi, tricikli, penjalice
i ostale velike igračke mogu za njega imati malo smisla jer je njegova
percepcija tijela slabo razvijena.
Percepcija tijela
Dijete sa slabo razvijenom percepcijom tijela imaće problema s
oblačenjem i zakopčavanjem dugmadi i patentnih zatvarača. Kako ono
može na sebe staviti odjeću kada čak i ne zna kako je njegovo tijelo
građeno? Pogotovo je teško zavezati pertle na cipelama.
Učenje u terapiji
U terapiji senzorne integracije želimo da dijete koristi što je
moguće više sinapsi sa što manje otpora, pogotovo želimo da koristi
sinapse u moždanom stablu, gdje se sastaje puno vrsta osjeta.
Njegova terapija nije učenje specifičnih vještina kao što su čitanje
i pisanje; ono uči organizovati svoj mozak tako da on bolje funkcionira.
To će ga učiniti sposobnim za učenje čitanja i pisanja i puno drugih stvari.
Terapijske aktivnosti
Terapija senzorne integracije ima holistički pristup. Ona uključuje
čitavo tijelo, sva čula i čitav mozak. Terapija senzorne integracije je
specijalnost okupacione terapije.
Dvije standardne sprave koje se koriste u terapiji senzorne
integracije su skejtbord i jastuk za ljuljanje.
Skejtbord
Sastoji se od komada drveta montiranog na 4 točkića koji se mogu
slobodno vrtjeti i okretati u svim smjerovima. Glava, gornji dio grudi i
noge prelaze rubove daske. Djeca na skejtbord obično legnu potrbušno,
u pronopoziciji u kojoj se razvija puno posturalnih i motoričkih reakcija
koje prethode stajanju, hodanju i drugim senzomotoričkim aktivnostima
odrasle osobe.
Terapeut može poticati dijete da se što više vozi na dasci tako
da na metar od kosine postavi kartonske kutije u koje će dijete udariti i
srušiti ih. Rušenje kutija omogućuje djetetu da se osjeća jako, te mu pruža
osjećaj da ima snažan uticaj na okolinu.
Kada je dijete savladalo izazov spuštanja niz kosinu, dajemo mu
novi zadatak koji zahtijeva složeniju senzornu integraciju i adaptivne
reakcije koje uključuju motoričko planiranje. Terapeut može složiti tunel
kroz koji će se dijete provlačiti na skejtbordu, ili iznad njega postavi loptu
koju dijete udari svaki put kad prođe kraj nje.
Vestibularni podražaj koji potiče od vožnje skejtbordom pomaže
mu da vidi tunel ili loptu u odnosu na svoje vlastito tijelo. Kod zdravog
djeteta mozak spaja vestibularne, proprioceptivne i taktilne osjete, tako
da dijete može osjećati kako da izvrši zadatak.
Jastuk za ljuljanje
Jastuk je dug 2 metra i obima je 1 metar. Ima čvrsto unutrašnje
jezgro, prekriveno mekom, nježnom frotirnom tkaninom. Na svakom
kraju jastuka zavezano je uže koje je zakačeno kukama za plafon.
Dijete može zajašiti jastuk i ljuljati se ili ležeći na njemu i držati se

rukama i nogama ili raširenih nogu. Ležanje na jastuku i držanje zahtijeva
dobar fleksorni obrazac. Fleksorni obrazac posebno zavisi od integracije
taktilnih, vestibularnih i proprioceptivnih osjeta.
Dok dijete hvata jastuk, ono prima:
1. puno taktilnih podražaja od tkanine,
2. puno proprioceptivne stimulacije iz mišića koji se kontrahuju
dok ga drže na jastuku,
3. nešto podražaja iz zglobova i
4. puno vestibularnih osjeta iz ljuljanja.
62
Slika 5. Jastuk za ljuljanje
Ljuljanje jastuka može poboljšati motoričko planiranje. Terapeut

raspe po madracu, ispod i oko jastuka gumene komadiće koji prestavljaju
ribice. Zatim zaljulja dijete koje manerviše s kraja na kraj jastuka, držeći
se kako god može dok poseže prema dolje da skupi “ribice”. Taktilni,
proprioceptivni i vestibularni podražaji pomažu djetetu da motorički
planira. Zabava koja proizlazi iz te aktivnosti angažuje unutrašnji poriv
koji je toliko potreban za neuralnu organizaciju.
Pijesak
Kopanje pijeska ili zemlje omogućuje puno proprioceptivnog i
taktilnog podražaja. I u bolničkom okruženju postoje stolovi s udubljenim
dijelom ispunjenim pijeskom.
Igra skrivača, igra škole ...

Igra skrivača je dobar način da se razvije percepcija prostora i
tijela jer dijete traži mjesto koje je dovoljno veliko da sakrije tijelo.
Igra škole razvija reakcije ravnoteže i motoričko planiranje.
2. Evaluacija komponenti fizičke performanse
Emira Švraka
Komponente performanse su: fizička/senzomotorna, mentalna,

sociokulturološka i duhovna.
Evaluacija komponenti fizičke performanse (PPC – Physical
Performance Component Evaluations) uključuje:
1. neuromuskularno testiranje (npr. mišićna snaga, obim pokreta,
tonus mišića) i
2. testiranje motorike (npr. ukupna motorna koordinacija, fina
vještina, konstruktivna praksa-praxis, tj. motoričko planiranje).
Područja evaluacije za pacijente s amputacijom DE obuhvataju
evaluaciju šest komponenti fizičke performanse: obim pokreta, mišićnu
snagu, funkcionalnu sposobnost, hodanje, kardiorespiratorne funkcije i
kožu i meko tkivo.
Napomena: (Vidjeti XIV poglavlje).
Mjerenje pokretljivosti u zglobovima

Mjerenje obima pokreta u zglobovima obavlja se uglomjerom
(goniometrom) raznih veličina. Mjerenje se vrši od tzv. nultog ili
neutralnog položaja. Uvijek se mjeri određeni put od neutralnog položaja
do maksimalnog ugla pokretljivosti. Prilikom mjerenja određuje se
aktivna i pasivna pokretljivost u zglobu.
Mjerenje obima i dužine ekstremiteta

Ovim mjerenjem se vrši mjerenje mišićne mase, ali i mjerenje
edema, patoloških afekcija zgloba (sinovitis, bursitis i sl.). Obim
ekstremiteta se mjeri centimetarskom trakom na tačno udaljenom
mjestu od markirane tačke (anatomske formacije) kako bi kod ponovnih
mjerenja mogli imati relevantnu vrijednost za kliničku upotrebu. Tako se
mjerenje obima na nadlaktici vrši na donjem pripoju m. deltoideusa i nivo
mjerenja se odredi od olekranona. Drugi način je da se mjeri najizbočeniji
dio m.bicepsa brachii i nivo se odredi mjerenjem od akromiona.
Napomena: detaljna mjerenja su predmet kineziologije.
64
Manuelni mišićni test
Manuelni mišićni test je subjektivna metoda mjerenja mišićne
snage. Nekada je bilo uobičajeno da svako sljedeće mjerenje vrši isti
terapeut, ali se pokazalo da ako više ispitivača uradi test, na osnovu
njihovih mjerenja može se naći prosječna vrijednost, a time se test
objektivizira. U novije doba manuelni mišićni test poslužio je Američkoj
asocijaciji za povrede kičmene moždine da ovaj test upotrijebe za
neurološku klasifikaciju povrede kičmene moždine (ASIA kriteriji) koja
se u svijetu koristi od 1994. godine. Prema manuelnom mišićnom testu
ocjene su od 0 do 5.
Osim manuelnog mišićnog testa za mjerenje snage mišića
(sinergista), koristi se dinamometrija za koju je neophodan dinamometar.
Tabela 2. Manuelni mišićni test

Ocjena Mišićna aktivnost
0 Nema mišićne aktivnosti.
Pojavljuje se mišićna kontrakcija u tragu, što se može palpirati ili
1
vizuelizirati i pri tome je sačuvano 10% mišićne snage.
Mišić je sposoban da savlada pun obim pokreta u zglobu kada je
2 isključena sila zemljine teže (u suspenziji, na kosoj ravni, u vodi) i pri
tome je sačuvano 25% mišićne snage.
Mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim pokreta bez
3
isključenja zemljine teže i sačuvano je 50% mišićne snage.
Mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim pokreta protiv sile
4
zemljine teže i blagog otpora i pri tome je sačuvano 75% mišićne snage.
Mišić može savladati pun obim pokreta uz maksimalni otpor koji
5
manuelno pruža terapeut, i to znači da mišić posjeduje 100% snage.
Prednosti manuelnog mišićnog testa su:

• može se raditi i u ustanovi i kod kuće,
• ne iziskuje posebnu aparaturu,
• jednostavan je za izvođenje,
• ne zamara pacijenta,
• daje relativno objektivne podatke,
• pruža uvid u efekte pravilne kineziterapije ili suprotno,
što omogućava blagovremeno korigovanje terapije.
Motorika
Motoriku čine motoričke sposobnosti i motoričke vještine
Motoričke sposobnosti su: reagovanje, prilagođavanje,
prestrukturiranje, kombinovanje, ravnoteža, prostorna orjentacija,
ritmiziranje itd.
U motoričke vještine spadaju: hodanje, poskakivanje, trčanje,
skakanje, hvatanje, bacanje, kombinacija: bacanje-hvatanje itd.
Mjerenje grube motoričke funkcije/Gross Motor Function

Measure (GMFM)
GMFM se sastoji od 88 tačaka koje su grupisane u 5 različitih
oblasti grubog motoričkog razvoja:
A. ležanje i okretanje,
B. sjedenje,
C. puzanje i klečanje,
D. stajanje,
E. hodanje, trčanje i skakanje.
Očekuje se da svih 88 tačaka može da izvede 5 godina staro dijete
s normalnim grubim motornim razvojem.
Napomena: opširnije vidjeti pod naslovom Testovi za djecu s
cerebralnom paralizom.
Hamet 2 – Test za procjenu sposobnosti prije izbora zanata za mlade

U 14-15. godini života adolescenti obično nemaju definitivnu
zamisao o daljim planovima i izboru zanimanja. Ovo posebno važi za
učenike s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima. Mnogo puta
želja roditelja je pogrešna i subjektivna i ona određuje izbor zanata što
rezultira neuspjehom koji negativno utiče na život i odnos prema radu.
Na početku je Hamet 2 izrađen samo za specijalne stručne škole, a danas
se već mogu testirati učenici svih stručnih ustanova. Primjenjuje se u
Mađarskoj i u većem dijelu Istočne Evrope.
Hamet 2 daje realnu sliku o kompetencijama učenika, motoričkim
i mentalnim sposobnostima, vještinama. Ispitivanje zahtijeva 2 dana
i sastoji se iz 22 zadatka. Ocjenjuju se: usmjerenost, izdržljivost,
interesovanje, sposobnost razmišljanja, koncentracija, samostalnost,
66
preciznost, fina i gruba motorika ruku, samokritika, samokontrola.
Zadaci su svrstani u 6 grupa: rutinski zadaci i tempo rada, jednostavna
upotreba alata, osjećanje prostora i simetrije, razumjevanje zadataka i
praćenje naredbi, složena upotreba alata i tačnost i preciznost mjerenja.
Funkcionalno mjerenje nezavisnosti (FIM)

Functional Independence Measure/FIM mjeri funkcionalnu
nezavisnost i funkcionalnu adaptaciju. Osnovni je indikator stepena
onesposobljenja i dobar indikator odgovornosti prema pacijentu – njege,
ali postoji potreba za daljim ispitivanjem. Prema Kapidžić – Duraković
S. (2007) vezu između oštećenja i fizičkog onesposobljenja istraživao
je A. Heineman. Rezultati njegovog istraživanja omogućuju kliničarima
da planiraju trošak tretmana pod uslovom da se pravilno mjeri
onesposobljenje. Potreba za rehabilitacijom i procjena rehabilitacije
pacijenata nakom moždanog udara se može ispitati upotrebom FIM-a.
FIM-om se ispituje 18 funkcija, a za svaku od njih su ocjene od 1-7

tako da se ukupni skor može kretati u rasponu od 18-126. FIM se radi
timski po prijemu pacijenta, u toku hospitalizacije i pri otpustu pacijenta.
Na testu se i vizuelno vide područja gdje je došlo do oporavka pojedinih
funkcija.
Napomena: Primjer korištenja FIM-a je u dijelu „Okupaciona

terapija klijenata s paraplegijom“
Telerehabilitacija
Kao alternativa klasičnoj rehabilitaciji fizičkih i kognitivnih deficita
u sklopu neuroloških bolesti (multipla skleroza, CVI, povrede glave i
drugo) danas se nudi telerehabilitacija, liječenje uz pomoć računara. Uz
pomoć virtuelne realnosti, odnosno računarske stimulacije stvara se
utisak stvarnog trodimenzionalnog okruženja.
Danas se u okviru rehabilitacionih ustanova pravi Virtuelna

klinika – Cyber Qlinique. Cyber rehabilitacioni sistem nudi kognitivnu,
psihološku i fizičku rehabilitaciju kao jedinstvenu cjelinu. Snaga virtuelene
realnosti ili Cyber Care System, proizilazi iz njegove sposobnosti da
ponudi fleksibilnost, repetibilnost i kontrolisano kliničko okruženje da
pomogne pacijentu da se oporavi i brže ozdravi.
Fizikalna telerehabilitacija sprovodi se pomoću računarskih
sistema prilagođenih svakom pojedinom bolesniku i usmjerenih na
poboljšanje hodanja (ravnoteža, dužina koraka, koračanje dugim
koracima, asimetrija i brzina hoda, savladavanje prepreka i trajanje
hoda).
U telerehabilitaciji kognitivnih poremećaja terapeut se nalazi
u centralizovanom prostoru opremljenom računarom sa softverom
specijalizovanim za telerehabilitaciju. Bolesnik se nalazi u svojoj kući.
Ovakva rehabilitacija najviše pomaže bolesnicima s kognitivnim i
komunikacijskim poremećajima.
68
3. Evaluacija komponenti mentalne performanse
MPCE – Mental Performance Component
Evaluations
Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka
Procjena mentalnih / kognitivnih funkcija

Mentalne ili kognitivne fukcije uključuju svijest, pažnju, percepciju,
pamćenje, govor i jezik, mišljenje, inteligenciju, egzekutivne funkcije i
druge aspekte spoznaje koji upravljaju ljudskim ponašanjem. Poremećaji
kognitivnih funkcija mogu biti posljedica organskog oštećenja mozga
različite etiologije (npr. tumori, traumatske povrede, virusne infekcije,
intoksikacije, moždani udar, neurodegenerativne bolesti), i funkcionalnih
poremećaja (npr. depresije). Ispoljavaju se u obliku mjerljivih poremećaja
na planu ponašanja, različitih aktivnosti, znanja, vještina, intelektualnih
kapaciteta, emocija i ličnosti. Ispitivanje kognitivnih funkcija obavlja se u
okviru procjene mentalnog statusa i neuropsihološke obrade neuroloških
i psihijatrijskih pacijenata.
Procjena mentalnog statusa je prvi korak u procjeni kognitivnih
funkcija i provodi se s ciljem ranog otkrivanja kognitivnih disfunkcija,
prikupljanja podataka za postavljanje dijagnoze, planiranja tretmana i
rehabilitacije, te postavljanja indikacija za druge, potpunije i detaljnije
dijagnostičke postupke, ujključujući i neuropsihološku procjenu.
Neuropsihološka procjena je usmjerena na ispitivanje uticaja oštećenja
mozga na kognitivne funkcije i ličnost; ispitivanje da li odstupanje u
kognitivnim funkcijama i promjenama na planu ličnosti ukazuju na
oštećenje mozga; te na razlikovanje organskih i funkcionalnih poremećaja.
Rezultati neuropsihološke procjene od značaja su za kompletiranje
dijagnoze, planiranje tretmana, prognozu oporavka i psihosocijalnog
prilagođavanja, praćenje toka oporavka ili progresije bolesti i procjenu
efekata tertmana.
Procjena kognitivnih funkcija započinje intervjuom tokom kojeg
se prikupljaju potrebni podaci od ispitanika i članova obitelji o početku i
toku bolesti, obrazovnom nivou, radnom iskustvu, nivou premorbidnog
funkcionisanja, sadašnjem funkcionisanju u svakodnevnim situacijama,
slobodnim aktivnostima, emocionalnim problemima, problemima
u socijalnim odnosima, promjenama ponašanja, ranijim bolestima,
te o neurološkim i psihijatrijskim oboljenjima u obitelji. Važan izvor
podataka je opažanje ponašanja ispitanika tokom procjene ili boravka
na bolničkom odjeljenju jer pruža uvid u emocionalno stanje, socijalne
vještine i kognitivne sposobnosti, a od koristi su i podaci iz medicinske i
druge relevantne dokumentacije.
Standardizovani postupci prikupljana podataka uključuju
primjenu testova. Postoji veliki broj testova namijenjenih procjeni
kognitivnih funkcija, koji se razlikuju prema vrsti i složenosti zadataka,
te kriterijumima za ocjenjivanje. Odabir testova zavisi od ciljeva procjene
i problemu zbog kojeg je ispitanik upućen na procjenu. Na primjer,
kod kratkih screening procedura u procjeni kognitivnih funkcija osoba
s demencijama često se koristi test Mini ispitivanje mentalnog statusa
(Mini Mental State Examination), koji uključuje neke jednostavne
zadatke vremenske i prostorne orijentacije, registraciju tri riječi, kratke
zadatke za ispitivanje pažnje, računanja, vizuokonstruktivnih funkcija i
govora. Za opsežnije procjene kognitivnog statusa i pojedinih kognitivnih
funkcija koriste se neuropsihološke baterije testova (npr. Lurija Nebraska
neuropsihološka baterija) ili više različitih testova namijenjenih procjeni
različitih kognitivnih funkcija.
Procjena određenih kognitivnih funkcija zavisi od očuvanosti
drugih kognitivnih funkcija, te se procjena obavlja prema redoslijedu
koji je određen njihovim međusobnim hijerarhijskim odnosom. Procjena
neizostavno započinje ispitivanjem stanja svijesti i pažnje, orijentacije
u vremenu, prostoru i prema dugim osobama, zatim slijedi ispitivanje
jezičkih funkcija, pamćenja, mišljenja i na kraju, egzekutivnih funkcija.
Svijest
Svijest obuhvata sve subjektivne psihičke procese pojedinca u
jednom trenutku i omogućava neposrednu spoznaju doživljavanja sebe
i spoljašnjeg svijeta. Također, svijest se označava i kao stanje budnosti
i prisebnosti, odnosno kapacitet za primanje i reagovanje na spoljašnje
i unutrašnje stimuluse. Očuvanost svjesti je preduslov za normalno
odvijanje drugih mentalnih funkcija, odnosno psihičko funkcionisanje
ličnosti. Također, svijest zavisi od drugih mentalnih funkcija, čiji
poremećaj može izazvati poremećaj svijesti. Procjena stanja svijesti je od
velikog značaja jer izmjene svijesti otežavaju ili onemogućavaju procjenu
i pokazatelj su ozbiljnosti poremećaja koji se ispituje. Poremećaji
70
svijesti mogu biti posljedica različitih lezija mozga, rjeđe funkcionalnih
poremećaja, a razlikuju se kvantitativni i kvalitativni poremećaji.
Kvantitativni poremećaji svijesti su somnolencija, sopor i koma.
Somnolencija je najlakši stepen kvantitativnog poremećaja svijesti i
manifestuje se kroz pospanost, usporenost, apatiju, nesigurnu orijentaciju
u vremenu i prostoru, teškoće održavanja pažnje, te teškoće opažanja
i shvatanja. Osim oštećenja mozga, somnolencija može biti izazvana
intoksikacijom lijekovima i fizičkom iscrpljenošću. Sopor je teži oblik
poremećaja svijesti koji uključuje izrazito smanjenu budnost, oštećenu
orijentaciju u vremenu i prostoru, poremećen kontinuitet svijesti, dok se
verbalni kontakt otežano ili nikako ne uspostavlja. Ove osobe reaguju na
jake bolne draži kada nakratko mogu uspostaviti stanje potpune svijesti.
Koma je najteži oblik poremećaja svijesti koji uključuje potpuni prekid
kontinuiteta svijesti, očuvane su samo vitalne funkcije.
Kvalitativni poremećaji svijesti uključuju konfuzno-oneroidno
stanje, delirij, sumračno stanje, somnambulizam i fugu. Konfuzno-
oneroidno stanje karakterizira smetenost, zbunjenost, snižena ili
povećana psihomotorna aktivnost, teškoće orijentacije, percepcije,
pažnje, pamćenja i rasuđivanja. Osim kod oštećenja mozga, može se javiti
i kao oblik akutne reakcije na intenzivan sres. Delirij ili akutno konfuzno
stanje manifestuje se kroz potpunu dezorijentaciju, intenzivan strah,
psihomotorni nemir, tremor, mioklonične grčeve, poremećaj spavanja,
luzije i vidne halucinacije. Najčešći uzroci delirija su intoksikacije,
infekcije, poremećaji metabolizma i etilizam. Sumračno stanje uključuje
suženje svijesti koje nastaje naglo, jasnim prekidom kontinuiteta
normalne svijesti, pri čemu je očuvana predmetna svijest, ali nestaje
svijest o vlastitom ja. Osoba može obavljati različite aktivnosti i biti
neupadljiva. Ovo stanje se završava naglo, obično terminalnim snom,
poslije kojeg postoji potpuna amnezija za period sumračnog stanja. Ovaj
poremećaj se često javlja uz epilepsiju, mada može biti i funkcionalan.
Somnabulizam ili mjesečarenje manifestuje se određenim oslobađanjem
motorike tokom sna. Može se ispoljiti govorm u snu, ustajanjem iz kreveta,
tumaranjem po kući, ili čak napuštanjem kuće i lutanjem. Javlja se kao
konverzivni simptom, češće kod djece, a može biti i izraz epilepsije. Fuga
je stanje sužene svijesti koje se manifestuje nemotivisanim i besciljnim
lutanjem. Može biti psihogene i epileptične prirode.
Pažnja
Pažnja se može definisati kao usmjerenost psihičke i psihomotorne
aktivnosti prema određenim sadržajima. To je funkcija koja omogućava
unos bitnih informacija u svijest i istovremeno onemogućava pristup
nepotrebnim informacijama. Pažnja ima ograničen kapacitet koji
može varirati pod različitim uslovima. Tako, na primjer, stres, različita
emocionalna stanja, umor i drugi faktori mogu uticati na kapacitet pažnje.
Poremećaj pažnje se često javlja kod lezija mozga, ali i kod različitih
psihičkih poremećaja (npr. depresije).
Uspješno obavljanje zadatka zavisi od dvije osobine normalne pažnje:
• tenaciteta – sposobnosti da se pažnja zadrži dovoljno dugo i
• vigilnosti – sposobnosti da se pažnja, prema potrebi zadatka
dovoljno brzo premješta s jednog predmeta na drugi.
Postoje četiri komponente pažnje:
1) selektivna ili fokusirana pažnja ili koncentracija - odnosi se
na kapacitet usmjeravanja na specifičan stimulus u prisustvu
ometajućih uticaja drugih stimulusa,
2) održavana pažnja - uključuje sposobnost održavanja pažnje
tokom vremena;
3) podijeljena pažnja - odnosi se na sposobnost da se odgovori
na više od jednog zadatka ili na višestruke operacije unutar
jednog zadatka u određenom trenutku;
4) naizmjenična ili alternirajuća pažnja – odnosi se na sposobnost
promjene fokusa, odnosno zadataka koji se obavljaju.
Za ispitivanje pažnje često se koriste različiti oblici testova
križanja u kojima ispitanik ima zadatak da prekriži određeno slovo ili
simbol u nizu različitih simbola. Nadalje, koriste se i zadaci ponavljanja
brojeva. Kod zdravih osoba raspon pažnje uključuje 7±2 elemenata. Za
procjenu složenijih oblika pažnje od ispitanika se, na primjer traži da
broji unazad ili da serijski oduzima po 3 od 100 (97, 94, ...). Također,
mnogi testovi koji su namijenjeni procjeni drugih kognitivnih funkcija
(npr, testovi vizuelne percepcije), zahtijevaju pažnju, te se koriste za
procjenu ove kognitivne funkcije.
Napomena: Pogledati prilog 4.
72
Menadžment pažnje
Pažnja (pozornost) znači: biti u stanju slušati i gledati, koncentrisati
se i raditi istovremeno više od jedne stvari.
Problemi pažnje
1. Poteškoće pri stimulisanju okruženja,
2. rastresenost/rasejanost,
3. poteškoće pri vraćanju na temu, ukoliko dođe do prekida,
4. nemogućnost istovremenog obavljanja više od jedne radnje,
5. sklonost ka skretanju s teme.
Strategije u rješavanju problema pažnje mogu biti višestruke:
1. svesti spoljne stimulanse na najmanju moguću mjeru,
2. raditi jedan po jedan posao,
3. završiti jedan posao prije započinjanja drugog,
4. imati dovoljno vremena za odmor,
5. izbjegavati prekide (ometanja),
6. biti organizovan,
7. praviti česte pauze za odmor,
8. raditi polako i
9. imati nekoga ko bilježi stvari za klijenta.
Orijentacija
Orijentacija uključuje sposobnost orijentacije u vremenu, prostoru
i prema drugim osobama. Za ispravnu orijentaciju potrebna je uspješna
integracija pažnje, opažanja i pamćenja. Poremećaji orijentacije se javljaju
kod organskih psihosindroma, nekih akutnih stanja, kod funkcionalnih
psihičkih poremećaja i nekih oblika shizofrenije. U blažim slučajevima
osoba daje nepotpune i nesigurne podatke. Poremećaj vremenske
orijentacije je jedan od najčešćih znakova kod oštećenja mozga i javlja se
kod demencija, delirija, amnezije i intelektualnog onesposobljenja. Kod
ovog poremećaja osoba ne zna da kaže koji je dan, mjesec, godišnje doba
i godina. Poremećaj orijentacije u prostoru odnosi se na nesposobnost
osobe da kaže gdje se nalazi, u kojem gradu, u kojoj zgradi. Kod teških
oblika poremećaja osoba ne shvata ni situaciju u kojoj se nalazi. Poremećaj
orijentacije prema drugim osobama menifestuje se neprepoznavanjem ili
zamjenjivanjem osoba iz okruženja.
Procjena orijentacije u vremenu, prostoru i prema drugim
ljudima obično uključuje neformalna pitanja, a također postoje i različiti
standardizirani testovi. Vremenska orijentacija se najčešće ispituje
pitanjima koja se odnose na dan u sedmici, mjesec i godinu. Procjena
prostorne orijentacije uključuje pitanja koja se odnose na mjesto na
kojem se ispitivanje provodi, grad u kojem se ispitanik nalazi i sl. Postoje
različiti testovi za ispitivanje važnih aspekata prostorne orijentacije kao
što je procjena udaljenosti, topografske orijentacije, pronalaženje puta itd.
Strategije orijentacije
Pomoć u rješavanju problema orijentacije može biti višestruka:
1. podsjetnik s orijentacijskom informacijom u novčaniku, džepu
ili na zidu,
2. natpisi s imenima, znakovi i druge identifikacione informacije,
3. kalendar s označenim datumima,
4. spoljni podsjetnici od drugih osoba,
5. ponavljanje i
6. održavanje stalnih rutina za svaki dan u sedmici.
Receptivne funkcije: osjeti i percepcija

Receptivne funkcije se odnose na sposobnost odabira, usvajanja,
klasifikovanja i integrisanja informacija, a uključuju osjete i percepciju.
Osjeti su doživljaji koji nastaju djelovanjem podražaja na osjetne receptore
smještene u senzornim organima (npr. oči, uši, koža i dr.), te prenosom
osjetnih informacija u centralni nervi sistem.
Percepcija je psihički proces kojim se osjetne informacije
organizuju i inerpretiraju na smislen način, što omogućava upoznavanje
objektivne stvarnosti (npr. kad slušamo muziku, čujemo melodiju kao
cjelinu, a ne izdvojene zvukove). Percepcija može biti vizuelna, auditivna,
taktilna, mirisna ili za okus. U poremećaje percepcije spadaju iluzije
(pogrešna opažanja spoljašnjih objekata), halucinacije (opažanja bez
spoljašnjih objekata) i agnozije. Agnozije su poremećaji percepcije uz
očuvanu mogućnost doživljavanja pojedinih osjeta, a uzrokovane su
disfunkcijom sekundarnih senzornih područja u mozgu.
Vizuelna percepcija
Vizuelno opažanje se odvija u kontinuitetu od uočavanja
jednostavnih karakteristika vizuelnih stimulusa (npr. osvjetljenost, ugao,
74
pokret, dužina, veličina i dr.), do opažanja cjelina, prostornih odnosa i
prepoznavanja. U složene vizuoperceptivne procese spadaju složena
vizuelna diskriminacija, razlikovanje figure od podloge, vizuelna sinteza,
prepoznavanje lica, a srodne su i vizuospacijalne i vizuokonstruktivne
funkcije.
Vizuelna agnozija je rijedak poremećaj koji se odnosi na
nemogućnost prepoznavanja predmeta putem vida. Može da se ispolji
kao aperceptivni poremećaj (nesposobnost opažanja cjeline, već samo
nepovezanih dijelova) i kao asocijativni poremećaj (osoba opaža cjelinu,
ali je ne može povezati s iskustvom). Prema vrsti vizuelnog materijala
vizuelne agnozije se dijele na agnozije predmeta, boja, fizionomija i
simultane agnozije.
Agnozija predmeta se odnosi na nemogućnost osobe da prepozna
predmete koji vidi uz očuvanu sposobnost taktilnog i auditivnog
prepoznavanja i imenovanja predmeta.
Agnozija boja predstavlja nemogućnost ispravnog imenovanja
boja i pokazivanja boja koje je imenovao ispitivač.
Agnozija fizionomija ili prozopagnozija se odnosi na nemogućnost
prepoznavanja poznatih osoba na osnovu njihovih fizionomija, uključujući
i vlastito lice u ogledalu, uprkos očuvanoj sposobnosti uočavanja pojedinih
detalja lica.
Simultana agnozija označava nesposobnost shvatanja i
interpretacije tematskih slika, uprkos očuvanoj sposobnosti opažanja
pojedinačnih dijelova, što je rezultat nemogućnosti istovremenog
opažanja dva vizuelna stimulusa.
Vizuokonstruktivni deficiti uključuju konstruktivnu apraksiju koja
se odnosi na poremećaj sposobnosti prostorne organizacije elemenata.
Vizuospacijalni poremećaji (vizuospacijalna agnozija) odnose se na
pogrešno uočavanje spacijalnih (prostornih) aspekata vizuelnog iskustva
i uglavnom se javljaju kod oštećenja desne hemisfere. Ovi poremećaji
uključuju deficit lokalizacije tačaka u prostoru, deficit u procjeni smjera
i udaljenosti, deficit topografske orijentacije (npr. nemogućnost da se
opiše raspored namještaja u sobi, put do nekog poznatog mjesta i dr.)
i jednostrano prostorno zanemarivanje. Jednostrano zanemarivanje
prostora manifestuje se nemogućnošću reagovanja na stimuluse koji
se nalaze na suprotnoj strani tijela ili prostora od oštećene moždane
hemisfere, uz relativnu očuvanost osnovnih senzornih i motornih
funkcija. Osobe s fenomenom zanemarivanja opažaju samo jednu
polovinu prostora (obično desnu), što se može uočiti prilikom čitanja
pisanja, orijentacije u prostoru i slično. Kod težih oblika ovog poremećaja
osoba, na primjer, oblači samo desnu stranu tijela, jede hranu samo s
desne strane tanjira i slično.
U procjeni osoba sa sumnjom na agnoziju neophodno je razlikovati
teškoće prepoznavanja i imenovanja koje su dio afazije. Potrebno je ispitati
prepoznavanje objekata (npr. predmeta, geometrijskih oblika, boja, lica,
riječi i sl.), ujednačenost opažanja objekata kroz različite modalitete (npr.
vizuelni i taktilni), percepciju lika i pozadine, topografsku orijentaciju,
vizuelno pamćenje objekata i slično. Agnozije se ispituju testovima koji
uključuju crtanje, slaganje, imenovanje i pamćenje vizuelnih sadržaja, te
testovima sa skrivenim, nepotpunim ili preklopljenim crtežima i drugo.
Na primjer, agnozija boja i lica ispituje se pokazivanjem serije boja i
serije fotografija poznatih lica koje osoba treba da prepozna i imenuje.
Jednostrano prostorno zanemarivanje se može ispitivati testom bisekcije
linija, u kojem ispitanik ima zadatak da označi sredinu 20 horizontalnih
linija različite dužine i položaja, a ovaj deficit se može ispoljiti i na drugim
testovima.
U rehabilitaciji osoba s ovim poremećajem dobre rezultate daju
postupci/strategije kao što su preusmjeravanje većine aktivnosti u
ipsilateralnu stranu prostora, uvođenje novih stimulusa u kontralateralnu
polovinu prostora, zamračivanje ipsilateralnog oka, te farmakoterapija
primjenom agonista.
Auditivna percepcija
Auditivna percepcija se odnosi na prepoznavanje auditivnih
sitimulusa, što podrazumijeva očuvan sluh. Kod opažanja zvukova,
razlikuje se opažanje neverbalnih i verbalnih stimulusa.
Auditivna agnozija je nemogućnost prepoznavanja zvučnih
stimulusa (zvukova i glasova), uz audiometrijski potvrđenu očuvanost
sluha. Auditivna agnozija za riječi ili čista gluhoća za riječi, odnosi
se na nemogućnost razumijevanja govora, uz uredno prepoznavanje
negovornih zvukova i relativnu očuvanost govora, čitanja i pisanja.
Auditivna agnozija za negovorne zvukove je veoma rijedak poremećaj
koji se manifestuje nemogućnošću prepoznavanja negovornih zvukova.
Aperceptivna auditivna agnozija za zvukove povezana je s lezijama
desne hemisfere i uključuje greške auditivnog tipa, dok asocijativna
76
auditivna agnozija za zvukove uključuje greške semantičkog tipa i javlja
se kod lezija lijeve hemisfere. Senzorna (receptivna) amuzija odnosi se
nesposobnost opažanja različitih karakteristika melodija (npr. boja i
visina tona, harmonija, jačina, ritam i sl.). Procjena osoba s auditivnom
agnozijom uključuje audiometriju, provjeru sposobnosti lokalizacije
zvuka u prostoru, ispitivanje verbalnih funkcija i govora, percepcije
negovornih zvukova, taktilne i vizuelne percepcije i auditivne nepažnje.
Taktilna percepcija
Taktilna agnozija ili astereognozija se odnosi na nesposobnost
prepoznavanja predmeta putem dodira i javlja se kod oštećenja
parijetalnih lobusa. Može da zahvati aperceptivni i asocijativni
nivo, a dijeli se na kortikalne taktilne poremećaje i čistu taktilnu
agnoziju. Kortikalni taktilni poremećaji se odnose na smetnje taktilne
diskriminacije (npr. osjetljivost na pritisak, opažanje položaja i sl.), što
odgovara aperceptivnoj agnoziji. Ovi poremećaji uključuju amorfognoziju
(neprepoznavanje veličine i oblika) i ahilognoziju (neprepoznavanje
težine, gustine, teksture i temperature). Čista taktilna agnozija odgovara
asocijativnoj agnoziji i može da bude ograničena na jednu šaku, češće
lijevu. Kod većine osoba s taktilnom agnozijom postoji i deficit taktilnog
motornog pretraživanja koje je neophodno u taktilnom prepoznavanju.
Poremećaji tjelesne sheme često se povezuju s lezijama parijetalnih
lobusa. Radi se o poremećajima kompleksih funkcija koji uključuju
somatosenzorne percepcije, ali i različite druge funkcije. Slika tijela ili
tjelesna shema može se definisati kao dinamička mentalna predstava
o topografskim, prostornim i funkcionalnim karakteristikama vlastitog
tijela i tijela drugih osoba. Autotopagnozija predstavlja nemogućnost
pokazivanja ili imenovanja dijelova tijela na sebi, drugoj osobi ili na
crtežu ljudske figure. Asomatognozija se odnosi na poricanje bolesnika
da je oduzeta strana tijela njegova. Anosognozija je poremećaj kod
kojeg osoba nije svjesna bolesti ili je krivo tumači, odnosno poriče.
Bolesnik može poricati da je oduzeta strana tijela njegova, ali može
poricati i druge poremećaje, na primjer, psihijatrijske simptome ili
kognitivne deficite, što se često viđa kod osoba s demencijama. Osobe
sa simptomima jednostranog zanemarivanja prostora mogu ispoljavati
zanemarivanje jedne polovine tijela. Kod ovog poremećaja osoba je pri
oblačenju, češljanju, umivanju i brijanju usmjerena samo na jednu stranu
tijela, uz očuvano opšte znanje o topografiji tijela, odnosno sposobnost
pokazivanja, imenovanja i kategorisanja pojedinih dijelova tijela.
Poremećaj orijentacije desno-lijevo uključuje nemogućnost razlikovanja
lijevog i desnog bilo na vlastitom tijelu, na osobi nasuprot ili na modelu.
Agnozija prstiju (agnozija za prste) odnosi se na gubitak sposobnosti
prepoznavanja prstiju. Može se javiti u izolovano ili kao dio Gerstmanovog
sindroma, koji pored agnozije prstiju uključuje i dezorijentaciju lijevo-
desno, akalkuliju (poremećaj računanja) i agrafiju (poremećaj pisanja).
Procjena osoba s taktilnom agnozijom treba biti usmjerena na
taktilne funkcije, orijentaciju lijevo desno, lokalizaciju prstiju i druge
aspekte ponašanja. Procjena orijentacije lijevo desno može biti izvedena
neverbalnim zadacima (npr. zadacima imitacije) i verbalnim zadacima
(npr. uputa ispitaniku da pokaže desnom rukom svoje lijevo uho).
Ispitivanje lokalizacije prstiju uključuje imenovanje prstiju, pokazivanje
prstiju na zahtjev i lokaliziranje prstiju poslije taktilne stimulacije.
Strategije koje mogu pomoći osobama s taktilnom agnozijom
uključuju povećanje svijesti o tijelu, upotrebu višestrukih oblika senzorne
stimulacije, te korištenje verbalnih i opipljivih pokazatelja za lijevo i desno.
Okupaciona terapija osoba s poremećajem percepcije
Percepcija (opažanje) se realizuje kroz svijest o tjelesnoj šemi,

relacijama u prostoru, vizuelnom razlikovanju i percepciji dubine.
Percepcija je i sposobnost razlikovanja predmeta, topografske orjentacije,
vizuelnog pretraživanja, jednostranog zanemarivanja i konstruktivne
praksije. Pomoć u rješavanju problema percepcije je višestruka i realizuje
se u svim segmentima percepcije.
1. Tjelesna šema
Tjelesna šema podrazumjeva svijest o dijelovima tijela i položaju
tijela u prostoru i shvatanje koncepta lijeve i desne strane. Mogući
problemi su:
• poteškoće identifikacije dijelova tijela,
• poteškoće pri odjevanju,
• poteškoće pri slijeđenju uputstava i instrukcija koje uključuju
lijevo i desno.
Evaluacija tjelesne šeme vrši se pomoću funkcionalne opservacije
i postavljanja pitanja, testa ruke – stopala i Benton-ovog testa orijentacije
lijevo/desno.
78
Strategije za tjelesnu shemu podrazumjevaju: povećanje svijesti
o tijelu koristeći višestruke oblike senzorne stimulacije, korištenje
verbalnih i opipljivih pokazatelja iz okruženja za lijevo i desno.
2. Relacije u prostoru
Relacije u prostoru podrazumjevaju svijest i shvatanje o položaju
osobe u odnosu na predmete u okruženju. Mogući problemi su:
• poteškoće s prebacivanjem,
• poteškoće pri kretanju u gužvi i okruženju s mnoštvom
pometnji,
• opis stvari koje izgledaju kao da nisu uredu,
• poteškoće pri kopiranju ili crtanju oblika i predmeta.
Za evaluaciju odnosa u prostoru koristi se funkcionalna
opservacija i postavljanje pitanja, crtanje ili kopiranje zadataka – sat,
osoba, oblici, Benton-ov trodimenzionalni test praksije i Hooper-ov
vizuelni test organizacije.
Strategije za relacije u prostoru
• Različiti crteži i konstruktivne aktivnosti.
• Održavati okruženje organizovanim i nenatrpanim.
• Koristiti višestruke naznake ako se prave objekti – pisane,
dijagrame, verbalne modele.
• Koristiti jednostavna pomagala i alate.
• Prakticirati funkcionalne aktivnosti.
3. Vizuelno razlikovanje
Vizuelno razlikovanje se ogleda u identifikaciji oblika, veličine i
boje predmeta u okruženju. Mogući problemi su:
• poteškoće pri nalaženju predmeta,
• poteškoće pri uklapanju predmeta.
Za evaluaciju vizuelnog razlikovanja koristi se funkcionalna
opservacija i postavljanje pitanja, jednostavno povezivanje ili identifikacija
zadataka i Bentonov test razlikovanja oblika.
Strategije za vizuelno razlikovanje
• Izvoditi aktivnosti o poznatim sklopovima.
• Održavati okruženje organizovanim i nenatrpanim.
• Držati predmete za ličnu higijenu po redu kojim se koriste.
• Stavljati stvari koje se koriste zajedno na isto mjesto.
• Slagati garderobu po boji ili vrsti.
4. Percepcija dubine
Percepcija dubine jeste ocjenjivanje dubine i razdaljine između
predmeta i tijela. Mogući problemi su:
• sudaranje s drugim ljudima ili stvarima,
• poteškoće pri podizanju, tj. spuštanju stvari,
• poteškoće pri prebacivanju,
• poteškoće pri upravljanju kolicima ili hodalicom,
• poteškoće pri voženju ili parkiranju automobila.
Za evaluaciju percepcije dubine koristi se funkcionalna opservacija i
postavljanje pitanja.
Strategije za percepciju dubine: korištenje jakog kontrasta boja u
okruženju, obilježavanje promjene dubine kontrastom boja ili teksturom,
prikladno osvjetljenje radnog prostora.
5. Razlikovanje predmeta
Razlikovanje predmeta se ostvaruje kroz sposobnost razlikovanja
prednjeg plana i razaznavanja predmeta od pozadine. Mogući problemi su:
• poteškoće pri nalaženju predmeta u pretrpanim prostorima,
• poteškoće pri razlikovanju predmeta iste boje koji su jedan na
drugom ili jedan do drugog.
Strategije za razlikovanje predmeta: korištenje jakog kontrasta boja
u okruženju, prikladno osvjetljenje radnog prostora, rad u poznatim
uslovima.
6. Topografska orijentacija
Topografska orijentacija je sposobnost nalaženja puta od jednog
do drugog mjesta. Mogući problemi su poteškoće pri nalaženju puta od
jednog mjesta do drugog, bilo hodajući, bilo vozeći se.
Topografska orijentacija se evaluira pomoću funkcionalne
opservacije, postavljanja pitanja i crtanja mape s poznatim mjestima.
Strategije za topografsku orijentaciju: korištenje pisane instrukcije,
korištenje prednosti orjentira, usmeno ponavljnje pravca puta, korištenje
mape, prakticiranje iste rute.
80
7. Vizuelno skeniranje (pretraživanje)
Vizuelno skeniranje je sistematično i organizovano pretraživanje
okruženja, uz obraćanje pažnje na sve dijelove zadatka, predmeta ili
okruženja. Mogući problemi su:
• poteškoće pri nalaženju stvari,
• poteškoće pri identifikaciji stvari u okruženju,
• često previđanje informacije.
Vizuelno skeniranje se evaluira pomoću funkcionalne opservacije
i postavljanja pitanja, otkazivanja zadataka i praćenja linije.
Strategije za vizuelno skeniranje
Potrebno je naučiti osobu tehnike skeniranja (pregledanja) tokom
aktivnosti vizuelnog skeniranja, kao što su otkazivanje zadataka, traženja
riječi, nalaženja objekata u okruženju.
Pokušati naučiti osobu strategije skeniranja tokom funkcionalnih
aktivnosti.
8. Jednostrana nepažnja ili zanemarivanje
Jednostrano zanemarivanje je izostanak reakcije ili orijentacije
prema stvarima na jednoj strani tijela ili u prostoru – suprotno od strane
na kojoj je povreda mozga. Obično je to lijeva strana. Neposvećivanje
jednake pažnje objema stranama tijela i okruženju. Mogući problemi su:
• ne izgleda kao da je svjestan/na jedne strane tijela,
• manje spontano korištenje ekstremiteta na oštećenoj strani
tijela,
• zanemaruje brigu o jednoj strani tijela,
• ne izgleda svjestan/na okruženja s jedne strane u prostoru,
• nije u stanju locirati predmete na jednoj strani,
• može čitati samo pola strane knjige,
• dešava se da se sudara sa stvarima oštećenom stranom tijela,
• ima poteškoće pri praćenju konverzacije ako se osoba nalazi
na oštećenoj strani tijela.
Evaluacija jednostrane nepažnje i zanemarivanja se realizuje
pomoću funkcionalne opservacije i postavljanja pitanja, otkazivanja
zadataka, diobe linije, crtanja ili kopiranja zadataka.
Strategije za jednostranu nepažnju/zanemarivanje
Potrebno je povećati svijest o zanemarenoj strani tijela koristeći
višestruke oblike senzorne stimulacije. Pri tome treba održavati
okruženje organizovanim i smanjiti stimulaciju, pogotovo na neoštećenoj
strani tijela.
• Skeniranje aktivnosti s papirom i olovkom ili kompjuterske
aktivnosti.
• Naučiti osobu strategije skeniranja.
• Koristiti vizuelne orjentire iz okruženja.
• Koristiti vizuelne pokazatelje ili naznake.
• Povećati svijest o problemu.
Govor i praksija
Ekspresivne funkcije uključuju govor i praksiju i namjenjene su
komunikaciji i djelovanju. Govor je sistem simbola organizovan prema
gramatičkim pravilima koji služi za razmjenu informacija, odnosno
međusobnu komunikaciju. Govor je neraskidivo povezan s mišljenjem
i njihov razvoj teče paralelno. Afazija je stečeni poremećaj ili gubitak
govora koji nastaje kao posljedica oštećenja mozga različite etiologije.
Pogađa usmeni govor, čitanje i pisanje, kako na ekspresivnom planu, tako
i na planu razumijevanja. Često se koristi i izraz disfazija, koji označava
djelimičan gubitak govora.
Razvojna disfazija označava poremećaj u razvoju govora ili
potpunu nesposobnost govora kod djece koji je uzrokovan oštećenjima
ili abnormalnostima struktura mozga koje kontrolišu govor. Poremećaj
čitanja i razumijevanja pročitanog naziva se aleksija, a poremećaj pisanja
agrafija. Razvojni poremećaji čitanja i pisanja kod djece označavaju
se kao razvojna disleksija i disgrafija, a dijagnostikuju se kad su
djetetove sposobnosti čitanja, odnosno pisanja ispod očekivanih za dob,
inteligenciju i obrazovni novo, uz očuvane senzorne funkcije. Postoji više
vrsta i podvrsta afazija, koje se klasifikuju na različite načine, od kojih će
ovdje biti prikazane samo neke najznačajnije.
Brokina afazija naziva se još i motorna ili ekspresivna afazija, a
manifestuje se oštećenjem verbalnog izražavanja, uz očuvan unutarnji
govor i relativno očuvano razumijevanje govora. Javlja se kod oštećenja
Brokinog područja u stražnjem dijelu frontalnog režnja dominantne
82
hemisfere. Brokinu afaziju karakteriše oskudan, nefluentan i loše
aritukulisan govor u vidu kratkih, nedovršenih i agramatičnih rečenica
koje sarže jednu do dvije riječi (tzv. „telegrafski stil“). Ponavljanje riječi i
imenovanje je slabo. Čitanje na glas i pisanje je oštećeno, dok sposobnost
čitanja u sebi može biti očuvana. Poremećaj je često praćen i desnostranom
hemiparezom. U najtežim slučajevima osoba ne može ništa spontano
govoriti. Depresija je čest pratilac Brokine afazije, vjerovatno zbog uvida
osobe u vlastitu nesposobnost.
Wernickeova afazija poznata je i po nazivima senzorna, akustična
ili receptivna afazija. Povezana je s lezijama u gornjem temporalnom
režnju dominantne hemisfere. Spontani govor je fluentan i obilan, uz
česte parafazije, odnosno zamjenu riječi sličnih po zvuku ili značenju.
Kod nekih osoba s ovim poremećajem u govoru su prisutni i neologizmi.
U slučaju česte pojave parafazija i neologizama, sadržaj govora može
biti potpuno nerazumljiv, te se naziva „žargon afazija“. Razumijevanje
usmenog govora, ponavljanje i pokazivanje imenovanih predmeta, te
čitanje i pisanje su oštećeni. Osobe s ovim poremećajem imaju smanjen
uvid u svoje teškoće, te depresivnost nije značajnije izražena, iako su
osjetljivi na prigovore okoline zbog nerazumljivog govora.
Anomična afazija se manifestuje teškoćama u imenovanju i
pronalaženju riječi, te se još naziva i nominalna ili amnestička afazija.
Govor karakteriše flunetnost, s malo ili nimalo parafazija, dobro
razumijevanje i ponavaljanje govora. Osobe s ovim poremećajem koriste
opise za izraze kojih se ne mogu sjetiti, a kada im se ponudi potrebna
riječ, prepoznaju je. Anomička afazija nastaje usljed difuznog oštećenja
mozga ili predstavlja zajednički završni ili prolazni stadij u toku oporavka
od drugih, težih afazija.
Procjena govornih i jezičkih funkcija uključuje verbalnu fluentnost,
parafazije, gramatičke greške, sposobnost razumijevanja, ponavljanja i
imanovanja, te čitanja i pisanja.
• Rehabilitacija osoba s afazijama zahtijeva multidisciplinarni
pristup, a ishod tretmana zavisi od etiologije i lokalizacije
moždang oštećenja, te preostalih govornih i kognitivnih
sposobnosti. Za pacijente s afazijom koja je ekspresivne prirode
okupacioni terapeuti se služe komunikacijskim tablama i za
testiranje i za terapiju.
Slika 6. i 7. Komunikacijske table
Praksija je složena psihomotorna aktivnost usmjerena ka

određenom cilju i uključuje svrsishodne pokrete i vještine, kao što su
fizičke geste, pokreti, facijalna ekspresija, crtanje i pisanje. Apraksija
je poremećaj izvođenja naučenih, voljnih, svrsishodnih pokreta i
vještina zbog oštećenja mozga, uprkos adekvatnoj mišićnoj inervaciji,
senzomotornoj koordinaciji kompleksinih pokreta izvedenih bez svjesne
namjere i očuvanim razumijevanjem elemenata i ciljeva željene aktivnosti.
Prema nekim podjelama apraksije se dijele na glavne oblike apraksija
(ideomotorička i ideatorna apraksija i apraksija za oblačenje), unilateralne
i segmentalne apraksije (melokinetička, bukofacijalna i unilateralna
apraksija ekstremiteta), te apraksiju hoda i pokreta cijelog tijela. Ovdje će
biti prikazani samo glavni oblici apraksija. Kod ideomotoričke apraksije
osoba ima očuvan konceptualni plan motorne aktivnosti, odnosno može
zamisliti šta treba napraviti, ali zbog poremećaja pojedinih kretnji ne može
to izvršiti. Ideatorna apraksija je poremećaj slijeda pokreta, uz očuvane
pojedinačne elemente, što rezultira poremećajem izvođenja kompleksnih
kretnji, a moguće su i perseveracije. Osobe s ovim poremećajem mogu
uspješno oponašati neke kraće i jednostavnije kretnje. Apraksija za
oblačenje je nemogućnost osobe da se samostalno pravilno obuče zbog
poremećene sheme vlastitog tijela i vizospacijalnih deficita.
Ideomotorna apraksija se ispituje zadacima u kojima, na primjer
ispitivač nakon usmenog naloga „zavrtite novčić“, pokaže ispitaniku
motornu aktivnost zahtjevajući da je imitira. Najčešće korišten zadatak
za ispitivanje ideatorne apraksije uključuje uputu „savijte list papira,
stavite ga u kovertu i zalijepite marku“.
84
Menadžment konstruktivne praksije
Problemi konstruktivne praksije mogu biti u povezivanju i
planiranju zadataka, npr. u odijevanju, postavljanju stola, otvaranju
konzerve, problemi pri završetku praktičnog rada ili slobodnih aktivnosti.
Evaluacija konstruktivne praksije
1. Funkcionalne opservacije i postavljanja pitanja
2. Konstruktivne aktivnosti
3. Crtanja ili kopiranja zadatka
4. Benton-ov trodimenzionalni test praksije
Strategije za konstruktivnu praksiju
1. Različiti crteži i konstruktivne aktivnosti.
2. Održavati okruženje organizovanim i nenatrpanim.
3. Koristiti višestruke naznake ako konstruišete objekte: pisane,
dijagrame, verbalne modele.
4. Koristiti jednostavna pomagala i alate.
5. Praktikovati funkcionalne aktivnosti.
Mišljenje
Mišljenje je najsloženiji vid ljudske aktivnosti i obuhvata različite
procese kao što su računanje, zaključivanje, rezonovanje i prosuđivanje,
apstrakcija, stvaranje pojmova, generalizacija, organizacija i planiranje,
rješavanje problema. Uključuje intelektualne sposobnosti i specifična
znanja koja pomažu u rješavanju problema, te motivaciju osobe da
riješi problem. Funkcije cijelog mozga su uključene u procese mišljenja,
a lezije različitih dijelova mozga rezultiraju poremećajem nekog
aspekta mišljenja. Lezije frontalnih lobusa povezane su s poremećajima
konceptualizacije, organizacije i planiranja. Lezije lijevog temporalnog
režnja mogu uzrokovati teškoće u rješavanju problema zbog nemogućnosti
zadržavanja informacija o zadatku, dok oštećenja lijevog parijeto-
okcipitalnog područja rezultiraju poremećajem izvođenja logičko
gramatičkih i numeričkih operacija. Također, oštećenje mozga često
rezultira mentalnom deterioracijom, odnosno opadanjem intelektualnih
sposobnosti koje je veće od prirodnog gubitka, što je najviše izraženo
kod demencija. Testovi za ispitivanje mišljenja najčešće ispituju logično
mišljenje, formiranje pojmova i apstrakciju. U psihijatriji se koristi
klasifikacija poremećaja mišljenja na formalne i sadržajne. Formalni
poremećaji uključuju opširno, ubrzano, usporeno, inkoherentno,
disocirano mišljenje, blok misli, perseveraciju, verbigeraciju, rasulo misli.
Sadržajni poremećaji mišljenja uključuju precjenjene misli, prisilne misli
i sumanute ideje.
Pamćenje
Pamćenje je sposobnost registrovanja, zadržavanja i korištenja
informacija stečenih iskustvom ili aktivnim učenjem. Prema vremenu
zadržavanja razlikuju se tri faze procesa pamćenja: senzorno, kratkoročno
i dugoročno pamćenje.
Senzorno pamćenje uključuje primanje informacija iz naših čula,
koje se zadržavaju samo kratko vrijeme (nekoliko milisekundi ili sekundi),
ali dovoljno dugo da niz percepcija djeluje psihološki kontinuirano. Dijeli
se na vidno senzorno (ikoničko) pamćenje i slušno senzorno (ehoičko)
pamćenje.
Neke informacije iz senzornog pamćenja se brišu, dok druge
nastavljaju procesiranje i stižu u kratkoročno pamćenje gdje se mogu
zadržati nekoliko sekundi nakon nestanka tragova podražaja. Ako nam
neka informacija treba samo na kratko vrijeme, onda je zadržavamo
ponavljanjem u nepromijenjenom obliku dok je potrebna, (npr. kad
zapisujemo novi telefonski broj), nakon čega se ona gubi. Ukoliko nam
informacija treba na duži rok, nastojimo je kodirati u oblik koji omogućava
njeno pohranjivanje i kasnije pronalaženje. Kratkoročno pamćenje je
ograničenog kapaciteta i iznosi 7±2 elemenata.
Dugoročno pamćenje je vrsta pamćenja koja je u stanju relativno
trajno pohraniti upamćene podatke. Senzorno i kratkoročno pamćenje
mogu preći u dugoročno pamćenje pod uslovom stalnog ponavljanja
informacija. Postoji više podjela dugoročnog pamćenja. Prema
jednoj od podjela razlikuju se eksplicitno (deklarativno) i implicitno
(nedeklarativno) dugoročno pamćenje. Eksplicitno pamćenje se odnosi
na znanje, odnosno one uskladištene informacije koje su dostupne
svjesnom prizivanju u obliku riječi, vizuelnih predstava ili događaja.
Eksplcitno pamćenje se dijeli na epizodičko ili autobiografsko pamćenje
koje obuhvata sjećanja na događaje koje je osoba doživjela ili koji su
se dogodili u njenoj blizini (npr. sadržaj jutarnjih vijesti) i semantičko
pamćenje koje se odnosi na opće znanje i činjenice (npr. da sisari rađaju
žive mlade). Implicitno pamćenje uključuje znanje o tome kako se nešto
86
radi ili izvodi i dolazi do izražaja kad prethodno iskustvo poboljšava
uradak na nekim zadacima koji ne zahtijevaju namjerno dosjećanje.
Obuhvata vještine i navike, odnosno proceduralno pamćenje (npr.
upravljanje automobilom), udešavanje (engl. priming, tj. povećana
sposobnost prepoznavanja stimulusa kao rezultat njihove prethodne
prezentacije), jednostavno klasično uvjetovanje i neasocijativno učenje.
Poremećaji pamćenja mogu biti kvantitaivni (amnezije) i
kvalitativni (konfabulacije, patološka lažljivost, naknadno izvrnuto
sjećanje). Pamćenje je vrlo često oštećeno kod osoba s neurološkim
oboljenjima. Najčešći uzroci trajnog organskog oštećenja pamćenja su
hronična zloupotreba alkohola, povrede glave, operacije temporalnog
lobusa, encefalitis, cerebro-vaskularni poremećaji, tumori i degenerativni
poremećaji. Međutim, oslabljeno pamćenje nije uvijek posljedica
oštećenja mozga, jer je to funkcija koja je pod velikim uticajem, pažnje,
umora, motivacije, tjelesnih bolesti, stresa, anksioznosti, depresije i
drugih emocionalnih poremećaja.
Poremećaji koji uključuju gubitak pamćenja nazivaju se amnezije.
Kod amnezija su značajno oštećeni epizodičko i semantičko pamćenje,
dok proceduralno pamćenje (npr. oblačenje, hod, uzimanje hrane i
sl.) ostaje donekle očuvano jer se oslanja na automatske procese i ne
zahtijeva napor da se nešto zapamti. Amnezija može biti anterogradna i
retrogradna. Anterogradna amnezija se odnosi na poremećaj sposobnosti
zapamćivanja događaja nakon oštećenja mozga, dok je dosjećanje
informacije iz dugoročnog pamćenja prije pojave amnezije očuvano.
Uzrokovana je oštećenjem hipokampusa. Kod ovih osoba dominira
vremenska i prostorna dezorijentacija i visoka zavisnost od drugih
ljudi u svakodnevnim životnim situacijama. Na primjer, osoba ne može
da zapamti koji je datum, ne pamti imena ljudi koje je upoznala u tom
periodu, šta se dešavalo u njenoj okolini itd. Retrogradna amnezija je
gubitak pamćenja za događaje koji su prethodili oštećenju mozga, a
uzrokovana je oštećenjem diencefalona. Retrogradna amnezija može da
bude ograničena na određeni vremenski period od nekoliko minuta do
nekoliko godina, s očuvanim sjećanjima koja su stečena prije te vremenske
granice. U drugom slučaju retrogradna amnezija može obuhvatiti
sadržaje iz cijele prošlosti, pri čemu je izraženija za događaje koji su
vremenski bliži njenom nastanku, dok su stariji događaji više očuvani.
Također, retrogradna amnezija može podjednako zahvatiti sve vremenske
periode iz života osobe. Postoje i psihogeno uslovljene amnezije koje
se javljaju kao rekacija na neke jake stresove, kod kojih osoba ispoljava
nemogućnost prisjećanja pojedinih emocionalno nabijenih događaja uz
očuvanu sposobnost prisjećanja drugih događaja.
Procjena funkcije pamćenja obuhvata ispitivanje verbalnog i
vizuelnog kratkoročnog i dugoročnog pamćenja. Zadaci za procjenu
pamćenja uključuju na primjer, ponavljanje niza brojeva, prepričavanje
priče, reprodukciju likova (neposredno i odgođeno), učenje liste riječi i
ponavljanje nakon interferencije itd, dok se pamćenje događaja iz perioda
prije nastanka bolesti obavlja pitanjima koja se odnose na poznate osobe,
lične podatke i sl.
Menadžment pamćenja
Pamćenje je sposobnost da se sjetimo stvari koje vidimo i čujemo.
To je sposobnost da se sjetimo događaja iz prošlosti i da ne zaboravimo
uraditi stvari u budućnosti. Pamćenje je i sposobnost učenja novih
informacija.
Problemi pamćenja mogu biti višestruki:
1. lako gubljenje stvari,
2. osoba se lako izgubi,
3. gubljenje toka konverzacije,
4. osoba ne može upamtiti informaciju dobijenu od drugih,
5. lako zaboravljanje imena ili lica,
6. zaboravljanje važnih sastanaka ili obaveza,
7. zaboravljanje o stvarima koje treba raditi u budućnosti,
8. nemogućnost sjećanja da li je nešto urađeno ili nije.
9. Treba više vremena da nauči nove stvari, jednako pamti greške
kao i ispravne reakcije.
Evaluacija pamćenja
1. Funkcionalni intervju ili opservacija
2. Test vizuelne slike
3. Test vizuelnog predmeta
4. Test sposobnosti memorisanja
Strategije pamćenja
Metode okupacione terapije u rehabilitaciji osoba s poremećajem
pamćenja obuhvataju razne postupke:
88
• uvijek držati stvari na istom mjestu,
• biti organizovan,
• koristiti mapu ili pisana uputstva.
• Uvijek nositi svesku, notes ili dnevni planer i zapisivati stvari.
• Tražiti od drugih da ponavljaju informacije ili ih sumiraju u
pisanoj formi.
• Imati listu stvari koje treba uraditi i bilježiti urađeno.
• Koristiti ceduljice koje podsjećaju o stvarima koje treba uraditi.
• Važne informacije držati zajedno.
• Koristiti kalendar za sastanke i datume.
• Izbjegavati ometanja (prekide).
• Imati raspored i planirati unaprijed.
• Razviti i pridržavati se rutine.
• Koristiti strategije pamćenja kao što je ponavljanje,
vizuelizacija, organizovanje, mnemotehnike.
Egzekutivne funkciije
Egzekutivne ili izvršne funkcije se odnose na sposobnosti koje
omogućavaju osobi da uspješno započne i završi neko samostalno
i svrsishodno ponašanje. Uključuju sposobnosti samoregulacije,
fleksibilnosi, inhibicije, planiranja i organizacije ponašanja. Oštećenje
egzekutivnih funkcija pogađa sve aspekte ponašanja, što dovodi do
značajnog oštećenja psihološkog, socijalnog i radnog funkcioniranja, bez
obzira koliko su dobro očuvane druge kognitivne funkcije. Osoba nije u
stanju brinuti za sebe, samostalno obavljati korisne poslove i održavati
socijalne odnose, te praktično zavisi od brige drugih. S druge strane,
osoba s očuvanim egzekutivnim funkcijama koja je doživjela oštećenja
nekih kognitivnih sposobnosti, može i dalje biti nezavisna i donekle
produktivna. Najizrazitija oštećenja egzekutivnih funkcija povezana
su s lezijama frontalnih lobusa. Osobe s poremećajem egzekutivnih
funkcija manifestuju smanjenu sposobnost samokontrole, emocionalnu
nestabilnost, zaravnjen afekat, iritabilnost, impulsivnost, nemarnost u
ponašanju, fizičku zapuštenost, zanemarivanje lične higijene, mentalnu
rigidnost, teškoće planiranja, započinjanja i sprovođenja aktivnosti, te
deficit motivacije.
S obzirom da ne postoje testovi koji obuhvataju sve komponente
egzekutivnih funkcija, procjena se zasniva na opažanju ponašanja tokom
ispitivanja i podacima od osoba koje su bliske sa ispitanikom, te na
pažljivoj analizi ponašanja i rezultatima dobivenim na drugim testovima.
Menadžment izvršnih funkcija

Komponente izvršne funkcije su: uspostvaljanje ciljeva, planiranje,
obavljanje planiranog, održavanje aktivnosti, efeknost u radu, završavanje
aktivnosti.
Primjer deficita u ovoj oblasti može biti pacijent koji sam neće
započeti ni jednu radnju, ali može veoma dobro reagovati na započetu od
drugog iniciranu rutinsku radnju.
Problemi izvršnih funkcija
• Mnogo ideja i stvari koje ne znaju započeti.
• Ne završavanje onoga što je započeto.
• Pokušaji obavljanja mnogo stvari odjednom.
• Doživljaj neorganizovanosti.
• Problem organizacije i veoma jednostavnih dnevnih aktivnosti.
• Osjećaj savladanosti svakodnevnim aktivnostima.
• Pravljenje greški, a da i ne znaju da ih prave.
• Pravljenje greški zbog prebrzog rada.
• Drugi opisuju ovakvu osobu kao impulsivnu osobu.
• Govore stvari a onda se kaju.
• Problemi s ispravljanjem grešaka.
• Poteškoće s rješavanjem problema i donošenjem odluka.
• Postavljanje ciljeve koje ne mogu ostvariti.
Strategije za izvršnu funkciju
• Odrediti prioritete i napraviti listu.
• Križati urađeno.
• Ne započinjati novu aktivnost prije nego što je završena stara.
• Planiranje, organizovanje i zapisivanje aktivnosti i događaja.
• Otvorenost za povratnu informaciju od drugih (tražiti je).
• Raditi polagano i pažljivo.
• Izbjegavati premorenost.
90
Emocije i ličnost
Većina osoba s oštećenjem mozga ispoljava promjene u emocijama
i ličnosti, što može biti direktna posljedica oštećenja mozga ili reakcija na
traumu, gubitak funkcionalnosti i promjenu načina života. Ove promjene,
zavisno od lokalizacije lezije mogu uključivati: emocionalnu otupjelost;
dezinhibiranost; smanjenu ili pojačanu anksioznost; smanjenu socijalnu
osjetljivost ili preosjetljivost u interpersonalnim odnosima; depresiju,
psihotične reakcije, opsesivno-kompulzivne karakteristike, iritabilnost,
agresivnost, nemir, nisku toleranciju na frustracije, apatiju i emocionalnu
labilnost. Vrsta i opseg promjena u emocijama i ličnosti zavise od
interakcije više faktora koji uključuju: opseg i lokalizaciju lezije, aktuelnu
životnu situaciju, socijalnu podršku, premorbidne osobine ličnosti i
ranije uspostavljene obrasce suočavanja sa stresom. Kod blažih oštećenja
mozga emocionalne promjene su po pravilu reaktivne prirode, dok su
kod težih oštećenja promjene u emocijama i ličnosti izraženije i najčešće
predstavljaju direktnu posljedicu oštećenja mozga.
Literatura
1. Ayres A. Jean. Dijete i senzorna integracija. NAKLADA SLAP.

Jastrbarsko, 2002.
2. Biro M, Butollo W. Klinička psihologija. Katedra za Kliničku psihologiju
Ludwig Maximilians Universität, München i Futura publikacije, 2002.
3. Desimirović V. Medicinska psihologija sa osnovama psihopatologije. II
izdanje. IP „Nauka“, Beograd, 1997.
4. Galić S. Neuropsihologijska procjena. Naklada Slap, 2002.
5. Jović S, Vulović D. Trening kognitivnih funkcija kod pacijenata s
multiplom sklerozom. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37,
Broj 1, p. 107-108.
6. Kaličanin P, Ercegovac D.V. Psihijatrija. Dijagnostika. Medicinski
fakulteta u Beogradu. Kramer print, 2001.
7. Kapidžić-Duraković S. Funkcionalna testiranja u neurorehabilitaciji.
Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu
i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem.
Fojnica, novembar 2007. p. 105-108.
8. Koso-Drljević M. Neuropsihološka procjena kognitivnih funkcija kod
osoba sa subarahnoidalnom hemoragijom. Doktorska disertacija.
Filozofski fakultet u Sarajevu, 2009.
9. Krajger-Guzina A. Psihijatrija za defektologe. Naučna knjiga. Beograd,
1995.
10. Lunn S. C. BscOT(C). Okupacioni terapeut, 1997.
11. Miller I. Hamet 2, test za procjenjivanje sposobnosti pre izbora
zanata kod mladih ljudi. U: Transformacija sistema socijalne
zaštite: perspective i realitet. Zbornik radova sa okruglog stola sa
međunarodnim učešćem u organizaciji: Doma za decu i omladinu
ometenu u razvoju Veternik, Društva defektologa Vojvodine i Sekcije
somatopeda Vojvodine. Veternik, 2008. p. 13-21
12. Mthiowetz V. American Journal of Occupational Therapy, 1993.
13. Ocić G. Klinička neuropsihologija. Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva Beograd, 1998.
14. Pavlović D. M. Dijagnostički testovi u neuropsihologiji. Grafos Beograd,
2003.
92
IV
INTERVENCIJE U OKUPACIONOJ
TERAPIJI
Osnovni elementi intervencije
Okupacioni terapeut, član tima za pristupačno
stanovanje
94
1. Osnovni elementi intervencije
Emira Švraka
Intervencija u okupacionoj terapiji je proces posredovanja da se

izazove funkcionalna promjena u okupacionoj performansi korištenjem
ciljanih aktivnosti. Na to utiče klijentov razvojni stadijum, stanje uma,
sadašnje i očekivano zdravstveno stanje, mjesto i vrijeme, okolina i
resursi koji su na raspolaganju.
Intervencija je samo jedan stepen procesa u okupacionoj terapiji
i ne treba je posmatrati izolovano od procjene, planiranja i izvršenja
programa, praćenja i evaluacije programa. Zajedno predstavljaju dio
strukture za model prakse.
Tretman u okupacionoj terapiji se sprovodi stavljanjem u situacije
i funkcionalni trening i to:
• korištenjem svakodnevnih aktivnosti, profesionalnih i školskih
aktivnosti, aktivnosti iz društvenog života,
• korištenjem igre, umjetničkih aktivnosti, aktivnosti istraživanja,
• kroz istraživanje, osmišljavanje i sprovođenje prilagođavanja
sredine (stambene i radne) otklanjanjem arhitektonskih
barijera i prilagođavanjem tehnologije obavljanja poslova, kao
i prilagođavanjem funkcionalnih pomagala,
• kroz istraživanje, osmišljavanje i izradu privremenih,
protektivnih i korektivnih pomagala koja su neophodna pri
osposobljavanju.
Adaptacija kao osnova intervencije

Adaptacija je proces koji izaziva prilagođavanje ili promjenu
pojedinca da postigne preživljavanje i potencijalnu funkciju. Posmatra
se kao centralni, ujedinjujući koncept u klijentcentričnoj praksi
okupacione terapije. Adaptacija se bazira na profesionalnim filozofskim
pretpostavkama da je nezavisnost bolja od zavisnosti, unutrašnja
kontrola je bolja od spoljne i pojedinci imaju pravo da traže svrsishodno
postojanje i ispunjenje potencijala kroz ciljanu intervenciju. Adaptacija
zahtijeva analiziranje, gradiranje i mjenjanje aktivnosti.
Analiza aktivnosti i adaptacija podrazumjeva:
1. znanje o aktivnosti koje treba analizirati i
2. posmatranje aktivnosti u okviru okupacione uloge pojedinca.
Aktivnost u intervenciji
Aktivnost je stimulans za sve komponente okupacione
performanse i značenje kojim su briga o sebi, radne i slobodne aktivnosti
razvijene ili uvećane. Fizičke, mentalne, socio-kulturne i duhovne
aspekte aktivnosti treba evaluirati kao dio selekcije procesa.
Aktivnosti se sastoje od mnogih vještina koje, za potrebe analize,
mogu biti podijeljene na:
1. fizičke,
2. kognitivne,
3. psihološke i
4. interpersonalne.
U cilju razumjevanja efekata koje će aktivnosti imati na klijenta,
okupacioni terapeut treba doprijeti do ovih oblasti vještina, i do u
detalje promatrati svaku od njih. Analiza aktivnosti je proces ispitivanja
aktivnosti da bi se odredile njene komponente.
Analiziranje aktivnosti omogućava terapeutu da:
1. ustanovi potrebe koje aktivnost iziskuje od klijenta, dakle,
raspon vještina potrebnih za performansu,
2. procjeni koje potrebe aktivnost može zadovoljiti,
3. odredi mjeru u kojoj to može uticati na pojavu neželjenog
ponašanja,
4. odredi da li je aktivnost u okviru mogućnosti klijenta ili nije,
5. otkrije vještine koje će određena aktivnost razviti kod klijenta.
Ovo mogu biti specifične vještine, kao što je provlačenje konca
kroz ušicu igle, ili uopštenije, primjenjive vještine, kao što je
održavanje ravnoteže na jednoj nozi;
6. obezbijedi bazu za adaptiranje i gradiranje aktivnosti da bi se
postigli određeni ciljevi;
7. sintetizuje nove aktivnosti da bi ostvario određene ciljeve.
Elementi različitih aktivnosti mogu biti kombinovani da bi
se stvorila nova aktivnost koja najbolje zadovoljava potrebe
klijenta.
96
Prilagođavanje aktivnosti
Aktivnosti se mogu prilagoditi da odgovaraju potrebama,
sposobnostima i interesovanjima klijenta. Dva instrumenta koja terapeut
može koristiti da bi prilagodio aktivnost su:
1. gradiranje i
2. nizanje.
Gradiranje aktivnosti znači postepeno povećavanje zahtijeva koji
se postavljaju pred klijenta mijenjanjem elemenata aktivnosti u malim
dodacima.
Nizanje aktivnosti znači nalaženje i dizajniranje niza povezanih
aktivnosti koje će povećati zahtijeve postavljene pred klijenta uporedo s
poboljšanjem njegove performanse.
Osnovni elementi intervencije – Fundamental Elements of

Intervention
Osnovni elementi intervencije su:
1. duhovnost
2. motivacija
3. terapeutski odnos
4. proces podučavanja i učenja i
5. etika.
Duhovnost – Spirituality
Veza između duha i zdravlja je bila mnogo poznatija umovima
starih vremena nego našim. Hramovi su bili više nego centri za obožavanje
i rituale, bili su “centri liječenja”.
Terapeut treba da razumije i prihvati šta je u centru klijentovog
bića (duha) da bi razvio terapijski odnos, ispitao motivaciju i na kraju,
uveo klijenta u terapijske aktivnosti. Treba početi pitanjem: “Kakav je
smisao Vašeg života?”
Motivacija – Motivation
Motivacija je dinamička unutrašnja snaga koja navodi osobu da se
ponaša u smislu svrhe i pravca u životu. Motivacija se ne stiče jednom za
uvijek. Zahtijevaće stalne procjene i prilagođavanje između nade i stvarnosti.
U svakodnevnom životu ljudi su angažovani aktivnostima posla,
odmora i društvene interakcije zbog pružanja osnovnih zadovoljenja
potrebnih za mentalno zdravlje: samopoštovanje, prihvatanje u grupu,
odgovarajuća senzorna stimulacija, društveni odnosi, mogućnost
donošenja odluka i prihvatanja odgovornosti.
Važno je razlikovati slabu motivaciju od demencije i depresije bilo
da je reaktivna ili endogena.
Terapeutski odnos – The therapeutic relationship

Terapeutski odnos je više nego poslovni odnos. On je ličan i
terapijski, iako nije društveni i intimni. Treba uzeti u razmatranje četiri
faktora:
1. protagonistu (glavna ličnost),
2. temelje (foundations),
3. proces i
4. zamke (pitfalls).
Temelji – Foundations
Terapeutski odnosi zavise od sljedećih elemenata:
1. konstruktivne zavisnosti od klijenta bazirane na priznavanju
potrebe za pomoć,
2. povjerenja klijenta prema okupacionom terapeutu,
3. povjerenja okupacionog terapeuta u klijentove lične resurse i
4. saradnje kroz dobru komunikaciju i prihvatanja odgovornosti.
Proces – Process
Postoje tri faze u terapeutskom odnosu: početna, radna i završna.
1. Početna faza je orjentaciona i učesnici se uzajamno upoznaju.
2. Radna faza je obilježena uključivanjem terapeuta koji kreira
očekivanja.
3. Za završnu fazu potrebna je priprema u vidu razgovora o
završetku i postepenog povlačenja.
Zamke – Pitfalls
Klijent može nenamjerno da izbjegne pominjanje važnih
činjenica za razvoj odnosa i intervencije, i terapeut može da reaguje
ljutnjom.
98
Terapeutski odnos se primjenjuje na grupu isto kao i na pojedinca.
Izazov je u tome da da se svaki učesnik osjeća kao pojedinac.
Proces podučavanja-učenja / Teaching learning process

Podučavanje klijenta kako da se steknu vještine za život u
zajednici sa drugim ljudima. Proces podučavanja – učenja podrazumjeva
instruiranje primjerima ili iskustvom, promjenu ponašanja i blizak odnos
između nastavnika i učenika.
Proces podučavanja i učenja predstavlja specifičan tip odnosa
između terapeuta i klijenta. Uloga terapeuta je da stimuliše klijentovo
učenje u procesu adaptacije. Učenje može da uključi vještine riješavanja
razvojnih problema, postizanja novih tehnika za funkcionisanje ili
postizanja novog odnosa prema sebi. Terapeut stimuliše radoznalost,
otvorenost i preuzimanje rizika da omogući klijentu da prihvati i pokuša
nove ideje i metode.
Specifični ciljevi intervencije

Specifični ciljevi intervencije su:
1. rekonstrukcija funkcije,
2. održavanje funkcije,
3. razvoj funkcije i
4. spriječavanje disfunkcije.
Rekonstrukcija funkcije
Proces se koristi da pomaže klijentima da povrate, ponovo nauče
ili ponovo adaptiraju svoju funkcionalnu performansu do maksimalnog
nivoa kompetentnosti.
Rekonstruktivne tehnike intervencija se obično preduzimaju u
akutnom i aktivnom rehabilitacionom kontekstu.
Primjeri
Klijenti s posttraumatskim onesposobljenjima, inicijalni stadiji
procesa bolesti, akutni neurološki, ortopedska i psihijatrijska stanja,
pojačanja hroničnih nepravilnosti kao npr. artritisa.
Održavanje funkcije
Održavanje funkcije podrazumjeva podržavanje preostalih
kapaciteta pojedinca, tako da okupaciona performansa u svim oblastima
može da se podržava na jednom realističnom nivou. To nije liječenje, već
održavanje pokušaja zaštite i podrške postojećih vještina. Održavanje je
namijenjeno klijentima kod kojih rekonstrukcija nije moguća.
Davanje usluga može biti direktno ili indirektno.
Razvoj funkcije
Cilj unutar razvoja funkcije je da svaki novi dobitak omogući
pojedincu dalji funkcionalni napredak u nizu. To je intervencija koja se
fokusira na učenju novih vještina.
Klijenti s kojima se radi u ovim programima najčešće uče ili
razvijaju vještine i sposobnosti koje bi odgovarale njihovim starosnim
nivoima i njihovim društvenim ulogama.
Spriječavanje disfunkcije
U većini strategija/ciljeva intervencija koje se koriste
(rekonstrukcija, održavanje, razvoj) takođe postoji element spriječavanja
kao jedna od osnovnih komponenti. Spriječavanje disfunkcije je obično
podijeljeno u tri kategorije:
1. primarna,
2. sekundarna
3. tercijarna.
Spriječavanje zahtijeva niz usluga, radeći direktno sa klijentom i
ljudskim okruženjem. Principi spriječavanja uključuju shvatanje da je:
• prevencija stav,
• prevencija je za i od svakoga i
• prevencija je jednostavna i ne treba biti skupa.
Određivanje ciljeva
Ciljevi su zadaci koje će klijent postići kroz okupacionu terapiju.
Oni definišu vještine koje treba naučiti, i nivo performanse koji će biti
prihvatljiv.
Ciljevi moraju biti u okviru klijentovih mogućnosti. Klijent i
terapeut mogu lako vidjeti kakav je napredak postignut mjerenjem
rezultata terapije nasuprot ciljevima koji su postavljeni.
Ciljevi mogu biti kratkoročni i dugoročni.
100
Kratkoročni ciljevi
Kratkoročni ciljevi su mali koraci na putu ostvarenja ciljeva
okupacione performanse. Oni se mogu odnositi na komponente ciljeva
performanse.
Primjeri: Povećati snagu ruke da bi poboljšali transfer iz kolica na sjedalo u
kadi, razviti strategije pamćenja, ili popraviti vještine samo-posmatranja
da bi se omogućilo učestvovanje u društvenim aktivnostima.
Dugoročni ciljevi
Dugoročni ciljevi su sveukupni ciljevi intervencije i mogu biti
opisani kao ciljevi okupacione performanse.
Primjeri: samostalno kupanje, povratak na posao, pridružiti se
grupnoj aktivnosti u zajednici.
Tretman senzorne disfunkcije
Senzorni deficit nije limitiran samo na ruku i gornje ekstremitete.
Senzorni gubici u trupu i donjim ekstremitetima doprinose lošoj posturi
i problemima hoda koji se često javljaju kod ovakvih pacijenata. Tretman
senzorne disfunkcije može biti:
1. kompenzatorni i
2. remedijacija / reedukacija.
Kompenzacija
Kompenzatorni tretman podrazumjeva:
• korištenje manje afektirane ruke za izvršavanje svakodnevnih
zadataka,
• korištenje posmatranja pokreta i položaja dijelova tijela,
testiranje temperature manje afektiranom rukom,
• korištenje adaptivnih pomagala (kao što je daska za rezanje
jednom rukom) da bi se spriječilo korištenje afektirane ruke pa
samim tim i njeno povređivanje.
Remedijacija
Senzorna reedukacija sastoji se iz nekoliko sesija. Ono što je
najvažnije u cjelokupnom procesu je da sesije ne vodi terapeut nego
pacijent, a terapeut aktivno učestvuje u cijelom procesu, diskutujući o
onom što pacijent osjeća ili ne osjeća.
Druga bitna stvar je da sve ono što radimo prvo uradimo na zdravoj
ruci, a zatim na onoj pogođenoj moždanim udarom.
Okvir sesija je prilagođen i vodi se prema uobičajenom
neurološkom pregledu neurologa ili fizijatra. Pregled obuhvata:
senzibilitet na dodir, bol i temperaturu, osjećaj za položaj ruke i pasivni
pokret (propriocepcija), osjećaj za vibraciju, diskriminacija lako/teško,
oblici, veličina i slično.
Diskriminacija tkaninom
• Koristiti dijelove raznih tkanina.
• Izabrati jedan materijal i lagano trljati na jednom mjestu.
Izabrati drugi materijal i trljati na istom mjestu. Pacijent prati
i opisuje da li se tekstili razlikuju, po čemu, opisuju izradu i
teksturu materijala.
• Pacijent zatvori oči i ponovi vježbu.
• Otvoriti oči i provjeriti tačnost.
• Ponoviti niz 5 puta, preći na drugo područje i vremenom
gradirati materijale.
Slika 8. Diskriminacija tkaninom Slika 9. Prepoznavanje velikih predmeta
Prepoznavanje velikih predmeta

• Koristiti predmete svakidašnje upotrebe, različitih veličina,
oblika i materijala. Odabrati jedan predmet i tražiti od
pacijenta da manipuliše u ruci s njim, otvorenih očiju, opisuje
ga, oblik, material, težinu.
• Zatvori oči ponovi sa svim predmetima.
102
• Predmeti se mogu staviti i u neku torbu ili kutiju i tražiti od
pacijenta da zatvorenih očiju vadi jedan po jedan, prepoznaje i
opisuje ih.
• Mijenjati i gradirati više predmeta.
Prepoznavanje malih predmeta
• Koristiti male predmete iz svakodnevnog života.
• Pratiti isti protokol naveden kod velikih predmeta.
• Staviti nekoliko malih predmeta pacijentu u džep i tražiti da ih
raspozna i opiše.

Slika 10. i 11. Prepoznavanje malih predmeta
Strategije intervencije fizičkog okruženja

Modifikacije okruženja u kojem živi mogu biti korisne za povećanje
samostalnosti klijenta i njenog/njegovog funkcionalnog kapaciteta.
Opcije intervencije u fizičkom okruženju mogu biti podijeljene u tri grupe:
1. preuređenje okruženja u kojem živi,
2. dodatne stvari u okruženju i
3. strukturalna modifikacija okoline.
Preuređenje okruženja
Intervencija preuređenja okruženja u kojem živi je brza i jeftina.
Primjeri: Premještanje namještaja, prebacivanje posuđa na niže
police u kuhinji, uklanjanje tepiha, reorganizacija rasporeda stvari u
ormarima itd.

Dodatne stvari u okruženju
Intervencija dodatnih stvari u okruženju uključuje korištenje
specijalno dizajniranih pomagala, ili opreme koja se češće koristi – kao
što su kuke, posude za odlaganje stvari (spremnici). Raspon se kreće od
jeftinih do veoma skupih.
Primjeri: Prilagođavanje materijala i opreme koja se koristi obuhvata sve
aktivnosti klijenta.
Predmeti u domaćinstvu: velike tipke na telefonu, otvarač za
konzerve koji se može koristiti samo jednom rukom, specijalni nastavak
za ključ koji olakšava okretanje ključa.
Kod rekreativnih i sportskih aktivnosti: držač za karte ako se tresu
ruke, držač za pleteće igle za pletenje jednom rukom, samootvarajuće
makaze, držač za novine ili knjigu, specijalni alati.
Oprema za oblačenje i higijenu: pomagala za oblačenje čarapa
i obuće, prilagođeni držači za četkicu za zube, kašiku, viljušku, noževe,
specijalna sjedala za kadu i WC šolju, četke za kosu i kupanje sa dugom
drškom i krivinama.
Strukturalna modifikacija okruženja
Strukturalna modifikacija okoline uključuje rekonstrukciju soba
da bi se omogućilo korištenje kolica ili hodalice; rekonstrukcija kupatila
da bi se povećala pristupačnost i veoma je skupa intervencija.
104
2.Okupacioni terapeut, član tima
za pristupačno stanovanje
Emira Švraka
Pristupačni stambeni prostor pomaže da se omogući samostalan

život i da se obezbjedi način da osobe s onesposobljenjima žive u
zajednici. S personalnim asistentom i pristupačnim domom, osoba s
onesposobljenjem može da živi samostalno. Neadekvatan stambeni
prostor za osobe s onesposobljenjima ima ozbiljne posljedice. U Velikoj
Britaniji je jedna studija pokazala da ima preko 4 miliona ljudi koji se
otežano kreću, ali samo 80 000 pristupačnih stanova. Između 1980. i
1988. godine broj beskućnika s onesposobljenjem je porastao za 92% i
to ne uključujući one koji žive u ustanovama ili porodičnim domovima.
Pristupačan dizajn uopšteno se odnosi na kuće i druga prebivališta
koja ispunjavaju specifične zahtjeve za pristupačnost. Ovi zakoni se nalaze
u državnim, lokalnim i kodovima modela izgradnje i propisima takvim
kao Amandmani Pravičnog Stanovanja od 1988. Instituta Američkog
Nacionalnog Standarda (ANSI). Standardi A117.1-1986. i Standardi
Ujednačene Federalne Pristupačnosti (UFAS). Ovi zakoni diktiraju
standardne dimenzije i karakteristike, npr. za širinu vrata, čist prostor
za kretanje kolica, slušne i vizuelne signale, rukohvate, visinu prekidača i
ispusnih otvora i drugo.
Činjenica koja najviše zabrinjava u jugoistočnoj Evropi je da je
mnogo ljudi s onesposobljenjem izolovano u svojim domovima. Jedan od
razloga za ovu izolaciju su ogromne barijere s kojima osoba mora da se
suoči pri pokušaju da izađe iz svog doma. Zajedničke prostorije, poput
liftova, hodnika i foajea, često su nepristupačne. Ovo se samo pojačava
činjenicom da se većina zakona o pristupačnosti odnosi samo na javne
zgrade, tako da investitori koji ulažu u privatne zgrade mogu proći
nekažnjeno za neispunjavanje ovih propisa.
Zajednički problem s kojim se ljudi u regionu suočavaju kada
adaptiraju nepristupačan stan je to što na raspolaganju nemaju službe
koje bi ih usmjerile i posavjetovale o adaptacijama.
Radeći na pristupačnosti servisa/službi i podrške koja bi koristila
porodicama, najvažnije pravilo koje treba zapamtiti je da je svaka
porodica jedinstvena. Kao što je važno prepoznati, vrednovati i imati na

umu individualne razlike osoba s onesposobljenjima, isto tako je važno
imati isti takav individualizirani pristup s porodicama.
Korisne adaptacije u kuhinji: uklanjanje ormarića ispod lavaboa
da bi omogućili pristup kolicima, modifikacija kontrole slavine i ventila
koji spriječava istjecanje vrele vode i odgovarajući prostor poda da bi
olakšali okretanje i pristup svim armaturama i priboru. Površina za
kuhanje s udubljenjem (slobodnim prostorom) od 30 inča (76,2 cm) i peć
s odvojenim samočišćenjem na odgovarajućoj visini, takođe su od pomoći.
Oba uređaja treba da imaju ugrađenu kontrolu naprijed ili sa strane i da
budu blizu kontra prostora da bi olakšali kretanje i pripremu hrane
Pristup elementima kupatila je kritičan. U namjeri da se spriječe
povrede i olakšaju transferi, prostor treba da je oslobođen pragova,
drugih prepreka i oštrih ivica. Kade i tuševi treba da su opremljeni
rukohvatima, ili ugrađenim sjedištima ili klupama. Stolica treba da je
smještena naspram kontrolnih komandi i lako pristupačna. Kontrolni
postupci koji omogućavaju regulaciju temperature vode s vanjske strane
kade ili tuša, ventil „protiv ošurivanja“ radi spriječavanja prevazilaženja
početno određene temperature vode, takođe su i korisni dodaci tuš kabini
za pridržavanje rukom.
Često treba pomjeriti ormariće ispod lavaboa i pokriti cjevi i oštre
ivice i površine. Slavine treba da su lako dostupne i da se njima lako
rukuje jednom rukom. Za osobe koje ne mogu koristiti ruke, ili koje imaju
ograničenu snagu potrebne su slavine s elektronskim senzorima koje
automatski uključuju ili isključuju vodu. Druga mogućnost za pristupačnost
je ugrađivanje slavine koja se može aktivirati jednim okretom.
Projekat
„Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“
Istraživanje je sprovedeno kroz Projekat „Okupaciona terapija
za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“ (Švraka E, 2008), radom u
kućnim posjetama tokom 3 mjeseca. Uzorak se sastojao od 30 članova
Udruženja DCP Kantona Sarajevo, 16 (53,33 %) ženskog i 14 (46,67 %)
muškog pola, dobi od 4 do 53 godine. Osamnaest članova (60 %) su bili
životne dobi do 18 godina.
Osnovni kriteriji za uključivanje u Projekat:
1. članovi Udruženja s težim motoričkim onesposobljenjem,
2. manje angažovanje zajednice, tj. da većina klijenata nisu
106
uključeni u neki od institucionalnih, kontinuiranih vidova
edukacije i/ ili re/habilitacije.
Studenti IV godine Studija fizioterapije, Fakulteta zdravstvenih
studija u Sarajevu, primjenili su međunarodni Upitnik procjene okruženja
klijenta i u kući klijenta sproveli dio prakse, u sredini koja nema program
okupacione terapije. Superviziju je obavljala viša asistentica. Na osnovu
inicijalne procjene klijenta u kući, doneseni su individualni terapijski
programi/intervencije radi poboljšanja okupacione performanse.
Intervencija kojom su promijenjeni zahtijevi okupacije bila je
unošenje velike gimnastičke lopte u kuće svih 30 klijenata.
Slika 12. Vježbe na lopti u stanu klijenta
Intervencija kojom se željelo uticati na okruženje, uslijedila je

poslije evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta.
U saradnji s policijom i mjesnim zajednicama radilo se na poboljšanju
pristupačnosti stanovanja prijedlozima za stvaranje pristupačnih
elemenata: slobodnih parking mjesta pred zgradom, rampe na ulazu,
pristupačnog lifta, kako bi se poboljšao kvalitet života ove populacije.
Intervencija kojom su se željele poboljšati sposobnosti klijenta bila
je edukacija određenih vježbi za poboljšanje i očuvanje posture, balansa,
ravnoteže, koordinacije, povećanja obima pokretljivosti i spriječavanja
pogoršanja deformiteta, čime se uticalo na lične kompetencije, tj

sposobnosti vezane za motornu performansu, senzorne sposobnosti,
kognitivnu sposobnost i opšte zdravstveno stanje.
Tabela 3. Odnos tipova cerebralne paralize/CP i korištenja pomagala za

kretanje
Samostalno kretanje
Ortopedska
DCP Hodalica, Ukupno
kolica
Bez pomgala tronožac,
pridržavanje
quadriparesis 7 2 0 9 (30 %)
triparesis 4 0 1 5 (16,7 %)
hemiparesis 1 2 0 3 (10 %)
paraparesis 3 3 2 8 (26,7%)
PC mixta
5 0 0 5 (16,7 %)
(quadriparesis)
Ukupno 20 (66,7 %) 7 (23,3 %) 3 (10 %) 30 (100 %)
Od 30 klijenata s CP, 20 (66,7%) koriste ortopedska kolica, 7

(23,3%) se kreću samostalno, bez pomagala, a 3 (10%) s pomagalima.
Klijent s triparezom koristi tronožac. Tri klijenta mogu da uđu u kupatilo
s ortopedskim kolicima.
Slika 13. Klijenti s ortopedskim kolicima
108
Tabela 4. Odnos intelektualnih sposobnosti i korištenja pomagala za
kretanje
Samostalno kretanje
Ortopedska
DCP Hodalica, Ukupno
kolica tronožac,
Bez pomagala
pridržavanje
NIS 2 6 1 9 (30 %)
GIS 1 0 0 1 (3,33 %)
LIO 7 0 0 7 (23,3 %)
UIO 1 1 1 3 (10 %)
TIO 7 0 0 7 (23,3 %)
Nije utvrđen
2 0 1 3 (10 %)
IQ
Ukupno 20 (66,7 %) 7 (23,3 %) 3 (10 %) 30 (100 %)
NIS = Normalne intelektualne sposobnosti, GIS = Granične intelektualne

sposobnosti, LIO = Lako intelektualno onesposobljenje, UIO = Umjereno
intelektualno onesposobljenje, TIO = Teško intelektualno onesposobljenje
Od 7 klijenata koji se samostalno kreću, 6 je normalnih
intelektualnih sposobnosti, a 1 s umjerenim intelektualnim
onesposobljenjem. Svih sedam klijata (23,3%) s teškim intelektualnim
onesposobljenjem koriste ortopedska kolica.
Tabela 5. Pristupačnost kuhinjskog stola za klijente s ortopedskim

kolicima
Uklapanje ortopedskih Ne ulazi u Bez Nema
DCP Ukupno
kolica u sto kuhinju odgovora sto
DA NE
quadriparesis 3 3 0 1 0 7
triparesis 0 2 1 1 0 4
hemiparesis 0 1 0 0 0 1
paraparesis 3 0 0 0 0 3
PC mixta 4 0 0 0 1 5
Ukupno 10 6 1 2 1 20

Od 20 klijenata koji za kretanje koriste ortopedska kolica, za njih
10 (50%) kuhinjski sto je pristupačan, tj. kolica se uklapaju u sto. Za 6
klijenata (20%) s ortopedskim kolicima, kuhinjski sto je nepristupačan.
Jedan klijent s ortopedskim kolicima nema kuhinjski sto. Ima niski sto u
trpezariji (40 cm) koji mu je nepristupačan.
Tabela 6. Pristupačnost sudopera za klijente s ortopedskim kolicima

Uklapanje
Ne ulazi u Bez Nema
DCP ortopedskih Ukupno
kuhinju odgovora sudoper
kolica u sudoper
DA NE
Quadriparesis 0 5 0 1 1 7
Triparesis 1 1 1 1 0 4
Hemiparesis 0 1 0 0 0 1
Paraparesis 1 2 0 0 0 3
PC mixta 1 3 0 1 0 5
Ukupno 3 12 1 3 1 20
Od 20 klijenta, s ortopedskim kolicima, sudoper je pristupačan za

3 klijenta (15%), tj. kolica se uklapaju u sudoper. Za 12 klijenata (60%)
s ortopedskim kolicima, sudoper je nepristupačan. Jedan klijent nema
sudoper i dva klijenta nisu odgovorili na ovo pitanje.
Tabela 7. Pristupačnost polica i ormarića u kuhinji

Ne ulazi
Otvaranje i u kuhinju Bez Nema
DCP Ukupno
zatvaranje polica jer je odgovora police
preuska
DA NE
Quadriparesis 3 6 0 0 0 9
Triparesis 2 2 1 0 0 5
Hemiparesis 2 1 0 0 0 3
Paraparesis 5 3 0 0 0 8
PC mixta 2 3 0 0 0 5
Ukupno 14 15 1 0 0 30
110
Police i ormarići u kuhinji su pristupačni (otvaranje i zatvaranje)
za 14 klijenata (46,7%), a nepristupačni za 15 (50%) klijenata.
Tabela 8. Pristupačnost prekidača za svjetlo u kupatilu

Pristupačnost prekidača za
DCP Bez odgovora Ukupno
svjetlo
DA NE
Quadripareis 5 3 1 9
Triparesis 4 1 0 5
Hemiparesis 2 1 0 3
Paraparesis 4 4 0 8
PCmixta 2 3 0 5
Ukupno 17 (56,7 %) 12 (40 %) 1 (3,33 %) 30 (100 %)
Od 30 klijenata prekidač u kupatilu je pristupačan za 17 (56,7%)

klijenata, a nije pristupačan za 12 (40 %). Jedan klijent nije odgovorio.
Tabela 9. Korištenje toaleta

Korištenje
DCP Pelene Tuta Ukupno
toaleta
Quadriparesis 6 3 0 9
Triparesis 5 0 0 5
Hemiparesis 2 0 1 3
Paraparesis 5 3 0 8
PC mixta 1 3 1 5
Ukupno 19 (63,3 %) 9 (30 %) 2 (6,7 %) 30 (100 %)
Od ukupnog uzorka od 30 klijenata, 19 (63,3 %) regulišu stolicu,

tj. koriste toilet, 9 (30 %) koristi pelene, a 2 (6,7 %) koriste tutu.

Tabela 10. Visina WC školjke
Bez
DCP Visina WC školjke Ukupno
odgovora
39 cm 40 cm 41cm 42 cm 43 cm 45 cm
Quadriparesis 1 4 2 1 1 0 0 9
Triparesis 1 2 0 2 0 0 0 5
Hemiparesis 0 1 0 0 0 1 1 3
Paraparesis 3 2 2 1 0 0 0 8
PC mixta 2 3 0 0 0 0 0 5
Ukupno 7 12 4 4 1 1 1 30
% 23,3 40 13,3 13,3 3,3 3,3 3,3 100
Raspon visine WC školjke bio je od 39-45cm. Kod 7 klijenata (23,3

%) visina WC školjke bila je 39 cm, kod 12 klijenata (40 %) 40 cm, kod 4
(13,3 %) 41cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod 1 klijenta 45 cm.
Tabela 11. Korištenje lavaboa u kupatilu

Korištenje lavaboa u Bez
DCP Bez lavaboa Ukupno
kupatilu odgovora
DA NE
Quadriparesis 3 3 2 1 9
Triparesis 4 0 1 0 5
Hemiparesis 2 1 0 0 3
Paraparesis 4 3 1 0 8
PC mixta 1 3 1 0 5
Ukupno 14 (46,7 % 10 (33,3 %) 5 (16,7 %) 1 (3,33 %) 30 (100 %)
Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 14 (46,7 %) klijenata

samostalno koristi lavabo u kupatilu, a 10 (33,3 %) ne koristi. Pet klijenata
(16,7 %) nema lavabo u kupatilu, a za 1 klijenta nema podatka.
112
Tabela 12. Visina lavaboa u kupatilu
Bez Bez
DCP Visina lavaboa u cm Ukupno
lavaboa podatka
70 76 78 80 81 82 85 87 90
Quadriparesis 1 0 1 1 1 0 0 1 0 2 2 9
Triparesis 0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 0 5
Hemiparesis 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3
Paraparesis 2 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 8
PC mixta 0 0 0 0 1 0 2 0 1 1 0 5
Ukupno 4 1 1 3 5 2 3 1 2 5 3 30
% 13,3 3,3 3,3 10 16,7 6,7 10 3,3 6,7 16,7 10 100
Raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, bio je od 70-

90 cm. Bez lavaboa u kupatilu bilo je 5 klijenata (16,7 %), a za 3 klijenta
nije bilo podataka. Od preostalih 25 klijenata, 5 je imalo lavabo visine 81
cm, 4 klijenta 70 cm, 3 klijenta su imali lavabo visine 80 cm i 3 klijenta
lavabo visine 85 cm.
Praksa za studente može da se obavlja i u sredini koja nema
program okupacione terapije. Student dobija mentora preko agencije,
kao kontakt osobu, a nadgleda ga okupacioni terapeut koji ne radi sa njim
na terenu, niti je stalno s njim. Ovakvo kreiranje uloge u praksi se koristi
u programima okupacione terapije širom Kanade.
Kroz istraživanje u projektu „Okupaciona terapija za osobe s
dječijom cerebralnom paralizom” prvi put se kreira uloga okupacionog
terapeuta u praksi u Bosni i Hercegovini.
Da bi kupatilo bilo pristupačno korisnicima kolica, mora biti
odgovarjuće veličine. WC školjka treba da je najmanje 15 inča (38,1
cm) iznad poda i opremljena rukohvatima (podni, zidni ili montirani
na samu WC školjku). Potrebnu visinu je moguće postići montiranjem
specijalno dizajniranog uzdignutog toaleta, jedinice montirane na zid, ili
s podignutim sjedištem. Važno je zapamtiti da kutiju za toalet papir treba
montirati na dohvat. Lavabo treba montirati na visinu koja dozvojava
ortopedskim kolicima da se podvuku ispod, obično 30 inča (76,2 cm).
U istraživanju „Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom
paralizom”, raspon visine WC školjke u kupatilu kretao se od 39 cm do 45
cm. Kod 7 (23,3 %) klijenata visina je bila 39 cm, kod 12 (40 %) klijenata
40 cm, kod 4 (13,3 %) 41 cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod jednog klijenta
45 cm, a za jednog klijenta nema podatka.
U istraživanju „Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom
paralizom”, raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, kretao
se od 70 cm do 90 cm. Visina lavaboa u kupatilu četiri (13,3 %) klijenta
bila je 70 cm, kod jednog 76 cm, kod jednog 78 cm, kod 3 (10%) 80 cm.
Kod 5 (16,7 %) klijenata visina lavaboa u kupatilu je bila 81 cm, kod 2
(6,7 %) 82 cm, kod 3 klijenta 85 cm, kod jednog 87 cm i kod 2 klijenta 90
cm. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za tri klijenta nema
podataka.
Slika 14. Adaptirano kupatilo
Potrebno je donijeti zakone o pristupačnosti, takve da se ne

odnose samo na javne zgrade, tako da i investitori koji ulažu u privatne
zgrade moraju da ispunjavaju ove propise.
Privatne stanove treba adaptirati prema individualnim potrebama
stanara. Što se tiče individualnih adaptacija, uređenje privatnog prostora
tako da isti bude pristupačan, zahtijeva precizno planiranje prema
potrebama osobe. To planiranje treba da sprovede multidisciplinarni
tim, čiji član treba da bude okupacioni terapeut.
114
Neophodno je otvoriti Službe ili Savjetovališta za pristupačno
stanovanje. Kao dio ovih službi, okupacioni terapeut i arhitekta treba
da posjećuju domove klijenata i procjene šta treba adaptirati da bi se
zadovoljile potrebe te osobe.
Na osnovu rezultata evaluacije međunarodnim Upitnikom
procjene okruženja klijenta, u Projektu „Okupaciona terapija za osobe
s cerebralnom paralizom“, u kantonu Sarajevo, doneseni su prijedlozi
promjene okruženja radi poboljšanja pristupačnosti stanovanja.
Rezultati pružaju osnovu za dalja istraživanja potreba porodica
koje imaju člana s onesposobljenjem i bolje organizacije servisa.
Kreiranje uloge okupacionog terapeuta u praksi

Zvanično opredjeljenje okupacione terapije je širenje
izgrađivanja samostalnosti. Pojedinci su samostalni kada:
1. izvode zadatke sami,
2. obavljaju zadatke u prilagođenom okruženju i
3. nadgledaju izvođenje zadataka koje obavljaju drugi, a u
njihovo ime.
Opredjeljenje okupacione terapije je da pruži podršku širokoj
definiciji samostalnosti za sve članove društva.
U okupacionoj terapiji postoje dvije vrste rada u praksi:
1. praksa s izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta i
2. praksa kreiranja uloge okupacionog terapeuta.
Praksa s izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta

U okviru prakse sa izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta,
studenti rade praksu sa okupacionim terapeutima koji imaju ustanovljenu
ulogu i koji nadziru studente u praktičnoj primjeni vještina u okviru već
ustanovljenih uloga.
Praksa kreiranja uloge okupacionog terapeuta

Praksa može da se obavlja i u sredini koja nema program
okupacione terapije. Student dobija mentora preko agencije, kao
kontakt osobu, a nadgleda ga okupacioni terapeut koji ne radi sa njim na
terenu, niti je stalno s njim. Ovakvo kreiranje uloge u praksi se koristi u
programima okupacione terapije širom Kanade.
Primjeri prakse gdje se kreira uloga okupacionog terapeuta: kamp
za djecu sa dijabetesom, pedijatrijski dnevni centri, Centar za zbrinjavanje
beskućnika.
Univerzitet South Australia je ispitao programe prakse na terenu
koji su dizajnirani da razviju profesionalne vještine relevantne za zdravlje
u zajednici. Korišteno je 35 različitih agencija. Studenti su razvili projekte
i razvili uloge u uslovima gdje okupaciona terapija nije postojala.
U Projektu „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom
paralizom“ (Švraka E, 2008), utvrđena je pristupačnost kuhinje i kupatila
za osobe s cerebralnom paralizom na osnovu evaluacije međunarodnim
Upitnikom procjene okruženja klijenta. Kreirane su uloge u praksi
studenata Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, u okviru predmeta
Okupaciona terapija, Studija fizioterapije.
Kako su većina članova Udruženja DCP osobe s multiplim
onesposobljenjima, svima je neophodna kontinuirana fizikalna terapija.
Kombinacija okupacione terapije i kućne fizikalne terapije za članove
Udruženja DCP s najtežim stepenom onesposobljenja, pokazala je odlične
rezultate.
Slika 15. Završno druženje učesnika Projekta u Šabićima
U Projekat su se uključili i policajci MUP-a Kantona Sarajevo.

Petnaest policajaca, zajedno sa studentima su poslije kućne posjete uputili
pismeni izvještaj mjesnim zajednicama s prijedlozima za rješavanje
nekog od problema obitelji sa osobom sa DCP.
116
Projekat je medijski praćen i na završnom druženju na Bjelašnici,
u Šabićima, promovisana je brošura: Okupaciona terapija za osobe s
dječijom cerebralnom paralizom, studentima i policajcima dodjeljene
volonterske akreditacije i sudentima, tada već apsolventima, podjeljeni
su certifikati za aktivno učešće u Projektu.
Značaj ovog Projekta je višestruk i prikazan je u 1 000 primjeraka
Brošure.
1. Humani:
- pružanje stručne pomoći osobama s onesposobljenjima,
- donacija lopti, kao razvojnog pomagala za djecu s poteškoćama u
razvoju,
- pomoć u otklanjanju arhitektonskih barijera u vanjskom i
unutrašnjem okruženju.
2. Promotivni:
- promocija prve generacije četverogodišnjeg Studija Fizioterapije
Fakulteta zdravstvenih studija,
- promocija okupacione terapije kao zdravstvene profesije i novog
predmeta Fakulteta zdravstvenih studija,
- promocija novih mogućnosti učešća policije u zajednici.
3. Edukativni:
- dodatna praktična nastava za studente, ostvarena je praksa
keiranja uloge okupacionog terapeuta,
- učešće studenata u istraživačkom projektu koji im omogućuje da
napišu kvalitetne Seminarske radove,
- edukacija članova Udruženja osoba sa DCP i članova njihovih
obitelji,
- edukacija zajednice o zdravstvenim profesijama Fakulteta
zdravstvenih studija i rušenju predrasuda prema osobama sa
DCP i uopšte onesposobljenjima.
4. Istraživački:
- primjenjen je međunarodni Upitnik procjene okruženja.

Literatura
1. ABLEDATA. Informativni potrošački vodič za pristupačno stanovanje.

1995. Available at: www.abledata.com
2. Bossers A. M, Cook J. V, Polatajko H.J, Laine C. Razumjevanje kreiranja
uloge za okupacionog terapeuta u praksi. U: Edukacioni program
okupacione terapije; Plan i skripta programa. Međunarodni centar
za unapređenje rehabilitacije u zajednici. Queen’s Univerziteta u
Kingstonu, Kanada. Viša medicinska škola Univerziteta u Sarajevu,
Bosna i Hercegovina. Villeneuve M. Sarajevo, 1997.
3. Carlisle J. E. Assessment of School-Age Children. U: Larry B. Silver. The
Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood.
Austin. Texas, 1989.
4. College of occupational therapists. Code of ethics and professional
conduct, revised 2005. Available at: www.cot.org.uk
5. Fundamental elements of intervention. Chapter eight.
6. Mala encikolopedija. Prosveta. Četvrto izdanje. Beograd, 1986.
7. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse. Etički
kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd, 2006.
8. Occupational therapy guidelines for client-centred practice. Chapter
7, Intervention.
9. Sestranetz R. i Adams L. Slobodno kretanje osoba s onesposobljenjem u
jugoistočnoj Evropi: Nepristupačno pravo? Handicap International za
jugoistočnu Evropu. Beograd, 2006.
paralizom. Drugo obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo, 2007.
11. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Ovčina A. Kitchen Accessibility for
Persons with Cerebral Palsy. Materia socio medica. Social Medicine-
Public Haelth Journal. Vol. 21. No.1: 31-34. Sarajevo, 2009.
12. Švraka E. Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom.
Medicinski žurnal 2008; 14 (1-2): 38-42.
13. Švraka E. Okupaciona terapija djece s cerebralnom paralizom. U:
Savremeni aspekti terapije cerebralne paralize. Naučni skup s
međunarodnim učešćem. Novi Sad, 2009. p. 10-27.
118
14. The Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through
Adulthood. Austin. Texas, 1989.
15. Turnbul A, Poston D, Minnes P. i Summers J. Providing Support and
Services that Enhance a Family Quality of Life. U: Brown I. & Percy M.
A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities.
Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007.p. 561-571
16. World Federation of Occupational Therapists. Code of ethics for
occupational therapists. Available at: www.wfot.org. Accessed 13th
August 2004.
17. WHO. International classification of impairments, disabilities, and
handicaps. 1980.

120
HOLISTIČKI PRISTUP OSOBAMA S
V
ONESPOSOBLJENJIMA
Etika
Mentalno zdravlje i okupaciona terapija
Teorije psihološkog razvoja i ličnosti

122
1. Etika
Emira Švraka
Etika (grč. ethos), nauka o moralu, usmjerena je na proučavanje

komponenti morala kao i na otkrivanje egzistencijalnih vrijednosti.
Moral (lat. mos, moris) označava skup pravila o međuljudskim odnosima,
svijesti o disciplini, vrlinama i poštovanju osobnosti.
Etika je stara koliko i sama civilizacija. Popularno shvatanje etike
je da ona predstavlja kod ponašanja koji se smatra ispravnim, posebno
prema određenoj grupi, profesiji ili osobama. Mnogi etički principi se
baziraju na kombinaciji ljubaznosti, učtivosti i „zdrave pameti“.
U okviru jedne integrativne nauke o čovjeku, na načelima
interdisciplinarnosti i transdisciplinarnosti, područje rehabilitacijskih
nauka različiti autori nastoje definisati kroz povezivanje saznanja iz
područja biomedicinskih, humanističkih, društvenih i drugih nauka,
kao i različitih područja umjetnosti. Ova saznanja koriste se u razvijanju
teorijskih modela i metoda u edukaciji, liječenju i rehabilitaciji.
Deontologija potiče od grčke riječi deon što znači dužnost.
Deontologija je dio etike, nauka o dužnostima i oznakama profesionalnih
dužnosti u nekoj disciplini. Naučne discipline se najčešće klasifikuju ili
po predmetu koji proučavaju ili po metodama kojima se služe, ili po svrsi
ili cilju kojem su usmjerene. U okviru brojnih deontoloških pitanja, ističu
se i pitanja o kompetentnosti pojedinih disciplina na osnovu kriterija
procjene: “moći nešto” ili “biti sposoban za nešto”, iz čega proizilazi i etički
kodeks za određenu disciplinu (lat. codex, codicis, propis, pravilnik o
nekom području djelatnosti).
Etički kodeks Svjetske federacije okupacionih terapeuta (World
Federation of Occupational therapists / WFOT) napravljen je da posluži
kao opšti vodič za okupacione terapeute. Standardi prakse Savjeta
okupacionih terapeuta evropskih zemalja (Council of Occupational
Therapista for European Countries / COTEC) imaju za cilj da osnovne
etičke principe detaljnije razrade i daju im specifičan oblik.
Etika se može definisati sociološkim, religijskim i/ili filozofskim
terminima.
Različita društva i kulture ističu različite atribute kao etičke, u
različito vrijeme. Na primjer, do nedavno se u Kanadi smatralo neetičkim
informisati pacijenta o sadržaju njegove ili njene istorije bolesti. Danas je
pristup ovim informacijama dio osnovnih prava osobe.
Glavne obaveze okupacionog terapeuta su prema klijentu, profesiji
i instituciji ili agenciji za koju radi.
I Etički kodeks i Standardi prakse su usvojene metode ili set
pravila o tome kako se treba ponašati u različitim situacijama.
Etički kodeks
Code of ethics and professional conduct, revised 2005
Klijentova autonomija i blagostanje (dobrobit) / Client Autonomy and

Welfare
1. Poštovanje nezavisnosti i blagostanja (dobrobiti) / Respecting
the autonomy and Welfare
2. Obaveza brige o klijentu / Duty of care to the client
3. Povjerljivost / Confidentiality
4. Zaštita klijenta / Protecting clients
Servisi (Službe) za klijenta / Services to the Clients
1. Upućivanje klijenta / Referral of clients
2. Pružanje usluga klijentima / Provision of services to clients
3. Zaštita podataka / Record keeping
Lični / profesionalni integritet / Personal / Professional Integrity
1. Lični i profesionalni integritet / Personal and professional
integrity
2. Profesionalno ponašanje / Professional demeanour
3. Prikladan / uvježban način rada / Fitness to practise
1. Okupacioni terapeuti treba da obavijeste svoje poslodavce ili
nadležne autoritete o bilo kojem zdravstvenom ili ličnom problemu koji
utiče na njihovu sposobnost da kompetentno i sigurno obavljaju svoj
posao.
Occupational therapy personal shall informe their employer or
appropriate authority about any health or personal issues that affect
their ability to do their job competently and safely.
2. Zloupotreba supstanci / Substance misuse
Okupacioni terapeuti ne smiju podsticati druge ljude na
124
zloupotrebu alkohola, droga i drugih toksičnih supstanci.
Occupational therapy personal shall not encourage other people
in the misuse of alcohol, drugs or other toxic substances.
1. Lični profit ili korist / Personal profit or gain
2. Oglašavanje / Advertising
3. Informisanje i predstavljanje / Information and representation
Profesionalna sposobnost i standardi / Professional Competence and
Standards
1. Profesionalna kompetentnost / Professional competence
2. Povjeravanje / Delegation
3. Saradnički rad / Collaborative working
4. Cjeloživotno učenje / Lifelong learning
5. Edukacija studenata okupacione terapije / Occupational therapy
student education
6. Razvoj istraživanja i usluga / Research and service development
Standardi prakse
Prilog br. 1
Standardi prakse se sastoje iz 10 dijelova i detaljnije su prikazani

u Prilogu:
1. odgovornost prema korisniku usluga okupacione terapije,
2. izvještaji i dokumentacija,
3. bezbjednost,
4. poslodavci,
5. promocija profesije,
6. profesionalni odnosi,
7. istraživanja i razvoj,
8. reprezentovanje profesije,
9. komercijalizacija i
10. edukacija okupacionog terapeuta.

2. Mentalno zdravlje i okupaciona terapija
Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka,
Mentalno zdravlje
Svjetska zdravstvena organizacija definiše zdravlje kao
„kompletno fizičko, mentalno i socijalno blagostanje, a ne samo odsustvo
bolesti i nemoći“. Prema ovoj definiciji zdravlje je optimalno moguće
dobro osjećanje i stanje ravnoteže koje pojedinac može postići u odnosu
sa sopstvenim tijelom i ličnošću, kao i komunikacijom i razmjenama
sa socijalnom sredinom. Zapravo, zdravlje se ne promatra samo kao
odsustvo bolesti i oronulosti u medicinskom smislu, jer ono može čak
ostati na visokom nivou očuvanosti, uprkos bolesti. Na taj način pojam
zdravlja je proširen s medicinske na društvenu kategoriju, odnosno
pomjeren je ka kvalitetu čovjekovog življenja.
Mentalno zdravlje je neodvojiva komponenta zdravlja i predstavlja
širok pojam koji obuhvata dobro mentalno zdravlje i probleme mentalnog
zdravlja. Povezano je sa fizičkim zdravljem i socijalnim funkcionisanjem
i ima znatnu društvenu vrijednost jer pridonosi funkcijama društva te
utiče na njegovu cjelokupnu produktivnost.
Dobro mentalno zdravlje nije samo odsustvo mentalne bolesti,
već predstavlja mogućnost pojedinca da prepozna svoje potencijale,
izrazi svoju individualnost, ostvari lične ciljeve, adekvatno se suočava sa
stresom, radi, uživa u plodovima svoga rada i doprinosi obitelji i drugim
društvenim mrežama, lokalnoj zajednici i društvu. Uključuje subjektivni
osjećaj blagostanja, samoefikasnosti, kompetentnosti, samopoštovanja,
optimizma, nezavisnosti, te sposobnost uspostavljanja harmoničnih
interpersonalnih odnosa i sposobnost realizacije vlastith emocionalnih
i intelektualnih potencijala, tj mogućnost konstruktivnog mijenjanja
okoline.
Važno je naglasiti da mnogi ljudi tokom života dožive neki oblik
emocionalne nelagode ili patnje i to su najčešće normalne, kratkotrajne
rekacije na teške životne okolnosti, prije nego simptomi mentalnih
poremećaja. Međutim, u nekim slučajevima, trajanje i jačina bolnih
osjećanja ili izmijenjeih obrazaca mišljenja i ponašanja mogu ozbiljno
uticati na svakodnevni život osobe ukazujući na probleme mentalnog
zdravlja.
126
Mentalni poremećaji
Narušeno mentalno zdravlje obuhvata mentalne poremećaje,
simptome i probleme. U važećim klasifikacijama mentalnih poremećaja
(ICD-10, DSM-IV) mentalne bolesti definisane su prema postojanju
skupa simptoma, a kriterij za poremećaje ispunjeni su kada su simptomi
razmjerno teški, dugotrajni i propraćeni smanjenjem funkcionalne
sposobnosti ili onesposobljenjem. Simptomi mentalnih poremećaja
variraju od blagih do veoma ozbiljnih, što zavisi od prirode poremećaja,
karakteristika pojedinca i socijalnog okruženja. Problemi i simptomi
postoje i bez ispunjavanja kriterija za kliničke poremećaje i često su
posljedica perzistirajućeg ili povremenog distresa, te iako mogu biti
izraziti teret za pojedinca, njegovu obitelj, radno okruženje i društvo u
cjelini, nisu uvijek prepoznati kao problemi mentalnog zdravlja, niti ih se
podvrgava specijalističkim tretmanima.
Mentalni poremećaji su relativno česti u opštoj populaciji i čine
značajan udio u korištenju zdravstvene zaštite, stoga predstavljaju jedan
od najvećih javnozdravstvenih problema kako u svijetu, tako i kod nas.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije danas u svijetu
od mentalnih bolesti pati oko 450 miliona ljudi. Rezultati istraživanja
Globalnog opterećenja bolesti, objavljeni od strane Svjetske zdravstvene
organizacije i Svjetske banke, u kojem je kao pokazatelj opterećenja
bolešću korištena komponenta godina života s onesposobljenjem,
pokazuju da se među deset najčešćih poremećaja nalaze čak četiri
mentalna poremećaja: unipolarni depresivni poremećaj, poremećaji
vezani uz upotrebu alkohola, shizofrenija i bipolarni afektivni poremećaj.
Nadalje, procijenjeno je da su ovi poremećaji među prvih pet uzroka
godina provedenih s onesposobljenjem za dobnu skupinu od 15 do 44
godine života, s udjelom od 31,5% u ukupnom broju godina provedenih
s onesposobljenjem.
Prema rezultatima epidemiološlih istraživanja u toku života 25%
ljudi ima neki mentalni poremećaj, dok su u bilo kojoj vremenskoj tački
mentalni poremećaji prisutni kod 10% populacije odraslih. Mentalni
poremećaji su relativno česti i tokom djetinjstva i adolescencije. Naime,
procjenjuje se da 20% djece i adolescenata ispoljava simptome mentalnih
poremećaja, koji mogu imati različite negativne posljedice u odrasloj
dobi ukoliko izostane efikasan tretman. Također, teška funkcionalna
oštećenja prisutna su kod 5% ukupne populacije mladih. Zbog problema
mentalnog zdravlja pomoć zdravstvenih službi zatraži godišnje 5%

- 10% osoba iz opšte populacije. Mentalna oboljenja uzimaju surov
psihološki danak i na nesreću često su fatalna. Suicid je prvi uzork smrti
kod mlađih muškaraca. Oko 10% osoba sa shizofrenijom i 10% osoba s
depresijom počini suicid, s trendom porasta stope suicida čak i kod djece
i adolescenata. Također, globalni trend starenja stanovništva utiče na sve
veći broj osoba s Alzheimerovom demecijom, od koje boluje 15% osoba
starijih od 65 godina. Broj oboljelih od mentalnih poremećaja se stalno
povećava u svijetu i očekuje se da će se ovaj trend nastaviti sve dok se
ne poboljša tretman ili dok se ne implementiraju efikasne preventivne
strategije.
Mentalni poremećaji predstavljaju jednako ozbiljne zdravstvene
probleme kao i tjelesne bolesti (npr. bolesti srca). Niti jedna socijalna
grupa ili pojedinac nisu imuni na probleme mentalnog zdravlja,
odnosno, mentalni poremećaji se mogu javiti kod ljudi različite dobi,
socioekonomskog statusa i kulturalne pripadnosti, ali je utvrđeno da je
rizik za narušavanje mentalnog zdravlja ipak veći među siromašnima,
nezaposlenima i osobama niskog obrazvonog statusa, kao i među
žrtvama nasilja, migranitma, izbjeglicama, djecom i adolescentima i
starim osobama. Mentalne poremećaje karakterizira čest početak u
mlađoj odrasloj dobi s mogućim hroničnim tokom, a rano pojavljivanje
bolesti ometa obrazovanje i profesionalni život, što rezultira značajnim
narušavanjem kvaliteta života oboljele osobe i njene obitelji. Osobe s
problemima mentalnog zdravlja češće oboljevaju i umiru od somatskih
bolesti, osobito od zaraznih, respiratornih i kardiovaskularnih bolesti i
ozljeda (npr. depresija je faktor rizika za razvoj karcinoma i bolesti srca).
S druge strane, osobe koje boluju od hroničnih tjelesnih bolesti imaju
veći rizik da razviju neko psihičko oboljenje (npr. depresiju). Mentalne
bolesti u komorbiditetu s tjelesnim bolestima često ostaju neprepoznate i
neadekvatno liječene, što doprinosi povećanju broja i težine komplikacija,
smanjenju kvaliteta života, povećanju troškova liječenja, povećanju
stope suicida i negativim uticajem na krajnji ishod liječenja. Važno je
naglasiti da problemi mentalnog zdravlja nameću težak teret ne samo
pojedincima, nego i društvu u cjelini jer pridonose visokim društvenim
troškovima, dugotrajnom onesposobljenju, povećanoj smrtnosti, velikim
ljudskim patnjama, smanjenju ekonomske produktivnosti, siromaštvu i
niskom kvalitetu života.
128
Stigmatizacija osoba s mentalnim poremećajem
Stigmatizacija osoba s mentalnim poremećajima označava
negativno obilježavanje, marginaliziranje i izbjegavanje zbog mentalne
bolesti. Temelji se na negativnim stavovima zasnovanim na nedovoljnoj
informisanosti. Stigma prati osobe s mentalnim poremećajima kroz cijelu
ljudsku istoriju i u svim drušvima, a danas je prisutna i u razvijenim i
nerazvijenim zemljama. Također, stigma podržava strah kod ljudi da
će, ako se razbole od mentalne bolesti, biti manje vrijedni i odbačeni.
Stigmatizacija mentalno oboljelih, njihovih obitelji i psihijatrijske struke
predstavlja važan društveni, zdravstveni i etički problem. Ponekad stigma
uzrokuje više štete nego sama mentalna bolest jer, osim što predstavlja
ozbiljnu prepreku u prihvatanju mentalno oboljelih od strane društva,
negativno utiče na tok bolesti i sposobnost sudjelovanja oboljele osobe
u liječenju. Naime, zbog straha od stigmatizacije, izolacije i odbacivanja
osobe često ne govore o svojoj bolesti, zbog čega izbjegavaju ili odlažu
traženje stručne pomoći ili se ne pridržavaju preporučenog režima
liječenja, te ne dijele svoju zabrinutost sa bliskim osobama i stručnjacima.
Različiti mitovi i pogrešna uvjerenja povezani su s mentalnim
bolestima. Jedan od stereotipa uključuje vjerovanje da su osobe s teškim
mentalnim bolestima, kao što su shizofenija i bipolarni poremećaj,
često nasilne i opasne, a negativno prikazivanje osoba s mentalnim
poremećajima u medijima nerijetko potvrđuje ove stereotipe koji nisu
utemeljeni na dokazima. Zapravo, rezultati istraživanja pokazuju da
mentalno oboljeli nisu ništa više nasilni od osoba iz opšte populacije. Na
primjer, osobe oboljele od shizofrenije više su zbunjene, preplašene i
očajne nego nasilne.
Osobe s mentalnim poremećajim izložene su diskriminaciji i
kršenju ljudskih prava. U mnogim zemljama mentalno oboljeli imaju
ograničen pristup liječenju i njezi koja im je potrebna, zbog pomanjkanja
zdravstvenih usluga. Širom svijeta ovi bolesnici suočavaju se s
nepravednim negiranjem prava na obrazovanje i zaposlenje, a izloženi
su diskriminaciji u zdravstvenom osiguranju i politici stanovanja. Stoga
je jedan od prioriteta u području mentalnog zdravlja danas borba protiv
stigme i diskriminacije. Obrazovanje javnosti o mentalnim poremećajima
je prvi korak ka smanjenju stigme, čime se istvremeno ohrabruje veće
prihvatanje i razumijevanje mentalnih poremećaja. Na ministarskoj
konferenciji Svjetske zdravstvene organizacije 2005. godine u Helsinkiju,
ministri zdravlja su potpisali Helsinšku deklaraciju i usvojili akcioni plan

za mentalno zdravlje, u kojem je borba protiv diskriminacije, stigme i
nejednakosti označena kao prioritet u sljedećoj deceniji.
Za destigmatizaciju, borbu protiv diskriminacije i kršenja ljudskih
prava veoma su značajne nevladine organizacije, udruženja i savezi.
U USA je 1979. godine osnovan Nacionalni savez za mentalno oboljele
(National Alliance for the Mentally Ill – NAMI) i razvio se u ogromnu
socijalnu i političku snagu.
Savez za istraživanje šizofrenije i afektivnih poremećaja (The
Nacional Alliance for Research in Schizophrenia and Affective Disorders –
NARSAD) koji je osnovala je Connie Lieber, kreirao je moćnu istraživačku
fondaciju koja je omogućila nagrade od 2 154 000 dolara za 416 istraživača
u 2000. godini.
Okupacioni terapeut je u profesionalnoj i etičkoj obavezi da
učestvuje u programu destigmatizacije osoba s mentalnim poremećajima,
a po preporuci SZO. Okupacioni terapeut motiviše klijenta na socijalizaciju
i prevazilaženje sopstvenog straha od izlaska u javnost.

Promicija mentalnog zdravlja i preventivne intervencije
Glavne strategije na području mentalnog zdravlja treba da
obuhvate: razvoj opštih politika povoljnih za mentalno zdravlje;
promociju mentalnog zdravlja; smanjivanje rizičnih faktora za probleme
mentalnog zdravlja; poboljšanje zdravlja i funkcionisanja osoba s
mentalnim poremećajima; pružanje adekvatnih usluga za rano otkrivanje
bolesti, liječenje i rehabilitaciju; smanjenje stigme narušenog metalnog
zdravlja; smanjenje prerane smrtnosti osoba s mentalnim poremećajima,
te zaštitu ljudskih prava i dostojanstva svih građana, posebno oboljelih
od mentalnih poremećaja. Te se akcije mogu postaviti na svim nivoima: za
pojedince, grupe, zajednicu i društvo u cjelini. Važno je mentalno zdravlje
i njegovu promociju integrisati sa svim javnozdravstvenim strategijama.
Promocija mentalnog zdravlja je proces usmjeren ka ostvarivanju
uslova koji povećavaju dobrobit pojedinaca i društva u cjelini, odnosno
koji omogućavaju ljudima da steknu što veću kontrolu nad svojim
zdravljem i unaprijede ga. Zahtijeva integrisano djelovanje vladinih i
nevladinih institucija i organizacija kroz različite aktivnosti kao što su:
povećavanje vrijednosti mentalnog zdravlja, zakonodavstvo o ljudskim
pravima, borbu protiv stigme, pravilno vrednovanje mentalnog zdravlja u
svakodnevnom životu, sigurno životno okruženje, dostupnost edukacije,
130
mogućnost zapošljavanja, kvalitetno provođenje slobodnog vremena,
zdravstveni odgoj.
Primarna prevencija ima za cilj smanjenje incidencije mentalnih
poremećaja mijenjanjem okolline i/ili jačanjem pojedinca, kako bi
se smanjila ili uklonila njegova osjetiljivost na poremećaje. Programi
primarne prevencije usmjereni su na smanjenje uticaja rizičnih faktora
i jačanje zaštitnih faktora kod osoba kod kojih postoji rizik za razvoj
određenog poremećaja. Uključuje aktivnosti kao što su prevencija
socijalne izoliranosti, socijalna podrška visokorizičnim grupama (npr.
samohranim majkama) i osobama koje su doživjele teška iskustva (npr.
zlostavljanje), učenje roditeljskih vještina, učenje vještina suočavanja sa
stresom i sl.
Sekundarana prevencija obuhvata nastojanja da se smanji
prevalenca nekog poremećaja skraćivanjem njegovog trajanja. Programi
sekundarne prevencije su usmjereni na osobe koje pokazuju rane
znakove poremećaja, a za cilj imaju skraćivanje trajanja poremećaja ranim
otkrivanjem kako bi se moglo intervensati što je prije moguće. Na taj način
se spriječava hronični morbiditet, pa čak i smrtnost, kao i neki uticaji
mentalne bolesti na druge ljude (npr. na djecu i supružnike). Efikasna
sekundarna prevencija zahtijeva znanja o procesima putem kojih rizični
faktori dovode do razvoja poremećaja, te pouzdane i valjane dijagnostičke
metode za rano otkrivanje poremećaja. Strategije sekundarne prevencije
obuhvataju rano otkrivanje i liječenje poremećaja, te prevenciju recidiva.
Tercijarna prevencija usmjerena je na smanjivanje težine bolesti i
onesposobljenja koje se javlja uz određeni poremećaj, čime se smanjuju i
mnoge pridružene kratkoročne i dugoročne posljedice hronične bolesti.
Programi tercijarne prevencije zahtijevaju povezanost zdravstvenih i
socijalnih službi te drugih ustanova za osobe s problemima mentalnog
zdravlja, a usmjereni su na psihološki, socijalni i medicinski tretman,
uključujući i psihosocijalnu rehabilitaciju.
Primjena okupacione terapije u službama mentalnog zdravlja

Mentalno zdravlje je područje specijalističke prakse u okupacionoj
terapiji koje uključuje primjenu psihosocijalnih vještina i specijalizovane
ekspertize u procjeni i intervenciji kod osobe s mentalnim poremećajem.

Psihosocijalne dimenzije socijalne performanse su od
fundamentalnog značaja u svim aspektima okupacione terapije, bez obzira
da li se praksa obavlja u okruženjima kao što je učionica, rehabilitacioni
centar, bolnica, patronaža ili zajednica.
Okupaciona terapija je važan segment u tretmanu osoba s hroničnim
mentalnim poremećajima. Provodi se kao dio programa psihosocijalne
rehabilitacije koja je usmjerena na pomaganje osobama s teškim
mentalnim poremećajima (npr. shizofrenijom) u boljem suočavanju s
posljedicama bolesti, zadržavanju ili ponovnom preuzimanju obiteljskih,
radnih i socijalnih uloga, obnovi samopoštovanja i samopouzdnja,
kompenzaciji onesposobljenja, učenju vještina potrebnih za neovisan
život u zajednici (npr. korištenje novca, kupovina, kuhanje, sudjelovanje
u interakcijama sa drugim ljudima i sl.), postizanja optimalnog nivoa
funkcioniranja, normalizaciji njihovih života, što potpunije socijalne re/
integracije i najviše mogućeg kvaliteta života.
Praktične vještine okupacionih terapeuta u radu sa osobama s
teškim mentalnim poremećajima uključuju, između ostalog, znanja o
tome kako psihopatologija (npr. pogrešna percepcija, odbojnost prema
interapersonalnim kontaktima, kognitivne disfunkcije, antisocijalna
ponašanja i dr.), utiče na načine prilagođavanja na unutrašnje i vanjske
stresore i ponašanje u određenim situacijama u svim segmentima
okupacione terapije.
Odnos klijent – okupacioni terapeut

U terapijskom odnosu između klijenta i okupacinog terapeuta
potrebno je razvijati pristup usmjeren na osobu ili klijentcentrični
pristup koji je utemeljio Karl Rogers (1902. – 1987.), glavni zagovornik
humanističkog pristupa u psihologiji i začentik psihoterapije usmjerene
na osobu. Osim u obrazovanju psihoterapeuta, pristup usmjeren na
osobu je široko primjenjiv u treningu različitih stručnjaka iz pomagačkih
profesija, koji i bez naprednih psiholoških znanja mogu imati koristi
od ključnih vještina iz ovog pristupa u radu sa ljudima u različitim
okruženjima.
Prema pristupu usmjerenom na osobu, ličnost terapeuta i kvalitet
odnosa između klijenta i terapeuta predstavljaju najvažnije faktore
koji doprinose ishodu terapijskog procesa. U toku terapijskog procesa
terapeut gradi ravnopravan odnos sa klijentom, pri čemu ne preuzima
132
odgovornost niti donosi odluke za klijenta. Ovaj odnos karakterizira
terapeutovo povjerenje u klijentov potencijal za rast i rješavanje problema,
te strpljivost, razumijevanje, toplina i zainteresovanost za klijenta.
Terapeut ne posmatra klijenta u dijagnostičkim kategorijama, već nastoji
razumjeti njegov doživljaj sebe i svijeta u kojem živi. Terapeut sebe koristi
kao instrument promjene, a njegova uvjerenja i stavovi važniji su nego
znanja i tehnike koje primjenjuje. Naglasak je na klijentovim snagama, na
onome što je kod njega dobro i konstruktivno, a ne na problemu koji ima.
Cilj je potaknuti klijenta da načini promjene koje će omogućiti ispunjen i
produktivan život.
Osobine terapeuta koje predstavljaju središnji dio terapijskog
odnosa su:
• podudarnost ili iskrenost i autentičnost, odnosno usklađenost
vanjskog ponašanja s mislima i osjećanjima, što znači prikladno
i u pravom trenutku moći izraziti sva osjećanja koja se javljaju u
odnosu sa klijentom (npr. ljutnju, frustraciju, zabrinutost i sl.);
• bezuslovno pozitivno prihvatanje klijenta onakvog kakav jeste
bez vrednovanja njegovih postupaka, osjećanja i/ili misli kao
dobrih ili loših i
• empatičko razumijevanje, odnosno terapeutovo osjećanje
klijentovih osjećaja i doživljaja koji se javljaju u terapiji kao
da su njegovi vlastiti. Terapeutova iskrenost, bezuslovno
prihvatanje i empatija, omogućava klijentu da počinje sam
sebe više prihvatati, više se oslanjati na sebe i uopšteno bolje
funkcionisati.

onesposobljenjima
onesposobljenjima i njihovih obitelji potpisana je na Konferenciji
Regionalnog ureda za Evropu Svjetske zdravstvene organizacije “Bolje
zdravlje, bolji život: djeca i mladi s intelektualnim onesposobljenjima i
njihove obitelji”, održanoj 26.-27. novembra 2010. godine u Bukureštu,
Rumunija. Pokretanje ove inicijative odražava nastojanje Svjetske
zdravstvene organizacije da pruži podršku zemljama članicama u
preduzimanju mjera i aktivnosti neophodnih za prevladavanje mnogih
nedostataka u sistemima zaštite zdravlja i blagostanja ove izuzetno
vulnerabilne populacije. Cilj cjelokupne inicijative je poboljšanje kvaliteta

života i osiguranja ravnopravnog učešća djece i mladih s intelektualnim
i razvojnim onesposobljenjima i njihovih obitelji u društvenoj zajednici.
Deklaracija identifikuje 10 prioriteta:
1. zaštita djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima od
svih oblika zlostavljanja i zanemarivanja,
2. pravo djece na odrastanje u obiteljskom okruženju,
3. transfer njege iz ustanova u lokalnu zajednicu.
4. – 6. prioriteti bave se ranom identifikacijom intelektualnih
onesposobljenja i ranom intervencijom, osiguranjem
kvalitetnih zdravstvenih usluga, te zaštitom zdravlja članova
obitelji.
7. Osnaživanje djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima
i njihovih obitelji.
8. Edukacija ljudskih resursa u svim relevantnim službama i
sektorima.
9. - 10. Prikupljanje podataka o potrebama djece i mladih s
intelektualnim onesposobljenjima i osiguranje kvaliteta
usluga, te osiguranje finansijskih sredstava.
Reakcije studenata koji ulaze u psihijatriju

Studenti koji se prvi put susreću s psihijatrijskim oboljenjima su
nesigurni kako da se odnose prema klijentima s mentalnim poremećajima.
Uplašeni su da ne kažu nešto pogrešno. U strahu su od fizičkog nasilja i
nepredvidivog ponašanja klijenata. Prepoznaju psihijatrijske simptome
ili bolesti u sebi samima i napeti su zbog nepostojanja fizičkih zadataka i
specifičnih tehnika koje bi se mogle koristiti.
Jedna od reakcija studenata koji se prvi put susreću sa klijentima
s psihijatrijskim oboljenjima je i nesigurnost u ulogu okupacione terapije
i novih vještina koje stiču. Uplašeni su od mogućnosti da osoblje otkrije
njihove strahove i napetost i da ne ispune očekivanja od svojih asistenata
i nastavnika.
134
3. Teorije psihološkog razvoja i ličnosti
Nema opšteprihvaćenog mišljenja o tome šta određuje ljudsku

prirodu i koji procesi se nalaze u osnovi složenog ljudskog ponašanja.
Postoji veliki broj psiholoških teorija koje na različite načine i/ili sa
različitih aspekata objašnjavaju ljudsko ponašanje i psihičke procese.
Važno je da stručnjaci iz različitih pomagačkih profesija (psiholozi,
psihijatri, okupacioni terapeuti i dr.), u svom radu polaze od nekog
teorijskog pristupa (ili više njih), jer im određena teorijska orijentacija
omogućava razumijevanje porijekla i prirode klijentovih prilagođenih i
neprilagođenih oblika ponašanja i donošenje važnih kliničkih odluka o
procesu dijagnostičkog procjenjivanja i tretmana. U ovom poglavlju bit
će prikazane neke od najznačajnijih teorija psihološkog razvoja i ličnosti.
Piaget-ova teorija kognitivnog razvoja

Švajcarski psiholog Jean Piaget (1896.-1980.) dao je važan doprinos
razumijevanju kognitivnog razvoja djece. Piaget je pretpostavljao da se
dječiji kognitivni procesi razvijaju ustaljenim redoslijedom, te iako u
određenoj dobi neka djeca mogu biti naprednija od druge, razvojni slijed
je nepromjenjiv. Piaget je identifikovao četiri glavna stadija kognitivnog
razvoja, pri čemu je svaki stadij kvalitativno različit i ne može doći do
višeg stepena mišljenja sve dok dijete ne prođe kroz sve ranije stadije.
Senzomotoričko razdoblje (rođenje - 2. godine)

Prvi stadij kognitivnog razvoja karakterizira sticanje koordinacije
između senzornih informacija i motoričke aktivnosti. Novorođenče
asimilira nove podražaje samo na temelju refleksa (npr. refleksi
sisanja i traženja usnama). U dobi od mjesec dana dijete već pokazuje
neko usmjereno ponašanje koje dovodi do ugode (npr. sisanje vlastite
ruke), nakon čega postepeno počinje usklađivati vid sa hvatanjem, pa
istovremeno gleda ono što drži ili dodiruje. U dobi od 3-4 mjeseca dijete
razvija sve veći interes za djelovanje na okolinu. Dok u prvih nekoliko
mjeseci okolni objekti za dijete postoje samo kada ih ono percipira ili
na njih djeluje, već u dobi od 8 – 12 mjeseci dijete usvaja pojam objekta
ili stalnosti objekta, odnosno shvata da objekt kojeg više ne vidi i dalje
postoji i nastoji ga pronaći. Tokom ovog razdoblja ponašanje postaje sve
više namjerno i svrhovito, a počinju se sticati i osnove govora.

Predoperacionalno razdoblje (2. - 7. godine)
Predoperacionalno razdoblje kognitivnog razvoja karakterizira
početna upotreba simboličnog mišljenja i jezika. Mišljenje djeteta u ovom
razdoblju je egocentrično, odnosno ono promatra svijet isključivo iz svoje
perspektive (npr. djete može vjerovati da je trava zelena zato što je to
njegova omiljena boja). Druga karakteristika mišljenja jeste animizam,
odnosno pripisivanje ljudskih karakteristika neživim predmetima (npr.
vjerovanje da zvijezde sijaju jer su sretne). Također, mišljenje djece
obilježava i artificijelizam, odnosno vjerovanje da su prirodne pojave
izumili ljudi (npr. da vjetar nastaje kad neki čovjek puše). Dijete doslovno
vjeruje onome što vidi i u stanju je biti usmjereno samo na jednu i
najočitiju dimenziju situacije. Na primjer, kada se djetetu od 4 godine
pokažu dvije uske visoke posude s istom količinom vode, ono će se složiti
da je količina vode u obje posude ista. Međutim, kada se voda iz jedne
visoke posude prelije (pred djeteom) u nižu i širu posudu, dijete će tvrditi
da u višoj posudi ima više vode nego u niskoj, jer za predškolsko dijete
viša čaša znači više vode.
Razdoblje konkretnih operacija (7. – 12. godine)

U ovom razdoblju djeca pokazuju začetke sposobnosti zaključivanja
putem logičnog mišljenja, a ne samo putem percepcija. Međutim, njihovo
mišljenje je vezano za konkretnu realnost i ne uključuje apstraktne ideje.
U ovom razdoblju djeca pokazuju razumijevanje temeljnih pojmova
odnosa (npr. da li je neki predmet lakši ili teži od drugog), i u stanju su
klasifikovati predmete po nizovima (npr. od najkraćeg do najdužeg).
Mogu se istovremeno usmjeriti na dvije dimenzije istog problema, te
usvajaju pojam konzervacije (spoznaja da se osnovna svojstva objekata,
npr. težina ne mijenjaju ukoliko im se promijene neka nevažna svojstva,
npr. izgled). Na primjer, ukoliko se dijete od 11 godina pita u kojoj posudi
ima više vode – uskoj visokoj ili niskoj širokoj (primjer opisan u dijelu
o predoperacionalnom razdoblju), ono će ispravno odgovoriti da u obje
posude ima podjednako vode, jer usmjeravajući se i na visinu i širinu
posude može shvatiti da se gubitak na visini nadoknađuje dobitkom na
širini. Također, djeca postaju manje egocentrična, u stanju su gledati na
svijet i sebe sa stajališta drugih ljudi.
Razdoblje formalnih operacija (12. godina i više)

U razdoblju formalnih operacija, koje najčešće započinje u vrijeme
puberteta i adolescencije, dolazi do kognitivnog sazrijevanja, mada neke
136
osobe nikada ne postignu zrelo, odraslo mišljenje. Adolescenti (i odrasle
osobe) misle apstraktno i sposobni su za deduktivno rasuđivanje, odnosno
za izvođenje zaključaka o specifičnim objektima, ljudima ili pravilima
ponašanja iz opštih načela. Mogu stvarati pretpostavke o mogućim
ishodima neke situacije i planirati unaprijed, a prilikom rješavanja nekih
problema ili donošenja zaključaka mogu se istovremeno usmjeriti na
brojne aspekte neke situacije.
Iako rezultati istraživanja potvrđuju Piagetovo stajalište da je
razvojni slijed nepromjenjiv, postoje dokazi da se kognitivni razvoj
odvija više kontinuirano nego stupnjevito, te da su predškolska djeca
manje egocentrična i da ranije usvajaju pojam konzervacije nego što je
to tvrdio Piaget.
Freud-ova psihoanalitička teorija ličnosti

Sigmund Freud (1856.–1939.), bečki psihijatar bio je tvorac
psihoanalize, koja ujedino predstavlja razvojni model ličnosti i
psihoterapijsku metodu. Njegova stajališta su bila revolucionarna,
a i danas utiču na savremenu teoriju i praksu. Freud je smatrao da je
ljudsko ponašanje određeno stalnom borbom između želje pojedinca
da zadovolji svoje (nesvjesne) seksualne i agresivne instinkte i potrebe
da prihvati realnost i društvena pravila. Nesvjesni motivi i instinkti koji
određuju ponašanje razvijaju se tokom prvih nekoliko godina života.
Freud je vjerovao da instinkt života ili Eros, koji je usmjeren na očuvanje
života, razvoj i kreativnost, u sebi sadrži svu psihičku energiju, koju
je nazvao libido. Energija libida sadrži seksualne impulse, te je Freud
smatrao da se radi o psihoseksualnoj energiji. Freud je govorio i o
instinktu smrti koji objašnjava nagon za agresijom. Vjerovatno najveći
Freudov doprinos su njegovi pojmovi svjesnog i nesvjesnog. Svjesno
predstavlja samo mali sloj ukupnog uma, najveći dio psihološkog
funkcioniranja, najdublje misli, strahovi i žudnje su izvan svjesnog.
Nesvjesno se odnosi na sadržaje koji su nedostupni svjesnom
doživljavanju, osim pod posebnim uslovima. O nesvjesnim sadržajima
se zaključuje na osnovu ponašanja kao što su snovi, pogreške u govoru,
sadržaji dobiveni slobodnim asocijacijama i slično. Nesvjesno sadrži
sve potisnute sadržaje (npr. potrebe, motive i sl.) i predstavlja izvor
anksioznosti, odnosno leži u osnovi svih neurotskih simptoma.

Struktura ličnosti
Prema Freudu, ličnost sačinjavaju tri strukture: id, ego i superego.
Id je središte seksualnih i agresivnih instinkata i prisutan je od rođenja.
Predstavlja glavni izvor psihičke energije i najvećim dijelom je sadržan
u nesvjesnom dijelu ličnosti. Id djeluje prema principu užitka i zahtijeva
neposredno zadovoljenje instinktivnih potreba. Ego je dio ličnosti koji
nastaje iz ida i počinje se razvijati oko prve godine života. Njegov razvoj
potaknut je ograničenjima koje vanjski svijet postavlja neposrednom i
potpunom zadovoljavajnju nagona ida. Ego je povezan sa stvarnošču i
funkcionira na principu realiteta. Njegova uloga je da zadovolji želje ida u
skladu sa zahtjevima okoline i superega. Superego se razvija tokom ranog
djetinstva i djeluje u skladu s moralnim principom. Predstavlja unutarnju
predstavu moralnih pravila vanjskog svijeta (roditelja i društva).
Superego djeluje i kao savjest, odnosno unutarnji čuvar morala i teži
savršenstvu. Cilj mu je da kontroliše id i usmjerava ego prema moralnom
ponašanju. Superego nagrađuje „dobro“ ponašanje osjećanjem ponosa
i ljubavi prema samom sebi, dok je kazna za „loše“ ponašanje osjećaj
krivice i manje vrijednosti.
Odbrambeni mehanizmi
Odbrambeni mehanizami su funkcije ega koje djeluju na nesvjesnom
nivou na način da iskrivljavaju ili negiraju stvarnost kako bi zaštitili ego
od neprikladnih impulsa Ida koji pobuđuju anksioznost. Predstavljaju
normalno ponašanje i pomažu osobi u prilagođavanju. Neki od uobičajenih
mehanizama odbane ega su: represija (isključivanje iz svijesti prijetećih
ili bolnih misli, npr. student zaboravi predati neki teški pismeni ispit);
poricanje (negiranje neke prijeteće stvarnosti, npr. vjerovanje da pušenje
neće izazvati rak); reaktivna formacija (ponašanje koje je suprotno
stvarnim porivima, npr. okrutna osoba koja se ponaša izuzetno ljubazno);
projekcija (pripisivanje vlastith neprihvatljivih želja i poriva drugima,
npr. hostilna osoba vidi svijet kao opasan); pomjeranje (usmjeravanje
misli i impulsa s prijetećih ili neprikladnih objekata na manje prijeteće,
npr. činovnik kojeg je šef ukorio po dolasku kući iskaljuje se na svojoj
ženi); racionalizacija (upoteba samozavaravajućih opravdanja za vlastito
neprihvatljivo ponašanje, npr. čovjek koji vara poreznu upravu opravdava
se izjavom „Pa to svi čine“); sublimacija (preusmjeravanje neprihvatljivog
ponašanja prema društveno prihvatljivom ponašanju, npr. agresivna
osoba postaje zvijezda u fudbalu); regresija (stresom izazvano ponašanje
138
koje je karakteristično za raniju fazu razvoja, npr. odrasli čovjek poslije
rastave postaje jako ovisan o svojim roditeljima).
Faze razvoja ličnosti
Freud je pretpostavljao da djeca prolaze kroz pet faza
psihoseksualnog razvoja, a svaku fazu nazvao je prema dijelu tijela koji
je u određenom razdoblju najviše vezan za užitak. Dijete će naići na
konflikte u svakoj fazi razvoja, a nedovoljna ili pretjerana gratifikacija
može uzrokovati fiksaciju ili zastoj razvoja, te dovest do crta ličnosti
karakterističnih za tu fazu. Oralna faza – traje tokom prve godine života,
kada dojenčetu sisanje zadovoljava potrebu za hranom i ugodom. Ako
briga o bebi nije dostatna, kasnije se mogu razviti osjećaji pohlepe i
gramzivosti. Uskraćivanje oralnog zadovoljstva u ovoj dobi rezultira
oralnim fiksacijama koje kasnije mogu dovesti do teškoća u ličnosti kao
što su nepovjerenje prema drugim ljudima, odbijanje tuđe ljubavi, strah
ili nesposobnst uspostave intimnih odnosa. Analna faza – traje od 1. do 3.
godine života, kada područje anusa postaje najvažnije za razvoj ličnosti.
Glavni razvojni zadaci uključuju učenje nezavisnosti, prihvatanje vlastite
moći i učenje izražavanja negativnih osjećanja kao što su bijes i agresija.
Roditeljski postupci discipliniranja imaju važne posljedice na kasniji
razvoj djetetove ličnosti. Smatra se da je analna fiksacija posljedica
pretjerane kontrole ili popustljivosti roditelja prilikom učenja djece da
kontolišu svoje eliminatorne funkcije. Osobe koje su ostale fiksirane u
analnoj fazi mogu ispoljavati analno-izbacujuće osobine ličnosti kao što
su okrutnost, neprikladno izražavanje ljutnje i neurednost, te analno-
zadržavajuće osobine kao što su krajnja urednost, perfekcionizam,
tvrdoglavost i škrtost. Falusna faza – traje od 3. do 6. godine, kada
polni organi postaju primarni izvor užitka. Temeljni konflikti u ovoj fazi
odnose se na incestuozne želje koje dječaci imaju prema svojoj majci, te
se žele riješiti oca suparnika, što Freud naziva Edipov kompleks. Konflikt
falusne faze u kojoj djevojčica žudi za ocem i suprostavlja se majci naziva
se Elektrin kompleks. Edipov i Elektrin kompleks razrješavaju se oko
5-6 godine potiskivanjem neprijateljstva prema roditelju istog spola sa
kojim se postepeno identificiraju. Identifikacija dovodi do preuzimanja
socijalnih i polnih uloga i usvajanja vrijednosti roditelja istog pola.
Roditeljske reakcije na pojavu djetetove seksualnosti utiču na njegove
seksualne stavove, uvjerenja i osjećaje. Fiksacija u falusnoj fazi može
rezultirati buntovničkim i agresivnim ponašanjem, te nekim seksualnim
sklonostima kao što su homoseksualnost, ekshibicionizam i fetišizam.

Faza latencije – traje od 6. do 12. godine života, kada seksualni osjećaji
ostaju u nesvjesnom. Ovo razdoblje predstavlja razdoblje relativnog mira.
Umjesto seksualnih interesa, javljaju se interesi za sport, prijatelje, školu
i različite nove aktivnosti. Ovo je vrijeme socijalizacije kada se dijete
okreće prema van i stvara odnose sa drugim ljudima. Nije neobično da
djeca u fazi latencije više vole društvo vršnjaka istog pola. Genitalna faza
12.- 18. godine – počinje pubertetom i zahvata odraslu dob. U ovoj fazi
adolescenti nastoje postići seksualnu gratifikaciju kroz seksualni odnos
sa osobama suprotnog pola. Polni interes usmjeren je i na uspostavljanje
stabilnih, dugotrajnih odnosa u kojima se cijene i uzimaju u obzir i potrebe
druge osobe. Adolescenti mogu izaći na kraj sa svojom seksualnom
energijom investirajući je u različite društveno prihvatljive aktivnosti,
kao što je sklapanje prijateljstava, bavljenje umjetnošću i sportom, te
pripremanjem za rad i karijeru.
Freud je dao neprocjenjiv doprinos razumijevanju ljudske prirode.
Stvorio je do sada najsveobuhvatniju teoriju ličnosti i psihoterapije. Iako
je Freudov rad bio izložen kritikama, njegovi osnovni pojmovi i postavke
predstavljaju temelj na kojem još uvijek stoje i razvijaju se druge
teorije ljudskog ponjašanja. Freudu se najviše zamjera neodređenost i
nemogućnost naučne provjere njegovih pojmova, preveliko naglašavanje
seksualnih i aresivnih nagona i uloge nesvjesnog, te zanemarivanje
važnih socijalnih uticaja i odnosa. Uprkos kritikama, Freud je dao
značajan doprinos u razumijevanju uzroka psihičkih poremećaja i
razvoju psihoterapije. Njegova stajališta usmjerila su pažnju naučnika
i stručnjaka iz područja mentalnog zdravlja na značaj doživljaja iz
djetinjstva na ponašanje odrasle osobe, odbrambenih mehanizama,
unutarnjih konflikata i razmatranje mogućnosti da je ponašanje osobe
pod uticajem faktora kojih nije svjesna.
Eriksonova teorija psihosocijalnog razvoja

Erik Erikson (1902. – 1994.) je predstavnik ego psihologije i
tvorac sveobuhvatne razvojne teorije ličnosti koja proširuje i dopunjava
Freudovo psihianalitičko gledište, naglašavajući veću ulogu ega i
socijalnih odnosa u određenju ličnosti. Prema Eriksonu, psihosocijalni
razvoj se odvija kontinuirano tokom cijelog života kroz osam međusobno
povezanih faza. U svakoj životnoj fazi, koje Erikson naziva prema
osobinama ličnosti koje bi se u određenom razdoblju mogle razviti,
pojedinac se suočava sa zadatkom uspostave ravnoteže između sebe
140
i vanjskog svijeta. Svaka razvojna faza sadrži u sebi krizu koju treba
razriješiti i koja predstavlja potencijal za napredak ili nazadovanje, a
razvoj je u najvećoj mjeri određen izborima koje osoba čini u tim fazama.
Prvih pet faza psihosocijalnog razvoja poklapaju se sa Freudovim fazama
psihoseksualnog razvoja, nakon kojih Erikson opisuje još tri faze koje
obuhvataju odraslu dob i starost sve do smtri.
Faze psihosocijalnog razvoja

Povjerenja nasuprot nepovjerenju (rođenje - 1. godine). Prvu godinu
života obilježava sukob između povjerenja i nepovjerenja. Najvažniji
zadatak dojenčeta je razviti osjećaj povjerenja u sebe, druge ljude i
svijet koji ga okružuje. Ukoliko značajne odrasle osobe uspiju zadovoljiti
djetetove osnovne tjelesne i emocionalne potrebe, ono će razviti osjećaj
povjerenja i prihvaćenosti, te će uspješnije razrješavati krize u sljedećim
razvojnim fazama. Ako potrebe djeteta nisu zadovoljene, razvit će se
nepovjerenje u vanjski svijet i druge ljude.
Autonomija nasuprot stidu i sumnji (1. - 3. godine). Rano djetinjstvo
je razdoblje u kojem se razvija autonomija, a najveći sukob vodi se između
osjećaja djeteta da se može osloniti na svoje vlastite snage i osjećaja
sumnje u sebe. Dijete mora istraživati i testirati granice, osjetiti da je
odvojeno i različito od drugih ljudi, te se osjećati prihvaćenim uprkos
tome što čini greške. Poticanjem zavisnosti, roditelji koče djetetovu
autonomiju, te potiču osjećaj stida i sumnje u vlastite snage za uspješno
izlaženje na kraj s vanjskim svijetom.
Inicijativa nasuprot osjećaju krivice (3. - 6. godine). Osnovni sukob
u predškolskoj dobi vodi se između inicijative i osjećaja krivice. Glavni
zadatak u ovom razdoblju je razviti osjećaj kompetentnosti ili inicijative.
Ukoliko dijete ima slobodu odabira aktivnosti koje preferira, razvit će
pozitivan stav o sebi i bit će ustrajno u onome što radi. Međutim, ako se
djetetu ne dozvoli donošenje vlastith odluka ili okoliko te odluke odrasli
ismijavaju, javit će se osjećaj krivice zbog samoinicijativnosti, te će dijete
odustati od aktivne uloge i dopustiti drugima da za njega odlučuju.
Osjećaj postignuća nasuprot osjećaju manje vrijednosti (6. - 12.
godine). Period srednjeg djetinjstva obilježava potreba razrješenja
sukoba između osjećaja postignuća i osjećaja manje vrijednosti. Tokom
ovog razdoblja dijete mora proširiti svoje shvatanje svijeta, nastaviti
razvoj identiteta u skladu s polnom ulogom i naučiti osnovne vještine
neophodne za uspjeh u školi. Glavni zadatak jeste razviti osjećaj

postignuća u uspostavljanju i ostvarivanju ličnih ciljeva. Ukoliko se to
ne dogodi, dijete će razviti osjećaj manje vrijednosti, što će nepovoljno
uticati na sljedeće razvojne faze.
Identitet nasuprot nejasnoći uloge (12.–18. godine). Razdoblje
adolescencije uključije prelaz iz djetinstva u odraslu dob. Glavni sukobi
u ovom razvojnom periodu povezani su sa uspostavljanjem vlastitog
identiteta, te određivajem životnih ciljeva i smisla života. Uspjeh u razvoju
vlastitog identiteta omogućava doživljaj sebe kao samostalne, jedinstvene
i cjelovite ličnosti, dok neuspjeh dovodi do konfuzije identiteta i uloga.
Intimnost nasuprot izolaciji (18. – 35. godine). Period rane odrasle
dobi nastupa nakon savladavanja krize identiteta u adolescentskom
razdoblju. Ovo razdoblje obilježava sukob između intimnosti i izolacije
kada osjećaj vlastitog identiteta ponovo dolazi na iskušenje. Najvažnija
karatkeristika psihološki zrele osobe jeste sposobnost uspostavljanja
intimnih odnosa, a preduslov za uspostavu intimnosti jeste povjerenje u
vlastiti identitet. Neuspjeh u uspostavljanju intimnosti može rezultirati
osjećajem otuđenosti i izlolacije.
Stvaralaštvo nasuprot zastoju (35. – 60. godine). U zreloj dobi osoba
treba naučiti kreativno živjeti sa sobom i drugima, te se prilagoditi raskoraku
između snova i ciljeva koje je postavila u ranoj odrasloj dobi i stvarnih
postignuća. Kriza zbog sukoba između stvaralaštva i zastoja može potaknuti
kontinuiran razvoj u srednjoj dobi. Ovo razdoblje može biti najproduktivnije
u životu pojedinca, kada se stvaralački potencijali realizuju kroz obitelj,
zanimanje, aktivnosti u slobodno vrijeme i slično. Neuspjeh u postizanju
osjećaja produktivnosti često izaziva psihološki zastoj.
Integritet nasuprot beznađu (60. – nadalje). U starijoj životnoj
dobi ključnu krizu kod ljudi izaziva sukob između integriteta i beznađa.
Intergitet ega postižu one osobe koje su živjele produktivnim i
smislenim životom i koje su se uspješno suočavale sa svojom uspjesima i
neuspjesima. Takve osobe imaju osjećaj vlastite vrijednosti, posmatraju
prošlost sa malom dozom žaljenja, nisu opsjednute onim što je moglo biti
i zadovoljne su postignutim. Na smrt mogu gledati kao na dio životnog
procesa i uspijevaju naći smisao u sadašnjem načinu života. Nasuprot
tome, neuspjeh u postizanju integriteta ega može dovesti do očajanja,
beznađa, osjećaja krivnje, srdžbe i odbacivanja samog sebe.
Psihosocijalna perspektiva može usmjeriti profesionalce iz
područja mentalng zdravlja u njihovom radu sa klijentima, dajući koristan
142
okvir za razumijevanje kontinuiteta klijentovog života i uticaja značajnih
događaja iz ranijih razvojnih razdoblja na sadašnje teškoće.
Teorije učenja
Teorije učenja predstavljaju osnovu bihevioralnog pristupa u
psihologiji, čija je temeljna pretpostavka da je ponašanje rezultat učenja
koje se događa pod uticajem socijalnih faktora. Stajalište teorija učenja
također je značajno doprinijelo razumijevanju psihološkog razvoja
i ličnosti, a tri temeljna principa učenja jesu: klasično uslovljavanje,
operantno uslovljavanje i učenje opažanjem.
Klasično uslovljavanje
Klasično uslovljavanje (kondicioniranje) naziva se još i
respodentno ili Pavlovljevo uslovljavanje. Veliki broj ljudskih i
životnjiskih reakcija naučen je postupkom klasičnog uslovljavanja, a
najzaslužniji za otkriće te vrste učenja bio je ruski fiziolog Ivan Pertović
Pavlov (1849. – 1936.), koji je za istraživanja fiziologije želučane
sekrecije 1904. godine dobio Nobelovu nagradu za medicinu. Naime,
Pavlov i drugi ruski fiziolozi su, istražujući probavni sistem, provodili
eksperimente na psima u kojima je psima davana hrana tek nakon
zvuka zvona. Nakon što je taj slijed događaja bio ponovljen više puta,
psi su počeli sliniti na sam zvuk zvona, prije nego što bi dobili hranu
i ta je pojava postala poznata kao klasično uslovljavanje. Budući da
hrana automatski izaziva slinjenje, bez bilo kakvog prethodnog učenja
(uslovljavanja), hrana je nazvana bezuslovnim podražajem (BP), a
reakcija slinjenja na hranu nazvana je bezuslovnom reakcijom (BR).
Dakle, prije nego što je došlo do učenja, zvono nije izazivalo slinjenje.
Međutim, nakon nekoliko uparivanja zvonjave i hrane, zvuk zvona
koji je nazvan uslovni podražaj (UP), počeo je izazivati slinjenje koje je
označeno kao uslovna reakcija (UR). Nadalje, utvrđeno je da nakon niza
situacija u kojima nakon uslovnog podražaja više ne slijedi bezuslovni
podražaj, dolazi do postepenog gašenja uslovne reakcije.
Istraživači su utvrdili da se mogu uslovljavati i emocionalne
reakcije poput straha. Tako su Watson i Rayner (1920.), proveli poznati
(etički upitan) eksperiment sa jedanaestomjesečnim dječakom Albertom
kojem su najprije pokazali bijelog štakora. Dječak nije pokazao strah
od životinje, međutim, svaki put kad bi ispružio ruku prema štakoru
slijedio bi glasan zvuk (BP), što je kod dječaka izazvalo jak strah (BR).

Nakon nekoliko takvih situacija, dječak je vidjevši bijelog štakora (UP)
postao vrlo uplašen (UR), čak i kad bi jaki zvuk izostao. Utvrđeno je da
podražaji slični uslovnom podražaju također izazivaju uslovni odgovor,
te što je stupanj sličnosti veći, to će uslovni odgovor biti jači, a ta je pojava
označena kao genarlizacija podražaja. Na primjer, Albertovi strahovi su
se proširili (generalizirali) na slične podražaje, kao što je vata ili bijela
kosa eksperimentatora, ali ne i na podražaje koji nisu bili slični bijelom
štakoru. Ovo istraživanje ukazuje na moguće veze između klasičng
uslovljavanja i razvoja određenih emocionalnih poremećaja.
Operantno uslovljavanje
Druga glavna vrsta učenja je operantno uslovljavanje, koje je
uglavnom proizišlo iz rada Edwarda Thorndikea (1874. – 1949.). Zasniva
se na rezultatima eksperimenata koji su pokazali da, ako je određeno
ponašanje dosljedno praćeno nagradom, raste vjerovatnoća ponovnog
pojavljivanja tog ponašanja. Ta je pojava postala poznata kao „zakon učinka“
koji kaže da će se ponašanje praćeno ugodnim posljedicama ponavljati, a
ponašanje nakon kojeg slijede neugodne posljedice, pojavljivati sve rjeđe.
Ovo načelo je proširio B. F. Skinner (1904. – 1990.), definisanjem pojma
potkrepljivača s obzirom na učinak koji imaju na ponašanje pojedinca,
a ne samo na temelju toga izazivaju ili ugodnost ili neugodnost. Tako u
operantnom uslovljavanju, ako se poveća učestalost ponašanja nakon
kojeg slijedi određeni odgovor, govorimo o potkrijepljenom ponašanju.
Potkrepljivanje može biti pozitivno ili negativno. Pozitivno potkrepljenje
odnosi se na situaciju u kojoj se neko ponašanje (npr. tačan dolazak na
sastanak) češće pojavljuje jer je praćeno pozitivnim posljedicama (npr.
pohvalom). Negativno potkrepljenje se odnosi na situaciju u kojoj se
učestalost ponašanja povećava zbog izostajanja anticipiranog neugodnog
događaja (npr. osmogodišnjoj djevojčici se dopušta da sedam dana ne
pere suđe nakon što ispravi ocjenu iz fizike). Nadalje, dvije vrste posljedice
koje su povezane sa smanjenjem učastalosti nekog ponašanja su kazna i
frustrativno izostavljanje nagrade. Kazna se odnosi na situaciju u kojoj se
ponašanje pojavljue sve rjeđe, jer se nakon njega uvijek pojavljuje neki
neugodan događaj (npr. trogodišnjak dobije po prstima svaki put kad
primakne ruke plamenu na štednjaku). Frustrativno izostajanje nagrade
odnosi se na situaciju u kojoj se ponašanje pojavljuje sve rjeđe, jer nakon
njega ne slijedi očekivana nagrada (npr. po savjetu terapeuta majka više
ne popušta pred zahtjevima četverogodišnje djevojčice svaki put kad ona
ima izljeve bijesa).
144
Učenje opažanjem
Albert Bandura (1925.- ) je jedan od najznačajnih teoretičara
socijalnog učenja koji su smatrali da učenje opažanjem treba pridodati
popisu temeljnih principa učenja. Učenje opažanjem, koje se još naziva
učenje po modelu ili kognitivno učenje, odnosi se na sticanje novih oblika
ponašanja posmatranjem druge osobe ili modela koji se ponaša na
određeni način. U jednom poznatom Bandurinom eksperimentu djeca
predškolske dobi koja su posmatrala agresivno ponašanje modela prema
napuhanoj lutki „Bobo“, kasnije su se i sama ponašala agresivno prema
„Bobi“, dok djeca koja su vidjela samo pasivni model, nisu ispoljavala
agresivno ponašanje. Zapravo, glavna karakteristika Bandurine teorije
socijalnog učenja je usmjerenost na učenje opažanjem ili posrednim
kognitivnim (misaonim) procesima. Naime, Bandura smatra da se
ponašanje ne razvija neposredno pomoću klasičnog i operantnog
uvjetovanja, već posredno putem opažanja i kognitivnih reprezentacija
svijeta. Bandura smatra da je ponašanje u velikoj mjeri određeno
procjenom samoefikasnosti, odnosno očekivanjima koje pojedinac ima o
tome šta može, a šta ne može učiniti u određenoj situaciji.
Važni doprinosi teorija učenja u okviru bihevioralnog pristupa
ogledaju se naučnoj utemeljenosti principa na kojima su zasnovane, te
njihovoj širokoj primjeni u kliničkom radu. Naime, stajalište teorija učenja
da se i neprilagođena ponašanja uče na isti način kao i većina drugih
ponašanja, potaklo je razvoj velikog broja terapijskih postupaka koji se
nazivaju bihevioralne terapije. Međutim, iako su tretmani zasnovani na
principima učenja djelotvorni, bihevioralnom pristupu se zamjera da
nedovoljnu pažnju usmjerava na uticaj bioloških faktora i subjektivnih
doživljaja na ponašanje, odnosno da se ne mogu svi, pogotovo složeniji
oblici ponašanja objasniti principima učenja.

Literatura
1. Andreasen C. N. Brave new brain. Conquering Mentall Illness in the

Era of the Genome. Oxford University press. New York, 2001.
2. Biro M, Butollo W. Klinička psihologija. Katedra za kliničku psihologiju
Ludwig Maximilians Universitat, Munchen i Futura publikacije, 2002.
3. Corey G. Teorija i praksa psihološkog savjetovanja i psihoterapije.
Naklada Slap, 2004.
4. Davison G. C, Neale J. M. Psihologija abnormalnog doživljavanja i
ponašanja. Naklada Slap, 1999.
5. Hawton K, Salkovskis P. M, Kirk J, Clark D. M. (2008). Kognitivno-
bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme. Naklada Slap.
6. Hwang P. i Nilsson B. Razvojna psihologija. Sarajevo, 2000.
7. Hopkins H. & Smith H. Willard and Spackman’s Occupational
Therapy, 1993.
8. Jevtić M, Popović M, Bibić Ž. Ulaganje u mentalno zdravlje. Eskulap,
2008. 3(1-2):114-21.
9. Kaličanin P. Psihijatrija. Velarta, 2001.
10. Murko M. Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim
teškoćama i njihovih obitelji. U: Simpozij sa međunarodnim učešćem:
Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite
u BiH. Fojnica: Zbornik izlaganja, 2011. p.43
11. National Research and development Centre for Welfare and health.
(2000). Public Health Action Framework on Mental Health. Ministry
of Social Affairs and Health. ISBN 953-7031-12-8. Helsinki, Finland.
12. Nietzel M. T, Bernstein D. A, Milich R. Uvod u kliničku psihologiju.
Naklada Slap, 2001.
13. Pervin L. A, Cervone D, John O. P. Psihologija ličnosti: teorije i
istraživanja. Školska knjiga, 2008.
14. Prstačić M. O etici, interdisciplinarnosti i rehabilitacijskim znanostima.
Defektologija 2007; 13 (2) 109-120.
15. Rathus S. A. Temelji psihologije. Naklada Slap, 2000.
16. Švraka E. Druga strana života – poteškoće u učenju djece s cerebralnom
paralizom. Drugo, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo, 2007.
17. Vasta R, Haith M. M, Miller S. A.. Dječja psihologija. Naklada Slap, 1998.
18. Wenar C. Razvojna psihopatologija i psihijatrija. Od dojenačke dobi do
adolescencije. Naklada Salp, 2003.
146
OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S
VI
HRONIČNIM OBOLJENJIMA
Specifičnosti procesa okupacione terapije za djecu
Dijete s astmom
Dijete s dijabetesom
Dijete s malignim oboljenjima
148
1. Specifičnosti procesa okupacione
terapije za djecu
Emira Švraka
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je u podacima iz 2004.

godine istakla da svake minute, jedna majka umre od komplikacija u
trudnoći ili na porođaju. To znači da 1400 majki umre svaki dan. Više
od pola miliona majki umre svake godine. Globalno, na svako dvoje ljudi
koji poginu u saobraćajnim nesrećama, umre jedna majka i 20 djece od
uzroka koji su mogli biti spriječeni i tretirani.
Po podacima WHO iz 2005. godine, svake minute umre 20 djece
mlađe od 5 godina. To znači da 30 000 djece umre svaki dan i 10,6 miliona
djece svake godine. Novorođenčad u prvom mjesecu života su pod
najvećim rizikom. Blizu 4 miliona novorođenčadi je među svom djecom
koja umru u toku godine. Oko 99% smrti majki i djece ispod 5 godina
su pojava u slabo i srednje razvijenim zemljama, posebno u afričkoj
Sahari i južnoj Aziji. U svakoj zemlji, najvjerovatnije umiru majke i djeca
najsiromašnijih porodica.
Problem djeteta s hroničnim oboljenjem kod nas, nametnuo se
u toku rata (1992-1995). To su bile rizične grupe veoma vulnerabilne i
potpuno zavisne od hospitalnog nivoa zdravstvene zaštite. U tom periodu
se nažalost, bilježi i njihov povećan mortalitet.
Da bi se dijete s hroničnim oboljenjem moglo razviti u zdravu
odraslu individuu neophodno je uz mjere specifične zaštite obezbijediti
mu tri sigurna i nezamjenjiva uporišta: obitelj, okolinu i predispoziciju
samog djeteta.
Obitelj je najvažnije mjesto koje određuje mogućnost prilagođavanja
bolesti, te zato predstavlja i najvažnije područje za primjenu preventivnih
mjera. Možemo diskutovati o medicinskim, društvenim i edukacionim
aspektima prevencije. Medicinske preventivne mjere treba voditi kao
primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju.
U dječijem uzrastu, pored rehabilitacije postoji i habilitacija koja
predstavlja proces buđenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija
koje nikada nisu bile razvijene, ili su postojale u rudimentarnom stepenu
svog razvitka i to kod djece s nekim nasljednim, urođenim, ili u najranijem
periodu stečenim oštećenjem.

Brojni hronični problemi zdravlja, koji ugrožavaju razvoj djeteta
bilježe se kod djece različitog uzrasta i različitog socioekonomskog
statusa. Pored hroničnih respiratornih, srčanih oboljenja, kongenitalnih
malformacija, bolesti lokomotornog sistema, neuromišićnih bolesti,
značajan je i broj djece s bolestima CNS-a. Cerebralna paraliza,
intelektualno onesposobljenje, epilepsija, astma, AIDS, hemofilija,
šećerna bolest, cistična fibroza ili mukoviscidoza, celijakija, juvenilni
reumatoidni artritis, hronična bubrežna insuficijencija, maligne bolesti,
tuberkuloza, hronična oboljenja srca, recidivna abdominalna bol u djece,
djeca s neurorazvojnim problemima čine veliku grupu dječijih hroničnih
bolesti.
U prevenciji hronične bolesti vrijedi pravilo “da nikad nije
dovoljno rano, ni previše kasno u preveniranju hroničnih bolesti i njihovih
posljedica”.
Korištenjem inicijalne provjere, evaluacije okruženja, aktivnosti
i komponenti vještina, okupacioni terapeut maksimalizuje uklapanje
djeteta u njihovo okruženje, a prema njihovim aktivnostima. Vješt i
kreativan okupacioni terapeut je onaj koji stalno uzima u obzir nivo
vještine djeteta, okruženje, društveni kontekst aktivnosti i motivaciju
djeteta, porodice, nastavnika, i svih ostalih pojedinaca koji su uključeni u
okupacijski život djeteta.
Zajedno s razlikama u vještinama i stepenu prilagođavanja na
školu, djeca su dobila različiti opsjeg iskustava. Neki dolaze iz porodica u
kojima su godinama slušali priče za laku noć, dok drugima možda nikad
nije pročitana knjiga. Neki su išli u obdaništa, a drugi ne. Priroda ranih
školskih iskustava je takođe različita.
Klijent-centričnost / orjentisanost na obitelj i dijete

Principi koji vode klijent-orjentisanu njegu i kliničku praksu su:
1. vrijednost djeteta kao aktivnog učesnika u cjelokupnom procesu
hospitalizacije ili bilo čega što mu se dešava,
2. holistički pogled na dijete koje treba igru kao smislenu aktivnost
u svim aspektima života,
3. terapijska upotreba igre kao medija za smanjenje stresa i medija
za promjenu u pristupu u odnosima,
4. razvojna perspektiva koja prepoznaje promjenu kao proces vezan
za period života ili prelaza,
150
5. interakcija između djeteta i okoline u okviru vremenskog i
prostornog dešavanja hospitalizacije ili medicinskih intervencija.
Filozofija obiteljski orjentisane ili fokusirane njege i kliničke

prakse bazira se na tome da je obitelj nešto što je konstantno i uvijek
prisutno u životu djeteta, dok je zdravstveni sistem nešto što se
povremeno pojavljuje i nestaje u njegovom životu. Roditelji najbolje
poznaju svoju djecu i moraju biti neizostavan dio procesa donošenja
bilo kakvih odluka vezanih za njihovo dijete. Potrebe i želje roditelja
su veoma važne. Zdravstveni radnici koji su okrenuti ovoj vrsti njege i
kliničke prakse vjeruju da obitelj želi najbolje za svoje dijete, ona istinski
brine i njeguje i u potpunosti štiti i podržava svoje dijete. Takve obitelji
moraju biti prepoznate i poštovane kao osnova i važna karika uspješnog
zdravstvenog tima.
Inicijalna provjera
Prvi korak u procesu okupacione terapije je da odredimo da li je
djetetu potrebna intervencija okupacione terapije. Provjera omogućava
okupacionom terapeutu da prikupi informacije o fizičkom i socijalnom
okruženju djeteta.
Inicijalna provjera omogućava okupacionom terapeutu da
identifikuje primarne teškoće u brizi o sebi, produktivnosti i slobodnim
aktivnostima djeteta.
Intevju sa roditeljima i opservacija djeteta će činiti osnovu
provjere.
Provjera iziskuje od okupacionog terapeuta prikupljanje
esencijalnih informacija, a ne i obavezno svih informacija o djetetu, a koje
će omogućiti donošenje odluke o eventualnoj okupacionoj terapiji.
Provjera obuhvata:
1. observaciju djeteta,
2. pregled kartona,
3. medicinski istorijat i istorijat razvoja,
4. intervju sa roditeljima.
5. Poželjni su intervjui i sa ostalim licima koji rade sa djetetom gdje
je god moguće.

Komponente vještine
Komponente vještine su konkretne aktivnosti neophodne za
izvođenje bilo koje aktivnosti ili zadatka a koje direktno djeluju na
performansu aktivnosti djeteta.
Ove komponente vještine su međusobno povezane i obuhvataju:
1. kognitivnu perceptualnu funkciju,
2. razvoj opštih (grubih) i finih motoričkih vještina,
3. komunikaciju,
4. senzo-motorički razvoj
5. oralni motorički razvoj za hranjenje
6. emocionalno i duhovno zdravlje.
Okupacioni terapeuti rade sa djecom, njihovim porodicama i
nastavnicima da bi ustanovili koje su im komponente vještina jake strane,
a koje ograničavaju interakciju djeteta sa okolinom.
Nakon što su pomenute identifikovane, putem evaluacije komponenti
vještina djeteta, okupacioni terapeut može napraviti plan intervencije
koji će omogućiti djetetu da koristi vještine u skladu s okruženjem, a što
promoviše učenje i poboljšava okupacionu performansu.
Evaluacija komponenti vještina obuhvata:
1. kognitivne/perceptivene (korištenjem standardnih testova),
2. senzo-motoričke (upitnici, opservacija),
3. posturalnu kontrolu i fizičku funkciju,
4. emocionalno (duhovno) zdravlje.
Evaluacija okruženja
Dijete živi u okruženju fizičkih predmeta i ljudi. Okupacioni
terapeuti rade unutar okruženja djeteta jer isti predstavlja okvir
sposobnosti djelovanja djeteta. Ljudi i predmeti mogu biti faktor
motivacije djeteta, mogu podsticati učestvovanje i interakciju, ili je mogu
ograničavati.
152
Slika 16. Fizičko okruženje za djecu
Imajući u vidu da je okruženje i oprema u bolnici potpuno

drugačija u odnosu na ono s čime se dijete susreće kod kuće, u školi, u
vrtićima, razumljivo je zašto je onda prostor i oprema za djecu nepoznata,
zastrašujuća i uznemiruje ih. Djeca, nažalost, ne mogu razumjeti razloge
ovakvog okruženja i njihovo doživljavanje prostora i opreme vrlo često
ostavlja trajne posljedice na njihovu psihu, uspijeh liječenja i odnos
prema zdravstvenim radnicima.
Slika 17. Socijalno okruženje
Podstrekivanje interakcije djeteta s predmetima i ljudima

na smislen način će omogućiti okupacionom terapeutu da osposobi
okupacionu performansu kod djece s teškim, umjerenim i blagim
zastojima u razvoju.

Evaluacija okruženja podrazumjeva evaluaciju ljudskog i fizičkog
okruženja u kontekstu aktivnosti unutar okruženja.
Evaluacija aktivnosti
Djeca učestvuju u raznovrsnim aktivnostima, u nekima od njih
svojom voljom, u nekima zato što se to od njih očekuje, a u nekima zato
što im je to potrebno. Okupacioni terapeuti rade sa djecom i njihovim
porodicama da bi omogućili i olakšali okupacionu performansu svih
oblika aktivnosti.
Okupacioni terapeut mora evaluirati aktivnosti u odnosu na
razvojne faze i vještine djeteta. Potrebno je prikupiti bitne informacije,
da bi napravili sveobuhvatnu evaluaciju jakih strana i limita performanse
okupacije - igra, briga o sebi.
Intervencija
U bolničkim uslovima, u okviru pripreme za intervenciju, bilo bi
dobro upoznati roditelje i djecu sa svakodnevnom rutinom, gdje i kada
djeca spavaju, kada i kako jedu, gdje se igraju i šta imaju na raspolaganju,
te svakodnevne medicinske rutine: vizita, mjerenje temperature, pritiska
i druge manje poznate aktivnosti.
Intervencija ima za cilj osobu, okupaciju i okruženje.
Osoba:
• razvoj fizičkih vještina,
• razvoj kognitivnih/perceptivnih vještina,
• razvoj predškolskih vještina,
• razvoj vještina komunikacije.
Okupacija:
• briga o sebi,
• produktivnost i slobodno vrijeme.
Okruženje:
• rad sa porodicama,
• rad sa nastavnicima.
154
Terapija igrom – Play Therapy
Igra je specifičan način učenja predškolske djece, posebno djece s
usporenim psihomotornim razvojem (didaktičke igre sa senzomotornim
kombinacijama). Igra se predstavlja kao stvaralački čin djeteta, uz
čiju pomoć ono otkriva, uči i stvara, a stvaralaštvo kao igra misaonim
kombinacijama. U igrama se obično ne postavlja pitanje discipline koje
je jedan od najteže rješivih problema tradicionalne vaspitno-obrazovne
institucije. Sama djeca se staraju o nesmetanom toku aktivnosti, što
u školi obično nije slučaj. Igra motive učenja pojačava takmičenjem i
težnjom za uspjehom i samopotvrđivanjem.
Igra, bar za vrijeme boravka u obdaništu, skoro da je jednako
značjna kao akademsko učenje. Mnogi autori ističu značaj igre i za
kognitivni i za socijalno/emotivni razvoj. S godinama djeca treba da
učestvuju u igrama konstrukcija i istraživanja, štaviše pronađeno je
da mnoga djeca s jezičkim poteškoćama u učenju nemaju razvijene
ove vještine. U dobi od 7 godina djeca treba da nauče da igraju igre
po pravilima, od kojih mnoge mogu biti teške zbog pamćenja dijelova,
uopštavanja pravila i rješavanja problema. Igre na stolu i tabli zahtijevaju
perceptualne, kvantitativne i čitalačke vještine. Neuspjeh u igri može da
rezultira izolacijom, zadirkivanjem i drugim negativnim fidbekom. Važno
je opservirati djecu za vrijeme ovih složenih aktivnosti, dok strukturirani
istraživački testovi ne otkriju težinu problema.
Ciljevi terapije igrom:
• koristiti igru za stimulaciju zdravog u djetetu i spriječavanje
štetnih efekata boravka u bolnici;
• pružiti djetetu mogućnosti, značenjem igre, da vježba motorne
vještine i druge funkcije koje su oslabile zbog povrede ili oboljenja.
• Omogućiti djetetu da konfrontira i vlada svojim iskustvima u
toku boravka u bolnici značenjem igre;
• pomoći adolescentima da prevaziđu svoje strahove i ranjivost
pomoću kreativne aktivnosti i druženja sa vršnjacima;
• pružiti podršku i pomoć braći i sestrama i roditeljima u saradnji
sa bolničkim osobljem;
• raditi za dijete na adaptiranom okruženju u bolnici.
Igra podstiče razvoj, ali ona, takođe, pomaže roditeljima i
stručnjacima da otkriju sposobnosti djeteta, a koje čak ni roditelji nisu
primjetili.

Igra se najčešće pojmovno određuje kao svaka aktivnost koja se
preduzima zbog zadovoljstva koje pruža, bez obzira na konačni rezultat.
Slike 18. i 19. Terapija igrom
Vrste igara
1. Istraživačke igre – ove igre su zasnovane na dječijoj radoznalosti;
2. igre druženja;
3. aktivne, energetske igre – obavljaju se aktiviranjem cijelog tijela uz
veliko trošenje energije;
4. igre vještina – sve aktivnosti koje zahtijevaju spretnost i usklađenost
rada ruku, kao i usklađenost rada oka i ruke;
5. igre mašte, zagonetki i problema pomažu djetetu da razvije sposobnosti
jezičkog izražavanja i mišljenja, da razvije osjetljivost za potrebe
drugih, podstakne stvaralačko ispoljavanje ličnosti i da uspješnije
riješava razne probleme u mladosti i odraslom životnom dobu;
6. crtež kao izraz razvoja djeteta.
Izražajna igra
Hospitalizovana i bolesna djeca susreću se s nizom strahova,
pitanja, tjeskobom vezano za njihovo tijelo, stanje u kojem se nalaze.
Pored toga se suočavaju s odvajanjem od roditelja, ostankom u bolnici
i nekim tretmanom. Izražajna igra je glavni način da dijete iskaže svoja
osjećanja i strahove, te da se oslobodi tjeskobe na prihvatljiv pozitivan
način. Drugi razlog za odabiranje ove vrste igre može biti pružanje prilike
djetetu da se bavi nekom opuštajućom, relaksirajućom aktivnošću.
156
Primjer izražajne igre je „Prekrivač s porukama“, gdje djeca napišu
ili nacrtaju poruke o svojim iskustvima iz oblasti zdravstvene zaštite na
raznobojnim karticama, koje se lijepe na tematski plakat i izlože u bolnici.
Integrativna muzikoterapija
Muzikoterapija je psihoterapijska tehnika koja koristi muziku ili
zvuk u dijagnostičke i terapijske svrhe. Globalno se razlikuju dva velika
tipa muzikoterapije: receptivna i aktivna.
1. Receptivna muzikoterapija, u kojoj subjekt sluša jedan muzički
program koji pomaže da mu u svijest prodre željeno psihološko
stanje koje hoćemo da postignemo terapijom.
2. Aktivna muzikoterapija, u kojoj subjekt sam proizvodi muziku
glasom ili instrumentom, što mu omogućava da uspostavi jednu
neverbalnu komunikaciju sa terapeutom.
Integrativna muzikoterapija je jedan vid aktivne muzikoterapije
gdje terapeut i pacijent (grupa pacijenata) ostvaruju komunikaciju
i postavljene terapijske i psihoprofilaktičke ciljeve pomoću glasa ili
instrumenta.
Integrativna muzikoterapija je indikovana kod one populacije
pacijenata kod kojih je, zbog motoričkih i/ili kognitivnih defekata ili
usljed intenziteta psihopatološke simptomatologije, primjena verbalnih
psihoterapijskih tehnika otežana ili potpuno onemogućena. Prema ICD-10
klasifikaciji ovdje spadaju:intelektualno onesposobljenje, poremećaji
psihičkog razvoja, poremećaji ponašanja i emocija s početkom obično u
djetinjstvu i adolescenciji i cerebralna paraliza.
U Specijalnoj bolnici za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju
u Beogradu se od 1998. primjenjuje integrativna muzikoterapija u okviru
rehabilitacionog tretmana.
Muzičko didaktičke igre su aktivni oblici muzikoterapije s
određenim pravilima i zadacima koje razvijaju muzičke sposobnosti
i pozitivno djeluju na psihomotorni razvoj djeteta. One su zasnovane
na vježbama reedukacije psihomotorike i oslanjaju se na pozitivna
senzomotorna i psihomotorna iskustva djeteta.

EACH povelja (Prilog br. 2)
2. Dijete s astmom
Emira Švraka
Astma je hronična upalna bolest disajnih puteva multikauzalne

geneze, u čijoj osnovi leži i povećana podražljivost disajnih puteva, koja
podrazumjeva složeno djelovanje upalnih ćelija i medijatora na ćelije
i tkiva disajnih puteva, a što vodi njihovom suženju i promjenljivom
ograničenju protoka vazduha s povratnim napadima kašlja, pištanja,
stezanja i napetosti u grudnom košu, bolu, osobito noću i/ili rano ujutro.
Postoji realni porast prevalence, a razlozi su nejasni. Astma
zahvata 11% do 15% školske djece. U djetinjstvu je astma dva puta češća
u dječaka, dok su u adolescenciji jednako zastupljeni.
Posljednjih godina dramatično se povećava hospitalizacija zbog
astme. Astma je danas odgovorna za 10 do 20% akutnih medicinskih
prijema na pedijatrijske odjele. U Velikoj Britaniji se bilježi oko 20-30
smrti u djece svake godine od astme.
Danas, u svijetu oko 12% djece boluje od astme, a postoji trend
porasta broja oboljelih i to posebno teških oblika ove bolesti. U Srbiji je
prevalenca astme oko 10%.
Algoritam u dijagnostici astme

Glavni elementi u dijagnostici astme su:
• istorija bolesti (kašalj, posebno noću, sviranje u grudima,
ponavljane epizode otežanog disanja i tjeskobe u grudima),
podaci ili nalaz o atopiji u porodičnoj i/ili ličnoj anamnezi – ekcem,
urtikarija, polenska kijavica ili drugi podaci o alergijama.
• Riziko faktori: predisponirajući faktori (alergija u ličnoj i/ili
porodičnoj istoriji); faktori koji mogu uzrokovati astmu: kućni
ljubimci, plijesan u kućnom i/ili vanjskom okruženju, prašina,
hemikalije, aspirin i neki nesteroidni antireumatici, analgetici i
drugi lijekovi; faktori koji doprinose nastanku astme (duhanski
dim, virusne infekcije, niska tjelesna težina na rođenju); stimulusi/
trigger-i koji doprinose nastanku napada astme: infekcije, napor
uz promjenu temperature, promjene klime, regurgitacija kiselog
sadržaja želuca, trudnoća, menstruacija, menopauza, pasivno
pušenje duhana.
158
• Fizikalni pregled,
• In vivo dijagnostički postupci: kožni i inhalacioni testovi.
• Funkcionalni dijagnostički testovi: spirometrija i mjerenje vršnog
protoka u ekspirijumu (PEF).
• In vitro dijagnostički testovi: reaginska antitjela (ukupni i specifični
IgE u serumu i eozinofili u perifernoj krvi i sputumu (Dizdarević
Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B. Mulabegović N, Dizdarević S, Jatić
Z, 2007).
Klasifikacija astme
Da bi liječenje astme bilo što uspješnije, Američki nacionalni
institut za srce, pluća i krv i Svjetska zdravstvena organizacija donijeli
su smjernice pod nazivom Globalna inicijativa za astmu (Global Initiative
for Asthma – GINA). To je zbir korisnih preporuka za prepoznavanje ove
bolesti i primjenu djelotvorne terapije. GINA predlaže:
• ranu upotrebu protiv-upalnih lijekova, i to glukokortikoida u
inhalacionom obliku kao lijekova prvog reda,
• stupnjeviti pristup u liječenju astme, koji predviđa redovnu
kontrolu, osposobljavanje za normalan život, značajno smanjenje
socioekonomskih problema ove bolesti i samokontrolu u liječenju.
Ovim dokumentom astma je prema težini kliničke slike
klasifikovana u 4 stepena:
1. Stepen – Povremena astma (povremeni simptomi < 1X
sedmično),
2. Stepen – Trajna, blaga astma (simptomi >1X sedmično, ali <
1X na dan),
3. Stepen – Trajna, srednje teška astma (svakodnevni simptomi)
i
4. Stepen – Trajna, teška astma (trajno prisutni simptomi).
Liječenje astme
Liječenje astme podrazumjeva prije svega pravilno stepenovanje
bolesti i poznavanje dostupnih lijekova za njeno liječenje. Tu spadaju
farmakoterapija, specifična imunoterapija, fizikalna i klimatoterapija.
Važan segment terapije je edukacija djece i roditelja.

Edukacija roditelja i nastavnika
Više od 3 miliona djece u SAD boluje od astme. Školska djeca
zbog alergijskih bolesti, uključujući i astmu, gube 125 miliona školskih
dana godišnje. Zato je Nacionalni institut za alergiju i infektivne bolesti
za školsko osoblje izdao priručnik kako pomoći toj djeci. Ovaj priručnik
sadrži upute o simptomima, uzročnicima napada kao i načinu kako se
liječi.
Svi nastavnici su upoznati s tim koje vježbe dijete može obavljati.
Poželjno je da se dijete potiče da sudjeluje u sportovima koji kod
njega neće uzrokovati napad. Sve ove aktivnosti moguće je provesti u
koordinaciji škole i obitelji djeteta, međusobnoj komunikaciji djece sa
sličnim problemima u okviru udruženja.
Organizacije zajedničkih oporavaka na moru ili planini uz
adekvatan plan fizičkih aktivnosti (vježbe disanja, plivanje, šetnja),
organiziovanje škole o astmi za djecu i njihove roditelje jednako je važno
kao i redovna zdravstvena kontrola ove djece.
Djete sa astmom može učestvovati aktivno na časovima fizičkog
odgoja u školi, ali prema njegovoj toleranciji. Međutim, vježbe koje
umaraju ne bi smjele trajati duže od četvrt sata.
Rehabilitacija djece s astmom

Ciljevi i zadaci rehabilitacije u pulmologiji jesu da se reguliše
plućna ventilacija, pravilnim načinom vježbanja ojača određena grupa
mišića koja je oslabila u svojoj funkciji, te spriječi nastanak deformiteta
i kontraktura mišića. Neophodan je individualni pristup pacijentu zbog
procjene vrste i stepena oštećenja plućne funkcije.
Sprovođenje metoda fizikalne i okupacione terapije sa djecom
oboljelom od astme u akutnim stanjima doprinosi bržem prevazilaženju
akutne faze otežanog disanja, a redovnim sprovođenjem vježbi disanja,
poboljšanjem opšte kondicije kao i kondicije disajne muskulature,
smanjuje se broj napada otežanog disanja.
Najefikasnije metode fizikalne terapije su:
1. aerosol terapija,
2. položajna drenaža,
3. vježbe relaksacije,
4. vježbe disanja,
160
5. korektivne vježbe,
6. klimatoterapija.
Preporučuje se sport i rekreativne vježbe koje će do maksimuma
trenirati mišićne grupe koje održavaju normalnu posturu kritičnih
tjelesnih segmenata, a to su kičma, grudni koš, rameni pojas i ruke.
Drugi uslov je da se dijete sportskim aktivnostima bavi u prirodi, kako bi
koristilo prirodne ljekovite faktore.
Treba naglasiti da se u sportskim igrama u kojima je napor
intermitentan, bronhokonstrikcija ne pojavljuje tako često, već kratki
napor prati dilataciju bronha. Stoga je za pacijente s respiratornim
bolestima najbolja rekreacija ili sportska igra s kratkim prekidima i
odmorom. Međutim, kod nekih bolesnika i kod intermitentnog napora
javlja se bronhokonstrikcija. Tada su pomoć bronhodilatatori u određenoj
dozi prije vježbanja i sportske igre. Roditelji koji imaju dijete s astmom
moraju obavezno upoznati s time nastavnika tjelesnog odgoja kako bi
vodio računa da se dijete ne prenapreže.
Sportsko-rekreativne igre koje se preporučuju uz programe
respiratorne rehabilitacije su badminton, vaterpolo, odbojka, rukomet
i pojedine atletske discipline. Idealna sportska rekreacija je plivanje.
Sportovi koji se preporučuju su i skijaško trčanje, nordijsko hodanje.
Zbog svojih karakteristika, nordijsko hodanje pogodno je za razvoj snage
i izdržljivosti, osobito gornjeg dijela tijela, djelujući tako na pravilno
držanje i posturu. Speedminton je sportska igra, koja objedinjuje elemente
badmintona, tenisa i squasha.
Baveći se rekreativno različitim sportskim aktivnostima osoba
zadovoljava raznovrsne interese i potrebe za kreativnošću, vlastitim
identitetom, zabavom, igrom, aktivnim odmorom, relaksacijom i
druženjem. Sudjelovanje u rekreativnim programima respiratorne
rehabilitacije podrazumjeva redovitost i postupnost kako bi učesnik
stečene pozitivne navike održao i unapređivao tokom cijelog života.
Procjena kontrole astme

Za procjenu kontrole astme, GINA 2006 preporučuje primjenu
Asthma Control Test-a (ACT). ACT je klinički validna metoda namijenjena
djeci iznad 12 godina i starijim osobama za procjenu kontrole astme.
Upitnik sadrži pet ključnih pitanja koja su ocijenjena korištenjem skale od
1-5 bodova. Pacijenti s rezultatima ≤ 19 su klasifikovani kao nekontrolisani.

ACT se može pronaći na web adresi www.astmacontroltest.com
1. U protekle 4 nedjelje, koliko često vas je astma ometala na poslu,
na nastavi ili kod kuće?
2. U protekle 4 nedjelje, koliko često ste osjećali da nemate vazduha?
3. U protekle 4 nedjelje, koliko često ste se zbog simptoma astme
(hripanje, kašljanje, osjećaj da nemate vazduha, stezanje ili bol u
prsima) budili noću ili ujutro ranije nego obično?
4. U protekle 4 nedjelje, koliko često ste kao lijek koristili inhalator
brzog djelovanja (npr. Salbutamol)?
5. Kako biste ocijenili kontrolu nad svojom astmom u protekle 4
nedjelje?
Ukoliko pacijent ostvari u ovom testu maksimalni rezultat od

25 bodova, ostvarena je potpuna kontrola astme, uz napomenu da je
potrebno posjetiti ljekara ukoliko dođe do bilo kakve promjene rezultata.
Ukoliko pacijent ostvari u ovom testu rezultat od 20 do 24 boda,
ostvarena je dobra kontrola astme, ali ne i potpuna kontrola. U ovom
slučaju treba se obratiti ljekaru koji može pomoći da se ostvari i potpuna
kontrola bolesti.
Ukoliko pacijent ostvari u ovom testu rezultat manji od 20, astma
nije pod kontrolom. U tom slučaju ljekar treba preporučiti plan daljeg
liječenja koji će poboljšati kontrolu astme (Dizdarević Z, Karamehić J,
Žutić H, Mehić B. Mulabegović N, Dizdarević S, Jatić Z, 2007).
162
3. Dijete s dijabetesom
Emira Švraka
Diabetes mellitus predstavlja genetski, imunološki i metabolički

poremećaj. Karakteriše se hiperglikemijom, hiperlipidemijom,
hiperaminoacidemijom i narušenim energetskim metabolizmom.
Uprkos intenzivnim istraživanjima u posljednjih 30 godina, baziranim
na autoimunoj paradigmi i naraslom saznanju o mehanizmima uništenja
beta ćelija kao i intenzivnim pokušajima njihove nadoknade i prezervacije,
uzrok dijabetesa nije u potpunosti razjašnjen i ne postoji bezbjedan
način prevencije i izlječenja.
Klasifikacija dijabetesa uključuje 4 glavna tipa.
1. Diabetes mellitus tip 1 (A-autoimunska i B-idiopatska forma)
2. Diabetes mellitus tip 2,
3. Drugi specifični oblici dijabetesa (genetski-MODY 1-6, bolesti
egzokrinog pankreasa, dijabetes u drugim endokrinopatijama)
i
4. Gestacijski dijabetes.
Tip 1 diabetes mellitus (T1DM)

Bolest je hronična i najčešći je endokrini poremećaj u dječijoj
dobi. Incidenca šećerne bolesti tip 1 u dječijoj dobi posljednjih godina
u svijetu je u stalnom porastu. Ova bolest se sve više javlja u dobi do
pete godine života. Međutim, postoje znatne razlike u pojavi ove bolesti
između pojedinih zemalja. Godišnja incidenca od 45 oboljelih na 100000
djece istog uzrasta najveća je u Finskoj, a s 2,45 oboljelih najmanja u
Makedoniji.
Mada uzrok učestalije pojave ove bolesti nije razjašnjen mnoge
studije ukazuju da je to rezultat genetskih faktora i faktora okruženja.
Faktori okruženja su: ishrana kravljim mlijekom u dojenačkoj dobi,
toksini, posebno nitrozamin u hrani i viralne infekcije. U Tuzlanskom
kantonu, prema Tahirović H. i sar, u periodu od 1995. do 2004. godine
prosječna incidenca dijabetesa tip 1 iznosila je 6,9 oboljelih na 100000
djece istog uzrasta i imala je tendencu umjerenog porasta.
Juvenilni diabetes ili tip 1 diabetes mellitus karakteriziran
je postepenim uništavanjem beta ćelija gušterače s posljedičnim

nedostatkom insulina, iznenadnim početkom bolesti i doživotnom
supstitucijskom terapijom insulinom.
Dijabetes sve češće počinje kod djece u dobi ispod 7 godina što
je vezano s većom nestabilnošću glikemija i većom incidencom akutnih i
hroničnih komplikacija u odnosu na doživotno trajanje bolesti.
Do nedavno je bilo lako razgraničiti tip 1 i tip 2 dijabetesa, naročito
u dječijem uzrastu. Međutim, sada se pojavljuje tzv. mješovita forma ili
hibridni dijabetes koji pokazuje odlike i jednog i drugog tipa.
Klinička slika
Kliničku sliku juvenilnog dijabetesa karakteriše više simptoma.
1. Poliurija ili učestalo mokrenje većih količina mokraće – 4 l za 24
sata.
2. Polidipsija – povećana žeđ, nastaje kao posljedica gubitka velike
količine tečnosti iz organizma.
3. Polifagija ili pojačan apetit je posljedica nedostatka glukoze u
ćeliji. Roditelji primjete i ovaj simptom jer djeca jedu više nego
ranije, a pri tome gube na tjelesnoj težini.
4. Iznenadne promjene ponašanja djeteta nisu rijetke.
Dijabetesu pridružene bolesti od kojih su najčešće: autoimuni

tireoiditis (Hashimoto), bronhijalna astma i operisane urođene anomalije
bubrega i izvodnog sistema, takođe su činioci koji dugoročno otežavaju
dobru regulaciju T1DM, a kao indikacija za uvođenje terapije insulinske
pumpe bile su prisutne kod 28,2% pacijenata Pedijatrijske klinike u
Sarajevu.
Liječenje
Cilj liječenja je održavanje normalne koncentracije glukoze u krvi.
Terapijski postupci kojima se to postiže su:
1. liječenje insulinom,
2. redovna fizička aktivnost,
3. pravilna ishrana i
4. samokontrola.
164
Terapija T1DM djece i mladih je veoma kompleksna zbog
doživotnog trajanja bolesti i dinamičnog metabolizma i psihe u periodu
odrastanja. Osnovni cilj tretmana T1DM je dugoročno postići dobru
metaboličku kontrolu i izbjeći, ili bar odložiti, hronične mikro vaskularne
komplikacije: nefropatiju, retinopatiju i neuropatiju, što je najvažniji
uslov za dug i kvalitetan život ovih pacijenata.
Insulinska pumpa
Insulinska pumpa (IP) je poslije otkrića insulina najveće dostignuće
u terapiji T1DM. U posljednih 20 godina je prešla transformaciju od
komplikovane ogromne aparature do visokosofisticiranog uređaja
veličine mobitela. Njeno funkcionisanje je najsličnije fiziološkoj sekreciji
insulina. Smanjenje broja injekcija za 10-15 puta za vrijeme terapije
IP u poređenju s intenzivnom insulinskom terapijom (4 doze insulina
dnevno), je veoma važno za pacijenta. Umjesto uboda iglom za svaku
dozu insulina u IP terapiji insulin se kontinuirano oslobađa kroz tanku
plastičnu cjevčicu postavljenu subkutano, koja se mijenja svaka 3-4 dana.
Terapija insulinskom pumpom je uvedena prvi put u Federaciji BiH
na Pedijatrijskoj klinici Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu u februaru
2005. godine. Prema Hasanbegović S. (2009), u periodu od 01.03. 2005.
do 01. 09. 2008. godine, insulinska pumpa je plasirana kod 39 pacijenata,
24 muškog pola i 15 ženskog pola, dobi do 18 godina, prosječne dobi
12,3 godine. Ovaj broj predstavlja 20% od svih pedijatrijskih pacijenata s
T1DM iz Kantona Sarajevo koji se liječe na Pedijatrijskoj klinici u Sarajevu,
dok je udio pacijenata s insulinskom pumpom u odnosu na sve pacijente
Dijabetološkog savjetovališta Pedijatrijske klinike 15 %. Podaci s klinika
iz Švedske i Slovenije pokazuju da je udio pacijenata na terapiji pumpom
od 12-60% od ukupnog broja tretiranih na ovim klinikama.
Redovna fizička aktivnost

Fizička aktivnost poboljšava funkciju insulina pa na taj način
normalizuje koncentraciju glukoze u krvi, poboljšava cirkulaciju u svim
dijelovima tijela, djeluje pozitivno na krvni pritisak, reducira nivo masti
u krvi, otklanja stres i povoljno utiče na opšte zdravlje.
Tokom tjelesne aktivnosti uspostavljaju se određene adaptivne
promjene u organima i organskim sistemima (srce, krvni sudovi, pluća)
koje povećavaju dopremanje kiseonika u tkivo, tj. aerobnu sposobnost.

Da bi se postignute promjene održavale, neophodno je da se tjelesna
aktivnost ponavlja, najbolje svakodnevno, a najmanje tri puta sedmično.
Svjetska zdravstvena organiozacija (SZO) je 1969. godine dala
preporuke o intenzitetu, vrsti i dužini trajanja tjelesne aktivnosti.
Predlažu se aktivnosti i vježbe koje angažuju velike mišićne grupe i
to ubrazanim ritmičnim pokretima: trčanje, hodanje, vožnja bicikla,
plivanje, gimnastičke vježbe.
Aerobna opterećenja kao što su trčanje na skijama, vožnja
bicikla i sportovi trčanja djeluju direktno pozitivno na kardiovaskularni
sistem. Smanjuje se srčana frekvencija, nivo kateholamina, uravnotežuje
vegetativni nervni sistem, produžuje se dijastola srca i poboljšava
koronarni krvotok. Djelovanje se odnosi i na mobilizaciju masnih materija
iz triglicerida, iz kojih radna muskulatura dobija energiju.
Fizičke aktivnosti treba redovno provoditi, a preporučuju se kada
je glikemija stabilna i kreće se u okvirima 100-250 mg%. Kod dugotrajnog
opterećenja (trčanje, dugo hodanje na skijama, vožnja biciklom) mora se
prije opterećenja doza insulina reducirati za 30-50%.
Principi sportskih aktivnosti osoba s dijabetesom:
• krvni pritisak se ne smije povećati iznad 170/100 mmHg,
• kod vrijednosti glikemije iznad 250 mg% zabranjene su sportske
aktivnosti,
• osobe s dijabetesom koje se bave sportskim aktivnostima
moraju redovno kontrolisati glikemiju,
• statičke vježbe,
• plivanje,
• dozirano trčanje,
• ergometrijski trening i vožnja biciklom,
• šetnje i hodanje na skijama.
Preporučuje se i povećanje opšte tjelesne aktivnosti: korištenje

stepenica umjesto lifta, kućni poslovi ili rad u vrtu.
Kineziterapijske procedure
Da bi se utvrdila individualna granica opterećenja kod osoba
s dijabetesom kao mjera koristi se jutarnja frekvencija srca u miru i
frekvencija za vrijeme jednog EKG opterećenja. Ovo nam govori da osobe
166
kod kojih tokom testa opterećenja nisu nađene smetnje ritma, povišenog
krvnog pritiska i dr. mogu s 50% maksimalne potrošnje kiseonika čak i
duže vrijeme biti opterećene.
Mladi s dijabetesom bez komplikacija smiju trenirati do 70%
maksimalnog opterećenja, a oni koji nemaju naznačene kasne posljedice
dijabetesa mogu se kod opterećenja upoređivati sa zdravim osobama.
Gruba orjentacija za maksimalnu opterećenost je puls-frekvencija od oko
210-220 minus godine života. A kao efektivno opterećenje je 180 minus
godine života. Kod osoba starijih od 45 godina maksimalno opterećenje
se daje do granice pulsa od 130, a kod mlađih do 150-160.
Kineziterapijske procedure treba početi s 5-10 minuta i postepeno
produžavati do 30 minuta svakog dana, ili 3 puta po 10 minuta.
Kineziterapijske procedure su podjeljene na tri faze: faza zagrijavanja,
faza aktivnih vježbi i faza hlađenja (odmor i ponovno uspostavljanje
ranijeg stanja).
Da ne dođe do dehidriranja u toku vježbi, potrebno je piti dodatnu
tečnost prije, za vrijeme (samo ako se duže vježba) i poslije vježbanja.
Tečnost može biti voda ili zašećereni napitak ako je potrebno više
ugljenohidrata. Preporučuje se popiti 250 ml svakih 15 minuta ili litar
tečnosti na sat.
Odjeća treba da bude topla da ne bi dolazilo do rashlađivanja u
toku treninga, a također da bude dovoljno porozna kako bi se omogućila
dobra ventilacija, smanjilo znojenje i gubitak tečnosti. Obuća mora biti
mekana i ne smije stvarati prtitisak, da ne bi došlo do povređivanja kože
stopala. Koža između prstiju nogu mora biti uvijek suha i bez masnih
naslaga.

4. Dijete s malignim oboljenjima
Emira Švraka
Prevalenca i etiologija
Maligne bolesti u djece su rijetke, 1% svih neoplazmi u opštoj
populaciji. Zauzimaju drugo mjesto uzroka smrti djece u dobi od 1 do 14
godina, odmah iza nesretnih slučajeva. Od 100 000 djece godišnje će od
malignih bolesti oboljeti 12 do 16. Svake godine ova incidenca raste. Kod
djece postoje vrlo karakteristična dva vrha javljanja, u ranom djetinjstvu
i adolescenciji. Kod odraslih incidenca se povećava sa starenjem. Prva
incidenca javljanja je najviša u uzrastu djece do pete godine, a druga
između 15 i 19 godine.
Tabela 13. Učestalost malignih bolesti u djece

Bolest %
1. Leukemije 26,25
2. Tumori CNS 17,57%
3. Limfomi (NHL, HL) 14,57
4. Neuroblastom 5,01
5. Sarkomi mekih tkiva 7,15
6. Tumori bubrega 3,99
7. Tumori kosti 5,39
8. Retinoblastom 1,81
9. Tumori germinativnih ćelija 6,49
10. Tumori jetre 1,16
11. Ostale maligne epitelne neoplazme 10,15
12. Nespecifične neoplazme 0,46
Preuzeto iz: Hasanbegović E. Maligne bolesti dječije dobi. Tešanj: Planjax, 2010.
Etiologija nastanka dječijih tumora nije poznata, ali se može

tumačiti interakcijom genetskih faktora, uticaja virusa i faktora okoline.
U manje od 5% slučajeva može se govoriti o povezanosti nekih
kongenitalnih i genetskih anomalija s nastankom tumora u djece. Najveći
168
broj malignih bolesti udružen je s Down-ovim sindromom. Rizik nastanka
leukemije kod djece s Down-ovim sindromom je 50% u prvih 5 godina
života i 10 puta veći u sljedećih 10 godina.
Liječenje
Neophodno je da bolnica bude maksimalno humanizirana kako
bi se dijete osjetilo što manje napuštenim, a roditelji manje izgubljeni.
Liječenje djeteta s malignom bolešću je dugotrajno i komplikovano.
Neoplazme dječije dobi u principu se bolje liječe od neoplazmi odraslih,
mada ima izuzetaka. Djeca bolje podnose hemoterapiju od odraslih,
oboljelih od malignoma. Među vodećim problemima u zaštiti djeteta s
malignom bolesti jesu kasne posljedice liječenja.
Nakon patohistološke verifikacije tumora slijedi terapija prema
vrsti tumora. Uvođenjem novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka
u posljednjih nekoliko decenija postignut je veliki napredak u liječenju
solidnih tumora, koji se danas liječe u dvije trećine slučajeva. Danas je
moguće neke zloćudne bolesti, kao što su neke vrste akutne limfatične
leukemije, Wilmsov tumor, neuroblastom, i dr, u djece izliječiti ako se
bolest rano otkrije, te ako se dijagnoza, klasifikacija i terapija provedu u
specijaliziranim centrima.
Liječenje se provodi u visoko specijaliziranim ustanovama i
zahtijeva posebno educirane doktore, sestre i stručnjake drugih profila.
Liječenje malignoma dječije dobi najčešće se sprovodi kombinacijom
citostatika, radio terapije i/ili hirurške terapije.
Rana dijagnostika predstavlja imperativ za pedijatra jer tumori
dijagnosticirani u ranom stadiju bolesti imaju veće šanse za preživljavanje.
Tako je kod neuroblastoma u prva dva stadijuma bolesti preživljavanje
do 90% dok je u IV stadijumu ispod 10%.
Kao i kod drugih hroničnih bolesti i ovdje je cilj da dijete zahvaćeno
malignom bolesti postane zdrav odrasli.
Liječenje bola
Etiologija bola kod pacijenata s malignim oboljenjima je raznovrsna.
Bol je prema definiciji Međunarodnog udruženja za ispitivanje bola
subjektivni neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo povezano s akutnim
ili potencijalnim oštećenjem tkiva određene lokalizacije. Bol kod djece
oboljele od maligne bolesti se doživljava kao veza s osnovnom bolešću:
bol izazvan postupcima za postavljanje dijagnoze i praćenje toka bolesti,
kao i bol u vezi s terapijskim intervencijama (Hasanbegović E, 2010).
Plan liječenja najčešće obuhvata višestruke farmakološke i
nefarmakološke intervencije sprovedene od strane multidisciplinarnog
tima koji uključuje: pedijatre, onkologe, anesteziologe, medicinske sestre,
psihologe, fizioterapeute i okupacione terapeute.
Nefarmakološke intervencije, prilagođene uzrastu takođe mogu
da se koriste za smanjenje bola. To su sredstva koja ne zamjenjuju
analgetike, već bol čine podnošljivim, pasivnim ili aktivnim odvlačenjem
pažnje djeteta u smislu izvođenja nekog postavljenog zadatka.
Dječije leukemije
Leukemije su sistemske maligne bolesti matičnih hematopoetskih
ćelija, koje karakterizira klonalna proliferacija mijeloidnih i/ili limfoidnih
prethodnih nezrelih ćelija (leukemijski blasti). Zbog enormnog stvaranja
leukemijskih, blastnih ćelija, onemogućeno je obnavljanje normalnih
ćelija krvi i rad vitalnih organa, te ukoliko se bolest ne liječi dolazi do
smrti unutar nekoliko mjeseci.
Leukemije su najčešće maligne bolesti dječije dobi koje zajedno
čine 35% svih malignih bolesti u djece. Najveći broj pripada akutnim
leukemijama, dok manje od 5% čine hronične leukemije. Na 100000 djece
u dobi do 15 godina, očekuje se 3,5 novih slučajeva akutne limfoblastne
leukemije (ALL). Najveća učestalost je u dobi od 2-6. godine života. U SAD
se godišnje otkrije 2500 djece s ALL i 350-500 novih slučajeva s akutnom
mieloidnom leukemijom (AML). Bolest se češće javlja u dječaka nego u
djevojčica (1,2:1).
Prema prikazu osnovnih epidemioloških karakteristika
(Hasanbegović E. i Saračević E, 2005) dječijih leukemija liječenih na
Hematološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike u Sarajevu, u toku 7
godina (01. 01. 1997.-31. 12. 2003.) praćeno je 107 djece životne dobi
od 0-15 godina, 71 dječak i 36 djevojčica. Leukemije dječije dobi kod nas
prednjače po učestalosti u odnosu na druge pedijatrijske malignome, što
je u korelaciji s podacima svjetskih statistika. Češće javljanje leukemije
u zimskom periodu upućuje na značaj infekcija kao trigger faktora za
početak bolesti.
Prema istraživanju Sakić M. (2006), u periodu od 01. 01. 1997.
godine, do 31. 12. 2004. godine u FBiH je 139-oro djece oboljele od
170
akutne leukemije. Od njih, petoro djece je liječeno na hematoonkološkom
odjeljenju u Splitu, 14 djece u KBC u Zagrebu, a 120 djece je liječeno na
hematoonkološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu. Među
oboljelom djecom bilo je 92 (66,1%) dječaka i 47 (33,8%) djevojčica. Od
akutne limfoblastne leukemije obolilo je 119-oro (85,61%) djece, dok
je od akutne mijeloblastne leukemije obolilo 20-oro (14,39%) djece.
Epidemiološka studija oboljele djece od akutne leukemije na području
FBiH u periodu od 1997.-2004. pokazala je da je prosječna incidenca
oboljele djece 3,1/100000 djece. Ukupno preživljavanje djece oboljele
od akutne limfoblastne leukemije u studiji je 82,05%, a smrtnost 17,9%.
Smrtnost je veća kod djece iznad 6 godina. Odnos M:Ž u 2002. godini je
bio 5,5:1, dok je u drugim godinama 1,9:1. Riziko faktori su muški pol,
starija djeca od 6 godina, a za djevojčice citomorfološka dijagnostika
ALL/L2.
Prema Hasanbegović E. (2010) komplikacije hemoterapije
(anemija, trombocitopenija, infektivni sindrom) treba na vrijeme
korigovati primjenom krvnih derivata, antibiotika, virostatika. Davanje
imunoglobulina opravdano je kod teških bakterijskih i virusnih infekcija.
Primjena granulocitnog faktora rasta opravdana je kod
neutropenija s teškim infekcijama. Higijansko-dijetetski režim mora
biti dosljedno sproveden u cilju zaštite od infekcije i dobrog opšteg
stanja djeteta. Velika pažnja se posvećuje tretmanu bola i psihološkoj
potpori oboljelih. Budući da citostatici nisu selektivni oni djeluju
mijelosupresivno na ostale krvne loze i izazivaju rane i kasne neželjene
efekte na organizam.
Tumori kosti u djece

Tumori kosti u djece su rijetki, s udjelom od 5% svih malignih
tumora dječije dobi. S obzirom na to da sveukupno petogodišnje
preživljavanje ne prelazi 65%, maligni tumori kosti u djece zahtijevaju
rano prepoznavanje i neodgodivo liječenje u specijalizovanim centrima.
Prema opšteprihvaćenoj Internacionalnoj klasifikaciji neoplazmi dječije
dobi (ICCC = International Classification of Childhood Cancer) maligni
tumori kosti u djece dijele se na osteosarkome, hondrosarkome, Ewingov
tumor i srodne sarkome kosti i ostale specifične i nespecifične maligne
tumore kosti. U djece preovladavaju osteosarkom i Ewing sarkom. Najveći
rizik za nastanak osteosarkoma je za vrijeme adolescentnog zamaha rasta,
što upućuje na udruženost brzog rasta kosti i maligne transformacije.

U djece su benigne koštane lezije znatno češće od malignih.
Benigni tumori kosti mogu biti bezbolni ili bolni, posebno u slučaju
patološke frakture. Osteohondrom (egzostoza) je načešći benigni tumor
lokomotornog sistema. Najčešće se otkriva u djece od 5-15 godina, kada
roditelji ili dijete primjete tvrđu tvorevinu vezanu uz kost.
U liječenju djece i adolescenata s malignim tumorima kosti najčešće
se koristi kombinacija hemoterapije, hirurškog zahvata i radioterapije.
Psihički tretman
Dijete oboljelo i liječeno od maligne bolesti ne zahtijeva samo
somatski nego i psihički tretman. U grupi istih bolesnika dijete gubi
osjećaj individualne tegobe vezane za bolest, uočavajući da nije samo
ono teško pogođeno. To mu daje snagu da nastoji što bolje sarađivati u
liječenju.
Najoptimalnije bi bilo organizovati savjetovalište za djecu s
malignim bolestima koje bi koordiniralo svim akcijama. Rad savjetovališta
obavlja se preko tima koji čine: hematolog, onkolog, pedijatar, psihijatar,
psiholog, defektolog, socijalni radnik, okupacioni terapeut i patronažna
sestra.
172
Literatura
1. Ahel V, Hadžibeganović M. Dijagnostika i terapija astme u djece.

Pedijatrija danas 2005; 1 (2): 63-72.
2. Avdić D. Primjena kineziterapijskih procedura kod osoba oboljelih od
diabetes mellitusa. Medicinski žurnal 2006; 12 (3-4): 113-117.
3. Bekić V. i Bekić N. Astma praktikum samopomoći. Društvo za pomoć
obolelima od astme. Novi Sad, 2005.
Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood.
5. Dacković P. i Gužević N. 2007. Primena reedukacije psihomotorike u
muzičko didaktičkim igrama. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa
Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.
6. Dizdarević Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B, Mulabegović N, Dizdarević
S, Jatić Z. Sadašnji pristup prevenciji, dijagnostici i liječenju bronhijalne
astme (prema GINA programu). U: Klinička imunologija. Karamehić J,
Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. p. 367-391
7. Hasanbegović E. Maligne bolesti dječije dobi. Tešanj: Planjax, 2010.
8. Hasanbegović E, Saračević E. Epidemiološke karakteristike dječijih
leukemija. Medicinski žurnal 2005; 11 (1-2): 32-35.
9. Hasanbegović S. Indikacije za uvođenje terapije inzulinskom pumpom
kod djece i omladine sa tipom 1 diabetes mellitusa. Medicinski žurnal
2009; 15 (1-2): 10-13.
10. Hasanbegović S, Hasanbegović E. Metabolic control of Type 1 Diabetes
in children treated with insulin pump therapy. Bosnian journal of basic
medical sciences 2009; 9 (2): 120-124.
11. Hrnjica S. Priručnik za roditelje. Beograd, 1998.
12. Hofmann G. Rehabilitacija bolesnika s respiratornim smetnjama. U:
Lječilišta, zdravlje, stres: Knjiga izlaganja na znanstvenom skupu Veli
Lošinj, 7.-9. rujna 2007. p. 165-172.
13. Kamenov E. Intelektualno vaspitanje kroz igru. Zavod za udžbenike i
nastavna sredstva. Beograd, 1997.
14. Kapetanović H. i Pecar. Dž. Vodič u rehabilitaciju. I.P. “Svjetlost”.
Sarajevo, 2005.

15. McMahon L. The Handbook of Play Therapy. 1999; Routledge, London
and New York
16. Mladina N. i sar. Zaštita razvojnog doba. Bosanska riječ. Tuzla, 2004.
17. O’Connor K. J, Braverman L. M. Play Therapy: Theory and Practice: A
Comparative Presentation. 1997 by John Wiley & Sons, Inc.
18. Radulović R. Integrativna muzikoterapija i cerebralna paraliza.
Jugoslovensko udruženje za muzikoterapiju. Beograd, 2003.
19. Roganović J. Tumori kosti u djece. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 1-9.
20. Sadiković S. Program „Srcem do zdravlja“. Priručnik za zdravstvene
radnike. Sarajevo: The International Children’s Institute, 2003.
21. Sakić M. Leukemije kod djece. Sarajevo: Svjetlost, 2006.
22. Šaranac Lj, Samardžić M. Dijabetes melitus u detinjstvu: činjenice i
kontroverze. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 10-17.
23. Švraka E. Druga strana života: Poteškoće u učenju djece s cerebralnom
paralizom. Sarajevo, 2007.
24. Tahirović H, Toromanović A, Bačaj D, Hasanović E. Epidemiološke
karakteristike šećerne bolesti tip 1 u dobi od 0do 14 godina u Tuzlanskom
Kantonu. Pedijatrija danas 2006; 2(2): 203-210.
174
VII
OKUPACIONA TERAPIJA ZA
DJECU S INTELEKTUALNIM
ONESPOSOBLJENJIMA
Dijete s intelektualnim onesposobljenjem
Dijete s Down-ovim sindromom
Dijete s cerebralnom paralizom
Dijete s epilepsijom

176
1. Dijete s intelektualnim onesposobljenjem
Emira Švraka

Intelektualno onesposobljenje (mentalna retardacija) je stanje

zaustavljenog ili nepotpunog psihičkog razvoja, koje se naročito
karakteriše poremećajem onih sposobnosti koje se pojavljuju tokom
razvojnog perioda i koje doprinose opštem nivou inteligencije, kao što su
govorne, kognitivne, motoričke i socijalne sposobnosti. Onesposobljenje
može da se javi sa ili bez drugih mentalnih ili fizičkih poremećaja.
Postoje dvije osnovne klasifikacije intelektualnog
onesposobljenja: ICD-10 (Svjetska zdravstvena organizacija) i DSM-
IV (Američko psihijatrijsko udruženje). Iako je prva klasifikacija
administrativnim mjerama u mnogim zemljama svijeta proglašena za
zvaničnu i obaveznu, klasifikacija Američkog psihijatrijskog udruženja
se sve češće upotrebljava zbog prednosti u istraživačkom radu.
Prevalenca
Procjenjuje se da širom svijeta ima 290 miliona ljudi s
onesposobljenjima. Fondacija za osobe s poteškoćama u učenju u
Velikoj Britaniji sakupila je procjene iz Evrope, Sjeverne Amerike i
Australije i sugerisala da približno 2% ovih populacija ima intelektualna
onesposobljenja. Intelektualno onesposobljenje je prilično često u opštoj
populaciji. Epidemiološka istraživanja pokazuju da približno 1%-2%
cjelokupnog stanovništva ima intelektualno onesposobljenje. Češće je
zastupljeno kod muškog pola nego kod ženskog.
Približno 2 % djece u opštoj populaciji ima intelektualno
onesposobljenje, dok je taj procenat do 25 % među djecom s cerebralnom
paralizom. Među djecom s epilepsijom intelektualno onesposobljenje se
pojavljuje u oko 9 % .
Oko 1/3 djece koja imaju cerebralnu paralizu su lakog
intelektualnog onesposobljenja, 1/3 umjerenog i teškog, i preostala
trećina su normalnog intelekta. Mentalni hendikep se češće viđa kod
djece sa spastičnom kvadriplegijom.
U studiji uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u
učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom, od 80 ispitanika,

60 (75%) je s intelektualnim onesposobljenjem, a 20 (25%) bez
intelektualnog onesposobljenja.
U istraživanju kvaliteta života obitelji školske djece s intelektualnim
onesposobljenjima, obuhvaćeno je 224 obitelji. Od 112 ispitanika s
intelektualnim onesposobljenjima, 65 (58%) ima lako intelektualno
onesposobljenje, 38 (34%) umjereno intelektualno onesposobljenje i 9
(8%) teško intelektualno onesposobljenje.
Etiologija
Na prevalencu intelektualnog onesposobljenja utiču i brojni drugi
činioci kao što je rana dijagnostika, posebno u odnosu na genetske uzroke
intelektualnog onesposobljenja. Kontrola trudnica, lijekova, socijalni
uslovi življenja, stepen zdravstvene svijesti i organizacija zdravstvene
službe, kao i brojni drugi. Intelektualna onesposobljenja su posljedica
genetskih faktora i faktora okruženja, posebno ili u kombinaciji. Genetski
faktori se odnose na promjene sekvenci DNA u hromozomima ćelija.
Faktori okruženja uključuju toksične (hemijske) faktore; faktore ishrane;
socijalne faktore povezane s društvenom i obiteljskom interakcijom,
takve kao stimulacija djeteta i razumjevanje odraslih; faktore ponašanja
povezane sa štetnim ponašanjem. Etiološki faktori intelektualnih
onesposobljenja mogu se široko klasifikovati na opšte i specifične. Unutar
svake od ove dvije klasifikacije, etiološki faktori mogu biti genetički i
faktori okruženja. Priroda i stepen onesposobljenja mogu biti rezultat
zajedničkog djelovanja genetskih faktora i faktora okruženja.
Intelektualne sposobnosti
Po mišljenju Džejmsa R. Flina, profesora političke filozofije na
Univerzitetu Otogo na Novom Zelandu, inteligencija se povećala za
više od 20 poena od kad je prvi put izmjerena početkom 20-og vijeka,
otkriće koje se suprotstavlja onom što znamo o obrascima evolucije. Iako
precizni razlozi za ovaj porast, sad poznat kao Flinov efekat, nisu jasni,
a u izvjesnoj mjeri mogu da se objasne boljom njegom novorođenčadi
i ukupnom brigom za zdravlje, Flin primjećuje da je barem dio ovog
porasta rezultat roditeljske brige poslije Drugog svjetskog rata.
IQ rezultat je samo jedna od mjera inteligencije. Psiholozi mogu
takođe da mjere stepen djetetovog prilagođavanja, ili sposobnost da vodi
svakodnevne aktivnosti takve kao hranjenje, oblačenje, toaletu i socijalnu
178
interakciju. Djeca s problemima kretanja mogu da budu usporena u ovim
oblastima. Tačnost ovih testova zavisi od stručnosti i iskustva onih koji ih
obavljaju.
U odnosu na učenje i savladavanje određenih vještina i zadataka
može se težina intelektualnog onesposobljenja definisati na sljedeći
način:
1. blago intelektualno onesposobljenje – “može naučiti”,
2. umjereno intelektualno onesposobljenje – “može uvježbati”,
3. teško intelektualno onesposobljenje – uz stručnu edukaciju
mogu uvježbati osnovne vještine potrebne za brigu o samom
sebi.
4. Duboko intelektualno onesposobljenje – potrebna je trajna
pomoć i nadzor jer ne mogu uvježbati osnovne vještine, već
eventualno neku pojedinačnu.
U zavisnosti od vrijednosti IQ osobe s intelektualnim
onesposobljenjem su osobe s nižim IQ od 70.
Tabela 14. Intelektualne sposobnosti prema IQ vrijednostima

Intelektualne sposobnosti IQ vrijednost
Teško intelektualno onesposobljenje < 20
Teže intelektualno onesposobljenje 21 – 34
Umjereno intelektualno onesposobljenje 35 – 50
Lako intelektualno onesposobljenje 51 - 70
Granične intelektualne sposobnosti 71 – 90
Prosječna inteligencija 91 – 110
Visoka inteligencija 111 – 120
Vrlo visoka inteligencija 121 – 140
Genijalni >140

Primarna uloga gornjeg ekstremiteta
Primarna uloga GE je da pomjeri šaku u njen pravilan položaj za
funkciju. Šaka s prstima je završni dio ruke, a s obzirom na stvaralačku
sposobnost, ona je organ koji ne može zamjeniti ni najsavršeniji produkt
ljudskog uma. Rad i vježbanje utiču na funkcionalno oblikovanje ruke.
Rukama govorimo, čujemo i vidimo. Zahvaljujući njima, slijepi
nadoknađuju nedostatak vida, a gluhonijemi nedostatak govora i sluha.
Mala djeca, dok ne nauče da govore, izražavaju se rukama.

Dominantna ruka
Dominantna ruka je kompleksan koncept i postoji čitav spektar
definicija ovog koncepta, kao i mišljenja u kom starosnom uzrastu se
razvija. U normalnom razvoju, kod većine djece se dominantna ruka
definiše između pete i šeste godine. Važno je dozvoliti djeci da ustanove
dominantnu ruku prema sopstvenoj sklonosti.
Djeca kod koje nije razvijen ovaj faktor nisu razvojno spremna za
obavljanje zadataka koji iziskuju vještinu korištenja ruku.
Nastavne aktivnosti i strategije

Nastavne strategije za dominantnu ruku: izvoditi aktivnosti
ispred djeteta i u liniji s centrom tijela da bi se izbjeglo forsiranje jedne
ruke. Potrebno je dopustiti djetetu da koristi ruku prema sopstvenom
izboru. Uključiti aktivnosti koje iziskuju funkciju “držanja i izvođenja”
radnje rukama. Jedna ruka “drži” i stabilizuje predmet, dok druga “radi”
(manipuliše) predmetom.
Učenici treba da izvode aktivnosti na vertikalnim površinama
s rukama nešto iznad nivoa očiju. Ovo promoviše položaj zgloba blago
povijenog natrag, a takođe pomaže razvoj mišića ramena i ruke zato što
rade protiv sile teže. Primjeri aktivnosti uključuju rad na tabli, zidnim
crtežima i slikama ili na kosoj površini na klupi.
Aktivnosti guranja s otvorenim i ravnim dlanovima, prstima
usmjerenim ka gore, na primjer sklekovi, hod “civara”, puzanje.
Aktivnosti udaranja pečata s podlakticama na klupi i zglobom koji
se savija gore – dolje i stavlja pečat.
Podlaktice počivaju položene na klupu s dlanovima ka dolje. Staviti
papir pod dlan i tražiti od učenika da ga zgužva u lopticu, bez podizanja
podlaktice.
Šaka čovjeka
Šaka čovjeka je izvrstan instrument sposoban da izvede nebrojene
pokrete. Osnovna funkcija je hvatanje. Hvatanje dostiže perfekciju samo
kod čovjeka, zbog specifične funkcije palca – opozicije. Funkcionalno,
šaka je efektorni organ gornjeg ekstremiteta.
Za normalnu funkciju šake su izuzetno značajne informacije koje
potiču iz receptora smještenih na površini šake i prstiju. Svi djelovi kože
180
primaju informacije, ali je posebno osjetljiva palmarna površina palca,
kažiprsta i velikog prsta.
Ovi nadražaji iz receptora površnog senzibiliteta obezbjeđuju
funkciju prepoznavanja položaja, pokreta, napetosti, dodira, oblika
predmeta i prostornih odnosa i osnova su pokreta: dolazi do refleksnog
reagovanja na draži iz receptora smještenih na površini i dubljim,
potkožnim djelovima šake.
Razni načini hvatanja

Uloga prstiju u raznim načinima hvatanja zavisi od uslova i otpora
koji pri hvatanju treba savladati.
Hvatanje cilindričnih predmeta zahtijeva istovremeno angažovanje
m. interosseus dorsalis I i IV, interosseus volaris I, II i III, lumbricalis IV i
abductor digiti V.
Nošenje tereta fleksijom interflangealnih zglobova – “kukom”
opterećuje prije svega m. interosseus dorsalis IV, abductor digiti V i
lumbricalis IV.
Snažno držanje angažuje duge fleksore prstiju i palca, a pored
njih još i adductor pollicis. Povećavanje snage hvatanja uključuje i nove
mišićne grupe (kratke fleksore palca i prstiju pa i male mišiće šake).
Precizno hvatanje nema znatniju snagu jer ga vrše mali mišići:
m. opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, kao i
interosseus dorsalis I, interosseus volaris I i lumbricalis I. Naziva se još
i dlansko (palmarno) hvatanje i jedna od čestih aktivnosti ovog tipa je
pisanje.
Lateralno precizno hvatanje – otključavanje-zaključavanje je način
mekog i blagog držanja lakih predmeta i alatki između palca i radijalne
strane kažiprsta. Vrše ga mm. opponens pollicis, flexor pollicis, adductor
pollicis i interosseus dorsalis I.
Navedeni primjeri hvatanja su samo nekoliko od bezbroj načina i
njihovih modifikacija. Kada se radi o hvatovima koji imaju svakodnevnu
primjenu ili su vrlo slični nekom od hvatanja u svakodnevnom životu u
profesionalnim aktivnostima ili igri i zabavi, smatramo da mogu da budu
pogodan putokaz za analiziranje i prepoznavanje aktivnosti pojedinih
mišića prstiju, kojima su se posebno bavili Forrest i Besmaijan koristeći
se EMG tehnikom.

Stabilnost i ekstenzija ručnog zgloba
Dijete će biti u stanju držati olovku, ili neki drugi predmet kao što
su makaze, puno bolje ako je ručni zglob stabilan i blago povijen natrag.
Kada je ručni zglob u ekstenziji to daje palcu stabilan položaj za hvat i
manipulisanje predmetima.
Hvat olovke
Efikasan hvat olovke dopušta da olovka bude kontrolisana kao
upotrebljiv produžetak ruke. Generalno govoreći, tripodni hvat (hvat s tri
prsta) se smatra najefikasnijim jer su ruka i zglobovi stabilni, i dijete je u
stanju da izvodi precizne pokrete olovke vrhovima prstiju.
Ostali prihvatljivi hvatovi su: kvadripod hvat i adaptirani tripod hvat.
Važan element efikasnog stabilnog hvata je da palac i kažiprst
stvaraju kružni mrežni prostor koji omogućava vještu manipulaciju.
Zglob ruke blago zabačen natrag (ekstenzija zgloba) omogućava položaj
kažiprsta prema palcu.
Nastavne strategije za hvat olovke

Slomiti kredu na komadiće dužine 2-3 cm, tako da djeca moraju
koristiti i usavršavati fini tripod hvat.
Omogućiti djetetu da proba pisati koristeći različite vrste i veličine
pisaljki da bi našlo onu koja pruža najbolji položaj olovke.
Demonstrirati pravilan položaj i pomoći učeniku pri pravilnom
postavljanju prstiju. Obezbijediti vizuelene pokazatelje, kao što je prsten
u boji koji ukazuje na to gdje treba uhvatiti olovku.
Uporedo sa izvođenjem pravilnog hvata, dati djetetu aktivnost
koja će mu omogućiti da “osjeti” položaj prstiju – šaranje preko šablona,
šmirgl papira ili matrice.
Okupaciona terapija
Po definiciji međunarodnog udruženja okupacionih terapeuta,
okupaciona terapija obuhvata “manuelne, kreativne, rekreativne,
socijalne, edukativne i ostale aktivnosti s ciljem da kod klijenta postigne
određenu funkciju ili mentalni stav ili ponašanje”. Potrebu za uključivanje
djeteta s multiplim (višestrukim) intelektualnim onesposobljenjem
u okupacionu terapiju određuje ljekar fizijatar. Okupacioni terapeut
planira, organizuje i sprovodi tretman samostalno po nalogu ljekara.
182
Preduslov dobro isplaniranom tretmanu je objektivna i dokumentovana
evaluacija (početna, periodična i završna). Tretman malog, djeteta s
multiplim (višestrukim) intelektualnim onesposobljenjem sprovodi se
kroz osmišljenu, kontrolisanu i doziranu igru. Tretman starijeg, školskog
uzrasta, djeteta odvija se kroz pogodnu “oblast okupacija” (skup aktivnosti
i zadataka iz svakodnevnog života koje se mogu imenovati) kojom će
se putem funkcionalnog treninga pozitivno djelovati na postizanje
kratkoročnih i dugoročnih ciljeva.
Ispituju se motorički, senzorni, kognitivni, intrapersonalni,
interpersonalni problemi, kao i problemi u okviru brige o sebi, radnih i
slobodnih aktivnosti, u okviru kojih se planira menadžment odovarajućeg
problema. Modeli tretmana uključuju neurorazvojne pristupe (Bobath),
biheivjoralne modifikacije, senzornu integraciju (Ayres) i ljudsku
okupaciju (Kielhofner). U okviru procesa okupacione terapije planiranje
tretmana je individualno.
Tretman motoričkih problema

Kod djeteta s multiplim intelektualnim onesposobljenjima
moguća je raznolika slika motoričkih problema, koštanomišićnih
deformiteta, spastične pareze/paralize, atetoze, ataksije, hipotrofije
mišića, deformiteta šake (syndactylia, brachydactylia, polydactylia,
clinodactylia); dijete može biti hiperkinetično, može imati epi napade...
Potrebno je povećati integraciju refleksa u slučaju produženja
prisustva primitivnih refleksa; poboljšati kontrolu posture i reakcije
balansa, posebno stabilnosti trupa. Pojačati mišićnu snagu, posebno
mišića trupa; povećati obim pokreta, fizičku izdržljivost. Povećati vještine
grube motorike i koordinacije, kao i vještine fine motorike, manipulaciju
i spretnost. Promovisati vještine šake, psebno razvoj opružanja, stezanja
i opuštanja. Poboljšati bilateralnu koordinaciju i integraciju; vještine
motornog planiranja.
Tretman senzornih problema

Dijete može imati različite vizuelne poremećaje (hemianopsia,
cataracta, strabismus, nystagmus); može biti hipo ili hipersenzitivno
na dodir, vestibularne ili proproceptivne stimuluse. Dijete može imati
oštećenje sluha; može biti neosjetljivo na bol; može imati poremećaj čula
mirisa ili ukusa. Može imati poremećaj ponašanja kao što je udaranje
glavom ili ljuljanje. Može imati siromašnu tjelesnu šemu.

Smanjiti odbrambenost na dodire; povećati gravitacionu sigurnost
kod prisustva nesigurnosti. Poboljšati vizuelnu fiksaciju, praćenje i
skeniranje ako je potrebno...
Tretman kognitivnih problema

Dijete može imati slabu koncentraciju i kratak raspon pažnje;
može imati siromašno vizuelno i auditivno pamćenje. Dijete obično
ima siromašno kratkoročno pamćenje; nedostatak vještina rješavanja
problema i poteškoće u praćenju uputstava. Individualni plan tretmana
će sadržati aktivnosti koje će poboljšati okupacionu performansu djeteta
u odnosu na svaki od pomenutih problema, ako je prisutan.
Tretman intrapersonalnih problema

Dijete s intelektualnim onesposobljenjem može imati siromašnu
sliku o sebi, može pokazivati autoagresivnost, može imati siromašan
osjećaj samokontrole. Tretmanom treba poboljšati sliku o sebi uvođenjem
kreativnih aktivnosti, kao što je umjetnost, spretnost, gluma, ples, muzika
i igre.
Tretman interpersonalnih problema
Dijete može imati smanjene komunikacijske vještine, socijalne
vještine u odnosu jedan na jedan, ili u situacijama male ili velike grupe.
Potrebno je povećati vještinu interakcije u grupi.
Menadžment u području brige o sebi

Potrebno je razvijati vještine brige o sebi ako postoje posebni
problemi npr. u hranjenju (disanje na usta, protruzija jezika). Okupaciona
terapija nije potrebna kod rutinskog obučavanja.
Menadžment u području radnih aktivnosti

Zbog mogućnosti slabije razvijenih vještina igre, potrebno ih
je razvijati, posebno istraživačke i manipulativne. Potrebno je ispitati
interese za zanimanja kroz stimulisane radne aktivnosti. Razvijati radne
navike i vještine kroz programe zaštitnih radionica. Razvijati vođenje
vještina u kući simulacionim tehnikama.
Menadžment u području slobodnih aktivnosti

Ppotrebno je razvijati vještine slobodnih aktivnosti i interes
djeteta za slobodne aktivnosti.
184
Uloga okupacionog terapeuta
U skladu sa uzrastom deteta kratkoročni ciljevi okupacione terapije
obuhvataju stimulaciju i facilitaciju: psihomotornih, perceptivinih i
kognitivnih funkcija. Dugoročni ciljevi odnose se na postizanje maksimuma
nezavisnosti u aktivnostima svakodnevnog života.
Tokom planiranja i izvođenja tretmana okupacioni terapeut na
motorno onesposobljenje, gubitak funkcije ili neodgovarajuće načine
adaptacije djeluje upotrebom različitih pomagala. Okupacioni terapeut
određuje (u dogovoru sa ljekarom), izrađuje, aplikuje i edukuje pacijenta
(roditelja) o načinu upotrebe i razlogu primjene pomagala.
Igra u službi tretmana u okupacionoj terapiji obezbjeđuje voljno
učešće pa time i pozitivno emocionalno reagovanje djeteta. Upotrebom
adekvatnih igračaka i pravilnim vođenjem aktivnosti, kroz igru, dovode
do: spontanih odgovora na vizuelnu, auditivnu i taktilnu stimulaciju;
poboljšanja perceptivinih sposobnosti; usvajanja pravilnih obrazaca
pokreta (inhibicije patoloških); stabilizacije položaja u prostoru;
uvježbavanja vizuo-motorne kontrole i razvoja fine motorike šake.
Poznavanjem kineziološke analize odabrane oblasti okupacije,
upotrebom odgovarajućih materijala i adaptiranih alata kao i pravilnim
pozicioniranjem radne površine, tokom tretmana starijeg deteta, postiže
se: poboljšanje opšte kondicije organizma (segmentna pokretljivost,
mišićna elastičnost i snaga); spretnost i vještina i postiže emocionalna
stabilnost (“zadovoljstvo posle dobro obavljenog posla” suštinsko je
zadovoljstvo ljudi).
Obzirom da se čitav koncept okupacione terapije bazira na voljnim,
željenim i svrsishodnim aktivnostima okupacioni terapeut sagledava
dijete s multiplim (višestrukim) intelektualnim onesposobljenjem kao
dinamičnu psiho-fizičko-socijalnu cjelinu i svoje intervencije organizuje
s ciljem postizanja harmoničnih integrativnih veza individue i njenog
životnog okruženja.

2. Dijete s Down-ovim sindromom
Emira Švraka
Sy. L. Down je najčešće umjereno intelektualno ili razvojno
onesposobljenje genetičkog uzroka. Smatra se genetičkim poremećajem
zato što je većina slučajeva rezultat postojanja viška 21. hromozoma.
Međutim, suprotno od fragilnog X hromozoma, koji je najčešće nasljedno
intelektualno onesposobljenje, većina slučajeva Daunovog sindroma nisu
nasljedni.
Prevalenca u Sjevernoj Americi je približno 1 na 800-1000
živorođenih. Iako je postojanje Daunovog sy. moglo biti dokumentovano
kroz vjekove, uključujući moguće slike u klasičnoj umjetnosti, formalno
je prvi put opisan od strane John Langdon Down-a 1866.
Trudnice koje su u najvećem riziku za Daunov sindrom su
trudnice s 35 i više godina, zatim trudnice mlađe od 20 godina i ukoliko
su supružnici preko 41 godine. Rizik raste sa starijom dobi trudnice, tako
da trudnica s 25 godina ima rizik od oko 1:1250, s 30 godina 1:1000, s
35 godina 1:400, s 40 godina 1:100, s 45 godina 1:30, dok s 49 godina
ima rizik 1:10! Rizik je povećan i ukoliko je u porodici već bilo slučajeva
nerazdvajanja hromozoma ili ukoliko su supružnici i nosioci mirnih
balansiranih translokacija.
Približno 95% osoba s Down-ovim sy. ima dodatni 21. hromozom
(trizomija 21), tri umjesto normalno dva. Dodatni hromozom 21 obično
je rezultat greške za vrijeme mejoze, i to je nedisjunkcija. Rizik od
nedisjunkcije raste sa starijim majčinim životnim dobom i značajno se
povećava poslije dobi od 35 godina. Starije životno doba oca, posebno
kad je majka starija od 40 godina, izgleda da takođe povećava rizik od
trizomije 21. Ipak, približno 80% djece s Down-ovim sy. su rodile majke
mlađe od 35 godina. Približno 85% osoba s Down-ovim sy. rezultat je
dodatnog 21. majčinog hromozoma, a 15% rezultat dodatnog 21. očevog
hromozoma.
Približno 4% je prouzrokovano vezivanjem kritičnog dodatnog
dijela 21. hromozoma obično za 14. ili 22. hromozom, ali nekad i za 13.
ili 15. ili drugi 21 (translokacija). Treći način nastanka Down-ovog sy. je
unutrašnja duplikacija nekih kritičnih gena na jednom 21. hromozomu.
186
Četvrti način je mozaicizam 21. hromozoma. Osobe s mozaicizmom imaju
dvije ćelijske linije, neke ćelije imaju tri 21. hromozoma, dok druge ćelije
imaju dva. Proporcija ove dvije vrste ćelija varira od jednog tkiva do
drugog, npr. različito u bijelim krvnim ćelijama i u ćelijama kože. Samo
približno 1% dijagnostikovanih osoba s Down-ovim sy. ima mozaicizam.
Mozaicizam je teško dijagnostikovati i osobe s ovim poremećajem
pokazuju manju težinu poremećaja od drugih s trizomijom 21.
Klinička slika
Fenotipske osobine osoba s Down-ovim sy. su: brachycephalia,
kratak i širok vrat, brachydactylia, široke šake, duodenalna atrezija,
epikantus, clinodactylia petog prsta šake, hypotonija, labavi ligamenti,
često otvorena usta, nizak rast, širok razmak između palca i drugog prsta
na stopalima.
Uz karakteristične fenotipske osobine Down-ov sindrom je poznat
i po učestaloj pojavi malformacija različitih organskih sistema kao i
povećanoj sklonosti oboljevanju od određenih bolesti. Incidenca urođenih
anomalija srca u opštoj populaciji je oko 0,8%, a u djece s Down sindromom
čak od 40 do 50%. Razvijajući kliničku sliku kongestivnog srčanog
popuštanja, plućne hipertenzije, čestih pneumonija i zastoja u rastu,
urođene anomalije srca u ovoj populaciji signifikantno utiču na mortalitet
i morbiditet. U studiji Urođene anomalije srca u djece s Down sindromom
koja se prate u pedijatrijskim kardiološkim centrima u Bosni i Hercegovini
(Begić H. i sar, 2011), od ukupno 100 ispitanika s Down sindromom i
urođenim anomalijama srca, iz 7 medicinskih centara u BiH, 51 ispitanik
je bio muškog i 49 ženskog pola; prosječna životna dob ispitanika je bila
6,1 (od 0,1 do 17 godina). Najčešće dijagnostikovane urođene anomalije
srca bile su: atrioventrikularni septalni defekt 36, ventrikularni septalni
defekt 33 i atrijalni septalni defekt tip secundum 17.
Dužina života ljudi s Down-ovim sy. u Sjevernoj Americi pokazuje
dramatično povećanje od 1950-ih kao rezultat poboljšane medicinske
zaštite: korištenje antibiotika, jer su osobe s Down-ovim sy. neobično
osjetljive na infekcije, korekcija kongenitalnih oboljenja srca i tretman
leukemije. Djeca s Down-ovim sy. imaju veću vjerovatnoću razvijanja
leukemije od djece bez Down-ovog sy. Mieloidna leukemija je prisutna
kod djece s Down-ovim sy; studije sugerišu da je povećanje rizika 10 %
do 30 %.

Tretman
TNI (Targeted Nutrient Intervention) – ciljana nutritivna
intervencija koristi nutritivne preparate i lijekove u tretmanu Down sy.
za poboljšanje inteligencije, zdravlja i sposobnosti. TNI je zajedničko
skraćeno ime za preparate koji sadrže vitamine, minerale i aminokiseline,
koji su spremljeni u omjeru koji odgovara metabolizmu djece s Down sy.
Jedini tretman koji je dokazao značajan uticaj na njihov motorni
i mentalni razvoj je „Program rane intervencije“ tokom prvih 6 godina
života, koji je orjentisan na intenzivnu ranu stimulaciju centralnog
nervnog sistema, fizikalni i logopedski tretman. Ovo se odnosi posebno
na prve dvije godine života kada je intenzivan razvoj centralnog nervnog
sistema, a njegova razvojna prilagodljivost velika. Drugi važan tretman
je masivna stimulacija, zatim okupaciona i fizikalna terapija. Važan dio
je i boravak u ustanovama za dnevni boravak u kojima djeca uz stručnu
pomoć vježbaju i stiču različite vještine, pravilno korištenje toaleta, stiču
socijalne i druge navike.
Oblasti procjene
Procjena se radi u oblastima: razvojnih postignuća, razvoja,
sazrijevanja i integracije refleksa, mišićnog tonusa, grubih motornih
vještina i koordinacije, finih motornih vještina, manipulacije, spretnosti,
funkcije šake, stepena kretanja, oralnih motornih vještina, senzorne
registracije i procesuiranja, perceptualnih vještina, ponašanja, raspona
pažnje i koncentracije, rješavanja problema i stvaranja odluka, pamćenja,
vještine učenja, samo-percepcije, vještina nošenja sa situacijom (coping
skills), vještina socijalne interakcije, komunikacijskih vještina, aktivnosti
dnevnog života, radnih aktivnosti, vještina interesovanja i vrijednosti i
slobodnih aktivnosti.
Okupaciona terapija
Ispituju se motoričke, senzorne, kognitivne, intrapersonalne,
interpersonalne poteškoće, kao i poteškoće u okviru brige o sebi, radnih i
slobodnih aktivnosti, u okviru kojih se planira menadžment odovarajućeg
problema.
Motorički problemi
Obično postoji kašnjenje fizičkog razvoja, hipotonična muskulatura
i hipermobilnost zglobova zbog mlitavosti ligamenata zglobova. Može
188
imati loše centrirane vratne pršljenove (nestabilnost atlantoaksijalnog
zgloba - C1/C2) što izlaže kičmenu moždinu povredi.
Može biti propuštena neka razvojna etapa, kao što je puzanje na
šakama i koljenima. Može koristiti alternativne forme kretanja, takve
kao odbacivanje zadnjicom ili puzanjem na stopalima (s opruženim
koljenima) ili šakama.
Dijete obično ima kraće kosti, posebno ruku i nogu što otežava
izvođenje zadataka kao što su penjanje po stepenicama i oslanjanje na
laktove. Osoba može imati siromašnu bilateralnu motornu koordinaciju
i siromašnu stabilnost prema srednjoj liniji. Ruke imaju tendenciju da
budu kratke i široke što je u vezi s koordinacijom i spretnošću. Može
imati mišićnu slabost, posebno trupa i grupe fleksornih mišića. Smanjena
je snaga hvata.
Kongenitalno oboljenje srca može da ograniči fizički kapacitet
osobe i smanji otpornost.
Osoba može imati siromašne vještine planiranja ili dispraksiju.

Pozicioniranje (na stomak, leđa, stranu, sjedenje):
1. obuhvatiti i nositi dijete s glavom lako flektiranom i aduciranim
ramenima i nogama,
2. pridržavati djetetovu glavu kada je podiže radi izbjegavanja
hiperekstenzije vrata,
3. postaviti dijete tako da može vidjeti i dohvatiti igračke i
predmete,
4. pozicionirati noge s flektiranim koljenima, izbjegavati „žablji“
položaj,
5. uvijek okrenuti dijete prema vašem stomaku i postaviti u
sjedeći položaj.
Povećati mišićnu snagu, posebno vrata, ramena, trupa i karlice

radi pružanja stabilnosti odgurivanjem s prednje strane radeći protiv sile
gravitacije. Povećati obim pokreta aktivnostima dok podržavamo glavne
zglobove radeći s gravitacijom.
Podsticati vještine grube motorike (okretanje, podizanje na
laktove, puzanje, sjedenje, klečanje, povlačenje u sjedeći položaj)

udružujući praktične vještine s vizuelnom i auditivnom stimulacijom,
posezanjem za igračkama i jednostavne igre.
• Podsticati sazrijevanje refleksa odbacivanjem i skaknjem u vis.
• Poboljšati motorno planiranje podsticanjem imitacije i
gestikulacije.
• Poboljšati bilateralnu integraciju postavljanjem predmeta
zahtijevajući od osbe da ih podigne koristeći suprotnu ruku (preko
srednje linije tijela).
Senzorni problemi
1. Osoba može umanjeno da reaguje na senzorni nadražaj i izlaganje:
• umanjena svjesnost i pažnja na taktilnu stimulaciju koja vodi
ka umanjenoj diskriminaciji i stereognoziji kroz taktilne osjete i
neuspjeh manipulacije objekata;
• umanjena svjesnost položaja tijela, koja je u vezi sa smanjenim
kinestetičkim fidbekom;
• neuspjeh usmjeravanja snage pokreta za postignuće različitih
zadataka ili rezultata, koji je u vezi sa smanjenim kinestetičkim
fidbekom;
• umanjen osjećaj balansa i odgovora za ravnotežu,
• smanjeno trajanje postrotacionog nistagmusa.
2. Osoba može pojačano da reaguje na senzorni nadražaj i izlaganje:
• otpor na dodire rukama, uključujući da sam dodiruje ili da njega
dodiruju (taktilna defanzivnost),
• izbjegavanje nošenja tereta na rukama, nogama, u šakama,
koljenima (proprioceptivna hiperreaktivnost),
• strah od visine i nestabilnosti ili pokretanja površine (gravitaciona
nesigurnost), takve kao rampe, ljuljaške, klizanje, ljestve ili
stepenice.
Tretman senzornih problema omogućava taktilne aktivnosti,

uključujući razlikovanje strukture materijala, oblika, površine i iskustva u
pjesku i vodi, kutijama i kesama za opipavanje i umjetničkim aktivnostima.
Potrebno je pružiti proprioceptivnu stimulaciju kroz igre lokalizacije
i identifikacije dijelova tijela, nošenje težeg prsluka, ili tegova na članku
ili ručnom zglobu i poskakivati na mreži. Pružiti vestibularnu stimulaciju
podsticanjem penjanja, jahanja, klizanja, ljuljanja, okretanja i višenja
naglavčke. Pružiti auditivnu stimulaciju, uključujući razlikovanje zvukova,
sviranje na ritmičkim instrumentima i prelaženje na različiti ritam.
190
Omogućiti vježbanje balansa i ravnoteže na gredi i prolaženjem
kroz prečke ljestvi, preko niže prečke, ulazeći i izlazeći iz krugova po podu.
Smanjiti taktilnu senzitivnost kroz postavljanje čvrste taktilne
stimulacije na tijelo. Smanjiti proprioceptivnu osjetljivost podsticanjem
osobe da nosi težinu na bosim stopalima. Smanjiti gravitacionu
nesigurnost podsticanjem vestibularnih aktivnosti u pravolinijskom i
kružnom obliku.

Mentalni razvoj osobe je usporen i utvrđuje se intelektualno
onesposobljenje. Može biti siromašna koncentracija i ograničeno
planiranje. Sposobnost rješavanja problema može kasniti.
Treba savjetovati roditelje djeteta da u kućnom programu
povećaju mobilnost i vještine šaka ili druge razvojne vještine u zavisnosti
od stepena razvoja djeteta. Podsticati obraćanje pažnje na ponašanje i
koncentraciju, posebno u vizuelnim i auditivnim aktivnostima.

Osoba može biti pasivna s izgledom umanjene motivacije. Može
imati nisko samopoštovanje i kašnjenje afektivnog ponašanja. Koristiti
aktivnosti koje ističu sposobnosti djeteta.

Nedostatak fizičkih vještina može da utiče na sposobnost osobe
da razvije sportske vještine i druge grupne aktivnosti. Kvalitet govora
može biti ugrožen širokim jezikom osobe.
Socijalni razvoj može da bude usporen. Osoba možda ne uspostavlja
socijalne kontakte iz straha da ne bude ismijana ili odbačena.
Podsticati učešće roditelja u terapijskim aktivnostima koje se
mogu odvijati kod kuće.
Tretman u okviru brige o sebi

Obično je potrebna pomoć za učenje aktivnosti dnevnog života i
možda neće naučiti vještine za vođenje nezavisnog života.
Jezik teži da je naprijed u ustima što je predstvaljeno manjim
ispadanjem jezika i razvoj pokreta jezika kasni. Jezik može da izgleda
velik prema maloj oralnoj šupljini što je posljedica hipoplazije sredine

lica. Nepce može biti kratko i uzano. Nerazvijenost maksile može da
izmjeni položaj mišića za žvakanje. Trajanje ciklusa žvakanja je duže
nego normalno i žvakanje je manje snažno. Osoba može držati hranu u
ustima bez žvakanja i pokazivati teškoću u pokretanju hrane jezikom.
Može biti prisutno disanje na usta zbog smanjene nazalne
prohodnosti, što je u vezi sa žvakanjem i gutanjem. Osoba može imati
generalizovanu facijalnu i oralnu hipotoniju, koja doprinosi slabom
zatvaranju usana, slabom sisanju, slabom kontrolom jezika i nestabilnošću
vilice. Otežano pijenje iz čaše ili šolje je u vezi s problemima sisanja i
gutanja.
Potrebno je podsticati razvoj oralne motorike u smjeru
samostalnog hranjenja. Smanjiti osjetljivost osobe i povećati kontrolu
jezika i pokrete žvakanja.
Ohrabrivati samostalno oblačenje i samousluživanje.
Radne aktivnosti
Osoba je obično najuspješnija u poslovima koji zahtijevaju
ponavljanje, lake zadatke vještina. Potrebno je podsticati istraživačke i
simboličke aktivnosti kroz igru.
Slobodne aktivnosti
Osoba može imati poteškoće da razvije slobodne aktivnosti i
možda ni one razvijene neće moći koristiti bez pomoći.
Ovi fizički i mentalni problemi su relevantni za kvalitet života
osoba s Down-ovim sy. Značaj promocije zdravlja i prevencije oboljenja
tokom života ne smije biti zanemaren. Njegovatelji/staratelji mogu
pomoći osobama s Down-ovim sy. da postignu visok kvalitet života time
što će biti upoznati s različitim stanjima i poremećajima ovih osoba,
pomažući u komunikaciji o njihovim potrebama s profesionalcima i
zastupajući njihove zdravstvene potrebe. U odnosu na kvalitet života
osoba s Down-ovim sy. dosadašnje informacije su optimistične i njihov
potencijal za postignuće će nastaviti da se povećava u budućnosti.
Mjere opreza
Treba biti svjestan moguće nestabilnosti ili subluksacije
atlantookcipitalnog ili atlantoaksijalnog zgloba. Moguća je slabost
ligamenata, malformacije ili nedostatak odontoidnog nastavka. Okretanje
192
može biti kontraindikovano. Sportovi s fizičkim kontaktom mogu biti
kontraindikovani, uključujući učešće na Specijalnoj olimpijadi.
Treba misliti na moguću srčanu patologiju, takvu kao urođeno
srčano oboljenje, koje može umanjiti fizičku izdržljivost, i na moguće epi
napade.
Treba misliti na moguće alergije na hranu, hemikalije ili materijale.
Moguća je i astma. Misliti na poteškoće s ušima (začepljenje voskom,
infekcije uha, blokirane tube) što može uticati na balans i sluh.
Treba misliti na moguće vizuelne poremećaje kao što su strabizam,
astigmatizam ili hipoplaziju optičkog nerva.

3. Dijete s cerebralnom paralizom
Emira Švraka
DCP je patološko stanje karakterizirano prvenstveno oštećenjem

motoričke funkcije kojem se mogu pridružiti i drugi poremećaji kao što
su: smetnje vida i sluha, intelektualni deficit, emocionalni problemi,
smetnje ponašanja, poremećaji govora, epileptični napadi i sl. Martin Bax
definiše ovaj entitet kao poremećaj pokreta i posturalne ravnoteže usljed
defekta ili oštećenja nezrelog mozga.
Najnovija definicija opisuje cerebralnu paralizu kao grupu
poremećaja držanja tijela i kretanja, koji imaju za posljedicu ograničenje
funkcionalnih aktivnosti.
Međunarodne klasifikacije
1. MKB – Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti
od 01.01.1993. - DCP je u desetoj kategoriji poglavlja VI
2. International Classification of Impairment, Disabilities and
Handicap (ICIDH) – Međunaroda klasifikacija oštećenja,
onesposobljenja i hendikepa, SZO, Ženeva 1980.
3. International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF) – Međunarodna klasifikacija funkcionisanja, onesposobljenja
i zdravlja, SZO 2001.
Prema ICF, funkcionisanje je krovni pojam za tjelesne funkcije,

strukturu tijela, aktivnosti i sudjelovanje. ICF ističe pozitivne aspekte
interakcije između pojedinca (uz zdravstveno stanje) i kontekstualnih
faktora (okruženje i faktori osobe). Onesposobljenje je ograničenje
aktivnosti i odnosi se na poteškoće koje pojedinac može imati u izvršavanju
aktivnosti. Ograničenje sudjelovanja (hendikep) odnosi se na probleme
pojedinca koje može imati u sudjelovanju u životnim situacijama.
Prevalenca
Većina međunarodnih studija je pokazala da je prevalenca dječije
cerebralne paralize oko 2-3 slučaja na 1000 živorođenih, iako postoje
izvještaji nešto nižih i viših prevalenci.
Povećanje prevalence cerebralne paralize posmatrano kod djece

s niskom porođajnom težinom pripisuje se poboljšanju neonatalne
194
njege koje je dovelo do značajnog porasta preživljavanja prijevremeno
rođene djece. Prijevremeno rođena djeca danas preživljavaju do starosti
kada se dijagnostikuje cerebralna paraliza prouzrokovana prenatalnim
faktorima. U korelaciji s ovom konstatacijom za prijevremeno rođenu
djecu je da postoji trend povećanja težine onesposobljenja među njima.
Etiološki faktori
Prema vremenu djelovanja uzroci dječije cerebralne paralize se
mogu podijeliti na prenatalne, perinatalne i postnatalne faktore.
Tabela 15. Etiološki faktori dječije cerebralne paralize

Prenatalni faktori Perinatalni faktori Postnatalni faktori
Hereditet Porođajna trauma
Kongenitalne anomalije CNS-a: Infekcije CNS-a
hidrocephalus, microcephalus, Produženi, kompliciran, - tuberkuloza
cranistenosis, vaskularne težak porođaj
malformacije
Hormonalni poremećaji Porođajna asfiksija Encefalitisi i meningitisi
AIDS embriopatija Nagao porođaj Traumatizam
TORCHS infekcije:
toksoplazmoza, ostale infekcije,
rubeola, citomegalovirus, herpes Nestručno vođen porođaj Neoplazme
simplex, sifilis (lues)
Psihotrauma Nedonešenost ploda Metabolički poremećaji
Intoksikacije majke: Minamata
Intrakranijalno krvarenje Ostali faktori
bolest
Protrahovana i intenzivna
RTG i druga zračenja
novorođenačka žutica
Nekontrolisano uzimanje
Rh-inkompatibilnost
medikamenata
Pokušaji abortusa i raniji
Infekcije
nestručni abortusi
Krvarenje Upotreba forcepsa i vakuma
Kontraceptiva Ostali faktori
Fetal alcohol syndrom
Pušenje
Kardiovaskularni poremećaji
(teže srčane dekompenzacije,
šok) i teške anemije
Deficitarna ishrana
Višeplodne trudnoće
Životna dob majke
Ostali faktori
Prema studiji Uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i
adolescenata s DCP, prema Švraka E, 2007.

Prije rata (1992-1995) se, s malim odstupanjima moralo računati
da će na 100 poroda doći oko 6-8 spontanih pobačaja upravo u prvim
nedjeljama trudnoće. Za prvih godina ovog rata na 100 poroda bilo je oko
17 spontanih pobačaja. Procjenjuje se da je ova prekomjerna učestalost
spontanih pobačaja posljedica psihosocijalnih stresnih situacija. I
učestalost mrtvorođenčadi bila je u ovom ratu skoro tri puta veća nego u
mirnim prijeratnim vremenima.
Od ukupnog uzorka od 80 djece s cerebralnom paralizom, u
ratnom Sarajevu rođeno je 13 (16,25 %) djece. Od tog broja, u Sarajevu je
rođeno 8 djece majki koje su imale komplikacije u trudnoći.
Oblici dječije cerebralne paralize

Postoje dva osnovna oblika cerebralne paralize: piramidalni
i ekstrapiramidalni. Piramidalni i ekstrapiramidalni sistemi su dva
osnovna sistema mozga i kičmene moždine koji kontrolišu pokrete.
Više od 80% djece s cerebralnom paralizom ima spastičnu
formu, piramidalni oblik cerebralne paralize koji se pojavljuje ili sam
ili u kombinaciji s ekstrapiramidalnim oblikom. Ova djeca obično imaju
slabost, povećan mišićni tonus (spasticitet) i pojačane reflekse. Oštećenje
u ovom poremećaju je ili u moždanim ćelijama frontalnog režnja koji
kontroliše voljne pokrete ili u nervnim vlaknima koji polaze iz ovog dijela
u kičmenu moždinu.
Slika 20. Hiperekstenzija prstiju
Dječija cerebralna paraliza kao višestruko/multiplo oštećenje

Djeca s cerebralnom paralizom imaju mnogo manje iskustva o
sredini koja ih okružuje. Ova djeca su višestruko oštećena i nije moguće
dati univerzalni model programa za njihov odgoj i obrazovanje koje se
mora temeljiti na stvarnim mogućnostima svakog pojedinog djeteta uz
196
osiguranje materijalnih i kadrovskih uvjeta i saradnju roditelja. Vježbe za
razvoj vizuelno-motoričke koordinacije provode se tokom predškolskog
razdoblja, ali se moraju nastaviti i dolaskom djeteta u školu.
Prognoza DCP – Promjenjivost kliničke slike

Prognoza cerebralne paralize mora uključiti opšti podatak da su
cerebralne lezije statične, tj. nepromjenjive (neprogresivne).
I pored statičnosti neurološkog oštećenja, u rijetkim slučajevima
zapažena je promjena kliničke slike. Promjenljivost kliničke slike bazira
na činjenici da se dijete rađa s relativno nerazvijenim CNS-om što se
očituje i u nerazvijenosti funkcionalnog stanja neuromotornih funkcija.
Dok neka živa bića uspostavljaju funkciju kretanja već nakon
nekoliko sati po rođenju, čovjeku treba 12-14 mjeseci nakon rođenja, a
za razvoj svih motornih funkcija potrebno mu je oko 2 godine, za funkciju
govora i percepcije više godina, a za vizuelnu percepciju i do 6 godina.
Prevencija DCP i rana dijagnostika

Mogućnosti primarne prevencije cerebralne paralize nisu velike,
pa je od velike važnosti sekundarna prevencija, odnosno rana dijagnostika.
U cilju što ranijeg otkrivanja djece s prijetećim razvojem cerebralne
paralize koriste se odgovarajuće metode pregleda i instrumenti/testovi.
Prvi koraci pri evaluaciji su utvrđivanje:
1. epileptičkih napada,
2. varijabilnosti motoričke sposobnosti i ponašanja,
3. oštećenja vida,
4. oštećenja sluha
5. opšte senzorne slabosti,
6. problema percepcije,
7. problema sporazumjevanja,
8. intelektualnog onesposobljenja,
9. emocionalnih smetnji i
10. teškoća u učenju.
Testovi za djecu s cerebralnom paralizom

Primjena testova je osnova za planiranje programa terapije, nekih
dodatnih pretraga i za procjenu uspješnosti programa u koji je dijete
uključeno.
Test procjene funkcionalnih sposobnosti djeteta (Pediatric
Evaluation of Disability Inventory – PEDI), je upitnik koji je namjenjen za
procjenu funkcionalnih sposobnosti male djece u dobi od 6 mjeseci do
7,5 godina. Može se koristiti kao izvještaj roditelja ili kao strukturirani
intervju proveden od strane stručnjaka. Na temelju procjene funkcionalnih
sposobnosti djece s hroničnim bolestima postavljaju se ciljevi re/
habilitacije, plan terapije i prati efikasnost programa.
PEDI uključuje funkcionalne vještine u tri područja: lična njega,
mobilnost i društvene vještine. Sastoji se od 197 funkcionalnih vještina i
20 pitanja o pomoći, koju djetetu pruža roditelj ili neka druga osoba. PEDI
je koristan instrument za otkrivanje i procjenu funkcionalnog deficita,
kao i za praćenje i ocjenjivanje efikasnosti re/habilitacionih programa za
djecu.
Sistemi za klasifikaciju djece s cerebralnom paralizom
(www.fhs.mcmaster.ca/canchild):
• s obzirom na grube motoričke funkcije (Gross Motor Function
Classification System – GMFCS),
• Sistem klasifikacije manuelne sposobnosti (Manual Ability
Classification System – MACS),
• Stepenovanje finih motoričkih funkcija šaka (Bimanual Fine
Motor Function- BFMF),
• Sistem klasifikacije komunikacijskih funkcija (Communication
Function Classification System – CFCS) i
• Sistem stepenovanja teškoća u gutanju i hranjenju (Dysphagia
Management Staging Scale – DMSS).
Mjerenje grubih motoričkih funkcija (Gross Motor Function Measure)
je test koji je upravo bio razvijen za djecu s CP i široko se koristi kao
klinički i istraživački instrument. GMFM-88 sastoji se od 88 vještina u više
funkcionalnih dimenzija: ležanje i valjanje, sjedenje, puzanje, klečanje,
stajanje, hodanje, trčanje i skakanje. Sve vještine su raspoređene prema
očekivanoj težini. Svaka vještina se ocjenjuje na skali od 0 do 3. Nula
označava da dijete ne može ni početi, a 3 pokazuje da dijete može završiti
zadatak. U literaturi postoje značajni dokazi o pouzdanosti i valjanosti
GMFM-88 za djecu s CP i Downovim sindromom. GMFM je izabran kao
test Evropskog konsenzusa za praćenje djece liječene toksinom botulina.
Test evaluacije rada ruku (Assisting hand Assesment – AHA) koristi
se za procjenu funkcije ruku. Ovaj test je razvijen radi praćenja promjene
198
u funkciji ruke koja je slabija, a još može biti uključena u objeručnu
aktivnost djece s hemiparetičnim oblikom CP.
Test procjene poremećaja gutanja i hranjenja (Dysphagia Disorders
Survey) razvijen je specijalno za screening odraslih osoba s poteškoćama
gutanja i drugih poremećaja hranjenja, ali je utvrđeno da se DDS može
koristiti i za pregled djece od 2. godine života.
Fine motoričke sposobnosti

Fine motoričke sposobnosti su:
• dohvat,
• stisak,
• otpuštanje,
• manipulacija/vještina prstiju,
• koordinacija oko-ruka,
• koordinacija ruka-usta,
• transfer,
• ruka koju više koristi,
• crtanje, pisanje.
Tretman
Postoji nekoliko pristupa tretmanu djece s cerebralnom
paralizom:
1. fizioterapija
2. senzomotorni pristup
3. neurorazvojna terapija
4. konduktivna edukacija
5. tehnike inhibicije
6. okupaciona terapija
7. tradicionalni ortopedski pristup
8. rekreativne aktivnosti.
Fizikalna terapija
Fizikalna terapija poklanja najviše pažnje motoričkom razvoju,
ali se mora naglasiti da abnormalno motoričko ponašanje djeluje i na

druge funkcije i obrnuto. Govor, percepcija, socijalne, emocionalne,
fizičke i mentalne funkcije su međusobno povezane i ovisne, te je s toga
neophodan timski pristup rješavanju problema.
Kod spinalne i kod cerebelarne ataksije, hod može biti značajno
poboljšan dok pacijent fiksira pogled na donje ekstremitete. Ovo je
praktikum kod tzv. Frenkelovih vježbi, u osnovi, nekada predviđen za
pacijente s „tabes dorsalis“ oboljenjem.
Iskustvo u radu sa djecom s multiplim onesposobljenjima u
Centru „V. Nazor“ u Sarajevu pokazalo je visoku zastupljenost poremećaja
koordinacije i nametnulo potrebu za uvođenjem Frenkelovih vježbi u
kineziterapijski program, čime bi se povećala sposobnost praćenja nastave
i učenja. Najbolji rezultati u izvođenju Frenkelovih vježbi koordinacije
postignuti su sa djetetom s dječijom cerebralnom paralizom i lakim
intelektualnim onesposobljenjem i dječakom s oštećenjem vizuelno-
motorne koordinacije, kod kojih je došlo do poboljšanja koordinacije.
Senzomotorni pristup
Teorijska osnova: senzacija je od ključnog značaja za razvoj i
modifikacije pokreta i balansa.
Rood koristi aferentne stimulacije za omogućavanje pokreta – blagi dodir,
blago grebanje, led, pritisak, istezanje.
Temple Fay: pasivni pokret udova djeteta koji se izvode slijedom – puzanje,
hodanje na sva četiri ekstremiteta, hodanje (da bi podsticali pokret koji je
u skladu sa stadijem razvoja).
Kabat: propriocepcijska neuromuskularna facilitacija (korištenje
specifičnog manuelnog kontakta – istezanje, kompresija zgloba, otpor
pokretu, da bi stimulisali dijagonalne i sinergijske pokrete).
Vojta: refleksne pokrete (puzanje, okretanje) stimulišemo senzornim
poticajima i otporom (fazna i tonička reakcija).
Neurorazvojna terapija (NTD)

NTD pokušava omogućiti normalniji pokret i automatske
posturalne reakcije dok se istovremeno kontroliše uticaj abnormalnog
tonusa i pokreta koji slijede.
200
“Baby handling” – rukovanje s djetetom
“Baby handling” je u osnovi terapijska procedura bazirana na
principima Bobath-ove neurorazvojne stimulacije. Glavni cilj “baby
handling” metode je obuka osoba koje su u stalnom kontaktu sa djetetom,
kako da na pravilan način izvode facilitaciju motoričkih i drugih aktivnosti
koje odgovaraju datom uzrastu. Može se primjenjivati kako kod zdrave
djece, tako i kod djece sa odstupanjem u psihomotoričkom razvoju, ali
i kod djece s evidentnim znacima cerebralne paralize. U zavisnosti od
kliničke slike program “baby handling-a” prilagođava se samom djetetu.
Edukaciju organizuje i sprovodi fizioterapeut ili okupacioni
terapeut uz saglasnost fizijatra i konsultacije sa ostalim članovima
habilitacionog tima. Edukacija roditelja je kontinuiran proces, odvija
se tokom redovnih tretmana u kineziterapiji i okupacionoj terapiji, po
individualnom habilitacionom programu. Tokom edukacije roditelji se
obučavaju pravilnom izvođenju aktivnosti koje su usmjerene na njegu,
ishranu i zabavu njihovog djeteta.
Bazični uslovi za sprovođenje edukacije su:
- podmirene fiziološke potrebe djeteta,
- okruženje blisko realnom životnom prostoru,
- zadate aktivnosti komplementarne dnevnom režimu djeteta.
“Baby handling” metod, svojim načelima i principima kojima se
rukovodi, obezbeđuje svim osobama koje su u neposrednom kontaktu sa
djetetom koje ispoljava nepravilnosti u motoričkom razvoju, adekvatan
pristup u svim dnevnim aktivnostima. Cjelodnevno pravilno postupanje
sa djetetom omogućava spontanu korekciju držanja i usvajanje pravilne
motoričke šeme pokreta i položaja kroz voljne, smislene aktivnosti koje
podstču pozitivne emocionalne reakcije, jačaju motivacione kapacitete i
olakšavaju društvenu integraciju djeteta.
Peto metod – Vođeno učenje

Conductive education – Konduktivna edukacija
Konduktivna edukacija integriše fizikalnu terapiju i edukaciju
(fizikalna i mentalna re/habilitacija). Terapeut (konduktor) vodi
strukturirane grupne aktivnosti u školi, uključujući i svakodnevne
aktivnosti brige o sebi, vježbe pokreta i govornu terapiju.

Andreas Peto, ljekar i pedagog iz Budimpešte, započeo je i razvio
metod koji kombinuje edukaciju i tretman. Trening je intenzivan i
ponavljajući. Uključuje kompletan program od jutra do večeri i ima za
cilj postignuće funkcionalnih ciljeva. To je priprema za školu i život.
Djecu treniraju voditelji u grupama od 10-20 djece, prema hendikepu
i dobi. Profesije voditelja kombinuju fizikalnu terapiju, okupacionu
terapiju, govornu terapiju, pedagogiju i njegovateljstvo. To uključuje
četvorogodišnje univerzitetsko obrazovanje.
Dnevni raspored je dobro izbalansiran. Uključeni su svi aspekti
aktivnosti dnevnog života: kretanje, senzomotorna iskustva, briga o sebi,
komunikacija, priprema za školu. Takođe postoji vrijeme za pjevanje,
igru i zabavu.
Bazični pokreti su sistematski trenirani na zahtjev. Djeca se uče
da verbalizuju zadatak, dok ga izvode, npr. pojačati izvođenje jezikom
(ritmička namjera). Oni opisuju svaki pokret koji rade glasnim govorom,
npr. “Sjedim s obje noge na podu”. To je isto za kotrljanje, zauzimanje
položaja, manipulaciju, pripremanje za dnevne aktivnosti, pripremne
vježbe za pisanje itd. Ponavljanje i usklađenost su veoma važni.
Funkcionalni zadaci kao što su hranjenje, pijenje i pisanje
se postepeno pripremaju. Mali koraci u sekvenci vode do potpunog
ovladavanja složenim funkcionalnim zadacima. Tehničku oprema
(ortopedska kolica, štake...) treba izbjegavati ako je moguće.
Prema iskustvu, djeca s atetozom postižu najveću korist od ove
procedure. Kod onih sa spazmom, mnogo je teže kontrolisati udružene
reakcije, da bi spriječili jačanje abnormalnih obrazaca. Ne postoji
manipulacija za promjenu inputa.
Ne postoji program za bebe i malu djecu. Oni nisu spremni
za grupne instrukcije. Zadnjih godina uspostavljeni su programi za
grupe majki i njihove bebe. Neće biti lako u ovoj situaciji dati dovoljno
individualnog podučavanja svakoj majci. Bebe se brzo mjenjaju tako da
dnevno postupanje isto kao i stepenovanje stimulacije i kontrole treba
kontinuirano prilagođavati.
Tehnike inhibicije
Spori i repetitivni pokreti koji imaju umirujući efekat na centralni
nervni sistem. Tehnike inhibicije se mogu koristiti sa pacijentom koji ima
202
spazam mišića. Ove tehnike se primjenjuju prije vježbi da bi se pacijent
pripremio za aktivni pokret.
Tradicionalni ortopedski pristup

Tradicionalni ortopedski pristup se fokusira na muskuloskeletne
probleme. Koristi pasivne pokrete i istezanje, ortoze, specijalna sjedala,
te hirurške zahvate koji spriječavaju i koriguju deformitete. Ovakve
intervencije su često neophodne, ali ih ne treba smatrati potpunim
pristupom tretmanu, jer ne čine ništa na dinamičkim problemima pokreta
koji prate cerebralnu paralizu.
Rekreativne aktivnosti
Terapijsko jahanje kao poseban vid re/habilitacije, sporta i
socijalizacije je odavno poznato. Lis Hartel iz Danske je 1952. godine,
osvojila srebrnu Olimpijsku medalju u dresurnom jahanju, iako je imala
paraplegiju kao posljedicu poliomielitisa. Terapijsko jahanje se kod
osoba s onesposobljenjima prepoznaje kao metod popravljanja kvaliteta
njihovog života. To je metod rada kojim se pozitivno utiče na ponašanje i
socijalizaciju pojedinaca uz istovremeno popravljanje balansa. Senzorno
integrisanje kroz taktilnu percepciju i spoljašnje stimuluse, vestibularna,
vizualna i prostorna percepcija je integrisana u aktu jahanja. Ovo se
takođe odnosi i na vježbe motorike, igre i druge aktivnosti, koje doprinose
popravljanju koordinacije pokreta. Socijalizacija utkana u terapijsko
jahanje podrazumjeva razvoj pozitivnih interpersonalnih odnosa, kao
i interesa prema samom sebi što rezultira promjenom ponašanja kod
pojedinaca.
Jahanje zahtijeva dobru posturu, i u toku jahanja pokreti konja
izazivaju kod osobe koja jaše zatezanje mišića duž kičmenog stuba, a kako
je stimulacija simetrična, jahač mora da popravlja držanje u sedlu kako
bi se u njemu održao. Ovi pokreti angažuju najdublje mišićne slojeve,
koje je teško aktivirati fizikalnom terapijom, a pogotovo kod djece s
intelektualnim onesposobljenjima.
Upotreba ortoza
Kada se postavi prava indikacija ortoze mogu:
• značajno povećati brzinu hoda,
• smanjiti portošnju energije,

• omogućiti poboljšanje šeme hoda
• spriječiti ili odložiti pojavu deformiteta.
Okupaciona terapija
Postoje dvije glavne subklasifikacije cerebralne paralize bazirane
na tipu poremećaja pokreta. Spastična cerebralna paraliza odgovara
grupi osoba koje imaju hiperaktivne reflekse, povećane reflekse istezanja
i klonus. Diskinetična ili distonična cerebralna paraliza odgovara grupi
osoba koje ispoljavaju nevoljne i nekoordinisane pokrete.
Okupacioni terapeuti rade sa djecom, njihovim porodicama i
nastavnicima da bi ustanovili koje su im komponente vještina jake strane,
a koje ograničavaju interakciju djeteta s okruženjem. Nakon identifikacije,
putem evaluacije komponenti vještina djeteta, okupacioni terapeut može
napraviti plan intervencije koji će omogućiti djetetu da koristi vještine
u skladu s okruženjem, a što promoviše učenje i poboljšava okupacionu
performansu.
Problemi koji se javljaju kod osoba sa spastičnom cerebralnom
paralizom mogu biti: motorički, senzorni, kognitivni, intrapersonalni,
interpersonalni. Mogu da se jave u okviru brige o sebi, radnih aktivnosti i
perioda slobodnih aktivnosti.
Motorički problemi
U gornjim ekstremitetima hipertonus je uobičajen za fleksore,
aduktore, pronatore i unutrašnje rotatore. Za donje ekstremitete
hipertonus je najviše izražen za ekstenzore, aduktore, supinatore i
unutrašnje rotatore. Povišen tonus se javlja u mišićima ekstremiteta,
dok je snižen tonus mišića trupa. U određenom zglobu tonus može
fluktuirati, čineći pokret nepouzdanim. Tonus se može mijenjati
od desne ka lijevoj strani tijela, otežavajući pokrete koordinacije i
bilateralne integracije.
Perzistiraju primitivni refleksi, kao što je refleks asimetričnog
tonusa vrata (ATNR – asymmetrical tonic neck reflex), refleks
simetričnog tonusa vrata (STNR – symmetrical tonic neck reflex),
refleks tonusa labirinta (TLR – tonic labyrinthine reflex), Moro refleks i
pozitivni suport refleks.
204
Osoba ima nekompletan ili abnormalan razvoj posturalnih reakcija
(ravnoteža i ispravljanje). Postoji zakašnjeli, nekompletni ili abnormalni
motorni razvoj i smanjena voljna motorna kontrola, uključujući
nedostatak stabilnosti ili osnove podrške, pokretnosti ili pravca pokreta,
prebacivanje težine ili promjene položaja tijela.
Osoba ima usporen razvoj (razvojne blokade) koji zaustavlja
razvojni proces ili vodi kompenzatornim pokretima. Veoma česte
blokade su hiperekstenzija vrata, asimetrija vrata, skapulohumeralna
zategnutost i adukcija skapula, anteriorni pelvični nagib (lordoza),
posteriorni pelvični nagib, pelvično femoralna zategnutost i ekstenzija
kuka u adukciji.
Kontrakture i zategnutost tetive zgloba vode do ortopedskih
deformiteta. Makazasti hod rezultira iz ekstenzije, adukcije i unutrašnje
rotacije mišića kuka. Hod na prstima je rezultat pozitivnog suport
refleksa. Osoba izvodi stereotipne pokrete koji uključuju kompenzatorne
pokrete. Mogu se javiti epileptični napadi.

Modeli tretmana u okupacionoj terapiju su bazirani na
neurorazvojnoj terapiji (Bobath), senzomotornoj terapiji (Rood),
senzornoj integraciji (Ayers), okupacionom ponašanju (Reilly) i okupaciji
(Keilhofner).
Potrebno je inhibirati abnormalne refleksne obrasce i facilitirati
normalnu posturu i obrasce kretanja vodeći glavu i trup da bi pomogli
osobi da nauči normalne dijelove pokreta za kontrolu glave, trupa,
prebacivanja težine, nošenja težine i pokretljivosti.
• Facilitirati kontrolu glave poboljšavajući balans fleksije i ekstenzije
vrata, lateralne fleksije, kontrole držanja srednje linije, orjentacije
prema srednjoj liniji (poravnavanje glave i tijela) prema gravitaciji i
pokretljivost vrata.
• Povećati posturalni tonus mišića trupa i smanjiti posturalni tonus
mišića ekstremiteta da bi povećali posturalnu stabilnost trupa dok
potpomažemo mogućnost pokreta ekstremiteta.
• Izbalansirati posturalni tonus (smanjiti hipertonus) između
oponirajućih grupa mišića da bi povećali zajedničku kontrakciju,
naizmjeničnu kontrakciju i elongaciju.

• Povećati funkcionalni stepen pokreta ekstremiteta dok je smanjen
hipertonus.
• Unaprijediti razvoj i sazrijevanje posturalnog refleksa (ravnoteža
i reakcija uspravljanja) da bi omogućili balans (stabilnost) i voljne
pokrete (pokretljivost).
• Podsticati veću različitost obrazaca pokreta, uključujući različite
položaje (fleksioni, ekstenzioni i rotacioni), brzinu i pravac koristeći
ključne tačke kontrole (glava, rameni pojas, trup, karlica, peta, koljena
i uzvišenje tenara na šaci.
• Podsticati korištenje ruku i šaka radi podrške ispružanja (dohvata),
hvatanja (stezanja) i držanja i smanjiti zavisnost od ruku za posturalnu
kontrolu i stabilnost za vrijeme smanjenja stabilnosti trupa.
• Podsticati podnošenje tereta pokretima dizajniranim da povećaju
posturalnu kontrolu protiv sile gravitacije.
• Inhibirati udružene reakcije davanjem uporišta suprotnom
ekstremitetu kroz podnošenje tereta i takve aktivnosti kao stezanje
drvene kuke rukom.
• Podsticati pacijenta da započne pokrete i izbjegava duge periode
statičke posture.
• Raditi na elongaciji mišića, pokretljivosti zglobova, proksimalnoj
stabilizaciji i aktivnoj funkciji mišića koji pokreću određeni zglob.
• Razmisliti o inhibiciji gležnja stopala ili ručnog zgloba da bi smanjili
distalni mišićni tonus.
• Razmisliti o korištenju splintova za šaku radi podsticanja abdukcije
palca, ekstenzije ručnog zgloba i funkcionalnog pozicioniranja prstiju.
• Razmisliti o motornoj pokretljivosti za osobe sa siromašnom
motornom kontrolom.

Osoba sa spastičnom cerebralnom paralizom može imati diplopiju,
strabizam, ambliopiju, nemogućnost pogleda na gore i hemianopiju.
Mogu biti prisutni problemi vizuelne percepcije, takvi kao poremećena
vizuelna diskriminacija, ili poremećaj percepcije prostora i oblika.
U slučaju hemiplegije, osoba može zanemariti ili ignorisati jednu
stranu tijela. Vestibularni odgovori mogu biti hiper ili hiporeaktivni,
uključujući gravitacionu nesigurnost.
206
Taktilni odgovori mogu biti hiper ili hiporeaktivni, uključujući
taktilne odbrambene reakcije. Osoba može imati sniženu svjesnost za bol
i slušnu hipersenzitivnost.
Tretman senzornih problema obuhvata podsticanje pokreta
protiv gravitacije da bi facilitirali učenje kontrole pokreta. Facilitirati
sticanje iskustva doživljaja pokreta (vestibularnim, proprioceptivnim i
kinestetičkim stimulacijama) radi podsticanja učenja o pokretima.
Koristiti vestibularnu stimulaciju radi podsticanja reakcije
ravnoteže.
Pružiti taktilnu stimulaciju radi podsticanja oralne motorne
funkcije i motorne funkcije šake.

Osoba može imati intelektualno onesposobljenje i poteškoće u
učenju u vezi s poremećajima percepcije.
Tretman kognitivnih problema djeteta s cerebralnom paralizom
podrazumjeva aktivnu saradnju okupacionog terapeuta s članovima
njegove obitelji i cijelim socijalnim okruženjem. Potrebno je obučiti
roditelje, njegovatelje i nastavnike o tehnikama sjedenja i pozicioniranja
da bi se smanjio abnormalni tonus, takav kao što je tonus ekstenzora
i facilitirala stabilnost trupa i donjih ekstremiteta dok podstičemo
pokretljivost gornjih ekstremiteta.
Povećati sposobnost pažnje i raspon pažnje.
Obučiti osobu kako da pokaže drugima svoje potrebe za pomoć.
Obučiti osobu, obitelj ili njegovatelje za korištenje adaptirane
opreme i metoda adaptacije kod kuće radi povećanja mobilnosti uz
postizanje sigurnosti.
Korištenje kompjutera može facilitirati zadatke učenja i povećati
sposobnost osobe da funkcioniše u razredu.

Osoba s cerebralnom paralizom može biti deprimirana, ili da
pokazuje osjećanja beznađa i bespomoćnosti. Može imati lošu sliku o sebi
i nisko samopoštovanje, ograničene mogućnosti ličnog izražavanja, kao i
neadekvatne vještine nošenja sa situacijom i da lako postane frustrirana.

Tretman intrapersonalnih problema omogućava sigurno okruženje
u kom osoba može steći iskustva u kretanju, bez straha i takve aktivnosti
koje će poboljšati klijentovu sliku o sebi, samopoštovanje i osjećaj
vladanja situacijom kroz korištenje takvih kreativnih aktivnosti kao što
su umjetnost, zanatske vještine, gluma, ples ili kreativno pisanje.

Osoba može imati dizartričan govor i zakašnjeli razvoj govora.
Može imati poteškoća pri sklapanju prijateljstva i razvijanja socijalnih
vještina.
U toku razvijanja menadžmenta interpersonalnih problema potrebno
je pružiti mogućnosti za socijalizaciju, pružiti pomoć u razvoju funkcionalne
komunikacije i vještina govora. Ako je moguće, treba ohrabrivati osobu,
roditelje ili njegovatelje da učestvuju u grupama samopomoći. Ohrabriti
roditelje da pomognu osobi u razumjevanju očekivane uloge u kući i
zajednici, posebno da upoznaju resurse u zajednici / servise.
Briga o sebi
Osoba obično ima poteškoće u pripremi osnovnih aktivnosti
dnevnog života, takve kao hranjenje, oblačenje i usluživanje. Obično je
potrebna pomoć da se postigne nezavistan status življenja. Potrebno je:
• podsticati oralne motorne vještine radi facilitiranja hranjenja.
• Sugerisati adaptacije u oblačenju koje mogu facilitirati nezavisno
oblačenje.
• Sugerisati različite položaje koji podstiču stabilnost za vrijeme
oblačenja.
• Sugerisati adaptiranu opremu koja može facilitirati aktivnosti
dnevnog života, takve kao valjak, klinove, stalke, rukohvate,
adaptirane stolice i pomagala za kretanje.
Radne aktivnosti
Obično je potrebna pomoć u razvijanju izbora zanimanja i
prilagođavanja radnog okruženja njenim ili njegovim mogućnostima.
Tretman radnih aktivnosti: potrebno je povećati mogućnosti za
razvoj igre. Prilagođene igračke i pomažuće kompjuterske igre mogu
proširiti okruženje za igru djeteta.
208
Ohrabriti roditelje, njegovatelje i nastavnike da odrede
odgovornosti i zadatke za dijete. Razviti radne navike i tolerantnost.
Istražiti profesionalne interese i mogućnosti izbora zanimanja.
Slobodne aktivnosti
Potrebna je pomoć u razvijanju opcija slobodnih aktivnosti i
prilagođavanja okruženja za izvođenje slobodnih aktivnosti prema
mogućnostima.
Tretman u ovom području podrazumjeva istraživanje interesantnih
slobodnih aktivnosti i razvijanje vještine slobodnih aktivnosti kroz
mogućnosti učestvovanja u aktivnostima.
Mjere opreza
Potrebno je primjetiti znakove senzornog opterećenja u toku
korištenja senzorne stimulacije, posebno vestibularne.
Potrebno je biti upoznat s istorijom bolesti, pojavom epileptičnih
napada o kojima treba izvjestiti ljekara.
Biti spreman na znakove bolesti. Napredovanje djeteta može se
rapidno smanjiti za vrijeme i najmanje bolesti. Biti spreman i na najmanje
promjene medikamenata i reakcija na medikamente.
Prognoza
Dijete može pokazivati više obrazaca normalnih pokreta, poboljšan
posturalni tonus, kontrolu i balans, poboljšane vještine grube motorike.
Može pokazivati poboljšanje u razvoju vještina šake i koordinacije fine
motorike, manipulacije i spretnosti.
Dijete može pokazati poboljšanje senzornog procesuiranja vještina
i perceptualnih vještina, kao i vještina igre; povećanje raspona pažnje i
koncentracije, poboljšanje vještina učenja i povećanje samopoštovanja;
poboljšanje sposobnosti nošenja s problemima, povećanje vještina brige
o sebi, radnih aktivnosti i slobodnih aktivnosti.
Muzikoterapija
Ritam je bazični i integralni dio svake psihomotorne i
senzomotorne aktivnosti. Formira se osnovni ritam koji dijete ima,
a kasnije se određeni ritmovi ubrzavaju ili usporavaju tako da dijete
oslobađa pokret i tijelo u cjelini.
Najprirodniji stimulans za pokret je zvuk, odnosno muzika, a oblik
ispoljavanja ritma je igra. Dijete koristi vlastite organe kao instrumente
za proizvodnju zvuka, muzike, ritma i pokreta. Upotrebom ruke dijete
može pljeskati, kliziti dlanovima u krug ili pravolinijski. Upotrebom nogu
dijete može izazvati topot po podu cijelim stopalom, prstima ili petom,
a takođe i kliziti stopalima po podu. Upotrebom govornih organa (usne,
jezik) dijete može pucati, puhati, coktati itd.
U toku 1998. godine, jednom sedmično, u Centru „Vladimir
Nazor“ u Sarajevu, muzikoterapeutkinja iz Muzičkog centra „Pavarotti“
u Mostaru, sprovodila je grupnu muzikoterapiju za djecu Centra za
dnevne aktivnosti „Oslo“. Djeca su upoznata sa širokim dijapazonom
udaračkih instrumenata (perkusioni) kroz različite muzičke aktivnosti
čiji je cilj bio razvijanje komunikacijskih vještina, kao što je uvažavanje
vršnjaka, slušanje i čekanje i odgovarajuća upotreba kontakta očima. Ovo
je bila heterogena, otvorena grupa, kojoj su svake sedmice prisustvovala
različita djeca s multiplim oštećenjima. Postepeno je grupa postala
ustaljena i primjećeno je da djeca uspostavljaju međusobne odnose i
odnose s muzikoterapeutom, na odgovarajući način.
Ponavljanje aktivnosti iz sedmice u sedmicu je dalo djeci mogućnost
da se upoznaju s rutinom seansi i da tako nauče da očekuju narednu
aktivnost ili pokret. Ovo znanje zatim daje djeci potrebnu sigurnost da bi
bila u stanju da se nose s okruženjem i da djeluju unutar tog okruženja.
Nekoliko djece je ispoljavalo hiperaktivnost i u početku im je bilo teško da
ostanu unutar kruga kojeg bi grupa napravila. Trčanje po sobi, van kruga
grupe je prestalo i djeca su uživala u dodavanju zvončića unutar grupe,
a drugi su bili zainteresovani za ksilofon, ili tamburin npr. Došlo je do
razvijanja sposobnosti slušanja i koncentracije kroz zainteresovanost i
uživanje u muzičkim aktivnostima i uživanje u periodu relaksacije, nakon
aktivnosti seanse.
210
4. Dijete s epilepsijom
Emira Švraka
Brojni istaknuti ljudi, koji se pominju u historiji, a postigli su velike

uspjehe u raznim oblastima i disciplinama, za koje postoji naznaka da
su bolovali od epilepsije su: Sokrat, Herkul, Napoleon, Aleksandar Veliki,
Petar Veliki, Julije Cezar, Dostojevski, Van Gogh, Nobel, Petrarka, Berlioz,
Flaubert, Byron, Handel, Gershwin itd.
Epilepsije su grupa neuroloških poremećaja okarakterisane
spontanim, ponavljajućim napadima. Osim glavobolje, epilepsija je
najčešće stanje koje tretiraju neurolozi.
Trenutno u svijetu ima oko 60 miliona oboljelih od epilepsije,
od toga u Evropi oko 6 miliona. Životna prevalenca epilepsije u opštoj
populaciji je 3%, a incidenca 0,6% (Mehmedika-Suljić E, 2007).
Oko 4% populacije će imati epilepsiju u nekom životnom dobu.
Približno 1% populacije u Sjevernoj Americi ima epilepsiju u bilo kom
dobu. Epilepsija se može pojaviti u bilo kom životnom dobu. Kod mnogih
osoba, međutim, napad se pojavljuje u djetinjstvu, prije dobi od 15
godina. Kod mlađih odraslih i u srednjem dobu vjerovatnoća za napade
je mala. Povećana je frekvenca pojave napada poslije dobi od 60 godina.
Ova kasna pojava epilepsije može biti rezultat malih moždanih udara
(Burnham W. M, 2007).
Kod približno 40% osoba s epilepsijom postoji jasna abnormalnost
mozga, takva kao ožiljak ili tumor, koji uzrokuju napade. Ove osobe imaju
simptomatsku epilepsiju. U drugih, približno 60% osoba s napadima,
mozak izgleda kompletno normalan. Ove osobe imaju idiopatsku
epilepsiju. Kod idiopatske epilepsije se misli da su genetski faktori uzrok.
Vjerovatno postoji genetski doprinos u većini slučajeva epilepsije. Neke
osobe s ožiljkom ili tumorom na mozgu razviju napade, dok drugi ne, što
pretpostavlja genetsku predispoziciju kod ovih koji dobiju epilepsiju.
Epileptički sindrom
Epileptički sindrom se sastoji od tipa ili tipova napada, predviđanja
vremena pojave i, vjerovatno, prestanka napada, mogućeg uzroka,
prognoze i vjerovatne reakcije na lijekove. Dobro poznati i veoma ozbiljni

epileptički sindromi su West sy. i Lennox-Gastaut sy. West sy. se obično
javlja u prvoj godini života, dok Lennox-Gastaut sy. obično počinje između
1. i 8. godine. Oba sindroma uključuju napade koji su otporni na lijekove i,
u većini slučajeva, lako do teško razvojno kašnjenje.
Epilepsija kao nevidljivo onesposobljenje

Ako su napadi regulisani (reaguju na lijekove), kao što je slučaj u
60% slučajeva, osoba više ne mora da ima napade. On ili ona će redovno
uzimati lijekove, ali epilepsija neće spriječavati puni, produktivni život.
Ako napadi samo djelimično reaguju na lijekove, približno u 20%
slučajeva, osoba će imati napade. Ako se napadi dešavaju javno, on ili ona
će imati negativne posljedice. Ako osoba ima samo jedan napad godišnje,
on ili ona možda više nikad neće moći opet, legalno da vozi. Djelimično
regulisani napadi, prema tome imaju jasan, negativan efekat na život.
Ipak, mnoge osobe s djelimično regulisanim napadima takođe vode
produktivne, uspješne živote.
Ako su napadi potpuno neregulisani, kao što je približno u 20%
slučajeva, osoba će i dalje imati napade, koji mogu biti česti, uprkos
korištenju najboljih pristupačnih lijekova. Ovakvi neregulisani napadi
se zovu, napadi koji se teško liječe (intractable seizures, or epilepsy) ili
otporni napadi (refractory seizures, or epilepsy). Pacijenti s ovakvim
napadima ne mogu legalno da voze i često imaju velike probleme kod
kuće, u školi i na poslu. Ovi pacijenti često uzimaju 2 ili 3 antikonvulzanta
u isto vrijeme. Čak i ova polifarmacija ne zaustavlja napade. Ove osobe
se javljaju na nefarmaceutske intervencije: hirurgija, ketogena dijeta, ili
stimulacija vagusa.
Epilepsiju nekad nazivaju „nevidljivim onesposobljenjem“
(„invisible disability“). Ako se misli na osobe koje dobro reaguju na
terapiju, termin onesposobljenje je prejak. Ove osobe obično vode
normalan život. Refraktorna epilepsija je, međutim, onesposobljenje.
Dio problema su sami napadi. Javno, čak i privatno, napadi vode do
stigme, smetnji, gubitka samopoštovanja i, ponekad, gubitka prijatelja.
Mnoge osobe s refraktornom epilepsijom imaju problema u školi i na
poslu, i mnogi se suočavaju s barijerama u obrazovanju i zapošljavanju.
Postoji i mogućnost fizičkog povređivanja kao što je povreda glave zbog
padova. Osobe s nekontrolisanim napadima moraju biti oprezne pri
izvođenju mnogih aktivnosti, kao što je penjanje na ljestve i stajanje uz
ivicu platforme u podzemnoj željeznici. Upozoreni su da ne plivaju sami
212
i savjetovani da se radije tuširaju nego kupaju u kadi. Ne smiju da voze.
Život postaje ograničavajući.
Komorbidna stanja
Poremećaji raspoloženja najčešća su komorbidna stanja kod
pacijenata s epilepsijom, ali često se ne otkriju i ne liječe. Prisustvo
depresije kod pacijenata s refraktarnom epilepsijom predstavlja jednu
od najznačanijih varijabli koje utiču na kvalitet života, čak i više od
učestalosti i težine napada (Mehmedika-Suljić E, 2007).
Tabela 16. Onesposobljenja koja su često udružena s epilepsijom

Genetski sindromi Negenetski sindromi
Tuberozna skleroza (> 80 %) Cerebralna paraliza (frekvenca varira prema
tipu)
Sturge Weber sy. (70-90 %) AIDS (13 %)
Fragile X sy. (20-40 %) Multipla skleroza (5-10 %)
Rett sy. (70-80 %) Moždani udar
(5-10 % embolični, 2,5-25 % hemoragični)
Down sy. (2-15 %) Alzheimer-ova bolest (15 %)
Huntington-ova bolest (5-10 %)
Burnham W. M. Epilepsy. In: Brown I. & Percy M. A Comprehensive Guide to Intellectual
& Developmental Disabilities. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007.
Procjenjeno je da 20-30% djece s epilepsijom ima ADHD. Još veći

broj djece s napadima pokazuje smanjenu pažnju i kontrolu impulsa
bez pokazivanja punog ADHD sy. Emocionalni i bihejvjoralni problemi
udruženi s ADHD-om mogu biti izmješani s efektima antikonvulzivnih
lijekova. ADHD se pogoršava sa sedativima, a mnogi antikonvulzanti
imaju sedativni sporedni efekat. Djeca koja koriste antikonvulzivne
lijekove, zbog toga, mogu da dožive promjenu ličnosti. Mogu da postanu
impulsivni, hiperaktivni i razdražljivi i mogu da ispolje i verbalnu i fizičku
agresivnost. Ovi problemi obično nestanu kad se obustave antikonvulzivni
lijekovi. Neurolozi izvještavaju da većina antikonvulzivnih lijekova
može da proizvede ovakve bihejvjoralne nus efekte, najgori problemi,
međutim, su vjerovatno udruženi s clonazepamom (Rivotril). Kod djece,
fenobarbiton takođe ponekad prouzrokuje hiperaktivnost.

Mnogi članovi obitelji i edukatori se slažu da su komorbidna stanja
kod pacijenata s epilepsijom često mnogo ozbiljnija od samih napada.
Stigma epilepsije
Djeca s neregulisanom epilepsijom imaju velike probleme u
školi. Ovo može biti zbog kognitivnih problema udruženih s napadima.
Zato što djeca često imaju selektivne poteškoće u učenju važno je
uraditi psihološke i psihoedukacione procjene radi otkrivanja slabosti i
sposobnosti. Kad se jednom utvrdi da dijete ima specifične poteškoće u
učenju, donosi se edukacioni plan da poboljša akademski uspjeh u toj
oblasti. Sa školske tačke gledišta, međutim, mnoge poteškoće se tipično
odnose na bihejvjoralne, a ne na kognitivne probleme. Mnogi nastavnici
su malo ili nikako obavješteni o epilepsiji i često ne razumiju vezu
između nekontrolisanih napada i problema u ponašanju. Kad se pojavi
problem u ponašanju, djeca se često jednostavno proglase „lošim“. Djeca
s epilepsijom se često šalju direktoru i često su suspendovana iz škole.
Djeca ponekad izražavaju mržnju svojih nastavnika i njihove obitelji
često ratuju sa školskim sistemom.
Stigma epilepsije i bezosjećajnost druge djece, nekad i nastavnika,
imaju negativan efekat na emocionalni i bihejvjoralni status djeteta
s epilepsijom. Mnoga djeca s napadima su isključena iz školskih i
rekreacionih aktivnosti od nastavnika i vršnjaci ih zlostavljaju i zadirkuju.
Situacija u školi bi bila mnogo bolja kada bi škole i roditelji razumjeli
komorbiditete udružene s nekontrolisanom epilepsijom. Neophodno
je partnerstvo između onih koji pružaju zdravstvenu zaštitu djetetu,
roditelja i škole.
Važno je:
1. da roditelji i zdravstveni radnici objasne školi kako treba voditi
napade djeteta,
2. da su navedeni i objašnjeni komorbiditeti neregulisane epilepsije,
3. da je razvijen i da se primjenjuje edukacioni plan radi poboljšanja
akademskog uspjeha,
4. da je data podrška u vidu edukacionog asistenta,
5. da je prihvaćen značaj djetetovog učestvovanja u rekreacionim i
razrednim aktivnostima i
6. da je ohrabrena socijalna interakcija među vršnjacima.
214
Epilepsija i fizička aktivnost
Postoje tri glavna razloga za određene restrikcije kod djece s
epilepsijom:
1. rizik od povređivanja pri padu za vrijeme napada: povrede glave i
lica, potres mozga, prelomi i iščašenja, opekotine;
2. zabrana i izbjegavanje određenih situacija koje mogu da
provociraju napad: svjetlosna stimulacija (ligt show, TV, video
igre), neispavanost, febrilnost, upotreba alkohola i droge;
3. zaštita od emocionalnih stresova (porodica, obdanište, škola).
Kod nekih roditelja je prisutan strah da fizička aktivnost može da
provocira epileptične napade. Ekstremno se rijetko javljaju napadi za vrijeme
napora, štaviše, dokazano je da fizička aktivnost smanjuje rizik od napada,
jer se elektroencefalogram značajno poboljšava za vrijeme i poslije napora.
Ukoliko napadi nisu dobro kontrolisani treba izbjegavati: vožnju
motora, bicikla, jahanje konja, gimnastiku, skijanje, klizanje, jedrenje,
boks, penjanje na drvo ili merdevine, planinarenje. Plivanje i kupanje u
bazenima je dozvoljeno većini djece s epilepsijom, uz superviziju sa/bez
nošenja adekvatnog prsluka. Slično važi i za vožnju u čamcu/brodu.
Vakcinacije i primjena drugih lijekova

Nema ograničenja, ali treba izbjegavati celularnu vakcinu protiv
pertusisa, koja se na žalost još uvijek kod nas primjenjuje (acelularna
se kupuje).
Mali broj lijekova može da provocira napade (psihostimulativni).
Nema kontraindikacije za opštu anesteziju, kao i popravku zuba uz
lokalnu anesteziju.
Epilepsija i obdanište
Nema razloga za odbijanje djece sa epilepsijom. Vaspitači treba
da znaju koju vrstu epilepsije dijete ima, kakva je učestalost napada,
koju terapiju prima i moraju da budu edukovani za pružanje pomoći u
slučaju napada.
Okupaciona terapija
Mogući problemi klijenata s epilepsijom mogu biti motorički,
senzitivni, kognitivni, intrapersonalni, interpersonalni, problemi brige o
sebi, radni i u vremenu odmora/rekreacije.
Osoba s epilepsijom može imati nekontrolisane grčeve/trzaje
za vrijeme napada, nekontrolisane mišićne kontrakcije za vrijeme
napada, nekontrolisano udarati ekstremitetima za vrijeme napada. Može
imati privremenu mišićnu slabost poslije napada, privremeno imati
probleme s koordinacijom i spretnošću poslije napada i imati poremećaj
motorike, koji nije u direktnoj vezi s napadima, a koji se pojačavaju u toku
liječenja epilepsije, kao kod cerebralne paralize. U okviru menadžmenta
motoričkih problema osobu treba informisati da će mišićni tonus i snaga
biti promjenjljivi.
Osoba obično ne može da odgovori na senzorne nadražaje za
vrijeme napada. Može davati usporene odgovore na senzorne nadražaje
poslije napada. Osoba može imati poremećaj percepcije, koji nije u
direktnoj vezi s napadima, koji se pogoršavaju u toku liječenja epilepsije.
Osobu treba informisati ako deficit percepcije potraje.
Osoba s epilepsijom može:
• izgubiti svijest za vrijeme napada, ili da bude svjesna, ali da doživi
poremećaj pažnje,
• biti zbunjena poslije napada,
• da se ne sjeća dešavanja ili šta je radila neposredno prije napada.
Može da se žali na gubitak vremenskog praćenja,
• da zaboravi ono što je učila neposredno prije napada,
• imati poteškoće u učenju ili intelektualno onesposobljenje, koje
nije direktno u vezi s napadima i koje se pogoršava sa liječenjem
epilepsije,
• da doživi poremećaj pamćenja od napada iz temporalnog režnja
ili se u toku liječenja epilepsije može pogoršati poremećaj funkcije
pamćenja, takve kao što je amnezija.
Kroz menadžment kognitivnih problema treba upoznati osobu s

problemima bezbjednosti u toku aktivnosti dnevnog života, poslova u
kući, na radnom mjestu i rekreaciji.
• Treba savjetovati osobu s epilepsijom da napravi i održava
raspored aktivnosti, knjigu sastanaka i listu zadataka koje treba
završiti.
216
• Treba prakticirati čitanje i praćenje verbalnih instrukcija koristeći
vještinu ili akademske lekcije.
• Osoba treba da je svjesna mogućnosti umanjene pažnje.
• Omogućiti praksu rješavanja problema i donošenja zaključaka
preko mogućnosti izbora.
• Obavjestiti osobu o resursima lokalne zajednice.
Osoba s epilepsijom može osjećati inferiornost zbog svoje
različitosti, stid zbog toga što napadi privlače neželjenu pažnju, ali
može i koristiti napade (nekad lažne) da privuče pažnju (manipulativno
ponašanje). Može doživljavati sebe kao osobu s intelektualnim
onesposobljenjem ili psihijatrijskim poremećajem; može biti slaba
u savladavanju problema, povučena ili deprimirana; može da doživi
halucinacije, posebno mirisne ili vizuelne, povezane s napadima, i može
imati poremećaj ličnosti ili ponašanja koji nisu u vezi s epilepsijom ili se
pogoršavaju u toku liječenja.
Potrebno je poboljšati self koncept osobe kroz kreativne aktivnosti
kao što su umjetnost, vještine, gluma, ples ili muzika; omogućiti instrukcije
o menadžmentu stresa, uključujući trening relaksacije i poboljšati
vještine osobe u postavljanju ciljeva i praćenju tokom izvođenja.
• Osoba može da ne obavjesti prijatelje o postojećem problemu.
• Osoba može da izbjegava socijalne situacije da bi izbjegla scenu
ako se pojavi napad.
Tretman interpersonalnih problema obuhvata aktivnosti na
poboljšavanju socijalne vještine osobe u odnosu jedan prema jedan i u
situaciji grupe preko strukturiranih grupnih aktivnosti. Teme za grupnu
diskusiju mogu da sadrže problem stigmatizacije i kako se s tim nositi,
vrijednost pojašnjavanja, i nezavistan život u odnosu na obitelj.
Potrebno je pružiti osobi mogućnost prakse pretpostavljajući
različite uloge kroz glumu uloga, zadatke grupe, igre ili sport. Treba
pomoći roditeljima da planiraju buduće ciljeve i nauče kako da objasne
učiteljima/nastavnicima i prijateljima tehnike snalaženja u toku napada
i ponašanje poslije napada.

Briga o sebi
• Osoba može doživjeti prolazne probleme ako je napad praćen
konfuzijom.
• Osoba će možda morati ponovo da nauči zadatak koji je naučila
neposredno prije napada.
Tretman u području brige o sebi podrazumjeva aktivnosti na
povećavanju vještine zadataka dnevnog življenja, kao što su kupovina,
priprema jela, vođenje finansija i briga o lijekovima.
Produktivnost / Radne aktivnosti
• Osoba može da ima poteškoća da dobije vozačku dozvolu ako je
napade nemoguće kontrolisati.
• Neke poslove će biti nemoguće ostvariti ili će biti nezakoniti što
zavisi od učestalosti napada i efikasnosti medikamentnog tretmana.
• Osoba može imati slabe akademske reference zbog česte otsutnosti,
čestih napada i neotkrivenih problema percepcije i učenja.
Tretman u području radnih aktivnosti treba da poveća sposobnosti
traženja i prijave za posao, kao što je intrvjuisanje, popunjavanje molbe...
Potrebno je razvijati radne navike preko simulacije radnih aktivnosti i
volontiranje i istražiti interese za posao i vještine.
Slobodne aktivnosti
Neke aktivnosti u toku slobodnog vremena mogu biti rizične, u
zavisnosti od učestalosti napada i efikasnosti medikamentne terapije.
Tretman u okviru slobodnih aktivnosti treba da ispita interes za
aktivnosti u slobodnom vremenu i vještine.
Treba biti oprezan pri istraživanju zanimanja i aktivnosti
slobodnog vremena koje zahtijevaju penjanje (ljestve, drvo, telefonski
stub, planine) ili rad na visini sa koje pad prouzrokovan napadom može
da nanese ozbiljne povrede ili smrt.
Neke države ne daju osobi s epilepsijom dozvolu da upravlja
određenim tipovima mašina.
Prognoza stanja klijenata s epilepsijom

Tok i prognoza djece s napadima zavisi od etiologije, tipa napada,
dobi na početku napada, porodičnoj istoriji. Pri postavljanju dijagnoze
najbolji pokazatelji za remisiju su dob mlađa od 12 godina pri prvom
218
napadu, normalna inteligencija, odsustvo neonatalnih napada, manje od
21 napada prije započinjanja tretmana.
Osoba s epilepsijom je sposobna da organizuje i prati vremenski
raspored aktivnosti i zadataka i da se nosi sa stresnim situacijama. Osoba
s epilepsijom ispoljava napredak u socijalnim vještinama i odnosima, u
izvođenju vještina dnevnog života, u izvođenju produktivnih aktivnosti,
pokazuje napredak u učešću u slobodnim aktivnostima i upoznata je s
agencijama i službama u zajednici koje mogu biti od pomoći.
Ako je epilepsija dio multiplog onesposobljenja djece s
cerebralnom paralizom, re/habilitacioni proces je složeniji i sprovodi se
kroz individualni re/habilitacioni program.
Prezentacija slučaja
Izvod iz intervjua za roditelje
Djevojčica dobi od 3 godine. Prvo dijete (ima mlađeg brata u dobi od
1 godine) iz uredne trudnoće, prenesene 5 dana. U VII mjesecu trudnoće
majka je koristila tablete željeza. Porodilja dobi od 29 godina. Porođaj
prirodnim putem. PT = 3950 gr i PD = 53cm
Dijete zaplakalo odmah po rođenju. Majka je dojila dijete 14 mjeseci.
Samostalno drži glavu od 3. mjeseca, sjedi bez pridržavanja s 8 mjeseci.
Samostalno prohodala s 2 ipo godine. Penje se i silazi uz stepenice uz
pridržavanje, s tim da kad treba da silazi niz stepenice, stoji i čeka majku.
Spava potrbuške.
Tok napada i postupak majke
U dobi od 6 mjeseci, u toku spavanja, ukočile su joj se ručice sa
stisnutim šakama i od tada je zbog napada bila hospitalizirana više
puta. Kod djeteta prije napada postoji ”najava” koju majka prepoznaje,
u smislu bezvoljnosti, odbijanja jela ili pojave nervoze praćene vriskom i
plačem, bez temperature. Zbog čestih napada nije mogla da radi vježbe. U
toku zadnjih godinu dana napadi su rijeđi po broju u toku dana (I dalje su
svakodnevni, ali su prije bili 30 puta, a sada oko 10 puta.), ne gubi svijest,
ne treba kiseonik. Sada izgledaju kao trzaji ručicama praćeni plačem i
jakom nervozom.
Majka skloni igračke iz blizine djeteta, otvori prozor, umije dijete i
stavi je na bok. Odmah zove hitnu pomoć i dijete vodi na Pedijatrijsku
kliniku.

Prethodni nalazi
EEG / Registracija u spavanju, u toku registracije difuzno izuzetnio
povišena Beta aktivnost, te lako ”dizritmično” promjenjen EEG iznad
temporoparijetalnih, dijelom temporocentralnih regija.
MRI mozga / Nalaz ukazuje na blagu hipotrofiju korteksa mozga.
Nalaz kliničkog psihologa: ”Zaključuje se da je psihomotorni razvoj
usporen. Preporučuje se uključiti djevojčicu na kontinuirani logopedski
i defektološki tretman kao i redovno psihološko praćenje. Retest za 6
mjeseci.”
Gastroenterološko savjetovalište: poseban način ishrane, pasirana
hrana...
Fizijatrijski nalaz i opservacija

Djevojčica dobi od 3 godine. U toku intervjua s majkom djevojčica je
stalno u pokretu, bez mogućnosti zadržavanja pažnje na nekoj aktivnosti
duže od par sekundi. Uzima ručicama sa stola papire, olovke... Olovku ne
prinosi papiru, već dio za pisanje stavlja u usta. Iz stojećeg stava sjeda
naglo s padom na zadnjicu. Povremeno plače. Ne govori. Prilazi, topla,
mazi se. Igračka je ne interesuje. Poslije pregleda, dok je majka čekala
nalaz, zaspala je.
Nesiguran, samostalan, brz hod na prstima, više lijevog stopala. Nema
koštanomišićnih deformiteta. Aktivno mijenja sve položaje, potrbušni,
leđni, sjedi, čuči. Pun obim pokreta u svim zglobovima.
Dijagnoze
Usporen psihomotorni razvoj – Epilepsia (Teška mioklona epilepsija
dojenačke dobi) – Nerazvijen govor – ADHD in obs.
Pomagala i pelene: koristi pelene.
Prijedlozi i terapija
• Kontrola neuropedijatra, dječijeg psihijatra, kliničkog psihologa.
• Neophodna evaluacija okupacionog terapeuta i plan individualnog
terapijskog programa u Centru za dnevne aktivnosti i kod kuće.
• Individualni kineziterapijski program.
• Logopedski i defektološki tretman.
• Kontrola fizijatra s traženim nalazima.
220
Literatura
1. Beckung E. Neuroimpairments, activity limitations, and participation

restrictions in children with cerebral palsy. The Queen Silvia Children’s
Hospital. Goteborg University. Sweden. Developmental Medicine &
Child Neurology. 44, 301-308. 2002.
2. Begić H, Thirović H, Begić F, Rončević Ž, Bajić S, Mesihović-Dinarević
S, Smajlagić M, Simić-Perić S. Urođene anomalije srca u djece sa Down
sindromom koja se prate u pedijatrijskimkardiološkim centrima u
Bosni i Hercegovini. Pedijatrija danas 2011; 7 (1): 46-54.
3. Bogdanović-Čurić J. Emocionalna inteligencija, stres i školski uspjeh
adolescenata. Doktorska disertacija. Univerzitet u Istočnom Sarajevu.
Filozofski fakultet Pale. Istočno Sarajevo, 2008.
4. Borišev Lj. Mentalna retardacija. U: Savić K, Mikov A, Nedeljković M.
Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 1999.
5. Brown I. What Is Meant by Intellectual and Developmental Disabilities.
U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities.
Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore,
2007. p.3-15
6. Burnham W. M. Epilepsy. U: A Comprehensive Guide to Intellectual
& Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H.
Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 287-294
7. Carlsson M. i sar. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children
with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45:
371-376. 2003.
8. Dacković P, Gužević N. Primena reedukacije psihomotorike u muzičko
didaktičkim igrama. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije.
Vrnjačka Banja, 2007.
9. Delić M. Uloga radne terapije u procesu re/habiltacije i re/socijalizacije
višestruko ometene dece. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara
za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine sa
međunarodnim učešćem. Fojnica, 2007.
10. Dimitrijević N. Posebne potrebe dece s epilepsijom. Zbornik radova i
sažetaka. Međunarodna konferencija. Multidisciplinarni pristup u
specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji. Beograd, 2006.
11. Erceg-Đuračić J. Dete sa epilepsijom. Save the Children. 1998.

12. Gajić M. i Stevanović R. Hendikepirano dete u stomatološkoj ordinaciji.
Univerzitet u Beogradu, 2002.
13. Gavrankapetanović I. i sar. Osnovi dječije ortopedije. Sarajevo, 2001.
14. Gavranović M. i Zubčević S. Živjeti sa epilepsijom i frasom. Visoka
zdravstvena škola Univerziteta u Sarajevu. 2000.
15. Groleger Sršen K. Upotreba testova u kliničkoj praksi za djecu s
cerebralnom paralizom. Pedijatrija danas 2011; 7 (Suplement 1):49-
57 DOI 10.5457 / p2005-114.6
16. Hajipanayis A. i sar. Epilepsy in patients with cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology. 39 (10): 659-63. 1997.
17. Hasanhodžić M. Terapija i tretman Down sindroma. TNI (Targeted
nutrient intervention) Ciljana nutritivna intervencija. U: Život & Down
syndrom. Stručno-edukacijski magazin. Broj 3 Sarajevo, 2008. p: 35-
37
18. Hrvatski savez Udruga cerebralne i dječije paralize. Available at:
www.hsucdp.hr , 2004.
19. Hutton J L. Effects of cognitive, motor and sensory disabilities on
survival in cerebral palsy. Available at: www.archdischild.com , 2001.
20. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo, 2005.
21. Kathlyn L. Reed. Quick reference to occupational therapy. An Aspen
publication. Gaithersburg, Marylend, 1991.
22. Kavečan I. Downov sindrom. U: Savić K. i Mikov A. Re-Habilitacija dece
i omladine. 4. izmenjeno i dopunjeno izdanje. Ortomedics, Novi Sad,
2007. p: 117-119
23. Kulak W. I Sobaniec W. Risc factors and prognosis of epilepsy in children
with cerebral palsy in north-eastern Poland. Brain Development 25 (7);
499-506. 2003.
24. Lovering J. i Percy M. Down Syndrome. U: A Comprehensive Guide to
Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors.
Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 149-172
25. Mehmedika-Suljić E. Uticaj depresivnih afektivnih poremećaja
na kvalitet života oboljelih od epilepsije. Doktorska disertacija.
Univerzitet u Sarajevu. Medicinski fakultet. Sarajevo, 2007.
26. Mikov A, Latinović M, Subošić D. Da li terapijsko jahanje pomaže u
habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom? Zbornik radova
222
sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni pristup habilitaciji i
rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog jahanja.
Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet. Veternik, 2008.
27. Mladina N. i sar. Zaštita razvojnog doba. Bosanska riječ, Tuzla, 2004.
28. Mosnak Z, Vodopivec M. “Baby handling” - pomoć roditeljima. Klinika
za dečju habilitaciju i rehabilitaciju. Institut za zdravstvenu zaštitu
dece i omladine Vojvodine, Novi Sad. Prvi kongres radnih terapeuta
Srbije. Beograd, 2009.
29. Nordmark E. et al. Cerebral Palsy in southe Sweden. Prevalence and
clinical features. Acta Pediatrica 90: 1271-1276, 2001.
30. Radulović R. Integrativna muzikoterapija i cerebralna paraliza.
Beograd, 2003.
31. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. An Aspen
Publication. Gaithersburg, Maryland, 1991.
32. Savić K. i sar. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 1999.
33. Stanić J. Multidisciplinarna i institucionalna organizacija terapijskog
jahanja. Zbornik radova sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni
pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program
terapijskog jahanja. Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet.
Veternik, 2008.
34. Šimić S. Rađanje i rat u Sarajevu. Sarajevo, 1997.
35. Švraka E. Uticaj prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju
djece i adolescenata sa dječijom cerebralnom paralizom. Magistarski
rad. Univerzitet u Sarajevu. 2004.
36. Švraka E. i Loga S. Ratna psihotrauma trudnica kao prenatalni faktor
dječije cerebralne paralize. Medicinski Arhiv: 60 (6): 376-378.
Sarajevo, 2006.
37. Švraka E. i sar. Primjena Frenkelovih vježbi koordinacije za djecu s
intelektualnim onesposobljenjima. Medicinski žurnal: 12 (1-2): 19-22.
Sarajevo, 2006.
38. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece i adolescenata
s cerebralnom paralizom. 2. dopunjeno i obnovljeno izd. Sarajevo:
DTP; 2007.
39. Švraka E. Dvije strane sreće. Kvalitet života obitelji školske djece s
intelektualnim onesposobljenjima. Bosanska riječ, Tuzla. 2010.

40. Švraka E, Loga S, Avdić D, Berbić-Fazlagić J. Promocija zdravlja obitelji
djece s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima. Journal of Health
Sciences: Vo 1 No 1. Sarajevo, 2011. p. 56-60
41. Wheless W. James. Mental handicap & cerebral palsy. Epilepsy.com.
2004.
42. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Beograd, 1996.
43. Zubčević S. i Ćatibušić F. Epileptični napadi U: Mesihović-Dinarević S. i
sar. Pedijatrija za studente medicine. 384- 392. Sarajevo: SaVart, 2005.
224
VIII
OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU
S PERVAZIVNIM RAZVOJNIM
ONESPOSOBLJENJIMA
Dijete s autizmom
Dijete s Aspergerovim sindromom
Dijete s Rett-ovim sindromom
226
1. Dijete s autizmom
Enedina Hasanbegović-Anić,
Emira Švraka
Pervazivini razvojni poremećaji su složeni neurobiološki

poremećaji koje karakteriziraju kvalitativna oštećenja recipročnih
socijalnih interakcija, komunikacije kao i oskudan i stereotipan repertoar
interesovanja i aktivnosti. Pojam pervazivan («sveprožimajući»), koristi
se da opiše specifičnu prirodu ovih poremećaja koji zahvataju skoro sve
sfere razvoja i funkcionisanja djeteta. Poremećaji iz ove grupe su označeni
kao razvojni, što znači da počinju veoma rano, s rijetkim izuzecima kod
kojih je postojao period normalnog ili skoro normalnog razvoja i traju
cijeli život.
U ovu grupu svrstani su sljedeći poremećaji: Autistični poremećaj,
Rettov poremećaj, Aspergerov poremećaj i Dezintegrativni poremećaj u
djetinjstvu.
Prvi opis autističnog poremećaja dao je Leo Kanner 1943. godine.
Ovaj poremećaj ponekad se naziva rani infantilni autizam ili Kannerov
autizam. Prema epidemiološkim studijama autistični poremećaj se javlja
u 4 na l0 000 osoba. Češći je kod dječaka. Odnos muškog pola prema
ženskom iznosi 4:1.
Etiologija
Prvi stavovi o uzrocima autizma zasnovani na psihološkim
teorijama, prema kojima je autizam uzrokovan neadekvatnim
emocionalnim odnosom majke prema djetetu, odavno su odbačeni i
naučno opovrgnuti. Najnovija istraživanja ukazuju da ovaj poremećaj ima
neurobiološku osnovu, iako se tačan uzrok još uvijek ne zna. Pretpostavlja
se da u nastanku autizma ulogu igraju različiti genetski, biohemijski i
imunološki faktori, rana oštećenja mozga, kao i uticaji sredine. Dokazi
obiteljskih studija i studija blizanaca podržavaju genetsku osnovu
autističnog poremećaja. Popratni genetski poremećaji su tuberozna
skleroza i sindrom fragilnog X hromozoma. Uz genetsku predispoziciju
značajne su prenatalne i perinatalne ozljede.

Klinička slika
Većina djece s autizmom ispoljava deficite u tri područja,
koja se često nazivaju Wingova trijada (Lorna Wing), i javljaju se na
planu socijalnog razvoja, razvoja govora i komunikacije i ponašanja.
Manifestacije autističnog poremećaja se razlikuju, što zavisi od razvojnog
stepena i hronološke dobi.
Socijalne interakcije
Abnormalnosti na planu recipročnih socijalnih interakcija
uočavaju se već u ranoj dobi. Djeca s autizmom ispoljavaju oštećenje
neverbalne komunikacije (kao što je kontakt očima, izrazi lica, geste).
Ispoljavaju manjak sposobnosti da oforme odnose sa drugima. Mlađa
djeca pokazuju malo ili nimalo interesa za uspostavljanje odnosa sa
vršnjacima i nedostatak spontane imitacije. Neka djeca žele uspostaviti
prijateljstva, ali ne razumiju pravila socijalnih interakcija. Ova djeca često
imaju oštećenu svijest o drugima, ispoljavaju pomanjkanje empatije, ne
mogu pojmiti potrebe drugih ili primijetiti da drugima nešto smeta. Ne
dijele svoje interese sa drugima (npr. ne pokazuju svoju omiljenu igračku).
Ne sudjeluju aktivno u društvenim igrama, više vole aktivnosti nasamo.
Djeca s autizmom se ponašaju kao da stvarnost jedva primjećuju i izgleda
kao da žive «u svom svijetu». Dimenzije vremena i prostora kao da za njih
ne postoje. Često ispoljavaju ljutnju, bijes, strah ili radost, nepredvidivo
i neprimjereno situaciji. Također, ne ispoljavaju složena osjećanja (npr.
ponos ili stid). Zbog neobičnosti u izražavanju osjećanja ova djeca mogu
izgledati bezosjećajna i kao da im nije stalo do bliskih osoba. Ali roditelji
i druge bliske osobe znaju prepoznati njihove emocije i ljubav.
Jezik i komunikacija
Otprilike polovina djece s autizmom ne razvije funkcionalni govor.
Većina djece s nerazvijenim govorom ima pridruženo intelektualno
onesposobljenje. Jezički razvoj kod ove djece je obično odgođen ili
usporen i karakteriziraju ga različite pragmatičke abnormalnosti koje
uključuju pogrešno korištenje ličnih zamjenica (govor u drugom i/ili
trećem licu; na primjer, dijete umjesto zamjenice Ja koristi zamjenicu Ti ili
On), eholalija (ponavljanje riječi ili fraza koje je izgovorila druga osoba),
neologizmi (novostvorene riječi koje ne pripadaju uobičajenom rječniku,
ali ne moraju da budu bez značenja), idiosinkratičan govor (govor koji
je u skladu sa specifičnim načinom mišljenja), abnormalnosti tonova,
naglaska, ritma i intonacije govora, fraze ili rečenice koje ne odgovaraju
228
aktulenoj situaciji (npr. djevojčica dok ispire WC šolju iznenadno izusti
«Sendviči su u frižideru»), potpuna doslovnost (npr. dječak kojeg se učilo
da kaže «Molim» kada želi bombonu, može koristiti ovu riječ isključivo
kada želi bombonu, kao da su riječi «molim» i «bombonu» postali
nerazdvojivo povezani).
Neka djeca su veoma govorljiva, ali uopšteno njihov govor je
repetitivan ili je više monolog. Imaju značajne teškoće u započinjanju
i održavanju konverzacije. Smetnje razumijevanja jezika ogledaju se
nesposobnošću razumijevanja jednostavnih pitanja, uputa ili šala.
Rijetko postavljaju pitanja da bi doznali šta druga osoba misli ili želi.
Iako mnoga djeca često ne reaguju na zvukove iz okoline i verbalne
naloge, pri čemu nekada izgleda kao da su gluha, na neke auditivne
podražaje reaguju gotovo uvijek (npr. zvuk omiljene TV reklame ili npr.
mogu biti potpuno nereaktivna na govor odrasle osobe koja uz njih
stoji, no istovremeno pažljivo slušati zvuk kamiona koji odvozi smeće
dvije ulice dalje). Mogu vrištati kada čuju zvuk usisivača, no drugi put
im se može svidjeti glasan zvuk.
Ponašanje, interesi i igra

Ponašanje djece s autizmom karakteriziraju stereotipni i repetitivni
oblici ponašanja i ograničeni interesi. Djeca s autizmom imaju snažnu
potrebu da održavaju svoje rutine i jednoličnost u ponašanju (npr. dijete
može insistirati da uvijek istim putem ide do škole), i ispoljavaju otpor ili
strah prema promjenama (npr. dijete može ispoljiti snažnu reakciju na
malu promjenu u okolini kao što je promjena položaja stolice u dnevnom
boravku). Imaginativna i simbolička igra praktično izostaju. Maštovita
igra s lutakama i medama je rijetka, iako mnoga djeca obavljaju radnje
kao što je hranjenje lutke ili pretvaranje da pričaju na telefon. Mogu se
snažno vezati za neki predmet (npr. komad konopca), i biti preokupirani
dijelovima predmeta (npr. dugmad). Djeca s autizmom se često igraju sama
i uvijek na isti način. Mogu se dugo igrati, na primjer šarenim papirima ili
fascinirano gledati i prevrtati igračke ili ih neprekidno slagati na isti način.
Može je javiti fascinacija pokretom (npr. okretanje točkova na autiću ili
otvaranje i zatvaranje vrata na kućici). Česti su stereotipni pokreti ruku
(lepršanje rukama, pljeskanje, kuckanje prstima), ili cijelog tijela (klaćenje,
naginjanje, savijanje), kao i abnormalnosti držanja (hod na prstima,
poskakivanje). Opšta aktivnost djeteta može da bude snižena ili povišena.
Dijete može satima biti zaokupljeno jednim predmetom, ili može biti u
stalnom pokretu uz veoma kratko ili nikako zadržavanje pažnje.
Prateća klinička obilježja autizma
Pridruženo intelektualno onesposobljenje ima 75% djece s
autizmom, pri čemu su neverbalne sposobnosti bolje razvijene od
verbalnih. Neka djeca i adolescenti s autizmom ispoljavaju «ostrvca» ili
izdvojene sposobnosti, kao što je sposobnost reprodukovanja velikog
broja melodija ili sposobnost upamćivanja velikog broja činjenica iz
nekog područja. Međutim, najvidljiviji deficit kod autizma predstavlja
nesposobnost rješavanja socijalnih ili interpersonalnih problema.
Nadalje, mnoga djeca imaju enurezu i/ili enkoprezu. Mogu imati strahove,
fobije i poremećaj spavanja. Često imaju poteškoće s hranjenjem, izbirljiva
su, žele samo određenu vrstu hrane i vezuju se za neobične mirise i ukuse.
Neka djeca imaju tjelesne komplikacije uzrokovane samoozlijeđivanjem
(npr. zbog lupanja glavom ili griženja ruku). Kod jedne trećine u periodu
kasne adolescencije javljaju se epileptični napadi, češće ukoliko je
pridruženo intelektualno onesposobljenje.
Diferncijalna dijagnoza
Autistični poremećaj važno je razgraničiti od intelektualnog
onesposobljenja, gluhoće, specifičnih razvojnih poremećaja govora i
jezika, te dječjih psihoza.
Postavljanje dijagnoze
Dijagnostičke procedure zahtijevaju multidisciplinarni pristup.
Važno je da dijagnozu postavi tim iskusnih stručnjaka (dječiji psihijatar,
psiholog, neuropedijatar, logoped, specijalni pedagog i drugi). Ne postoji
pretraga (snimanja, laboratorijski nalazi) na osnovu kojih bi se dobio
siguran dokaz da se radi o autizmu. Postavljanje dijagnoze autističnog
poremećaja treba biti zasnovano na opservaciji ponašanja, razvojnoj
istoriji i standardizovanim dijagnostičkim procedurama.
Tretman autizma
Nema specifičnog lijeka za autizam. U tretmanu autizma se
prvenstveno govori o poboljšanju stepena funkcionisanja, kao što je
napredak na planu učenja jezika, unapređenje odgovarajuće brige o sebi i
socijalnog ponašanja, te umanjivanje neodgovarajućih ponašanja kao što
su samoozljeđivanje i ispadi bijesa.
Do danas je razvijen veliki broj terapijskih pristupa u tretmanu
autizma, ali ne postoji jedna terapijska metoda koja bi se mogla smatrati
230
metodom izbora. Svaki pristup u tretmanu ima svoje dobre strane, ali
ni jedan nije pokazao uspješnost u svakom pogledu. Rezultati do sada
sprovedenih istraživanja o efikasnosti postojećih tretmana ukazuju da
nije toliko važna specifična terapijska metoda koja se koristi, već koliko
se dobro i koliko opsežno provodi. Svaki terapijski pristup koji se provodi
dosljedno i dugotrajno dovešće do nekih poboljšanja.
Pristup tretmanu autizma je multidisciplinaran i sprovode ga
stručnjaci različitih profila, koji su za to posebno educirani: psihijatri,
psiholozi, neuropedijatri, fizijatri, okupacioni terpeuti, specijalni
pedagozi, logopedi, učitelji, fizioterapeuti, socijalni radnici i drugi. Ciljeve
tretmana treba prilagoditi djetetovom razvojnom stepenu, jer postoje
velike individulane razlike među djecom s autizmom. Rano postavljanje
dijagnoze je od izuzetnog značaja, jer se najbolji terapijski efekti postižu
ako je tretman započet u ranom uzastu (prije 3. – 4. godine).
Tretman orjentisan na porodicu

Prvi korak u tretmanu autizma je psihoedukacija roditelja,
odnosno objašnjavanje dijagnoze na način da poremećaj bude što
razumljiviji roditeljima. Roditeljima je potrebna podrška i savjetovanje
profesionalaca u procesu prilagođavanja na saznanje da imaju dijete s
ovim teškim razvojnim poremećajem. Važno je pomoći roditeljima u
suočavanju s osjećanjima krivice i ljutnje, kao i s teškoćama brige o
djetetu koje, zbog prirode poremećaja, često ne reaguje i ne nagrađuje
osobu koja se o njemu brine. Roditeljima je jednako važno da shvate šta
oni mogu učiniti da budu od koristi, kao i da shvate realna ograničenja
pomoći. Od značajne pomoći su udruženja roditelja i grupe podrške.
Djelotvorni terapijski programi stavljaju naglasak na radnom
savezu sa roditeljima. Ideja da roditelji postanu koterapeuti sve
je popularnija. Uključivanje roditelja u tretman djece s autizmom
omogućava proširenje terapijskih programa i na kućno okruženje, te
na taj način povećava mogućnost generalizacije naučenih vještina na
veliki broj situacija iz svakodnevnog života. Najbolji rezultati se postižu
u programima u kojima su roditelji uključeni u intenzivne edukacijske
programe, kao što je Schoplerov TEACHH program ili Lovaasov
intenzivni programi bihevioralnog treninga. U oba slučaja profesionalci
obučavaju roditelje kako da obezbjede okolinu koja će biti poticajna za
razvoj djetetovih vještina.

Specijalna edukacija
Djeca s autizmom koja su uključena u proces školovanja pokazuju
značajan napredak. Rano uključivanje u intenzivne programe specijalne
edukacije je važno jer omogućava djetetu funkcionisanje na najvišem
nivou njegovih sposobnosti. Ova djeca se mogu školovati, iako mogu imati
različite teškoće u učenju školskih vještina. Značajan prediktor školskog
postignuća je stepen intelektulnog razvoja i stepen razvoja funkcionalnog
govora u petoj godini života. Za sada ne postoji jedan jedinstven pristup u
školovanju koji je pogodan za svu djecu s autizmom, stoga metode učenja
treba prilagoditi svakom pojedinom djetetu.
Smatra se da se u procesu školovanja najviše postiže
visokostrukturiranim pristupom, koji podrazumijeva podjelu zadatka
na male korake koje dijete lako izvršava, pri čemu je učitelj aktivan u
uspostavljanju interakcija sa djetetom s autizmom i direktivan u svojim
zahtijevima. Ovaj pristup sprječava povlačenje djeteta iz socijalne situacije
u svoj autistični svijet repetativnih i streotipnih aktivnosti. Kada dijete
ispoljava manjak inicijative, treba ga ohrabriti da odabere materijal za
učenje za koji je najviše zainteresiran. Djeca s autizmom, zbog potrebe ka
nepromjenjivošću dobro prihvataju predvidive aktivnosti (npr. časove koji
se održavaju uvijek u isto vijeme i na istom mjestu), te ukoliko se raspored
školskih aktivnosti iznanada promijeni, mogu reagovati uznemirenošću
ili napadima bijesa. Djeca s prosječnim i iznad prosječnim intelektualnim
sposobnostima (koja mogu da steknu i akademsko obrazovanje),
preferiraju školske predmete koji ne zahtijevaju komunikacijske i
socijalne vještine, kao što su matematika, muzika i tehnički predmeti, kao
i predmete koji zahtijevaju dobro mehaničko pamćenje.
Većina djece s autizmom ima pridruženo intelektualno
onesposobljenje i njihovo napredovanje u učenju je sporije. Do kraja
školovanja ova djeca mogu savladati samo osnovna školska znanja,
te postići izvjesnu samostalnost u svakodnevnim aktivnostima i brizi
o sebi. Jedno od važnih pitanja u tretmanu jeste da li ova djeca treba
da se školuju u specijalnim školama namijenjenim isključivo djeci s
autizmom ili u redovnim školama u kojima bi im se obezbijedila dodatna
pomoć u učenju. Do sada nije utvrđeno koji je pristup efikasniji, tako
da odluka o školovanju djeteta s autizmom zavisi od dostupnih resursa
u zajednici. U izboru škole treba voditi računa da to bude škola u kojoj
postoji razumijevanje za specifičnosti djeteta s autizmom i otvorenost ka
pronalaženju najefikasnijih metoda učenja.
232
Strukturirano učenje (TEACHH program)
Schopler i saradnici razvili su TEACCH (Treatment and Education
of Autistic and Related Communication-Handicapped Children) program
koji se bazira na strukturiranom učenju i usmjeren je na jezik i ponašanje.
Ovaj visokostukturiran pristup temelji se na sklonosti djece s autizmom
ka nepromjenjivosti i njihovom otporu prema promjeni. Cilj TEACHH
pristupa je da učini svijet što razumljivijim djetetu s autizmom, uvažavajući
njegove deficite i potencijale. Ovaj program zahtijeva detaljnu procjenu
svakog djeteta, a terapijski ciljevi postavljaju se u skladu sa djetetovim
stupnjem funkcionisanja. Učenje započinje u visokostrukturiranim
situacijama, a cilj je da se naučeno prenese u djetetovo svakodnevno
okruženje (npr. djetetu koje je naučilo značenje naloga «otvori», pokazuju
se različiti predmeti uz koje se može primijeniti naučeni nalog, kao što
je staklenka marmelade ili ormar). U radu sa djetetom terapeut koristi
jednostavan jezik i nadopunjuje ga gestima. U ovom pristupu jezik se ne
uči kao izolovana vještina, već se uključuje u svakodnevne aktivnosti, a
njegov razvoj se potiče na različite načine.
Sam program uključuje veliki broj različitih strategija i aktivnosti.
Tipični programi uključuju četiri ili pet aktivnosti koje su odabrane u
skladu sa djetetovim sposobnostima. S obzirom da djeca s autizmom
imaju dobro razvijene sposobnosti vizuelnog procesiranja i dobro
mehaničko pamćenje, aktivnosti treba strukturirati na način da dijete
može vizualizirati što se od njega očekuje da postigne, te ih podijeliti
na manje korake koje dijete lako izvršava. Tako, na primjer, ukoliko je
razvoj jezika oskudan ili odgođen, terapeut umjesto opširnih verbalnih
instrukcija, može da koristi fotografije koje prikazuju korake u izvršenju
pojedinog zadatka. Također, sadržaj zadatka treba da bude od koristi
djetetu i da se temelji na interesima koje dijete pokazuje (npr. ako dijete
pokazuje interes za autiće ili kocke, ove se igračke mogu koristiti u učenju
brojanja ili jezika).
TEACHH program podrazumijeva uključivanje roditelja kao
koterapeuta. Terapeut razvija program aktivnosti za rad kod kuće
tokom sedmice i podučava roditelje kako da ih provode. Roditeljima se
preporučuje da rade sa djetetom u isto vijeme tokom dana, na istom
mjestu i u prostoru oslobođenom od distraktora.

Bihevioralna terapija
Bihevioralna terapija obuhvata niz različitih postupaka koji za cilj
imaju usvajanje adaptivnih, socijalno prihvatljivih obilka ponašanja (npr.
navikavanje djeteta na tutu) ili uklanjanje nepoželjnih oblika ponašanja
(npr. pljuvanje). Ove terapijske tehnike mogu koristiti psiholozi, logopedi,
okupacioni terapeuti, fizioterapeuti, roditelji, učitelji i njegovatelji.
Bihevioralna terapija se zasniva na principima psihologije učenja.
Tehnike u bihevioralnoj terapiji podrazumijevaju postupke koji se
zasnivaju na zakonitostima klasičnog i operantnog uslovljavanja. Nastoji
se uticati na ponašanje da se ono promjeni u željenom smjeru tako što
se sistematski i planirano utiče na okolnosti koje prethode manifestaciji
odstupajućeg ponašanja i/ili na okolnosti koje slijede samo ponašanje
koje se želi mijenjati. Promjene u ponašanju postižu se nagrađivanjem
poželjnog i obeshrabrivanjem nepoželjnog ponšanja. Potrebno je
naglasiti da nema gotovih, unaprijed pripremljenih postupaka za
provođenje bihevioralne terapije. Za svako dijete utvrđuju se specifični
ciljevi i postupci tretmana.
U tretmanu djece s autizmom bihevioralna terapija je korisna u
poboljšanju brige o sebi (samostalnost u svakodnevnim aktivnostima
kao što su oblačenje, održavanje higijene i sl.), u radnim i edukativnim
programima, kao i u poboljšanju govorne komunikacije i socijalnih
vještina. Također je korisna u redukciji nepoželjnih oblika ponašanja
kao što su samopovrjeđivanje, agresivnost, hiperaktvnost i napadi
bijesa. Pomaganje djetetu s autizmom da razumije okolinu, te stvaranje
predvidivog i razumljivog okruženja, smanjuje potebu za intenzivnim
bihevioralnim programima fokusiranim na smanjenje negativnog
ponašanja.
Autizam se smatra cjeloživotnim poremećajem. Ipak, bolja
dijagnostika, bolja intervencija i bolji edukacioni programi čine stvarnu
razliku ka boljem. Budućnost djece s autizmom u ranom 21. vijeku je mnogo
više optimistična nego što je bila prije. Rani intervencioni bihejvjoralni
programi, od kojih su neki u toku već 40 godina, su pokazali značajan
napredak kognitivnog nivoa djece, jezika i sposobnosti funkcionisanja
u školi. Najpoznatiji i prvi od ovih ranih intervencionih bihejvjoralnih
programa razvio je Lovaas u Kaliforniji 1960-ih godina. Od 2007. prva
tretirana djeca se prate i u odrasloj dobi. Rezultati su veoma impresivni:
42 % „oporavljenih“ ili s najboljim uspjehom. Ova intervencija je dobro
istražena i pokazala je da ima dobru efikasnost, iako su neki kritikovali
234
istraživanje. Prema istom tipu, sredinom 1980-ih razvio se veći broj
drugih programa i neki od njih takođe iznose istraživanja da pokažu
efikasnost. Programi se razlikuju prema mjestu intervencionih zadataka:
kod kuće, na klinici ili u školi; korištenju specifičnih metoda, posebno
odabranog tipa djece (određene godine, razvojni nivo) itd. Do sada nema
dovoljno dokaza da bi se reklo da je bilo koja specifična varijanta bolja od
druge, ali postoje značajne bazične sličnosti među onim efikasnim.
Okupaciona terapija
Okupaciona terapija može biti usmjerena na lični razvoj
osobe s autizmom, kvalitet života i potrebe porodice. Cilj intervencija
okupacionog terapeuta je osposobljavanje djece i odraslih osoba s
autizmom za što samostalnije učestvovanje u aktivnostima svakodnevnog
života, edukaciji, radu, provođenju slobodnog vremena, igri i socijalnim
aktivnostima. To se može postići kroz razvoj vještina što djelimično može
nadoknaditi njihove socijalne, komunikacijske, kognitivne i bihevioralne
deficite, dok se roditeljima može pomoći da se što efikasnije suočavaju
s ovim poremećajem.
Okupacioni terapeuti koriste različite teorijske okvire i pristupe
u tretmanu djece s autizmom, koji uključuju razvojne teorije, teorije
učenja, model okupacione performanse, senzornu integraciju, teorije igre
i druge. Izbor terapijskih metoda zavisiće od specifičnih potreba svakog
pojedinog djeteta i terapeutove teorijske orijentacije i edukacije. Mnogi
okupacioni terapeuti koriste kombinaciju različitih pristupa u svom radu
da bi zadovoljli specifične potebe djeteta s autizmom.
Okupaciona terapija uključuje procjenu, intervencije i mjerenje
ishoda tretmana. Proces procjene ima za cilj razumijevanje djeteta s
autizmom, njegovih vještina i snaga, kao i neprilagođenih oblika ponašanja
i deficita na kojima će se raditi tokom okupacione terapije. Intervencije
su proces baziran na rezultatima procjene, individualno su prilagođene
potrebama djeteta i usmjerene su da potaknu aktivno učešće djeteta u
tretmanskim aktivnostima. Ishod ili progres u okupacionom tretmanu
utvrđuje se kroz poboljšanje nivoa funkcionalnosti, prevenciju budućih
teškoća i poboljšanje kvaliteta života i može biti putokaz u redefinisanju
ciljeva i prioriteta plana tretmana.
Okupacioni terapeuti rade sa djecom i odraslim osobama s
autizmom u njihovom prirodnom okruženju: kod kuće u krugu obitelji, u
vrtiću, školi, na radnom mjestu, u ustanovama u kojima žive i u zajednici.
U prošlosti su okupacioni terapeuti mogli raditi sa djetetom s autizmom
na razvoju vještina brige o sebi kao što je samostalno oblačenje (npr.
vezanje pertli na cipelama, zakopčavanje dugmadi i sl.), na razvoju
vještine pisanja itd. Danas, okupacioni terapeuti specijalizirani za rad sa
osobama s autizmom, imaju neizmjerno širok opseg posla koji je fokusiran
na unaprijeđenje svih njihovih potreba. Okupacioni terapeuti mogu
raditi na razvoju sljedećih vještina: brige o sebi, provođenje slobodnog
vremena, samokontrole, jezika i komunikacije, rješavanja problema,
igre, socijalnih vještina, školskih i profesionalnih vještina, a mogu biti
stručnjaci i u području senzorne integracije. Okupacioni terapeut može
pomoći roditeljima, učiteljima i drugim osobama iz djetetovog prirodnog
okruženja da razumiju posljedice teškoća senzornog procesiranja na
funkcionisanje djeteta s autizmom i kroz konsultativni rad podučiti ih
kako da sami prilagođavaju svakodnevne aktivnosti i okruženje djetetu.
Razvijanje vještina brige o sebi (hranjenja, kupanja, spavanja,
samostalnog kretanja, čuvanja od opasnosti), značajno je za djete i
umanjuje stres u obitelji koji je izazvan deficitom ovih vještina. Na
primjer, ako dijete ima teškoće u oblačenju, okupacioni terapeut
može učiti dijete ovu vještinu tako što će podijeliti zadatak na manje,
izvodljivije korake koje će dijete izvoditi uvijek istim redosljedom. U
školi okupacioni terapeuti mogu prilagoditi zadatke i školsko okruženje
djetetu s autizmom i na taj način unaprijediti njegovu efikasnost u
školskom radu i umanjiti ponašajne teškoće. Kroz strukturiranu terapiju
igrom, okupacioni terapeut potiče intelektualni, emocionalni i tjelesni
razvoj djeteta s autizmom, kao i interakcije i komunikaciju sa drugima.
Okupacioni terapeut također osmišljava strategije koje pomažu djeci s
autizmom da se prilagode promjenama (npr. promjeni sredine).
Vodeći brigu o kvalitetu života osoba s autizmom Međunarodno
udruženje Autizam – Evropa, 1992. godine je donijelo Povelju o pravima
osoba s autizmom, koja kroz svojih 19 tačaka – „prava na“ – uključuje sve,
prema Seifert-u navedene determinante kvaliteta života, od „prava ljudi
s autizmom na samostalan i pun život do granica njihovih mogućnosti“
do „prava na slobodu od straha i prijetnji od neovlaštenog zatvaranja u
psihijatrijske bolnice ili bilo koje druge ograničavajuće ustanove“.
Procjena vještina djeteta s autizmom obuhvata: mišićni tonus,
grubu motoričku funkciju, fine motoričke vještine (manipulacija,
spretnost, bilateralna koordinacija), nivo aktivnosti (hiperaktivnost),
razvoj i zrelost refleksa, kontrolu posture i balansa, praksiju i motorno
236
planiranje, stereotipične obrasce (neobični pokreti ruku, stopala ili tijela),
senzornu registraciju i odgovarajuće ponašanje, senzitivnost (hypo ili
hipersenzitivnost), percepciju, prisutno i izazvano ponašanje, raspon
koncentracije i pažnje, vještine učenja (imitacija), fizičko i socijalno
okruženje, socijalne vještine, komunikacijske vještine, aktivnosti dnevnog
života, vještine igre i vještine sticanja znanja.
Motorički problemi
Dijete može ponavljati stereotipne pokrete tijela, takve kao
lepršanje rukama, pljeskanje, klaćenje tijela, udaranje glavom, klimanje
i brzo okretanje glavom. Može imati siromašnu grubu i finu motoričku
koordinaciju, zakašnjele odgovore na stimulaciju refleksa, hipotonične
ekstenzore i/ili fleksore. Dijete može imati nekoordinisanu mišićnu
aktivnost i nestabilnost zgloba, posebno vratnih mišića.

• Poboljšati grube motoričke vještine djeteta direktnim vježbanjem
različitih aktivnosti igre.
• Povećati mišićni tonus u koordiniranoj mišićnoj aktivnosti radi
unapređenja stabilnosti, posebno mišića trupa, ramena i zglobova
kuka koristeći linearnu vestibularnu stimulaciju (u ljuljašci, mreži
za ljuljanje ili na velikoj lopti), proprioceptivnu, ekstenziju u
pronaciji kroz aktivnosti igre (skuter daska).
• Povećati vještine motoričkog planiranja koristeći lavirint i
prepreke.
• Za autoagresivno ponašanje se pretpostavlja da je povezano
sa stresom i zbog toga se tretira smanjenjem stresa pomoću
smanjenja stepena buke, smanjenja broja ljudi u okruženju
ili smanjenja složenosti fizičkog okruženja. Ponašanje može
takođe da pokazuje na senzornu informaciju koja nedostaje, nije
registrovana i potrebno je povećati senzitivitet i diskriminaciju.
Senzorni problemi
Obično senzorni sistem nije oštećen, ali odgovor na senzorne
nadražaje (senzorna registracija) je promjenjen od hiper do
hiposenzitivnih oblika ponašanja.
• Često se spominje prividna gluhoća zato što dijete ne odgovara ili
odlaže odgovor na ljudski glas.

• Dijete može da ne reaguje na dodir ili da ima averziju na dodir
(taktilna defanzivnost), ali traži određeni taktilni input.
• Može da izgleda da dijete ne vidi ljude ali reaguje spremno na
objekte.
• Može da ne reaguje na bol.
• Dijete može da ne reaguje na određene vizuelne ili slušne
nadražaje, ali može pojačano reagovati na druge vizuelne ili slušne
nadražaje (insistira na istom ili postaje uzrujano najmanjom
nedoslijednošću).
• Dijete može tražiti određenu vestibularnu stimulaciju, a izbjegavati
druge nadražaje. Može pokazivati gravitacionu nesigurnost, na
primjer.
• Može imati skromne prostorne relacije (insistira na održavanju
iste organizacije ili odnosa objekata u okruženju).

• Za hipersenzitivnost i hiperaktivnost potrebo je smanjiti
vizuelne i slušne stimulacije okruženja, a pružati vestibularne,
proprioceptivne i taktilne inpute.
• Omogućiti vestibularnu stimulaciju kao što je ljuljaška i jahanje.
Za hipersenzitivnost koristiti laganu, uobičajenu stimulaciju; za
hiperaktivnost koristiti brzu, neuobičajenu stimulaciju.
• Povećati svijest o tijelu (proprioceptivnu i kinestetičku)
korištenjem prepreka, aktivnosti s otporom, kompresiju i trakciju
zglobova, počinjući sa simetričnim obrascem fleksije organizovane
srednjom linijom, takvom kao držanje na jastuku za ljuljanje.
• Smanjiti odbranu od dodira, ako postoji, i povećati taktilnu
diskriminaciju kroz aktivnosti i igre koje koriste duboki pritisak
(okretati se u deki, biti u sendviču između madraca, ili povijanje
u pelene), i mogućnost doživljavanja različitih taktilnih senzacija
(osjetiti razliku tekstura materijala, locirati stvari zakopane u
pijesku, vaditi stvari iz torbe.
• Povećati vještine spacijalnih relacija kreiranjem lavirinta za
„skuter dasku“ ili upravljati oko sobe; zatim koristiti lavirint za
finu motoriku i na kraju lavirint olovakom po papiru.
238
Kognitivni problemi
Nivo inteligencije je od normalne do teškog intelektualnog
onesposobljenja. Česta poteškoća u učenju je disleksija. Dijte može imati
poremećaj pažnje i orjentacije i slab kontakt očima. Može imati kratak
raspon pažnje i slabe vještine koncentracije.

Potrebni su direktivni nalozi i njihovo često ponavljanje radi
pomoći djetetu da fokusira pažnju na aktivnost ili slušanje naloga, kao što
je: „Gledaj me,“ ili „Gledaj u sliku.“ Povećati raspon pažnje smanjennjem
vanjskih vizuelnih i slušnih stimulusa.
Intrapersonalni problemi
Dijete pokazuje snažan otpor promjenama u okruženju i reaguje
plačem i vrištanjem. Dijete može da insistira na praćenju rutine i
preciznih detalja.

Smanjiti zavisnost od rutine i repetitivnog ponašanja
ohrabrivanjem osobe za novo ponašanje. Podučavati tehnike relaksacije
za smanjenje stresa.
Interpersonalni problemi
Dijete je nesvjesno postojanja drugih i osjećaja za druge i nije
vezano za njegovatelja. Dijete se obično ne mazi i ne traži utjehu. Dijete
se „ukoči“ pri podizanju. Obično izbjegava kontakt očima, ili izgleda
kao da gleda kroz osobu. Često je prisutna eholalija, ili dijete ne govori.
Dijete može biti snažno vezano za predmete, a ne za osobe. Dijete ne
imitira socijalno ponašanje, kao što je mahanje ili kopiranje aktivnosti
roditelja po kući.

• Ohrabrivati socijalne vještine kroz igre i sport.
• Često se koristi jezik znakova. Korisna je muzikoterapija.
Vestibularna stimulacija se dovodi u vezu s povećanjem
verbalizacije.

Briga o sebi
Iako postoje motoričke sposobnosti za izvođenje aktivnosti
dnevnog života, kognitivne direktive ne aktiviraju proces. Obično dijete
mora biti navođeno da obavlja aktivnosti brige o sebi.
Potrebno je povećati nezavisnost u izvođenju aktivnosti dnevnog
života, posebno u adolescenciji radi dopuštanja života u grupi.
Radne aktivnosti
Dijete ima poteškoće da nauči dosljedno da izvede zadatak onako
kako se od njega traži. Ne posjeduje ili ima poremećaj socijalnih vještina
igre i više voli da se igra sam. Ne pokazuje maštu u toku igre.
Potrebno je povećati nivo vještina igre od pojedinačne do saradnje
u paru. Pojačati školski rad kad god je moguće. Kao primjer može
poslužiti čitanje jednostavnih naloga za spremanje kolača ili prikazivanje
cijena artikala s liste za kupovinu. Za adolescente, promovisati pripremu
vještina za zanimanje. Poboljšati vještine kućnog upravljanja, uključujući
pripremanje jela, kupovinu, finansiije i čišćenje kuće.
Slobodne aktivnosti
Dijete ima poteškoće u razvijanju interesa, osim utvrđenih rituala.
Potrebno je istražiti interesovanja koja se mogu razviti u slobodne
aktivnosti.
Učenje socijalnih vještina

U svim fazama tretman usmjeren na razvoj socijalnih vještina treba
biti prilagođen djetetovom razvojnom stepenu. Učenje novih vještina
treba temeljiti na već naučenim vještinama. Koriste se jednostavne
strategije koje za cilj imaju pomoć djetetu da razumije različite socijalne
situacije. Ukoliko dijete ima snižene intelektualne sposobnosti ili
ograničenu upotrebu jezika zbog usporenog razvoja govora, u učenju
socijalnih vještina terapeut treba koristiti jednostavne verbalne upute.
Također, mogu se koristiti slike ili piktogrami (jednostavni crteži) koji
prikazuju pojedine aktivnosti, što pomaže djetetu da razumije što se od
njega očekuje. Djetetu se mogu dati slike koje označavaju njegov dnevni
raspored (npr. slika koja pokazuje da se nakon školskog odmora dječak
treba vratiti u učionicu i sjesti u klupu). Također, dijete treba uputiti koja
su ponašanja nepoželjna, nagraditi ga za željeno ponašanje i učiti ga
alternativnim ponašanjima (npr. učiti dijete da se rukuje u znak pozdrava,
umjesto da miriše ruku posjetitelja).
240
Učenje komunikacijskih vještina
U tretmanu jezika i komunikacije plan programa za razvoj ovih
vještina treba biti u skladu s razvojnim nivoom djeteta. Ukoliko dijete ima
razvijene neke jezičke vještine, one se mogu dalje izgrađivati. Ali u slučaj da
lingvističke vještine ne postoje, može se prvo učiti jezik znakova, što može
unaprijediti kasniji razvoj govora. Ukoliko dijete ima razvijene jezičke i
govorne vještine ali ih ne koristi u socijalnim situacijama, modeliranje i
nagrađivanje svakog pokušaja komunikacije u prirodnom okruženju može
se koristiti za povećavanje socijalne komuniakcije i govora. U početku
tretmana naglasak je više na razvoju komunikacije nego govora.
U tretmanu govornih i komunikacijskih vještina, najbolji utisak
ostavlja Lovassov (1977) intenzivni program bihevioralnog treninga. Na
primjer, terapeut može početi stvarati zvukove koje će dijete oponašati.
Nakon što bude nagrađeno za svoju vokalizaciju, dijete se nastavlja
potkrepljivati za sve sličnije izvedbe terapeutovog verbalnog podražaja.
Putem oponašanja terapeuta i potkrepljivanjem izgovorenih riječi i fraza,
dijete postupno stiče širi repertoar govora. Ovakva smislena upotreba
jezika stiče se dvjema metodama: metodom ekspresivne diskriminacije
(dijete se nagradi kada stvara verbalne odgovore na predmete, kao što
je pravilno izgovaranje riječi «lopta» kada se pokaže lopta) i metodom
receptivne diskriminacije (podražaj je verbalne prirode, npr. «Dodaj mi
loptu», a odgovor je neverbalne prirode kada dijete ispravno reaguje na
podražaj).
Tretman agresivnog i samoozljeđujućeg ponašanja

U tretmanu agresivnih i samoozljeđujućih ponašanja treba uzeti u
obzir da djeca s autizmom doživljavaju mnoge situacije kao zastrašujuće
i uznemiravajuće (npr. prekidanje njihovih aktivnosti). Oni ne mogu
pretpostaviti što drugi misle, niti mogu predvidjeti njihovo ponašanje,
te doživljavaju ponašanje drugih ljudi kao nepredvidivo, zbunjujuće
i uznemiravajuće. Djeca s autizmom nisu sposobna da predvide ili
razumiju utjecaj svog agresivnog ponašanja na druge ljude. Također imaju
teškoće u regulisanju i kontroli vlastitih emocija, uključujući i agresivno
ponašanje. Ukoliko se agresivno i samoozljeđujuće ponašanje javlja kao
odgovr na vidljive i jasne stimuluse iz okoline, u nekim se slučajevima ovi
stimulusi jednostavno mogu ukloniti. Međutim, u mnogim situacijama
to nije moguće jer su uznemirujući stimulusi neizostavan dio djeteovog
okruženja, kao što je promjena aktivnosti ili odlazak iz škole kući. Ukoliko

djete uznemirava neki vanjski podražaj koji se ne može otkloniti, cilj
tretmana može biti smanjivanje osjetljivosti na te podražaje.
Ukoliko dijete to ne može da savlada, može se podučiti ponašanju
koje mu pomaže, kao što je predviđanje zastrašujućeg podražaja,
relaksacija ili preusmjeravanje pažnje, pri čemu se može nagraditi za
uspjeh. Ponekad su epizode agresivnog ponašanja u funkciji izbjegavanja
ili postizanja određenog cilja. Kada ovo ponašanje pomaže djetetu
da dobije nešto (npr. da privuče pažnju), dijete se može podučiti
funkcionalno jednakim ali manje destruktivnim oblicima ponašanja da
bi postiglo želejni cilj. Ukoliko je ovo ponašanje u funkciji izbjegavanja
zastrašujućih situacija, dijetetu se može pomoći tako da smanji osjetljivost
na zastrašujući stimulus i nagraditi ga ako u tome uspije. Alternativno,
dijetetu se može pomoći da razvije manje destruktivna ponašanja koja su
u funkciji izbjegavanja zastrašujućih situacija.
Terapija senzorne inegracije

Okupacioni terapeuti provode terapiju senzorne inegracije.
Naime, dokazano je da skoro sva djeca s autizmom imaju teškoće
procesiranja i integrisanja informacija koje se primaju čulima, što im
onemogućava da dobiju pravu sliku svijeta oko sebe i da pravilno odgovre
na stimulus iz okoline. Poremećaj senzorne inegracije manifestuje se
preosjetljivošću na dodir, pokret, svjetlost ili zvuk, smanjenom reakcijom
na simuluse, hipoaktivnošću, hiperaktivnošću, problemima koordinacije,
poremećajem govora, jezika, motorike, problemima u ponašanju i
nemogućnošću stvaranja slike o sebi.
Slika 21. Senzorna integracija
242
Okupacioni terapeut sastavlja program vježbi koji odgovara
razvojnim potrebama i interesima djeteta. Vježbe se odvijaju kroz
igru s ljuljaškama, jastucima, u bazenu s loptama i kroz cijeli niz
drugih aktivnosti koje mogu pomoći djetetu da upravlja svojim tijelom
u prostoru. Ove vrste vježbi prijaju djeci s autizmom i ona ih rado
prihvataju. Također, okupacioni terapeuti razvijaju strategije koje
preveniraju da reakcije djeteta na senzorna iskustva ograničavaju
njegove dnevne aktivnosti i kroz konsultativni rad obučavaju roditelje
i učitelje u provođenju ovih strategija. Na primjer, ako se dijete s
autizmom uzemirava zbog buke u školi nakon završetka časova,
učiteljima se savjetuje da pošalju dijete kući prije ostalih. Ili, ako djetetu
smeta odjeća napravljena od nekih materjala (npr. vune), roditeljima se
sugerira da u odabiru odjeće izbjegavaju ove materijale.
Psihofarmakološki tretman
Lijekovi imaju ograničenu vijednost u tretmanu autizma i njihova
upotreba je simptomatska. Nema lijeka koji je strogo specifičan za autizam,
iako nekoliko lijekova može biti korisno u kontroli određenih ponašanja.
Od koristi su neuroleptici, antidepresivi, psihositmulansi, antiepileptici
i anksiolitici. Trenutno, najdjelotvorniji lijek je neuroleptik Haloperidol
(blokator dopaminergičkih receptora), koji umanjuje izraženost većeg
broja autističnih simptoma (npr. agresivnosti). Farmakološke intervencije
se više smatraju podsticajima opšeg terapijskog procesa.
Teškoće u tretmanu
Teškoće u tretmanu kod djece s težim oblikom autizma su velike
i proizilaze iz same prirode ovog poremećaja, što uzrokuje polagan
napredak u tretmanu. Jedna od najvećih prepreka u tretmanu jeste
nedostatak inicijative djece s autizmom, njihova nepristupačnost i
otpor prema terapeutu i sklonost da na svaku promjenu sadašnjeg
stanja reaguju panikom i srdžbom. Postoje dokazi predvidivog sljeda
postizanja napretka kod ove djece prema kome nepristupačnost i
otpor promjenama slijedi prihvaćanje, sve dok dijete konačno ne počne
činiti stvari samo. Drugi veliki problem u tretmanu djece s autizmom
je generalizacija naučenih vještina. Zbog konkretng mišljenja ova djeca
nauče samo ono što ih se specifično podučava. Ona ne generalizuju sama
niti shvataju pravila. Postoje dokazi da ono što dijete s autizmom uči ne
postaje odmah i dio njegovog selfa, već se mora neprestano održavati
podražijma iz okoline i nagradama (npr. kad dječak s autizmom nauči da
kockica može biti plava ili crvena, potrebno ga je nastaviti učiti da ona
također može biti žuta ili bijela; ideja da kockica može biti bilo koje boje
stiče se veoma polako).
Prognoza
Djeca s ovim poremećajem mogu bolje ili lošije funkcionisati
zavisno od intelektualnih sposobnosti, razvoja govora, te težine
simptoma. Između 5 i 15% djece s autizmom u odrasloj dobi će postići
zadovoljavajuće socijalno i radno prilagođavanje, sa ili bez liječenja,
moći će zadržati posao i u malom broju slučajeva osnovati obitelj. Cijelih
60% bit će potpuno zavisni o drugima u svim aspektima života. Loši
prognostički znakovi su nepostojanje funkcionalnog govora do 5. godine
života i IQ ispod 60, kao i rana pojava konvulzija. Oni koji do 5. godine
uspostave funkcionalni govor i koji imaju prosječnu inteligenciju, imaju
50% šansi za ostvarivanje odgovarajućeg prilagođavanja.
Neki specifični oblici terapije

Muzikoterpija je raširen oblik terapije djece s autizmom i uključuje
brojne aktivnosti kao što su pjevanje, ples i sviranje instrumenata. Muzika
ima umirujući efekat i potiče razvoj komunikacijskih i socijalnih vještina.
Terapija dijetom: Rezultati nekih istraživanja pokazuju da
određeni poremećaji u ponašanju kod djece s autizmom, uglavnom
hiperaktivnost, mogu biti uzrokovani alergijom na određenu vrstu hrane,
te se preporučuje dijeta koja isključuje upotrebu vještačkog šećera,
mliječnih i pšeničnih proizvoda, konzervisane hrane i hrane s aditivima.
Terapija držanjem (Holding Therapy): Ovaj terapijski pristup,
koji je razvila Martha Weltch u SAD, zasniva se na preptostavci da je
postojao primarni poremećaj afektivne veze majke i djeteta. Cilj je da se
čvrstim držanjem djeteta od strane majke «probije» barijera djetetove
povučenosti i nametne iskustvo utjehe. Naučno nije dokazana efikasnost
ove metode, ali neki roditelji izvještavaju da ovaj postupak dovodi do
poboljšanja na planu socijalnog ponašanja i komunikacije kod djeteta.
Terapija dnevnim životom (Daily Life Therapy): Ova terapija
se zasniva na metodama dr Kiyo Kithara iz Japana. Djeca s autizmom
uključuju se u intenzivne i strukturirane tjelovježbe, vježbe senzorne
integracije, vestibularne stimulacije, grupno učenje kroz imitaciju i
244
glumu, kao i nastavu iz umjetnosti, matematike, nauke i kompjutera.
(www.bostonhigashi.org)
Metoda June Groden: U Centru za relaksaciju u SAD koji vodi June
Groden, djeci i odraslim osobama s autizmom pomaže se kroz redukciju
stresa uz pomoć tehnika opuštanja mišića i podučavanem kako da se
suoče sa stresnim situacijama. (www.grodencenter.org)
The Soon-Rise Program: Ovu metodu razvili su bračni par Kaufman
nakon saznanja da njihov sin ima autizam. Metoda prodrazumijeva
intenzivan cjelodnevni rad u kućnim uvjetima, u prostoriji koja je posebno
opremljena tako da odgovara potrebama djeteta. (www.option.org)
Greenspan metoda: Metodu je razvio dječji psihijatar dr Stanley
Greenspan. Radi se o visoko individualiziranoj formi terapije zasnovanoj
na izgradnji veze roditelj / terapeut - dijete. Roditelj / terapeut dopušta
djetetu da samo bira igre kojima se uspostavlja i jača interakcija i
ohrabruje komunikacija. (www.stanleygreenspan.com)
Primjeri
• Pretpostavimo da osoba s autizmom ulazi u prostoriju i vidi
kauč, sto, stolice, lampu i TV. Na osnovu nabrojanih predmeta
je vidljivo da je to dnevni boravak. Drugi ljudi to shvate jednim
pogledom i nije im potrebno da razmisle gdje se nalaze. Kod osobe
s autizmom je drugačije. Nova situacija je problematična. Takođe,
promjena u poznatom prostoru može izazvati nemir. Zato se osobe
s autizmom opiru promjenama. Promjene izazivaju nevjerovatne
poteškoće kod osoba s autizmom da svijet oko sebe razumiju i u
njemu funkcionišu (info@nas.org.uk).
• Djevojčica s intelektualnim onesposobljenjem i autizmom, gleda
upadljivo, ali se ne vidi iz njenog izraza lica da li joj je ugodno ili
nije. Ne reaguje na ono što joj se kaže ili na ono što radi osoba
koju gleda.
• Hiperaktivno dijete koje se rado igra s kockama, slažući kocke svaki
put napravi toranj. Svaki pokušaj navođenja da napravi nešto drugo
je uzaludan. S drugim igračkama je površan. Na trenutak uzme
neku drugu igračku i odmah je ostavlja. Njegov interes je ograničen.
• Osoba s autizmom koja primjećuje samo marke automobila.
Njegov interes je usmjeren samo u tom pravcu, tako da on jako
puno zna o autima i samo o njima priča.

2. Dijete s Aspergerovim sindromom
Aspergereov poremećaj nazvan je po bečkom psihijatru Hansu

Aspergeru koji je l944. godine prvi opisao ovaj poremećaj i nazvao ga
„Autistična psihopatija“. Poremećaj je izazvao širu pažnju kliničara
1981. godine, nakon što je Lorna Wing objavila prijevod Aspergerovog
originalnog rada. Ovaj poremećaj je uveden u važeće klasifikacije
duševnih poremećaja tek 1994. godine (DSM-IV). Aspergerov poremećaj
se tek odnedavno prepoznaje kao zaseban poremećaj, stoga su podaci o
prevalenci ograničeni, iako se zna da je češći od autizma. Pretpostavlja
se da Aspergerov poremećaj pogađa otprilike 0,3 do 1% djece i 5 do 10
puta je češći kod dječaka.
Etiologija
Uzrok ovog poremećaja je nepoznat, ali porodične studije upućuju
na vezu s autističnim poremećajem, odnosno, rezultati istraživanja
izveštavaju veću učestalost zajedničkog javljanja Aspergerovog sindroma
i autizma u istim porodicama nego u opštoj populaciji, što sugerira da
poremećaj može biti nasljedan.
Klinička slika
Aspergerov poremećaj obilježen je ponašanjem koje je slično
autističnom, a karakterizira ga kvalitativno oštećenje socijalnih
interakcija, kao i ograničeni, repetativni i stereotipni modeli ponašanja,
interesa i aktivnosti, ali za razliku od autizma, nema klinički značajnog
kašnjenja razvoja jezika, kognitivnoga razvoja, vještina adaptivnog
ponašanja i znatiželje prema zbivanjima u okolini. Poremećaj je, kao i
autizam, prisutan od rođenja, ali se prepoznaje kasnije, najčešće oko 4-5
godine. Kliničku sliku Aspergerovog poremećaja karakterišu simptomi
koji variraju od srednjih do ozbiljnih.
Problemi socijalnih vještina

Djeca s Aspergerovim poremećajem generalno ispoljavaju teškoće
u uspostavljanju interakcija sa drugima i nespretnost u socijalnim
situacijama. Ona žele da stvore prijateljstva, ali ne znaju kako. Mogu
imati teškoće u razumijevanju pravila socijalnog ponašanja ili ispoljavati
neprimjerenu želju za povlačenjem iz socijalnih kontakata.
246
Ekscentrično ili repetitivno ponašanje
Ova djeca mogu razviti neobične ili repetitivne pokrete (npr.
stiskanja ruku ili uvrtanje prstiju) ili aktivnosti (npr. mogu dugo da vrte
neki predmet u ruci). Mogu biti snažno vezani za stvari koje posjeduju.
Ispoljavaju strah od novih situacija i novih mjesta.
Neobične preokupacije i rituali

Djeca s Aspergerovim poremećajem mogu razviti rituale koje
odbijaju promijeniti, kao što je, na primjer, oblačenje odjeće uvijek istim
redosljedom. Često su vezani za dnevne rutine i odupiru se promjenama.
Komunikacijske teškoće
Ne mogu uspostaviti kontakt očima kada razgovaraju sa drugim
osobama. Imaju teškoće u upotrebi facijalne ekspresije i gestikulacije
(npr. gestikulacija je oskudna ili prenaglašena), razumijevanju jezika tijela
i vođenju konverzacije. Njihovo razumijevanje jezika je konkretno, što
može dovesti do nesporazuma. Mogu ispoljavati teškoće u razumijevanju
slenga, dijalekta i metafora.
Ograničeni interesi
Mnoga djeca s ovim poremećajem imaju jedno ili dva specijalna
područja koja ih interesuju. Njihovi interesi su često neobični i bazirani na
činjenicama. Oni mogu razviti intenzivne, gotovo opsesivne preokupacije
određenim predmetom, ili nekom tematskom oblasti kao što su dinosauri,
filmovi, elektronske sprave, rasporedi poslova, meteorologija, geografske
karte, brojevi, insekti, planete, itd.
Problemi koordinacije
Pokreti djece s Aspergerovim poremećajem mogu izgledati
nespretni i nezgrapni. Mogu imati čudno držanje tijela i slabije razvijenu
grubu motoriku.
Senzorne disfunkcije
Ova djeca mogu ispoljavati preosjetljivost na svjetlo, zvukove (npr.
pokrivaju uši kada čuju određene zvukove), određeni sastav hrane (npr.
mirišu hranu prije nego je počnu jesti), taktilnu osjetljivost (npr. mogu da
ne podnose neki sastav odjeće ili izbjegavaju dodirnuti neke tekstrure,
kao što je pijesak ili tepih), niži prag tolerancije na bol i temperarturu i
slično.

Kognitivne snage i slabosti
Imaju dobo razvijeno vizuelno i auditivno pamćenje, dobru
sposobnost mehaničkog učenja (npr. činjenice, pravila i sl.), čitanja /
dešifrovanja i slično. S druge strane mogu imati teškoće auditivnog
procesiranja, rješavanja apstraktnih problema, razumijevanja
pročitanog, rješavanja tekstualnih matematičkih zadataka, sinteze
informacija i slično.
Vještine i talenti
Mnoga djeca su posebno talentovana ili imaju visoko razvijene
vještine u određenim područjima, kao što su muzika ili matematika.
Izvrsni su u radu na računarima.
Rizik za razvoj mentalnih poremećaja

Djeca s Aspergerovim sindromom imaju povećan rizik za razvoj
pridruženih mentalnih poremećaja, kao što su Depresivni poremećaj,
Hiperaktivni poremećaj i deficit pažnje, Shizofrenija i Opsesivno-
kompulsivni poremećaj.
Diferencijalna dijagnoza
Aspergerov poremećaj treba razlikovati od drugih Pervazivinih
razvojnih pormećaja, Opsesivno-kompulsivnog pormećaja i Shizoidnog
poremećaja ličnosti.
Nema specifičnog «testa» za dijagnostikovanje Aspergerovog
poremećaja. Stoga je važno da dijagnozu postavi multidisciplinarni tim
s velikim iskustvom (dječji psihijatar, neuropedijatar, psiholog, logoped,
specijalni pedagog i drugi). Dijagnostikovanje treba biti zasnovano
na opservaciji ponašanja, razvojnoj istoriji i standardizovanim
dijagnostičkim procedurama. Procjena treba da se sastoji od intervjua
sa roditeljima, intervjua/sesije igrom sa djetetom, opservacije ponašanja
u školi ako je moguće, procjene kognitivnih sposobnosti, adaptivnih
sposobnosti, procjene razvoja govora, senzorne integracije i ponašanja.
Tretman
S obzrom da nema specifičnog lijeka za Aspergerov poremećaj,
rana dijagnostika i rane terapijske intervencije su veoma važne, jer
248
omogućajavu povećavanje nivoa funkcionisanja što sličniji očekivanom
za dob. Tretman Aspergerovog poremećaja sličan je tretmanu
autizma i usmjeren je na poboljšanje funkcionisanja djeteta, redukciju
neadekvatnoga ponašanja, povećanje kvaliteta života i uključuje
kombinaciju različitih pristupa.
Specijalna edukacija uključuje visokostrukturirani pristup u
školskom okruženju i prilagođavanje djetetovim edukativnim potrebama
i sposobnostima.
Bihevioralni tretman uključuje strategije za podržavanje
pozitivnoga ponašanja i reduciranje neadekvatnog ponašanja.
Logopedski tretman, fizikalna i okupaciona terapija su dizajnirane
s ciljem povećanja djetetovog opšteg funkcionisanja, slično kao kod
autističnog poremećaja.
Farmakoterapija: nema lijeka kojim se može izlječiti Aspergerov
sindrom, ali se lijekovi mogu koristiti za tretiranje specifičnih psihičkih
poremećaja kao što su: anksioznost, depresivnost, hiperaktivnost i
opsesivno-kompulzivno ponašanje.
Podrška roditeljima uključuje edukaciju roditelja o poremećaju,
redukciju stresa u obitelji, kao i uključivanje roditelja kao koterapeuta u
tretmanske programe.
Prognoza
Aspergerov poremećaj ima bolju prognozu od autizma. Mnoga
djeca s Aspergerovim poremećajem, zbog prosječne i iznad prosječne
inteligencije, mogu postići zadovoljavajući nivo funkcionisanja u odrasloj
dobi (stručno se obrazovati, imati zaposlenje, voditi samostalan život),
ali će ponašajni problemi i problemi socijalnih interakcija perzistirati
najvjerovatnije cijeli život.
Primjer
Johan kome je 10 godina, dobio je dijagnozu Aspergerov sy. prije
dvije godine. Ustvari je tokom cijelog školovanja bilo očigledno da Johan
“nije bio kao druga djeca”, ali niko nije mogao tačno ukazati na nešto
konkretno.
U početku se školski rad odvijao prilično dobro, ali su odmori bili
naporni i izgledalo je kao da on ne nalazi načina da se približi ostaloj djeci.

U učionici bi Johan dobijao izljev gnjeva, ako bi šta krenulo pogrešnim
putem i nastavnik se osjećao nesigurnim.
Johanovo veliko zanimanje pobuđivali su kitovi o kojima je on
pričao često i dugo. Nije ga zanimalo to što su druga djeca smatrala da on
dosađuje ili što nisu htjela da ga slušaju. Osim toga, često je bio umoran u
školi i izgledalo je da mu i manja buka lako zasmeta (www.sih.se).
Sada Johan i dalje ide u svoj razred, ali sada on ima asistenta.
Njegova se situacija znatno poboljšala samim tim što je dobio dijagnozu
za svoju funkcionalnu smetnju što je dovelo do toga da je njegova okolina
počela pokazivati više razumjevanja za njegove poteškoće.
Johanov razrednik i asistent su upoznati s osnovnim potrebama
za strukturom i predvidivošću koje osobe s Aspergerovim sy. imaju, tako
da su mogli da prilagode nastavu prema Johanu. Još uvijek je, međutim,
teško proširiti ovo znanje na ostalo osoblje u školi.
Pedagoške strategije
Škola s prilagođenom programom je mjesto gdje se ovim učenicima
može pomoći. Cilj njihovog školovanja treba formulisati polazeći od
životne perspektive, a ne samo obratiti pažnju teoretskim predmetima.
Osim toga, nastava mora obuhvatiti socijalne i praktične sposobnosti.
Većini učenika s Aspergerovim sy. potrebna je pojačana podrška odraslih
osoba u školi, a učenicima s poremećajima percepcije može biti potreban
miran kutak za učenje.
Potrebno je sprovoditi individualne prilagođene programe
1. Prilagoditi nastavu pojedinačno i bazirati je na interesima i snazi
učenika kao pojedinca.
2. Stvoriti školski dan koji je predvidljiv i koji sadrži jasne pojedinačne
rasporede.
3. Strukturirati radne instrukcije brižljivo i vizuelno.
4. Biti jasan i dosljedan i koristiti konkretan jezik.
5. Izbjegavati da “zanovijetate” učeniku, već izmjeniti instrukcije
tako da ih on razumije.
6. Pripaziti da se učenikove teškoće pri komunikaciji ne tumače
pogrešno kao “prkos” (www.sih.se).
250
3. Dijete s Rett-ovim sindromom
Prvi opis poremećaja dao je bečki ljekar Andreas Rett, koji je 1966.
godine opisao 22 djevojčice s ozbiljnim neurološkim promjenama, ali je
poremećaj postao šire poznat među kliničarima tek nakon članka koji je
Rett objavio 1983. godine.
Rettov sindrom se javlja u 1 na 10000–15000 živo rođenih
djevojčica, u svim rasama i etničkim skupinama širom svijeta. U Švedskoj
je dijagnosticirano 250 osoba ženskog pola (1: 18 000). Najstarija ženska
osoba s Rett-ovim sy. u Švedskoj ima 73 godine. U BiH bi s Rett sy, prema
epidemiološkoj procjeni, trebalo da bude oko 100 osoba ženskog pola.
Klinički profil dječaka s Rett-ovim sy, starijom sestrom s atipičnim
Rett. sy. i majkom prenosiocem, demonstrira jednu neobičnu porodičnu
istoriju s Rett-ovim sy. i upozorava čitatelje za potrebu skrininga
muškaraca na Rett sy. (Buddenn S, Dorsey H. i Steiner R, 2005).
Etiologija
Rettov sindrom je neurodegenerativni X vezani poremećaj i skoro
isključivo se javlja kod djevojčica. Pretpostavlja se da muški hemizigoti
nisu vitalni te se gube već u ranoj trudnoći. Prema rezultatima genetskih
istraživanja onesposobljenje je uzrokovano svježom mutacijom MECP2
gena na X hromozomu, koja se pronalazi kod 70-80% oboljelih djevojčica.
Pretpostavlja se da je kod preostalih 20-30% bolest uzrokovana
promjenama na drugim dijelovima istog gena ili genima koji do sada
nisu identifikovani. Rizik da će druga djevojčica u obitelji imati Rettov
sindrom iznosi manje od 1%.
Klinička slika
Rettov sindrom karakteriše normalno prenatalno i perinatalno
razdoblje s normalnim psihomotornim razvojem tokom prvih 5 mjeseci
života, nakon čega se javlja usporavanje rasta glave (u dobi od 5 do 48
mjeseci), gubitak usvojenih svrsishodnih vještina šake (u dobi od 5 do
30 mjeseci), s razvojem stereotipnih pokreta šake koji podsjećaju na
stiskanje ili pranje ruku, smanjenje interesa za socijalnu okolinu, problemi
koordinacije hoda ili pokreta trupa, teško oštećenje razvoja jezičkog
razumijevanja i izražavanja i teška psihomotorna retardacija. Razlikuju
se četiri stadija razvoja Rettovog sindroma. Tok poremećaja i težina

simptoma variraju od osobe do osobe. Neke djevojčice imaju simptome
od samog rođenja dok se kod nekih djevojčica simptomi razvijaju kasnije
i blaže su izraženi.
I stadij (rani početak), počinje između 6 i 18 mjeseca života i prolazi
najčešće nezapaženo zbog diskretnog usporenja u razvoju i neodređenih
simptoma. Na primjer, djevojčice počinju manje uspostavljati kontakt
očima i smanjuje se interes za igračke. Može doći do kašnjenja u razvoju
grube motorike (sjedenje i puzanje). Usporen rast obima glave kao
i pokreti izvrtanja ruku mogu biti nedovoljno izraženi da bi privukli
pažnju roditelja i ljekara. Ovaj stadij obično traje nekoliko mjeseci, ali
može perzistirati i duže od godinu dana.
II stadij (rapidno propadanje), obično počinje između prve i
četvrte godine života i traje nekoliko sedmica ili mjeseci. Tokom ovog
stadija dolazi do brzog ili postepenog gubitka usvojenih vještina govora
i svrsishodne upotrebe ruku. Javljaju se karakteristični pokreti rukama,
kao što je stiskanje, pranje ruku i brzi pokreti stavljanja ruku u usta. Ovi
pokreti rukama prisutni su u budnom stanju i nestaju tokom sna. Mogu
biti prisutne iregularnosti disanja, kao što je apnea ili hiperventilacija,
dok je disanje tokom sna normalno. Neke djevojčice mogu ispoljavati
simptome autističnog ponašanja, kao što je gubitak socijalnih interakcija
i komunikacije. U ovom stadiju može je javiti opšta iritabilnost, poremećaj
sna, usporen rast obima glave i nesiguran hod.
III stadij (plato ili pseudostagnacija), obično počinje u dobi između
2 i 10 godine života i može trajati godinama. U ovom stadiju mogu biti
izražene apraksija, motorni problemi i konvulzije. Može doći do određenih
poboljšanja na planu ponašanja, odnosno smanjenja iritabilnosti, plača i
autističnih simptoma. Dijete može pokazati više interesovanja za okolinu
i može doći do povećanja pažnje i komunikacijskih vještina. Mnoge
djevojčice ostaju u ovom stadiju veći dio života.
IV stadij (kasna motorna deterioracija), može trajati godinama
ili decenijama i karakteriše ga redukcija opšte motorne pokretljivosti.
Javlja se mišićna slabost, rigidnost ekstremiteta, spastičnost, distonija i
skolioza. Osobe koje su hodale mogu prestati hodati. Generalno, ne dolazi
do daljnjeg pogoršanja kognitivnih funkcija, vještina komunikacije, kao
ni funkcija šake. Ponavljani pokreti rukama se mogu umanjiti, a kontakt
očima povećati.
252
Različiti način razvoja Rett-ovog sy.
Informacije dobijene od 125 slučajeva Rett-ovog sy. u Švedskoj
1997. pružile su porodični opis ranog razvoja funkcija grube i fine
motorike i komunikacije/socijalnog međudjelovanja. 73% djece je
naučilo da hoda, 20% je prestalo da hoda i 2% je ponovo naučilo da hoda.
Suštinsko je da medicinsko osoblje bude svjesno različitog načina razvoja
Rett-ovog sy. zbog pružanja adekvatne rane podrške porodicama i plana
za intervenciju. Od kada znamo da nije samo riječ o gubitku funkcija već
takođe i zadržavanju sposobnosti, retreniranja sposobnosti i postizanja
sposobnosti poslije regresije, više istraživanja treba da bude fokusirano
na vođenje i tretman koji bi pomogao osobama sa Rett-ovim sy. da
sačuvaju i razviju sposobnosti prema svojim individualnim resursima
(Larsson G. i sar, 2005).
Diferencijalne dijagnoza
Rettov poremećaj treba razlikovati od drugih pervazivnih
razvojnih poremećaja i Angelmanovog sindroma. Prema rezultatima
novijih istraživanja, mnoge djevojčice s Rettovim poremećajem pogrešno
su dobile dijagnozu Dezintegrativnog poremećaja u djetinjstvu (Hellerov
sindrom) za koji je utvrđeno da je četiri puta češći kod dječaka, a praćen
je propadanjem motoričkih i socijalnih vještina i razvojem demencije.
Retov sindrom dijagnostikuje se opservacijom znakova i simptoma
tokom ranog razvoja i procjenom djetetovog fizičkog i neurološkog
statusa. Odnedavno je razvijen genetski test koji potvrđuje kliničku
dijagnozu oboljenja. Test uključuje traženje MECP2 genske mutacije na
X hromozomu. Neke djevojčice sa sličnim obilježjima Rettovog sindroma
ili MECP2 genskom mutacijom ne ispunjavaju u potpunosti dijagnostičke
kriterije za ovaj sindrom. Za ove osobe se kaže da imaju “atipičan”
Retov sindrom. Atipični slučajevi je javljaju u 15% ukupnog broja
dijagnostikovanih djevojčica. Neuropedijatri koriste visoko specifične
protokole za dijagnostikovanje koji obuhvataju tri grupe kliničkih
kriterija: osnovne kriterije, dodatne kriterije i kriterije za isključivanje.
Osnovni kriteriji uključuju prividno normalan razvoj do 6 ili
18 mjeseci života; normalan obim glave na porodu nakon čega slijedi
usporenje rasta obima glave (između 3 mjeseca i 4 godine); teško
oštećenje ekspresivnog govora; repetitivni pokreti rukama; trešenje

trupom; hod na prstima ili nesigurni hod na širokoj osnovi s ukočenim
nogama.
Dodatni kriteriji nisu potrebni za postavljanje dijagnoze Rettovog
sindroma ali mogu biti prisutni kod nekih djevojčica. Ovi simptomi, koji
variraju u težini od djeteta do djeteta, mogu biti neuočljivi kod mlađih
djevojčica ali se razvijaju i postaju uočljiviji tokom godina. Dijete koje
ispunjava dodatne kriterijie, a niti jedan osnovni kriterij nema Rettov
sindrom. Dodatni kriteriji uključuju poteškoće disanja; abnormalnosti
EEG-a; konvulzije, spasatičnost muskulature i/ili kontrakture zglobova
koje se pogoršavaju tokom godina, skoliozu, škrgutanje zubima, mala
stopala u odnosu na visinu, zaostatak u rastu, smanjenu mišićnu masu
i masno tkivo (iako mogu imati tendencu gojaznosti u odrasloj dobi),
poremećaj spavanja, iritabilnost ili agitiranost, poteškoće pri žvakanju
ili gutanju, oslabljenu cirkulaciju u donjim ekstremiteteima s hladnim i
cijanotičnim nogama i stopalima, smanjenu pokretljivost tokom godina
i konstipaciju.
Kriteriji za isključivanje: Dijete koje ima bilo koji od navedenih
kriterija nema Rettov sindrom: uvećani tjelesni organi ili drugi znakovi
poremećaja odlaganja, gubitak vida koji nastaje zbog oboljenja retine ili
optičke atrofije, mikrocefalija prisutna na rođenju, mataboličko oboljenje
ili nasljedno degenerativno oboljenje, stečena neurološka oboljenja koja
nastaju kao posljedica teških infekcija ili trauma glave, zaostatak rasta
koji je nastupio in utero i oštećenja mozga koja su nastala nakon rođenja.
Tretman
Pristup tretmanu zahtijeva multidisciplinarni pristup. Članove
tima čine logoped, specijalni pedagog, fizijatar, fizioterapeut, okupacioni
terapeut, neurolog, ortoped, psiholog, psihijatar, gastroenterolog i
kardiolog (zbog mogućih srčanih anomalija). Rad sa djevojčicama s Rett
sindromom podrazumjeva strpljenje i nježnost! Primjena lijekova ima
ograničenu vrijednost. Obavezno je liječenje epilepsije.
Upotreba lijekova je simptomatska i uključuje primjenu
antiepileptika, antipsihotika (za umanjivanje samoozljeđivanja), lijekova
za probleme konstipacije, disanja, motorike i spavanja, antirefluksnih
lijekova, i rjeđe beta blokatora za prolongiranje QT sindroma.
Tretman specijalnih pedagoga (Defektološki tretman) podrazumjeva
rad na potkrijepljivanju upotrebe ruku, potkrijepljivanju radoznalosti i
254
pravljenja izbora. Tretman logopeda nije primarno usmjeren na razvoj
govora (zbog teškoća izazvanih apraksijom), već na pomoć djevojčicama
da razviju druge oblike komunikacije. Koristi se njihova sposobnost da
usmjeravanjem pogleda ili izrazom lica saopšte svoja stanja i potrebe.
Tretman gasrtoenterologa i nutricioniste provodi se zbog problema
s ishranom i varenjem, i pomoći u održavanju adekvatne tjelesne težine.
Psihosocijlna podrška roditeljima je veoma važna i podrazumijeva
edukaciju roditelja o poremećaju, redukciju stresa u porodici i uključivanje
roditelja kao koterapeuta u tretman koji se sprovodi kod kuće. Od velike
pomoći su i udruženja roditelja i grupe samopodrške.
Fizikalna terapija
Fizikalna terapija je veoma važna i treba da se provodi
kontinuirano, s ciljem odlaganja nastanka kontraktura i deformiteta.
Uključuje vježbe za očuvanje pokretljivosti i pravilnog držanja zglobova,
očuvanje sposobnosti stajanja i hodanja, vježbe za skoliozu i kifozu,
kao i vježbe za poboljšavanje periferne cirkulacije, kao i hidroterapiju,
podvodnu masažu i hipoterapiju (terapija jahanjem). Neke djevojčice
zahtijevaju specijalnu opremu i pomagala (korzeti za skoliozu, udlage za
modifikaciju pokreta rukama i kolica i sl.).
Primjena ortopedskih pomagala zavisi od stepena razvoja
koštanomišićnih deformiteta kičme.
Muzikoterapija
Muzikoterapija je veoma korisna u tremanu djevojčica s
Rettovim poremećajem, jer ne zahtijeva verbalnu komunikaciju. Pažljivo
odabrana muzika ima umirujući efekat, na što one reaguju opuštanjem,
zadovoljstvom i većom zainteresovanošću za igru, komunikaciju i
socijalane interakcije.
Materijal za ovaj prikaz je izvučen iz mnogo šire doktorske studije,
dizajnirane da ispita intencionalnu komunikaciju u ovoj populaciji,
upotrebom pjesama u muzikoterapiji. Sedam djevojčica s Rett-ovim
sy, dobi između 4 i 10 godina je učestvovalo u ovoj studiji. U toku 8
mjeseci, 3 puta sedmično, po pola sata slušale su pjesme, u okviru 18
poznatih i nepoznatih pjesama. Za to vrijeme je opservirana i mjerena
njihova sposobnost da uče. Ova intervencija je pokazala da osobe s
Rett-ovim sy. mogu biti motivisane da komuniciraju i uče sa treniranim
muzikoterapeutima.

Okupaciona terapija
Senzorna integracija je proces pomoću kog čovjek organizuje
i interpretira, putem čula primljene, informacije u cilju uspješnog
udovoljavanja izazovima sredine. Kada svi ti impulsi dospjevaju na dobro
organizovan i integrisan način, mozak ih koristi za formiranje osjeta,
ponašanja i učenja. Poremećaji integracije osjeta se pojavljuju u dvije
glavne kategorije: osjetne diskriminacije (razlikovanja) i osjetne modulacije.
Sposobnost razlikovanja osjetnih informacija je od ključnog
značaja za planiranje i razvoj vještina. Ovo se manifestuje osobito u igri
i pri aktivnostima svakodnevnog života: izgradnja kule od kocki, rezanje
makazama, bojenje, igre s loptom, vožnja tricikla, samostalno oblačenje,
zakopčavanje dugmadi, vezanje šnjira na cipelama.
Eksperti savjetuju da umirujuće tehnike mogu biti od pomoći
za djecu s Rett-ovim sy. Multisenzorno okruženje (Snoezelen) bi moglo
biti najranija mogućnost promjene kursa ovog poremećaja u ranim
stadijumima pojave Rett sy.
U menadžmentu svih problema djeteta s Rett-ovim sindromom ne
treba obećavati ono što se ne može postići. Treba biti realan u odnosu na
ishod menadžmenta.
Okupaciona terapija, osim očuvanja fleksibilnosti motorike,
usmjerena je na smanjenje stereotipnih pokreta rukama i pomoć u
upotrebi ruku u svakodnevnim aktivnostima (hranjenje, pranje zuba,
igra i sl.), kao i na razvoj socijalnih i komunikacijskih vještina.
Motorički problemi
Kod djece s Rettovim sy. može biti izražena spastičnost
respiratornih mišića, mišića za gutanje i fleksora donjih ekstremiteta što
vodi hodu na prstima. Posljedica ataksičnog hoda može da bude gubitak
vještina kretanja. Rani znaci uključuju hod na širokoj osnovi i zauzimanje
karakterističnog položaja zgloba, npr. koljena u hiperekstenziji i skočnog
zgloba u pronaciji. Ataxia i apraxia mišića trupa mogu da dovedu do
gubitka vještina grube motorike. Moguća je pojava kontraktura, posebno
distalnih zglobova.
Obično dolazi do progresivnog gubitka fine motorike i vještina
šake. Stereotipni pokreti šaka: stezanje, pranje ruku, ugrizi, sisanje
i lizanje šaka i opružanje i savijanje proksimalnih interfalangealnih
zglobova.
256
Mogu biti izraženi deformiteti kičme (skolioza). Često dolazi
do hiperventilacije i zaustavljanje disanja, škripanja i oštrenja zuba,
epileptičkih napada.

Potrebno je asistirati u razvoju i održavanju vještina kretanja
uvođenjem aktivnosti za gornje ekstremitete (nošenje tereta).
Razmotriti mogućnost korištenja splintova za zglobova radi
održavanja funkcionalnog položaja. Splintovi za koljeno mogu smanjiti
hiperekstenziju, a splintovi za šake mogu smanjiti fleksiju ručnog zgloba
i pokrete ubacivanja šake u usta. (Stereotipni pokreti šaka nisu naučeno
ponašanje i ne reaguju na bihejvjoralnu terapiju; problem je neurološki).
Normalizovanje ili smanjenje hipertonusa (spazam) pozicioniranjem,
hidro i vibracionom terapijom.
Edukacija održavanja pravilne posture u sjedećem položaju, bilo u
kolicima ili na stolicama, za stolom, da bi se smanjila mogućnost razvoja
skolioze.

Ako je prisutan gubitak balansa i reakcija ravnoteže, potrebno
je povećati sposobnost održavanja ravnoteže i zaštitnih reakcija preko
aktivnosti koje zahtijevaju promjenu položaja tijela, npr. korištenje
vestibularne daske.

Obično dolazi do progresivnog gubitka intelektualnih funkcija.
Smanjena je svjesnost o okruženju. Potrebno je povećati stepen svjesnosti
korištenjem vizuelnih i slušnih stimulacija: svijetle boje, igračke na
baterije i muzičke igračke.

Dijete može biti razdražljivo i može izgubiti kontakt s okruženjem,
slično povlačenju kod autizma. Tehnike relaksacije mogu pomoći u
smanjenju razdražljivosti.

Dijete može imati oštećen ekspresivni i receptivni jezik. Potrebno
je promovisati verbalnu komunikaciju, ohrabrivati socijalizaciju i

interakciju. Slušati s empatijom, biti referalni izvor informacija, posebno
za porodicu.
Tretman problema u području brige o sebi

Može doći do progresivnog gubitka sposobnosti izvođenja
aktivnosti dnevnog života koje zavise od vještina fine motorike, npr.
hranjenja. Potrebno je povećati svrsishodne aktivnosti šaka-usta da bi
pomogli u hranjenju. Tehnike modifikacije ponašanja mogu biti korisne
da olakšaju postizanje ovih ciljeva. Poboljšati gutanje smanjenjem
tonusa i boljim pozicioniranjem. Povećati sposobnost obavljanja drugih
aktivnosti samonjege, kao što je oblačenje, pranje zuba i kupanje.
Tretman problema u području radnih aktivnosti

Vještine igre su izgubljene zbog gubitka vještina šake, balansa
trupa i vještina hoda.
Poboljšati vještine igre poboljšavanjem vještina šake i
podsticanjem interpersonalnih relacija.
Tretman problema u području slobodnih aktivnosti

Dijete gubi sposobnost interesa za aktivnosti odmora i rekreacije
što zavisi od pokretljivosti, kognitivnih funkcija i fine motorike.
Razvijati interesovanja za aktivnosti odmora i rekreacije.
258
Literatura
1. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za

duševne poremećaje (4. izdanje). Naklada Slap, 1996.
2. Baron-Cohen, S, Bolton, P. Autism: The Facts. Oxford Universituy Press,
1993.
3. Benjak T, Vuletić Mavrinac G. Prevalenceof Pervasive Developmental
Disorders – Croatia in Comparasionwith Other Countries of the World.
Materia Socio Medica, 2009; 21(1): 4-7.
4. Bešker K. Kliničko-dijagnostički pokazatelji autističnih poremećaja kod
djece na Psihijatrijskoj klinici, Odjel dječje i adolescentne psihijatrije u
KCS. Diplomski rad, Visoka Zdravstvena škola, Sarajevo, 2006.
5. Bojanin S, Pijašo Dž, Glumbić N. Autizam danas. Zavod za udžbenike i
nastavna sredstva, Beograd, 2001.
6. Buddenn S, Dorsey H. i Steiner R. Clinical profile of a male with Rett
syndrome. Oregon, USA, 2005.
7. Buljina A. Fizikalna terapija djece sa psihofizičkim smetnjama.
Predavanje u Projektu Švraka E. (NPA, 2000): „Edukacija fizioterapeuta
u Dnevnim centrima u Sarajevu, Zenici i Novom Travniku, i Zavodima
– Drin, Bakovići i Fojnica“, 2000.
8. Carr A. (1999). The Handbook of Child and Adolescent Clinical
Psychology, A Contextual Approach. Routledage, Taylor and Francis
Group, London and New York.
9. Davison G. C, Neale J. M. Psihologija abnormalnog ponašanja i
doživljavanja. Naklada Slap, 1999.
10. Elefant C, Wigram T. Learning ability in children with Rett syndrome.
Norway and Denmark, November 2005.
11. Hwang Ph. i Nilsson B. Razvojna psihologija – od fetusa do odraslog.
Filozofski fakultet Univerziteta u Sarajevu, 2000.
12. Stockholms Internationella Handelsskola. Dostupno na: www.sih.se
13. Kaplan I. H, Sadock B. (1998). Priručnik kliničke psihijatrije. Naklada
Slap.
14. Lagerkvist B. Predavanje, Sarajevo, 08.10.2005.
15. Larsson G. i sar. Rett syndrome from a family perspective. The Swedish
Rett Center survey, Sweden, 2005.

16. Lord C, Rutter M. Autism and Pervasive Developmental Disorders.
U: Rutter, M. Taylor, E. Hersov, L. Child and Adolescent Psychiatry,
Morden Approach. Bleckwell Scienc Ltd, 1994.
17. Lotan M. i Shapiro M. Management of young children with Rett disorder
in the controlled multisensory (Snoezelen) environment. Israel, 2005.
18. Nikolić, S. Autistično dijete: Kako razumjeti dječji autizam. Drugo
revidirano i dopunjeno izdanje. Prosvjeta, 2000.
19. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. Aspen publication.
Gaithersburg, Maryland, 1991.
21. Švraka E. Medicinski pristup opservacionoj dijagnostici djece i
adolescenata sa kombinovanim onesposobljenjima. Dijagnostika i
opservacija djece sa invaliditetom, Zenica, 2004.
22. Švraka E, Salčić S. Individual program of habilitation and education
of child with autism. Zagreb: 20th Annual Meeting of the European
Academy of Childhood Disability. Neuroll. Croat. Vol. 57, Suppl. 1, 2008.
23. Švraka E. Okupaciona terapija za djecu s autizmom. Svjetski dan
autizma. Skup: Rana detekcija, dijagnoza i intervencija kao ključ
uspjeha u tretmanu autizma i ostalih neurorazvojnih poremećaja kod
djece. Akademija nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine: Odjeljenje
medicinskih nauka: Odbor za psihijatrijska i neurološka istraživanja.
Udruženje za unapređenje obrazovanja i podrške djeci sa i bez
poremećaja u razvoju: EDUS – Edukacija za sve. Sarajevo, 2011.
24. Švraka E, Mikov A. Okupaciona terapija, dio re/habilitacije za djecu s
autizmom. U. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p.
223-227.
25. Udruženje djece s autizmom u Engleskoj – info@nas.org.uk
26. Wenar C. Autizam: Teški poremećaj u dojenačkoj dobi. U Razvojna
psihopatologija i psihijatrija: od dojenačke dobi do adolescencije.
Naklada Slap, 2003.
260
IX
POMOĆNA SREDSTVA U
OKUPACIONOJ TERAPIJI
Ortopedska pomagala
262
1. Ortopedska pomagala
Dijana Avdić, Emira Švraka
U današnje vreme nevjerovatnih naučnih i tehničkih dostignuća,

savremena sofisticirana tehnologija mnogim osobama s onesposobljenjem
otvara vrata mogućnosti komunikacije s okolinom, samostalniji,
kvalitetniji i dostojanstveniji život. Rehabilitacijsko inženjerstvo kroz
istraživanje, razvoj, racionalnu i savremenu primjenu tehnologije za
savladavanje teškoća koje imaju osobe s onesposobljenjem, upotpunjuje
proces habilitacije i rehabilitacije i omogućava bolju socijalizaciju djece i
resocijalizaciju odraslih osoba.
Sredstva i sistemi ove asistivne tehnologije imaju veoma značajnu
ulogu kako bi se, i pored znatno redukovanih funkcionalnih sposobnosti,
osobi s onesposobljenjem omogućila što veća samostalnost u
aktivnostima svakodnevnog života, pružile mnogo veće mogućnosti
u učenju i razvijanju funkcionalnih sposobnosti, steklo određeno
obrazovanje i osposobljavanje za obavljanje određenih radnih aktivnosti.
Zahvaljujući asistivnoj tehnologiji omogućeno je da osobe s
onesposobljenjem kao i sve ostale, imaju izbor i moguću kontrolu nad
svojim životom, odrastaju i žive u svojoj porodici, da se obrazuju, zaposle,
osnuju porodice, da su ravnopravni članovi društva. Ova ’’pametna
tehnologija’’ pomaže da žive svoj život prema svojim potrebama i
mogućnostima pružajući njima i njihovim porodicama maksimalno
mogući kvalitet življenja.
Ortopedska kolica
Najveći čovjekov izum je točak. Kombinacija točka i stolice dovela
je do razvoja ortopedskih kolica. Danas u XXI vijeku ima na stotine vrsta
ortopedskih kolica s mehaničkim i motornim pogonom za različite
namjene: stan, gradska šetnja, atletska, košarkaška, trkačka, teniska,
skijaška. Važnost ortopedskih kolica se ogleda u tome, da se trenutno u
svijetu njima koristi oko 24 miliona ljudi.
Kolica se izrađuju u tri veličine: mala, srednja i velika. U
standardnom programu izrade kolica 10% se izrađuje za izrazito male i
velike osobe, dok 90% su izrada standardnih kolica.
Kolica se za različite uslove prilagođavaju dimenzijama, veličinom
i položajem točkova pa mogu biti:

1. standardna,
2. terenska,
3. s jednoručnim pogonom desna ili lijeva strana,
4. kolica za prevoz,
5. toaletna,
6. kolica za dvostruku amputaciju, sportska.
Slika 22. Moderna sklopiva lagana kolica za stan i ulicu
Slika 23. Kolica za igranje tenisa i ping-ponga
Slika 24. Laka plitka skijaška kolica za osobe s paraplegijom
264
Slika 25. Kolica za atletiku - utrke na kratke i duge staze
Izbor kolica za svaku osobu sa stanjem paraplegije predstavlja

životno rješenje za svakodnevne aktivnosti, društvenu komunikaciju,
zadovoljenje duhovnih potreba. Kolica moraju zadovoljavati potrebe:
udobnosti, sigurnosti pri sjedenju i kretanju, rekreacionim i sportskim
aktivnostima.
Kolica se mogu klasificirati i kao:
1. pasivna, koja nisu pogodna za samostalno kretanje,
2. aktivna, namjenjena za funkcionalnu aktivnost i
3. specijalna, na električni pogon.
Djeci starijoj od 16 godina života, preporučuju se elektromotorna

ortopedska kolica (specijalna, na električni pogon) ukoliko postoji
potpuna oduzetost donjih ekstremiteta, a zbog djelimične oduzetosti
ruku, ne može aktivno da pokreće kolica na ručni pogon, ali pokretom
glave ili prstiju može bezbjedno da upravlja elektromotornim kolicima.
Kod prvog propisivanja elektromotornih kolica neophodno
je priložiti, psihološko testiranje stepena mentalne očuvanosti (radi
utvrđivanja sposobnosti bezbjednog upravljanja elektromotornim
kolicima) i pismenu saglasnost zakonskih staratelja (za maloljetna
lica). Uz elektromotorna ortopedska kolica, potrebno je obezbjediti dva
akumulatora i punjač akumulatora. Osobe s kvadriplegijom i paraplegijom
obavezno stavljaju antidekubitalni jastuk na sjedalo ortopedskih kolica.

Slika 26. Specijalna kolica, na električni pogon, kompakt izvedbe
Slika 27. Komande za korisnika kolica koji ima paralizovanu ili atrofiranu ruku
Prostor u kome se može vršiti kretanje uz pomoć kolica i

izvesti okretanje kolicima mora odgovarati dimenzijama i mogućnosti
okretanja. Okretanje kolicima je za 90° i 180°, rijetko za 360°. Veličina
izračunatog prostora razlikuje se u raznim zemljama ali se te vrijednosti
kreću za okret sa obje ruke i za 90° iznosi 140 x 140 cm. Okret s obje
ruke i za 180° iznosi 140 x 180 cm, okret za 360° potreban je prostor
180 x 180 cm.
Za pravolinijsko kretanje kolicima potrebna je širina od 90 cm
na otvorenom prostoru, dok u zatvorenom prostoru to iznosi 120 cm.
Da bi istovremeno prošla osoba s kolicima i prateća osoba potrebno
266
je 150 cm dok, dvije osobe s onesposobljenjem mogu proći širinu
prostora od 180 cm. Kosa ravan ili „rampa” za ulaz ili izlaz s kolicima iz
javnih ustanova kao i domova može imati nagib od 5% do najviše 8%,
a dopuštena širina „rampe” iznosi 130 cm, strane moraju biti ograđene
najmanje do visine 100 cm. Ako su „rampe” duže, na svakih 90 cm mora
biti odmorište od 150 cm.
Vrata moraju biti širine 90 cm sa rukohvatom na 100 cm, a za
djecu na 75 cm. Donji dio vrata treba biti obložen limom do visine 40
cm. Vrata liftova također najmanje 90 cm, a unutrašnji prostor lifta
110x140 cm, a sa pratnjom 110x170 cm. Komandna tabla lifta na visini
od 120 cm. Visina trotora ne smije biti viša od 2 cm.
Visina automata za podizanje novca, telefona, na visini od 120
cm, dok pultovi u hotelima, poštama, restoranima i ostalim javnim
objektima na visini od 90 cm.
Parking mora biti osiguran međunarodnim znakom za pristupnost
kao i svi prostori u javnim ustanovama: ulaz u zgradu, prostor za radne
aktivnosti, toaletni prostor, javni prostor za razonodu i rekreaciju.
Kroz ovakvo prilagođavanje sredine u kojoj žive i rade osobe sa
stanjem paraplegije daje im se mogućnost ravnopravnog života u jednoj
sredini.
Ortopedska pomagala za djecu s cerebralnom paralizom

Problemi koji se javljaju kod osoba sa spastičnom cerebralnom
paralizom mogu biti: motorni, senzorni, kognitivni, intrapersonalni,
interpersonalni. Mogu da se jave u okviru brige o sebi, radnih aktivnosti i
perioda slobodnih aktivnosti.
U okviru projekta “Ostvarivanje ravnopravnosti djece i
adolescenata s DCP Kantona Sarajevo”, u decembru 2003. godine,
intervjuisana su 134 člana Udruženja oboljelih od dječije cerebralne
paralize Kantona Sarajevo. Intervju je bio u formi socijalne karte i
sastojao se iz 35 pitanja podijeljenih u 6 cjelina: opšti podaci o osobi s
DCP, zdravstveno stanje, podaci o roditeljima/starateljima, podaci o
porodičnom statusu, potrebe osobe s DCP i prijedlog roditelja/staratelja
za bolji rad Udruženja. Intervju se odvijao u prostorijama Udruženja.
Od 300 članova, pozivu su se odazvala 134 (44,7 %) člana Udruženja
oboljelih od DCP Kantona Sarajevo, 62 (46,27 %) ženskog pola i 72 (53,73
%) muškog pola, životne dobi od 8 do 62 godine.
Tabela 17. Struktura učesnika 2003. i 2008. godine prema polu
Članovi Udruženja
Ženski pol Muški pol Ukupno
DCP
2003. godine 62 (46,27 %) 72 (53,73 %) 134 (100 %)
2008. godine 55 (45,45 %) 66 (54,55 %) 121 (100 %)
Razlika za 5 godina 7 6 13
2008. godine, uzorak se sastojao od 121 člana, 55 (45,45 %)

ženskog pola i 66 (54,55 %), životne dobi od 13 do 67 godina, 13 članova
manje. Sedam članova, troje u dobi od 12 do 18 godina i četvoro u dobi od
23 do 45 godina, 4 ženskog pola i 3 muškog pola su umrli. Dvije članice su
zbog nepotvrđene dijagnoze DCP prešle u druga dva udruženja i 4 člana
su smješteni u domu/zavodu, dvojica u Mostaru i dvoje u Fojnici.
Tabela 18. Odnos tipova DCP i pola

DCP Muški pol Ženski pol Ukupno
Spastična CP
Quadriparesis spastica 30 17 47 (38,84 %)
Triparesis spastica 4 5 9 (7,44 %)
Hemiparesis spastica 11 17 28 (23,14 %)
Paraparesis spastica 8 9 17 (14,05 %)
Paralysis cerebralis mixta
3 1 4 (3,31 %)
(Quadriparesis)
Diskinetička CP
Choreoathetosis 3 0 3 (2,48 %)
Flaccida 1 3 4 (3,31 %)
Ataxia
Ataxia 1 0 1 (0,83 %)
Nepotpuni nalazi 5 3 8 (6,61 %)
Ukupno 66 55 121 (100 %)
268
Tabela 19. DCP i ortopedska pomagala
Ortopedska Ortopedske
DCP Pelene Hodalica Štake Štap Mider
kolica cipele
DA NE DA NE
Spastična CP
Quadripa-
30 17 27 20 2 0 2 1 2
resis
Triparesis 3 6 1 8 0 0 1 0 3
Hemipa-
2 26 4 24 2 1 0 0 4
resis
Parapare-
5 12 2 15 1 0 0 0 6
sis
PC mixta 2 2 1 3 0 0 0 0 0
Diskinetična CP
Choreoat-
1 2 2 1 0 0 0 0 0
hetosis
Flaccida 3 1 3 1 1 0 0 1 1
Ataxia
Ataxia 0 1 0 1 0 0 0 0 0
Nepotpuni
1 7 3 5 0 0 0 0 2
nalazi
Ukupno 47 74 43 78 6 1 3 2 18
% 38,84 61,16 35,54 64,46 4,96 0,83 2,48 1,65 14,88
Od ukupnog uzorka od 121 participanta, ortopedska kolica koristi 47

(38,84 %) osoba s CP: 30 s quadriparezom, 3 s triparezom, 2 hemiparezom,
5 paraparezom, 2 s mješovitim oblikom CP, 4 s diskinetičkim oblikom CP
i 1 osoba s težim motornim onesposobljenjem, ali nepotpunim nalazima.
Pelene koriste 43 (35,54 %) osobe s CP: 27 s quadriparezom, 1 s
triparezom, 4 s hemiparezom, 2 s paraparezom, 1 s mješovitim oblikom
CP, 5 s diskinetičkom CP i 3 člana Udruženja s nepotpunim nalazima.
U studiji utvrđivanja uticaja prenatalnih etioloških faktora na
poteškoće u učenju djece s cerebralnom paralizom, prikazan je odnos
oboljenja u trudnoći i korištenja ortopedskih kolica. Od ukupnog uzorka
od 80 ispitanika, ortopedska kolica koristi 34 (42,5 %) djece, a ne koristi
46 (57,5 %).

Od 30 ispitanika majki s oboljenjima u trudnoći, 13 (43,3 %)
koristi ortopedska kolica, a 17 (56,7 %) ne koristi. Od 50 ispitanika bez
oboljenja u trudnoći, 21 (42 %) koristi ortopedska kolica, a 29 (58 %) ne
koristi.
U istraživanju značaja kućne fizikalne terapije u tretmanu
multiplih oštećenja, od ukupnog uzorka od 94 ispitanika, 41 (43,62 %)
koristi ortopedska kolica.
U navedena tri istraživanja zastupljenost ortopedskih kolica osoba
s cerebralnom paralizom kretala se od 38,84 % do 43, 62 %. Najčešće
korištena ortopedska pomagala su ortopedska kolica i ortopedske cipele.
Visok procenat članova udruženja starije dobi, na kućnoj njezi
koriste pelene. Tretman poremećaja mokrenja i defekacije podrazumjeva
multidisciplinarni pristup u re/habilitaciono edukacionom tretmanu
osoba s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima.
Potrebno je uvesti kontinuiranu kućnu fizikalnu terapiju za
osobe s težim onesposobljenjima. Može se primjeniti kao dio osnovnog
programa rehabilitacije u kućnim uslovima i poslije otpuštanja iz bolnice.
Izbor ortopedskih kolica za dijete s cerebralnom paralizom

Pri izboru kolica potrebno je posmatrati dijete u cjelini, utvrditi
koje pokrete ono može samo da izvrši i kako treba da sjedi i da se pokreće
u svojim ortopedskim kolicima ili kako da sjedi u svojoj stolici.
Djetetu s cerebralnom paralizom pruža se prilika da sluša i
posmatra stvari oko sebe dok sjedi u kolicima izvan kuće. To mu ujedno
pruža i mentalnu stimulaciju. Ništa ne može tako pogodovati mentalnoj
inerciji djeteta kao kad ono leži na leđima i gleda samo u krov od kolica
ili u nebo.
Ako je nedovoljna kontrola držanja glave, dijete neće moći da sjedi
ako ga nečim ne podupremo. Možda će gurati glavu natrag prema jastuku,
dok istovremeno pruža kukove i noge, a to dovodi do klizanja prema dolje.
Možda će se dijete previše sagnuti pa će mu trup pasti prema naprijed. U
tom slučaju dijete neće moći da podigne glavu da bi gledalo oko sebe, ili
će se srušiti pa pasti na jednu stranu. Da bi se sve ovo izbjeglo, važno je
da se dijete podupre tamo gdje je to potrebno za sve vrijeme dok sjedi u
dječijim kolicima.
270
Druge poteškoće za ovu djecu u kolicima, mogu biti:
• previše meko sjedište i naslon sjedišta pa dijete ne može da sjedi
uspravno i da se nasloni savijenim kukovima;
• ne može da podigne glavu zbog zaobljene kičme i ramena koja
pritišću prema dolje;
• previsok podnožnik.
Ako je previsok podnožnik, dijete će se odupirati o njega nogama,
a glavu i tijelo će zabaciti prema natrag, dok će noge ispružiti, možda i
prekrižiti. Zbog toga će dijete kliznuti prema naprijed.
Ako je prenizak podnožnik dijete će ga dodirivati samo nožnim
prstima, a to će ga prisiliti da pruža noge i kukove.
Nakrivljeno sjedište i podnožnik nastaje zbog nejednakog pritiska
tijela djeteta, koje je sklono da svoju težinu prebaci na jednu stranu.
Ako dijete u ortopedskim kolicima postane nervozno, to je možda
zato jer slabo održava ravnotežu pa se boji da će pasti naprijed. Ili možda,
dijete ima takva kolica u kojima sjedi leđima okrenuto prema svojoj majci.
Treba posmatrati kako dijete održava ravnotežu ne samo kada kolica
miruju, nego i kad se dijete u njima vozi.
Anatomska stolica i stolić

Nijedno dijete ne smije preko dana provesti mnogo vremena sjedeći
na stolici. Dijete koje je satima privezano uz stolicu i gotovo nepokretno,
biće ukočeno i u opasnosti da se razviju kontrakture i deformiteti. Zato je
potrebno da djeca provedu dio dana na podu u različitim položajima i da
im se pruži prilika da se kreću slobodno, a naročito da se okreću.
Anatomska stolica se pravi za:
1. djecu koja ne sjede samostalno, ali sjede uz pridržavanje i pri tome
krive kičmeni stub,
2. djecu koja samostalno sjede ali imaju loše držanje i ravnotežu,
tako da im trup naginje naprijed ili nazad,
3. djecu s trajnim deformitetima kičme i ekstremiteta koji su
posljedica teškog oblika cerebralne paralize (posljedica težeg
intelektualnog onesposobljenja ili kasno započetog liječenja).
Korištenjem stolice djeca pravilno održavaju trup i ekstremitete, te
postižu bolju koordinaciju gornjih ekstremiteta. Kod trajnih deformiteta
kičmenog stuba dodatnim podrškama se pasivno koriguju deformirajuće
izbočine grudnog koša, a određenim nagibom stolice postiže se korekcija
naginjanja trupa prema naprijed.
Stolica omogućava i pasivnu vertikalizaciju djece koja na taj način
postižu bolju kontrolu glave, a tako na adekvatniji način upoznaju okolinu.
Dijete u stolici zauzima fleksorni položaj što veoma pogoduje
kod djece s ekstenzornim spazmima, odnosno opistotonusom. Razmak
između stolice i stolića varirat će prema oštećenju djeteta. Taj je razmak
obično oko 5 cm.
Ako je stolić za dijete s atetozom samo nešto malo iznad ravni
koljena i donekle udaljen, to će pomoći da se spriječi tendencija padanja
na leđa zabacivanjem glave, ramena i ruku.
Djetetu sa spastičnim oblikom cerebralne paralize biće lakše kada
je stolić nešto viši u odnosu na stolicu. Ovo će spriječiti njegovu sklonost
da se naslanja na sto gurajući ruke i ramena prema dolje, što mu ne
dopušta da ruke pruža naprijed.
Djetetu s ataksijom sto treba da je još viši u odnosu na stolicu. Ovo
će djetetu omogućiti da smiri i koordinira pokrete svojih ruku tako dugo
dok ne nauči da samo upravlja svojim pokretima.
Korzeti
U liječenju skolioza preko 300 primenjuju se korzeti. Oni se mogu
primeniti i kod skolioza preko 250 ako je u toku godine došlo do značajnog
pogoršanja krivine skolioze (preko 5 ili preko 10 stepeni)
Koriste se dva osnovna tipa korzeta:
2. Visoki korzeti, Cerviko – Torakalno – Lumbo – Sakralne Ortoze,
(CTLSO korzeti), i
3. Torako-Lumbo-Sakralne Ortoze, (TLSO korzeti).
CTLSO korzeti se oslanjaju na karlicu u donjem dijelu, a na potiljak
i bradu u gornjem dijelu. Ovi korzeti se obavezno primjenjuju ako je vrh
krivine iznad osmog torakalnog pršljena.
272
Slika 28. CTLSO korektivna dinamička ortoza
TLSO korzeti se oslanjaju na karlicu, zahvataju lumbalni i

torakalni dio, ali ne i vrat. Primjenjuju se kod skolioza čiji je vrh krivine
ispod osmog torakalnog pršljena, jer kod krivina iznad osmog torakalnog
pršljena nemaju efekta.
Slika 29. TLSO korektivna dinamička ortoza
Dnevna primjena korzeta

Korzet nije djelotvoran ako ga dijete ne nosi kako je propisano.
Dijete, na početku nošenja preporučenog korzeta, osjećat će se nelagodno
i nespretno. Korzeti se koriste 23 do 24 sata dnevno i tada se može
očekivati uspjeh. Ako se korzet koristi 6 do 8 sati dnevno efekat je isti
kao i da se ne koriste. Djeca koja nose korzet obično mogu učestvovati
u većini aktivnosti svakodnevnog života, pa tako i u sportskim i drugim
fizičkim aktivnostima.

Komplikacije nošenja korzeta
Korištenje korzeta može dovesti do psiholoških, respiratornih i
drugih smetnji.
Najčešći psihološki problemi, koje može imati i 84% djece su:
• gubitak samopouzdanja
• noćno mokrenje
• anorexia nervosa
Od respiratornih problema nošenje korzeta može prouzrokovati
smanjenje vitalnog kapaciteta, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i
totalnog plućnog kapaciteta (14 do 22%).
Drugi problem:
• problemi s kožom zbog pritiska korzeta na kožu ili alergija na
materijal od koga je napravljen korzet,
• smanjenje pokretljivosti kičmenog stuba,
• akutna tireotoksikoza i
• digestivni problem.
Rizik od progresije kod skolioza je veći što je dob djeteta kod prve
dijagnoze manja, što je broj stepeni po Cobbu veći, te ako djevojčica nije
dobila prvu menstruaciju. Progresija skolioze je veća kod djevojčica od
8 godina s 35 stepeni po Cobbu bez menarhe, od djevojke od 16 godina,
menarha prije 3 godine i 28 stepeni po Cobbu.
Ukoliko rast još nije završen, mogućnost korekcije i uspjeh terapije
su bolji. Uz nošenje korzeta za kičmu koriste se i specijalne mjere fizikalne
terapije, kao i redovne vježbe
Korzet se mijenja svakih godinu dana ili i ranije ukoliko je dijete
naraslo više od 5 cm od aplikacije korzeta, ili je došlo do veće promjene u
kilaži u odnosu na početak nošenja korzeta (dijete se udebljalo ili smršalo).
Kada se počne nošenje korzeta, njegovo korištenje se preporučuje do
završetka rasta djeteta (Risser 5).
Okupaciona terapije se primjenjuje od samog početka liječenja i
prije aplikacije korzeta u cilju povećanja i održavanja respiratorne funkcije,
jačanja izdržljivosti i snage mišića, korekcije krivine, dinamičke kontrole
karlice i obuke aktivnostima svakodnevnog života. Tretman je individualan,
a zavisi od deformiteta i aplikovanog pomagala. U toku terapije sprovodi se
edukacija djece i roditelja i adaptacija životnog prostora.
274
Literatura
1. Avdić D. Scoliosis: the Basic Assumptions and Rules. Acta Medica

Saliniana 2010; 39:S23-S26. DOI:10.5457/195
2. Rigo M, Wood G. I. (2001a) The treatment of scoliosis with a
hypercorrection TLSO- The Chêneau brace system, part 1, Barcelona.
3. Rigo M, Wood G. I. (2001b) The hypercorrection Chêneau brace
system utilising the classification of King in the treatment of idiopathic
scoliosis, part 2, Barcelona.
4. Seferi E, Jovanović-Sretenović T, Čendić T. Asistivna tehnologija u
poboljšanjukvaliteta življenja osoba sa invaliditetom. KBC ’’Dr. D.
Mišović’’Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd,
2009.
5. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece i adolescenata
s cerebralnom paralizom. 2. Dopunjeno i obnovljeno izdanje. Sarajevo,
2007.
6. Švraka E, Šego I. Kućna fizikalna terapija djece s poteškoćama u učenju.
2. izdanje. Centar „Vladimir Nazor“, Sarajevo i Dom za decu i omladinu
ometenu u razvoju Veternik. Fojnica, 2008.
7. Švraka E. Potreba za pelenama osoba s intelektualnim i kombinovanim
onesposobljenjima. Organizacije osoba s invaliditetom kantona
Sarajevo. Koalicija „Ista prava za inkontinentne osobe“. Sarajevo,
2004.
8. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Katana B, Bojičić S. Dječija
cerebralna paraliza i ortopedska pomagala. 9. Kongres fizijatara
Srbije. Subotica, 2009.
9. Wood G. I, Rigo M. (1999) The treatment of scoliosis with a hyper-
correction TLSO- The Chêneau brace system. BAPO 5th Annual Scientific
Meeting, Seminar 4, Harrogate.
10. Zjuzin N. i Muftić M. A B C paraplegija. „DES“ Sarajevo, 2005.

276
OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S
X
REUMATSKIM BOLESTIMA
Uvod u okupacionu terapiju klijenata s
reumatskim bolestima
Degenerativne reumatske bolesti
Reumatoidni artritis
278
1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s
reumatskim bolestima
Emira Švraka
Prevalenca reumatskih bolesti

Bolesti lokomotornog sistema zauzimaju visoko treće ili četvrto
mjesto (zavisno od regije) kao uzroci privremene spriječenosti za rad
(bolovanje), a visoko treće mjesto kao uzroci nesposobnosti za rad.
Broj oboljelih od reumatoidnog artritisa mjeri se milionima u
velikim, čak veoma razvijenim zemljama, gdje prevalenciju imaju žene
u odnosu na muškarce (2:1). Primjer je Engleska, gdje prema najnovijim
statistikama od reumatoidnog artritisa (svih oblika) i degenerativnih
stanja (artroza), bolova u krstima ima preko 1 500 000 bolesnih, od kojih
je 1 milion žena i pola miliona muškaraca.
Degenerativne bolesti zglobova su najveća grupa reumatskih
bolesti. U reumatskim bolestima 50% pripada degenerativnom
reumatizmu, 10% upalnom i 40% ekstraartikularnom. Osteoarthritis
je najčešće prisutan na koljenima (48%), ramenima (31%), nožnim
zglobovima (27%), kukovima (26%), prstima (25%) itd.
Podjela reumatskih bolesti

Postoji više podjela reumatskih bolesti, a najčešće se primjenjuje
sljedeća, koja je i najprihvatljivija u svakodnevnom radu:
1. Zapaljenski reumatizam:
reumatska groznica, reumatoidni artritis i njegove varijante, spondylitis
ankylosans (Morbus Bechterew), drugi oblici sistemskih bolesti
vezivnog tkiva.
2. Degenerativni reumatizam:
artroze, spondylosis, spondyloarthrosis deformans.
3. Metabolički reumatizam:
giht, alkaptonurija, chronoza.
4. Vanzlobni reumatizam ili periartikularni fibrozitis:
bursitis, fibrositis, myositis, myalgia, neuritis, neuropathia, neuralgia,
tendinitis, peritendinitis, tendosynovitis, tendovaginitis.

Principi zaštite zgloba
Principi zaštite zgloba su višestruki. Potrebno je održavati snagu
mišića i pokrete u zglobu, izbjegavati položaje deformiteta, koristiti najveći
i najjači zglob koji se može koristiti za posao, izbjegavati zadržavanje
u istom položaju za duže vrijeme, koristiti bol kao signal za prestanak s
aktivnostima.
Za zaštitu zglobova ruku potrebno je izbjegavati držanje predmeta
u zategnutoj pesnici. Primjeri: nošenje za ručke teških torbi ili kanti,
stiskanje i okretanje poklopaca na teglama, držanje knjige tokom čitanja.
Pokušati:
• pritiskanje umjesto uvratanja mokre odjeće tokom pranja,
• nošenje ručnih torbi preko ruke ili ramena,
• korištenje većih držača za pisaći pribor,
• veće ručke uz postojeće na posuđu, alatima, ključevima itd.,
• smanjiti dugotrajno držanje predmeta u ruci što je češće moguće,
• držati knjigu na stolu za vrijeme čitanja.
Izbjegavati pritisak na bridove i na dorzalni dio šake.
Primjeri: otvarati brave pomoću ključa, podizanje iz stolice
oslanjajući se na brid šake, odmaranje brade na bridu šake, otvaranje
poklopca tegle.
Pokušati:
• napraviti držač za ključeve ( za lakše okretanje ključa),
• držati nož, metlu i druge predmete tako da je ručka vertikalna na
dlan umjesto poprijeko u odnosu na prste.
Primjena funkcionalnih pomagala

Reumatizam prati čovječanstvo od najstarijih vremena i javlja
se u svim starosnim dobima. Reumatoidni arthritis spada u grupu
zapaljenskih oboljenja i ima dugotrajan i evolutivni tok. U liječenju
oboljelih učestvuje čitav tim stručnjaka, velikog broja specijalnosti, a
veoma je važna i aktivna uloga porodice, kao i samog oboljelog, jer bez
njegove želje i maksimalnog angažovanja ne možemo očekivati veće
efekte sprovedenog lečenja.
Okupacioni terapeut, u cilju zaštite zgloba, odnosno njegovog
maksimalnog rasterećenja edukuje bolesnika o veoma bitnoj ulozi
korektivnih i funkcionalnih pomagala.
280
Korektivnim pomagalima se koriguju početne deformacije ili već
nastale kontrakture. Aplikuju se preko noći, a preko dana u periodima
mirovanja.
Funkcionalna pomagala treba da olakšaju ili omoguće
samozbrinjavanje i aktivnosti svakodnevnog života. U hroničnoj fazi
kada je potpuno smiren upalni proces, radi se na obuci pacijenata kako
da koriste i održavaju pomagala.
Sva pomagala treba da budu jednostavna za rukovanje i
održavanje, da se izrađuju od lakšeg materijala da ne kompromituju
otoke niti traumatizuju kožu i što je jako bitno izrada i nabavka moraju
biti po pristupačnoj cijeni.
Slika 30. i 31. Funkcionalna pomagala za šake
Pomoćna sredstva i uređaji

Fizička nesposobnost ne treba da znači apsolutni hendikep, a
funkcionalni hendikep zavisi obično od arhitektonskih, mehaničkih,
socijalnih i finansijskih ograničenja.
U cilju da se zadrži optimalna, prije nego maksimalna nezavisnost,
važni su objektivna ocjena i objektivni razgovori sa pacijentom i njegovom
porodicom. Pacijentu je potrebno da nauči da nema nikakve koristi od
podnošenja jakih bolova.
Veliki broj pacijenata od RA vjeruje da su “izgubljeni”, da su
se “predali” ako su prihvatili kolica, ali kolica tako često mogu biti
profilaktička mjera sa smanjenjem zahtjeva za pacijentove DE. Kolica
mogu obezbjediti osjećaj progresivne nezavisnosti za one s teškim
funkcionalnim oštećenjima DE, a isto tako su i značajna pomoć prijateljima
i rođacima koji vode brigu o takvim pacijentima. Izbor kolica zavisi isto
toliko o stanju u stanu (kući), kao i od kliničkog i funkcionalnog stanja

pacijenta. Zadnjih godina sve su više u upotrebi kolica na električni
pogon, naročito za osobe s težim onesposobljenjem.
Kupatilo: specijalno sjedište u kupatilu, stoličica prilagođena da
bude komforna i sigurna, madrac koji se ne kliže, sigurnosne ručke.
Toalet: podižuća sjedišta na WC-u i ormarić sa posudama za
obavljanje nužde.
Pribor za jelo: adaptirana sječiva, tanjiri i šolje.
Pomoć u oblačenju: elastični zatvarač cipela umjesto pertli,
pomoćna sredstva za oblačenje i svlačenje čarapa i adaptirani dugi
dijelovi odjeće.
Hodanje: štapovi, hodalica, razboj za hodanje.
Kućanska pomagala: štapovi za dohvatanje, adaptirana kuhinja
i sredstva koja se upotrebljavaju u kuhinji da bi kompenzovala slabost
mišića i ograničenje pokreta. Ključ i prekidači s okretanjem na bazi poluge,
da omogućavaju upotebu kod slabih mišića ili bolnih gornjih ekstremiteta.
Sredstva za hodanje
U početku, štap za hodanje pomoći će u određenom prenošenju
težine kod bolno oteklih koljena i kuka.
Mnogim pacijentima će na kraju biti potrebna upotreba štaka,
ali podpazušne štake treba izbjegavati kad je god moguće, zbog njihovog
potencijalnog štetnog djelovanja na glenohumeralne zglobove i na plexus
brachialis.
Lakatne štake i olučne štake su mnogo prihvatljivija alternativa, ali
ručne dijelove i podlakatne žljebove treba zaštititi jastučićima ili presvući
oštre dijelove rubova određenim pogodnim materijalom.
282
2. Degenerativne reumatske bolesti
Emira Švraka
Degenerativni reumatizam je progresivno stanje koje izaziva

destrukciju hijaline hrskavice, u početku, da bi potom zahvatilo sve
strukture zgloba, s promjenama koje su uglavnom degenerativne, ali s
karakteristikama upalnog reumatizma, koje je sekundarnog karaktera
(osteoarthritis).
Osteoartroza je oboljenje sinovijalnih zglobova koje se javlja
spontano već nakon 30. godina, iako je dugo bilo uvjerenje da ovo
degenerativno oboljenje nastaje poslije 40. godine, kao i drugi degenerativni
procesi koji dovode do slabljenja sluha, vida itd. Osteoartroza, za razliku od
reumatoidnog artritisa, nije sistemsko oboljenje.
Etiologija degenerativnih bolesti

Uzrok nastanka bolesti nije poznat, vjerovatno je multifaktorijalan.
Najčešći riziko faktori su: starost preko 45 godina, debljina (naročito za
koljena), fizičko opterećenje, intenzivna sportska aktivnost, porodična
anamneza (naročito za šake), ranija trauma. Neke anomalije kao: displazija
i subliksacija u slučaju kuka, genua vara i genua valga, hiperlordoza,
skolioza, uzroci su sekundarnog osteoartritisa.
Simptomi osteoartroze
Pacijenti s osteoartrozom najčešće se žale na bol, ukočenost i
reducirani obim pokreta. Bol kod osteoartroze nije konstantan već varira
i zavisi od položaja, aktivnosti i vremena (klimatskog). Za svakog ovog
bolesnika postoji određena “olakšavajuća pozicija” u kojoj bol nestaje za
duži period.
Za razliku od reumatoidnog artritisa, ukočenost kod osteoartroze
nije obično veća ujutro. Može biti evidentirana u svako doba dana, kada
se zglob drži duže vrijeme u nepovoljnom položaju.
U ranoj fazi restrikcija pokreta zgloba može biti djelimična,
izazvana poštedom od aktivnosti i pokreta, da bi se izbjegao bol, i
djelimično nevoljnim spazmom mišića u kojima se javlja bol kao rezultat
upaljenih struktura zgloba.
U kasnijoj fazi kada je došlo do destrukcije hrskavice i pojavi se
bujanje koštanog tkiva, ove restrikcije predstavljaju mehaničku prepreku
(blok) za pokrete zgloba koji tako proizvodi upalu traumatskog tipa.
Tabela 20. Razlika između reumatoidnog artritisa i osteoartritisa
Reumatoidni artritis Osteoartritis

Sistemsko oboljenje koje zahvata čitav
Bolest ograničena samo na zglobove. To je
organizam. Primarno je to bolest zglobne
primarno bolest zglobne hrskavice.
kapsule.
Bol je prisutan tokom ili nakon fizičke
Bol se javlja u miru.
aktivnosti.
Bol je pojačan u drugoj polovini noći. Tegobe se smanjuju kod odmora.
Bol je udružen s ukočenošću zglobova. Bol nestaje preko noći.
Jutarnja ukočenost traje duže od pola sata

Jutarnja ukočenost traje nekoliko minuta.
i bolna je.
Reaktanti akutne faze su povišeni: SE,
Reaktanti akutne faze normalni.
CRP, fibrinogen.
RF je pozitivan. RF je negativan.
Radiološki znaci: periartikularna
Radiološki znaci: nejednako sužen
osteoporoza, sužen zglobni prostor,
zglobni prostor, osteofiti, subluksacije.
erozije, subluksaciije, ankiloze.
Preuzeto iz: Najčešće reumatske bolesti. Kapidžić-Bašić N. Tuzla, 2007. p. 148
Program osposobljavanja klijenta s osteoartrozom

Klijent s osteoartritisom može da bude radno sposoban, ako
mu zanimanje ne zahtijeva veliko opterećenje zgloba koji je zahvaćen
osteoartritisom. U tom slučaju treba prilagoditi radno mjesto i omogućiti
zglobu najpovoljniji položaj. Klijent s osteoartritisom kuka i koljena ne
može raditi u stojećem položaju, ne može puno hodati, čučnuti, penjati
se na visinu. Kod osteoartritisa šaka klijent nije sposoban za precizne
poslove, kao ni poslove gdje je potrebna snaga i spretnost šake.
Program osposobljavanja klijenta s osteoartrozom je kompleksan
i multiprofesionalan.
1. Adekvatno objašnjenje prirode bolesti i dijela koji pacijent može
imati u uticaju na njegov progres.
2. Instrukcije o aktivnostima dnevnog življenja, kako da izbjegava
umor i bol, kad je to god moguće.
3. Injicirati ljekarsku brigu za pacijenta instrukcijama i savjetima
potvrđenim i pojačanim od strane terapeuta koji ga tretira.
284
4. Instrukcije o važnosti održavanja optimalne fizičke kondicije i
korekcije tjelesne težine.
5. Održavanje kuće i eventualno vrta s minimalnim naporom,
umorom i bolom.
6. Organizacija radne kondicije, da olakša i izbjegne neudobnost,
ako je potrebno uz promjenu zanimanja.
7. Procjena transporta, hobija i aktivnosti u slobodno vrijeme.
Reorganizacija da se izbjegne bol i napor.
Okupaciona terapija
Okupaciona terapija ima značajno mjesto u terapiji osteoartritisa.
Okupacioni terapeut može, izborom različitih aktivnosti, uticati na
poboljšanje pokretljivosti zglobova. On može pomoći u izradi različitih
pomagala za rad u kući ili na poslu, kao i za pomoć u aktivnostima
dnevnog života.
Motorički problemi klijenta s osteoartritisom

Ograničen obim pokreta; najčešće zahvaćeni zglobovi šake su
distalni interfalangealni (DIP) i trapeziometakarpalni zglob palca.
Mogu biti zahvaćeni i proksimalni interfalangealni zglobovi (PIP), a
rijetko metakarpofalangealni (MCP) zglobovi. Jutarnja ukočenost prati
inaktivitet, ali se popravlja vježbama. Može biti prisutna fleksiona
kontraktura, uvećan i deformisan zglob; Heberdenovi ili Bouchard-
ovi čvorići. Može se pojaviti mišićni spazam i inhibicija mišića. Mogu
biti prisutne krepitacije u toku kretanja, mišićna slabost i inaktivitetna
atrofija.

Održavati funkcionalni obim pokretljivosti. Za šaku: imerzija u
toploj vodi ili parafinu kao uvod u aktivne vježbe. Protiv ukočenosti može
pomoći povećanje pritiska ili pamučne rastegljive rukavice. Razmisliti
o upotrebi splintova za prste radi spriječavanja fleksionih kontraktura
i omogućisti stabilnost palca u karpometakarpalnom zglobu za bolji
pinceta i tripod hvat (splint za palac). Blago dozirane fizičke aktivnosti
i vježbe mogu poboljšati obrasce pokreta i smanjiti ukočenost. Povećati
mišićnu snagu, posebno oko zahvaćenih zglobova radi povećanja
stabilnosti. Smanjiti nagle pokrete i uvježbavati pravilno korištenje
zglobova za podizanje, ili sugerisati druge metode za postizanje zadatka.

Potrebno je održavati pokretljivost, posebno šetanje, ohrabrivanjem
pacijenta na svakodnevne šetnje.

Osoba često ima bolove pri pokretanju određenih zglobova,
posebno prilikom određenih pokreta ili vježbi. Može imati bolove i
zbog hladnog vremena. Potrebno je sačiniti program tretmana bolova.
Korištenje splintova, posebno za šaku ili vrat može umanjiti bolove.

Kognitivne sposobnosti nisu direktno zahvaćene oboljenjem, ali
kognitivni poremećaji mogu biti prisutni zbog drugih uzroka. Potrebno je
obučiti klijenta konceptima čuvanja energije, pojednostavljenju poslova,
zaštite zglobova, sigurnosti u domu i sklanjanju arhitektonskih barijera.

Pacijent se može požaliti da se osjeća starijim zbog ograničenja
pokretljivosti i manje sposobnim da se prilagođava. Relaksacione tehnike
mogu smanjiti napetost mišića i bolove.

Može doći do emocionalne i fizičke zavisnosti od drugih; osoba
može postati zahtijevna. Potrebno je ohrabriti klijenta da nastavi sa
socijalnim aktivnostima.
Briga o sebi
Izvođenje aktivnosti u području brige o sebi i aktivnostima
dnevnog života (ADŽ) postaju otežani, posebno ujutro. Potrebno je
povećati ili održavati sposobnost klijenta da izvodi aktivnosti dnevnog
života ali s manje traume za zglobove. Snabdijeti klijenta pomagalima za
samopomoć u ADŽ, kao što su drške, produžene drške ili hvataljke. Treba
koristiti alternativne tehnike, kao korištenje obje ruke za podizanje
predmeta. Sugerisati modificiranje namještaja, kao što su podignute
stolice, viši kreveti, čvste sofe, radi olakšanog podizanja. Savjetovati
nošenje komotne odjeće s otvaranjem naprijed radi lakšeg oblačenja i
svlačenja.
286
Radne aktivnosti
Izvođenje nekih radnih aktivnosti može postati nemoguće ili
veoma otežano, tako da klijent možda neće moći da nastavi svoj posao.
Potrebno je ohrabrivati klijenta da učestvuje u radnim aktivnostima,
uključujući volonterske aktivnosti, plaćeni posao, kućne aktivnosti, ili
pohađanje nastave.
Slobodne aktivnosti
Osoba može imati bolove tokom izvođenja sportskih aktivnosti i
aktivnosti koje zahtijevaju statičke kontrakcije. Ohrabrivati klijenta da
istražuje nove aktivnosti ili razvija stare.

3. Reumatoidni artritis
Emira Švraka
Reumatoidni artritis (Arthritis rheumathoides) je sistemska,

zapaljenska bolest vezivnog tkiva, nepoznate etiologije, progresivnog
toka. Ima hroničan tok s egzacerbacijama i remisijama u većini slučajeva.
Genetički faktori kao i faktori okoline kontrolišu progresiju, izraženost
i obrazac upalnog odgovora te su stoga odgovorni za heterogenu
kliničku sliku. Reumatoidni arthritis obuhvata široki spektar pojava:
od samoograničavajuće bolesti, preko progresivne hronične bolesti s
različitim stepenom zglobne destrukcije, pa sve do klinički evidentnih
vanzglobnih manifestacija.
Epidemiologija i etiologija
Reumatoidni arthritis (RA) je najčešća upalna reumatska bolest. RA
je zastupljen u cijelom svijetu i kod svih etničkih grupa. Iako se može javiti
u bilo kom životnom dobu, vrh incidence je između četvrte i šeste decenije.
Prevalenca iznosi 0,3-1,5%, a 2,5 puta je veća u žena nego u muškaraca.
Uzrok reumatoidnog artritisa nije poznat, a trenutno važeća
hipoteza je da se radi o autoimunoj bolesti. Glavni imunološki poremećaj je
produkcija autoantitjela sa specifičnošću za Fc fragment imunoglobulina
G (IgG). Reumatoidni faktor nije specifičan za reumatoidni arthritis, nego
se može naći kod potpuno zdravih osoba, kao i kod brojnih drugih bolesti.
Važni su genetski faktori, kao i hormonalni (na šta ukazuje veća
prevalencija kod žena), i psihosomatski (na šta ukazuje poznat efekat koji
stres ima na ubrzanje toka bolesti i njeno pogoršanje).
Klinička slika
U kliničkoj slici dominiraju zapaljenske promjene sinovije,
zglobne čahure i ligamenata. Bolest počinje postepeno i najčešće prvo
bivaju zahvaćeni simetrični periferni zglobovi šaka i stopala, a kasnije
mogu biti zahvaćeni i drugi veliki zglobovi.
Karakteristična je jutarnja ukočenost koja tokom dana postepeno
popušta. Javljaju se i otoci zglobova, prvo interfalangealnih proksimalnih,
a kasnije i ostalih zglobova šaka i stopala. Otoci su vretenastog tipa.
U kasnijem stadijumu dolazi do većih oštećenja kapsulo-
ligamentarnog aparata zgloba, do njegove destabilizacije i deformacije, s
288
karakterističnom ulnarnom devijacijom prstiju šaka. Najčešće dolazi do
subluksacija metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova,
ali može i drugih. Promjene na šakama su veoma karakteristične,
tako da u uznapredovalim slučajevima predstavljaju karakterističan
simptom oboljenja.
Zbog ankiloza zglobova i nastalih kontraktura jako su otežani
pokreti tih zglobova, pa je i njihova funkcija znatno narušena. Uz sve
to prisutni su i bolovi, koji su nekada veoma jaki, naročito u jutarnjim
časovima i u toku prijepodneva.
Pored zglobova GE i DE kod RA mogu biti zahvaćeni i zglobovi
kičme. U najvećem broju slučajeva zahvaćeni su zglobovi cervikalne
kičme, a u znatno manjoj mjeri i drugi dijelovi kičmenog stuba.
Kriteriji za postavljanje dijagnoze RA

Tabela 21. Kriteriji, revidirani 1987. god, prema American College of
Rheumatology
Kriterij Definicija
1. Jutarnja Jutarnja ukočenost zglobova koja traje najmanje 1 sat prije
ukočenost maksimalnog poboljšanja
Istodobna otečenost mekih tkiva ili izljev (ne samo koštano
2. Arthritis 3 ili
prerastanje) na najmanje tri zglobna područja observirana
više zglobnih
od strane ljekara: lijevi i desni PIP*, MCP*, ručni zglob, lakat,
regija
koljeno, gležanj i MTP* zglobovi.
3. Arthritis Ukočenost najmanje jedne zglobne regije
zglobova šake (ručni zglob, PIP, MCP)
Simultana ukočenost istih zglobnih regija na obje strane tijela
4. Simetrični
(bilateralna ukočenost PIP, MCP ili MTP zglobova je prihvatljiva
arthritis
bez apsolutne simetrije)
Fizikalnim pregledom utvrđeni subkutani čvorovi na
5. Reumatoidni
prominencijama kosti na ekstenzornoj strani ili u juxta-
čvorovi
artikularnim regijama
Prikaz abnormalnih količina reumatoidnog faktora u serumu
6. Reumatoidni
bilo kojom metodom koja daje pozitivne rezultate za manje od
faktor
5% za pacijenta bez kliničkih manifestacija.
Karakteristične radiološke promjene za RA, snimljene u
7. Radiološke posteroanteriornoj poziciji šake i ručnog zgloba, uključuju erozije
promjene i dekalcifikaciju kosti u samom zglobu ili u njegovoj neposrednoj
okolini (same osteoartritične promjene se ne kvalificiraju).
*PIP= proksimalni interfalangealni zglobovi, MCP= metakarpofalangealni zglobovi,
MTP= metatarzofalangealni zglobovi
Karamehić J, Dizdarević Z, Sokolović Š, Zečević L. Reumatoidni arthritis. U: Klinička
imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 157-176

Diferencijalno-dijagnostički skoro sve bolesti koje dovode do
promjena na zglobovima mogu ličiti na vrlo rani, odnosno sasvim kasni
stadijum RA, naročito ako se radi o atipičnom obliku oboljenja. Tako u obzir
može doći infektivni ili psorijatični artritis, Reiter-ov sy, urični artritis itd.
Opšti način brige

Opšti način brige ima pet glavnih ciljeva:
1. odstranjenje bola,
2. prevencija deformiteta,
3. korekcija postojećih deformiteta,
4. unaprijeđenje funkcionalne sposobnosti,
5. kontrola sistemskih manifestacija bolesti.
Funkcionalne procjene
Okupaciona terapija je korisna, naročito za utvrđivanje
funkcionalnog kapaciteta pacijenta u njegovom osposobljavanju za
obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Daljnji doprinos okupacionog
terapeuta je u ponovnoj ocjeni funkcionalnog kapaciteta prije otpuštanja
kući, ali i ocjeni prije traženja zaposlenja.
Reumatoidni artritis je progresivno oboljenje i kliničko stanje
pacijenta ima tendenciju konstantnih promjena. Neophodne su stalne
ocjene o stanju bolesti, odnosno njenoj aktivnosti i funkcionalnom
kapacitetu, ako se medicinski, hirurški ili rehabilitacioni aspekti mjera
koje se podrazumjevaju, mogu izdržati.
Funkcionalne procjene djelimično se oslanjaju na standardno
ispitivanje, postavljanjem pitanja od strane terapeuta, a dijelom na
posmatranje pacijenta od strane terapeuta o mogućnostima provođenja
programa aktivnosti dnevnog življenja.
Ograničenje funkcionalne sposobnosti jedna je od posljedica
reumatoidnog artritisa koja bitno utiče na pogoršanje kvaliteta života
oboljelog i značajan je pokazatelj napredovanja bolesti ili uspjeha terapije.
Da bi se funkcionalna sposobnost objektivizirala, pratila progresija
bolesti, potrebno je raditi funkcionalna testiranja. Funkcionalni testovi
se rade na početku bolesti i dalje po određenom ritmu, pri svakoj
hospitalizaciji, procjeni radne sposobnosti, potrebi za hirurškim
liječenjem i upotrebom ortoza, a obavezno na početku i kraju fizikalne
290
i okupacione terapije. Ocjena efekta primjene nekog lijeka nemoguća je
bez praćenja funkcionalnog statusa klijenta.
Postoji niz funkcionalnih testova, od kojih se najviše koristi
HAQ (Health Assessment Questionaire) i modifikovani HAQ. Da bismo
procijenili ulogu šake u dnevnom životu, nedovoljno je koristiti samo
vizuelnu analognu skalu i HAQ, nego su potrebni i drugi instrumenti za
funkciju šake i mjerenje obima pokretljivosti prstiju.
U raznim zemljama konstruisani su razni instrumenti za mjerenje
funkcionalnih ograničenja:
1. Barthel-ov index: indikator nezavisnosti u mobilnosti
(pokretljivosti) i aktivnostima dnevnog življenja. Zbir deset
jedinica obuhvata samohranjenje, prelaženje s kreveta na kolica i
obratno, obavljanje lične higijene, samokupanje, odlazak na toalet
i povratak s toaleta, tjeranje ortopedskih kolica, ulazak i silazak na
stepenicama, šetnja na uzbrdici, oblačenje i skidanje, zadržavanje
stolice i kontrola mokraćne bešike (Napomena: Vidjeti i u dijelu
“Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi”).
2. Zbirna evaluacija: metod za procjenu klijentovog napretka u bolnici
za rehabilitaciju ili pogodnosti, identifikacija nepogodnih službi.
3. Nivo dostignuća u rehabilitaciji: ispunjava ga profesionalno osoblje
poslije intervjua sa klijentom o postignutom progresu njegove
rehabilitacije.
4. Područje funkcionalnog kapaciteta: ovaj pristup je planiran za
izvođenje sa mentalno razvijenijim, u aktivnostima centra gdje se
rehabilitiraju.
5. Longitudinalno funkcionalno ispitivanje: ovo je pokušaj ocjene
zdravlja klijenta, progresa, programa i planiranja rješenja.
6. Funkcionalno ispitivanje: cilj je pomoći profesionalcima u
rehabilitaciji, a u 15-20 minuta pokriva ispitivanje senzorne
i motorne funkcije, psiholoških i intelektualnih sposobnosti,
socijalnih, biografskih (ličnih) i podataka sredine (okoline).
7. Indikatori rehabilitacije: ovaj sistem je razvio Njujorški centar za
medicinsku rehabilitaciju, a opisuje klijentovo ponašanje i sredinu
uključujući:
• status (uslove stanovanja, zaposlenje itd.),
• vrste aktivnosti (rekreacija, samobriga, edukativne i druge
aktivnosti dnevnog življenja,
• vještine (znanja), npr. kretanje uz i niz stepenice, čitanje
novina itd.
Liječenje
Potreban je interdisciplinarni pristup: reumatolog, fizijatar,
specijalista porodične medicine, fizioterapeut, okupacioni terapeut,
specijalista medicine rada, psiholog, hirurg. Za pacijente čija je bolest
blagog ili umjerenog oblika dovoljni mogu biti odgovarajući odmor,
fizikalna terapija, okupaciona terapija i upotreba aspirina ili nesteroidnih
antiinflamatornih agenasa. Potrebno je uvijek održati ravnotežu
između odmora i aktivnosti i ne manje važno, između konzervativne
(internističke) i hirurške intervencije.
Udlaga može biti korištena da obezbijedi odmor, koriguje
deformitet i pomogne funkciju stalno oštećenih zglobova.
Uobičajene pasivne vježbe ili drugi oblici fizioterapije imaju
prevashodno palijativni značaj. Pasivni pokreti izazivaju bol i spazam
mišića, ali brižljivo odabrane i dobro kontrolisane statičke i vježbe s
otporom, mogu pomoći u izgradnji obima i snage oslabljenih mišića.
Okupaciona terapija
Terapija motoričkih problema
Motorički problem su višestruki: ograničen obim pokreta,
deformiteti zglobova, posebno šake i ručnog zgloba; mišićna slabost,
jutarnja ukočenost, iscrpljenost.
Potrebno je održavati ili povećati obim pokretljivosti. Održavati
ekstenziju ručnog zgloba korištenjem splintova. Održavati ekstenziju
koljena korištenjem noćnih splintova za nogu. Potrebno je održavati
ili povećati mišićnu snagu; pravilno pozicioniranje. Radi spriječavanja
deformiteta ulnarne devijacije šake i ručnog zgloba koristiti splint.
Održavati ili povećati izdržljivost i funkcionalnu sposobnost. Spriječiti ili
korigovati deformitet zgloba.
Terapija senzornih problema

Potrebno je umanjiti bol.
Terapija kognitivnih problema

Potrebno je naučiti klijenta: sigurnim ograničenjima aktivnosti da
bi izbjegli prenaprezanje; čuvanju energije i pojednostavljenju zadataka;
292
principima zaštite zglobova. Razvijati vještine rješavanja problema
da bi omogućili klijentu da primjeni koncept modifikovanja dnevnih
aktivnosti, zaštite zglobova i štednje energije.
Terapija intrapersonalnih problema

Klijent može imati osjećaj beznadežnosti i bespomoćnosti. Može
biti anksiozan ili depresivan. Potrebno je promovisati prihvatanje
onesposobljenja i naučiti klijenta tehnike savladavanja stresa.
Terapija interpersonalnih problema

Osoba može pokazivati manipulativno ponašanje. Potrebno je
razvijati socijalne aktivnosti.
Briga o sebi
Osoba može biti spriječena da izvede različite aktivnosti dnevnog
života zbog motoričkih ograničenja, posebno saginjanja, dohvatanja,
podizanja i nošenja. Ako je potrebno, omogućiti korištenje pomagala za
samopomoć i obučiti klijenta kako da ih koristi.
Radne aktivnosti
Osoba može biti spriječena da izvede neke radne aktivnosti kad
su pojačani bolovi i upala, posebno one aktivnosti koje su povezane sa
savijanjem, dohvatanjem, podizanjem ili nošenjem.
Savjetovati moguće modifikacije ili adaptacije radnog prostora

koje će olakšati izvođenje poslovnih zadataka. Sugerisati moguće
modifikacije ili adaptacije u stanu koje će poboljšati sigurnost i olakšati
izvođenje zadataka u domaćinstvu.
Slobodne aktivnosti
Potrebno je istražiti interesovanja i razvijati slobodne aktivnosti
bazirane na interesovanju i fizičkim sposobnostima. Sugerisati moguće
izmjene postojećih aktivnosti koje mogu omogućiti kontinuitet učešća.
Prognoza bolesti
Prognoza bolesti je nepovoljna. Tu se ne misli na brzi smrtni ishod.
Nepovoljan ishod bolesti uglavnom se odnosi na gubitak mogućnosti
obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Oko 50% bolesnika, i pored ispravnog
liječenja postaje u roku od 10 godina nesposobno za rad.

Radna sposobnost
S obzirom da reumatoidni arthritis pogađa pretežno radno
aktivnu populacionu grupu, to su ekonomske i socijalne posljedice
onesposobljenja zastrašujuće. U USA se procjenjuje da su godišnji
troškovi po jednom pacijentu više od 4000 $, odnosno da su direktni i
indirektni ekonomski faktori oko 14 milijardi dolara.
Ocjenjivanje radne sposobnosti bolesnika s RA je izuzetno težak
posao jer se bolest multidisciplinarno liječi i svako ima svoje mišljenje
o trenutnim i budućim mogućnostima bolesnika. Gubitak radnih dana
je veliki, a i rano penzionisanje je više pravilo nego izuzetak. Umanjena
radna sposobnost počinje već 2 godine nakon početka bolesti. U 44-57%
bolesnika nakon 10 godina se javlja potpuna radna nesposobnost.
Prema istraživanjaima Kapidžić-Bašić N. i sar. (2003) 27%
bolesnika s RA je neprekidno na bolovanju, dok 47% koristi bolovanje
najmanje 4 mjeseca godišnje. Najveći broj pacijenata ide u invalidsku
penziju, s dužinom radnog staža u prosjeku oko 19 godina (u intervalu
od 6-28 godina). U prosjeku rade s bolešću oko 6 godina.
Kod pojave bilo koje hronične bolesti, treba posao i radno mjesto
prilagoditi bolesti. Ne treba odmah bježati u penziju. Rad na poslu
je bitan ne samo za egzistenciju nego i zbog materijalne i socijalne
sigurnosti klijenta. Bolestan čovjek često bježi u izolaciju, smanjuje broj
svojih socijalnih kontakata, povlači se u sebe što sve dovodi do psihičkih
promjena. To naročito važi za žene, koje su i najčešći bolesnici od
reumatoidnog artritisa. Kad odu u penziju prestaje i njihova briga o sebi.
U istraživanju Vuger-Kovačić D. i sar. (2010), ispitanici liječeni
u bolnici u Varaždinskim toplicama, (21 muškog pola, prosječne dobi
59,09 i 35 ženskog pola, prosječne dobi 53,33) su odgovarali na pitanja o
njihovim emocionalnim reakcijama po upitniku CCEI (Crown-Crisp Index)
u klničkom setingu. Funkcionalni status ispitanika mjeren je upitnikom
HAQ (Health Assessment Questionare). Funkcionalna sposobnost bila je
umanjena u svih bolesnika (HAQ=1,99). Osjećaj stalnog umora i smanjene
energije imalo je 85% ispitanika. Najveći broj ispitanika je u invalidskoj
penziji (64%). Većina ispitanika (89%) navodi postojanje stresnih
situacija koje ih dodatno psihički opterećuju. Najčešće navode strah zbog
egzistencijalnih poteškoća, strah od pogoršanja bolesti, onesposobljenja,
obiteljski problem. Kao najveću poteškoću navode bol (98%) koji je
mjeren VAS skalom iznosio 6,67.
294
Bolje rješenje i za klijenta i za društvo je obezbjeđenje radnog
mjesta, gdje neće biti izložen velikom fizičkom naprezanju, bez vlage,
vjetra i hladnoće. Ukoliko već postoji deformitet, onda i radno mjesto
treba prilagoditi nastalim promjenama: adaptacija stola, stolica, alatki za
rad itd.
Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisa

Imajući u vidu sve teškoće koje prate dijagnostiku i liječenje ove
bolesti velika pažnja se posvećuje pravilnom vođenju, odnosno postupku
sa oboljelim. U cilju olakšanja tog postupka, to jest smanjenja nepotrebnih
dijagnostičkih i terapijskih lutanja, primjenjuje se algoritam u kliničkoj
praksi. Algoritam je postupak u rješavanju problema, donošenju odluka
i vođenju procedura po sistemu korak po korak. Klinički algoritam je
poseban format teksta prilagođen za predstavljanje sekvenci kliničkih
odluka, odnosno za vođenje pacijenta. U medicini se primjenjuju nešto
više od 30 godina. Metodološki je prvo neophodno identifikovati
problem sa svih aspekata, a potom uz saglasnost različitih profila
stručnjaka iznaći specifična rješenja. Potom slijedi testiranje sve do
utvrđivanja standardizovanog pristupa kojim se izbjegavaju nepotrebne
dijagnostičke i terapijske procedure.

Slika 32. Algoritam u vođenju reumatoidnog artritisa (Avdić D,
Sokolović Š.)
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE REUMATOIDNOG ARTRITISA
EVALUIRATI
Aktivnost bolesti i izraženost sinovitisa
Strukturalno oštećenja
Funkcionalni i psihosocijalni status
POČETNI TRETMAN
Edukacija pacijenta
Fizikalna i okupaciona terapija
Nesteroidni antireumatici
Mogućnost lokalne ili oralne primjene steroida ( ≤ 10 mg
prednisona)
Periodi
Procjena aktivnosti bolesti Spontana remisija Periodčini monitoring
(nije uobičajeno) aktivnosti oboljenja
ti
les
ja bo
Perzistentna aktivnost oboljenja
iv aci
akt
Re
Uvesti DMARDs
Konsultacija reumatologa
Remisija ili zadovoljavajuća Periodčini monitoring
kontrola oboljenja aktivnosti oboljenja
sti
ole
ab
Perzistentna aktivnost oboljenja
ij
iv ac
a kt
Re
Revizija plana
tretmana
Mehanički zglobni Konsultacija reumatologa Remisija ili zadovoljavajuća
Periodčini monitoring
simptomi Promjena nesteroidnog antireumatika kontrola oboljenja
aktivnosti oboljenja
Promjena/dodavanje DMARD
ti
o les
ab
cij
Hirurška Perzistentna aktivnost oboljenja
intervencijia
t iva
ak
Re
Refraktorni Reumatoidni
Artritis
Mehanički zglobni
Konsultacija reumatologa
simptomi
Najefektivniji nesteroidni antireumatik
Najefektivniji DMARD (sam ili u kombinaciji) Remisija ili zadovoljavajuća
Mogućnost lokalne ili oralne primjene steroida kontrola oboljenja
Mjere rehabilitacije
296
Literatura:
1. Avdić D, Sokolović Š. Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog

artritisa. Medicinski žurnal 2005. 11 (1-2): p. 43-46.
2. Ćurković B. Kvantitativna reumatologija – mjerenja u reumatoidnom
artritisu. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO
konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 9-15.
3. Drndarević J. Primjena funkcionalnih pomagala kod pacijenata
oboljelih od reumatoidnog artritisa. Institut za reumatologiju, Beograd
5. Kapidžić-Bašić N, Selesković H, Mulić S. Prijedlog kriterija za ocjenu
radne sposobnosti u reumatoidnom artritisu. Medicinski arhiv 2004;
58 (1): 39-41.
6. Kapidžić-Bašić N. Najčešće reumatske bolesti. Tuzla, 2007.
7. Kapidžić-Bašić N. Rana dijagnoza i terapija reumatoidnog artritisa. U:
Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH
s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 1-8.
8. Karamehić J, Dizdarević Z, Sokolović Š, Zečević L. Reumatoidni arthritis.
U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici.
Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 157-176
9. Kikanović Š, Kapidžić-Bašić N, Halilbegović E, Hotić-Hadžiefendić A,
Tunjić A. Povezanost globalne ocjene bolesnika, jutarnje ukočenosti i
parametara aktivnosti bolesti u reumatoidnom artritisu prije i poslije
fizikalne terapije. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva
ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p.
27-28.
10. Mulić S, Jahić A. Rheumatoid arthritis u trudnoći. U: Zbornik radova:
Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim
učešćem. Tuzla, 2010. p. 16-26.
12. Vuger-Kovačić D, Kovačić D, Budišin V, Sliepčević B, Bitar Z. Emocionalne
reakcije kod oboljelih od reumatoidnog artritisa. U: Zbornik radova:
Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim
učešćem. Tuzla, 2010. p. 337-338.
13. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Zavod za udžbenike i
298
XI
HEMIPLEGIJA
Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijom
300
1. Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijom
Emira Švraka
Hemiplegija je potpuna oduzetost (paraliza) jedne polovine tijela,

a hemipareza je slabost jedne polovine tijela. Hemiplegija može biti:
• organska zbog povrede piramidnog puta na bilo kom mjestu:
povrede velikog mozga, centralnih ganglija, moždanog stabla,
malog mozga, kičmene moždine, i
• funkcionalna (histerička, toksička, uremička).
Glavni uzroci hemiplegije su: cerebrovaskularni inzult, tumor –
absces, multipla skleroza, povreda i hirurške procedure.
Moždani udar ili cerebrovaskularni inzult je akutni poremećaj
moždane cirkulacije s prolaznom ili trajnom moždanom disfunkcijom.
Istovremeno dolazi do krize i drugih sistema, prvenstveno
kardiovaskularnog i respiratornog. Najozbiljnija je neurološka bolest
treće životne dobi, odmah iza kardioloških i malignih oboljenja. Vodeći je
uzrok smrtnosti i glavni uzrok onesposobljenja odraslih u Evropi.
Incidenca moždanog udara u Evropi se kreće oko 300 s
mortalitetom 27 u Švedskoj do 249 u Bugarskoj. Češće oboljevaju
muškarci u petoj deceniji, šesta i sedma decenija imaju isti broj oboljelih
muškaraca i žena, dok je u osmoj deceniji broj žena veći.
Klinička slika
Među posljedicama moždanog udara su hemiplegija ili hemipareza,
poremećaj gutanja, pareza n. facialisa, senzorne promjene, promjene
kontrole sfinktera i psihološke promjene.
Poremećaji govora tipa afazije, unilateralno zanemarivanje,
anozognozija i delirij, prije svega u akutnoj fazi moždanog udara, u
urgentnoj neurologiji su mnogo češći neuropsihološki poremećaji nego
što se u rutinskom pregledu verifikuje. To važi ne samo za manje razvijena
neurološka odjeljenja, nego i za velike neurološke klinike.
Napomena: detaljnije u neurologiji, rehabilitaciji, kineziterapiji, fizikalnoj
terapiji.

Diabetes mellitus i epilepsija kod pacijenata s moždanim udarom
U 80% slučajeva moždani udari su rezultat cerebralne ishemije,
a oko 15% rezultat je hemoragije koja je nastala zbog slabosti zidova
cerebralnih krvnih sudova i/ili povišenog krvnog pritiska. Diabetes
mellitus je prisutan kod 10-30% pacijenata s moždanim udarom.
Hipertenzija udružena s dijabetesom je značajno prisutna kao faktor rizika,
češće ishemijskog u odnosu na hemoragijski moždani udar. U uzorku od
96 pacijenata (Alajbegović S. i Alajbegović A, 2009) s dijagnozom diabetes
mellitusa i cerebrovaskularnog inzulta, koji su liječeni na Neurološkoj
klinici KCU u Sarajevu tokom 2002. godine, bilo je 88,5% pacijenata s
diabetes mellitusom tip 2 i 11,5% s diabetes mellitusom tip 1, prosječne
životne dobi 59,6 godina.
Za posmatrani desetogodišnji period (01.01.1989.-31.12.1998.)
ranih i kasnih epileptičkih manifestacija u toku i nakon CVI na Neurološkoj
klinici KC Univerziteta u Sarajevu, liječeno je 7 001 pacijent s CVI (7,85%
ishemija i 29,15% hemoragija). Frekvencija epileptičkih napada se
kretala od 0,65% do 3,14%). Bilo je 111 pacijenata s kasnim epileptičkim
napadima i 56 pacijenata s ranim epileptičkim napadima.
Rehabilitacija klijenata s hemiplegijom

Ciljevi rehabilitacije osoba s hemiplegijom su višestruki:
1. spriječiti i korigovati svaki deformitet koji se pojavi, odnosno ne
dozvoliti da se pojavi,
2. naučiti bolesnika da ponovo hoda, samostalno ili pomoću nekog
pomagala,
3. naučiti bolesnika da GE maksimalno koristi u svakodnevnim
aktivnostima,
4. naučiti bolesnika da sam izvršava aktivnosti koje su neophodne u
svakodnevnom životu.
Prva faza rehabilitacije (rana rehabilitacija) se u visoko razvijenim
zemljama odvija u “jedinicama za moždani udar” (stroke units) i
ona uključuje njegu pacijenta, funkcionalni trening i kineziterapiju.
Postojanje tih jedinica dokazano reducira smrtnost u akutnoj fazi,
reducira smrtnost od pulmonalnih infekcija, i unapređuje dugoročnu
funkcionalnu prognozu.
U studiji Rana rehabilitacija oboljelih od moždanog udara (Čičkušić
A, Sinanović O, Kapidžić-Duraković S, Zonić-Imamović M, Vidović M,
302
2007) analizirano je 92 pacijenta s moždanim udarom liječenih u Klinici
za neurologiju UKC Tuzla u periodu od januara do jula 2007. Ishemijski
moždani udar imalo je 48 (52,2%) pacijenata, a hemoragijski moždani
udar 44 (47,8%) pacijenata. Prosječna dob ispitanika je bila 66,9 (±11.5)
godina. Prosječna dužina ranog rehabilitacionog tretmana iznosila je 9,9
(±3,0) dana. Hipertenzija je najučestaliji pojedinačni faktor rizika 30,4%,
a dva i više faktora rizika za nastanak moždanog udara imalo je 58,7%
ispitanika.
Pacijenti su uključivani u rani rehabilitacioni tretman (individualni
program vježbi i aktiviranje, prevencija sekundarnih komplikacija,
edukacija pacijenata i članova porodice) neposredno po stabilizaciji
vitalnih funkcija. Na prijemu i otpustu ocjena neuroloških deficita
vršena je Skandinavskom skalom procjene neurološkog deficita CVI (SS).
Evaluacija stepena onesposobljenja vršena je Rankinovom skalom (RS).
Ishod rehabilitacionog tretmana je ocjenjen kao dobar (RS na otpustu ≤3)
ili loš (RS na otpustu ≥4). Dobar ishod ranog rehabilitacionog tretmana
uočen je u 76,5% oboljelih bez neuropsiholoških poremećaja, a u 23,5%
s uočenim neuropsihološkim poremećajima.
Druga faza rehabilitacije ili kasna rehabilitacija se sprovodi u
institucijama za rehabilitaciju. Program medicinske rehabilitacije sadrži
veći broj procedura: njegu pacijenta, funkcionalni trening, kineziterapiju,
elektroterapiju, termoterapiju, brigu o pacijentovom psihičkom zdravlju
i okupacionu terapiju.
Okupaciona terapija je tranzicioni most prema trećoj fazi
rehabilitacije, koja uključuje reintegraciju pacijenta u društvo, porodicu,
i radno okruženje. Ova faza rehabilitacije se sprovodi u pacijentovom
domu, i uloga porodice u ovoj fazi je vitalna.
Treba raditi u skladu s osnovnim principima rehabilitacije
“najviše upotrebljavati ono što je pacijentu preostalo”. Kod hemiplegije
pod ovim se podrazumjeva nezahvaćena polovina tijela, čak kada se ne
vrate pokreti, odnosno funkcija u paralizovanim ekstremitetima, pacijent
s hemiplegijom je potencijalno sposoban da se okreće u krevetu, da se
premješta s kreveta na kolica, na stolicu i toalet i da se kreće nezavisno.
Treba znati da okretanje u krevetu traži veću snagu i napor nego
premještanje s mjesta na mjesto i kretanje (hodanje).
Tok ishoda koji vodi pokretljivosti i kretanju, može se podijeliti u 4
faze prema progresu koji je pacijent postigao kod upotrebe DE:

1. faza rasterećenja – krevetna faza,
2. faza jednostranog opterećenja – faza ustajanja,
3. faza obostranog opterećenja – faza hoda i
4. faza hodanja sa štapom.
Glavno pitanje je kako ubrzati rehabilitacioni proces. Brža
rehabilitacija omogućava brže reintegrisanje klijenta u zajednicu,
njegovo aktivno učešće u društvu i produktivnost.
Faza rasterećenja – krevetna faza

Krevetna faza predstavlja inicijalni period njege. Kod pacijenata s
hemiplegijom bez komplikacija traje najmanje 1-3 dana.
Pokrivači treba da su podignuti podloškom za noge. Pridržači
sa strane i 1-2 trapeza iznad glave daju pacijentu potporu da se može
uhvatiti zdravom, nezahvaćenom rukom. Najbolje je imati krevet koji se
može podizati na razne visine.
Skočni zglob se obično refleksno pozicionira u plantarnu fleksiju i
unutrašnju rotaciju (inverziju), što se koriguje aparatom.
Vježbe u krevetu se dijele na tri grupe: početne vježbe,
intermedijarne – srednje vježbe i uznapredovale vježbe.
Faza ustajanja
Oprema za vježbe ustajanja: stolica za sjedenje i stabilni predmet
(objekat) da se pacijent može uhvatiti. Početna visina stolice može biti
45-50 cm. Ukoliko izvodi lako 10 ustajanja, sjedište treba spustiti za 3-5
cm.
Potrebno je najmanje 6 sesija vježbi ustajanja dnevno. Program je
da pacijent sjedi u stolici 3 puta dnevno (uz obroke) i da vrši vježbe prije
i poslije jela. Deset ustajanja, 2 ustajanja za minutu, dovoljni su za svaku
sesiju.
Sposobnošću prelaska s kreveta na stolicu pored kreveta i na
stolicu za nuždu, povećava se doseg aktivnosti samozbrinjavanja. Vrijeme
sjedenja na stolici treba da bude ograničeno na najviše 1 sat, jer je pacijent
u stolici više nepokretan nego u krevetu. Sposobnost transfera daje mu
mogućnost korištenja kolica.
304
Slika 33. i 34. Vježbe balansa naprijed i nazad
Faza obostranog opterećenja – Faza hoda

Hodanje je nizak nivo vježbi u poređenju s vježbama ustajanja.
Poslije 1-2 sedmice vježbi ustajanja, najveći dio pacijenata s kompletnom
rezidualnom hemiplegijom razvije dovoljan spazam ekstenzora u
zahvaćenoj nozi da se može podržati težina.
Oni pacijenti kod kojih se još nije razvio spazam treba da koriste
aparat za nogu sa stražnjom kočnicom od 90 stepeni, da se prevenira
plantarna fleksija, vanjski kaiš u obliku T da se prevenira inverzija stopala.
Manji broj pacijenata kod kojih se nije razvio spazam ekstenzora unutar
2-3 sedmice treba biti obezbjeđen dugim aparatom za noge, prije svega
za uvježbavanje hodanja (Hessing – ov aparat).
Slike 35. i 36. Prebacivanje težine na oduzetu stranu

Faza hodanja sa štapom
Poslije kompletiranja faze hodanja na stepenicama, mnogi
pacijenti s nepotpunom hemiplegijom biće sposobni odmah hodati uz
upotrebu štapa, bez posebnih instrukcija.
Faze hoda sa štapom: štap, nezahvaćena noga, zahvaćena noga.
Pomoćna sredstva u okupacionoj terapiji
Slika 37. i 38. Pomoćni sistem za funkcionalnu električnu stimulaciju (Walk Aide)
Oboljenja ili povrede CNS mogu da dovedu do značajne disfunkcije

hoda. Viseće stopalo (Foot Drop) je obično prisutno kod pacijenata s
hemiparezom, multiplom sklerozom, traumatskom povredom mozga,
inkompletnom spinalnom povredom i cerebralnom paralizom. Pad
stopala ograničava pokretljivost, povećava rizik od pada, smanjuje kvalitet
hoda i povećava energetsku potrošnju dovodeći do zamaranja pacijenta.
Novi FES pomoćni sistem stimuliše n. peroneus radi izazivanja aktivne
dorzifleksije stopala za vrijeme faze zamaha hoda. Može se koristiti
na stepenicama i neravnom terenu. Obezbjeđuje kompletnu slobodu
u odnosu na obuću, uključujući i nošenje na bosu nogu, što povećava
fleksibilnost u obavljanju aktivnosti dnevnog života. Plato oporavka
pacijent obično postiže za 18-24 mjeseca.
U Studiju Efekti funkcionalne električne stimulacije u rehabilitaciji
pacijenata s hemiparezom, Instituta za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,
Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, uključene su dvije grupe od
40 pacijenata s hemiparezom (20 pacijenata s dubokom hemiparezom
i 20 pacijenata s lakom hemiparezom). Za pacijente kontrolne grupe
primjenjivana je samo kineziterapija, a za pacijente testirane grupe
kineziterapija i funkcionalna električna stimulacija (FES). Poslije 4
306
sedmice rehabilitacije nije bilo statistički značajnih razlika između grupa
poslije evaluacije Barthel indeksom. Međutim, postoji statistički značajna
razlika između grupa pacijenata s dubokom hemiparezom, mjereno
(Rehabilitation Activity Profile – RAP Index) RAP indeksom. Poslije 8
sedmica rehabilitacije grupa pacijenata koji su tretirani kineziterapijom
i FES-om, pokazala je bolje statistički značajne rezultate rehabilitacije u
odnosu na kontrolnu grupu i s BI indeksom i s RAP indeksom (p<0,0001).
Autorica zaključuje (Tanović E, 2009) da rehabilitacija za pacijente s
hemiparezom poslije moždanog udara treba da traje duže od 4 sedmice.
Rehabilitacija hoda poslije moždanog udara je brža i uspješnija uz
korišćenje FES-a u kombinaciji s kineziterapijom.
Okupacioni terapeut, član rehabilitacionog tima

Primarni zadatak okupacionih terapeuta je da pomognu ljudima
da bi dostigli ili zadržali njihove kapacitete za funkcionisanje u dnevnim
aktivnostima. Okupacioni terapeut evaluira klijentov tekući nivo
funkcionisanja i planira terapijske aktivnosti u programu sa drugim
članovima tima za rehabilitaciju. Glavna namjera ovog tretmana je fizički
i mentalni oporavak, odnosno njihovo ubrzanje, i razvijanje vještina i
sposobnosti koje će biti korisne poslije faze oporavka.
Okupacija se ovdje odnosi na one aktivnosti i zadatke koji su
determinisani dobom i ulogom u porodici i društvu, da svaka osoba
mora izvesti, uključujući aktivnosti brige o sebi (jedenje, oblačenje, lična
higijena, samouređivanje i održavanje objekata), radne aktivnosti (veza
sa školom, kućne aktivnosti i zapošljavanje), slobodne aktivnosti (igra,
sport, hobi i društvene aktivnosti).
Okupacioni terapeut evaluira funkcionalni kapacitet i utvrđuje
deficit, bira zadatke ili aktivnosti, prema potrebama, olakšava i utiče na
klijentovu participaciju; evaluira klijentov odgovor, utvrđujući bilans
nađenog i praveći odgovarajuće prijedloge. Terapeut mora biti sposoban
da analizira provođenje aktivnosti dnevnog življenja i da odredi šta se
zahtjeva za uspješno obavljanje ovih zadataka.
Program aktivnosti može biti tako sastavljen da razvije:
• funkcionalne sposobnosti (upotreba ortoza, proteza, restauracija
mišićne snage, koordinacija, obim pokreta itd., kroz dozirane
aktivnosti) i
• vještine dnevnog življenja (samobriga-njega),

• rekreativna znanja (individualna, grupna, kućni poslovi),
• edukativna znanja (pisanje, čitanje, trening percepcije),
• kreativna znanja (umjetnost, muzika),
• manuelna znanja (zanati, industrijska znanja i vještine) ili
• to može biti terapijski kućni program koji razvija neprofesionalne
interese kao način prilagođavanja preostalim sposobnostima.

Slika 39. Pravilno pozicioniranje u sjedećem položaju

Slika 40. Funkcionalno pomagalo za rad za kompjuterom
Okupaciona terapija
Motorički problemi
1. Gubitak simetrije tijela i stabilnosti trupa
Tjelesna postura i pozicija obično postanu asimetrični zbog
nedostatka senzomotoričkog odgovora. Nestabilnost trupa obično se
pojavljuje za vrijeme flakcidne faze zato što je težina trupa prebačena
na zahvaćenu stranu. Nestabilnost trupa u spastičnoj fazi nastaje
zbog pomjeranja težine na nezahvaćenu stranu radi izbjegavanja
pada. Glava je obično flektirana prema zahvaćenoj strani, ali rotirana
na suprotnu stranu.
2. Promjene mišićnog tonusa zahvaćene strane
U početku flakcidan, a kasnije spastičan; mišićni tonus može da se
promjeni prema položaju tijela.
308
3. Gubitak obrazaca pokreta raznih vještina zahvaćene strane
Obično su izgubljene grube motorne vještine u ramenu i laktu, fina
motorna manipulacija i spretnost i funkcija šake (stezanje i tripod
hvat).
4. Povećanje obrazaca udruženih pokreta zahvaćene strane
Osoba može imati fleksionu sinergiju (abdukciju ramena, ekstenziju i
spoljnu rotaciju, fleksiju lakta, supinaciju podlaktice i fleksiju ručnog
zgloba i prstiju).
Osoba može imati ekstenzionu sinergiju (adukciju ramena, fleksiju i
unutrašnju rotaciju, ekstenziju lakta, pronaciju podlaktice i ekstenziju
prstiju i palca).
Osoba može imati stereotipne pokrete.
5. Gubitak automatskih refleksa i reakcija
Osoba može imati primitivne reflekse; može izgubiti reflekse za
ravnotežu.
6. Gubitak bilateralne integracije dvije strane tijela
Gubitak koordinacije grube motorike, kao što su bilateralne vještine.
Gubitak koordinacije fine motorike šake i prstiju za izvođenje
aktivnosti, kao što je korištenje tastature kompjutera i sviranje klavira.
7. Gubitak vještina motoričkog planiranja
Osoba može imati poteškoća u izvršavanju motornog zadatka i
izgledati nespretno.
1. Poboljšati, održavati ili uspostaviti simetriju tijela i stabilnost
trupa pravilnim pozicioniranjem.
2. Normalizirati mišićni tonus zahvaćene strane.
3. Smanjiti sinergijske i stereotipne obrasce pokreta poboljšavanjem
uvježbanih pokreta.
4. Poboljšati posturalnu kontrolu, ravnotežu i balans.
5. Poboljšati bilateralnu integraciju dvije strane tijela.
Počinjati aktivnosti bilateralnim pokretima obje ruke radeći iste
aktivnosti. Zahvaćenu ruku ili šaku pridržavati nezahvaćenom ili pričvrstiti
za ručku. Sljedeće aktivnosti izvoditi jednostrano zahvaćenom rukom ili
šakom. Unilateralne aktivnosti mogu početi držanjem predmeta dok se
težinom oslanja na dlan da nezahvaćena ruka može da manipuliše; zatim
držanje predmeta stezanjem zahvaćene šake tako da nezahvaćena šaka
može da manipuliše i na kraju dozvoliti klijentu da manipuliše (dohvata,
steže i otpušta) predmete zahvaćenom šakom, bez pomoći zdrave šake.
Završne aktivnosti se izvode paralelno s obje šake (dohvatanje, stezanje,
otpuštanje s obje šake) ili naizmjenično (lijeva-desna, desna-lijeva).
6. Poboljšati praksiju i motorno planiranje.
Poznati predmeti koji se mogu rastaviti i sastaviti su odlični za
vježbu motornog planiranja. Na primjer: mlin za meso, sjeckalica za
povrće, mašina za kafu. Pripremanje i serviranje jela pruža različite
mogućnosti motornog planiranja.
7. Smanjiti edem i znojenje.
Pozicionirati ruku u položaj elevacije. Koristiti odmor ili splintove.
Senzorni problemi
Osoba može izgubiti:
• diskriminaciju dvije tačke vrhovima prstiju ili dlanovima,
• propriocepciju (prepoznavanje pozicije),
• stereognoziju,
• prepoznavanje laganog dodira i dubokog pritiska,
• osjećaj temperature,
• prepoznavanja položaja u prostoru.
Osoba može imati:
• vizuelno zanemarivanje polovine vizuelnog polja,
• vizuelnu distorziju vertikalnog,
• homonimnu hemianopsiju,
Osoba može imati smanjenu proprioceptivnu ili kinestetičku
svjesnost
• dijelova tijela,
• međusobnog odnosa dijelova tijela.
Osoba može smanjiti sposobnost interpretacije odnosa dijelova
tijela u prostoru.
Osoba može imati bolove u leđima i vratu zbog poremećaja
posture, kao i bolove u ramenu.
310
• Povećati taktilnu svijesnost, diskriminaciju i stereognoziju:
izabrati različite taktilne senzacije (tvrdo, meko, vlažno, suho,
glatko, hrapavo). Taktilnu reedukaciju je najbolje kombinovati s
motoričkim aktivnostima, posebno bilateralnom integracijom i
aktivnostima brige o sebi, kao što je pranje i sušenje zahvaćene
strane. Mogu se dodati igre ”Puna torba” ili ”Šta je u kutiji?”.
• Povećati proprioceptivnu i kinestetičku svjesnost položaja
dijelova tijela i međusobnog odnosa. Koristiti igre, kao: ”Koliko
daleko je ovo?”.
Od kognitivnih problema osoba može imati umanjen stepen
svijesti, može biti dezorjentisana i konfuzna, smanjenog pamćenja, može
imati poteškoće u učenju novih informacija. Osoba može imati slabu
procjenu sigurnosti.
Ako osoba ima gubitak pamćenja, potrebno je ispraviti činjenice ili
informacije koje su pogrešno zapamćene; pružiti činjenice ili informacije
koje ne može zapamtiti.
Ako osoba ima smanjenu pažnju potrebno je pomjeriti ili izbaciti
iz okruženja stimuluse koji ometaju; podijeliti aktivnosti na jednostavne,
kratke korake; raditi na novim zadacima kad se osoba odmori; naći
motivaciju ili nagradu za postizanje zadatka.
Ako osoba ima slabo procjenjivanje ili rezonovanje potrebno
je zaštititi osobu od fizičkog ili psihičkog povređivanja; za postizanje
zadataka postaviti realne ciljeve; pružati jednostavna, racionalna
objašnjenja zašto se nešto radi na taj način.
Intrapersonalni problemi
Osoba može biti depresivna ili da pokazuje očajanje ili beznađe;
može biti anksiozna ili prestrašena u vezi zdravlja; može pokazivati
neprijateljstvo ili ljutnju; može imati nisku toleranciju frustracije ili biti
lako razdražljiva. Osoba može biti apatična ili bezvoljna; može imati
siromašnu samosvjesnost i samopoštovanje.
• Ako osoba pokazuje beznađe i očajanje potrebno je pružiti fidbek
o napredovanju poređenjem prethodne performanse s trenutnim
stanjem kad dođe do pozitivnih promjena.
• Ako osoba pokazuje smanjenu toleranciju na stres potrebno je
skratiti praktični dio sesije i kontrolisati stres.
• Ako osoba pokazuje strah, neprijateljstvo, frustraciju ili ljutnju
treba prihvatiti pacijentovo ponašanje i dopustiti da verbalizuje
osjećanja.
• Ako se osoba povlači i izoluje potrebno je pružiti stimulaciju
i sigurno i udobno okruženje i ohrabriti kontakte sa drugim
osobama, posebno familijom i prijateljima.
• Ako je osoba depresivna potrebno je pokušati s uključivanjem
osobe u aktivnosti u kojima će uživati i pažljivo opservirati zbog
mogućih suicidalnih namjera.
Interpersonalni problemi
Osoba može imati probleme u komunikaciji (afazija), može
doživjeti promjene u socijalnim ulogama, seksualnu disfunkciju i imati
poteškoće u socijalnim aktivnostima.
Ako osoba ima afaziju potrebno je raditi sa logopedom.
Obično su prisutne poteškoće u izvođenju dnevnih aktivnosti
(hranjenja, oblačenja, samoposluživanja i toalete). Osoba može biti
diskontinentna i imati poremećaj gutanja.
Aktivnosti u području brige o sebi integrisati s motoričkim i
senzornim reedukacionim programom. Za facilitaciju funkcije koristiti
funkcionalna pomagala kao što je univerzalna ”narukvica” za držanje npr.
kašike kod slabe vještine držanja, povećati ručke radi boljeg hvata, dvije
ručke na šoljama i čašama da bi podržali korištenje obje šake.
Problemi u području radnih aktivnosti
• Osoba možda neće moći da koristi šaku.
• Mnogi problemi zavise od toga da li je zahvaćena lijeva ili desna
strana tijela.
312
Tabela 22. Poređenje lijeve i desne hemiplegije
Desna hemiplegija Lijeva hemiplegija
Poteškoće u verbalnoj komunikaciji
(receptivna, ekspresivna ili globalna Vizuelne, perceptivne poteškoće
afazija)
Deficit desnog vizuelnog polja Deficit lijevog vizuelnog polja
Umanjene matematičke vještine Rasejanost
Negiranje problema s lijevom stranom
Lijevo – desna konfuzija
tijela
Problem s pamćenjem Impulsivno ponašanje
Depresija Apraksija za oblačenje
Motorička apraksija Poteškoće u prelasku srednje linije tijela
Preuzeto: Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. Aspen publication.
Tretman u području radnih aktivnosti

Za terapijski program mogu se koristiti kućni zadaci kao što je pranje
sudova (koristiti one koji se ne mogu polomiti), spremanje namirnica,
sortiranje veša, brisanje i glancanje, postavljanje ili raspremanje stola i
peglanje.
Radni zadaci koji su korisni za terapiju uključuju sortiranje i
računanje, slaganje polica, presavijanje pisama i stavljanje u kovertu,
pakovanje paketa.
Mnoge vještine se mogu adaptirati, npr. držanje četke za bojenje s
dvije ruke. Igračke mogu biti adaptirane povećavanjem veličine dijelova
pazli, korištenje ručki može povećati površinu za hvatanje i držanje.
Prognoza
Prognoza znači predviđanje budućnosti pacijenta. Pacijenti
s kompletnim posljedicama hemiplegije postaju pokretni i
samozbrinjavajući ukoliko se preveniraju dodatna oštećenja. Najčešće
će biti potreban kratki aparat za nogu, za zahvaćeni ekstremitet, katkad
dugi aparat. Često pacijenti s hemiplegijom upotrebljavaju štap. Ovi
pacijenti postaju sposobni za upotrebu javnih transportnih sredstava kao
i za vožnju kola.

U nepovoljne faktore za dobar ishod spadaju:
• teži neurološki deficit (plegija) u inicijalnoj fazi inzulta, odnosno
plegija koja ne pokazuje nikakve znake oporavka unutar 4 sedmice
po inzultu,
• otežano održavanje ravnoteže kod sjedenja,
• urinarna inkontinencija duža od 15 dana,
• starija životna dob,
• kardijalni status,
• duža i jača depresija,
• teži poremećaji svijesti u početnoj fazi inzulta,
• raniji inzulti,
• kognitivni poremećaji,
• poremećaj koordinacije.
U načelu do oporavka neurološkog deficita dolazi najbrže u toku
prva tri mjeseca po inzultu, da bi se to nastavilo sporije u toku prvih šest
mjeseci, odnosno godinu dana, kada se oporavak kod većine bolesnika
završava. Rehabilitaciju treba obnavljati, jednom do dva puta godišnje
radi održavanja postignutog oporavka.
Kategorije bolesnika prema rezultatima rehabilitacije

Prema rezultatima rehabilitacije postoje 4 kategorije bolesnika:
1. bolesnici koji su u stanju da se vrate na posao, svoj ili neki
odgovarajući, s punim radnim vremenom;
2. bolesnici koji su sposobni da se vrate na posao sa skraćenim
radnim vremenom, ali da rade u tzv. Zaštitnim radionicama ili
kućnoj zanatskoj djelatnosti;
3. bolesnici koji nisu sposobni za rad, ali se mogu samostalno brinuti
o svojim svakodnevnim potrebama i
4. bolesnici koji se ne mogu brinuti o sebi i kojima je potrebna tuđa
pomoć i njega u svakodnevnom životu.
Procjena hemiplegije/Bergova skala balansa (Prilog br 4)
314
Literatura
1. Alajbegović A, Suljić E, Kantardžić Dž, Alajbegović S, Hrnjica M, Resić

H. Antiepileptici u tretmanu simptomatskih epileptičkih napada u toku
i nakon CVI. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 277-280.
2. Alajbegović S, Alajbegović A. Hipertenzija kao faktor rizika za moždani
udar kod dijabetičara. Medicinski žurnal 2009; 15 (1-2): 15-17.
3. Čičkušić A, Sinanović O, Kapidžić-Duraković S, Zonić-Imamović M,
Vidović M. Rana rehabilitacija oboljelih od moždanog udara. U: Zbornik
radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju
Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.125.
4. Dimitrijević J, Alajbegović A, Lončarević N, Džirlo K, Bratić M,
Mačkić I. Vodič za zbrinjavanje bolesnika sa moždanim udarom.
Sarajevo: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo: Institut za
naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u
Sarajevu, 2005.
5. Kantardžić Dž. i sar. Klinička neurologija. Sarajevo: Svjetlost, 2001.
6. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo: Svjetlost,
2005.
8. Richard I, Mathe J. F. Rehabilitacija nakon moždanog udara. U: Zbornik
radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju
Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 104.
9. Sinanović O. Najčešći neuropsihološki poremećaji i rana rehabilitacija
nakon akutnog moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres
ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine.
Fojnica, 2007. p. 112.
10. Tanović E. Effects of functional electrical stimulation in rehabilitation
with hemiparesis patients. Bosnian journal of basic medical sciences
2009; 9 (1): 49-53.
11. Therapytimes. A Touch of Electricity:Using functional electrical
stimulation to treat gait dysfunction. Dostupno na: www.therapytimes.
com/010311FES

316
XII
OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA SA
SPINALNOM LEZIJOM
Okupaciona terapija klijenata s kvadriplegijom
Okupaciona terapija klijenata s paraplegijom
318
1. Okupaciona terapija klijenata
s kvadriplegijom
Emira Švraka
Nadražaj za voljne pokrete polazi iz motornog centra kore velikog

mozga – prednja centralna vijuga. Impulsi za voljne pokrete uvijek se
prenose na suprotnu stranu tijela.
Centralni (gornji) motorni neuron je dio nervnog sistema koji se
nalazi između motornog centra u kori velikog mozga i motornih ćelija u
prednjim rogovima kičmene moždine.
Funkcija nervnog sistema može biti:
1. senzorna, koja provodi periferne impulse u centralni nervni
sistem i
2. motorička, koja provodi impulse CNS do mišića.
Vrlo važna uloga neuromuskularnog sistema je motorička
funkcija. Ona ne kontroliše samo mobilnost i kretanje (lokomociju) već je
takođe potrebna u disanju za aktivnu respiraciju, u ishrani za aktiviranje
digestivnog motiliteta, za aktivnost punjenja i pražnjenja mokraćnog
mjehura...
Srčanu funkciju supervizira nervni sistem.
Motorička funkcija je uključena u sistem obezbjeđenja efikasne
funkcije komuniciranja.
Neurološka oštećenja
Neurološka oštećenja mogu biti:
1. Oštećenja mišljenja ili intelektualnih funkcija (intelektualno
onesposobljenje)
2. Oštećenja motoričke funkcije
• Gubitak motoričke snage ili paraliza (hemiplegija, kvadriplegija,
paraplegija)
• Gubitak motoričke koordinacije (cerebelarna i spinalna ataksija)
• Nevoljni pokreti (tremor, horea, atetoza)
3. Senzorna oštećenja: sljepoća, gubitak sluha, gubitak kožnog
osjeta, proprioreceptivni gubitak.

Rehabilitaciija osoba sa spinalnom lezijom
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 10000 ljudi
godišnje doživi spinalnu povredu i bude hospitalizovano s prevalencom
od 906 spinalnih povreda na milion ljudi. Zbog toga što se radi uglavnom
o mladoj populaciji (16-30 godina) važnost rehabilitacije i reintegracije u
društvo je od suštinskog značaja.
Rehabilitaciija osoba sa spinalnom lezijom zahtijeva
multidisciplinarni tim: specijalista fizijatar kao voditelj tima, fizioterapeut,
medicinska sestra, okupacioni terapeut, psiholog, socijalni radnik, te
po potrebi ostali učesnici tima (neurohirurg, hirurg traumatolog, opšti
hirurg, urolog, radiolog, internista, defektolog, psihijatar, ortoped).
Rehabilitacioni plan obuhvata:
1. prevenciju respiratornih komplikacija,
2. prevenciju duboke venske tromboze (DVT) i embolije pluća (EP),
3. prevenciju kontraktura zglobova i
4. njegu kože,
5. selektivno jačanje mišića,
6. toleranciju na položaj ležanja na trbuhu,
7. rane aktivnosti brige o sebi,
8. vertikalizaciju,
9. ranu mobilnost u krevetu,
10. edukaciju pacijenata i porodice.
Ciljevi prevencije respiratornih komplikacija obuhvataju:
poboljšanje ventilacije, sprječavanje infekcije i atelektaze, efikasno
iskašljavanje i preventivu nepravilnog disanja. Respiratorna njega zavisi
od nivoa lezije.
U prevenciji duboke venske tromboze (DVT) i embolije pluća (EP)
koriste se antikoagulanti i fizikalno zbrinjavanje: često okretanje da bi
se izbjegao pritisak na velike sudove, pasivno vježbanje obima pokreta,
elastične poveske (čarape), pozicioniranje DE da bi se olakšao povrat krvi.
Prevencija kontraktura zglobova se postiže kroz raspon pokreta,
odgovarajuće pozicioniranje i ortoze.
Njega kože - Dekubitusi
Klasifikacija dekubitusa:
1. Prvi stepen: crvenilo, mjestimična bljedila, povišena temperatura
320
kože, natečeno i kongestirano tkivo, subjektivan osjećaj bola,
eritem postaje tamniji plavkastosivkast.
2. Drugi stepen: propadanje kože, prisutnost edema, nekroza tkiva,
ulkusna drenaža, mogućnost razvoja infekcije.
3. Treći stepen: ulkus obuhvata subkutano tkivo, nekroza i drenaža se
nastavljaju, razviija se infekcija.
4. Četvrti stepen: ulkus se širi na mišić i kost, duboki džep nastaje
usljed razvoja infekcije, daljnja nekroza i drenaža se nastavljaju.
Prevencija dekubitusa
Prevencija dekubitusa obuhvata:
1. savršenu zdravstvenu njegu,
2. timski pristup,
3. edukaciju pacijenta i porodice o prevenciji dekubitusa,
4. pravilan položaj u krevetu,
5. okretanje svaka 2-3 sata, s redovnim pregledanjem kože između
okretanja,
6. postavljanje jastuka između koljena i gležnjeva kod ležanja na
boku,
7. ne dizati glavu na krevetu više od 30 stepeni, da bi se izbjeglo
klizanje prema dolje,
8. pravilno podizanje iz kreveta za vrijeme transfera izbjegavajući
klizanje,
9. gola koža nikada se ne smije vući preko bilo koje površine,
10. oslobađanje pritiska – pacijenta treba obučiti da se rutinski
oslobađa pritiska za vrijeme sjedenja u ortopedskim kolicima.
Svakih 15-30 min. preporučuje se 1 minut za oslobađanje od
pritiska. Mogu se koristiti metode podizanja, naginjanja naprijed
ili na stranu, te podizanje uz asistenciju.
Kvadriplegija
Kvadriplegija nastaje kod oštećenja cervikalnog dijela kičmene
moždine, a praćena je oduzetošću (mlitava, rijeđe spastična) gornjih
ekstremiteta, kao i oduzetošću (spastična) donjih ekstremiteta i mišića
trupa.

Povreda cervikalnog dijela kičmene moždine nastaje kod prijeloma
ili dislokacione luksacije cervikalne kičme. Dva uobičajena uzroka takvih
prijeloma su automobilske nesreće i povrede koje se javljaju ronjenjem u
plitkoj vodi, odnosno nesrećnim padom u vodu.
Povreda kičmene moždine iznad C4 segmenta paralizira
dijafragmu i vodi u smrt zbog asfiksije, pošto vještačka respiracija nije
odmah moguća. Svako oštećenje ispod C7 “štedi” gornje ekstremitete i
uzrokuje paraplegiju umjesto kvadriplegije.
Zbog toga segmentni rub u kojem se javlja kvadriplegija nastala
povredom kičmene moždine obuhvata samo 3 segmenta – C5, C6 i C7.
Pacijent s poprečnim presijecanjem kičmene moždine na nivou
C6 ima potpuno očuvane pokrete u ramenu i fleksiju lakta. On nema
sposobnost ekstenzije lakta i ima potpunu paralizu ručnog zgloba i
prstiju.
Rehabilitacioni program pacijenta s kvadriplegijom zavisi od toga
da li je pacijent u krevetnoj fazi ili u fazi upotrebe ortopedskih kolica.
Evaluacija
Evaluacija u krevetnoj fazi
Evaluira se obim pokretljivosti zglobova (aktivni i pasivni),
mišićna snaga, senzorne sposobnosti, koordinacija, opšta pokretljivost
i funkcija ekstremiteta i trupa. Pozicionirati pacijenta radi prevencije
kontraktura i deformiteta i zbog pacijentove svjesnosti položaja. Odrediti
funkcionalne aspekte osjeta GE tražeći od pacijenta da opiše i odredi
mjesto senzornih stimulusa i odredi položaj ekstremiteta za vrijeme
pasivnog pozicioniranja. Odrediti da li su potrebni splintovi za šake.
Razgovarati sa pacijentom o interesovanjima, ranijim postignućima.
Informisati pacijenta o rezultatima evaluacije; prodiskutovati o
pacijentovim ličnim ciljevima i, zajedno sa pacijentom, napraviti plan
tretmana s kratkoročnim i dugoročnim ciljevima.
Evaluacija u fazi korištenja ortopedskih kolica
Evaluira se obim pokretljivosti zglobova, mišićna snaga, prisustvo
senzornih problema (bol pri pasivnim pokretima), odgovor na taktilne
draži. Postaviti predmet u šaku pacijenta, pokretati ga po dlanu i notirati
prepoznavanje predmeta po veličini, obliku i teksturi. Propriocepcija:
pokretati dijelove tijela i tražiti od pacijenta da im odredi položaj. Odrediti
322
sposobnost izvođenja funkcionalnih aktivnosti: podizanje i smještanje
predmeta, dohvatanje predmeta s obje ruke, pisanje, guranje i povlačenje
predmeta i okretanje stranica knjige. Procjeniti potrebu za pomoćnim
uređajima i splintovima. Evaluirati aktivnosti dnevnog života. Evaluirati
funkcije za profesionalne vještine i poslovni potencijal kada pacijent,
unutar svojih ograničenja, postigne maksimalnu funkciju GE.
Tretman
Ekstenzija vratnog dijela kičme odgovarajućim opterećenjem.
Ako se ne radi ekstenzija, tada vrat mora da bude u lakoj hiperekstenziji,
pomoću malog jastuka. Bolesnik leži ravno na leđima, na dekubitatoru.
Ekstenzija i potpuno mirovanje traju od 2-6 nedjelja. Nekada je poslije
ekstenzije potrebno napraviti specijalan podupirač za vrat koji se nosi
više mjeseci.
Za šaku se koriste statički i dinamički splintovi, kao prihvaćena
intervencija za ciljnu populaciju. Izbor dizajna statičkog splinta zavisi od
nivoa povrede, mišićne snage i prihvatanja pacijenta. Dinamički splintovi
za šaku se češće koriste za pacijente s nivoom lezije C6 i C7.
Obuka za obavljanje aktivnosti dnevnog života – ADŽ

Najveći je problem lična higijena i samozbrinjavanje.
Kod povrede C6-C7 pršljenova, pacijenti se uz dužu rehabilitaciju
mogu obučiti da drže u ruci veće predmete. S raznim aparatima i
pomagalima za samopomoć mogu da vrše neke proste radnje, što je
važno za ličnu higijenu i samozbrinjavanje.
Za čitanje knjiga i pisanje može se napraviti naslon za knjigu ili
papir. Stranice knjige se okreću pomoću štapića koji se drži u ustima. Na
duži nastavak, koji se drži zubima, postavi se olovka i pacijent poslije
obuke nauči da piše.
Ukoliko su šake potpuno nepokretne, onda se u blizini brade
mogu postaviti senzorski prekidači pomoću kojih bolesnik može mijenjati
položaj kreveta, podići ili spustiti naslon za glavu, uključiti radio ili TV,
ugasiti ili upaliti svijetlo u prostoriji.
U rehabilitaciji ovih bolesnika osnovni cilj je da se u što većoj
mjeri razviju kompenzatorne aktivnosti preostalih mišića i na taj način
bolesniku olakša svakodnevni život.

Ukoliko konzervativni tretman ne da očekivane rezultate, mora
se izvršiti operacija vratnih pršljenova s ciljem da se smanji pritisak na
kičmenu moždinu.
Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C4-C5

Kod kvadriplegije nivoa C4-C5 (visoka lezija) osoba je ograničena
na kontrolu glave i vrata, kao i neznatnu pokretljivost ramena. GE se mogu
pomjerati samo uz pomoć palice na ustima (mouthstick) ili pomagalima
sa spoljnjim napajanjem (izvorom energije).
Pokretljivost: kolica s pogonom ili bez pogona, specijalna sjedala,
prilagođena vozila, lift za prebacivanje, posebni dušeci za prevenciju
dekubitusa.
Hranjenje: balansirana ortoza podlaktice, električni aparat za
hranjenje, prilagođena kašika / viljuška, prilagođavanje tanjira i pribora
za jelo, dorzalna podrška zgloba da bi se mogao držati pribor za jelo,
odgovarajući (pristupačan) sto.
Lična higijena: ortotika, pomagala / prilagođene paste za zube,
prilagođeni brijač, stolica za kupanje, portabl toalet, pristupačno kupatilo.
Fiziološke potrebe – toalet: način prebacivanja, portabl toalet,
stolica za kupanje.

Kod kvadriplegije nivoa C5-C6 ramena i fleksori podlaktice se
koriste za pozicioniranje ruke i funkcionalne aktivnosti. Zglob mora
imati podršku pri aktivnostima ruku. Prilagođena oprema se koristi da
nadomjesti nedostatak aktivnog stiska. Bilateralne aktivnosti su moguće,
ali su umanjene zbog lošeg balansa.
Pokretljivost: dorzalna podrška zglobu za korištenje joysticka
ili točkova, ručke na točkovima manuelnih kolica, vozilo prilagođeno
samostalnoj vožnji, prilagođeni joystick na električnim kolicima.
Hranjenje: podrška zglobu, posebno napravljena viljuška ili kašika,
ručke na šoljama, prilagođeni tanjiri, pristupačan (odgovarajući) sto.
Lična higijena: podrška zglobu, promjena u rutini pri ličnoj
higijeni, samostalno umivanje lica, prilagođeno kupatilo, prilagođene
česme, portabl toalet ili stolica za kupanje.
324
Oblačenje: palica za odjevanje, podrška zgloba, omče na patent
zatvaraču, zakačke za dugmad, promjena navika pri odjevanju, samostalno
oblačenje gornjeg dijela tijela.

Kod kvadriplegije nivoa C6-C7 osoba ima kontrolu vrata i glave,
može da izvede određene pokrete u ramenu. Potpuno su očuvani rotatori,
a m. latissimus dorsi i m. pectoralis su djelimično oduzeti. M. biceps je
potpuno očuvan, što omogućava fleksiju podlaktice. Mišići fleksori šake
i prstiju su najčešće djelimično ili potpuno oduzeti, dok su ekstenzori
očuvani, što daje karakterističan izgled šake osobe s kvadriplegijom.
Zbog oštećenja vazomotornih centara u kičmenoj moždini poremećeno
je znojenje, a zbog slabosti disajne muskulature otežano je disanje.
Ove osobe imaju potencijal da budu samostalne pri vođenju brige
o sebi.
Pokretljivost: manuelna kolica, prilagođeno vozilo, rukavice za
kolica, el. kolica za veće udaljenosti.
Hranjenje: prilagođene kašike, viljuške i noževi, prilagođene
šolje.
Lična higijena: univerzalna manžeta za držanje pribora za ličnu
higijenu, prilagođeni držači za dezodorans, rukavica za kupanje, spužva
na dugoj dršci.
Oblačenje: univerzalna manžeta, zakačka (kuka) za dugmad na
košulji, omče za patent zatvarač na pantalonama, čarapama, pomagalo za
dohvatanje, štap za oblačenje.

Kod kvadriplegije nivoa C7-C8 osoba ima jake mišiće ramena
i u stanju je podići se uz korištenje aktivne ekstenzije laktova. Snažna
ekstenzija i fleksija zglobova omogućava samostalnost u većem broju
svakodnevnih aktivnosti.
Pokretljivost: plastificirani obruči na točkovima kolica, vozilo
prilagođeno za samostalnu vožnju.
Hranjenje: univerzalna manžeta, prilagođen pribor za jelo,
specijalni noževi za rezanje.

Lična higijena: pristupačno kupatilo, univerzalna manžeta,
upotpunjena adaptacija klupe za kupanje ili stolice.
Oblačenje: zakačke (kuke) za dugmad, omče za patent zatvarač na
pantalonama, omče za oblačenje čarapa, veša, prilagođavanje pertli za
cipele.
Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C8-Th1

Kod kvadriplegije nivoa C8-Th1, veća samostalnost je moguća
zbog ramena koja su u cjelini jaka, mogućnosti podizanja i premještanja,
jake ekstenzije i fleksije zglobova i zadovoljavajuće snage ruke.
Potpuna nezavisnost je moguća pri izvođenju svakodnevnih aktivnosti,
i okupacioni terapeut radi sa klijentom zbog manjih adaptacija načina
izvođenja određenih aktivnosti u kući.
Pokretljivost: manuelna kolica s plastificiranim obručima na
točkovima, adaptirano vozilo.
Hranjenje: moguće je jesti uzimajući hranu prstima (jabuka, keks...).
Lična higijena: pristupačno kupatilo.
Oblačenje: položaj pri oblačenju.
Spremanje obroka: mikrovalna pećnica ili rerna, pomagalo za
dohvatanje, korpa za stvari na kolicima, pristupačan stan / kuća.
326
2. Okupaciona terapija klijenata s paraplegijom
Emira Švraka
Paraplegija predstavlja oduzetost oba donja ekstremiteta, a

parapareza slabost oba donja ekstremiteta. Ona može biti spastična, kod
oštećenja centralnog motornog neurona (CMN) i flakcidna kod oštećenja
perifernog motornog neurona.
Najćešći uzrok nastanka paraplegije je trauma kičmene moždine
kod povreda kičmenog stuba. Drugi uzroci nastanka paraplegije su:
multipla skleroza, funikularna mieloza, tumori kičmene moždine, rupture
intervertebralnog diska, epiduralne infekcije, bolesti motornog sistema i
siringomielija.
Incidenca povreda kičmene moždine kod povreda kičmenog stuba
kreće se od 5-55 na milion stanovnika godišnje, zavisno od industrijske
razvijenosti zemlje, razvoja saobraćaja, kulturnih navika i sl. Najveća
incidenca je u starosnoj grupi od 14-50 godina. Odnos muškog i ženskog
pola je 4:1.
U Sarajevskom “Centru za paraplegiije” rehabilitovano je od 1994-
1996. godine 168 pacijenata zbog paraplegije uzrokovane eksplozivom
ili sklopetarnom povredom kičmenog stuba i kičmene moždine.
Povrede kičmene moždine

Definicja povrede kičmene moždine po standardima American
Spinal Injury Association (ASIA), određuje se poenima povrede po
Frenkelovoj skali (1969):
1. (A) Kompletna: potpuni gubitak motorike i senzibiliteta ispod
nivoa povrede.
2. (B) Inkompletna: potpuni gubitak motorike uz inkompletni
gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede.
3. (C) Inkompletna: izvjesna očuvanost grube motorne snage ispod
povrijeđenog segmenta, ali je bolesnik nefunkcionalan, uz potpuni
gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede.
4. (D) Inkompletna: korisna očuvanost grube motorne snage ispod
povrijeđenog segmenta, nepotpuni gubitak senzibiliteta ispod
nivoa povrede (bolesnik je funkcionalan, stoji i hoda).
5. (E) Normalna motorna i senzitivna funkcija.

Tabela 23. Sindromi lezije kičmene moždine
CENTRALNI MOTORNI PERIFERNI MOTORNI
NEURON (CMN) NEURON (PMN)
Zahvaćene su grupe mišića, nikad pojedini
mišići, gruba motorna snaga je snižena, ali
Zahvaćeni su pojedini mišići, pa pokreti
može da bude očuvana sposobnost izvođenja
zahvaćenih mišića nisu mogući.
aktivnih pokreta, koji su grubi, nespretni,
neprecizni i ograničeni.
Ukoliko i postoje hipotrofije one su nastale Atrofija je jako izražena, u obimu većem od
od inaktiviteta. 70-80%.
Tonus je povišen, spastičnog tipa (“fenomen
peroreza”). Nastaje zbog izostanka
Atonija (flakcidnost) ili hipotonija
inhibitornog uticaja piramidalnog puta u
zahvaćenih mišića zbog toga što je
nivou sinapsi u kičmenoj moždini. Ove draži
povredom prekinut eferentni dio refleksnog
koje pristižu s periferiije podražuju prednje
luka za tonus.
motoneurone, koji sada odašilju impulse u
mišiće.
Tetivni refleksi su iz tog razloga povišeni,
Refleksi su sniženi ili ugašeni pošto je
često polikinetički (umjesto jednog odgovora
povredom prekinut eferentni dio refleksnog
na udar refleksnim čekićem, dobija se više
luka.
uzastopnih refleksnih odgovora).
Nekada se nalazi klonus patella i stopala
(neiscrpni, brzi, ritmički pokreti –
Nema klonusa.
ponavljanje kontrakcija i relaksacija
mišićnih grupa).
Kožni trbušni refleksi su sniženi ili ugašeni Kožni trbušni refleksi nisu sniženi ili ugašeni,
pošto jedan od umetnutih neurona za ove sem ako je lediran nivo kičmene moždine u
refleksa ide s piramidalnim putem. kome se nalazi njihov refleksni centar.
Javljaju se patološki refleksi (Babinski
i njegove modifikaciije – Oppencheim, Nema patoloških refleksa.
Gordon, Schaefer, Rossolimo).
Fascikulacije su često prisutne. One
označavaju aktivnost denervisanih mišićnih
vlakana kao rezultat procesa iritacije ili
lagane destrukcije alfa- motoneurona
u prednjim rogovima. Fascikulacije
označavaju sinhrone, neritmičke kontrakcije
Nema fascikulacija. svih vlakana u motornoj jedinici, a ne i
čitavog mišića, te nema pokreta bilo kog
dijela ekstremiteta, već se manifestuju u
vidu kratkih, brzih kontrakcija mišićnih
vlakana s različitom frekvencijom. Mogu se
vidjeti ispod kože, a bolesnici ih opisuju kao
“igranje mišića”.
Na EMG-u se nalazi abnormalna nervna
Na EMG-u se nalzi normalna nervna
provodljivost, denervacioni potencijali
provodljivost, nema denervacionih
(fibrilacije, fascikulacije, pozitivan šiljak
potencijala.
talas).
Mataradžija M. Paraplegija. Sarajevo:
Savez paraplegičara i oboljelih od dječije paralize FBiH, 2006. p. 6
328
Povreda i oštećenje kičmene moždine nastupa najčešće prilikom
preloma (lukasacioni) kičmenog pršljena.
Klinički tok pacijenata s presječenom kičmenom moždinom, kao
posljedicom povrede ima dva stadija:
1. faza flakcidne paralize (spinalni šok) i
2. faza razvoja spasticiteta, koja dostiže najviši stepen kroz
nekoliko nedjelja ili mjeseci.
Usljed oštećenja torakalnog, lumbalnog i sakralnog (konus) dijela
kičmene moždine nastaje paraplegija praćena spastičnom oduzetošću
mišića koji dobijaju inervaciju distalno od nivoa oštećenja. Oštećenje
lumbalnih i sakralnih spinalnih nerava (cauda equina) praćeno je
mlitavom oduzetošću mišića donjih ekstremiteta.
Komplikacije nakon spinalne povrede

Najčešće komplikacije koje prate osobe s paraplegijom su:
1. duboka venska tromboza i plućna embolija,
2. povišena tjelesna temperatura,
3. gastrointestinalne komplikacije,
4. promjena tjelesne težine,
5. heterotopična osifikacija,
6. bol,
7. neurogeni mjehur,
8. autonomna disrefleksija,
9. seksualne disfunkcije,
10. spasticitet (Vavra-Hadžiahmetović N, 2007).
Duboka venska tromboza i plućna embolija najveći rizik
predstavljaju u periodu od prva 3 mjeseca nakon povrede, a najbolje se
rješavaju adekvatnom i pravovremenom prevencijom.
Za povišenu tjelesnu temperaturu uzrok je najčešće infekcija
urinarnog ili respiratornog trakta. Također i resorpcija hematoma kao i
venska tromboza mogu biti uzrok povišene temperature.
Gastrointestinalne komplikacije
Gastrointestinalno krvarenje je uobičajena rana komplikacija,
obično uzrokovana stres ulceracijama. Rizik je veći kod bolesnika s
kompletnom ozljedom iznad nivoa Th 5. Javlja se i opstipacija ili crijevna
inkontinencija.

Promjena tjelesne težine
Ubrzo nakon ozljede kičmene moždine smanjuje se tjelesna
težina zbog povećane diureze i gubitka mekih tkiva i promjene u sastavu
kosti. Diureza je povećana mjesec ili duže nakon ozljede i najizraženija je
noću. Povećana resorpcija kalcija pridonosi problemu kamenca urotrakta
i osteoporozi. Dovoljno uzimanje tečnosti održava razrijeđenost
urina i time se smanjuje mogućnost precipitacije. Težina se kasnije
povećava i razvija se debljina što uzrokuje probleme s pokretljivošću i
samozbrinjavanjem. Zbog svega toga potrebna je što ranija i intenzivnija
mobilizacija osoba sa spinalnom lezijom.
Heterotopična osifikacija razvija se u 16-53% bolesnika sa
spinalnom povredom i to najčešće u predjelu kuka. Razvijaju se samo
u dijelovima tijela koji su zahvaćeni neurološkom lezijom. Etiologija je
nepoznata. Funkcionalno heterotopična osifikacija vodi gubitku obima
pokreta u zahvaćenom segmentu, što doprinosi smanjenju mobilnosti,
aktivnosti svakodnevnog života i profesionalnog osposobljavanja.
Liječenje u akutnoj fazi nesteroidnim antireumaticima (NSAID) vodi
smanjenju moguće inflamatorne komponente tog procesa. U daljem
toku NSAID nisu indikovani. Ako heterotopična osifikacija uveliko ometa
funkcionalnu rehabilitaciju i profesionalnu reintegraciju, moguć je
pokušaj operativnog rješavanja. Resekcija se ne preporučuje najmanje
12-18 mjeseci poslije povrede da bi se osigurala maturacija heterotopične
osifikacije i na taj način smanjila mogućnost recidiva nakon resekcije.
Bol poslije spinalne povrede se javlja u 100% slučajeva. Dijestetični
bolni sindrom je bol distalno od povrede. Pacijenti ga često opisuju kao
centralni ili fantomski bol u vidu hiperestezija ili električnog udara,
žarenja ili paljenja. Osim NSAID samo inicijalno, TENS-a, amitriptilina,
u tretmanu najveći efekat ima mobilizacija i normalizacija socijalne
situacije.
Neurogena mokraćna bešika

U normalnim uslovima života mokrenje se kontroliše na tri nivoa:
1. voljna kontrola u mozgu je ono saznanje da se može zadržati
mokrenje, da se zna vrijeme i početak mokrenja.
2. Nevoljna kontrola odvija se na nivou kičmene moždine i to na
visini grudnih pršljenova (Th10-Th11) i na krstačnom dijelu (S2-
S4), gdje se reguliše potiskivanje mokraće iz bešike i otvaranje
prolaza kao i zatvaranje prolaza i zadržavanje mokraće.
330
3. Mokraćna bešika ima vlastiti nervni sistem u svome zidu kojim
se može kontrolisati mokrenje i koji se upravo koristi u treningu
bešike kod poremećaja mokrenja.
Nakon spinalne povrede dolazi do spinalnog šoka u kome je
detruzor atoničan i zbog toga dolazi do retencije urina. Po izlasku iz
spinalnog šoka, ako nema znakova oporavka, funkcija mokraćne bešike
je po spastičnom ili atoničnom tipu što zavisi od nivoa ozljede kičmene
moždine.
Trajni kateter, koji se plasira neposredno nakon povrede, poželjno
je što prije zamjeniti nekom drugom tehnikom izmokravanja zbog brojnih
komplikacija koje mogu nastati. Glavni princip u vođenju tretmana
spinalne bešike je saradnja sa pacijentom. Cilj je da se mokraćna bešika
prazni svaka 3-4 sata, da pacijent ostane suh, da se ne budi noću zbog
uriniranja i da se spriječi urinarna infekcija i druge komplikacije.
• Kod pacijenta s inkompletnom spinalnom lezijom i djelimičnom
voljnom kontrolom funkcije palca noge i analnog sfinktera može
se koristiti eksterni kateter dok se ne uspostavi funkcija bešike.
• Kod pacijenata koji nemaju voljnu kontrolu uretralnog sfinktera,
ali imaju sinergiju detruzor sfinkter kutanom stimulacijom može
se dobiti pražnjenje, a eksterni kateter se može koristiti da se
prevenira inkontinencija.
• Kod kompletne paraplegije pacijenti mogu koristiti dugotrajnu
intermitentu kateterizaciju, analogno istezanje i eksternu
sfinkterektomiju.
Autonomna disrefleksija
Autonomna disrefleksija je komplikacija lezije kičmene moždine
koja se javlja u 48% pacijenata s kompletnom lezijom iznad T6 i u
85% kod pacijenata s kvadriplegijom. Sindrom se javlja kao odgovor
na noksu ispod nivoa lezije. Aferentne niti od stimulusa se prenose
preko spinotalamičnog trakta i dorzalnih rogova do simpatičkih niti u
lateralnim rogovima. Simpatički odgovor rezultira povećanjem nivoa
norepinefrina dovodeći do hipertenzije, piloerekcije, nazalne kongestije i
znojenja. Najvažniji simptomi su jaka glavobolja uzrokovana refleksnom
dilatacijom kranijalnih krvnih sudova, znojenje i kožna dilatacija.
Najvažniji znakovi su hipertenzija, rastezanje mokraćne bešike i crijeva,
tahikardija i vrlo rijetko bradikardija. Morbiditet i mortalitet su rezultat

hipertenzije. Mentalni status se mijenja. Može doći do smrti zbog
intrakranijalne hemoragije ako tretman nije odmah iniciran.
Seksualne disfunkcije
Seksualne disfunkcije variraju u zavisnosti od visine lezije. Ovom
problemu se može prići s dva aspekta:
1. psihološki trening i psihološka podrška,
2. upoznavanje osoba sa spinalnom lezijom i o tehnološkim
mogućnostima u cilju rješavanja njihovih seksualnih problema.
Spasticitet
Spasticitet je važna komplikacija nakon spinalne povrede i
uvijek je povezana s ozljedom u vratnoj i grudnoj kičmenoj moždini.
Nastaje zbog manjka inhibicije centralnih dijelova nervnog sistema, pri
čemu spinalni refleksni lukovi pojačavju vlastitu aktivnost. Obično ne
smeta funkcionisanju bolesnika. Kad je jako izražen znatno ograničava
samozbrinjavanje, radnu sposobnost i transfer bolesnika pa je tada
potrebna i terapija.
U prevenciji spazma se koristi otklanjanje vanjskih impulsa,
pravilno pozicioniranje, prevencija i liječenje dekubitusa, kontrola
mokrenja i pražnjenja crijeva, prevencija kamenca, prevencija
kontraktura, psihička stabilnost.
Dobar efekat daju metode fizikalne terapije: sve vrste masaža,
od ručne do ultrazvučne, masaže ledom, podvodne masaže. U kućnim
uslovima mnoge od ovih masaža mogu da se primjene: masaža ledom,
samomasaža ručna ili da se koristi četka s dugom drškom, tuš masaža
hladnom vodom ili mlakom vodom s upotrebom tuša kod koga mogu da se
mijenjaju mlaznice vode pa tako i pritisak mlaza. Treba biti vrlo oprezan
s primjenom toplote jer je promjenjen osjet i lako nastaju opekotine.
Vježbe daju najbolje efekte: razgibavanje zglobova uz pomoć
terapeuta, ali i samostalno razgibavanje.
Poseban oblik tretmana spastičnosti je terapija jahanjem ili
hipoterapija. Osim smanjenja spastičnosti jahanjem se postiže bolja
ravnoteža, bolja slika hoda kod nekompletnih lezija i prije svega pozitivan
uticaj na psihu.
332
Osposobljavanje osoba s paraplegijom za aktivnosti
svakodnevnog života
Najveći broj aktivnosti osoba s onesposobljenjem je ograničen, u
što je uključena nesposobnost brige o sebi, nesposobnost rada i vlastitog
privređivanja, nesposobnost uključivanja u socijalne i profesionalne
aktivnosti. Osobe sa spinalnom povredom spadaju u grupu osoba s vrlo
teškim onesposobljenjem koje im uveliko otežava život.
U istraživanju Osposobljenost osoba sa stanjem paraplegije za
aktivnosti svakodnevnog života autorica (Vavra-Hadžiahmetović N, 2002)
analizira funkcionalnu osposobljenost osoba sa spinalnom lezijom, stanje
paraplegije nekoliko godina nakon lezije medule spinalis (1992.-2000.
godina). Obuhvaćeno je 100 osoba: 48 muškog pola i 52 ženskog pola,
životne dobi od 7-77 godina, koje žive u Kantonu Sarajevo.
Prema Barthelovom indeksu najveći broj pacijenata, 63%
muškaraca i 50% žena imaju tešku zavisnost za obavljanje aktivnosti
svakodnevnog života, dok umjerenu zavisnost ima 33% muškaraca i
42% žena. Podaci SZO govore da Barthel indeks iznosi 76 za aktivnosti
svakodnevnog života, odnosno da pacijenti imaju umjerenu zavisnost
za aktivnosti svakodnevnog života. Sagledavajući uslove života u našoj
sredini, kao i zdravstvenu prosvjećenost, ovi bi se rezultati mogli
smatrati objektivnim jer govore da je program rehabilitacije u smislu
osposobljavanja za aktivnosti svakodnevnog života prihvatljiv, mada se
mora unaprijediti.
Studija Uticaj sporta i hobija na psihičko stanje i sekundarne
komplikacije kod para i quadriplegija uzrokovanih povredama kičmenih
moždina (Hadžić-Hasagić J, Kovač N, 2007), urađena je na uzorku od 17
pacijenata, 15 muškaraca i dvije žene, dvije quadriplegije (pareze GE) i
15 paraplegija. Pacijenti su podijeljeni u 4 grupe:
• I grupa pacijenata koji se bave sportom od 1995.-2006.
• II grupa pacijenata koji imaju hobije koji su prerasli čak i u
zanimanje: ribolov, pjevanje, pisanje muzike, slikanje, dizajniranje.
• III grupa pacijenata koji su se bavili sportom od 4-6 godina pa su
napravili pauzu 4-6 godina.
• IV grupu su činili pacijenti koji se nisu bavili sportom.
U prvoj grupi je psihičko stanje pacijenata izrazito stabilno, u II
grupi je psihičko stanje stabilno. U trećoj grupi, u periodu dok su se bavili

sportom psihičko stanje je bilo stabilno, a u periodu prestanka bavljenja
sportom, psihičko stanje u 2% pokazuje sklonost ka depresiji. U IV grupi,
kod pacijenata koji se ne bave sportom, kod 50% se uočila depresija,
anksioznost, nesanice. Sekundarne komplikacije su nađene kod najviše
pacijenata.
Okupaciona terapija
Uloga okupacione terapije u rehabilitaciji klijenata sa spinalnim
lezijama obuhvata adaptaciju socijalnih, životnih i drugih vidova okruženja
za osobe s onesposobljenjima i pomoć klijentu u ponovnom zadobijanju
sposobnosti i uloga koje su važne, dok su individualni ciljevi specifični i
odnose se na određenog pacijenta. Najveća posljedica onesposobljenja
zbog spinalne povrede je opšte umanjenje lične nezavisnosti i socijalne
participacije. Prema ICF klasifikaciji participacija je definisana kao
uključivanje u životne situacije, uključujući npr. rad u školi, upravljanje
kućom, socijalne relacije i uključivanje u zajednicu. Koriste se različite
modifikovane smislene aktivnosti da promovišu samopoštovanje
pojašnjavanjem funkcionalnih vještina i isticanjem stvarnog razvoja
klijentovih fizičkih, socijalnih, emocionalnih, senzornih i kognitivnih
sposobnosti.
Uloga ranog tretmana okupacione terapije u rehabilitaciji
klijenata sa spinalnim lezijama je da evaluira sposobnosti klijenta i
stepen funkcionisanja u njegovom/njenom domu, na poslu i slobodnim
aktivnostima; da pruži individualiziranu terapiju; da ponovo obuči osobu
aktivnostima dnevnog života koristeći adaptivne tehnike; da facilitira
vještine prilagođavanja koje mogu pomoći osobi da prevaziđe posljedice
spinalne lezije
Parcijalni ili totalni gubitak kontrole mišića ispod nivoa lezije,
spasticitet, kontrakture, gubitak obima pokretljivosti zglobova, smanjen
vitalni kapacitet ako je lezija visoko.
Pasivnim pokretima, posebno trupa i nogu održavati fleksibilnost
i spriječavati kontrakture. Povećati aktivni obim pokretljivosti zglobova
radi facilitacije izvođenja aktivnosti brige o sebi. Povećati mišićnu snagu
GE radi boljeg izvođenja aktivnosti brige o sebi, uključujući pokretljivost
u kolicima ili hod sa štakama i pripreme za slobodne i radne aktivnosti.
Povećati pacijentovu izdržljivost.
334
Moguć je parcijalni ili totalni gubitak osjeta za dodir, propriocepcije
i kinestezije, osjeta za temperaturu, posturalne i ravnotežne reakcije; bol
na nivou povrede i difuzni bol ispod nivoa povrede.
Potrebno je pružiti senzornu stimulaciju da bi se smanjili efekti
senzorne deprivacije:
• auditivnu – radio, TV, kompakt disk plejer, teip rekorder,
• vizuelnu – igre, okretač stranica novina i knjiga.
Kognicija obično nije direktno zahvaćena, iako se pojavljuju
prateće povrede glave. Sekundarni problemi mogu biti nesposobnost
donošenja odluke i rješavanja problema.
Potrebno je obučiti pacijenta procedurama njege kože i pražnjenju
mokraćne bešike i crijeva. Pomoći u pružanju informacija o servisima u
zajednici.
Postoji više intrapersonalnih problema: gubitak osjećaja
nezavisnosti, strah od bespomoćnosti, ljutnja i neprijateljstvo (Zašto ja?),
depresija i suicidalne misli, gubitak slike o sebi, posebno muževnosti ili
ženstvenosti, halucinacije i iluzije, slaba vještina nošenja sa situacijom,
posebno ako su vještine prije povrede bile marginalne (nivo edukacijie,
kulturalne i socijalne vrijednosti, i podrška obitelji).
Omogućiti seksualno savjetovanje, ohrabriti osobu da iznosi osjećanja,
kreativne zanatske aktivnosti mogu podržati razvoj nove slike o sebi.
Osoba može da se povuče i odbije kontakte sa prijateljima i
familijom, ili prenese frustracije na druge.
Potrebno je ohrabrivati učešće u socijalnim aktivnostima, posebno
u grupnim podrškama za osobe sa spinalnim lezijama i njihove familije.
Tretman u području brige o sebi

U zavisnosti od nivoa lezije, osoba neće moći da izvede neke
aktivnosti brige o sebi, posebno one koje zahtjevaju stajanje i hod.
Potrebno je promovisati nezavisnost u aktivnostima brige o sebi
i obezbjediti uređaje za samopomoć i trening dizajniran da se postigne
nezavisnost u aktivnostima dnevnog života.
Tretman u području radnih aktivnosti
Osoba možda neće moći da nastavi razvijanje karijere zbog
povrede, ili prethodni posao. Potrebno je pružiti mogućnosti da osoba
razvije poslovna interesovanja. U vođenju domaćinstva dati sugestije za
moguće modifikacije koje će povećati nezavisnost.
Tretman u području slobodnih aktivnosti
Osoba možda neće moći da nastavi s određenim slobodnim
aktivnostima, npr. sportskim. Potrebno je ohrabriti pacijenta da pronađe
nova interesovanja i istraži metode korištenja istih.
U istraživanju Evaluacija programa okupacione terapije za
pacijente s povredom kičmene moždine (Pillastrini P, Mugnai R, Bonfiglioli
R, Curti S, Mattioli S, Maioli MG. i sar, 2008), bilo je uključeno 36 pacijenata
muškog pola, mlađih od 60 godina, s kompletnom paraplegijom. Kriteriji
za uključivanje u studiju bili su: dužina sjedenja najmanje 3 sata, riješen
spinalni šok i/ili stabilno kliničko stanje; pacijent za saradnju. Svi pacijenti
su bili uključeni u ranu neuromotornu rehabilitaciju: mobilizacija i
proprioceptivna neuromuskularna facilitacija, vježbe za trup i DE. Pet
sedmica prije otpusta pacijenti su bili podjeljeni u dvije grupe: 24 pacijenta
su uz neuromotornu rehabilitaciju imali i sesije okupacione terapije, a
12 pacijenata nisu imali okupacionu terapiju. Sedmični rehabilitacioni
program za testnu grupu je sačinjavalo 8 neuromotornih rehabilitacija
i 2 sesije okupacione terapije. Trajanje sesija je bilo po 60 minuta dva
puta dnevno, pet dana u sedmici. Pacijenti kontrolne grupe su imali 10
neuromotornih rehabilitacija.
Sobe za okupacionu terapiju su ličile na standardni stan s
kuhinjom, spavaćom sobom i kupatilom. Kuhinja je bila tako dizajnirana
da se elementi mogu modifikovati i postaviti u različite položaje zavisno
od potreba korisnika. Radni dio se može prilagoditi na željenu visinu s
mogućim pristupom kolicima. Radne jedinice, normalno instalirane na
45/50 cm od radne površine su opremljene policama koje se mogu ručno
spustiti. Spavaća soba je široka i namještena s francuskim ležajem 60
cm visine za korištenje transfera sa i na kolica. Kupatilo se sastojalo od
lavaboa s 80 cm prostora za prilaz, WC šolje na visini od 50 cm od poda,
fiksiranih rukohvata i dovoljno prostora za transfer, tuša sa sjedištem
i kade sa sjedištem. U četvrtom dijelu su pacijenti trenirali dnevne
aktivnosti i nezavisnost u odnosu na kolica, npr. spuštanje iz kolica na
pod i obrnuto. Program okupacione terapije je imao i specifični trening
transfera iz ortopedskih kolica u kola i spremanje kolica u kola.
336
Stepen funkcionalne nezavisnosti mjeren je skalom Funkcionalnog
mjerenja nezavisnosti (Functional Independence Measure / FIM). FIM
je podijeljen u 9 domena, svaki uključuje brojne zadatke: pokretljivost
u krevetu (5 zadataka), jedenje (6 zadataka), transferi (12 zadataka),
korištenje kolica (15 zadataka), pripremanje / kupanje (7 zadataka),
oblačenje (8 zadataka), socijalne vještine (9 zadataka), stajanje (4
zadatka) i hodanje (8 zadataka). Poslije direktne opservacije pacijentovog
izvođenja, skor za svaki zadatak je od 0-4, gdje 0 pokazuje kompletnu
zavisnost, a 4 kompletnu nezavisnost. Stajanje i hodanje nisu razmatrani
jer nisu bili uključeni u ciljeve rehabilitacije u ovoj fazi. Kroz analizu
podataka razmatrana je razlika skorova na prijemu i otpustu za svaki
domen od 1 do 7 i totalni zbirni skor od 1-7.
Rezultati ove pilot studije su pokazali da uključivanje
okupacione terapije u Spinalnu jedinicu omogućuje pacijentima s
paraplegijom da dostignu visok stepen nezavisnosti. Primjećeno je da
je povećanje nezavisnosti bilo veće kod neoženjenih pacijenata, tako
da je pretpostavljeno da je prisustvo partnera bio limitirajući faktor
u pacijentovoj funkcionalnoj rehabilitaciji u prvoj hospitalizaciji.
Istraživači su zaključili da bi istraživanje trebalo ponoviti s većim brojem
sesija okupacione terapije i proširiti na pacijente s kvadriplegijom i
paraplegijom s nekompletnom povredom (ASIA –B/C/D). Bilo bi dobro
istražiti i odnos između povećane funkcionalne nezavisnosti i faktora kao
što su povratak na posao, nezavisno življenje i dobra kondicija.

Literatura:
1. Hadžić-Hasagić J, Kovač N. Uticaj sporta i hobija na psihičko stanje

i sekundarne komplikacije kod para i quadriplegija uzrokovanih
povredama kičmenih moždina. U: Zbornik radova: Drugi kongres
ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine.
Fojnica, 2007. p. 179.
2. Hopkins H. L, Smith H. D. Willard and Spackman’s Occupational
Therapy. Sixth Edition. Philadelphia, 1983. p. 407-425.
4. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo: Svjetlost,
2005.
5. Mataradžija M. Paraplegija. Sarajevo: Savez paraplegičara i oboljelih
od dječije paralize Federacije Bosne i Hercegovine, 2006.
6. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije. Novi
Sad, 1986.
7. Pillastrini P, Mugnai R, Bonfiglioli R, Curti S, Mattioli S, Maioli MG. i
sar. Evaluation of an occupational therapy program for patients with
spinal cord injury. Spinal Cord (2008) 46, 78-81. Available at: www.
nature.com/sc
8. Vavra - Hadžiahmetović N. Osposobljenost osoba sa stanjem paraplegije
za aktivnosti svakodnevnog života. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6):
293-295.
9. Vavra - Hadžiahmetović N. Rehabilitacija pacijenata sa spinalnom
lezijom. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine
i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 93-100.
10. Vavra – Hadžiahmetović N, Husika M, Muftić M. Uloga CBR-a u
rehabilitaciji pacijenata sa stanjem paraplegije u Kantonu Sarajevo.
U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i
rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 29.
12. Zjuzin N. i Muftuć M. ABC paraplegije. Sarajevo, 2005.
338
XIII
OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA
S LEZIJOM PERIFERNOG MOTORNOG
NEURONA /PMN
Uvod u okupacionu terapiju klijenata s lezijom PMN
Okupaciona terapija klijenata s lezijom PMN
ekstremiteta
340
1. Uvod u okupacionu terapija klijenata s lezijom
perifernog motornog neurona
Emira Švraka
Etiologija
Oštećenje pojedinih nerava može nastati zbog polineuritisa ili
polineuropatije kod degenerativnih i upalnih procesa, ali su mnogo češće
lokalizovane lezije pojedinih nerava, odnosno pleksusa. Oštećenje nerava
može nastati u toku reumatskih bolesti, npr. lupusa eritematodesa i
reumatoidnog artritisa. Povrede nerava mnogo su češće kod prijeloma kosti
i iščašenja, prekida tetiva i mišićnih ruptura, obilnog stvaranja kalusa u
okolini nerva i mehaničke kompresije nerva. Oštećenje nerva može nastati
i zbog ishemije različitog uzroka, kompresije ili infiltracije živca tumorom,
upalnog procesa, davanja injekcije blizu nerva, infekcije i elongacije.
Prema podacima iz literature, iza svakog svjetskog rata, procenat
povreda s lezijama nerava bio je sve veći. Tako je u toku I svjetskog rata
incidenca lezije perifernih nerava kod svih rana koje nisu imale fatalan
kraj bila oko 2%. Za vrijeme II svjetskog rata, 6,6% svih ratnih povreda
koje su zahtijevale hospitalizaciju imao je istovremeno leziju perifernih
nerava. Kod nas je u periodu od 1992.-1995. broj povreda s lezijama
perifernih nerava pratio isti svjetski trend.
Prema podacima Zavoda za zdravstvenu zaštitu BiH u Federaciji
BiH u toku ratnih djelovanja od ukupnog broja od 175 529 ranjenih bilo
je 76 634 teško ranjenih. S lezijama perifernih nerava u Sarajevu bilo je
2500, a u FBiH 7 500.
Klinička slika
Klinička slika zavisi od težine lezije perifernih nerava. Pri lakšim
lezijama nastaje mišićna hipotonija, a pri težim i paraliza, te slabljenje ili
gubitak vlastitih refleksa. Atrofija mišića nastaje između 14. i 21. dana i
nastavlja se razvijati više mjeseci nakon povrede. Zbog izostanka voljne
kontrakcije sporije se odstranjuju produkti metabolizma mišića, razvija
se hipoksija i snižava pH. Hipoksija, s nakupljenim kiselim produktima
metabolizma, djeluje dvojako na meka tkiva. Visokodiferencirano mišićno
tkivo podliježe degeneraciji i propadanju mišićnih ćelija, a vezivno
tkivo se intenzivno umnožava te zamjenjuje propalo mišićno tkivo. U
denervisanom mišiću razvije se degenerativna električna reakcija, obično
poslije tri sedmice.

Zbog oštećenja osjetnih vlakana nerava nastaju ispadi osjeta
u određenim zonama, a zbog oštećenja vegetativnih vlakana nastaju
vazomotorički poremećaji. Područje s oštećenom vegetativnom
inervacijom najprije postane toplije i lividno, a kasnije, zbog
vazokonstrikcije, hladnije i blijedo. Kasnije nastaju trofičke promjene
kože, koja postaje glatka, tanka, sjajna i napeta. Nastaju nepravilnosti
rasta nokata i dlaka, depigmentacija ili pigmentacija. Zbog rastezanja
mišića zahvaćenih paralizom i skraćenja mišića antagonista razvija se
kontraktura.
Dijagnostika
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike,
elektrodijagnostičkih pretraga, EMG i procjene motoričke i senzorne
funkcije.
Napomena: Procjena motoričke funkcije se vrši prema Manuelnom
mišićnom testu kako je to prikazano u Tabeli 2. u dijelu Evaluacija
komponenti fizičke performanse.
Procjena senzorne funkcije uključuje dodir, pritisak, bol,
temperaturu, duboki osjet, diskriminaciju dvije tačke. Odsustvo znojenja
određene regije nam ukazuje na povredu nerva.
Tabela 24. Procjena senzorne funkcije

S0 Potpuno odsustvo bilo kakvog osjeta
S1 Prisustvo dubokog kožnog osjeta bola
Prisustvo i određenog stepena površnog kožnog osjeta bola, taktilne senzacije i
S2
diskriminacije dvije tačke
S3 Prisustvo primjetne senzacije, bez precizne lokalizacije
S4 Prisutna senzacija u nešto izmijenjenom i smanjenom obimu
S5 Normalna osjetilna funkcija
Elektrofiziološki testovi
Elektromiografija - EMG obezbjeđuje podatke o rasprostranjenosti
i rasporedu denervacije. Pokazuje znakove renervacije: evidencijom
regeneracionih potencijala, smanjenjem frekvencije evidentiranih
fibrilacija i denervacionih potencijala. EMG informacije su korisne već
tri sedmice po povrijeđivanju a kontrolni EMG se snima 15 dana nakon
prvog snimanja.
342
Magnetna rezonansa - MRI detektuje promjene na signalu
mišića već 4 dana nakon povrede nerva, što je mnogo ranije od drugih
dijagnostičkih procedura. Mada se predviđa da magnetna rezonansa
može igrati značajnu ulogu u prognozi i dijagnostici, prisustvo metalnih
čestica koje nastaje prilikom ranjavanja projektilima iz vatrenog oružja
onemogućava snimanje MRI (Omerhodžić M, 2001).
Opšteprihvaćeno je Sedonovo (Seddon) trostepeno razvrstavanje
povreda perifernih nerava: prvi stepen – neuropraksija, drugi stepen –
aksonotmeza i treći stepen – neurotmeza.
Oporavljanje funkcije
Oporavljanje funkcije nerva zavisi od težine povrede. U slučaju
lakše povrede, potresanja ili komocije nerv se oporavi za nekoliko dana, a
kod lakšeg nagnječenja, distenzije ili pritiska koji je djelovao duže vrijeme
oporavljanje traje nekoliko sedmica, pa čak i mjeseci. Oporavljanje
nerva najduže će trajati kod težih povreda koje su uzrokovale prekid
anatomskog kontinuiteta, pa je trebalo spojiti krajeve nerva.
Znakovi regeneracije pojavljuju se sporo, obično poslije
nekoliko sedmica do 6 mjeseci, a utvrđuju se Tinelovim znakom i
elektrodijagnostikom. Pojava trnaca na udar distalno od mjesta povrede
nerva dokaz je da je Tinelov znak pozitivan, a traje dok se ne završi
mijelinizacija vlakna.
Akson izrasta brzinom od 0,5 do 3 mm na dan, a brzina regeneracije
zavisi od dužine aksona, težini povrede i dobi bolesnika. U početku
oporavljanja regeneracija nerva je brža, a kasnije je sporija. U starijih
osoba je regeneracija nerva također usporena.
Rehabilitacioni program
U liječenju lezije perifernog nerva učestvuje multidisciplinarni tim:
fizijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, a prema potrebi neurohirurg,
psiholog, socijalni radnik.
Glavni rehabilitacioni cilj je vraćanje maksimalnog nivoa funkcije i
nezavisnosti. Povreda može izazvati ozbiljno oštećenje senzomotoričkog
sistema, rezultirajući gubitkom funkcije ekstremiteta prouzrokovanih
prekidom sprovođenja nervnih impulsa. U zavisnosti od lokacije i
težine povrede, pacijent može zadobiti dugotrajno onesposobljenje.
Rehabilitacioni program se fokusira na povratak funkcije ekstremiteta i
razvoja senzomotoričke funkcije.
U fazi svježe mlitave paralize treba održavati normalan raspon
pokreta, spriječiti razvoj kontrakture, održati krvotok i prevenirati razvoj
edema, poticati funkciju i jačanje nezahvaćenih mišića i davati lijekove.
Treba stimulisati aktivni pokret. Ako to nije moguće, indikovane
su pasivne vježbe u punom rasponu od distalnih dijelova prema
proksimalnim. Tako se održava obim pokreta i metabolizam zgloba. Ako
pacijent može izazvati aktivno i najmanji pokret, treba dati prednost
aktivno potpomognutim vježbama. U toj ranoj fazi mogu se koristiti
tehnike neuromuskularne proprioceptivne facilitacije čime se održava
i povećava mišićna snaga i održava obim pokreta. Pasivne i aktivno
potpomognute vježbe treba raditi 3-4 puta dnevno kraće vrijeme. Time se
postiže znatno bolji rezultat nego kada se vježbe izvode jednom dnevno
duže vrijeme.
Od inicijalne imobilizacije, preko postavljanja dinamičkih
splintova od strane okupacionih terapeuta, tretman mora biti pažljivo
praćen. Dizajn dinamičkog splinta minimalno pokriva ekstremitet ali
dozvoljava fleksibilnu, kontrolisanu upotrebu šake. Time se prevenira
razvoj kontraktura i održava ravnoteža između agonista i antagonista.
Promjene na koži i senzorni deficit mogu biti prouzrokovani slabom
cirkulacijom. Okupacioni terapeuti se brinu za održavanje integriteta
kože. Elevacija zahvaćenog ekstremiteta, pasivni pokreti zgloba,
ritmična elektrostimulacija u smislu izazivanja efekta “pumpanja” vena
i limfe i pomjeranja tkivne tečnosti, predstavlja prevenciju paretičnog
ili paralitičnog edema. Blagom masažom postiže se pomjeranje tkivne
tečnosti u područja koja nisu paretična, a time i u opštu cirkulaciju.
Krioterapija je kontraindikovana jer je oštećenje perifernog nerva
već praćeno oslabljenom cirkulacijom. Preporučuje se utopljavanje udova
odjećom, posebno pri izlaganju hladnom vremenu.
Medikamentna terapija uključuje analgetike, nesteroidne
antiflogistike, vazodilatatore i B vitamine.
U fazi reparacije provodi se fizikalna terapija: galvanizacija i
elektrostimulacija, kineziterapija i hidroterapija, kao i različiti postupci
okupacione terapije.
Operativna terapija se primjenjuje u slučaju prekida
anatomskog kontinuiteta nerva, koji se utvrđuje kliničkim pregledom i
elektrodijagnostikom.
344
Lezije perifernih nerava kao posljedica ratnih povreda ekstremiteta
Prema Pecar Dž. i sar. (2003. i 2007) u Centru za fizikalnu terapiju
u Sarajevu “PRAXIS”, u četvorogodišnjem periodu (1993.-1996.), tretirano
je 455 pacijenata s povredama perifernog nervnog sistema. Zabilježeno
je 230 (50,5%) pacijenata s povredama perifernih nerava gornjih
ekstremiteta i 225 (49,5%) donjih ekstremiteta.
Uspjeh liječenja iskazan je ocjenom rezultata kliničkog stanja nakon
tretmana objektivno valoriziranog prema shemi:
Tabela 25. Ocjena uspjeha liječenja pacijenata s lezijom PMN

Ocjena Kliničko stanje nakon liječenja
0 Nepromijenjeno stanje (bez rezultata liječenja)
1 Minimalno poboljšanje
2 Minimalno poboljšanje
Zadovoljavajuće funkcionalno poboljšanje sa sekvelama (senzornim ili
3
motoričkim)
Dobro poboljšanje i zadovoljavajuća funkcionalna restitucija sminimalnim
4
sekvelama
5 Dobra restitucija bez posljedica povrede ili bolesti
U strukturi povreda GE najbrojnije su lezije n. ulnaris-a (74 =

32,20%), zatim n. medianus-a (47 = 20,40%), n. radialis-a (39 = 17%),
plexus brachialis-a (37 = 16%) i kombinovane povrede više nerava (24
= 10,40%). Prije rehabilitacionog tretmana operisano je 59 (25,6%)
pacijenata. Odličan rezultat (ocjena 5 i 4) rehabilitacije pacijenata koji su
prethodno operisani imalo je 54%, dok je isti pokazatelj za neoperisane
iznosio 45%. S minimalnim poboljšanjem u grupi operisanih bilo je 10%, a
u grupi neoperisanih dva puta više (21%), što pokazuje da je rezultat bolji
kod operisanih.
U istraživanju Ocjena radne sposobnosti kod lezija perifernih
nerava na ekstremitetima ratnih vojnih invalida (RVI) iz Domovinskog rata
(Ramić I, Zejnilagić Filipović V,2002) ukupno je ispitano 100 pacijenata,
94 muškog pola i 6 ženskog pola, hospitalizovanih na Institutu za
fizikalnu medicine i rehabilitaciju – Centra za paraplegiju Kliničkog centra
Univerziteta u Sarajevu. Kod svih pacijenata postavljena je dijagnoza
lezije perifernih nerava, gornjih i donjih ekstremiteta.
Ukupan broj pacijenata s lezijom n. ulnarisa na ispitivanom
uzorku iznosio je 39 (41,48%), zatim slijede n. medianus 25 (26,59%),

n. radialis 20 (21,27%) i ostali nervi 10 (10,63%). Na DE, n. peroneus je
najčešće povređivani nerv s 46 (48,92%) ispitanika, zatim n. ischiadicus
16 (17,02%) i ostali nervi 32 (34,04%).
Najbolji rezultati u tretmanu ranjenih s lezijom perifernih nerava
postizani su kod onih pacijenata kod kojih su prvo obavljeni operativni
zahvati, pri čemu su rezultati neuroliza bolji od neurorafija. Indikacije
za ponovnu ocjenu radne sposobnosti kod povreda perifernih nerava
vatrenim oružjem postoje i zbog promjena na psihičkom planu. Hronični
PTSP našli su istraživači iz Kliničkog centra Tuzla i Kliničkog centra u
Rijeci u Hrvatskoj, kod 53,3% ispitanika veterana s povredama perifernih
nerava.
346
2. Okupaciona terapija klijenata s lezijom PMN
ekstremiteta
Emira Švraka
Lezija nervus radialisa

N. radialis je najduži nerv GE, koji ide od plexusa brachialisa,
najprije ispred tetive m. latissimus dorsi, a zatim zadnjom stranom
ramenice zajedno s dubokom arterijom nadlakta. Na 8-10 cm iznad
spoljnjeg epicondylusa ramenice probija spoljnju međumišićnu pregradu
nadlakta i silazi u prostor između m. brachialis-a i m. brachioradialisa.
Njegove bočne motorne grane inervišu: m. triceps brachii,
anconeus, extensor carpi radialis longus et brevis i brachioradialis.
Uzroci oštećenja n. radialisa mogu biti različiti: mehaničke
povrede (ispružanje ruke preko ruba kreveta tokom spavanja ili tokom
anestezije pri operaciji preko operacijskog stola, prijelom humerusa,
preobilni kalus, potpazušna štaka), toksini (olovo, živa, alkohol), infekcije
i idiopatski uzroci.
Nakon operativno saniranih prijeloma distalnih dijelova
humerusa može doći do lezije perifernih nerava ruke, najčešće radialisa.
Regeneracija oštećenih perifernih nerava je dugotrajan proces i zahtijeva
svakodnevni program rehabilitacije provođenjem različitih postupaka
fizikalne i okupacione terapije. Potrebno je poboljšati lokalnu cirkulaciju
i metabolizam, kao i resorpciju edema, te ubrzati regeneraciju nervnih
vlakana i uspostaviti funkcionalnu sposobnost.
U radu Lezije perifernih nerava nakon operativno saniranih prijeloma
distalnog humerusa (Avdić D, Gavrankapetanović I, Gavrankapetanović F,
2003) obrađena su 44 pacijenta (16 ženskog pola i 28 muškog pola), u
periodu od godinu dana. Uzrok povređivanja je bio pad kod 20 pacijenata
i saobraćajni udes kod 24 pacijenta. Lezije n. radialisa bile su kod 5
pacijenata: 3 pareze, 1 pareza gravis i 1 neuropraksija.
Rezultati su kategorisani u dobre, zadovoljavajuće i loše. Dobar
rezultat podrazumjeva postizanje pokretljivosti u ručnom zglobu i
zglobovima prstiju u fiziološkim granicama, uredan senzibilitet, kao
i maksimalno ojačanu snagu pripadajućih mišića. Zadovoljavajući
rezultat: funkcionalan ili nepotpun pokret u ručnom zglobu i zglobovima
prstiju, manje oštećenje površnog senzibiliteta, i manja redukcija

snage pripadajućih mišića. Loš rezultat je bio kada je klinički nalaz bio
isti kao na početku terapije. Rehabilitacija je provedena prevencijom
kontraktura ramena, lakta, šake i prstiju doziranim kineziterapijskim
i hidroterapijskim procedurama, kao i elektroterapijom paralitične
muskulature s intencionim vježbama do reinervacije perifernog
motornog neurona i poboljšanja snage mišića. Prosječno vrijeme trajanja
liječenja pacijenata bilo je 60 dana. Kod 3 pacijenta s parezom n. radialisa
bio je dobar rezultat, kod jednog pacijenta s parezom gravis rezultat je
bio zadovoljavajući i kod 1 pacijenta s neuropraksijom rezultat je bio loš.
Klinička slika
Zbog povrede n. radialisa može biti oštećena funkcija ekstenzora
nadlaktice i ekstenzora podlaktice i šake, što zavisi od visine lezije.
U slučaju proksimalne lezije oštećena je funkcija svih mišića. Ako
je lezija ispod mjesta odvajanja ogranka za m. triceps brachii, nastaće
paraliza mišića šake i prstiju. Tada je moguće samo opružanje srednjih
i distalnih falangi prstiju pomoću lumbrikalnih i interosealnih mišića
koje inervišu n. medianus i n. ulnaris. Kod paralize mišića šake ona se pri
proniranoj podlaktici objesi, a prsti su flektirani, najjače peti, najslabije
kažiprst. Palac se ne može opružiti ni abducirati. Nastaje tipična “viseća
šaka”. Stisak ruke je smanjen i neizvediv.

Slika 41. “Viseća šaka
Liječenje
Liječenje obuhvata uklanjanje uzroka oštećenja nerva, opšte
mjere, medikamentno liječenje, medicinsku rehabilitaciju i hirurško-
ortopedske postupke.
Fizikalna terapija lezije n. radialisa:
1. ES n. radialis-a kojoj prethodi galvanizacija
348
2. Kineziterapija najprije na distalnim dijelovima prstiju šake i širi
se prema ramenu: pasivne vježbe, aktivno potpomognute, zatim
aktivne i aktivne s otporom.
3. Ortoze
4. FERA –Funkcionalna elektrostimulacija radijalisa
Okupaciona terapija
Motorički problemi
Prisutan je gubitak funkcije u svim dijelovima mišića inervisanih
od n. radialisa. Nemogućnost ekstenzije palca, metakarpofalangealnih
zglobova, ručnog zgloba ako je povreda ispod lakta. Ako je povreda
iznad lakta dolazi do gubitka supinacije i ekstenzije lakta. Nemogućnost
adekvatnog hvatanja predmeta ili stezanja pesnice zbog “viseće šake”
koja ometa akciju fleksora. Kontrakture i gubitak obima pokretljivosti.
Potrebno je povećavati mišićnu snagu uporedo s povratkom
inervacije, ekstenzije prsta i supinacije; povećati koordinaciju i spretnost;
održavati pokretljivost ručnog zgloba i zglobova prstiju; povećavati obim
pokretljivosti s povratkom inervacije; prevenirati kontrakture. Povećati
snagu stezanja šake promovisanjem stabilnosti ručnog zgloba.
Razmotriti korištenje dinamičkih splintova radi prevencije
fleksionog deformiteta ručnog zgloba i smanjenja većeg istezanja
ekstenzora i početi s jačanjem mišića.
Početi jačanje mišića lakim aktivnostima, takvim kao pravljenje
kolača, grnčarije, kompjuterske tastature i igre na dasci koristeći elastične
trake. Povećati aktivnosti s otporom, takve kao tkanje na podnom razboju,
štampanje, korištenje točka za izradu keramičkih proizvoda i obrada
drveta radeći s ručnim alatom.
Osoba može da izgubi osjete na dorzalnoj radijalnoj strani šake.
Obično nije potreban specijalni senzorni tretman zato što je zahvaćen
dorzum šake.
Kognitivne sposobnosti nisu zahvaćene direktno povredom.
Poučiti klijenta da preduzme mjere i izbjegne dalje povrede, kao i da
koristi jednoruke tehnike za vrijeme procesa oporavka.

Osoba može biti u strahu od trajnog onesposobljenja,
rekonstruktivne hirurgije i funkcionalnog gubitka. Potrebno je ohrabriti
klijenta da diskutuje o svojim strahovima.
Osoba može izbjegavati društvene situacije da bi izbjegla stres.
Potrebno je ohrabriti klijenta da održava ili obnovi socijalne aktivnosti.
Briga o sebi / Samozbrinjavanje
U okviru brige o sebi klijent možda neće moći da izvede neke
aktivnosti svakodnevnog života. Može doživjeti poteškoće pri izvođenju
aktivnosti koje zahtijevaju snagu šake, kao što je otvaranje zatvarača ili
poklopaca tube, flaša ili tegli.
Snabdjeti klijenta uređajima za samopomoć (funkcionalna
pomagala).
Radne aktivnosti
Osoba neće moći da izvede neke poslovne zadatke, posebno one
koji zahtijevaju snagu ili spretnost šake.
Istražiti moguće poslovne šanse ako klijent ne može da se vrati na
prijašnji posao.
Slobodne aktivnosti
Osoba neće moći da učestvuje u nekim aktivnostima odmora i
rekreacije, posebno onih koji zahtijevaju snagu ili spretnost šake.
Podržavati prethodna interesovanja ako su izvodljiva i ugraditi
ih u terapijski program kada je to moguće. Otkriti i razvijati nova
interesovanja, ako se ne može nastaviti s prethodnim.
Lezija n. medianusa
N. medianus sastavljen je od vlakana C6-Th1 korjena spinalnih
živaca. Inervira sve fleksore i pronatore podlaktice, osim m. flexor carpi
ulnaris i medijalnog dijela m. flexor digiti profundus. Inervira još m.
abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, caput superficial. m. flexor
pollicis brevis i dva radijalna m. lumbricales.
Što se tiče kožne inervacije, s volarne strane n. medianus inervira
cijeli prvi, drugi i treći, te radijalnu polovinu četvrtog prsta distalno od
baze do druge falange.
350
Zbog oštećenja n. medijanusa u njegovom proksimalnom dijelu
oslabljena je ili neizvediva pronacija podlaktice, volarna fleksija šake,
savijanje palca, kažiprsta i trećeg prsta. Oštećenje n. medijanusa može
nastati na različitoj visini, ali najčešće nastaje na volarnoj strani ručnog
zgloba.
Sindrom karpalnog tunela / kanala
Sindrom karpalnog tunela, uzrokovan kompresijom n.
medianus-a u predjelu zgloba ručja, je najčešća kompresivna neuropatija
odraslih. Oštećenje u karpalnom tunelu često nastaje tokom upalnih
reumatskih bolesti, zbog upalnih promjena tetivnih ovojnica i
kompresije n. medijanusa. Dijagnoza sindroma karpal tunela se zasniva
na anamnestičkim podacima dobijenim od pacijenata, kliničkom i
elektromioneurografskom ispitivanju. Levine upitnik služi za procjenu
težine simptoma i funkcionalnog statusa kod pacijenata sa sindromom
karpalnog tunela, dok je elektrofiziološko ispitivanje osnovna tehnika za
kvantifikaciju funkcije n. medianus-a.
Oštećenje koje nastaje u karpalnom kanalu ili njegovoj neposrednoj
okolini izaziva trofičke promjene mišića tenara te smanjuje opoziciju i
abdukciju palca. Zbog sve jače atrofije mišića tenara (m. abductor pollicis
brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis i m. abductor pollicis)
palac se povlači straga u ravan s drugim prstom, pa šaka postaje ravna.
Takva se deformacija naziva majmunska šaka.
Slika 42. “Majmunska šaka”
Pri zatvaranju šake palac i kažiprst ostaju otvoreni, a opzicija palca

nije izvediva.

Oštećenje n. medianusa znatno smanjuje radnu sposobnost ruke.
Pored ostalog, gubi se osjetljivost najvažnijih dijelova šake koji učestvuju u
hvatanju predmeta, te bolesnik nije u stanju da raspozna predmet koji uhvati
dok ga ne vidi. Nerv je veoma izložen mehaničkim oštećenjima, kompresiji od
strane tumora, većeg kalusa ili pritiska u toku sna.
Liječenje
Ruka se postavlja u fiziološki položaj u gipsanu longetu koja se proteže
od lakta do MCP zglobova. Šaka je u položaju pronacije.
Nakon elektrodijagnostičkih postupaka pristupa se elektrostimulaciji,
uz prethodnu galvanizaciju ili svjetlosnu terapiju.
U postoperativnoj rehabilitaciji šaka se imobilizira u položaju
umjerene fleksije u longeti tokom 3 sedmice. U tom vremenu se provode
aktivne vježbe mišića i razgibavanje zglobova zdrave strane. Od 3.-5. sedmice
treba postepeno razgibavati ručni zglob do punog obima pokretljivosti. Ako
rana još nije srasla ili postoje trofičke promjene, indikovano je stavljanje
obloga s fiziološkim rastvorom. Čitav postupak treba ponavljati dva do četiri
puta na dan.
Od 6.-8. sedmice indikovana je duboka masaža kako bi se otklonile
adhezije i razmekšala indurirana područja. Kontraktura ručnog zgloba
može nastati zbog promjene ravnoteža mišićnih grupa, ukočenosti zgloba ili
adhezija tetiva.
Poslije 8. sedmice provode se vježbe s otporom. Pasivne vježbe čine
se samo ako nije postignuta puna pokretljivost. Takav postupak mora biti
postupan, oprezan i kombinovan s relaksacijskim tehnikama.
Okupaciona terapija
Moguće je postaviti splint za šaku s kratkim oponensom kao pomoć
funkciji palca za osnovne hvatove, prevenirati istezanje antagonista.
Primjeniti pasivne vježbe radi prevencije kontraktura. Izbjeći stres
kolateralnih ligamenata.
U toku vraćanja funkcije potrebno je ponuditi aktivnosti i igre koje
zahtijevaju različite obrasce hvatova, kao što je tripod hvat i precizno
hvatanje. Aktivnosti podizanja raznih predmeta mogu biti gradirane
po težini i veličini. Mogu se primjeniti aktivnosti vezivanja i lijepljenja
poštanskih markica. Postepeno dodavati aktivnosti i igre koje povećavaju
352
koordinaciju i spretnost, mišićnu snagu. Koristiti bilateralne aktivnosti.
Poslije izolovanih kontrakcija mišića kretati se ka aktivnostima koje
zahtijevaju kontrakciju grupe mišića.
Promovisati reedukaciju taktilnih osjeta.
• Za stereognoziju, potrebno je da osoba vježba prepoznavanje
predmeta, oblika i teksture zatvorenim očima, s kasnijom
vizuelnom provjerom.
• Za diskriminaciju, potrebno je da klijent identifikuje iste ili različite
teksture kao što je razna odjeća; lociranje predmeta skrivenih
u supstancama od raznih čestica kao što je pirinač i gradiranje
veličine česica do veličine objekata koje treba pronaći.
• Za taktilni osjet, koristiti aktivnosti s finom teksturom kao što je
glina ili tjesto.
• Za lokalizaciju, početi sa stimulusima koji su zatupljeni i koristiti
čvrsti pritisak. Gradirati ka finijim i manjim veličinama (ne oštrim)
i koristiti laganiji pritisak.
Svakodnevno opservirati kožu u odnosu na znake pritiska ili
inflamacije koja može smanjiti funkciju simpatikusa.
Educirati klijenta sigurnosnim tehnikama izbjegavanja
povređivanja kože zbog nedostatka osjeta dlana. Educirati klijenta
jednorukim aktivnostima koje može koristiti privremeno dok se neke
funkcije ne vrate.
Asistirati u aktivnostima dnevnog života treningom i pomoćnim
sredstvima, posebno ako je zahvaćena dominantna ruka.
Tretman problema u području radnih aktivnosti
Male alatke koje se koriste na poslu, ili u kući mogu biti korisne u
motoričkoj i senzornoj reedukaciji ako je osoba upoznata s korištenjem istih.
Kako se snaga vraća, slobodne aktivnosti mogu biti korisne da
pruže dodatni motorički i senzorni trening.
Oprez
Potrebno je pratiti eventualne znakove carpal tunnel sindroma.
Lezija n. ulnarisa
Vlakna ulnarnog nerva dolaze od spinalnih korjenova C8Th1. To je
mješoviti nerv, a daje grane za mišiće podlaktice (m. flexor carpi ulnaris,
ulnarni dio m. flexor digitorum profundus) i šake (m. palmaris brevis, m.
abductor digiti V, m. opponens digiti V, m. flexor V brevis, dva medijalna
m. lumbricales, mm. interossei, m. abductor pollicis i caput profundum
m. flexor pollicis brevis).
Nervus ulnaris inervše kožu petog i četvrtog prsta na strani gdje
se dodiruju. S dorzalne strane inerviše peti i četvrti prst, osim radijalne
polovine distalno od baze druge falange i ulnarne polovine trećeg prsta
do baze druge falange. S volarne strane inerviše peti prst i ulnarnu
polovinu četvrtog prsta.
Zbog oštećenja ulnarnog nerva nastaje paraliza malih mišića šake,
pa je oslabljena fleksija proksimalnih falangi četvrtog i petog prsta i
ekstenzija distalnih falangi. Smanjena je abdukcija, adukcija i opružanje
petog prsta te adukcija palca. Zbog atrofije malih mišića šake, šaka
poprima karakterističan kandžast izgled: hiperekstenzija bazalne falange,
a fleksija druge i treće falange trećeg, četvrtog i petog prsta.
Slika 43. “Kandžasta šaka”
Kad je oštećen ulnarni nerv u području lakta ili iznad njega,

otežana je fleksija i adukcija šake (m. flexor carpi ulnaris), te fleksija u
svim zglobovima četvrtog i petog prsta, zbog ispada funkcije m. flexor
digitorum profundus.
Uz motoričke ispade, pri oštećenju ulnarnog nerva nastaju i
promjene osjeta u području zone kožne inervacije.
354
Liječenje je isto kao i kod povrede nervus radijalisa i nervus
medijanusa. Prvo treba ukloniti uzroke, zatim provesti elektrodijagnostičke
testove i zatim fizikalnu terapiju, kineziterapiju i okupacionu terapiju.
Okupaciona terapija
Povećati mišićnu snagu, postepeno prema povratku inervacije;
povećati koordinaciju i spretnost i obim pokretljivosti zglobova. Procjeniti
potrebu splinta. Početi s aktivnostima za cijelu ruku i, kako se poboljšava
oporavak uključiti aktivnosti hvatova, fleksije MCP zglobova i ekstenzije
interfalangealnih zglobova, lateralno precizno hvatanje i opozicije
prstiju prema palcu. U toku vraćanja funkcija dodati aktivnosti i igre koje
zahtijevaju cilindrični hvat i hvat kuke.
Stimulisati ulnarnu ivicu šake.
Educirati pacijenta jednorukim aktivnostima i sigurnosnim
tehnikama radi izbjegavanja povreda kože dok su smanjeni osjeti.
Ohrabriti pacijenta da iznese svoje strahove.
Ohrabriti pacijenta da održava ili obnovi socijalne aktivnosti.
Briga o sebi
Obezbjediti sredstva za samopomoć i trening aktivnosti brige o sebi.
Radne aktivnosti
Napraviti preporuke za modifikacije radnog okruženja koje će
pomoći klijentu da nastavi radne aktivnosti za vrijeme oporavka.
Slobodne aktivnosti
Istražiti interesovanja za slobodne aktivnosti i napraviti sugestije
za promjene koje će omogućiti klijentu da uživa u slobodnim aktivnostima
za vrijeme oporavka.
Lezija n. ischiadicusa
Išijadični nerv je najdeblji i najduži nerv čovječijeg tijela, koji
može da bude debljine malog prsta na ruci. Vlakna dobija od L4 do S3
spinalnog živca. Iz karlice izlazi kroz foramen infrapiriforme i ide po
sredini zadnje strane natkoljenice, između velikog trohantera i tubera
ossis ischii. U visini potkoljene jame dijeli se na dvije grane, medijalnu,
veću, n. tibialis, i lateralnu, manju, n. fibularis communis ili n. peroneus.
N. ischiadicus inerviše stražnje mišiće bedra (m. semitendinosus,
m. biceps femoris i djelimično m. adductor magnus). Potpun prekid
ishijadičnog živca je rijedak. U tom slučaju je neizvodiva fleksija koljena,
te nastaje paraliza mišića potkoljenice i stopala. Patelarni refleks je
prisutan, a refleks Ahilove tetive ugašen.
Kod oboljenja išijadičnog nerva karakteristično je da su osjetljive
na palpaciju Valleix-ove tačke:
• lumbalna, procesus spinosus L5,
• ileo-sakralna (spina iliaca dorsalis),
• glutealna, na izlasku nerva išiadikusa iz foramen n. ischiadicusa,
• femoralna, u sredini zadnje strane natkoljenice,
• poplitealna (sredina fossae popliteae),
• fibularna, uz capitulum fibulae,
• maleolarna (malleolus fibulae) i
• metatarzalna (spatium interosseum metatarsi primum).
Lezija n. fibularisa / peroneus

Fibularni nerv je lateralni ogranak išijadičnog nerva. Zajednički
nerv (n. fibularis communis) dobija vlakna iz L4 i L5, te S2 i S3 nerva. Iz
poplitealne jame ide oko glavice fibule i spušta se niz lateralnu stranu
potkoljenice. U visini m. fibularisa longusa dijeli se na površinsku (n.
fibularis superficialis) i duboku granu (n. fibularis profundus).
Pacijenti s lezijom n. peroneusa su danas dosta česti. Ovaj nerv
je veoma izložen povredama zbog svog anatomskog položaja. Najviše je
izložen povredi u visini glavice fibularne kosti. Na našem području po
prevalenciji dolaze poslije lezija n. facialisa. N. peroneus može biti oštećen
traumom, kao i usljed opekotina ili električnim agensom, infekcijama,
intoksikacijama i tumorima. Danas su česte i direktne povrede oštrim
predmetima i oružjem.
Klinička slika
Kod paralize n. fibularisa komunisa otežana je ili onemogućena
dorzifleksija stopala i prstiju, i pronacija stopala. Pri hodu bolesnik
356
visoko podiže nogu i oslanja se na prste noge. U kliničkoj slici dolazi do
pada stopala i nemogućnosti hoda na peti. Formira se tzv. viseće stopalo,
što veoma otežava hod (peronealni hod ili “pijetlov hod”), jer prilikom
hoda prsti zapinju za podlogu. Hod na prstima je moguć. Ako se ne liječi
razvijaju se trofičke promjene mišića i kontraktura (pes equinovarus).
Pri oštećenju površinskog fibularnog nerva onemogućena je samo
abdukcija stopala. Kod lezije dubokog fibularnog nerva onemogućena je
dorzalna fleksija stopala i prstiju.
Rehabilitacioni program
Zadatak rehabilitacionog tretmana je da spriječi pojavu kontraktura,
aktivira mišiće i da pomogne ozdravljenje nerva.
Borba protiv kontraktura vodi se pomoću pasivnih, aktivno-
potpomognutih i aktivnih vježbi oba DE. Vježbe se sprovode u krevetu, sali
za vježbanje, terapijskom bazenu ili kadi. To je aktivan način borbe protiv
kontraktura, a pasivan je pomoću šina. Postavljanjem šina čuva se dužina
mišića, zglob se postavlja u funkcionalan položaj. Šine moraju biti lake,
udobne za nošenje, ne smiju da pritiskaju kožu i koštana ispupčenja, niti da
ometaju normalnu cirkulaciju krvi.
U istraživanju Savremeni pristupi u rehabilitaciji lezija n. peroneusa
(Cimbaljević M. i sar, 2010), autori navode da je za period od 10 godina u
Beranima bilo na liječenju 52 pacijenta s lezijom n. peroneusa; životna dob
od 20 – 50 godina, 95% muškog pola. U liječenju svih pacijenata učestvovao
je tim: fizijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, psihijatar, internista i
neurolog, sa konsultantima rendgenologom i ortopedom.
Poslije, u prosjeku 30 dana terapije, kod svih pacijenata je postignut
zadovoljavajući uspijeh. Svi su mogli normalno da hodaju, mišićna snaga je
vraćena na ocjenu 4.
Lezija n. tibialisa
N. tibialis dobija vlakna od L4 i od S1-S3 nerva.
Mišićni ogranci tibijalnog nerva inervišu površni sloj zadnje
grupe mišića potkoljenice: m. gastrocnemius, m. soleus, m. plantaris i
m. popliteus. Drugi mišićni ogranci inervišu duboki sloj stražnje grupe
potkoljenih mišića: m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus i
m. flexor hallucis longus i male stopalne mišiće.

Osjetnim ograncima tibijalni živac inerviše kožu stražnje strane
donje polovine potkoljenice, lateralnu i plantarnu stranu stopala i na
dorzalnoj strani distalnu polovinu prstiju.
Zbog lezije tibijalnog nerva nastaje oduzetost stopala i prstiju
pa bolesnik ne može stajati na prstima niti širiti prste. Ako se ne liječi,
zbog dugotrajnog djelovanja antagonista razvije se pes calcaneus
(kontraktura u položaju dorzalne fleksije stopala). Kontraktura se
razvija zbog skraćenja stopalnog mišića i zbog razvoja fibroze u
plantarnoj fasciji. Refleks Ahilove tetive je ugašen.
Kod oštećenja tibijalnog nerva primjenjuje se ista terapija kao i
kod oštećenja fibularnog nerva.
358
Literatura
1. Avdić D, Gavrankapetanović I, Gavrankapetanović F. Lezije perifernih

nerava nakon operativno saniranih prijeloma distalnog humerusa.
Medicinski arhiv, 2003; 57 (2): 93-95.
2. Cimbaljević M, Bećirović E, Muratović M, Raičević R, Zečević J, Veljić
S. Savremeni pristupi u rehabilitaciji lezija n. peroneusa. U: Treći kongres
fizijatara I prva ISPO konferencija BiH. Zbornik Radova, Tuzla 2010. p.
60 – 61.
3. Hopkins H. L, Smith H. D. Willard and Spackman’s Occupational
Therapy. Sixth Edition. Philadelphia, 1983. p. 438-441.
4. Hrković M, Kostić S, Komnenić D, Letić M, Radović D, Nikčević
Lj. Korelacija vrednosti skora Levine upitnika i nalaza
elektromioneurografskog ispitivanja kod pacijenata sa kliničkom
dijagnozom sindroma karpalnog kanala. U: Balneoclimatologia, maj
2011, Volumen 37, Broj 1, p. 212-216.
5. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Zagreb, 1991. p 143-272.
6. Jajić I. i sur. Fizikalna medicina. Zagreb, 1996. p. 7- 365.
8. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine. NIH National
Institutes of Health. Mononeuropathy. Dostupno na: www.nlm.nih.
gov/medlineplus/ency/article/000780.htm
9. MedlinePlus.U.S. National Library of Medicine. NIH National Institutes
of Health. Tibial nerve disfunction. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/000792.htm
10. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitaciija posle povreda
lokomotornog sistema. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva, 2004. p. 168-172.
11. Omerhodžić M. Povrede nerava nanesene vatrenim oružjem. Sarajevo,
2001. Dostupno na: http://healthbosnia.com/bolesti/nervi/index.
htm
12. Pecar Dž, Mašić I, Karić M, Kulenović H, Pecar M, Mujić M. Rehabilitacija
ratnih povreda gornjih ekstremiteta sa lezijama perifernih nerava u
Ambulanti za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ”PRAXIS” u Sarajevu.
MedArh 2003; 57 (4): 211-213.
13. Pecar Dž, Zubčević H, Pecar M, Hodžić S, Pecar E. Uspješnost fizikalnog
tretmana operativno tretiranih lezija perifernih nerava. U: Zbornik
radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.128.
14. Ramić I, Zejnilagić Filipović V. Ocjena radne sposobnosti kod lezija
perifernih nerava na ekstremitetima ratnih vojnih invalida (RVI) iz
Domovinskog rata. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 289-292
15. Stošljević i sar. Somatopedija. Naučna knjiga. Beograd, 1997.
16. Zec Ž. Osnovi kineziologije. Viša medicinska škola, Beograd, 1984.
360
XIV
OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S
AMPUTACIJAMA
Okupaciona terapija djece i odraslih s amputacijama
Sport za osobe s onesposobljenjima
362
1. Okupaciona terapija djece i
odraslih s amputacijama
Termin “amputacija” označava bilo koji gubitak tijela odstranjen

hirurškim putem, ali nas interesuju odstranjenja koja se odnose na gornje
i donje ekstremitete.
Prema svim svjetskim pa i našim statistikama, broj osoba s
amputacijom zbog nesreća u saobraćaju prevazilazi više puta one koje su
nastale u ratnim prilikama, izuzimajući dva svjetska rata i ne tako davni
rat na Bliskom istoku.
Isto tako, brojne amputacije obavljaju se svakodnevno zbog
različitih oboljenja: periferna vaskularna oboljenja, dijabetes,
kongenitalne malformacije, maligna oboljenja, svježa trauma i drugi
razlozi nevezani za ratne uslove.
Amputacije u dječijem uzrastu

Amputacije u dječijem uzrastu mogu biti urođene i stečene.
Značajniji je broj djece s amputacijama ekstremiteta zbog kongenitalnih
anomalija, a javljaju se i veći problemi u protetisanju zbog nepodesnog
bataljka (patrljka).
Urođene nastaju zbog različitih kongenitalnih anomalija (amelia,
phocomelia) koje se zbog urođenog nedostatka pojedinih segmenata
ekstremiteta odmah ispoljavaju kao amputacije, ili koje se zbog
morfoloških i strukturalnih izmjena i funkcionalne neupotrebljivosti
hirurškom intervencijom pretvaraju u amputaciju. Djeca rođena bez obje
ruke mogu, obično, naučiti supstituciju nogu za ruke u svrhu jedenja,
oblačenja, pisanja i mnogo drugih potrebnih aktivnosti. Ovo je ranije bio
jedini način rehabilitacije prije razvoja modernih proteza.
Stečene amputacije ekstremiteta mogu biti uzrokovane traumom
ili različitim oboljenjima. Stečene amputacije u djece razlikuju se u odnosu
na amputacije kod odraslih jer se mora voditi računa da bataljak bude
dovoljno dug kako bi se sačuvale epifizarne ploče i time obezbjedio dalji
rast. Pri amputiranju dugih kostiju kod djece, ne treba skidati periost jer
to može prouzrokovati prekomjeran i nepravilan koštani rast, koji može
da izaziva bolove prilikom nošenja proteze, a može dovesti i do stvaranja
sekvestra. Takođe treba spriječiti stvaranje neurinoma koji kod djece
mogu biti razlog neuspješnog protetisanja.
Prva proteza se aplikuje neposredno po zarastanju operativnog
šava. Djetetu treba obezbjediti udobnu, jednostavnu i čvrstu protezu. Kod
amputacija gornjih ekstremiteta, prva proteza se aplikuje u vreme kada
dijete počinje aktivno da sjedi, dok kod amputacija donjih ekstremiteta
protezu treba primjeniti kada dijete pokaže sklonost hodanju (obično
između 9-og i 15-og mjeseca života). Principi ranog protetisanja imaju
za cilj da stvore toleranciju prema protezi, spriječe pojavu posturalnih
deformiteta i omoguće integraciju proteze u tjelesnu šemu djeteta.
Terapija zavisi od stadijuma u protetisanju:
1. preamputacioni stadijum,
2. stadijum amputacije,
3. postamputacioni stadijum,
4. stadijum procjene slučaja,
5. pretprotetički stadijum,
6. stadijum prepisivanja definitivne proteze,
7. protetički stadijum.
U preamputacionom stadijumu vrši se dijagnostičko-prognostička
procjena, fizikalni tretman, psihička priprema kod starijeg uzrasta.
Poslije stadijuma amputacije slijedi postamputacioni stadijum riješavanja
eventualnih postoperativnih komplikacija (npr. osteomijelit patrljka).
U stadijumu procjene slučaja posmatra se uzrast, konstitucija, opšte
zdravstveno stanje, motivacija i saradnja, stanje patrljka, stav roditelja,
socijalno okruženje.
U pretprotetičkom stadijumu se sprovodi njega, bandažiranje čija
je svrha formiranje konusnog oblika patrljka (obučiti roditelje i samog
pacijenta) i kineziterapija koja ima za cilj jačanje mišića pokretača patrljka
(ekstenzora i abduktora kuka), istezanje skraćenih mišićnih struktura
(posebno m. iliopsoasa), održavanje obima pokreta u susjednom zglobu,
jačanje mišića očuvanih ekstremiteta i trupa, opšte kondicione vježbe,
uvježbavanje stajanja, hoda i padanja s privremenom protezom - pilonom.
U stadijumu prepisivanja definitivne proteze važno je dobro poznavanje
principa savremene protetike i objektivnih mogućnosti, nakon izvršenih
svih potrebnih konsultacija. Protetički stadijum: postavljanje definitivne
proteze i obuka pacijenta aktivnostima s njom.
364
Kontrolu proteze treba vršiti svaka tri mjeseca, kako bi se
korigovale dužina i oblik ležišta i time pratile promene vezane za razvoj
i rast djeteta.
Procjena funkcionalnosti kod djece s amputacijama gornjih
ekstremiteta obavlja se u okviru protetičke rehabilitacije u više navrata.
U Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd
najčešće se koristi UNB test za procjenu funkcionalnosti s protezom. U
protekle četiri godine testirana su djeca različitih starosnih kategorija u
više navrata. Test je olakšao rad i omogućio praćenje napredovanja djece.
UNB test se koristi za procjenu funkcionalnosti s protezom
kod djece s jednostranim nedostatkom ruke. On služi za procjenu
napredovanja djece u toku protetičke obuke. Rezultati koje dijete postiže
mogu se upoređivati s njegovim prethodnim ili narednim rezultatima i
tako pratiti ostvarivanje ciljeva rehabilitacije.
U studiji Procena funkcionalnosti kod dece s amputacijama gornjih
ekstremiteta (Ratković A, Blagojević T, Cvetković N, Majkić G, 2009) u
protekle četiri godine u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku
protetiku, u Beogradu, radi funkcionalne procjene, u okupacionoj terapiji,
uz pomoć UNB testa, testirana su djeca s nedostatkom jedne ruke u okviru
primarne protetičke rehabilitacije i na kontrolnim pregledima. Testom je
obuhvaćeno sedmoro djece s amputacijama gornjih ekstremiteta, a u radu je
prikazano četvoro djece. Test je izvođen nakon obuke u okupacionoj terapiji
na kraju primarnog osposobljavanja, kao i na kontrolnim pregledima na tri
mjeseca, uz primjenu odgovarajućeg podtesta za uzrast djeteta.
UNB test je veoma koristan u procjeni funkcionalnosti djece s
protezom za ruku, kao i u praćenju njihovog napredovanja. Praktičan je,
jednostavan za izvođenje i dostupan, tako da ga mogu koristiti terapeuti
s različitim nivoom iskustva. Predloženo je da se UNB test uvrsti u
grupu testova za procjenu funkcionalnosti djece s amputacijama gornjih
ekstremiteta s protezom na našim prostorima i da se organizuje edukacija
u izvođenju testa.
Rehabilitacija odraslih klijenata s amputacijom donjih

ekstremiteta
Rehabilitacija je kontinuiran proces i krajnji cilj za pacijente je da
postanu nezavisni, s njihovom definitivnom protezom, da se vrate normalnim
aktivnostima, unutar ograničenja (godine starosti, druga stanja).

Pacijenta treba ohrabrivati i podsticati da bude nezavistan u
aktivnostima dnevnog života. Pacijent treba sam da se oblači ujutro, a
o načinu oblačenja može dobiti instrukcije od okupacionog terapeuta.
Obuća za neobuhvaćenu nogu treba da bude pogodna za hod bez
poteškoća. Podučava se osnovnom korištenju ortopedskih kolica – stolice,
vježbama, posebno transferu s kreveta na kolica i obratno, te sa stolice do
umivaonika. Podstiče se da se sam kreće u kolicima kroz odjel, a ako je
moguće, i do odjela za fizikalnu i okupacionu terapiju.
Za mlade osobe s izgubljenim donjim ekstremitetom, nije važno
da samo dobro hodaju, već i da s vještačkim pomagalom može obavljati
aktivnosti iz sadržaja života mladih, što znači učenje s pomagalom
obavljanja određenih sportskih aktivnosti, prilagođenih njegovim
uslovima življenja, obrazovanju, sredini u kojoj živi, ali i zabavnim
aktivnostima kao što je plesanje.
Danas se nudi lakši dizajn protetske noge i koljene komponente, kao
i više-trajnih protetskih komponenti izrađenih od izuzetno dinamičnog
materijala koji imaju sposobnost da bolje oponašaju ljudsko hodanje.
Nažalost, ljudi s vrhunskim protetskim komponentama često ne znaju
iskoristiti punu prednost funkcionalne sposobnosti njihove proteze.
Stoga je potrebno poboljšati protetske performanse kako bi se povećala
funkcionalna sposobnost. Potrebno je iskoristiti određeno vrijeme za
vježbanje kako bi proteze postale nerazdvojni dio funkcionalnosti nogu.
Postoji mnogo vježbi koje se mogu ugraditi u program obuke za
poboljšanje protetske performanse. Bitni elementi, kako bi se povećala
efikasnost proteze su:
• razvijanje dobrog osjećaja za ravnotežu preko obje noge,
• održavanje jednake težine nosiviosti kroz oba donja ekstremiteta,
• pravilno korištenje preostalih mišića i zglobova (zglob koljena i/
ili kuka),
• održavanje tjelesne težine i
• razvijanje agilnosti vježbajući i krećući se u više smjerova s protezom.
Protokol za natkoljenu amputaciju

Natkoljene ampuatcije predstavljaju 60% amputacija DE. Operacije
se izvode najčešće u srednjoj trećini, a izazvane su arteriosklerozom,
dijabetesom i traumom. Zbog nedostatka koljenog zgloba teža je kontrola
366
fleksije protetičkog koljena i potrebna je veća mišićna snaga i bolja
mišićna kondicija.
Ciljevi:
1. Uspostaviti najviši nivo funkcije kroz vježbe, trening hodanja i
edukaciju pacijenta.
2. Ispitati situaciju u stanu (kući) i koordinirati planiranje otpusta s
drugim obuhvaćenim disciplinama.
Prijem (evaluacija)
Područja evaluacije obuhvataju evaluaciju šest komponenti fizičke
performanse.
1. Obim pokreta: test obima pokreta svih ekstremiteta, uključujući
obuhvaćeni kuk.
2. Mišićna snaga: test ukupne mišićne snage svih ekstremiteta,
uključujući zahvaćeni ekstremitet.
3. Funkcionalna sposobnost: zabilježiti funkcionalnu sposobnost,
dokumentovati nivo aktivnosti prije hospitalizacije.
4. Hodanje: zabilježiti način hodanja (kretanja) ako pacijent nije
obavezan da boravi u krevetu.
5. Kardiorespiratorne funkcije: zabilježiti respiraciju, posebno
pacijentove sposobnosti za duboko disanje, kašalj i kardijalni
status.
6. Koža i mekano tkivo: pregledati kožu i meko tkivo, utvrditi
eventualno prisustvo napuknuća i drugih oštećenja kože na
nezahvaćenom ekstremitetu.
Postoperativna evaluacija
Postoperativna evaluacija obuhvata:
1. Obim pokreta: utvrditi specifični obim pokreta zahvaćenog kuka.
2. Mišićna snaga. Učiniti specifični mišićni test zahvaćenog
ekstremiteta. Upotrijebiti grubi test za nezahvaćene ekstremitete.
3. Funkcionalna sposobnost: zabilježiti funkcionalnu sposobnost u
odnosu na transfer i ravnotežu.
4. Hod – kretanje: posmatrati način hoda s pomoćnim sredstvima.
5. Koža i meko tkivo: opservirati stanje kože i mekog tkiva, kraja
bataljka i preostalog stopala.

Ambulantna evaluacija
Ambulantna evaluacija prati više komponenti fizičke
performanse.
1. Obim pokreta: evaluirati obim pokreta zahvaćenog kuka.
2. Mišićna snaga: evaluacija mišićne snage svih grupa.
3. Funkcionalna sposobnost: notirati funkcionalnu sposobnost,
specifično povezanu sa njihovom nezavisnošću u kućnoj sredini.
4. Korak – hodanje: posmatrati način hodanja s pomoćnim sredstvom.
5. Zabilježiti nivo izdržljivosti.
6. Evaluirati stanje i oblik bataljka.
7. Ocijeniti potrebu za stezačem bataljka i kontrole pacijentovog
stručnog znanja za stavljanje zavoja za bataljak.
Predostrožnost za vrijeme evaluacije

Ako je izvršena giljotinska amputacija, postoje ograničenja za
uspravan položaj pacijenta.
Ako ljekar koji tretira pacijenta preferira bataljak bez stezanja, kod
pacijenta s dobrom vaskularizacijom treba upotrijebiti samo elastični
zavoj za vrijeme transfera ili treninga hodanja.
Protetska pomagala
Postoje tri tipa pomagala:
1. prvi, koji se rijetko upotrebljava, za suspenziju ramena,
2. drugi je bandažni opasač za karlicu, a odnosi se na konvencionalni
vještački ud, i
3. treći tip je vakuumski s čarapom za vještačke donje ekstremitete.
Ovo vještačko pomagalo nema povezanosti s pelvisom ili trupom,
u smislu pričvršćenja, vezanosti, čime se stvara veća kontrola i
bolje pokretanje, veća sloboda pokreta.
368
Slika 44. Funkcionalno pomagalo za osobu s amputacijom DE
Problemi protetisanja
Znojenje i iritacija bataljka zahtijevaju dobre sanitarne uslove i
odgovarajuće namještanje proteze. Kod osoba s amputacijama DE treba u
profesionalnoj rehabilitaciji i kasnijem zapošljavanju izbjegavati poslove
koji zahtjevaju stalno stajanje, mnogo kretanja, savijanja, puzanje,
klečanje i podizanje teških predmeta.
Osobe s amputacijom GE mogu imati smetnje u poslovima i radnim
zadacima koji obuhvataju: nošenje, rad s prstima – dodirivnje, hvatanje,
upravljanje, dizanje i bacanje.
Protetska ruka je beskorisna u mraku jer se nosilac proteze koristi
vidom umjesto rukama u mraku, pošto protezom nema osjećaj dodira za
predmete kuda se kreće.
Za one koji imaju jednu očuvanu ruku s dobrom šakom, posebno
ako je na odgovarajućoj, tzv. dominantnoj strani, normalna pokretljivost
je veća i stvar je učenja da bi se mogli obavljati i komplikovani zadaci.
Rehabilitacija odraslih klienata s amputacijom gornjih

ekstremiteta
Amputacija GE najviše nastaje usljed povreda: ratnih, u saobraćaju
i nesretnih slučajeva na radu. Ostale amputacije GE odnose se na maligna
oboljenja i kogenitalne defekte. Zbog toga su, kao i kod ratnih povreda,
najčešće amputacije kod mladih.
Težina onesposobljenja je proporcionalna obimu gubitka GE, npr.
mjesta amputacije (dezartikulacija ramena, amputacija između lakta i
ramena ili ispod lakta). Potrebno je mnogo truda cijelog rehabilitacionog
tima, da bi se klijent pripremio za upotrebu proteze. Ciljevi fizikalne
terapije u ovoj fazi su:
• jačanje i mobilizacija cijelog ramenog pojasa,
• prevencija kontraktura, jačanje mišića koji kontrolišu bataljak i
zadržavaju puni obim pokreta u zglobovima,
• kontrola edema bataljka,
• zadržavanje dobrog položaja tijela.
370
2. Sport za osobe s onesposobljenjima
Dijana Avdić
Važnost sporta i rekreacije u procesu uspješnosti rehabilitacije

osoba s onesposobljenjem prepoznaju profesionalci koji se bave
rehabilitacijom ovih osoba. Kada se osoba prvi put suoči s realnošću
svog onesposobljenja, može doživjeti gubitak povjerenja, depresiju, i
razmišljanje da je svoj životni put završio. Oni se često udalje od svog
okruženja pa i porodice i prijatelja.
Prilagodljivost sporta i rekreacije daje mogućnost za postizanje
uspjeha u vrlo kratkom vremenskom periodu, te se ovaj uspjeh koristi
u izgradnji samopouzdanja i adaptacije na nove mogućnosti umjesto na
ono što klijent više ne može raditi. Sposobnost sudjelovanja u sportu, kao
što su biciklizam, skijanje i jedrenje, pruža priliku druženja sa obitelji i
prijateljima u zajedničkoj aktivnosti. Takmičenje poboljšava sportske
vještine, omogućuje pojedincima da dožive uzbuđenje takmičenja i
uzbuđenje pobjede.
Sportskim aktivnostima se postiže samodisciplina, takmičarski
duh, i drugarstvo. Vrijednost prilagođenog sporta je značajna i ogleda se
u poboljšanju kvaliteta zdravlja osoba s onesposobljenjem kroz fizičku
snagu, izdržljivost, socijalnu integraciju, i psihološku dobrobit.
Adaptirani sport
Adaptirani sport je sve zastupljeniji u tretmanu rehabilitacije
ili konvencionalne metode fizioterapije, i najbolje pomaže u razvijanju
snage, koordinacije i izdržljivosti.
Sportovi koji su postali dostupni osobama s onesposobljenjem
klasifikuju se kao:
• aktivnosti u kojima ove osobe mogu sudjelovati pod istim
uslovima s malo ili bez ikakvih modifikacija (kao što su pikado,
streličarstvo, plivanje, jahanje, stoni tenis);
• postojeći sport koji je modifikovan (kao što su košarka s
ortopedskim kolicima, pikado, bacanje koplja, dizanje tegova);
• sport koji je posebno razvijen za osobe s onesposobljenjem (kao
što je “roll lopta” za osobe s vizuelnim onesposobljenjem, boćanje)
Neki sportovi razvijaju ciljanu grupu mišića - na primjer, dizanje
utega i streljaštvo pomoći će za jačanje mišića ruku osoba s paraplegijom,

omogućujući im da steknu raniju samostalnost. Košarka u kolicima
pomaže razvoj koordinacije kroz kretanje u ortopedskim kolicima i
u isto vrijeme sticanje vještine korištenja lopte. Plivanje je prihvaćeno
kao vrijedan oblik vježbe i liječenja, i posljednjih godina postao je
najpopularniji sport.
Spoznaja da su rekreacioni aspekti sporta važni dovela je do razvoja
širokog spektra sportskih aktivnosti, kako u zatvorenom prostoru, tako i
na otvorenom ili u vodi. Aspekti prilagođene sportske rekreacije:
1. rekreacijski,
2. terapijski i
3. kompetitivni.
Takmičarski sport
Povećanje interesa u sportu je rezultiralo razvojem konkurentne
igre. Pravila i klasifikacije su razrađene za određene sportove u njihovim
specifičnostima kako bi se omogućilo osobama s onesposobljenjem da se
takmiče pod jednakim uslovima.
Paraolimpijski sport je od svojih početaka 1948. narastao do
velike međunarodne organizacije koja okuplja oko 4000 vrhunskih
sportista iz više od 140 zemalja. Razvoj paraolimpijskog sporta povezan
je s mnogim problemima. Povrede i bolesti se češće javljaju kod osoba s
onesposobljenjem nego kod zdravih sportista.
Onesposobljenja priznata za međunarodno takmičenje:
• paraplegija,
• amputacija,
• poremećaji lokomotornog aparata,
• cerebralna paraliza,
• mentalni hendikep,
• oštećenje vida,
• oštećenje sluha.
372
Slika 45. Sjedeća odbojka
Ljetnji paraolimpijski sportovi: veslanje, streljaštvo, atletika

(staza i borilište), boćanje, biciklizam, jahanje, fudbal (za slijepe i osobe
s cerebralnom paralizom), global, džudo, dizanje tegova, jedrenje,
streličarstvo, plivanje, stoni tenis, sjedeća odbojka, košarka u kolicima,
mačevanje u kolicima, ragbi u kolicima, tenis u kolicima.
Zimski paraolimpijski sportovi: nordijsko skijanje, alpsko skijanje,
hokej na sankama, kuglanje na ledu u kolicima.
Druženje, takmičarski duh, samopotvrđivanje su samo dio
psihosocijalnog značaja ovih aktivnosti. Lijep primjer njegovanja sporta
za osobe s onesposobljenjem je Sportski centar sagrađen 1969. u Stoke
Mandeville (Engleska), u neposrednoj blizini Nacionalnog centra za
povrede kičmene moždine, namjenjenog prvenstveno ovoj vrsti osoba s
onesposobljenjem, ali ga koriste kako osobe s onesposobljenjima, tako i
zdrave osobe. Zajednička takmičenja, druženja, gostovanja doprinose lakšoj
reintegraciji osoba s onesposobljenjem u normalne društvene tokove.
Centar se sastoji od otvorenih terena za košarku, odbojku, fudbal,
bacališta, staze za trke s kolicima i prostora za gađanje iz luka, nekoliko
sala za sportske igre, stoni tenis, kuglanje, bilijar i velikog sportskog
bazena. Važno je dodati da se svim osobama, bez obzira na nivo
oštećenja omogućava bavljenje sportom, s tim da se onima s najmanjim
mogućnostima obezbjeđuju pomagala u smislu fiksacije određenog dijela
tijela, čak supstituciju same funkcije (udlage, manžetne, elastični zavoji,
rukavice) itd.

Osoba koja se bavi treniranjem osoba s onesposobljenjem treba da:
• stupi u kontakt sa roditeljima ili starateljima osobe s
onesposobljenjima, ako je osoba maloljetna. Pokušati prikupiti
što više informacija o osobi, o vrsti onesposobljenja, kako se ta
osoba ponaša, koji je najbolji način da se sa njom komunicira. Bez
osnovnih informacija koje će pružiti roditelji ili staratelji, mnogo
je teže raditi sa osobama s onesposobljenjima.
• Potrebno je da se zbliži sa sportistom s onesposobljenjem i da
komunicira sa sportistom koristeći informacije koje je dobio o
njemu. Na početku druženja treba stvoriti opuštenu atmosferu,
što se kod mlađih osoba najlakše ostvaruje kroz igru.
• Na početku uključenja u sportske aktivnosti potrebno je napraviti
ocjene fizičkog i mentalnog stanja. Definisati načine mjerenja i
bilježenja napretka sportiste. Nakon svakog časa, unositi svoja
opažanja u dosije sportiste.
• Svaki čas pažljivo isplanirati. Definisati ciljeve časa i kako će se
ostvariti.
Uspjeh rada u sportu sa osobama s onesposobljenjem je u
strpljenju. Ne smiju se očekivati brzi rezultati. U radu sa osobama s
onesposobljenjima, rezultati se očekuju poslije dužeg vremena.
Sport za osobe sa spinalnim povredama

Pored svakodnevnog individualnog tretmana osoba s paraplegijom
i kvadriplegijom, značajno je u program uključiti i sportske aktivnosti,
koje će biti odabrane i usklađene s mogućnostima i potrebama svakog
pacijenta individualno. Sportske aktivnosti nisu same sebi cilj, one ne
mogu u prvi plan staviti sportske rezultate, kao što je to moguće kasnije
(takmičarski sport osoba s onesposobljenjem). Sportske aktivnosti u
ovoj fazi su jedan oblik kineziterapije.
Stoni tenis, gađanje iz luka i plivanje su obavezne svakodnevne
aktivnosti ovih osoba, tamo gdje za to ima uslova. Analizom ovih aktivnosti
nije teško zaključiti da se kroz njih razvija snaga ruku, ramenog pojasa,
trupa, ravnoteža, koordinacija, izdržljivost. Sportovi izbora za ove osobe
bili bi: košarka, odbojka, bacanje koplja i kugle, trke kolicima (brzina,
savladavanje prepreka), kuglanje, bilijar.
Sir Ludwig Guttman, neurolog, 1948. godine je radio s veteranima
Drugog svjetskog rata sa spinalnim povredama u Stoke Mandeville
374
bolnici u Aylesbury, u Velikoj Britaniji. Počeo je koristiti sport kao dio
rehabilitacionog programa (Sir Ludwig Guttman, Chairman of Paraplegic
Olympic (British) Committee).
Sir Ludwig Guttman uvodi prilagođeni sport kao bitan dio
zbrinjavanja osoba s oštećenjem leđne moždine. On je opisao učinke
sporta na rehabilitaciju osoba s paraplegijom i tetraplegijom i naglasio da
je sa sportskim aktivnostima omogućio da prevladaju nezainteresovanost
u bolnici i poboljšaju razvoj fizičke i kardiorespiratorne izdržljivosti.
Sport za osobe s amputacijom

Mnoge mlade osobe s amputacijom donjeg ekstremiteta, ne
samo s potkoljeničnim amputacijama, učestvuju veoma aktivno u
raznim sportskim aktivnostima, kao što su skijanje, odbojka, plivanje,
trčanje, a u nekim slučajevima postižu nacionalne i internacionalne
rezultate. U nekim sportskim disciplinama, po rezultatima, ne zaostaju
iza svojih vršnjaka koji se smatraju „normalnim”. Problem organizacije
i sprovođenja sportskih aktivnosti mladih spada u dio kompleksne,
sveobuhvatne rehabilitacije, gdje im se pruža prilika osposobljavanja
za pojedine aktivnosti i da je značajna psihološka podrška u jačanju
samopouzdanja u takmičenju i druženju sa sličnim ili težim slučajevima.
Mladi s amputacijom imaju daleko veći izbor

aktivnosti (prirodno uslovljen raznim
objektivnim faktorima, posebno materijalnim
i uslovima sredine) od starijih osoba s
amputacijom DE koji imaju više drugih
oboljenja ili onesposobljenja i deklarišu se
kao nesposobni za nošenje proteze zbog
uznapredovale starosti, arterioskleroze,
srčane bolesti, ili slabog amputacionog
bataljka.
Slika 46. Trčanje

Literatura
1. Babović R, Milićević S, Sretić M. Medicinski aspekti paraolimpijskog

sporta. U: Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 220-
223.
2. Bhambhani Y. Physiology of Wheelchair Racing in Athletes with Spinal
Cord Injury. Sports Med 32 (2002), 23-52.
3. Gavrilović B, Grujičić B, Kajganić M, Blagojević T, Pavković S,
Stamenković A. Silikonski umetak kod natkoljenih proteza. U:
Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 294-295.
4. Hanson C. S, Nabavi D, Yuen H. K. The effect of sports on level of
community integration as reported by persons with spinal cord injury.
American Journal of Occupational Therapy 55 (3) (2001), 332-338.
5. Hutchinson S. L, Loy D. P, Kleiber D. A, Douglas A, Dattilo J. Leisure as a
coping resource: Variations in coping with traumatic injury and illness.
Leisure Sciences 25 (2-3) (2003), 143-161.
7. Pentland W, Walker J, Minnes P, Tremblay M, Brouwer B, Gould M.
Women with spinal cord injury and the impact of aging. Spinal Cord 40
(8) (2002), 374-387.cord injury. Eur J Appl Physiol 64 (1992), 503-7.
8. Ratković A, Blagojević T, Cvetković N, Majkić G. Procena funkcionalnosti
kod dece s amputacijama gornjih ekstremiteta. Specijalna bolnica za
rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd. Prvi kongres radnih
terapeuta Srbije. Beograd, 2009.
9. Savić K, Mikov A. Re-Habilitacija dece i omladine. 4. Izmenjeno i
dopunjeno izdanje. Novi Sad:Ortomedics, 2007.
10. Sir Ludwig Guttman at 80. Br Med J. 1979 June 30; 1(6180): 1744–
1745.
376
XV
OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA
TREĆE ŽIVOTNE DOBI
Specifičnosti rehabilitacije klijenata
treće životne dobi
Ravnoteža i pad u trećoj životnoj dobi
Okupaciona terapija klijenata s osteoporozom

378
1. Specifičnosti rehabilitacije klijenata treće
životne dobi
Starenje, starost, kvalitet života osoba treće životne dobi i uopšte

ponašanje starih ljudi, tema je koja poslednjih godina privlači pažnju
mnogih naučnih radnika, istraživača, stručnjaka raznih profila, pa i šire
javnosti. Razvijene zemlje su se već ranije suočile s porastom udjela ove
populacijske grupe u cjelokupnom stanovništvu. Neke zemlje već sada
imaju preko 14% stanovnika starijih od 65 godina (Švedska 16,6%,
Švajcarska 16,8%, Njemačka 17%), a većina njih ima već dobro razvijene
strategije zbrinjavanja ove populacije, što u Bosni i Hercegovini nije slučaj
zbog niza drugih specifičnih problema uzrokovanih ratnom i postratnom
situacijom. Ratna dešavanja na ovim prostorima dovela su do migracije i
odlaska većeg broja mladih osoba u druge zemlje, što je dovelo do naglog
porasta udjela osoba starije životne dobi sa 6,0% na 14% u cjelokupnoj
populaciji.
Riječ gerijatrija potiče od grčke riječi geras (starenje) i iatrikos
(zacjeljivanje, ozdravljenje). Prema SZO/WHO starenje je prirodni stadij
razvoja ili normalni dio ljudskog postojanja. Odavno je prevaziđena
pesimistička koncepcija starih Rimljana, koji su smatrali da “staro doba
predstavlja samo po sebi bolest”.
Prema SZO životna dob se klasifikuje kao:
1. srednja od 45-59 godina,
2. starija od 60-74,
3. stara dob od 75-90 i
4. vrlo stara dob iznad 90 godina.
U savremenim uslovima produženog životnog doba u prosječnom
trajanju od 71 – 73 godine za muškarce i od 75 – 77 godina za žene, na
području sa srednje razvijenim socio – ekonomskim društvom zapadne
Evrope, pretežno psihosocijalni problemi postaju još izrazitiji jer je
produženi životni vijek i očuvana radna sposobnost za određene poslove
relativna “zapreka” zapošljavanju mladih osoba, u procesu profesionalne
rehabilitacije.
Klinička i statistička istraživanja pokazuju da starije osobe imaju
znatnije učešće u obolijevanju hroničnog karaktera u odnosu na drugu

populaciju. Po nekim istraživanjima svaka osoba iznad 65 godina ima,
prosječno, 3 – 4 hronična oboljenja.
Posljedice koje proizlaze iz očekivanog velikog broja starijih
osoba u populaciji su:
1. porast onesposobljenja izazvanih hroničnim bolestima
(degenerativna oboljenja zglobova, srčane bolesti,
cerebrovaskularni insulti).
2. Sljedećih 10 godina povećaće se još više broj nemoćnih osoba
podložnih različitim hroničnim bolestima koje zahtijevaju
dugotrajno liječenje, njegu i rehabilitaciju.
Najkarakterističnije psihičke promjene su promjene osjećanja

i pamćenja. Zaboravnost je jedna od oznaka te dobi, a djelimično je
povezana i s izolacijom starijih osoba.
Uz liječenje i rehabilitaciju ne smijemo zaboraviti ni socijalne
probleme koji su vrlo često prisutni u starijih osoba.
Dimenzije rehabilitacije klijenata starije životne dobi

Rehabilitacija starih nije samo fizio-kineziterapija, okupaciona
terapija i logopedija, već takođe psihosocijalna rehabilitacija, koja uz
prethodne i druge mjere i aktivnosti, omogućava povratak starijih osoba
u normalniji tok života.
Rehabilitacija za stare osobe je i sigurnost koja im omogućava
spokojniji i sigurniji život u starosti, spriječavajući nastajanja raznih,
često i smrtonosnih nesreća u kući i oko kuće.
U prvoj fazi, kod akutnih slučajeva, pored intenzivnog liječenja i
liječenja medikamentima i sl, počinje fizikalna terapija – kineziterapija i
okupaciona terapija.
U drugoj fazi koja obuhvata period liječenja i brojnih kontrolnih
pretraga, značajno mjesto zauzima okupaciona terapija i terapija govornih
smetnji (logopedija).
U trećoj fazi, (hroničnoj fazi) najbitnije mjesto zauzima
socio-psihološki dio rehabilitacije, kao priprema za profesionalno
osposobljavanje, ako su u radnoj sposobnosti.
380
Zadaci rehabilitacije
Zadaci rehabilitacije su u tome da utiču na osposobljavanje osoba
(bolesnika) za nezavisno obavljanje bar svakodnevnih životnih aktivnosti.
Na osnovu poznavanja potreba bolesnika određuje se program
rehabilitacije u kojem obično radi tim stručnjaka različitog profila
(fizijatar, neuropsihijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, medicinska
sestra, klinički psiholog, logoped itd.).
Cijeli program treba realizovati na gerijatrijskim odjelima, u
stacionaru doma za penzionere, u ambulantno polikliničkim uslovima ili
u kući bolesnika.
Ciljevi rehabilitacije
Kod osoba u srednjoj životnoj dobi ili mlađih, cilj je uspostavljanje
optimalne funkcije, a to znači povratak na njihovu raniju profesionalnu
aktivnost. Ako to nije moguće onda se nastoji svesti onesposobljenje na
minimum i postići aktivnost uslovljenu stepenom oštećenja.
Kod starijih osoba cilj nije tako visoko postavljen. U najvećem broju
slučajeva rehabilitacioni program će se usmjeriti na zahtjeve aktivnosti
svakodnevnog života.
Rehabilitacijom u starosti se žele postići tri cilja:
1. reaktivacija (postizanje fizičke i psihičke aktivnosti da bi se moglo
živjeti samostalno u svom okruženju),
2. resocijalizacija (ponovno njegovanje socijalnih kontakata) i
3. reintegracija.
Reintegracija je ponovno uključivanje u socijalnu sredinu, u
normalan tok života, što omogućava vrijedan život, život dostojan čovjeka.
Imobilizacija u krevetu klijenata starije životne dobi

Ne treba zaboraviti dva važna pravila za rehabilitaciju klijenata
starije dobi.
1. Imobilizaciju u krevetu treba izbjeći kada god je to moguće ili, ako
je ona potrebna, ograničiti je na minimum.
2. Ako je imobilizacija neophodna (infarkt srca, moždani udar,
frakture), mora se, po mogućnosti, što ranije započeti s fizikalnom
terapijom da bi se spriječile štete imobilizacije.
Uopšteno govoreći, prema Gavranović M, imobilizacija je bolest. Već

2-3 sedmice ležanja su dovoljne da dovedu do atrofije m. quadricepsa,
a kod neopreznog pokušaja ponovnog hodanja dolazi do mikrotrauma
u koljenima s bolovima i izljevom u zglob. Ovo stanje dovodi do
ponovne imobilizacije, što ima za posljedicu gubitak mogućnosti za
uspostavljanje hoda.
Zbog toga kod jedne frakture vrata femura prije težimo protezi
nego osteosintezi s čavlom (Smith-Peterson).
Kod loma jednog osteoporotičnog pršljena kičmenog stuba
imobilizacija ne treba da traje mjesecima nego nekoliko sedmica, ukoliko
nije zahvaćen zadnji zid ruba pršljena. Pacijent treba da ustane čim bolovi
postanu podnošljivi.
Ako je imobilizacija neophodna, onda se mora obratiti pažnja na
spriječavanje:
• dekubitusa (često mijenjanje položaja pacijenata),
• kontraktura (povoljan položaj, pasivni i ako je moguće aktivni
pokreti),
• mišićnih atrofija (statičke vježbe),
• komplikacija disanja (jačanje mm. prednjeg trbušnog zida, toaleta
bronhija, ako je potrebno) i
• cirkulatornih smetnji.
Rehabilitacija starih osoba na odjelima za okupacionu terapiju

Na odjelima za okupacionu terapiju vrši se obuka starih osoba
za korištenje pomagala, koja su im potrebna u svakodnevnom životu i
kroz program aktivnosti svakodnevnog življenja osposobljavaju se za
samostalan ili, bar, samostalniji život.
Pri svemu tome, veoma bitnu ulogu igra stvarni osjećaj “ljubavi za
stare ljude”. Sa ovakvim osjećajem, cilj rehabilitacije i reaktiviranje ovih
osoba za normalni život se postiže lakše.
Uloga okupacionog terapeuta u gerijatriji

Svrha procjene okupacione terapije u gerijatriji i psihijatriji
ogleda se u 6 koraka.
1. Pregled za utvrđivanje onesposobljenja
Utvrđivanje kognitivnih problema može uključiti evaluacije o
upravljanju novčanim sredstvima i kuhanja zbog toga što su to često
zadaci koji prvo utiču na opadanje kognicije.
382
Primjer: Kognitivni problemi Alzheimer-ove bolesti: povećan gubitak
pamćenja, koje počinje s nedavnim događajima da bi obuhvatilo i daleke
događaje, povećanje zaboravnosti i dezorjentacije, povećanje poteškoća
učenja i pamćenja novih informacija, gubitak koncentracije i vještina
apstraktnog mišljenja.
2. Procjena funkcionalnog statusa
Terapeut opisuje sve aktivnosti koje osoba može činiti samostalno
i one za koje je neophodna pomoć. Okupacioni terapeut koristi obuku i
analizira aktivnost da utvrdi raspon funkcije i disfunkcije koje se odnose
na svakodnevne životne zadatke performanse.
3. Planiranje intervencije
Okupacioni terapeut mora odrediti klijentov potencijal za
poboljšanje i obnavljanje funkcionalnog statusa i značaja postizanja istog.
Primjer: naučiti klijenta s Alzheimer-ovom bolesti kompenzatornim
tehnikama pamćenja, kao što je zapisivanje dnevnog rasporeda i vođenje
dnevnika važnih ličnih informacija.
4. Određivanje sposobnosti samostalnog življenja
Okupacioni terapeut radi s klijentom, porodicom i prijateljima
da bi utvrdio tipove podrške koji su potrebni za život u zajednici. Stariji
klijenti su pod rizikom da nastave da žive samostalno u zajednici zbog
nedostataka u pokretnosti, ličnoj samozaštiti i upravljanju u kućnim
poslovima.
5. Monitoring uticaja psihijatrijskih farmakoloških modaliteta
Psihijatrijski farmakološki modaliteti i psihoterapija su inicirani
od doktora da bi se olakšali psihijatrijski simptomi kao što je zabrinutost,
agitacija, insomnija, depresija i paranoja. U toku kursa psihijatrijskog
liječenja okupacioni terapeut ponovo evaluira klijentov funkcionalni
status da utvrdi da li je poboljšanje simptoma popraćeno poboljšanjem
u aktivnostima dnevnog života. Npr. da li klijent s depresijom vodi više
računa o svom ličnom izgledu, ili kada su njegovi simptomi depresije
manji s korištenjem lijekova.
6. Određivanje potrebe za fizička ograničenja
Fizička ograničenja čine prsluci, rukavice, pojasevi na sjedištima,
kajševi za struk, za zglob/ruku, ručne lisice, tacne za jelo i gerijatrijske
stolice.

Istorijski, ograničenja su korištena u psihijatriji za kontrolu
disruptivnih ponašanja kao što su agitacija, nemir, agresije i lutanja.
Procjene okupacione terapije rezultiraju u preporukama koje se odnose
na korištenje alternativa u odnosu na ograničenja. Okupacioni terapeut
analizira klijentov odgovor na aktivnost kao što je metod kontrole
ponašanja.
Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi

U okviru procjene funkcionalnog statusa nužno je
multidimenzionalno mjerenje koje uključuje stanje tjelesnog zdravlja,
psihičkog i kognitivnog funkcionisanja, stresne događaje, način
suočavanja, sistem socijalne podrške, uslove života, sposobnosti dnevnog
života i sposobnosti prilagođavanja.
Prema Šarić E. i sar. (2009) ispitivanjem je obuhvaćen slučajni
uzorak od 30 ispitanika, 12 muškog pola i 18 ženskog pola, starosne
dobi od 65-85 godina (prosječna starost 73±5.9 godina), koji žive u
institucionalnom smještaju u JU Dom penzionera u Tuzli. Većina ispitanika
ima dvije ili više hroničnih bolesti. Kod 70% ispitanika zabilježeno je
teže kognitivno oštećenje, što zahtijeva dodatnu dijagnostiku kognitivnih
poremećaja. Rezultati istraživanja pokazuju slabije zdravlje i funkcionalno
ograničenje, te umanjenu zavisnost u aspektima svakodnevnog života.
Funkcionalna sposobnost ispitana je pomoću Barthel indeks testa
(BIT). On uključuje 11 postavki iz 4 aktivnosti (aktivnosti u krevetu,
aktivnosti u ortopedskim kolicima, aktivnosti samozbrinjavanja i
aktivnosti kretaja i penjanja) i to: lična higijena, kupanje, hranjenje,
wc toaleta, penjanje uz stepenice, oblačenje, kontrola stolice, kontrola
mokrenja, transfer stolica-krevet, pokretljivost s kolicima. Svaka od
aktivnosti se ocjenjuje u zavisnosti od fizičke pomoći koja je ispitaniku
potrebna da obavi određene aktivnosti. Skor bodova se kreće od 0 do 100.
Skor se procjenjuje na sljedeći način: 0-20 = potpuna zavisnost, 21-60 =
teška zavisnost, 61-90 = umjerena zavisnost, 91-99 = mala zavisnost, 100
označava samostalnu osobu u svim aspektima svakodnevnog života.
Mini mentalni status (MMS) na jednostavan način procjenjuje
kognitivno oštećenje mjerenjem spacijalne i temporalne orjentacije,
upamćivanja, pažnje, računanja, odloženog pamćenja, funkcije jezika
i konstrukcione praksije. Test se sastoji od 30 kratkih pitanja i svaki
pravilan odgovor ocjenjuje se s jednim bodom. Skor za ovaj test je
maksimalno 30 poena. Skor niži od 23 ukazuje na kognitivni poremećaj.
384
Bitno je naglasiti da kognitivne performanse mjerene MMS variraju
unutar populacije u zavisnosti od životne dobi i edukacionom nivou, stoga
i pored opšteprihvaćenog da skor manji od 23 upućuje na kognitivno
oštećenje, neophodna je standardizacija za svaku populaciju.
Za procjenu Alzheiemerove demencije vrijednosti MMS skora mogu
upućivati na nivo oštećenja. Tako, ukupan MMS skor od 25-30 je u granici
normalnih vrijednosti zavisno od dobi i nivoa edukacije, skor od 21-24 je
blago oštećenje, 14-20 srednje teško oštećenje i manje od 13 je ozbiljno
oštećenje. MMS skor je izuzetno koristan instrumentarij za inicijalnu
procjenu i za praćenje pacijenata s Alzheimerovom demencijom.
Skala kvaliteta života (SKŽ) se sastoji od 50 tačaka podijeljenih u 6
kategorija: kretanje, dnevne aktivnosti, emocionalno stanje, razmišljanje
i komunikacija, podrška društva i tjelesne funkcije. Ponuđeni odgovori
za svako pitanje na Skali su: nikada, ponekad i često. Svaki odgovor je
kvantifikovan s 0 = nema nikakvih poteškoća, 1 = poteškoće se javljaju više
puta u toku sedmice i 2 = poteškoće su uvijek prisutne. Rezultati variraju
od 0-100 poena, pri čemu veći broj bodova ukazuje na veće poteškoće.
Rosenbergova skala samopoštovanja (ROS) sadrži 10 čestica na
koje se odgovara na skali Likertovog tipa s četiri stepena (od 1 do 4).
Ukupni rezultat se formira kao linearna kombinacija procjena na svakoj
od čestica. Viši rezultat označava više samopoštovanje, a rezultati se
kreću u rasponu od 10 do 40.
UCLA, kratka forma skale usamljenosti sadrži 7 čestica na koje se
odgovara na skali Likertovog tipa s pet stepeni (od 1 do 5). Ukupni rezultat se
formira kao linearna kombinacija procjena na svakoj od čestica. Viši rezultat
ukazuje na višu usamljenost. Rezultati se kreću u rasponu od 7 do 35.
Prvi nivo intervencije

Prvi nivo intervencije su metode prilagođavanja koje mogu
uključiti vježbe, metode facilitacije, inhibicione tehnike, pozicioniranje,
senzornu stimulaciju, ili preporuku različitih pomagala, splintova. Ove
metode se najčešće koriste u akutnoj fazi bolesti.
Drugi nivo intervencije

Drugi nivo intervencije, ili omogućavanje aktivnosti, predstavljaju
korake prema sposobnosti pacijenta da obavlja smisaone aktivnosti.
Pomoćna sredstva i metode koje se koriste su: table za obučavanje

vještina oblačenja, simulatori vožnje, simulatori obavljanja posla kojim
se klijent bavi, različite igre i aktivnosti kojima se treniraju i uvježbavaju
motoričke vještine. I na ovom nivou potrebna je konstantna evaluacija i
prilagođavanje stepena aktivnosti i načina izvođenja odabranih zavisno
od promjena mogućnosti i vještina klijenta.
Treći nivo intervencije

Treći nivo intervencije, smisaone aktivnosti, su dio rutine
svakodnevnog života. Obuhvataju: hranjenje, higijenu, oblačenje,
mobilnost, komunikaciju, umjetnost, rukotvorine, igre, sport, posao
i edukacione aktivnosti. Primjena ovih aktivnosti može se obavljati u
bolnici, zajednici, centrima za rehabilitaciju u zajednici, ili u kući klijenta.
Četvrti nivo intervencije

Najviši nivo tretmana u okupacionoj terapiji predstavlja fazu kada
okupacioni terapeut radi sa klijentom u njegovom prirodnom okruženju
i na konkretnoj aktivnosti, ili poslu, uobičajenom za njegov svakodnevni
život.
Regionalni gerijatrijski program u Kingstonu, Kanada

Regionalni gerijatrijski program u Kingstonu, Kanada, je primjer
programa rehabilitacije starih lica u zajednici.
Program je povezan sa Queen’s Univerzitetom i djeluje u pet
oblasti:
1. kliničke usluge,
2. edukacija,
3. istraživanje i evaluacija,
4. konsultacije i
5. razvoj u zajednici.
386
2. Ravnoteža i pad u trećoj životnoj dobi
Dijana Avdić
Pad
Padovi su rezultat kompleksnog međudjelovanja oštećenih
individualno različitih funkcija osobe: balans, hod, stanje skeleta,
mišića i kože, neurološki status, senzorne funkcije, psihička stanja i
opšte zdravstveno stanje (intrinzični faktori), i elemenata okruženja
(ekstrinzični faktori). Slabija pokretljivost ljudi treće životne dobi može,
također biti jedan od uzroka pada. Glavni razlozi imobilnosti su slabost,
ukočenost, bolovi, neravnoteža i psihološki problemi. Slabost može
biti rezultat nekorištenja mišića, malnutricije, poremećaja vrijednosti
elektrolita, anemije, neuroloških poremećaja ili miopatija. Dok iskrivljena
daska na podu ne predstavlja nikakav problem za krepku i čilu osobu,
to osobi u trećoj životnoj dobi s promjenama balansa, mišićnog tonusa i
spoznaje može biti dovoljno da izazove pad i prijelom kuka.
Rizik od padanja povećava se s godinama, i češći je kod žena nego
kod muškaraca. Godišnje se prijavi 1-3 pada, 25 - 35% od svih osoba
iznad 65 godina i starijih. Dvije do tri osobe koje su pale ponovo će imati
pad unutar šest mjeseci, a jedna do četiri ove osobe koje su zadobile
prijelom kuka imaju smrtonosan ishod nakon 6 mjeseci od povrede.
Pad je šesti vodeći uzrok smrti usljed povrede kod starijih od 65
godina, a kod starijih od 75 godina skoro 70% intervencija u centrima
urgentne medicine je u vezi s padom. Svake godine, približno 9.500 smrti
kod starijih Amerikanaca su udružene s padovima (neki izvještaji govore
da je 50-75% smrti udruženo s padom), a samo 4% su smrtonosni padovi
cijele populacije. Kod osoba od 65 do 69 godina, jedan pad na svakih 200
padova rezultira prijelomom kuka, a kod osoba sa 85 godina ili starijih
jedan pad na svakih 10 padova rezultira prijelomom kuka. Oni koji prežive
pad obično imaju smanjenje aktivnosti, povrede mekih tkiva ili prijelome.
Najvažnija posljedica pada je gubitak nezavisnog funkcionisanja osobe,
tako da 25% osoba nakon prijeloma kuka ima potrebu za dugotrajnijom
medicinskom pažnjom. Blizu 5% padova koji ne završava prijelomom,
ima ozbiljne povrede mekog tkiva i moraju odmah biti prebačeni na
imobilizaciju u bolnicu na jedan duži period.
Mogućnost lomova se povećava s godinama tako da 17%
muškaraca i 30% žena doživi prijelom kosti u trećoj životnoj dobi.
Prijelomi kostiju skočnog zgloba se povećavaju u srednjim godinama
kod žena s maksimumom u trećoj životnoj dobi, tako da je mogućnost
prijeloma pršljenova kičmenog stuba 8 puta veća, a kuka i skočnog
zgloba 2 puta veća kod žena nego kod muškaraca u trećoj životnoj dobi.
Mogućnost lomova kuka se također znatno povećava u trećoj životnoj
dobi. Prijelomi kostiju skočnog zgloba i kuka se vežu za mehanizam pada,
jer kako osoba stari smanjuje joj se sposobnost koordinacije pokreta za
usporenje pada.
Prijelomi kuka su najčešći uzrok gubitka nezavisnosti kod starijih žena.
Godišnji mortalitet, zbog prijeloma kuka je od 12 do 24%, i to većina
prijeloma nastaje nakon pada, a 5% su spontani prijelomi. Polovina
ovih prijeloma su intertrohanterni prijelomi, a ostali su prijelomi vrata
femura. Prijelomi kuka su kod osoba treće životne dobi hitna hirurška
indikacija, odnosno čim je pacijent medicinski stabilan.
Prijelomi kostiju podlaktice i ručnog zgloba su najčešći kod žena
između 50 i 60 godina starosti, uzrokovani padom ili drugom traumom.
Ovi prijelomi dovode do onesposobljenja za kraći vremenski period.
U osteoporotične prijelome uzrokovane najčešće padom u
trećoj životnoj dobi, pored navedenih prijeloma, još spadaju pelvični
prijelomi, prijelomi ramena, lakta i prijelomi prstiju. Većina žena, koje
imaju osteoporotične promjene, ne registruje prijelom pršljena, koji se
najčešće desi bez veće traume. Bol nakon prijeloma je lokalizovan u dijelu
kičmenog stuba gdje je došlo do prijeloma, kao i u pripadajućim mišićima,
a nestaje nakon 1 do 2 mjeseca. U nekim slučajevima, ove osobe imaju bol
koji traje duži vremenski period, zbog kontinuiranih prijeloma, spinalne
stenoze, degenerativnih osteoartritisa, malignoma ili mijeloma. Prijelomi
pršljenova dovode i do promjene izgleda tijela s posljedičnom pojavom
kifoze u grudnom dijelu kičme, gubitka tjelesne visine, protruzije
abdomena, smanjenja plućnog kapaciteta i ezofagealnog refluksa.
Svi padovi se ne moraju završavati ozbiljnom povredom, ali ipak, pad
ima često psihološki uticaj. Oko 25% osoba sa 75 godina ili stariji imaju
ograničenje svakodnevnih aktivnosti kao posljedicu straha od pada.
Strah od pada
Praktični značaj kategorije “strah od pada“, koja u mnogome
doprinosi ograničenju sposobnosti izvođenja aktivnosti svakodnevnog
života, svakako ima uticaja i na rezultate kliničkih metoda, koji se
danas upotrebljavaju kao sredstvo za procjenu povećanog rizika za pad.
Smanjenje svojih funkcionalnih sposobnosti sa strahom od pada ima
388
40-73% osoba treće životne dobi, nezavisno od toga da li su doživjele
pad ili ne. Razlike u funkcionalnim sposobnostima među starijim i
starim osobama su dobro istražene, te je važna identifikacija faktora koji
objašnjavaju ovu različitost.
Pad i njegove posljedice, koje doprinose slabljenju tjelesnih
funkcija predstavljaju grupu faktora koji se potencijalno mogu
modifikovati. Oko 30% starijih ljudi koji padnu svake godine, pati od
raznih poteškoća uključujući i prelome, te dugu imobilizaciju zbog
nemogućnosti ustajanja. Ove, padom uzrokovane teškoće ograničavaju
funkcionalonost. Strah je još jedna posljedica pada koja može ograničiti
funkcionalnost i više od onoga što se može očekivati od same povrede.
Strah od pada je uobičajen među starijim osobama, i kod onih koje jesu,
i kod onih koje nisu pale. Pojava da stariji ljudi priznaju taj svoj strah je
u rasponu 40-73% među onima koji su pali u poređenju s 20-46% među
onima koji nemaju padova u bližoj prošlosti. Polovina od onih koji su pali
zbog straha od pada izbjegavaju aktivnosti koje su prije obavljali, te tako
dodatno smanjuju nivo funkcionisanja.
Padovi kod starijih osoba predstavljaju određen izazov i za
rehabilitaciju i za prevenciju. Između 30 i 50% starijih od 65 godina
padnu svake godine. Prijelomi, povrede mekih tkiva, dislokacije zglobova
i gubitak mobilnosti se pojavljuje kod 15-20% padova. Popratna
psihološka trauma, identifikovana kao dio sindroma „poslije pada” može
voditi daljnjoj restrikciji aktivnosti i smanjenju fizičke sposobnosti. Ovaj
gubitak pouzdanja ili strah od padanja je zapažen kod 50-60% ljudi koji
su pali, a između 25% i 33% ovih osoba izbjegavaju određene aktivnosti
zbog straha od pada. Strah od pada je primjećen i kod starijih osoba koje
nisu pretrpjele pad.
Korištenje pomagala za hod je ranije predstavljalo kriterij
određivanja sposobnosti kod raznih testova balansa. Ipak, korištenje
pomagala može ukazivati na lošu sposobnost održavanja stabilnosti,
nizak stepen samopovjerenja ili oboje.
Poremećaj hoda
Za ispravan hod neophodno je pravilno funkcionisanje velikog
broja sistema tj. očuvanost velikog broja funkcija, kao što su voljna
motorika, koordinacija pokreta, tonus mišića, automatizmi, kortikalni
mehanizmi planiranja i kontrole hoda, psihičko funkcionisanje i koštano-

mišićni sistem. Patološki proces lokalizovan u pojedinim od ovih
strukturnih dijelova uzrokuje poremećaj hoda, a njegov početak može
sezati još u djetinjstvo. Patološki hod karakterišu asimetrični pokreti
dijelova tijela koji učestvuju u lokomociji.
U životnom dobu pune aktivnosti psihofizička sposobnost čovjeka
dolazi do maksimuma, a zatim postepeno opada, i čovjek ulazi u životno
doba starenja, doba degenerativnih procesa organizma, i opadanja
sposobnosti prilagođavanja na egzogena i endogena opterećenja.
Neaktivnost postaje, naročito opasna u trećoj životnoj dobi.
Većina ljudi pokazuje smanjenje pokretljivosti tokom starenja.
Više hroničnih oboljenja i onesposobljenja, odgovornih za smanjenje
mobilnosti, također može predstavljati i predispoziciju za pad. Procjena
fizičkih, socijalnih i psiholoških funkcija, odnosno način na koji ove
funkcije utiču na progresivnost slabljenja ukupnog kapaciteta tokom
starenja, jedan je od najvažnijih zadataka u evaluaciji osoba starijih od
75 godina. Čak i pad koji ne dovodi do povrede, zbog straha vrlo često
pokreće slijed zbivanja koja dovode do neaktivnosti, smanjenja snage,
spretnosti i kontrole ravnoteže, te na kraju i gubitka nezavisnosti u
obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.
Najznačajniji degenerativni proces na krvnim sudovima u ovom
životnom dobu je arterioskleroza. Ove promjene dovode do poremećaja
arterijske cirkulacije, pa se javljaju bolesti kao što su koronarna bolest,
cerebrovaskularna bolest, arterioskleroza perifernih arterija, naročito na
nogama, itd. Promjene aktivnosti neurotransmitera koje se smanjuju u
kvantitetu kao rezultat fiziološkog starenja postoje posebno izražene kod
Parkinsonove bolesti. Parkinsonova bolest je u najvećem broju slučajeva
bolest starijih i starih osoba, i skoro 60% oboljelih ima 70 i više godina.
Parkinsonova bolest podrazumijeva hronični poremećaj motornih
funkcija ekstrapiramidalnog sistema, koji se manifestuje hipokinezijom,
rigorom mišića, moguće i pojavom tremora, i karakterističnim
poremećajem hoda.
Balans u trećoj životnoj dobi

Mnogi aspekti kontrole tijela smanjuju se s godinama, a posturalni
deficiti su faktor koji značajno doprinosi povećanoj mogućnosti za pad
kod mnogih starijih osoba. Smanjena kontrola balansa nastaje ili zbog
povrede ili zbog starenja, i može povećati zahtijeve za pažnjom koja je
390
povezana s održavanjem stabilnosti. Promjene izazvane starenjem, u
perifernim čulima, odnosno u strukturama u sva tri čulna sistema koja
su bitna za kontrolu položaja tijela, dovode do povećanja pažnje u cilju
kompenzacije slabljenja čulnih sistema. Slabljenjem čulnih sistema s
godinama, povećava se pažnja u cilju povišenja signala koji dolaze od
tih sistema, kako bi se obezbijedile potrebne informacije za kontrolu
položaja tijela. Statička ravnoteža, kao npr. sjedenje i mirno stajanje,
zahtijeva manje pripremne radnje od dinamičke ravnoteže, kao što je to
npr. šetnja.
Slika 47. Balans u trećoj životnoj dobi
Kada se održavanje stabilnosti položaja tijela izvodi zajedno s

nekom drugom radnjom, pitanje je koji će zadatak imati veći prioritet u
posvećenoj pažnji. Dokazano je kada se izvede ograničeni voljni pokret
u toku mirnog oslonca bez podrške (akt stabilnosti položaja tijela) da
se voljni pokret odlaže dovoljno dugo kako bi se obezbijedila aktivacija
anticipatornih posturalnih prilagodbi koje će omogućiti održanje
određene stabilnosti. Ako je obezbijeđena vanjska podrška, reduciranjem
zahtjeva za posturalnom stabilnošću vrijeme izvršenja sekundarne
motorne radnje je skraćeno. U slučaju kompeticije dvije motoričke
radnje, od kojih je jedna kontrola položaja tijela, održavanje stabilnosti
predstavlja prioritet. Isti princip “prioriteta posture” može se primijeniti
u svim uslovima dualnih radnji. Kada je osoba zauzeta kombinacijom
izvršenja posturalnog i kognitivnog zadatka, pažnja će biti dodijeljena
kontroli položaja čime se obezbjeđuje stabilnost i potencijalno utiče na
perfomanse izvođenja kognitivne radnje. Na oporavak od nestabilnosti
položaja izazvan brzim njihanjem ruku, nije bitnije uticalo paralelno
izvođenje sekundarne mentalne aritmetičke radnje kod mlađih, za razliku
od starijih ljudi. Ovo podržava stav “prioriteta posture” kod mlađih ljudi,
ali i povećava mogućnost da se prioriteti za preraspodjelom pažnje tokom
izvođenja dualnih radnji mogu promijeniti kako ljudi stare.
Na posturalne odgovore i mlađih i starijih osoba utiče simultano
izvođenje sekundarnog zadatka mentalne aritmetike, zato što su se
ispitanici pomalo naginjali naprijed. Mlađe i starije osobe imaju sporije
reakcije na akustički stimulus u slučaju smanjenja senzorne informacije i
od strane vida i od strane somatosenzornog sistema za kontrolu držanja
tijela. Paralelno izvođenje kognitivnog zadatka utiče na stabilnost
položaja tijela, što je izraženije kod starijih osoba.
Faktori osobe kao rizici padova

Intrinzični faktori su karakteristika svake osobe, i uglavnom su
rezultat promjena koje se odnose na godine života, oboljenje ili lijekove.
U grupi intrinzičnih faktora kao vrlo snažni prediktori vjerovatnog
pada označeni su: loša postura (držanje tijela), smanjena sposobnost
održavanja ravnoteže i smanjenje sposobnosti kretanja. Intrizični deficiti
su i oni koji oštećuju sposobnost čula, prosuđivanje, regulaciju krvnog
pritiska, kao i brzinu reagovanja.
Senzorne funkcije (čulo vida, sluha, vestibularnog aparata) imaju
znatan uticaj na držanje tijela. Osobe koje slabije vide pri stajanju ili
hodanju imaju karakteristično držanje koje je loše zbog neizvjesnosti
u prostoru, a osobe koje slabije čuju, posebno kod jednostrane gluhosti
uz djelimičnu nagluhost drugog uha, imaju specifično držanje zbog
orijentacije prema izvorima zvuka.
Promjene kao što su katarakta, glaukom, degenerativne promjene
makule, dijabetična retinopatija, nepravilna upotreba korektivnih
sočiva, mogu prouzrokovati simptome kao što su smanjena oštrina vida,
zamagljen vid, smanjeno prilagođavanje na tamu, i promjenu dubine
percepcije, noćno sljepilo i oslabljeno periferno vidno polje.
Mnoge starije osobe izbjegavaju nošenje slušnog aparata, a oslabljen
sluh može dovesti do osjećaja izolovanosti od drugih osoba. Padovi
dolaze kod starijih osoba kao posljedica reduciranog sluha (dovodi do
nemogućnosti da se primijete opasnosti u okolini). Vestibularna disfunkcija
(dovodi do usporenosti reakcije na promjenu pravca i ravnoteže), rezultat
je degeneracije struktura unutarnjeg uha i izaziva loš balans i padove.
392
Parkinsonova bolest, TIA (tranzitorni ishemični atak), zaostala
slabost od moždanog udara, periferna neuropatija i druga neurološka
oboljenja mogu uzrokovati simptome kao što su: mišićna slabost, tremor,
poremećaji balansa i hoda, vrtoglavica, i senzorna ometanja. Prateći
neurološki problemi uključuju perceptualnu oduzetost, oslabljene
reflekse i somatosenzorne ispade (proprioceptivna disfunkcija), smetnje
osjećaja proporcije i prostora. Poremećaj inervacije, tj. prekid motornih
impulsa koji idu putem perifernih nerava, slabi mišiće efektore, pa se
razvija djelimična oduzetost ili potpuna oduzetost. Kada djelimična
oduzetost zahvati donje ekstremitete znatno se mijenjaju statički odnosi
zbog čega tijelo zauzima nenormalan položaj, što daje kliničku sliku lošeg
držanja. Poseban uticaj na držanje ima poremećaj dubokog senzibiliteta,
koji daje informaciju o položaju tijela preko receptora zglobova, mišića,
tetiva i kostiju.
Demencija, depresija, tabletomanija i psihotične epizode mogu
izazvati smanjenje funkcionalnog statusa, oslabljene moći rasuđivanja,
društvenu izolaciju i halucinacije. Psihička stanja, kao što je npr. depresija
s gubitkom volje za aktivnost, uslovljavaju u kliničkoj slici loše držanje.
Osteoartroza, reumatoidni artritis, oboljenja kičmenog stuba,
cervikalne i lumbosakralne degenerativne bolesti s bolom, s gubitkom
proprioceptivne funkcije i posturalne nestabilnosti, osteoporoza (uz
reduciran kvalitet kosti, dolazi do mišićne atrofije, smanjenja obima
pokreta zglobova, ukočenosti, povećanja spinalne kifoze koja izaziva
nemogućnost reagovanja na vanjske opasnosti po ravnotežu), ugrađena
endoproteza kuka ili koljena, mogu dovesti do pada s posljedicom
deformiteta, promjene u posturi, umanjenja funkcionalnog statusa, bola,
ukočenosti i promjene u hodu. Osobe koje često padaju imaju slabost
u mišićima nogu kao i promjene u kukovima, koljenima i skočnim
zglobovima. Poremećena građa skeleta iz bilo kog razloga, najčešće
dovodi do lošeg držanja. Oboljenja mišića (miopatije), ožiljci na mišićima
nakon povreda ili na koži nakon težih opekotina (keloidi), također mogu
uticati na držanje tijela.
Totalna endoproteza (TEP) kuka ili koljena se najčešće ugrađuje
radi uklanjanja bola i oštećenja u zglobovima kao posljedica artroze.
Većina ugradnje TEP je kuk i koljeno, a TEP može biti i na skočnom
zglobu, ramenu, prstima i laktu. Ugradnja TEP zgloba je operativni zahvat
pri kojem se bolesni dio zgloba u cjelini ili djelimično zamijeni umjetnim
zglobom. Kod artrotično promijenjenog zgloba hrskavica je istrošena i

tkivo ispod nema zaštitu, a u zglobu se formiraju neravnine i dolazi do
jakih bolova i ograničenja pokreta. U prvoj fazi, pacijent hramlje, sve
se manje kreće, a u završnoj fazi ostaje vezan uz stolicu. Cilj ugradnje
TEP je smanjenje bola, povećanje stabiliteta i postizanje zadovoljavajuće
pokretljivosti zgloba.
Lijekovi su važan faktor u patofiziologiji padova. Upotreba
raznih lijekova utiče na 10-20% slučajeva pada. Sedativi, anksiolitici,
antidepresivi i antihipertenzivi mogu direktno uticati na padove
izazivajući posturalnu hipotenziju, sedaciju, smanjenje vremena
reakcije ili smanjenje kognitivne sposobnosti, promjene balansa, i hoda,
a time i do povećanog rizika od pada kod osoba u trećoj životnoj dobi.
Rizik od padova je veliki za osobe koje uzimaju lijekove s produženim
poluživotom (duži od 24 sata) i eksponencijalnim povećanjem upotrebe
više lijekova. Upotreba psihotropnih lijekova ima dupli povratni rizik od
padova, čak i poslije kontolisane demencije, depresije i drugih rizičnih
faktora. Kardiovaskularne promjene udružene sa starenjem povećavaju
rizik negativnih efekata antihipertenzivne terapije od nekih hipotenzija.
Ortostatska hipotenzija i hipotenzija poslije obroka mogu biti udružene
s 3 do 23% padova kod starijih osoba. Upotreba većeg broja lijekova za
više bolesti povećava rizik od padova.
Faktori okruženja kao rizici padova

U ekstrinzične faktore, odnosno faktore okruženja koji utiču
na rizik od padova, ubrajaju se: sav prostor koji okružuje ljude treće
životne dobi, slabo osvjetljenje prostora, klizavi podovi i podloga podnih
prostirača, nedovoljno osvjetljene stepenice bez rukohvata, visoko
postavljeni kuhinjski elementi i zato teže dohvatljivi potrebni predmeti,
klizava podloga poda u kupatilu, kada ili tuš bez gumene podloge, slabo
osvjetljeno dvorište ili prilazi, neprikladna obuća i odjeća. Najmanje 1/3
svih padova starijih osoba uključuje opasnosti u kućnom okruženju.
Potrebno je obezbijediti nezavisnost kod kretanja na ravnim podlogama,
sa sposobnošću sigurnog silaženja niz stepenice i penjanja uz stepenice.
Najčešći ekstrinzični faktori koji uslovljavaju loše držanje su: loša
postelja (visoko uzglavlje, udubljeni ležajevi i sl.), loša odjeća ili obuća,
uzdržanost od svakodnevnih životnih aktivnosti što dovodi do atrofije
mišića i gubitka mišićnog tonusa.
394
Dijagnostika
Dijagnostika sadrži ispitivanje vitalnih znakova, testa mentalnog
statusa, kardiovaskularnog statusa, mišićnoskeletnog statusa,
neurološkog i psihološkog statusa, vida, sluha, i hoda. To znači da
dijagnoza mora biti precizna, i počiva na kompletnoj istoriji bolesti
koja uključuje: porodičnu i ličnu anamnezu, ranije bolesti i povrede,
sadašnju bolest, somatski i neurološki status, kao i psihički intervju,
osnovne laboratorijske nalaze, kao i konsultativne preglede interniste,
oftalmologa, audiologa, ortopeda, reumatologa, fizijatra, neuropsihijatra,
i dopunske nalaze (EMG, CT mozga, Rtg snimke, DXA-denzitometrija).
Kontrola balansa
Kontrola balansa je multidimenzionalna i zahtijeva adekvatnu
funkciju kompleksnih senzornih, neuromišićnih i centralnih procesornih
sistema. Zbog toga se kontrola balansa ne može jednostavno odrediti
putem jednog testa, odnosno tačnije se određuje pomoću cijele baterije
testova.
Među najpoznatije i najviše korištene testove spadaju Berg-ova
skala ravnoteže, Tinetti B-POMA test (Performance-Oriented Mobility
Assesment) i FEMBAF test (Fast evaluation of mobility, balance and fear
- test).
Berg-ova skala ravnoteže se sastoji od 14 zadataka koji se skoruju
na osnovu prethodno ustanovljenih kriterija. Izvođenje svakog zadatka
se prvo demonstrira pacijentu. Potrebna oprema uključuje štopericu,
centimetarsku traku, stolicu sa i bez naslona za ruke, te klupicu čija
visina odgovara prosječnoj visini odizanja noge pri izvođenju koraka.
Masimalan skor iznosi 56, i označava izvrsnu ravnotežu (Prilog 5).
Tinetti B-POMA se sastoji od 13 zadataka koji se skoruju na bazi
prethodno utvrđenih kvalitativnih kriterija. Svaki zadatak se ocjenjuje
s 2 (normalan), 1 (adaptivan odgovor) ili 0 (abnormalan odgovor).
Maksimalan skor iznosi 26, a veće vrijednosti označavaju i bolju ravnotežu
(Prilog 6).
Kod FEMBAF testa svaki ispitanik obavi 18 traženih zadataka. Na
osnovu sposobnosti izvođenja svakog od ovih zadataka daje se brojčana
ocjena: ocjena 3 = zadaci u potpunosti uspješno izvedeni, ocjena 2 =
zadaci djelimično izvedeni ili izvedeni u potpunosti, ali uz poteškoće,
ocjena 1 = zadatke nije bilo moguće izvesti. Maksimalni mogući skor

je 54, a smatra se da vrijednosti iznad 45 ne ukazuju na rizik od pada.
Vrijednosti između 35 i 45 ukazuju na umjereni rizik od pada, dok
vrijednosti ispod 35 indiciraju značajan rizik od pada. U toku izvođenja
svakog zadatka ispitanici se pitaju o: strahu (Da li se plašite pada?),
bolu (Da li vam je ovaj pokret bolan?), poteškoćama pokreta (Da li vam
je teško započeti i nastaviti pokret?), nedostatku snage (Da li osjećate
zamor kod izvođenja zadatka?). Zbir pozitivnih odgovora u okviru svake
od ovih kategorija (strah, bol, pokretljivost, zamor) se evaluira kao
posebna varijabla (Prilog 7).
Prevencija pada
Praksa ukazuje da je najveća korist za osobe treće životne dobi
prevencija pada. U prevenciju pada spada prevencija nastajanja svih
intrinzičnih i ekstrinzičnih faktora koji bi mogli dovesti do pada. Edukacija
uvijek treba da bude dio svakog programa. Klijent i porodica treba da
shvate faktore koji doprinose padovima i riziku od pada tako da oni mogu
poduzeti mjere i prevenirati ih.
Cilj svakog programa za prevenciju pada je modifikacija faktora
rizika iz čega treba rezultirati smanjena vjerovatnoća budućih padova.
Da bi program imao uspjeha neophodna je brižljiva individualna klinička
procjena sposobnosti održavanja ravnoteže i mobilnosti. Klinički testovi
za utvrđivanje balansa i mobilnosti obično podrazumijevaju ili izvršavanje
standardizovanih zadataka ili procjenu mehanizama koji mogu dovesti do
poremećaja ravnoteže. Sposobnost izvođenja standardizovanih zadataka
se ocjenjuje prema prethodno utvrđenim normativima baziranim na
proteklom vremenu ili ostvarenoj prostornoj distanci, odnosno na
kvalitativnom opisu izvršenja zadatka.
Ishrana u programu prevencije pada zauzima značajno mjesto
kod osoba treće životne dobi. Potrebno je voditi računa da uzimanje
kalorija bude ograničeno, a da hrana bude raznovrsna s optimalnom
količinom vitamina, minerala i bjelančevina. Pretjerano uživanje hrane
šteti a posljedica toga je skraćenje životnog vijeka. Svako povećanje
tjelesne težine za 1 kg preko idealne težine povećava smrtnost za 2% od
očekivanog mortaliteta stanovništva određene dobi. Pretjerana težina je
često u uskoj vezi s povišenim arterijskim pritiskom, šećernom bolešću,
hiperlipemijom i aterosklerozom.
Dnevne potrebe u osnovnim namirnicama su za bjelančevine-
1gram/kg tjelesne težine (60-80 grama), masti do 70 grama, ugljenih
396
hidrata 300-350 grama. Izostavljanje određenih hranjivih sastojaka može
biti štetno. Starijim i starim osoba potrebno je manje unošenje kalorija,
a čija vrijednost varira u zavisnosti od kretanja. Ženi od 70 godina se
preporučuje dnevno unošenje 1500 kalorija, a muškarcu od 70 godina
1700 kalorija.
Redukcijom povećane tjelesne težine smanjuje se opterećenje leđa,
i poboljšava se kvalitet zdravlja, umjerena ishrana je prirodna redukciona
dijeta. Potrebno je izbjegavati teške dijete, koje će oslabiti tijelo i smanjiti
sigurnost pokreta. Najveća greška za vrat i leđa je neudoban položaj i
neozbiljnost kod samo male povrede, preopterećenja ili starenja. Ako se
ignoriše znak upozorenja akutnog bola (kratkotrajan bol koji traje sat ili
dan) i ne zaštiti se adekvatno, bol u vratu i leđima može postati hroničan
(duže vremensko trajanje od jednog mjeseca ili godine).
S terapijske tačke gledišta, važno je da se identifikuju faktori
koji doprinose riziku pada kod osoba treće životne dobi, i da se razviju
terapijske strategije prevencije padova u ovoj populaciji.
Okupaciona terapija: procjena i intervencije u okruženju

Okupacioni terapeuti prilikom kućne posjete klijentu treba da
identifikuju faktore u njegovom okruženju. Terapeut treba da utvrdi
klijentovu pokretljivost u svim prostorijama njegovog doma prilikom
izvođenja svih aktivnosti svakodnevnog življenja.
Intervencija za redukciju rizika od pada bazirana je na rezultatima
procjene i može uključiti zajedno vanjske i unutrašnje intervencije.
Unutrašnje intervencije su usmjerene na liječenje bolesti kao što
je M. Parkinson, artritis ili kardiovaskularne bolesti i mišićne slabosti
koje su vezane za starije doba, gubitak raspona pokretljivosti zglobova i
fleksibilnost.
Vanjske intervencije se sastoje od oblikovanja okruženja kako
bi se izbjegle opasnosti, npr. uklanjanje leda i snijega, izbjegavanje
lakiranih podova, uklanjanje ćilima, poboljšanje osvjetljenja, uklanjanje
neravnih stolova i stolica, postavljanje lako dohvatljivih plakara i ormara,
instaliranje rukohvata u kupatilima...
U prostoru oko kuće potrebno je:
• popraviti pukotine i strmine ivica puteva u dvorištu,
• postaviti ogradu na stranama stepeništa,

• skloniti visoke pragove na vratima,
• održavati put čistim od kamenja i alatki,
• čistiti put od snijega i leda,
• instalirati adekvatno osvjetljenje duž puta, i na ulaznim vratima.
U prostoru za stanovanje:
• koristiti različite boje da bi se označile granice tepiha, kao i prelazi
s hrapave na glatku površinu poda ili promjene nivoa poda,
• zaštititi tepih sa samoljepivom trakom po ivicama da se ne kliže
prilikom hodanja,
• skloniti višak namještaja i drugih stvari,
• postaviti priključke za telefon na svakom nivou kuće i napisati
potrebne hitne brojeve telefona (hitna pomoć, vatrogasci, policija),
• povećati broj električnih utičnica,
• smanjiti nered,
• zamijeniti slabo osvjetljenje s adekvatnim osvjetljenjem i
senzornim paljenjem svjetla,
• održavati noćno osvjetljenje ili osvjetljenje koje se pali na pokret
po cijeloj kući,
• koristiti kontrastnu farbu za namještaj i tepih kako bi bilo lako
prepoznatljivo,
• instalirati elektronski sistem uzbune u kući ako je potrebno.
U kupatilu je potrebno:
• instalirati šipku na zidu za pridržavanje, oko kade i pored toaleta,
dovoljno jaku da drži sigurno težinu tijela,
• staviti neklizajući prostirač u kadu ili postaviti sjedeću kadu,
• postaviti prenosivi ručni držač za pranje kose,
• dodati povišenje na toalet šolji ako je potrebno,
• staviti neklizajući prostirač na pod kupatila koji propušta vlagu.
U kuhinji treba:
• držati predmete za svakodnevnu upotrebu na lako dostupnom
mjestu,
• koristiti izdržljiv stepenik-hoklicu kada je potrebno uzeti
predmete s više police,
• koristiti uređaje koji su sigurni i jednostavni za upotrebu,
• izbjegavati upotrebu sredstava za čišćenje poda koja će se klizati.
U trpezariji i dnevnom boravku potrebno je:
• ukloniti električne i telefonske žice s puta,
• razmjestiti namještaj tako da je kretanje olakšano,
398
• stabilna stolica ili kauč su lakši za pomjeranje,
• skinuti točkiće za pomjeranje namještaja jer daju nesigurnost,
• koristiti daljinski upravljač za televiziju i bežični telefon.
U spavaćoj sobi:
• postaviti sa strane kreveta lampu s prekidačem kojim se lako pali
i gasi (ili lampu koja se pali i gasi na pokret),
• držati upaljeno noćno svjetlo,
• primjerena visina kreveta da se može lagano ustati i leći u krevet,
• čvrsta (sigurna) stolica, s naslonima za ruke, da se može sjesti i
obući.
Prostor stepeništa, hodnika i prilazne staze treba:
• održavati slobodno i bez nereda,
• postaviti siguran tepih koji se ne kliže,
• postaviti čvrstu, bezbijednu ogradu s rukohvatom čitavom
dužinom i s obje strane stepenica,
• rukohvat ne smije biti visok i širok (ne širi od hvata),
• postaviti na stepenice tepih svijetle boje da bude uočljiviji,
• stepenice ne smiju biti visoke i uske,
• postaviti adekvatno osvjetljenje na stepeništu, u hodniku i
prilaznoj stazi, s prekidačem za svjetlo na adekvatnoj visini, i na
početku i na kraju stepeništa, hodnika i prilazne staze.
Slika 48. i 49. Šareni i svijetli tepih na stepenicama

Vježbe za starije i stare osobe
Smatra se da je svaka osoba sposobna za tjelesnu aktivnost tako
dugo dok živi, te da godine nisu nikakvo ograničenje. Nikada osoba nije
tako stara da ne može povećati nivo fizičkih aktivnosti. Stare osobe, i
u devedesetim godinama, mogu dobiti povećanje snage, izdržljivosti i
fleksibilnosti, ako se uključe u nešto više aktivnosti. Skoro odmah, nakon
uključenja u adekvatan program vježbi, mnoge osobe se bolje osjećaju.
Pri izboru fizičke aktivnosti i vježbi, koje se preporučuju starijim i
starim osobama, treba voditi računa o: životnoj dobi, polu, zdravstvenom
stanju i objektivno procijenjenoj tjelesnoj kondiciji, kao i o činjenici da li
se osoba ranije bavila sportom i kojim. Forsirana fizička aktivnost i vježbe
su rizični i treba ih izbjegavati.
Tabela 26. Rizici forsirane fizičke aktivnosti i vježbi

Kardiovaskularni rizik Metabolički rizik Mišićnokoštani rizik
ishemija srca dehidracija zamor mišića
infarkt miokarda hiperglikemija sinovitis
aritmija srca hipoglikemija prijelomi kostiju
zastoj srca promjena farmakokinetike ozljeda ligamenata
hipertenzija toplinski udar hernija
sinkopa pothranjenost padovi i ozljede
Preporučuje se provođenje vježbi koje stimuliraju opštu izdržljivost,

i to one koje aktiviraju najmanje 1/7 cjelokupnih poprečnoprugastih
mišića. Intenzitet vježbi treba da bude toliki da se frekvencija srca ubrza
na 120 u minuti za starosnu dob osobe do 50 godina, na 115 u minuti za
starosnu dob osobe do 60 godina, na 110 u minuti za starosnu dob osobe
do 70 godina, što aktivira 50% mogućnosti krvotoka. Intenzitet vježbi ne
smije prelaziti 90% mogućnosti, a prosječni intenzitet u toku vježbi treba
biti oko 70% maksimalnih mogućnosti. Ako se intenzitet povremeno
povisi, treba ga brzo sniziti.
Trajanje vježbi je najmanje 5 minuta i obrnuto je u odnosu na
intenzitet vježbi, a ponavljanje po mogućnosti svakodnevno. Zdravim
osobama se u prvim danima vježbanja preporučuje trajanje vježbi od
20 do 30 minuta. Promjena se može uraditi kada se poveća funkcionalni
kapacitet i poslije privikavanja na vježbe. Optimalno kondicijsko stanje
se može postići održavanjem trajanja vježbi od 15 minuta. Smanjenjem
400
vježbanja na 3 ili 2 puta sedmično vrijeme izvođenja svake vježbe
treba produžiti, tako da trajanje vježbi bude u obrnutom odnosu s
intenzitetom vježbi i učestalošću, odnosno osoba s niskim funkcionalnim
kapacitetom treba duže vremena da vježba. Vrlo često se dobiva
poboljšanje funkcionalnih sposobnosti primjenom vježbi dužeg trajanja
s intenzitetom opterećenja manjim od preporučenog.
Učestalost provođenja vježbi će zavisiti od trajanja i intenziteta
opterećenja u toku vježbi. Optimalna frekvencija može npr. kod rane
rehabilitacije varirati od više puta dnevno po nekoliko minuta od 3 do
5 puta sedmično po 20 do 45 minuta. Svake vježbe moraju biti tako
dozirane da uvijek postoji i ostaje želja za daljnjim vježbama. Poseban
oprez je potreban sa starim osobama koje se nikad nisu bavile tjelesnim
vježbama, a žele se baviti sportom ili ostalim oblicima tjelesnih aktivnosti.
Fizičke aktivnosti za starije i stare osobe

Aktivnosti koje se preporučuju starijim i starim osobama su
trčanje, pješačenje, vožnja biciklom, sobna gimnastika, skijanje, plivanje,
stoni tenis, tenis.
Trčanje, predstavlja najprikladniji oblik kretanja koji stimulira
razvoj aerobnog kapaciteta. Intenzitet opterećenja moguće je stepenovati
brzinom trčanja i nagibom staze. Prednosti trčanja su što se može provoditi
pojedinačno i gotovo svuda. Određen oprez je potreban kod gojaznih
osoba, jer je njihov kardiovaskularni sistem nesrazmjerno opterećen,
kao i kod osoba koje imaju kardiovaskularne pobleme. Trčanje nije
preporučljivo kod osoba s artrotičnim promjenama (posebno koljena),
pa se takvim osobama preporučuje plivanje i vožnja bicikla. Kod izbora
staze za trčanje, prednost se daje prirodnim stazama u šumi i livadama,
zbog mekšeg tla, i čistoće vazduha. U gradskoj sredini ne postoji uvijek
pogodna prilika za lagano trčanje, i tada se preporučuje trčanje na mjestu
na strunjači od spužvaste gume, tempom od 70 do 80 koraka u minuti,
5 – 10 minuta.
Pješačenje i šetnje (osim ako se izvode na većem nagibu) ne potiču
razvoj aerobnog kapaciteta, ali su koristan stimulans za neurovegetativni
sistem. Aerobni kapacitet vježbama je moguće podići do sedamdesete
godine života, a poslije zadatak vježbi je što duže održavanje postojećeg
nivoa sposobnosti. Za ove osobe preporučljivo je, šetanje i planinarenje,
kao i hodanje na pokretnoj stazi.

Vožnja biciklom je aktivnost koja utiče na razvoj funkcionalnih
sposobnosti kardiovaskularnog sistema. Vožnja biciklom je posebno
preporučljiva kod gojaznih osoba, i kod osoba s početnom artrozom
koljena, jer bicikl nosi težinu tijela.
Slike 50. Vožnja bicikla
Sobna gimnastika je pogodna kao način razgibavanja i zagrijavanja,

ima i određeni pozitivni psihološki efekat. Ova aktivnost ne utiče na
aerobni kapacitet. Vježbe razgibavanja i disanja se preporučuju bez
obzira na životnu dob. Vježbe snage s utezima, koje utiču na razvoj
mišićne snage se ne preporučuju osobama iznad sedamdeset godina, ako
imaju povišen krvni pritisak.
Skijanje, izvanredno povoljno djeluje na organizam. Alpskim
rekreativnim skijanjem se mogu baviti osobe do sedamdesete godine
života, i to ako su u mladosti stekli visoki nivo motornih navika i
sposobnosti u tom sportu. Zbog lakše lomljivosti kostiju preporučuje se
podešavanje sigurnosnih vezova, vodeći računa o dobi skijaša, a gojaznim
osoba se ne preporučuje alpsko skijanje. Trčanje, odnosno hodanje na
skijama ima veliki fiziološko-higijenski efekat uz znatno manji rizik
povređivanja od alpskog skijanja. Zbog toga se ovaj oblik skijanja u trećoj
životnoj dobi posebno preporučuje.
Plivanje se s medicinskog a posebno ortopedskog stanovišta
ubraja u najpogodnije sportove. Ovaj sport nema dobnog ograničenja.
402
Cirkulatorni sistem je pri plivanju rasterećen. Plivanje je posebno
pogodno za gojazne osobe, jer se u vodi “gubi” težina tijela. Starije i stare
osobe treba da izbjegavaju hladniju vodu, posebno nagli ulazak u hladnu
vodu. Hladnoća izaziva vazokonstrikciju u koži, podiže naglo sistolni
pritisak i time opterećuje srce. Kod osoba sa srčanom sklerozom ulazak u
hladnu vodu može izazvati anginu pektoris.
Slika 51. Plivanje
Stoni tenis je preporučljiv kod osoba treće životne dobi, ali samo
kao rekreativna aktivnost.
Tenis je većinom omiljen rekreativni sport, ali je preporučljivo da
se stare osobe bave ovim sportom samo ako su bili aktivni u mladosti, i
dobro naučili ovaj sport.
Iako nema sigurnih dokaza da tjelesna aktivnost produžava
trajanje života, poznato je da spriječava, ublažava i otklanja faktore rizika.
Na taj se način poboljšava zdravstveno stanje starih i starijih osoba.
Relaksacija postignuta tjelesnim vježbama, rekreacijom ili sportskom
aktivnošću, nenadoknadiva je u borbi protiv psihičkih preopterećenja i
stresnih situacija u svakodnevnom životu.

3. Okupaciona terapija klijenata s osteoporozom
Dijana Avdić
Koštana masa se, od djetinjstva pa do perioda između dvadesete i

tridesete godine, neprekidno uvećava, a nakon toga dolazi faza u kojoj se
postepeno gubi (podjednako kod oba pola). Kod ženskih osoba postoji još
jedna faza, počinje menopauzom, u kojoj dolazi do brzog gubitka koštane
mase usljed smanjenja nivoa estrogena. Ćelije u kostima neprestano se
obnavljaju, ali starenjem kost postaje mehanički manje vrijedna pa, kako
bi očuvala mehanički kvalitet, pregrađuje se. Proces pregradnje traje
3-4 mjeseca, odnosno obnavlja se ista količina kosti koja je razorena.
Cijela kost se obnovi za 10 godina. Kod osteoporoze razorena kost se
ne obnavlja potpuno i koštana masa se smanjuje. Kosti postaju šuplje i
pucaju prilikom najmanjeg udara.
Uzroci nastanka osteoporoze

Tri su glavna tipa osteoporoze:
a. idiopatska (nepoznat uzrok), koja je prisutna u djece i adolescenata,
b. postmenopauzalna (tip I), koja se javlja obično između 50. i 75.
godine, posljedica je prestanka funkcije ovarija (šest je puta češća
kod žena);
c. senilna ili involucijska (tip II), koja se javlja uglavnom u starijih od
70 godina i dva puta je češća kod žena.
Primarna osteoporoza kao i senilna osteoporoza spada u
postmenopauzalnu osteoporozu i čini više od 95% slučajeva osteoporoze.
Sekundarnu osteoporozu nalazimo nakon duže imobilizacije, u
trudnoći, kod endokrinih poremećaja, šećerne bolesti, pojačanog rada
štitne žlijezde, renalnih ili hepatičnih oboljenja, nekih bolesti organa
za varenje (malapsorpcioni sindrom, Kronova bolest), kao i određene
neuropsihijatrijske bolesti, reumatoidnog artritisa i amenoreje
(izostanak menstruacije duže od 6 mjeseci zbog bilo kojih uzroka) ili zbog
menopauze nastale prije 45. godine života ili ovariektomije (odstranjenje
ovarija u reproduktivnom periodu).
Faktori rizika pojave osteoporotičnih prijeloma na koje se ne
može uticati su:
• prethodni prijelomi u odrasloj dobi,
• prijelomi u bližoj porodici,
404
• veća starosna dob,
• ženski pol,
• demencija,
• narušeno zdravlje.
Faktori rizika pojave osteoporotičnih prijeloma na koje se može
uticati su:
• nedostatak estrogena:
- rana menopauza,
- produžena premenopauzna amenoreja,
• dugotrajni niski unos kalcija, D-vitamina i bjelančevina,
• pušenje cigareta, prekomjerno uživanje alkohola i kafe,
• česti padovi,
• oslabljen vid,
• arhitektonske prepreke,
• nedovoljna i neprimjerena tjelesna aktivnost.

Osteoporoza kod osoba s onesposobljenjem
Nepokretnost zajedno sa starenjem je jedan od uzroka nastanka
osteoporoze. Za osobe s onesposobljenjem, osteoporoza nije samo
rezultat starenja, ona je rezultat i nepokretnosti. 18 mjeseci nakon ozljeda
leđne moždine koštana gustoća se smanjuje do 30%. Žene s tjelesnim
onesposobljenjem zbog nepokretnosti i sekundarnog gubitka koštane
mase su s visokim rizikom za osteoporozu i osteoporotske prelome.
Žene s kognitivnim teškoćama u razvoju imaju visoke stope osteopenije
i osteoporoze, vjerovatno dijelom i zbog lijekova koje koriste. Žene s
Downovim sindromom su s posebno visokim rizikom od osteopenije i
osteoporoze, zbog nižeg nivoa koštane gustoće.
Prevencija osteoporoze i osteoporotskih prijeloma u ovoj populaciji
uključuje farmakološki tretman preporuke nadomjesnog uzimanja
kalcija i vitamina D, uzimanje bisfosfonata (jedna tableta s punom čašom
vode uz uspravno sjedenje 30 minuta) kao i redovan screening pregled.
Ali, kalcij se teže ugrađuje u kosti ako je smanjena mišićna snaga i ako
je uopšte aktivnost smanjena ili je nema. U ovom trenutku, čini se da
postoje više problema nego rješenja. Stoga se preporučuje samostalno
istraživanje svih opcija.

Za osobe koje koriste ortopedska kolica, stolica treba pružiti
povećanu zaštitu u slučaju pada. Potrebno je ove osobe educirati
tehnikama prevencije pada. Ove tehnike uključuju procjenu okruženja za
potencijalne prepreke (neravne podloge, stepenice).
Osim toga, važno je procijeniti individualne potrebe, kao i pružiti
dodatnu edukaciju o specifičnim primjenama opreme, uključujući i
adaptivnu opremu, ortopedska kolica i zaštitnu opremu, kako bi se
smanjio rizik od pada.
Primarana osteoporoza u dječijoj dobi je posljedica urođenih
defekata u izgradnji kostiju, a sekundarna osteoporoza je posljedica
drugih patoloških stanja u organizmu. U retrospektivnoj studiji od 01. 01.
1999. - 31. 03. 2011. godine, u Klinici za dječije bolesti, Univerzitetsko-
kliničkog centra u Tuzli, praćeni su pacijenti s osteoporozom u kojih
je apliciran preparat bisfosfonat duže od godinu dana (Čolić-Hadžić B,
Jahić M, Ćosićkić A, 2011). Ukupno su liječena 43 pacijenta, 21 (48,8%)
muškog pola i 22 (51,2%) ženskog pola, životne dobi od 4,1 do 6,9 godina.
Reumatsku etiologiju imalo je 35 djece (81,4%), a metabolički poremećaj
i osteoporoza je dijagnostikovana kod 8 djece (18,8%) s cerebralnom
paralizom. DEXA skor je rađen u svih pacijenata prije uključivanja
intravenskih bisfosfonata i godinu dana nakon terapije. Vrijednosti DEXA
prije terapije su se kretale u rasponu od -8,5 do -2,5 (4,9±3,1), a nakon
tretmana -7,7 do -1,1 (3,4±2,1), što predstavlja statistički značajnu
razliku (p<0,05).
Potrebna je modifikacija preporuka za dnevni unos kalcijuma u
različitim uzrastima, prevencija i liječenje vitaminom D, a ukoliko postoje
indikacije za uključivanje intravenskih bisfosfonata, obezbjediti isti u
preporučenoj dozi i dovoljno dug period.
Klinička slika
Klinički, osteoporoza može proticati bez simptoma ili s bolovima
u kostima, mišićima, posebno u području leđa. Osobe mogu oboljeti od
osteoporoze, a da godinama nemaju simptoma, jer ova bolest simptome
daje veoma kasno, odnosno kada se simptomi jave oboljenje je već u
odmakloj fazi.
Bolna simptomatologija se ne razlikuje od one izazvane drugim
uzrocima. Prijelom kičme, obično uzrokovan minimalnom traumom pri
obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti, praćen je akutnim bolom
406
koji se smiruje unutar nekoliko mjeseci. Povremeni bol u grudnoj ili
slabinskoj kičmi, nekad izuzetno jak i naglo nastao može ukazivati na
kompresivni prijelom pršljena. Također, postojanje prijeloma vrata
butne kosti, kostiju podlakta ili rebara u istoriji bolesti može ukazati na
postojanje osteoporoze.
Značajne su promjene izgleda tijela i posljedice tih promjena
kao što su: kifoza (grbavost u grudnom dijelu kičme), gubitak visine,
protruzija (izbočenost) abdomena, ezofagealni reflux, te smanjenje
plućnog kapaciteta.
S vremenom, prijelomi uzrokuju leđnu kifozu s vratnom lordozom
i hronični bol u leđima, posebno u donjem dijelu. Bolna osjetljivost se
često nalazi uzduž rebarnog ruba odgovarajućeg spinalnog nerva.
Plućni kapacitet se smanjuje, zbog smanjenja grudnog prostora kao
posljedice prijeloma grudnih pršljenova, što dovodi do čestih upala
pluća. Napretkom bolesti, epizode prijeloma pršljena se ponavljaju,
visina osobe se smanjuje, nestaje fiziološki oblik kičme, dok se grudna
fisura toliko produbljuje da rebra nalegnu na ilijačnu kost karlice. Ostale
vrste prijeloma obično ne nastaju spontano, već kao rezultat mehaničke
povrede, poput pada s manje visine („stojeće visine”).
Prijedlog protokola za osteoporozu

Protokol za osteoporozu je dizajniran od strane Sekcije za
osteoporozu Udruženja fizijatara FBiH, u sklopu intervencije zdravstvenog
sistema na nivou zdravstvene grupe. Protokol sadrži sljedećih 11 tačaka:
podaci o pacijentu, razlog javljanja, anamneza – riziko faktori, nalaz
koštane denzitometrije (DEXA), Rtg nalaz, laboratorijski nalazi, dijagnoza,
terapija, kontrolni pregledi, dodatne napomene. Predstavlja korak ka
standardizaciji dijagnostičko terapijske procedure u oblasti osteoporoze.
Dijagnoza
Kako je osteoporoza tiha bolest, često je neopažena, neprepoznata,
i dijagnostikovana je tek po nastanku prijeloma kosti. Rana dijagnoza
osteoporoze je značajna zbog masovnosti obolijevanja, radi spriječavanja
ozbiljnih posljedica i komplikacija kao što su prijelomi pršljena, vrata
butne kosti, ili onesposobljenja. Dijagnostika i praćenje terapijskih
efekata osteoporoze postavlja se na osnovu istorije bolesti, kliničkog
pregleda, dodatnih laboratorijskih i fizičkih ispitivanja.

Informacijom o bolu u kičmi, posebno u grudnom i slabinskom
dijelu, ili vidljivim prijelomima pršljena, butne kosti u predjelu kuka,
ručnog zgloba i nadlakatne kosti započinje klinički pregled. Ovi prijelomi
se manifestuju lokalnim bolom, deformitetom i skraćenjem na mjestu
prijeloma, zbog čega ove osobe prvo dolaze kod ortopeda. Ortopedski
hirurg treba objasniti stanje prijeloma i uputiti na dijagnozu osteoporoze.
Danas se dijagnoza osteoporoze postavlja veoma jednostavno,
aparatima koji mjere gustinu koštane mase. Postoje različiti metodi
mjerenja koštane gustine i najčešće se koristi ultrazvučni skrining pete
i dvostruka energetska X-zrak apsorciometrija (DEXA). Također se
koristi analiza Rtg snimka, CT snimak, scintigrafija i koštana biopsija.
Za dijagnozu, te u toku liječenja i praćenja neophodno je, neinvanzivnim
metodama laboratorijskih i biohemijskih pretraga kontrolisati nalaze
krvi i mokraće: SE, krvna slika, transaminaze, kreatinin, Ca u serumu krvi
i u mokraći, P, Mg, mineralogram, proteini i alkalna fosfataza, osteokalcin,
beta crosslaps, elektroforeza proteina.
Ako postoji klinička indikacija rade se dodatne pretrage: E2, FSH,
TSH, i PTH, 25 OH D3, kortizol/24-satni urin, imunoelektroforeza, koštana
AP, Mg, biljezi pregradnje kosti, pregled koštane srži, biopsija kosti s
histomorfometrijom, scintigrafija kosti.
Rentgenska dijagnostika je korisna tek u kasnijim fazama bolesti,
kad se izgubi više od 30% koštanog tkiva. Rentgenogram grudno-
slabinske kičme se radi kod sumnje na osteoporotični prijelom, kod
smanjenja tjelesne visine, kod pojave akutnog bola ili kliničke sumnje na
osteoporozu.
Ultrazvučni skrining pete, odnosno pregled na ultrazvučnom
osteodenzitometru je relativno brz (nekoliko sekundi) i komforan
(nije potrebno skidanje), a mjeri se na petnoj kosti. Ultrazvučnom
denzitometrijom mjeri se periferna koštana gustoća (UZV pete) te
može upozoriti na veći rizik od prijeloma. U slučajevima jako izražene
osteoporoze (dokazane na ultrazvučnom osteodenzitometru) koja je
praćena prijelomom vrši se i DEXA verifikacija.
408
Slika 52. Ultrazvučni aparat za mjerenje periferne koštane gustine
Slika 53. Aparat za denzitometriju (DEXA dual energy X ray absorptiometry)
Preporuka je da se ultrazvučni pregled na osteoporozu uradi:

• ženama u menopauzi (prve godine po prestanku menstruacije
najveći je gubitak koštane mase) s jednim od faktora rizika;
• osobama kod kojih je na Rtg snimku postavljena sumnja na
osteoporozu (samo uznapredovali stadijumi se vide na rentgenu);
• osobama sa spontanim prijelomom kosti;
• osobama čija se visina smanjila za 2,5 cm;
• osobama na terapiji kortikosteroidima dužoj od tri mjeseca.
Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije kao
„zlatni standard” u dijagnostici osteoporoze preporučuje se DEXA
pregled. Denzitometrijskim (DEXA) nalazom se može procijeniti koštana
gustina slabinske kičme, kuka, ili cijelog skeleta. Nalaz pokazuje gustinu
minerala u kosti izračunatu u gramima na kvadratni centimetar. Uređaj
za denzitometriju povezan je s kompjuterom, koji registruje i tumači
informacije. Za denzitometriju nisu potrebne nikakve prethodne
pripreme pacijenta, potpuno je bezbolna, prilikom snimanja pacijent je
odjeven, a doza zračenja je zanemariva.
DEXA nalaz može biti i s lažno negativnim rezultatima, koji mogu
nastati ako osoba ima degenerativne promjene (promjene trošenja,
prisutne kod osoba nakon pedesete godine života) ili kalcifikaciju trbušne
aorte. Rezultat snimanja ukazuje na rizik od prijeloma u odnosu na zdrave
osobe. DEXA rezultat T = –2.5 - ukazuje na to da osoba ima četiri puta veći
rizik da napravi prijelom od osobe istog životnog doba koja ima T = +1.0,
ili rezultat T = -4.0 ukazuje na 16 puta veći rizik za nastanak prijeloma.

Rezultati mjerenja mogu se izraziti na tri načina:
1. kao apsolutna vrijednost BMD u g/cm2;
2. kao T-vrijednost (odstupanje izmjerene vrijednosti BMD od
najkvalitetnije koštane mase mladih osoba istog spola izraženo u
standardnim devijacijama) i
3. kao Z-vrijednost (odstupanje izmjerene vrijednosti BMD od
prosječne koštane mase osoba iste dobi i pola izraženo u
standardnim devijacijama).
Na osnovu T-vrijednosti postavlja se dijagnoza osteoporoze.
Smanjenje T-vrijednosti za 1 povećava rizik prijeloma pršljena za 1,4 do
1,6 puta.
Denzitometriju moraju uraditi:
1. žene starije od 55 godina,
2. muškarci stariji od 65 godina,
3. žene u menopauzi koje imaju najmanje jedan faktor rizika za
nastanak osteoporoze,
4. žene koje su ušle u menopauzu prije 45. godine života,
5. osobe s hormonalnim poremećajima,
6. osobe s višestrukim faktorima rizika,
7. osobe s prijelomom kosti uzrokovane s malom energijom,
8. osobe sa spontanim prijelomom kosti,
9. žene kojima je urađena histerektomija ili ovariektomija,
10. osobe čija se visina smanjila za najmanje 2,5cm,
11. osobe kojima je na osnovu klasične radiografije postavljena
sumnja da se radi o osteoporozi,
12. osobe koje su na terapiji glukokortikodima (kortikosteroidima –
7,5 mg dnevno 3 mjeseca).
Trajanje pregleda iznosi manje od 5 minuta, doza zračenja je
minimalna <7 µSv (20 puta manje od doze koja se apsorbuje standardnom
Rtg pluća), odnosno jednaka dnevnoj izloženosti zračenja okoline.
Denzitometriju se preporučuje uraditi jednom godišnje kod osoba s
potvrđenom osteoporozom, a kod zdravih osoba svakih 4-5 godina.
410
Prevencija osteoporoze
Životni vijek žene je u prosjeku povećan na 75 godina. Potrebno
je na vrijeme uticati na kvalitet života. U svijetu svakih 20 sekundi jedna
žena doživi prijelom bedrene kosti, a predviđa se da će se polovinom
ovog stoljeća to događati svake 2 sekunde. Kod starijih osoba padovi se
događaju često pri najobičnijim radnjama poput ustajanja sa stolice ili iz
kreveta. Za lom kičme nije čak potreban pad, dovoljan je mali napor, trzaj
tijela, saginjanje, podizanje tereta ili obična promjena položaja.
Radi spriječavanja padova, provodi se cijeli niz mjera, posebno kod
starijih osoba: udobna obuća po kući i na ulici koja čvrsto fiksira stopalo
(ne papuče!), dobro osvjetljenje prostorija, uklanjanje staza i malih tepiha
koji mogu biti uzrok saplitanja, te nošenje spužvastih omotača kukova
koji bi ublažili udarac kukova prilikom pada.
Osobe s faktorima rizika trebalo bi da pravovremenom kontrolom
gustine koštane mase, kao i adekvatnom prevencijom, odnosno terapijom,
preduprijede ili spriječe razvoj i napredovanje osteoporoze.
Umjerena fizička aktivnost, u skladu s godinama, održava mišiće,
najvažnije “saradnike” kostiju. Ishrana namirnicama bogatim kalcijem
ili kalcij-preparat kao dodatak ishrani, smanjuje gubitak koštane mase i
sprečava njeno dalje propadanje. Da bi se kalcij maksimalno resorbovao,
važno je da bude organski vezan, najbolje u obliku laktata, glukonata, a da
bi se osiguralo njegovo optimalno iskorištenje, neophodan je vitamin D,
holekalciferol. U prevenciji i liječenju osteoporoze, dakle, preparati s pažljivo
izbalansiranim sadržajem kalcija i vitamina D imaju posebnu ulogu.
Prevencija osteoporoze počinje u djetinjstvu, pravilnom ishranom
i vježbama. U menopauzi, estrogen je najvažniji lijek za prevenciju
osteoporoze. Danas su na raspolaganju mnoge farmakološke opcije za
tretman osteoporoze. One uključuju: estrogene, selektivne modulatore
estrogenskih receptora, bisfosfonate, kalcitonin, paratireoidni hormon.
Lijekovi nemaju efekta ako nema dovoljnog unosa kalcija, vježbi
i pravilne ishrane. Preporučuju se šetnje, kao i individualno isplanirane
tjelesne aktivnosti, a kod bolova uključenje u programe fizikalne terapije,
kao najbolji izbor za stimulaciju izgradnje kosti i jačanje mišića koji
pomažu potporu kosti. Mišić proizvodi snagu koja pokreće kosti, a pokreti
štite kost od razgradnje.

Liječenje osteoporoze
Liječenje osteoporoze je usmjereno prema uzrocima oboljenja i
posljedicama. U liječenju osteoporoze, pored preventivne aktivnosti u
rizičnim grupama značajno mjesto ima nefarmakološko liječenje:
• pravilna ishrana (uz uzimanje povećane količine kalcija i vitamina
D u prehrani),
• vježbe i
• prevencija padova.
Protokol liječenja postmenopauzalne osteoporoze uključuje
identifikaciju potencijalnih rizika za osteoporozu i osteoporotski
prijelom praćen mjerama usmjerenim prema redukciji rizikofaktora kroz
promjenu životnog stila i medikamentoznu terapiju.
Ciljevi liječenja su:
• prevencija prijeloma,
• stabilizacija i povećanje gustine koštane mase,
• uklanjanje simptoma prijeloma i deformiteta kosti,
• unapređenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti.
Kada se završi mjerenje i postavi dijagnoza, dalje liječenje zavisi
od nivoa razrjeđenja koštanih struktura (osteopenija ili osteoporoza).
Ukoliko je razrjeđenje manje, vršimo supstituciju kalcija i D vitamina
(bolji su preparati kalcija u kombinaciji s prirodnim D vitaminom, koji je
neophodan za resorpciju kalcija iz probavnog trakta).
Terapija vitaminom D, kalcijem, kalcitoninom, alendronatima,
nadomjesna hormonska terapija i SERM (raloxifen) se u literaturi
preporučuju kao efikasno sredstvo za smanjenje učestalosti
osteoporotičnih prijeloma.
Terapija osteoporoze podrazumijeva uzimanje lijekova koji
usporavaju razgradnju kosti i zavisi od životne dobi žene (estrogeni,
kalcitonin, bisfosfonati), ili lijekova koji potiču stvaranje nove kosti
(fluoridi, anabolni steroidi, parathormon, kalcitriol).
Fizikalna terapija i rehabilitacija

Za prevenciju osteoporoze koristi se:
• program medicinske gimnastike za mlađu i stariju dobnu
grupu,
412
• primjena hidrogalvanoterapije za poboljšanje cirkulacije i
ishranjenosti tkiva,
• primjena impulsnog i niskofrekventnog magnetnog polja na
cijelo tijelo za poticanje metaboličkih procesa u tijelu.
Za liječenje bolova u kičmi i nakon osteoporotičnog prijeloma

koristi se:
• elektroterapija i elektroanalgezija (TENS, interferentne
struje, DDS),
• parafango,
• hidroterapija- galvanska kada, biserna kada,
• manualna masaža,
• magnetoterapija (niskofrekventna impulsna magnetoterapija
za poticanje osteogeneze-zarastanja prijeloma).
• Individualna kineziterapija-vježbe sa terapeutom / vježbe
disanja, vježbe jačanja i istezanja ekstremiteta, vježbe za
poboljšanje stava tijela i vježbe balansa,
• edukacija vježbi za kućni program i
• propisivanje i edukacija o primjeni rasteretnih ortoza za
kičmu.
Za rehabilitaciju osteoporotičnih prijeloma i ugradnje totalne

endoproteze kuka i nakon osteoporotičnog prijeloma kuka primjenjuje se:
• individualna kineziterapija - vježbe sa terapeutom. Progresivne
vježbe s ciljem oslobađanja od pomagala i vraćanja u normalnu
funkciju.
• Magnetoterapija-niskofrekventna impulsna terapija,
• podučavanje vježbama,
• edukacija o pravilnoj upotrebi štapa, štaka, hodalice ili kolica
i
• Savjetovalište za osteoporozu.
U novije vrijeme, kao dobar vid prevencije i liječenja, je vibraciona
terapija. Ova terapija je nastala kao rezultat iznalaženja mogućnosti
sprečavanja pojave osteoporoze kod astronauta (kao posljedica
nekretanja).

Tretman osteoporoze kod muškaraca
Mnoge studije su pokazale potrebu liječenja muškaraca
kojima je dijagnosticirana osteoporoza. Ako muškarac ima nizak nivo
testosterona, preporučuje se testosteronska nadomjesna terapija, kao
prevencija gubitka koštane mase. Može se preporučiti alendronat ili
rizendronat koji će sigurno pomoći muškarcu s dijagnozom osteoporoze.
Teriparatide je lijek koji se, također, preporučuje kod povećanog rizika
od prijeloma kosti kod muškaraca. Kao i za žene preporučuje se i
suplementarna terapija kalcijem i D vitaminom, te svakodnevni program
vježbi. Farmakološka terapija nije toliko ispitivana na muškarcima kao
na ženama, ali je dokazano da bisfosfonati usporavaju gubitak koštane
gustine.
Uloga uravnotežene ishrane u prevenciji i liječenju osteoporoze

Osteoporoza nije uzrokovana isključivo deficitom prehrambenog
kalcija. Količina minerala magnezija, fosfora, silicija, bora, cinka, mangana
i bakra u organizmu, također je bitna, jer održavaju pravilan nivo kalcija
u organizmu. Da bi se kalcij dobro apsorbovao neophodne su i dovoljne
količine vitamina A i D, a da bi se i zadržao u organizmu potrebni su vitamin
B6 i kalij. Vitamin C je također neophodan u prevenciji osteoporoze jer se
pod njegovim uticajem stvaraju dovoljne količine kolagena.
Kada je unos proteina povišen, povišen je i gubitak kalcija putem
urina (iako ovaj gubitak nije uvijek statistički signifikantan). Ipak, za
formiranje kosti potrebni su proteini te unos proteina ne smije biti niti
prenizak, a proteini koji se konzumiraju moraju biti visokovrijedni (npr.
protein surutke i sojini proteini). Suplementiranje proteina u starijoj dobi
rezultira boljim zdravljem kosti i cijelog organizma. Hrana od soje, kao
npr. tofu i sojino mlijeko mogu imati blagotvorno djelovanje u prevenciji
osteoporoze. Genistein, izoflavon iz soje sprječava gubitak koštane mase.
Neke studije su pokazale da genistein štedi istu količinu kosti kao i ista
doza estradiola, ali bez estradiolskog štetnog djelovanja.
Da bi svi ovi nutricijenti bili zastupljeni u svakodnevnoj ishrani
neophodno je unositi puno voća, povrća, grahorica, jogurta, crnog hljeba
i krompira u kombinaciji s manjm količinama krtog mesa, ribe, nemasnih
sireva. Dnevno je potrebno popiti ½ l mlijeka sa smanjenim procentom
masnoća, a vremenom smanjiti unos crvenog mesa, kafe, alkohola i
nikotina koji, također, slabe kosti.
414
Da bi se izbjegao rizik od osteoporoze, preporučuje se redovno
uzimanje sira i mlijeka, namirnica bogatih kalcijem. Namirnice bogate
kalcijem su i kelj, orašasti plodovi kao i ulje sezamovih sjemenki. Ali
poslije pedesete godine ovaj mineral sam nije dovoljan da bi se zadržale
zdrave i jake kosti. Isto toliko su potrebni kalij i magnezij, koji imaju
indirektnu, ali važnu ulogu za zdrave kosti. Ako se provede dijeta bogata
solju (sasvim je dovoljno 4 puta nedjeljno jesti konzervisane namirnice),
bubrezi počinju da “pozajmljuju” kalcij iz kostiju, koga koriste da bi
uravnotežili djelovanje natrija. Poslije pedesete godine života ovo može
značajno povećati rizik od osteoporoze. Ali, ukoliko su u organizmu
prisutni kalij i magnezij, bubrezi koriste njih, a ne rezerve kalcija.
Da bi se u organizmu stvorile zalihe kalija, u svakodnevnu ishranu
treba uvrstiti voće i povrće koje sadrži ovaj mineral, kao što je salata,
paradajz, rotkvice, špinat, kajsije, trešnje, maline, kivi.
Namirnice bogate magnezijem su cerealije, mahunasto povrće,
orasi i biljke širokih listova kao što je zelena salata.
Zeleno lisnato povrće sadrži vitamin K, beta karoten, vitamin C,
vlakna, kalcij i magnezij koji jačaju kosti.
Vitamin D favorizuje apsorpciju kalcijuma koja se unosi
namirnicama, a ima ga najviše u skuši, haringama, žumancetu i džigerici.
Naš organizam proizvodi ovaj vitamin spontano, svaki put kada smo
izloženi sunčevim zracima. Dovoljna je šetnja po sunčanom danu u
trajanju od jednog sata.
Izbor hrane s malo proizvoda životinjskog porijekla, a mnogo
biljne hrane, pospješuje rast i obnavljanje kostiju. Značajno je održavanje
odgovarajuće tjelesne težine, jer za kosti nije dobra ni pretjerana tjelesna
težina kao ni niska tjelesna težina.
Hrana koju treba izbjegavati uključuje šećer, osvježavajuća
gazirana pića i alkohol, jer oni pridonose gubitku kosti. Kofein, također,
povisuje gubitak kalcija putem urina, te treba sniziti na najmanju moguću
mjeru unos kafe, crnog čaja i kola-napitaka.
Previše proteina iz piletine, ribe, jaja i mesa također nije
preporučljivo zbog velikog sadržaja aminokiseline metionina koja
se u našem organizmu metabolizira u homocistein koji uzrokuje
aterosklerozu i osteoporozu.

Značaj ishrane i fizičke aktivnosti za starije osobe
Za starije osobe važno je smanjiti količinu i kalorijsku vrijednost
obroka, te povećati njihov broj, odnosno jesti manje, ali češće. Svaki dan
jesti što raznovrsniju hranu, smanjiti ukupnu količinu mesa i mesnih
prerađevina, a crveno meso zamijeniti ribom i mesom peradi, uzimati što
manje soli i slanih namirnica, smanjiti unos alkohola, jer veće količine
dovode do znatnog smanjenja mineralne gustine kostiju i njihove jačine.
Fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih oboljenja,
moždanog udara, raka debelog crijeva, raka dojke, dijabetesa tipa 2,
pomaže u regulaciji tjelesne težine, pozitivno utiče na mentalno zdravlje.
U skeletnom zdravlju fizička aktivnost ima važnu ulogu jer koštana masa
reaguje na mehaničko opterećenje plasirano na skelet.
Svrha tjelesne aktivnosti je u prvom redu poticanje stvaranja
kosti, te poboljšanje motoričkih i funkcionalnih sposobnosti, s
naglaskom na koordinaciju i jačanje mišića cijelog tijela, a posebno nogu
i leđne muskulature. Vježbe pomažu uspostavi mišićne snage, mišićnog
volumena, balansa, fleksibilnosti zglobova što može prevenirati pad i
frakturu povezanu s padom. Potrebno je vježbati najmanje godinu dana
kako bi se pokazali rezultati na koštanoj masi.
Neke studije su dokazale da se gustina kostiju povećava do
određenog nivoa, vježbanjem, tj. jačanjem kostiju različitim vježbama.
Međutim, u određenim fazama života vježbanje neće povećavati koštanu
gustinu, ali će usporiti gubitak elemenata važnih za čvrstoću kosti. U
tom periodu čak i male aktivnosti kao što su šetnja ili rad u bašti mogu
koristiti mišićno-skeletnom sistemu, jer povećanje krvotoka stimulira
dotok zdravih materija u kosti.
Nažalost, još uvijek nemamo striktno „markirane” vježbe za
osteoporozu jer stručnjaci se mimoilaze u tome koje su vrste vježbi
najbolje za kosti. Neki terapeuti preporučuju vježbe koje kontrolišu
kilažu u kombinaciji s vježbama otpora. A neki kombinuju vježbe snage,
otpora, istezanja.
Važno je napomenuti da moramo biti veoma oprezni kod
prakticiranja vježbi otpora zato što one mogu uticati na pogoršanje
bolnog stanja leđa, kao i zglobova, ligamenata, mišića tj. lokomotornog
aparata. Vježbe koje predstavljaju manji teret na kosti kao što su plivanje,
badmington ili statični bicikl su i manje efektivne.
416
Studija koju je vodio Istraživački Centar Univerziteta u Bostonu
(USDA Human Nutrition Research Center on Aging) pokazala je značaj
vježbi opterećenja u odnosu na kosti kod žena u postmenopauzi. Dva
puta sedmično, učesnice su 45 minuta radile na spravama za jačanje.
Nakon jednogodišnjeg treninga njihovi kukovi i mišići su ojačali s 36 na
76%. Gustina kostiju u njihovim nogama i kičmi je porasla za 1%, dok
su ravnotežu poboljšale za 14%. Poređenja radi, u drugoj grupi žena (od
50 do 70 godina) koje su ostajale kod kuće i većinu vremena provodile
sjedeći, gustina kostiju je opala kao i sposobnost ravnoteže.
U Studiji Utjecaj tjelesne aktivnosti na prevenciju osteoporoze
(Avdić D, Kapetanović A, 2007) učestvovalo je 350 ispitanica životne dobi
od 25 do 80 godina. Najveća zastupljenost ispitanica bila je u životnoj
dobi od 45-50 godina (16,3%), a najmanja u životnoj dobi od 25-30
godina (1,4%). 157 ispitanica (44,85%) imalo je T scor u vrijednostima
osteopenije, u domenu osteoporoze bilo je 52 (14,85%). Najveći broj
ispitanica, 229 (65,42%) se ne bavi nikakvim tjelesnim aktivnostima.
Za starije žene vježbe redukuju lomove ne samo ojačavanjem
kostiju, nego i poboljšavaju ravnotežu, način pokreta, koordinaciju, tako
da su te osobe manje sklone padovima i lomovima kukova i zglobova. Ali
i ako padnu te osobe su u stanju da spriječe posljedice pada i tada će u
najgorem slučaju doći do uganuća, a nikako do povreda čija komplikacija
zbog godina starosti može dovesti do smrti u 15% slučajeva. Dakle,
vježbe starijim osobama jednostavno pomažu da budu samostalnije u
obavljanju osnovnih aktivnosti kao što je ustajanje sa stolice, šetnja do
tržnih centara i dućana ili obavljanje drugih aktivnosti svakodnevnog
života.
Isto tako neke svjetske studije su pokazale da nakon samo nekoliko
mjeseci vježbanja osobe mogu signifikantno osnažiti ruke, noge, stomak,
leđa i pospješiti njihovu pokretljivost. Muškarac i žena koji su sudjelovali
u jednoj ovakvoj studiji su udvostručili mišićnu snagu u samo 10 sedmica
vježbanja. Prosječna dob učesnika je bila 87 godina.
Dokazano je da vježbe mogu biti efikasnije za kosti od hormona
estrogena. Dok hormon estrogena doprinosi koštanoj gustini, dotle vježbe
mogu sačuvati i gustinu, ali i pospješiti mišićnu masu, snagu i ravnotežu.
Stručnjaci najčešće preporučuju tri vrste vježbi za žene u
postmenopauzi bilo kojih godina, posebno za one čije kosti pokazuju
znake osteoporoze. Te vježbe uključuju:

• Program hodanja, kojeg treba početi u trajanju od 20 minuta, a
kasnije povećati do 30 minuta na dan.
• Vježbe za jačanje koje povećavaju snagu mišića ruku i nogu.
• Vježbe koje će ojačati leđa i pokazati koji je najpravilniji način za
sjedenje, savijanje i podizanje.
Najčešće vježbe koje se koriste i za prevenciju osteoporoze i za
terapiju su:
1. vježbe s opterećenjem vlastitom težinom,
2. vježbe snage,
3. vježbe istezanja,
4. vježbe za balans i koordinaciju,
5. vježbe za unapređenje kardio-pulmonalnog sistema (aerobne
vježbe).

418
Literatura
1. Avdić D. Pad u trećoj životnoj dobi. Sarajevo: OKO, 2004.

2. Avdić D, Pecar Dž. Prevencija poremećaja balansa kod starijih i starih
osoba. Medicinski žurnal 2006; 12 (1-2): 41-45.
3. Avdić D, Kapetanović A, Lokmić E. Prijedlog protokola za osteoporozu.
Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica,
4. Avdić D, Kapetanović A. Utjecaj tjelesne aktivnosti na prevenciju
osteoporoze. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu
medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim
učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 61.
5. Avdić D, Buljugić E. Kako spriječiti osteoporozu, kako liječiti. Off-set
Tuzla, 2008.
6. Avdić D. i saradnici. Osteoporoza. Klinički vodič. Institut za
naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta Sarajevo,
2010.
7. Carda S, Cisari C, Invernizzi M, Bevilacqua M. Osteoporosis after Stroke:
A Review of the Causes and Potential Treatments Cerebrovascular
diseases Review. Vol. 28, No. 2, 2009
8. Čolić-Hadžić B, Jahić M, Ćosićkić A. Osteoporoza u dječijoj dobi. Zbornik
radova, 2011; Prvi balneološko – reumatološki simpozijum u Bosni i
Hercegovini. Sarajevo: Zdravstvena ustanova Banja Terme Ilidža.
9. Gavranović M. i sur. Klinička gerijatrija. Sarajevo, 1997.
10. Hopkins H.L, Smith H.D.Williard and Spackman’s Occupational
Therapy. 1993.
11. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Zagreb, 1991.
13. Kapidžić-Duraković S. Funkcionalna testiranja u neurorehabilitaciji.
novembar 2007. p. 105-108.
14. Muftić M, Sadiković S, Bećirević E. ABC okupacione terapije. Sarajevo:
Fondacija Medicinsko Humano Društvo “MHS” Sarajevo, 2008.
15. Schrager S. Osteoporosis in Women with Disabilities. Journal of
Women’s Health. May 2004, 13(4): 431-437
16. Šarić E, Bratovčić V, Mehmedinović S. Multidimenzionalna procjena
osoba treće životne dobi. Defektologija 2009; 15 (1): 8-12

420
XVI
PRILOZI
422
Prilog br. 1
Pristupi intervencijama u okupacionoj terapiji

Standardi prakse
Korisnik
Za potrebe COTEC Standarda prakse termin „korisnik“ se
upotrebljava umjesto termina pacijent, klijent ili štićenik. Termin
„korisnik“ podrazumjeva i one prema kojima je okupacioni terapeut
odgovoran.
• Odgovornost prema korisniku usluga okupacione terapije

Uputstva
3. Korisnici treba da su upućeni okupacionom terapeutu od strane

doktora ili bilo koje druge službe u skladu sa zakonima te države.
4. Okupacioni terapeut treba da prihvati naloge koje smatra
adekvatnim i za koje ima terapeutske mogućnosti.
5. Korisnika koji čeka prijem na terapiju treba staviti na listu čekanja
ili uputiti na drugo mjesto. Korisnik i onaj ko ga upućuje treba da
su o tome informisani.
6. Okupacioni terapeut mora da ima obzira kada upućuje korisnika
na drugo mjesto. Dužan je da obavijesti korisnika o odgovarajućim
ustanovama ili uslugama.
Procjena
7. Okupacioni terapeut treba da je odgovoran za procjenjivanje
korisnika koji je upućen njemu na tretman. Svaka faza liječenja
mora biti planirana, izvedena i kompletirana za učešće korisnika.
8. Okupacioni terapeut treba često da evaluira i obnavlja tretman i
modifikuje program prema reevaluaciji korisnika.
Tretman
9. Okupacioni terapeut treba da sačuva profesionalni integritet i
diskreciju tokom procesa liječenja.
10. Okupacioni terapeut mora da obezbjedi da svaka njegova
intervencija bude usmjerena ka korisniku.

11. Okupacioni terapeut mora da obezbjedi da diskriminacija prema
korisniku usluga ne smije postojati na osnovu njegove rase,
boje kože, hendikepa, nesposobnosti, nacionalnosti, pola, godina
starosti, seksualne orjentacije, religije, političkih ubjeđenja,
socijalnog statusa kao i po bilo kom drugom osnovu.
12. Okupacioni terapeut mora, uz saglasnost korisnika, da teži realnim
ciljevima baziranim na terapeutskoj kooperaciji. Korisnik mora
biti obavješten o prirodi i potencijalnom ishodu tretmana.
Kvalitet programa
13. Kada razvija efektivan, kvalitetan program okupacioni terapeut
treba da ima na umu 5 komponenti za uspješno sprovođenje
tretmana a to su: profesionalno ponašanje, operativnost, upotreba
resursa, faktori rizika i zadovoljstvo korisnika pruženim uslugama.
14. Okupacioni terapeut treba da održava objektivan odnos sa svim
korisnicima svojih usluga.
Otpust
15. Okupacioni terapeut prekida svoje usluge onog momenta kada
korisnik postigne maksimum postavljenih ciljeva u okupacionoj
terapiji.
16. Razlozi prekidanja tretmana treba da su jasno prezentovani
korisniku.
17. Okupacioni terapeut treba da izvrši pripreme za eventualni
nastavak tretmana i da to dokumentuje ili obrazloži.
• Izvještaji i dokumentacija
1. Kada podnosi izvještaje i dokumenta vezana za korisnika i
pristupa korisnikovim podacima okupacioni terapeut treba da
prati postojeće zdravstvene i druge akte.
2. Akt o zaštiti podataka nameće izvjesne obaveze okupacionom
terapeutu o čuvanju ličnih podataka u računaru u vezi sa
korisnikom i on je u obavezi da poštuje prava osobe čiji se podaci
čuvaju.
3. Okupacioni teraput treba uvijek da čuva i poštuje povjerljivi
materijal i može da ga izloži samo onda kada je to za dobrobit
korisnika.
424
4. Dozvolu korisnika za korišćenje informacija treba tražiti prije
nego što se one izlože van terapeutskih krugova ili u vezi s nekim
zakonskim procedurama.
5. Izvještaje i dokumenta treba čuvati u skladu sa zakonima. Oni
treba da obezbjede stvarne podatke, podatke o profesionalnim
aktivnostima i budu bez emotivnih predrasuda. Ovi podaci treba da
obezbjede informacije za stručne saradnike, kao i u zakonske svrhe.
6. Izvještaje treba čuvati da bi se mogle analizirati procedure i
procjeniti efikasnost tretmana. Okupacioni terapeut treba da
dokumentuje korisnikove sposobnosti i ciljeve tretmana pisanim
izvještajima.
7. U službi okupacione terapije sve informacije koje se nalaze u
kompjuteru moraju biti zaštićene. Samo autorizovano osoblje
može imati pristup tim informacijama i sve nepotrebne štampane
stvari treba odmah uništiti.
8. Informacije o sprovedenim procedurama treba da su uvijek na
vidnom mjestu kako bi u svakom momentu mogle da se dopunjuju.
3. Bezbjednost
Okupacioni terapeut ne treba ničim da ugozi zdravlje ili bezbjednost
korisnika.
Vrlo je važno da okupacioni terapeut koristi samo adekvatnu opremu u
svom radu.
Vrlo je važno da okupacioni terapeut u svom radu preuzme sve razumne
korake bezbjednosti i da nosi ogovarajuću odjeću i obuću.
Okupacioni terapeut treba da je upoznat sa važećim zakonima o
zdravstvenom i socijalnom osiguranju.
Ekscesivno ponašanje koje izaziva uznemiravanje korisnika treba prijaviti
nadležnoj službi.
2. Poslodavci
Tamo gdje poslodavac ima drugačije standarde od onih predviđenih
kodeksom okupacionih terapeuta, mora biti upoznat s njima i njihovom
primjenom (poželjno je da se svi poslodavci pridržavaju ovog kodeksa).
Okupacioni terapeut treba da se povinuje pravilima svog poslodavca, ali
u mjeri u kojoj su ona kompatibilna s profesionalnom etikom.
3. Promocija profesije
Okupacioni terapeut treba da pruži samo one usluge koje su u njegovoj
kompetenciji. Okupacioni terapeut treba da je svjestan svojih vještina,
znanja i ekspertize potrebnih za adekvatan rad.
Okupacioni terapeut treba da preuzme ličnu odgovornost za svoju
kompetenciju, a onda kada su potrebna dodatna znanja i ekspertiza
okupacini terapeut upućuje korisnika drugom terapeutu i konsultuje se
sa kolegama.
Okupacioni terapeut treba da je upućen u znanja iz političkih, socijalnih,
kulturnih i zakonskih oblasti vezanih za svoju profesiju.
4. Profesionalni odnosi
Potrebe i/ili dužnosti ostalih kolega moraju biti poštovani od strane
okupacionog terapeuta.
Okupacioni terapeut treba da se u vezi stručnih poslova konsultuje i
sarađuje sa kolegama okupacionim terapeutima.
Okupacioni terapeut treba da razumije djelokrug rada pomoćnog osoblja
u okupacionoj terapiji.
Okupacioni terapeut treba da bude odan kolegi okupacionom terapeutu,
ali i da prijavi nadležnim službama svako neprofesionalno ponašanje,
kada je to neophodno.
U slučaju kršenja etičkog kodeksa, trebalo bi uputiti povjerljivi izvještaj
profesionalnom tijelu (Etičkom komitetu Društva okupacionih teraputa)
ili nadležnoj osobi u okviru službe.
Okupacioni terapeuti druge nacionalnosti treba da poštuju običaje i
kulturu zemlje domaćina.
5. Istraživanja i razvoj
Okupacioni terapeut treba da preporučuje literturu koju koristi.
Okupacioni terapeut treba da zaštiti privatnost korisnika u bilo kom
pisanom ili vizuelnom obliku kada se ona koristi van terapeutskog
konteksta.
Okupacioni terapeut treba da respektuje etičke implementacije kada vrši
svoja istraživanja.
Istraživači treba da se rukovode prema zdravstvenim aktima i prema
pravilima poslodavaca.
Okupacioni terapeut treba da zasniva svoju profesionalnu praksu na
utemeljenim istraživanjima.
Okupacioni terapeut ima obavezu da redovno upotpunjuje i prati
426
profesionalna znanja i da bude svjestan zakonskih regulativa vezanih za
profesionalnu praksu.
6. Reprezentovanje profesije
Profesija treba da je tačno reprezentovana korisniku, stručnom saradniku,
studentu ili javnosti.
Okupacioni terapeut treba da nastoji da utemelji i razvija kvalitet
profesije.
Okupacioni terapeut treba da učestvuje u obrazovanju zajednice,
korisnika, kao i u edukaciji zdravstvenog osoblja iz domena svog rada.
Okupacioni terapeut treba da izbjegne ponašanje koje može da poremeti
ugled okupacione terapije, ili ugrozi samu profesiju. Ovo podrazumjeva
svaku zloupotrebu, kriminalnu ili nezakonitu radnju u okviru profesije.
7. Komercijalizacija
Okupacioni terapeut može da se reklamira u skladu s prihvaćenim
normama o reklamiranju zdravstvenih službi.
Okupacioni terapeut može da reklamira svoju privatnu praksu u skladu s
prihvaćenim normama o reklamiranju u zdravstvenoj službi.
Okupacioni terapeut koji radi u privatnoj praksi treba da formira svoje
cijene u skladu s analizom troškova koje ima određena služba.
Okupacioni terapeut treba da upotrijebi svoje znanje i profesionalnu
procjenu kada preporučuje ili daje neki komercijalni proizvod ili tehničku
napravu.
Okupacioni terapeut ne smije da prihvati proviziju od bilo koje firme
kao nagradu ili isplatu samo iz razloga što je preporučio korisniku neki
njihov proizvod.
8. Edukacija okupacionog terapeuta

Edukatori okupacionih terapeuta moraju da obezbjede minimum
edukacionih standarda WFTO.
Edukatori treba da obezbjede studentima prihvatljiv nivo profesionalne
kompetencije.
Edukativni standardi trebalo bi da budu prihvaćeni od strane Nacionalnog
udruženja Društva okupacionih terapeuta.
Etički kodeks i Standardi prakse bi trebalo da budu sastavni dio edukacije
okupacionih terapeuta.

Literatura
1. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse.

Etički kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd,
2006.
428
Prilog br. 2

EACH povelja
Children shall be admitted to hospital only if the care they require can
not be equally well provided at home or on a day basis.
Djecu treba smjestiti u bolnicu samo ako im potrebna njega ne može biti
pružena jednako dobro kod kuće ili ambulantno.
Children in hospital shall have the right to have their parents or parent
sunstitute with them at all times.
Djeca u bolnici imaju pravo da njihovi roditelji ili staratelji budu stalno
sa njima.
Accommodation should be offered to all parents and they should be
helped and encouraged to stay. Parents should not need to incur
additional costs or suffer loss of income. In order to share in the care
of their child, parents should be kept informed about ward routine
and thair active paricipation be encouraged.
Smještaj treba biti ponuđen svim roditeljima što ne smije prouzrokovati
dodatne troškove niti umanjiti prihode. Da bi učestvovali u njezi svoga
djeteta, roditelje treba stalno informisati o vrsti njege koja se provodi na
odjelu, te ih ohrabrivati da učestvuju u tim aktivnostima.
Children and parents shall have the right to be informed in a manner
appropriate to age and understanding. Steps should be taken to
mitigate physical and emotional stress.
Djeca i roditelji imaju pravo da budu informisani na način koji je
prikladan njihovom dobu i razumjevanju. Treba preduzeti sve korake koji
će spriječiti fizički ili emocionalni stres.
Children and parents have the right to informed participation in all
decisions involving the child’s health care. Every child shall be
protected from unnecessary medical treatment and investigation.
Djeca i roditelji imaju pravo učestvovati u svim odlukama koje se
odnose na zdravstvenu njegu djeteta. Svako dijete mora biti zaštićeno od
nepotrebnog tretmana ili pretrage.

Children shall be cared for together with children who have the same
developmental needs and shall not be admitted to adult wards. There
should not be age restriction for visitors to children in hospital.
Djeca moraju biti smještena zajedno sa djecom koja imaju iste razvojne
potrebe i ne smiju biti smještena na odjelu za odrasle.
Children shall have full opportunity for play, recreation and education
suited to their age and conditions and shall be in an environment
designed, furnished, staffed and equipped to meet their needs.
Djeca moraju imati priliku da se igraju, rekreiraju i obrazuju primjereno
njihovoj dobi, te okolina treba da bude opremljena tako da odgovara
njihovim potrebama.
Children shall be cared for by staff whose training and skills enble them
to respond to the physical, emotional and developmental needs of
children and families.
Djeca treba da budu tretirana od osoblja čija obuka i vještine im omogućuju
da odgovore na fizičke, emocionalne i razvojne potrebe djece i obitelji.
Continuity of care should be ensured by the team caring for children.
Kontinuitet njege provodi tim stručno osposobljen za brigu o djeci.
Children shall be treated with tact and understanding and their privacy
shall be respected at all times.
Djeca treba da budu tretirana s pažnjom i razumjevanjem i njihova
privatnost mora da bude poštovana svo vrijeme.
430
Prilog 3.
Procjena okruženja
Environmental Assessment
PROCJENA STANA ILI KUĆE

HOME ASSESSMENT FORM
Ime i prezime klijenta ---------------------------------------------------------------

Životna dob klijenta ------------------------------------------------------------------
Broj članova domaćinstva ------------ navesti članove: -------------------------
Broj zaposlenih članova domaćinstva -------------- navesti: -------------------
Adresa ----------------------------------------------------------------------------------
Datum i vrijeme posjete -------------------------------------------------------------
Ime i prezime evaluatora ------------------------------------------------------------
TIP STANA ILI KUĆE
1. Stan --------------------------------------- Privatna kuća ------------------------

2. Da li klijent podstanar, u stanu ------------ ili privatnoj kući? -------------
3. Površina stana u kv. metrima --------------------------------------------------
4. Da li je stan: a) jednosoban b) dvosoban c) trosoban d) drugo
----------------------------------------------------------------------------------------
5. Postoji li lift u zgradi ------------------ u kući?---------------------------------
6. Koliko spratova ima zgrada ----------------------------------- kuća? ---------
7. Na kom spratu živi klijent, u zgradi ------------------------ u kući?---------
8. Ako klijent živi u kući da li koristi sve spratove kuće? --------------------
9. Da li kuća ili stan ima podrumsku prostoriju? -------------------------------
10. Ako ima podrumske prostorije da li ih koristi i kako? --------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------

ULAZ U ZGRADU ILI KUĆU
Lokacija: Naprijed Pozadi Sa strane (Zaokruži jedno)
1. Može li klijent doći do ulaza? --------------------------------------------------
Stepenište:
2. Da li se klijent snalazi van stepeništa? ---------------------------------------
3. Širina stepeništa -----------------------------------------------------------------
4. Broj stepenika ------------------------- Visina stepenika ---------------------
5. Postoji li ograda kad se penjete? ---------------- Desno ---------------------
Lijevo ------------------------ S obje strane --------------------------------------
6. Postoji li rampa za kolica pacijenta? -----------------------------------------
Vrata:
7. Može li klijent da: a) otključa b) otvori c) zatvori
d) zaključa vrata? (Zaokruži šta može)
8. Ako postoji prag, navedi visinu -------------- i materijal --------------------
9. Širina vrata ------------------------------------------------------------------------
10. Može li klijent ući ------------------- izaći kroz vrata?
Ulazni hol/haustor:
11. Širina hola --------------------------------------------------------------------------
12. Da li neki objekti ometaju prolaz? --------------------------------------------
432
PRILAZ STANU ILI PROSTORU ZA ŽIVOT
(Izbaciti ako nije primjenjivo)
Predsoblje:
1. Širina --------------------------- Prepreke ---------------------------------------
Stepenice:
2. Da li se klijent snalazi? ----------------------------------------------------------
3. Širina stepeništa ---------------------- Broj stepenica ------------------------
Visina stepenica ------------------------------------------------------------------
4. Postoji li ograda kada se penjete? ------------------ Desno -----------------
Lijevo --------------------------- S obje strane ----------------------------------
5. Postoji li rampa? ------------------------------------------------------------------
Vrata:
6. Može li klijent da: a) otključa b) otvori c) zatvori d) zaključa vrata?
(Zaokruži šta može)
7. Ako postoji prag, navedi visinu ----------------- i materijal ----------------
--------------------------------------------------------------------------------------
8. Širina vrata ------------------------------------------------------------------------
9. Može li klijent ući ------------------------ izaći kroz vrata?
Lift:
10. Da li postoji lift? -------------------------------------------------------------
11. Da li se spušta naglo? ---------------------------------------------------------
12. Širina vrata -------------------------------------------------------------------
13. Visina kontrolnih prekidača -------------------------------------------------
14. Može li klijent da koristi lift sam? ----------------------------------------

UNUTRAŠNJOST STANA
1. Zapišite širinu predsoblja i ulaznih vrata ------------------------------------

2. Zapišite prisustvo pragova i visinu --------------------------------------------
3. Zapišite da li klijent mora da se penje stepenicama da bi došao u
sobu ----------------------------------------------------------------------------------
4. Može li klijent da se kreće iz jednog kraja kuće u drugi?
Predsoblje ------------------------- Spavaća soba -------------------------------
Kupatilo --------------------------- Kuhinja ---------------------------------------
Dnevna soba ---------------------- Drugo -----------------------------------------
5. Može li klijent da se kreće sigurno?
Nezategnuti (neučvrćeni) tepisi -----------------------------------------------
Električne žice ----------------------------- Neispravni podovi ---------------
Visoko uglačani podovi ------------- Namještaj oštrih ivica ----------------
6. Primjetite prostor koji je posebno opasan za pacijenta ------------------
Slavine s vrućom vodom ------------------------------ Radijatori ------------
SPAVAĆA SOBA
1. Da li su prekidači za svjetlo pristupačni? ------------------------------------

2. Može li klijent otvarati i zatvarati prozore? ---------------------------------
Krevet:
1. Visina -------------------------------- Širina --------------------------------------
2. Da li je slobodan prilaz krevetu s obje strane? -----------------------------
3. Ima li krevet dasku za uzglavlje ----------------------- i dasku za oslonac
stopala? ----------------------------------------------------------------------------
4. Da li je krevet na točkovima? --------------------------------------------------
5. Da li je stabilan? ------------------------------------------------------------------
434
6. Može li klijent da obavi transfer iz kolica u krevet? -----------------------
I iz kreveta u kolica? -------------------------------------------------------------
7. Da li je noćni stočić dostupan klijentu iz kreveta? -------------------------
8. Da li je telefon na stočiću? ------------------------------------------------------
Odjeća:
9. Da li je klijentova odjeća u spavaćoj sobi? ----------------------------------
10. Može li klijent da dohvati odjeću s toaletnog stola ----------- ormara
-------------------------------------------------------------------------------------
ili nekog drugog mjesta? ------------------------------------------------------------
KUPATILO
1. Da li klijent koristi ortopedska kolica ------------ hodalicu ---------- u

kupatilu?
2. Da li ortopedska kolica ----------------------- hodalica ----------------------
odgovaraju kupatilu? ------------------------------------------------------------
3. Da li je dostupan prekidač za svjetlo? ----------------------------------------
4. Može li klijent da otvori i zatvori prozor? ------------------------------------
5. Od kog materijala su napravljeni zidovi kupatila? ---------------------------
6. Ako su keramičke pločice, do koje dužine su postavljene od poda sa
strana toaleta? ---------------------------------------------------------------------
Koliko u visinu su postavljene od ivice kade? -------------------------------
7. Zaokružite postojeće elemente u kupatilu: a) kada b) tuš c) tuš
kabina d) lavabo e) ogledalo f) ogledalo s ormarićem
g) VC šolja h) veš mašina i) korpa za veš j) drugo ---------
---------------------------------------------------------------------------------------
8. Da li klijent koristi toalet? -------------------------------------------------------

9. Da li klijent može da se prebaci samostalno na toalet i s toaleta? -------
----------------------------------------------------------------------------------------
10. Koja je visina VC školjke od poda? --------------------------------------------
11. Postoje li rukohvati ili čvrsta podrška uz toalet? ---------------------------
12. Ima li prostora za hvatanje rukohvata? --------------------------------------
13. Može li klijent da koristi lavabo? -----------------------------------------------
14. Kolika je visina lavaboa? --------------------------------------------------------
15. Da li klijent može samostalno da priđe i okrene se od lavaboa? ---------
16. Postoji li slobodan prostor ispod lavaboa? ----------------------------------
17. Da li klijent može da dohvati potrebne stvari? ------------------------------
Ogledalo ? --------------------------- električni priključak? -------------------
Kupanje:
18. Da li klijent koristi kadu? --------------- tuš? -------- kupanje sunđerom?

19. Ako koristi kadu, može li da se prebaci bez pomoći? -----------------------
20. Postoje li rukohvati ili čvrsti oslonac pored kade? -------------------------
21. Da li je neophodna oprema? (garnitura za kadu, ručni sprej za
pričvršćivanje, ograda za kadu, traka za klizanje/kočenje, ograda za
pridržavanje, drugo) --------------------------------------- Navesti šta od
toga koristi klijent?---------------------------------------------------------------
22. Da li klijent može da se snađe s ventilom i zapušačem za odvod? _______
________________________________________________________________________________
23. Visina kade od poda do ivice? ____________________________________________
24. Da li je kada uzidana ________________ ili je na nožicama? ________________
_______________________________________________________________________________
25. Širina kade iznutra ________________________________________________________
26. Ako koristi odvojenu pregradu za tuš, može li klijent da se prebaci
samostalno i zavrne ventil? ______________________________________________
436
27. Ako klijent koristi kadu sa sunđerom, ili neki drugi način, opišite
metod: ______________________________________________________________________
DNEVNA SOBA
1. Dostupnost prekidača za svjetlo? ________________________________________

2. Može li klijent da otvori i zatvori prozor? ________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Može li se namještaj prerasporijediti da omogući kretanje
ortopedskih kolica? _______________________________________________________
4. Može li klijent da se prebaci s kolica na čvrstu stolicu i obrnuto? _____
_______________________________________________________________________________
Visina stolice ________________________________________________________________
5. Može li klijent da se prebaci s kolica na sofu i obrnuto? __________________
Visina sofe __________________________Sa sofe i nazad? ______________________
_______________________________________________________________________________
6. Može li klijent da se snađe s televizorom i radiom? ______________________
TRPEZARIJA
1. Dostupnost prekidača za svjetlo? _________________________________________

2. Može li klijent da koristi sto? ______________________________________________
Visina stola __________________________________________________________________
KUHINJA
1. Koja je visina stola? ________________________________________________________

2. Da li se ortopedska kolica uklapaju u sto? _______________________________
_______________________________________________________________________________
3. Može li klijent da otvori frižider i uzme hranu? ________________________
4. Može li klijent da otvori zamrzivač i uzme hranu? ______________________

Sudoper/Lavabo
5. Može li klijent da sjedi za lavaboom? ____________________________________
6. Može li klijent da dohvati slavinu? _______ Da je otvori i zatvori? ______
_______________________________________________________________________________
7. Može li klijent da dohvati dno lavaboa/sudopera?______________________
Police i ormari
8. Može li klijent da ih otvori i zatvori? _____________________________________
9. Može li klijent da dohvati sudove, lonce, escajg i hranu?
__________________________________________________________________________________
Komentari:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Transport:
10. Može li klijent da nosi namirnice s jednog kraja kuhinje u drugi? ___
__________________________________________________________________________________
Štednjak:
11. Može li klijent da dohvati i koristi kontrolne prekidače? _______________
__________________________________________________________________________________
12. Upaliti upravljač pećnice/rerne? _________________________________________

13. Upravljati vratima pećnice? _______________________________________________
14. Stavljati hranu u rernu i vaditi je? ________________________________________
15. Rukovati poklopcem roštilja/pekača? ___________________________________
16. Stavljati hranu u roštilj i vaditi je? ________________________________________
438
Drugi aparati:
17. Da li klijent može da ih dohvati i uključi? ________________________________
18. Može li klijent da koristi izlazne otvore? _________________________________
Preostali prostor:
19. Ima li dovoljno za ostavu i radni prostor? _______________________________
Prikazati u vidu dijagrama ili šeme (uključiti štednjak, frižider, sudoper,

sto, ostavu i radni prostor, drugo ako postoji)
--------------------------------------------------------------------------------------------
PERIONICA / PRANJE RUBLJA
1. Ako klijent nema opremu kako će se snaći s rubljem?

__________________________________________________________________________________
2. Mjesto opreme u kući ili stanu i opis postojeće opreme:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Može li klijent da dođe do prostora za pranje rublja? ____________________

4. Može li klijent koristiti mašinu za pranje veša? ________ za sušenje veša
Napuniti i isprazniti?__________Upravljati vratima i prekidačima? __________
_______________________________________________________
5. Može li klijent koristiti lavabo? ____________ Visina lavaboa? _____________
______________________________________________________________________________
Sposoban da dohvati i okrene ventile? _______________________ Prostor ispod
lavaboa? ________________________________________________________________________
6. Sposoban da dohvati potrebne artikle? __________________________________
7. Da li je korpa za veš dostupna? ___________________________________________
8. Može li klijent da okači veš na konopac? _________________________________

Daska za peglanje:
9. Mjesto: Da li se ostavlja rasklopljena? ___________________________________
10. Ako nije rasklopljena, može li klijent da je postavi i spusti? ___________
_______________________________________________________________________________
11. Može li klijent da dohvati izlazni otvor (outlet)? ________________________
_______________________________________________________________________________
ČIŠĆENJE
1. Može li klijent da izvadi: a) krpu za pranje poda b)metlu

c) usisivač d) kantu iz ostave? ____________________________________________
2. Može li klijent da koristi opremu: a)krpu za pranje poda b) metlu
c) usisivač d) drugo? ______________________________________________
HITNI SLUČAJEVI
1. Mjesto telefona u kući? ____________________________________________________

2. Može li klijent koristiti požarni izlaz ili stražnja vrata u žurbi ako je
sam? ________________________________________________________________________
3. Da li klijent ima brojeve telefona: a)susjeda b) policije
c) vatrogasaca d) ljekara? _____________________________________________
DRUGO
1. Može li klijent biti odgovoran za brigu o djetetu? _______________________

_______________________________________________________________________________
2. Ako može, navedite broj djece ______________ i dob: ______________________
3. Da li klijent može sam da ide u kupovinu? ______________________________
4. Da li je klijentu na raspolaganju član porodice ili prijatelj? ____________
______________________________________________________________________________
440
5. Da li je klijentu dostupna služba za dostavu? ___________________________
_______________________________________________________________________________
6. Da li obitelj ima auto? _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Ko vozi auto? _______________________________________________________________
8. Da li je član porodice ili prijatelj spreman da pomogne u brizi o
travnjaku, da promjeni sijalicu itd.? ______________________________________
9. Da li imate nešto da dodate, a što smo zaboravili da pitamo? _________
_______________________________________________________________________________
Prevela i prilagodila: Emira Švraka

(From Cotler, SR, and DeGraff, AH: Architectural Accessibility for the
Disabled of College Campuses. New York State University Construction
Fund, Albany, New York, 1976)
Chapter 13, Environmental Assessment, Thomas J. Schmitz
Physical Rehabilitation – Assessment and Treatment, Second Edition,
1988 by F. A. Davis Company
Susan B. O’Sullivan, Assistant Professor, Department of Physical
Therapy, University of Lowel, College of Health Professions, Lowel,
Massachusetts
Thomas J. Schmitz, Assistant Professor, Program in Physical Therapy,
Columbia University, College of Physicians and Surgeons, New York,
New York

Prilog 4. Procjena kognitivnih funkcija
PRIMJER TESTIRANJA KRATKOROČNOG PAMĆENJA
Red 1: 5-1 2 boda
Red 2: 4-8-6 3 boda
Red 3: 6-2-9-3 4 boda
Red 4: 7-4-9-1-5 5 bodova
Red 5: 8-2-4-3-6-7 6 bodova
Red 6: 3-8-1-9-7-4-6 7 bodova
Red 7: 2-6-9-3-5-4-8-1 8 bodova
Testiranje vizuelno-prostornih, motoričkih vještina i sekvenci
442
Prekrižite svako slovo M
AŽSEROMBFTASDFGHJKLĐŠP
OIUZTREMNBVCMKLJHGFDS
AMNKLERLKIJUHMAESRDTM
FZGZMMFRKIJSMMDHRMKIJ
ASLIKEHZAKBSJUAMGRJEM
MMKIJEGAHBANJUFHNEONJ
USEMKUĐŽĐĆMSEIKPASED
RMFTIJHMSMDMZHEKMGTE
NJITZFGTRKMLPKIGMMNFI
Testiranje vizuelnog polja i pažnje
Prekrižite svaki broj 2 i 7

19 3 5 2 6 7 8 9 6 3 9 0 2 6 3 4 4 8 9 0 1 7
8 2 5 4 7 3 8 9 1 0 2 9 6 4 7 3 0 2 7 3 6 4
8 7 7 5 8 7 5 2 1 7 7 2 4 7 2 4 2 8 3 4 2 7
4 7 5 3 4 5 8 3 7 5 3 7 5 8 4 8 3 8 3 2 7 5
3 5 7 3 8 4 2 8 7 4 3 5 2 7 4 2 7 2 8 1 3 8
1 7 4 2 3 4 7 5 7 3 2 5 7 7 5 7 2 8 3 4 7 5
7 3 5 8 7 3 7 1 3 2 8 9 4 0 2 5 6 3 7 9 1 0
2 5 3 8 5 0 4 8 6 2 5 7 0 1 5 3 6 9 0 4 7 4
Testiranje vizuelnog polja i pažnje

Napomena: Zahvalujemo se ass. Saneli Sadiković za slike u ovom Prilogu.

Prilog 5.
Berg-ova skala ravnoteže
Instrukcije za pojedine zadatke
1. Molim Vas, ustanite. Pokušajte to bez oslanjanja rukama.

2. Molim Vas, stojte 2 minute bez pridržavanja.
3. Molim Vas, sjedite 2 minute sa skrštenim rukama.
4. Molim Vas, sjedite.
5. Molim Vas pređite iz stolice s naslonom za ruke u stolicu bez naslona
za ruke, a potom obratno.
6. Molim Vas, zatvorite oči i stojte mirno 10 sekundi.
7. Molim Vas, sastavite stopala i stojte bez pridržavanja.
8. Molim Vas, podignite jednu ruku (koju pacijent izabere) do 900.
Ispružite prste i dotaknite prema naprijed koliko god možete. Ispitivač
mjeri udaljenost od početnog položaja.
9. Molim Vas iz stojećeg položaja podignite papuče koje su ispred vas.
10. Molim Vas da se okrenete unatrag i pogledate prvo preko lijevog, a
potom preko desnog ramena.
11. Molim Vas da se okrenete za 3600. Napravite malu pauzu, a potom isti
okret u suprotnom pravcu.
12. Molim Vas da naizmjenično lijevom i desnom nogom zakoračite na
klupicu. Ponoviti četiri puta svakom nogom.
13. Molim Vas postavite jedno stopalo tačno ispred drugog (koje pacijent
izabere) ili petu drugog stopala onoliko ispred prstiju prvog stopala
koliko vam ne utiče na stabilnost.
14. Molim Vas da stojite bez pridržavanja na jednoj nozi (koju pacijent
izabere) onoliko dugo koliko možete.
444
OPIS ZADATKA BODOVI (0-4)
1. Iz sjedećeg u stojeći položaj
2. Stajanje bez pridržavanja
3. Sjedenje bez podrške
4. Iz stojećeg u sjedeći položaj
5. Transferi
6. Stajanje sa zatvorenim očima
7. Stajanje sa skupljenim stopalima
8. Pružanje ispružene ruke naprijed
9. Dohvatanje predmeta sa poda
10. Pogledati iza sebe (okrenuti se nazad)
11. Okrenuti se za 360 stepeni
12. Postaviti suprotnu nogu na stolicu
13. Stajanje sa jednom nogom iskoračenom naprijed
14. Stajanje na jednoj nozi
ukupno

Prilog 6.
Tinetti B-POMA test (Performance-Oriented Mobility Assesment)
ODGOVOR
ZADATAK NORMALAN ADAPTIVAN ABNORMALAN
Ravnoteža u sjedećem Drži se za stolicu da ostane Naginje se naprijed, kliže
Dobra, stabilna
položaju uspravno naprijed u stolici
Uz pomoć ruku i/ili prije Tek iz više pokušaja
U jednom pokretu bez
Ustajanje iz stolice ustajanja pomiće se uspjeva ili ne može bez
pomoći ruku
naprijed u stolici tuđe pomoći
Održavanje ravnoteže
u prvih 3-5 sekundi Dobro, bez pridržavanja Dobro ali uz pridržavanje Znakovi nestabilnosti
nakon ustajanja
Dobra, bez pridržavanja
Ravnoteža u stojećem Dobra, ali ne može držati Bilo koji znak nestabilnosti
i sa sastavljenim
položaju stopala sastavljena ili pridržavanje
stopalima
Bilo koji znak
Ravnoteža u Romberg Dobra, ali sa rastavljenim
Dobra, bez pridržavanja nestabilnosti ili potreba
položaju stopalima
za pridržavanjem
Dobra, bez mahanja Koraci diskontinuirani:
Ravnoteža pri okretanju rukama, potrebe za stopalo jedne noge Bilo koji znak nestabilnosti
za 3600 pridržavanjem; koraci u potpuno na tlu prije ili pridržavanje
kontinuitetu podizanja drugog stopala
Ispitivač, blagim
pritiskom na sternum,
Ravnoteža dobra, Mora iskoračiti, ali održava Ravnotežu ne može
(tri puta) gura nazad
uprkos pritisku ravnotežu održati
ispitanika koji stoji sa
sastavljenim nogama
Izvršava bar polovinu
Od ispitanika koji stoji
pokreta; u stanju je
sa sastavljenim nogama Smanjen obim pokreta ali
da pogleda u plafon Bilo koji znak nestabilnosti
zahtijeva se da okrene bez bez mahanja rukama,
bez mahanja rukama, ili pojava bola, vrtoglavice
vrat sa jedne na drugu nestabilnosti, bola,
bola, nestabilnosti, ili nesvjestice
stranu i pogleda prema vrtoglavice ili nesvjestice
vrtoglavice ili
gore
nesvjestice
Održavanje ravnoteže
5 sekundi bez
pri stajanju na jednoj Nije u stanju
pridržavanja
nozi
Ispitanik stoji i savija se Bez potrebe za Manji obim pokreta ili
Nije u stanju
unatrag koliko može pridržavanjem potreba za pridržavanjem
Pokušaj istezanja ili Uspijeva bez
stajanja na prstima pri p r i d r ž a v a n j e Uspijeva ali uz Nije u stanju ili gubitak
pokušaju dohvatanja ili manifestne pridržavanje ravnoteže
predmeta s police nestabilnosti
Uspijeva u jednom
Uspijeva u jednom
pokušaju ali pri Ne uspijeva se sagnuti ili
pokušaju bez pomoći
Podizanje olovke s poda vraćanju u stojeći stav uspraviti ili je potrebno
ruku pri vraćanju u
potrebna pomoć ruku ili više pokušaja
stojeći stav
pridržavanje
Pada u stolicu, pogrešno
U jednom pokretu, bez Potrebna pomoć ruku ili
Sjedanje procjenjuje udaljenost (ne
problema (“glatko”) pokret ne protiće “glatko”
sjeda u sredinu stolice)
446
Prilog 7.
FEMBAF test (Fast evaluation of mobility, balance and fear - test)
Zadatak Skor
1. Sjedeći u stolici, skrštenih ruku, podiže noge u horizontalan položaj
______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______
2. Sjedeći u stolici sa naslonom za ruke, ustaje bez pomoći pomagala ili
oslanjanja na naslon
3. Sjedeći u stolici, ustaje bez pomoći pomagala, pravi 5 koraka, okreće se i
vraća natrag u sjedeći položaj
4. Stoji na lijevoj nozi minimum 5 sekundi
5. Stoji na desnoj nozi minimum 5 sekundi
6. Romberg test: sa zatvorenim očima stoji mirno minimum 10 sekundi
7. Čučanj: bez pomoći ide u čučanj; kada stražnji dio tijela dođe do nivoa
koljena, ustaje
8. Podizanje olovke sa poda bez pomoći ili oslonca
9. Iz stojećeg položaja, bez gubitka ravnoteže, preskače dužinu u iznosu jedne
vlastite stope
10. Lijevom nogom prekoračuje prepreku (spužva široka 10 cm i visoka 15 cm)
i dotiče tlo na udaljenosti od prepreke u iznosu jedne vlastite stope
11. Desnom nogom prekoračuje prepreku (spužva široka 10 cm i visoka 15 cm)
i dotiče tlo na udaljenosti od prepreke u iznosu jedne vlastite stope

12. Ispitivač stoji iza ispitanika s raširenim rukama koje naglo savija, postavljajući
dlanove između lopatica, na leđa, ispitanika. Ispitanik stoji sastavljenih
stopala i nastoji da održi ravnotežu (3 - bez pomicanja stopala, 2 - uz
pomicanje stopala, 1 - pao bi bez pomoći ispitivača).
13. Ispitivač stoji ispred ispitanika s raširenim rukama koje naglo savija,
postavljajući dlanove na sternum ispitanika. Ispitanik stoji sastavljenih
stopala i nastoji da održi ravnotežu (3 - bez pomicanja stopala, 2 - uz
pomicanje stopala, 1 - pao bi bez pomoći ispitivača).
14. Penjanje uz minimum 5 stepenica bez upotrebe pomagala ili oslanjanja na
rukohvat
15. Silaženje niz minimum 5 stepenica bez upotrebe pomagala ili oslanjanja na
rukohvat
16. Prelazak iz stojećeg u klečeći položaj (oba koljena na podlozi) i ponovno
ustajanje
17. Iz stojećeg položaja ispitanik sa zatvorenim očima pada naprijed u naručje
ispitivača koji je udaljen 50 cm
18. Iz stojećeg položaja ispitanik sa zatvorenim očima pada unatrag u naručje
ispitivača koji je udaljen 50 cm
_______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______
Ukupan skor ______
Ukupan skor:
448
Prilog 8.
SKALA ZADOVOLJSTVA ŽIVOTOM
Ispred Vas se nalaze određene tvrdnje koje se odnose na procjenu Vašeg

života. Molimo Vas da što iskrenije odgovorite koliko se slažete ili ne
slažete sa svakom od njih. Uz svaku tvrdnju označite odgovarajući broj.
Koristite pri tome skalu na kojoj brojevi imaju slijedeća značenja:

1 – uopšte se ne slažem
2 – uglavnom se ne slažem
3 – niti se slažem, niti se ne slažem
4 – uglavnom se slažem
5 – u potpunosti se slažem
1. U više aspekata moj život je blizak idealnom......................................... 1 2 3 4 5

2. Uslovi mog života su izvrsni............................................................................ 1 2 3 4 5
3. Zadovoljan sam svojim životom.................................................................... 1 2 3 4 5
4. Do sada imam sve važne stvari koje sam želio u životu......................... 1 2 3 4 5
5. Kada bih ponovno živio svoj život ne bih mijenjao gotov ništa.......... 1 2 3 4 5
6. Sve u svemu ja sam jako sretna osoba....................................................... 1 2 3 4 5
7. Život mi donosi puno zadovoljstva.............................................................. 1 2 3 4 5
8. Ja se uopšteno dobro osjećam......................................................................... 1 2 3 4 5
9. Mislim da sam sretna osoba........................................................................... 1 2 3 4 5
10. U cjelini gledajući ja sam manje sretan od drugih ljudi........................ 1 2 3 4 5R
11. Često sam utučen i žalostan......................................................................... 1 2 3 4 5R
12. Milsim da sam sretan barem koliko i drugi ljudi.................................. 1 2 3 4 5
13. Moja budućnost izgleda dobro................................................................... 1 2 3 4 5
14. Zadovoljan sam načinom na koji mi se ostvaruju planovi.................... 1 2 3 4 5
15. Što god da se desi mogu vidjeti i svijetlu stranu................................... 1 2 3 4 5
16. Uživam živjeti..................................................................................................... 1 2 3 4 5
17. Moj život mi se čini smislen......................................................................... 1 2 3 4 5
Molimo Vas da sada odgovorite i na slijedeće tvrdnje, zaokružujući pri

tome odgovarajući broj uz svaku od njih. Brojevi imaju slijedeće značenje:
1 – nikada mi se to nije dogodilo

2 – rijetko mi se to događa
3 – to mi se događa i ne događa
4 – često mi se to događa
5 – uvijek mi se to događa
Da li Vam se posljednjih nekoliko sedmica dogodilo...
18. ...da ste bili zadovoljni jer ste nešto postigli....................................... 1 2 3 4 5

19. ...da ste bili zadovoljni jer Vas drugi ljudi vole.................................. 1 2 3 4 5
20. ...da ste se osjećali potpuno sretni……………………………….......…... 1 2 3 4 5
R
Čestice koje se obrnuto boduju
Skala zadovoljstva životom (Penezić, 1996), namijenjena je

mjerenju zadovoljstva životom koje predstavlja kognitivnu evaluaciju
cjelokupnog života, a kroz koju svaki pojedinac procjenjuje svoj vlastiti
život. Skala se sastoji od 20 čestica. 17 čestica se odnosi na procjene
globalnog zadovoljstva, dok su 3 čestice namijenjene procjeni situacijskog
zadovoljstva.
Ispitanici odgovaraju zaokruživanjem odgovarajućeg broja na
skali Likertovog tipa od pet stupnjeva, a ukupan rezultat formira se kao
linearna kombinacija procjena na svim česticama. Pri sumaciji procjena
potrebno je dvije čestice obrnuto bodovati. Rezultati se kreću u rasponu
od 20 do 100, pri čemu viši rezultat označava i više zadovoljstvo životom.
Cronbach alfa koeficijent pouzdanosti koji je dobio autor kreće se od .84
do .95, ovisno o dobnoj strukturi uzorka.
450
Literatura
1. ABLEDATA. Informativni potrošački vodič za pristupačno stanovanje. 1995.
Available at: www.abledata.com
2. Ahel V, Hadžibeganović M. Dijagnostika i terapija astme u djece. Pedijatrija
danas 2005; 1 (2): 63-72.
3. Alajbegović A, Suljić E, Kantardžić Dž, Alajbegović S, Hrnjica M, Resić H.
Antiepileptici u tretmanu simptomatskih epileptičkih napada u toku i nakon
CVI. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 277-280.
4. Alajbegović S, Alajbegović A. Hipertenzija kao faktor rizika za moždani udar
kod dijabetičara. Medicinski žurnal 2009; 15 (1-2): 15-17.
5. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za
duševne poremećaje (4. izdanje). Naklada Slap, 1996.
6. Andreasen C. N. Brave new brain. Conquering Mentall Illness in the Era of
the Genome. Oxford University press. New York, 2001.
7. Ayres A. Jean. Dijete i senzorna integracija. NAKLADA SLAP. Jastrbarsko,
2002.
8. Avdić D. Primjena kineziterapijskih procedura kod osoba oboljelih od diabetes
mellitusa. Medicinski žurnal 2006; 12 (3-4): 113-117.
9. Avdić D. Pad u trećoj životnoj dobi. Sarajevo: OKO, 2004
10. Avdić D. Scoliosis: the Basic Assumptions and Rules. Acta Medica Saliniana
2010; 39:S23-S26. DOI:10.5457/195
11. Avdić D, Gavrankapetanović I, Gavrankapetanović F. Lezije perifernih nerava
nakon operativno saniranih prijeloma distalnog humerusa. Medicinski arhiv,
2003; 57 (2): 93-95.
12. Avdić D, Sokolović Š. Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisa.
Medicinski žurnal 2005. 11 (1-2): p. 43-46.
13. Avdić D, Pecar Dž. Prevencija poremećaja balansa kod starijih i starih osoba.
14. Avdić D, Kapetanović A, Lokmić E. Prijedlog protokola za osteoporozu.
15. Avdić D, Kapetanović A. Utjecaj tjelesne aktivnosti na prevenciju osteoporoze.
16. Avdić D, Buljugić E. Kako spriječiti osteoporozu, kako liječiti. Off-set Tuzla,
2008.

17. Avdić D. i saradnici. Osteoporoza. Klinički vodič. Institut za naučnoistraživački
rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta Sarajevo, 2010.
18. Babović R, Milićević S, Sretić M. Medicinski aspekti paraolimpijskog sporta.
U: Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 220-223.
19. Baron-Cohen, S, Bolton, P. Autism: The Facts. Oxford Universituy Press, 1993.
20. Beckung E. Neuroimpairments, activity limitations, and participation
restrictions in children with cerebral palsy. The Queen Silvia Children’s
Hospital. Goteborg University. Sweden. Developmental Medicine & Child
Neurology. 44, 301-308. 2002.
21. Begić H, Thirović H, Begić F, Rončević Ž, Bajić S, Mesihović-Dinarević
S, Smajlagić M, Simić-Perić S. Urođene anomalije srca u djece sa Down
sindromom koja se prate u pedijatrijskim kardiološkim centrima u Bosni i
Hercegovini. Pedijatrija danas 2011; 7 (1): 46-54.
22. Bekić V. i Bekić N. Astma praktikum samopomoći. Društvo za pomoć
obolelima od astme. Novi Sad, 2005.
23. Benjak T, Vuletić Mavrinac G. Prevalenceof Pervasive Developmental Disorders
– Croatia in Comparasionwith Other Countries of the World. Materia Socio
Medica, 2009; 21(1): 4-7.
24. Bešker K. Kliničko-dijagnostički pokazatelji autističnih poremećaja kod
djece na Psihijatrijskoj klinici, Odjel dječje i adolescentne psihijatrije u KCS.
Diplomsli rad, Visoka Zdravstvena škola, Sarajevo, 2006.
25. Bhambhani Y. Physiology of Wheelchair Racing in Athletes with Spinal Cord
Injury. Sports Med 32 (2002), 23-52.
26. Biro M, Butollo W. (2002) Klinička psihologija. Katedra za kliničku
pwsihologiju Ludwig Maximilians Universitat. Munchen i Futura publikacije.
27. Bogdanović-Čurić J. Emocionalna inteligencija, stres i školski uspjeh
adolescenata. Doktorska disertacija. Univerzitet u Istočnom Sarajevu.
Filozofski fakultet Pale. Istočno Sarajevo, 2008.
28. Bojanin S, Pijašo Dž, Glumbić N. Autizam danas. Zavod za udžbenike i
nastavna sredstva, Beograd, 2001.
29. Borišev Lj. Mentalna retardacija. U: Rehabilitacija u pedijatriji. Savić K,
Mikov A. i Nedeljković M. Novi Sad: „Ortomedics“, Institut za zdravstvenu
zaštitu dece i omladine; 1999. p.82-85
30. Bornman J. The World Health Organisation’s terminology and classification:
application to severe disability. 2003.
31. Bossers A. M, Cook J. V, Polatajko H.J, Laine C. Razumjevanje kreiranja uloge
za okupacionog terapeuta u praksi. U: Edukacioni program okupacione
terapije; Plan i skripta programa. Međunarodni centar za unapređenje
rehabilitacije u zajednici. Queen’s Univerziteta u Kingstonu, Kanada. Viša
medicinska škola Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina. Villeneuve
M. Sarajevo, 1997.
452
32. Bošnjak-Mejaški V. Dijagnostički pristup ranom otkrivanju neurorazvojnih
odstupanja u djece. IV sastanak Neuropedijatrijske sekcije Udruženja
pedijatara BiH. Sarajevo, 2002.
33. Bratković D. Suvremene usluge skrbi i podrške u zajednici za osobe s
intelektualnim teškoćama. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim
učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene
zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. P. 74-91
34. Brown I. What Is Meant by Intellectual and Developmental Disabilities. U: A
Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I.
& Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p.3-15
35. Buddenn S, Dorsey H. i Steiner R. Clinical profile of a male with Rett syndrome.
Oregon, USA, 2005.
36. Buljina A. Fizikalna terapija djece sa psihofizičkim smetnjama. Predavanje
u Projektu Švraka E. (NPA, 2000): „Edukacija fizioterapeuta u Dnevnim
centrima u Sarajevu, Zenici i Novom Travniku, i Zavodima – Drin, Bakovići
i Fojnica“, 2000.
37. Burnham W. M. Epilepsy. U: A Comprehensive Guide to Intellectual &
Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes
Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 287-294
38. Canadian Assiciation of Occupational Therapy. Profile of Occupational
therapy Practice in Canada. Canadian Journal of Occupational Therapy.
1996. 63, 79-95.
39. Canadian Association of Occupational Therapists, 1997.
40. Carda S, Cisari C, Invernizzi M, Bevilacqua M. Osteoporosis after Stroke: A
Review of the Causes and Potential Treatments Cerebrovascular diseases
Review. Vol. 28, No. 2, 2009
Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood. Austin.
Texas, 1989.
42. Carlsson M. i sar. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with
cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45: 371-376.
2003.
43. Carr A. (1999). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology,
A Contextual Approach. Routledage, Taylor and Francis Group, London and
New York.
44. Christiansen C. and Baum C. Occupational Therapy Overcoming Human
Performance Deficits. Slack Inc. Str.4, 1991.
45. Cimbaljević M, Bećirović E, Muratović M, Raičević R, Zečević J, Veljić S.
Savremeni pristupi u rehabilitaciji lezija n. peroneusa. U: Treći kongres
fizijatara I prva ISPO konferencija BiH. Zbornik Radova, Tuzla 2010. p. 60
– 61.

46. College of occupational therapists. Code of ethics and professional conduct,
revised 2005. Available at: www.cot.org.uk
47. Corey G. (2004). Teorija i praksa psihološkog savjetovanja i psihoterapije.
Naklada Slap.
48. Ćordić A. i sar. Defektološki leksikon. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva; 1999.
49. Ćurković B. Kvantitativna reumatologija – mjerenja u reumatoidnom
artritisu. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija
BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 9-15.
50. Čičkušić A, Sinanović O, Kapidžić-Duraković S, Zonić-Imamović M, Vidović M.
Rana rehabilitacija oboljelih od moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi
kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine.
Fojnica, 2007. p.125.
51. Čolić-Hadžić B, Jahić M, Ćosićkić A. Osteoporoza u dječijoj dobi. Zbornik
radova, 2011; Prvi balneološko – reumatološki simpozijum u Bosni i
Hercegovini. Sarajevo: Zdravstvena ustanova Banja Terme Ilidža.
52. Dacković P. i Gužević N. 2007. Primena reedukacije psihomotorike u muzičko
didaktičkim igrama. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka
Banja, 2007.
53. Davison G. C, Neale J. M. Psihologija abnormalnog ponašanja i doživljavanja.
Naklada Slap, 1999.
54. Delić M. Uloga radne terapije u procesu re/habiltacije i re/socijalizacije
višestruko ometene dece. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za
fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine sa međunarodnim
učešćem. Fojnica, 2007.
55. Desimirović V. Medicinska psihologija sa osnovama psihopatologije. II
izdanje. IP „Nauka“, Beograd, 1997.
56. Dimitrijević J, Alajbegović A, Lončarević N, Džirlo K, Bratić M, Mačkić I. Vodič
za zbrinjavanje bolesnika sa moždanim udarom. Sarajevo: Ministarstvo
zdravstva Kantona Sarajevo: Institut za naučnoistraživački rad i razvoj
Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, 2005.
57. Dimitrijević N. Posebne potrebe dece s epilepsijom. Zbornik radova i sažetaka.
Međunarodna konferencija. Multidisciplinarni pristup u specijalnoj edukaciji
i rehabilitaciji. Beograd, 2006.
58. Dizdarević Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B, Mulabegović N, Dizdarević S,
Jatić Z. Sadašnji pristup prevenciji, dijagnostici i liječenju bronhijalne astme
(prema GINA programu). U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z.
i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 367-391
59. Dizdarević Z. Antenatalna zaštita i perinatalni mortalitet u općini Bužim,
1993-1997. godine. Medicinski spektar. Časopis ljekara Bosanske krajine.
Bihać, 1999. p. 161-165.
454
60. Drndarević J. Primjena funkcionalnih pomagala kod pacijenata oboljelih od
reumatoidnog artritisa. Institut za reumatologiju, Beograd
61. Društvo ujedinjenih građanskih akcija „DUGA“. Vodič kroz inkluziju u
obrazovanju. Sarajevo, 2006.
62. Elefant C, Wigram T. Learning ability in children with Rett syndrome. Norway
and Denmark, November 2005.
63. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. CAOT 1997.
64. Erceg-Đuračić J. Dete sa epilepsijom. Save the Children. 1998.
65. Fundamental elements of intervention. Chapter eight.
66. Gajić M. i Stevanović R. Hendikepirano dete u stomatološkoj ordinaciji.
Univerzitet u Beogradu, 2002.
67. Galić, S. (2002). Neuropsihologijska procjena. Naklada Slap.
68. Gavrankapetanović I. i sar. Osnovi dječije ortopedije. Sarajevo, 2001.
69. Gavranović M. i sur. Klinička gerijatrija. Sarajevo, 1997.
70. Gavranović M. i Zubčević S. Živjeti sa epilepsijom i frasom. Visoka zdravstvena
škola Univerziteta u Sarajevu. 2000.
71. Gavrilović B, Grujičić B, Kajganić M, Blagojević T, Pavković S, Stamenković A.
Silikonski umetak kod natkoljenih proteza. U: Balneoclimatologia. Maj 2011,
Volumen 37, Broj 1, p. 294-295.
72. Groleger Sršen K. Upotreba testova u kliničkoj praksi za djecu s cerebralnom
paralizom. Pedijatrija danas 2011; 7 (Suplement 1):49-57 DOI 10.5457 /
p2005-114.6
73. Hanson C. S, Nabavi D, Yuen H. K. The effect of sports on level of community
integration as reported by persons with spinal cord injury. American Journal
of Occupational Therapy 55 (3) (2001), 332-338.
74. Hadžić-Hasagić J, Kovač N. Uticaj sporta i hobija na psihičko stanje i
sekundarne komplikacije kod para i quadriplegija uzrokovanih povredama
kičmenih moždina. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu
medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 179.
75. Haglund L. and Henriksson C. Concepts in occupational therapy in relation to
the ICF. Occupational Therapy International. 10(4), 253-268, 2003.
76. Hajipanayis A. i sar. Epilepsy in patients with cerebral palsy. Developmental
Medicine & Child Neurology. 39 (10): 659-63. 1997.
77. Hasanbegović E. Maligne bolesti dječije dobi. Tešanj: Planjax, 2010.
78. Hasanbegović E, Saračević E. Epidemiološke karakteristike dječijih leukemija.
79. Hasanbegović S. Indikacije za uvođenje terapije inzulinskom pumpom kod
djece i omladine sa tipom 1 diabetes mellitusa. Medicinski žurnal 2009; 15
(1-2): 10-13.
80. Hasanbegović S, Hasanbegović E. Metabolic control of Type 1 Diabetes in
children treated with insulin pump therapy. Bosnian journal of basic medical
sciences 2009; 9 (2): 120-124.
81. Hasanhodžić M. Terapija i tretman Down sindroma. TNI (Targeted nutrient
intervention) Ciljana nutritivna intervencija. U: Život & Down syndrom.
Stručno-edukacijski magazin. Broj 3 Sarajevo, 2008. p: 35-37
82. Havelka M. (1998) Zdravstvena psihologija. Naklada Slap.
83. Hawton K, Salkovskis P. M, Kirk J, Clark D. M. (2008). Kognitivno-bihevioralna
terapija za psihijatrijske probleme. Naklada Slap.
84. Hofmann G. Rehabilitacija bolesnika s respiratornim smetnjama. U: Lječilišta,
zdravlje, stres: Knjiga izlaganja na znanstvenom skupu Veli Lošinj, 7.-9.
rujna 2007. p. 165-172.
85. Hopkins H. & Smith H. Willard and Spackman’s Occupational Therapy,
1993.
86. Hopkins H. L, Smith H. D. Willard and Spackman’s Occupational Therapy.
Sixth Edition. Philadelphia, 1983. p. 407-425.
87. Hopkins H. L, Smith H. D. Willard and Spackman’s Occupational Therapy.
Sixth Edition. Philadelphia, 1983. p. 438-441.
88. Hrković M, Kostić S, Komnenić D, Letić M, Radović D, Nikčević Lj. Korelacija
vrednosti skora Levine upitnika i nalaza elektromioneurografskog ispitivanja
kod pacijenata sa kliničkom dijagnozom sindroma karpalnog kanala. U:
Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 212-216.
89. Hrnjica S. Priručnik za roditelje. Beograd, 1998.
90. Hrvatski savez Udruga cerebralne i dječije paralize. Available at: www.
hsucdp.hr , 2004.
91. Hutchinson S. L, Loy D. P, Kleiber D. A, Douglas A, Dattilo J. Leisure as a coping
resource: Variations in coping with traumatic injury and illness. Leisure
Sciences 25 (2-3) (2003), 143-161.
92. Hutton J L. Effects of cognitive, motor and sensory disabilities on survival in
cerebral palsy. Available at: www.archdischild.com , 2001.
93. Hwang Ph. i Nilsson B. Razvojna psihologija – od fetusa do odraslog. Filozofski
fakultet Univerziteta u Sarajevu, 2000.
94. Dostupno na: www.sih.se
95. Jajić I. i sar. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb: Medicinska
naklada; 2000.
96. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Zagreb, 1991. p 143-272.
97. Jajić I. i sur. Fizikalna medicina. Zagreb, 1996. p. 7- 365.
98. Jeličić Lj. Prenatalni slušni skrining. Beograd: Institut za eksperimentalnu
fonetiku i patologiju govora; 2007.
456
99. Jevtić M, Popović M, Bibić Ž. (2008). Ulaganje u mentalno zdravlje. Eskulap,
3(1-2):114-21.
100. Jović S, Vulović D. Trening kognitivnih funkcija kod pacijenata s multiplom
sklerozom. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 107-108.
101. Kaličanin P. Psihijatrija. Velarta, 2001.
102. Kaličanin, P. Ercegovac , D.V. Psihijatrija. Dijagnostika. Medicinski fakultet u
Beogradu. Kramer print, 2001.
103. Kaljača S. Strategija unapređenja procesa zapošljavanja osoba ometenih u
mentalnom razvoju. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka
Banja, 2007.
104. Kamenov E. Intelektualno vaspitanje kroz igru. Zavod za udžbenike i
106. Kapetanović H. i Pecar. Dž. Vodič u rehabilitaciju. I.P. “Svjetlost”. Sarajevo,
2005.
107. Kapidžić-Bašić N, Selesković H, Mulić S. Prijedlog kriterija za ocjenu radne
sposobnosti u reumatoidnom artritisu. Medicinski arhiv 2004; 58 (1): 39-41.
108. Kapidžić-Bašić N. Najčešće reumatske bolesti. Tuzla, 2007.
109. Kapidžić-Bašić N. Rana dijagnoza i terapija reumatoidnog artritisa. U:
Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s
međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 1-8.
110. Kapidžić-Duraković S. Funkcionalna testiranja u neurorehabilitaciji. Zbornik
radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007.
p. 105-108.
111. Kaplan I. H, Sadock B. (1998). Priručnik kliničke psihijatrije. Naklada Slap.
112. Karamehić J, Dizdarević Z, Sokolović Š, Zečević L. Reumatoidni arthritis.
U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo:
Svjetlost, 2007. P. 157-176
113. Kathlyn L. Reed. Quick reference to occupational therapy. An Aspen
publication. Gaithersburg, Marylend, 1991.
114. Kavečan I. Downov sindrom. U: Savić K. i Mikov A. Re-Habilitacija dece i
omladine. 4. izmenjeno i dopunjeno izdanje. Ortomedics, Novi Sad, 2007.
p: 117-119
115. Kikanović Š, Kapidžić-Bašić N, Halilbegović E, Hotić-Hadžiefendić A, Tunjić
A. Povezanost globalne ocjene bolesnika, jutarnje ukočenosti i parametara
aktivnosti bolesti u reumatoidnom artritisu prije i poslije fizikalne terapije.
U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s
međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 27-28.

116. Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy. F. A. Davis
Company. Philadelphia, 1992.
117. Koso-Drljević M. (2009). Neuropsihološka procjena kognitivnih funkcija kod
osoba sa subarahnoidalnom hemoragijom. Doktorska disertacija. Filozofski
fakultet u Sarajevu.
118. Krajger-Guzina A. Psihijatrija za defektologe. Naučna knjiga. Beograd, 1995.
119. Kulak W. I Sobaniec W. Risc factors and prognosis of epilepsy in children with
cerebral palsy in north-eastern Poland. Brain Development 25 (7); 499-506.
2003.
120. Lagerkvist B. Predavanje, Sarajevo, 08.10.2005;
121. Larsson G. i sar. Rett syndrome from a family perspective. The Swedish Rett
Center survey, Sweden, 2005.
122. Loga S. Tranzicija Bosanskohercegovačkog društva i njene posljedice u
sferi zdravstvene zaštite građana. U: Međunarodni simpozijum. Bosna i
Hercegovina – 15 godina Dejtonskog mirovnog sporazuma. Knjiga sažetaka.
Sarajevo, 2011. p. 58-60.
123. Lord C, Rutter M. Autism and Pervasive Developmental Disorders. U Rutter,
M. Taylor, E. Hersov, L. Child and Adolescent Psychiatry, Morden Approach.
Bleckwell Scienc Ltd, 1994.
124. Lotan M. i Shapiro M. Management of young children with Rett disorder in
the controlled multisensory (Snoezelen) environment. Israel, 2005.
125. Lovering J. i Percy M. Down Syndrome. U: A Comprehensive Guide to
Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul
H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 149-172
126. Lunn S. C. BscOT(C). Okupacioni terapeut, 1997.
127. Madridska deklaracija. Informativni centar za osobe sa invaliditetom.
„Lotos“. Tuzla, 2003.
128. Mala encikolopedija. Prosveta. Četvrto izdanje. Beograd, 1986.
129. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse. Etički
kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd, 2006.
130. Mataradžija M. Paraplegija. Sarajevo: Savez paraplegičara i oboljelih od
dječije paralize Federacije Bosne i Hercegovine, 2006.
131. McMahon L. The Handbook of Play Therapy. 1999; Routledge, London and
New York
132. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine. NIH National Institutes of
Health. Mononeuropathy. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/medlineplus/
ency/article/000780.htm
133. MedlinePlus.U.S. National Library of Medicine. NIH National Institutes
of Health. Tibial nerve disfunction. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/000792.htm
458
134. Mehmedika-Suljić E. Uticaj depresivnih afektivnih poremećaja na kvalitet
života oboljelih od epilepsije. Doktorska disertacija. Univerzitet u Sarajevu.
Medicinski fakultet. Sarajevo, 2007.
135. Mesihović-Dinarević S. i Kurtagić S. Registar urođenih anomalija. Sarajevo, 2001.
136. Mikov A, Latinović M, Subošić D. Da li terapijsko jahanje pomaže u habilitaciji
i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom? Zbornik radova sa edukativnog
seminara: Multidisciplinarni pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa
invaliditetom kroz program terapijskog jahanja. Univerzitet u Novom Sadu.
Medicinski fakultet. Veternik, 2008.
137. Miller I. Hamet 2, test za procjenjivanje sposobnosti pre izbora zanata kod
mladih ljudi. U: Transformacija sistema socijalne zaštite: perspective i
realitet. Zbornik radova sa okruglog stola sa međunarodnim učešćem u
organizaciji: Doma za decu i omladinu ometenu u razvoju Veternik, Društva
defektologa Vojvodine i Sekcije somatopeda Vojvodine. Veternik, 2008. p.
13-21
138. Mladina N. i sar. Zaštita razvojnog doba. Bosanska riječ. Tuzla, 2004
139. Mosnak Z, Vodopivec M. “Baby handling” - pomoć roditeljima. Klinika za dečju
habilitaciju i rehabilitaciju. Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine
Vojvodine, Novi Sad. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.
140. Mthiowetz V. American Journal of Occupational Therapy, 1993.
141. Muftić M, Sadiković S, Bećirević E. ABC okupacione terapije. Sarajevo:
Fondacija Medicinsko Humano Društvo “MHS” Sarajevo, 2008.
142. Mulić S, Jahić A. Rheumatoid arthritis u trudnoći. U: Zbornik radova: Treći
kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem.
Tuzla, 2010. p. 16-26.
143. Murko M. Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim
teškoćama i njihovih obitelji. U: Simpozij sa međunarodnim učešćem:
Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u
BiH. Fojnica: Zbornik izlaganja, 2011. p.43
144. Murphy G. Services for children and adolescents with severe learning
difficulties (Mental Retardation). In: Rutter book. Chapter 60, 1992. p.1023-
1024.
145. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije. Novi Sad,
1986.
146. National Research and development Centre for Welfare and health. (2000).
Public Health Action Framework on Mental Health. Ministry of Social Affairs
and Health. ISBN 953-7031-12-8. Helsinki, Finland.
147. Nietzel M. T, Bernstein D. A, Milich R. (2001) Uvod u kliničku psihologiju.
Naklada Slap.

148. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitacija posle povreda lokomotornog
sistema: opšti deo. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 2004.
p. 239-240.
149. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitaciija posle povreda lokomotornog
sistema. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2004. p. 168-172.
150. Nikolić, S. Autistično dijete: Kako razumjeti dječji autizam. Drugo revidirano
i dopunjeno izdanje. Prosvjeta, 2000.
151. Nordmark E. et al. Cerebral Palsy in southe Sweden. Prevalence and clinical
features. Acta Pediatrica 90: 1271-1276, 2001.
152. O’Brien P, Dyck I, Caron S, Mortenson P. Environmental analysis:
Insights from sociological and geographical perspectives. Canadian
Journal of Occupational Therapy. ISSN-0008-4174 Volume 69 Issue
4. 2002. p. 229-238
153. Occupational therapy guidelines for client-centred practice. Chapter 7,
Intervention.
154. Ocić G. (1998). Klinička neuropsihologija. Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva Beograd.
155. O’Connor K. J, Braverman L. M. Play Therapy: Theory and Practice: A
Comparative Presentation. 1997 by John Wiley & Sons, Inc.
156. Pavlović D. M. (2003). Dijagnostički testovi u neuropsihologiji. Grafos
Beograd.
157. Pecar Dž. Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini. Zbornik radova,
2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i
Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 22-24.
158. Pecar Dž, Mašić I, KarićM, Kulenović H, Pecar M, Mujić M. Rehabilitacija ratnih
povreda gornjih ekstremiteta sa lezijama perifernih nerava u Ambulanti za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ”PRAXIS” u Sarajevu. MedArh 2003; 57
(4): 211-213.
159. Pecar Dž, Zubčević H, Pecar M, Hodžić S, Pecar E. Uspješnost fizikalnog
tretmana operativno tretiranih lezija perifernih nerava. U: Zbornik radova:
Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i
Hercegovine. Fojnica, 2007. p.128.
160. Pećanac M. Obrazovanje. Mladi u BiH 2003. Ured rezidentnog koordinatora.
Ujedinjene nacije u Bosni i Hercegovini. Sarajevo, 2003.
161. Pentland W, Walker J, Minnes P, Tremblay M, Brouwer B, Gould M. Women
with spinal cord injury and the impact of aging. Spinal Cord 40 (8) (2002),
374-387.cord injury. Eur J Appl Physiol 64 (1992), 503-7.
162. Pervin L. A, Cervone D, John O. P. (2008). Psihologija ličnosti: teorije i
istraživanja. Školska knjiga.
460
163. Pillastrini P, Mugnai R, Bonfiglioli R, Curti S, Mattioli S, Maioli MG. i sar.
Evaluation of an occupational therapy program for patients with spinal cord
injury. Spinal Cord (2008) 46, 78-81. Available at: www.nature.com/sc
164. Prstačić M. O etici, interdisciplinarnosti i rehabilitacijskim znanostima.
Defektologija 2007; 13 (2) 109-120.
165. Purtillo R. Haddad. Health Professional and Patient Interaction. 1996. Pripremila
i adaptirala R. Hachey iz “Patient Practitioner Interaction”, C.M. Davis.
166. Radulović R. Integrativna muzikoterapija i cerebralna paraliza. Jugoslovensko
udruženje za muzikoterapiju. Beograd, 2003.
167. Ramić I, Zejnilagić Filipović V. Ocjena radne sposobnosti kod lezija perifernih
nerava na ekstremitetima ratnih vojnih invalida (RVI) iz Domovinskog rata.
Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 289-292
168. Rathus S. A. (2000). Temelji psihologije. Naklada Slap.
169. Ratković A, Blagojević T, Cvetković N, Majkić G. Procena funkcionalnosti kod
dece s amputacijama gornjih ekstremiteta. Specijalna bolnica za rehabilitaciju
i ortopedsku protetiku, Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije.
Beograd, 2009.
170. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. An Aspen Publication.
171. Rigo M, Wood G. I. (2001a) The treatment of scoliosis with a hypercorrection
TLSO- The Chêneau brace system, part 1, Barcelona.
172. Richard I, Mathe J. F. Rehabilitacija nakon moždanog udara. U: Zbornik
radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i
Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 104.
173. Rigo M, Wood G. I. (2001b) The hypercorrection Chêneau brace system
utilising the classification of King in the treatment of idiopathic scoliosis, part
2, Barcelona.
174. Roganović J. Tumori kosti u djece. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 1-9.
175. Sadiković S. Program „Srcem do zdravlja“. Priručnik za zdravstvene radnike.
Sarajevo: The International Children’s Institute, 2003.
176. Sakić M. Leukemije kod djece. Sarajevo: Svjetlost, 2006.
177. Salčinović M. Zavod Drin, posljedice tradicionalnog načina zbrinjavanja
na današnje stanje i smjernice za budući razvoj. Fojnica, 2011: Simpozij
sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija
socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. p. 110-113.
179. Savić K, Mikov A. Re-Habilitacija dece i omladine. 4. Izmenjeno i dopunjeno
izdanje. Novi Sad:Ortomedics, 2007.

180. Schrager S. Osteoporosis in Women with Disabilities. Journal of Women’s
Health. May 2004, 13(4): 431-437
181. Seferi E, Jovanović-Sretenović T, Čendić T. Asistivna tehnologija u
poboljšanjukvaliteta življenja osoba sa invaliditetom. KBC ’’Dr. D.
Mišović’’Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.
182. Sestranetz R. i Adams L. Slobodno kretanje osoba s onesposobljenjem u
jugoistočnoj Evropi: Nepristupačno pravo? Handicap International za
jugoistočnu Evropu. Beograd, 2006.
183. Sinanović O. Najčešći neuropsihološki poremećaji i rana rehabilitacija nakon
akutnog moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za
fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.
112.
184. Sir Ludwig Guttman at 80. Br Med J. 1979 June 30; 1(6180): 1744–1745.
185. Skokić F. Priručnik iz neonatologije i prinatologije. Tuzla, 2005.
186. Stanić J. Multidisciplinarna i institucionalna organizacija terapijskog jahanja.
Zbornik radova sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni pristup
habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog
jahanja. Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet. Veternik, 2008.
187. Stojičević Polovina M. Mogućnosti sprečavanja razvoja cerebralne paralize u
djece s oštećenjem centralnog nervnog sistema. 30 godina. Zagreb: Hrvatski
savez udruga cerebralne i dječije paralize; 1998.
188. Stošljević i sar. Somatopedija. Naučna knjiga. Beograd, 1997.
189. Stucki G. i sar. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine.
University of Munich. Germany, 2002.
190. Sušić Sijerčić N. Nivo i kvalitet zdravstvene zaštite u Zavodu Bakovići. Fojnica,
2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije
razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. p. 45-
50.
191. Šaranac Lj, Samardžić M. Dijabetes melitus u detinjstvu: činjenice i
kontroverze. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 10-17.
192. Šarić E, Bratovčić V, Mehmedinović S. Multidimenzionalna procjena osoba
treće životne dobi. Defektologija 2009; 15 (1): 8-12
193. Šimić S. Rađanje i rat u Sarajevu. Sarajevo, 1997.
194. Švraka E. Medicinski pristup opservacionoj dijagnostici djece i adolescenata
sa kombinovanim onesposobljenjima. Dijagnostika i opservacija djece sa
invaliditetom, Zenica, 2004.
195. Švraka E. Uticaj prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju
djece i adolescenata sa dječijom cerebralnom paralizom. Magistarski rad.
Univerzitet u Sarajevu. 2004.
462
196. Švraka E. i Loga S. Ratna psihotrauma trudnica kao prenatalni faktor dječije
cerebralne paralize. Medicinski Arhiv: 60 (6): 376-378. Sarajevo, 2006.
197. Švraka E. i sar. Primjena Frenkelovih vježbi koordinacije za djecu s
intelektualnim onesposobljenjima. Medicinski žurnal: 12 (1-2): 19-22.
Sarajevo, 2006.
paralizom. 2. obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo: DTP; 2007.
199. Švraka E, Manić G, Kudumović M. Značaj kućne fizikalne terapije u promociji
zdravlja i prevenciji onesposobljenja. Medicinski žurnal 2011; 17 (1): 62-65.
200. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Ovčina A. Kitchen Accessibility for Persons
with Cerebral Palsy. Materia socio medica. Social Medicine-Public Haelth
Journal. Vol. 21. No.1: 31-34. Sarajevo, 2009.
201. Švraka E. Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom.
202. Švraka E, Salčić S. Individual program of habilitation and education of child
with autism. Zagreb: 20th Annual Meeting of the European Academy of
Childhood Disability. Neuroll. Croat. Vol. 57, Suppl. 1, 2008.
203. Švraka E. Okupaciona terapija djece s cerebralnom paralizom. U: Savremeni
aspekti terapije cerebralne paralize. Naučni skup s međunarodnim učešćem.
Novi Sad, 2009. p. 10-27.
204. Švraka E. Dvije strane sreće. Kvalitet života obitelji školske djece s
intelektualnim onesposobljenjima. Bosanska riječ, Tuzla. 2010.
205. Švraka E, Loga S, Avdić D, Berbić-Fazlagić J. Promocija zdravlja obitelji djece
s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima. Journal of Health Sciences:
Vo 1 No 1. Sarajevo, 2011. p. 56-60
206. Švraka E. Okupaciona terapija za djecu s autizmom. Svjetski dan autizma.
Skup: Rana detekcija, dijagnoza i intervencija kao ključ uspjeha u tretmanu
autizma i ostalih neurorazvojnih poremećaja kod djece. Akademija nauka
i umjetnosti Bosne i Hercegovine: Odjeljenje medicinskih nauka: Odbor
za psihijatrijska i neurološka istraživanja. Udruženje za unapređenje
obrazovanja i podrške djeci sa i bez poremećaja u razvoju: EDUS – Edukacija
za sve. Sarajevo, 2011.
207. Švraka E, Mikov A. Okupaciona terapija, dio re/habilitacije za djecu s
autizmom. U. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 223-227.
208. Švraka E, Šego I. Kućna fizikalna terapija djece s poteškoćama u učenju.
2. izdanje. Centar „Vladimir Nazor“, Sarajevo i Dom za decu i omladinu
ometenu u razvoju Veternik. Fojnica, 2008.
209. Švraka E. Potreba za pelenama osoba s intelektualnim i kombinovanim
onesposobljenjima. Organizacije osoba s invaliditetom kantona Sarajevo.
Koalicija „Ista prava za inkontinentne osobe“. Sarajevo, 2004.

210. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Katana B, Bojičić S. Dječija cerebralna
paraliza i ortopedska pomagala. 9. Kongres fizijatara Srbije. Subotica,
2009.
211. Tahirović H, Toromanović A, Bačaj D, Hasanović E. Epidemiološke
karakteristike šećerne bolesti tip 1 u dobi od 0do 14 godina u Tuzlanskom
Kantonu. Pedijatrija danas 2006; 2(2): 203-210.
212. Tanović E. Effects of functional electrical stimulation in rehabilitation with
hemiparesis patients. Bosnian journal of basic medical sciences 2009; 9
(1): 49-53.
213. The Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood.
214. Therapytimes. A Touch of Electricity:Using functional electrical
stimulation to treat gait dysfunction. Dostupno na: www.therapytimes.
com/010311FES
215. Tomić N, Latinović M, Stevanović Papić Đ. Osvrt na projekat za unapređenje
rehabilitacije u zajednici u Republici Srpskoj. Zbornik radova, 2007; Drugi
kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine
s međunarodnimučešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 27.
216. Townsend E, Branks Sh, Multari L, Naugle A. Occupational Therapy
Guidelines for Client-Centred Practice. The Canadian Association of
Occupational Therapists. Toronto, Ontario CANADA. CAOT/L’ACE
Publications. 1991.
217. Turnbull A, Poston D, Minnes P. i Summers J. Providing Supports and
Services that Enhance a Family’s Quality of Life. U: A Comprehensive Guide
to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M. editors.
Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 561-571
218. Udruženje djece s autizmom u Engleskoj – info@nas.org.uk
219. Vasta R, Haith M. M, Miller S. A. (1998). Dječja psihologija. Naklada Slap.
220. Vavra - Hadžiahmetović N. Osposobljenost osoba sa stanjem paraplegije za
aktivnosti svakodnevnog života. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 293-295.
221. Vavra - Hadžiahmetović N. Rehabilitacija pacijenata sa spinalnom
lezijom. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i
rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 93-100.
222. Vavra – Hadžiahmetović N, Husika M, Muftić M. Uloga CBR-a u rehabilitaciji
pacijenata sa stanjem paraplegije u Kantonu Sarajevo. U: Zbornik radova:
Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i
Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 29.
223. Villeneuve M. Edukacioni program okupacione terapije. Plan i skripta
programa. Sarajevo: Međunarodni centar za unapređenje rehabilitacije u
zajednici. Queens University Kingston, Viša medicinska škola Univerziteta
u Sarajevu; 1997.
464
224. Vuger-Kovačić D, Kovačić D, Budišin V, Sliepčević B, Bitar Z. Emocionalne
reakcije kod oboljelih od reumatoidnog artritisa. U: Zbornik radova: Treći
kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem.
Tuzla, 2010. p. 337-338.
225. Wenar C. (2003). Razvojna psihopatologija i psihijatrija. Od dojenačke dobi
do adolescencije. Naklada Salp.
226. Wenar C. Autizam: Teški poremećaj u dojenačkoj dobi. U Razvojna
psihopatologija i psihijatrija: od dojenačke dobi do adolescencije. Naklada
Slap, 2003.
227. Wheless W. James. Mental handicap & cerebral palsy. Epilepsy.com. 2004.
228. World Federation of Occupational Therapists. Code of ethics for occupational
therapists. Available at: www.wfot.org. Accessed 13th August 2004.
229. WHO. International classification of impairments, disabilities, and handicaps.
1980.
230. Wood G. I, Rigo M. (1999) The treatment of scoliosis with a hyper-correction
TLSO- The Chêneau brace system. BAPO 5th Annual Scientific Meeting,
Seminar 4, Harrogate.
231. Zec. Ž. Osnovi kineziologije. Viša medicinska škola, Beograd, 1984.
232. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Zavod za udžbenike i
233. Zjuzin N. i Muftić M. A B C paraplegija. „DES“ Sarajevo, 2005.
234. Zubčević S. i Ćatibušić F. Epileptični napadi U: Mesihović-Dinarević S. i sar.
Pedijatrija za studente medicine. 384- 392. Sarajevo: SaVart, 2005.

466
Emira Švraka
Doc. dr sci. Emira Švraka, specijalista fizikalne medicine

i rehabilitacije s dugogodišnjim radom u re/habilitaciji
djece i adolescenata s multiplim onesposobljenjima,
rođena je u Beogradu, a školovala se u Beogradu i
Sarajevu. Prodekanica je za III ciklus i nauku na Fakultetu
zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu (FZS) i
koordinatorica programa cjeloživotnog učenja FZS.
Na postdiplomskom studiju Dječije i adolescentne psihijatrije i
psihologije, odbranila je magistarski rad na temu: „Uticaj prenatalnih
etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i adolescenata s dječijom
cerebralnom paralizom“, na Univerzitetu u Sarajevu, 2004. godine.
Doktorsku disertaciju na temu: „Kvalitet života obitelji školske
djece s intelektualnim onesposobljenjima“, odbranila je na Medicinskom
fakultetu Univerziteta u Sarajevu, 2009. godine. Dobitnica je Priznanja za
4. mjesto na međunarodnom takmičenju najbolje doktorske disertacije
2009. u oblasti istraživanja Kvaliteta života. Docentica Švraka je dopisni
član Bosansko Hercegovačko Američke Akademije nauka i umjetnosti
(BHAAAS) i predavač na Seminarima dječije psihijatrije i psihologije
Konferencija BHAAAS (Zenica, Sarajevo).
Kao stručni medicinski savjetnik Resursnog centra, Centra
„Vladimir Nazor“ u Sarajevu, učestvovala je u implementaciji Centra za
dnevne aktivnosti „Oslo“ za djecu s intelektualnim onesposobljenjima
i Opservaciono-dijagnostičkog centra, kao i projektima u Zavodima
u Fojnici, Bakovićima i Pazariću i Dnevnim centrima u Zenici i Novom
Travniku.
U periodu od 2002-2004. godine bila je vođa tima kućne fizikalne
terapije Udruženja „Oaza“. Autorica je projekta „Okupaciona terapija
za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“, 2006 godine. Predsjednica
je Saveza udruženja osoba s cerebralnom paralizom Federacije Bosne i
Hercegovine od 2011. godine.
Autorica je monografije Druga strana života: Poteškoće u učenju
djece i adolescenata s cerebralnom paralizom, Sarajevo 2007. Knjiga je
doživjela dva izdanja i promocije u 13 gradova Bosne i Hercegovine:
Sarajevo, Pale, Fojnica, Goražde, Jajce, Mostar, Trebinje, Novi Travnik,
Nova Bila, Bugojno, Zenica, Banja Luka, Cazin, a predstavljena je i na
većem broju skupova u Regionu. Prvi je autor priručnika Kućna fizikalna
terapija djece s poteškoćama u učenju, Sarajevo 2008.

Autorica je monografije Dvije strane sreće: Kvalitet života obitelji
školske djece s intelektualnim onesposobljenjima, u izdanju „Bosanske
riječi“ Tuzla, 2010. Monografija je predstavljena u Tuzli, Sarajevu, Zenici,
Gradačcu, Banja Luci i Brčkom.
Koautorica je međunarodne naučne knjige „Epilepsy – Histological,
Elektroencephalographic and Psychological Aspect“, u izdanju InTech
izdavačke kuće, 2012.
468
Dijana Avdić
Prof. dr. sci Dijana Avdić je rođena u Sarajevu, gdje

je završila osnovnu i srednju školu, kao i Medicinski
fakultet. Specijalistički ispit iz fizikalne medicine i
rehabilitacije završila je i položila u Sarajevu 1984.
godine. Od 1980. godine radila je u Rehabilitacionom
centru - “Reumal “ u Fojnici, a od 1985. godine radi na
Traumatološkoj klinici, a sada na Klinici za ortopediju
i traumatologiju KC u Sarajevu, kao šef Odjeljenja za fizikalnu terapiju i
rehabilitaciju. U Srednjoj školi za medicinske sestre-tehničare “Jezero”,
smjer fizioterapeuta, predavala je predmete iz fizikalne terapije od 1993-
2000. godine.
Redovni profesor je na Fakultetu zdravstvenih studija, a izabrana je za
dekanesu Fakulteta zdravstvenih studija 2009. godine. Počasnu titulu
Primarijusa je dobila 1995. godine. U organizaciji “Žena 21” 1999. godine
izabrana je za nosioca srebrenog broša iz oblasti medicine na državnom
nivou.
Magistrirala je s temom “TENS u tretmanu mišićnog spazma” 1998. godine.
Doktorsku disertaciju pod naslovom “FEMBAF test kao prediktor mogućeg
pada u trećoj životnoj dobi” 2001. godine. Kao autor i koautor napisala je
četiri knjige: Pad u trećoj životnoj dobi, 2004. godine, Osteoporoza, kako
spriječiti, kako liječiti, 2008. godine, Osteoporoza: dijagnostika, prevencija
i liječenje, 2008. godine i Osteoporoza – klinički vodič, 2010. godine.
Od 1998. godine je međunarodni klasifikator za invalidski sport (košarka
u kolicima). Kao član Asocijacije sjedeće odbojke i Asocijacije košarke u
kolicima, te kao član Paraolimpijskog komiteta Bosne i Hercegovine bila
u ljekarskoj pratnji naših učesnika na Paraolimpijskim igrama u Atlanti-
USA 1996. godine, u Sidneju, Australija, 2000. godine, te u Atini, Grčka
2004. godine, kada je ekipa sjedeće odbojke, čiji je bila ljekar, osvojila
Zlatnu Paraolimpijsku medalju. 1999. godine je bila u organizaciji
Evropskog prvenstva sjedeće odbojke u Sarajevu.
Predsjednica je sekcije za osteoporozu pri Udruženju fizijatara Federacije
Bosne i Hercegovine, te član predsjedništva udruženja ljekara „Društvo
za osteoporozu u Federaciji Bosne i Hercegovine“

Doc. dr sci. Enedina Hasanbegović-Anić,

diplomirani psiholog, rođena je i školovala se u
Sarajevu. Diplomirala je na Filozofskom fakultetu u
Sarajevu 1997. godine, a magistrirala 2004. godine
na postdiplomskom studiju „Dječja i adolescentna
psihijatrija i psihologija“ koji je realizovan u
saradnji Univerziteta u Sarajevu i Univerziteta u
Umei, Švedska. Doktrosku disertaciju, pod naslovom „Rizični i zaštitni
faktori upotrebe i zloupotrebe psihoaktivnih supstanci kod adolescenata“,
odbranila je 2008. godine na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta
u Sarajevu. Docentica na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u
Sarajevu.
U razdoblju od 1997. do 2008. godine bila je zaposlena u Kliničkom
centru Univerziteta u Sarajevu, na radnom mjestu kliničkog psihologa,
prvo na Pedijatrijskoj klinici, a potom na Psihijatrijskoj klinici na Odjelu
za dječju i adolescentu psihijatriju. Na Odsjeku za psihologiju Filozofskog
fakulteta u Sarajevu zaposlena je od 2008. godine.
Do sada je bila angažovana na većem broju istraživačkih projekata,
te aplikativnih projekata zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja
djece i adolescenata: Inkluzija Romske djece u obrazovni sistem (2004),
Psihosocijalna podrška djeci i adolescentima, žrtvama nagaznih mina
(1998-2000), Projekat zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja djece i
adolescenata (NVO Moj prijatelj).
Aktivno je učestovala na brojnim kongresima, konferencijama i
drugim skupovima u BiH i inostranstvu. Objavila je više naučnih i stručnih
radova iz područja kliničke psihologije. Član je Upravnog odbora Društva
psihologa u FBiH.
470
472
View publication stats

OKUPACIONATERAPIJAB5

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

OKUPACIONATERAPIJAB5

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

Book · September 2012

Article View project

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Prvo izdanje, 2012.

CIP – Katalogizacija u publikaciji...

Okupaciona terapija III

Prije šest godina, na Fakultetu zdravstvenih studija u Sarajevu

Većina zemalja je regulisala okupacionu terapiju kao zdravstvenu

2006. godine, sprovedeno je istraživanje „Okupaciona terapija za

Udžbenik se sastoji od 15 cjelina koje obuhvataju okupacionu

Udžbenik je namjenjen prvenstveno studentima Studijskog

Nadamo se da će udžbenik omogućiti bolje terminološko i

Sarajevo, maj 2012. godine Autorice

I. UVOD U OKUPACIONU TERAPIJU

1. Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacije

2. Organizacija zdravstvene zaštite za klijente s

Okupaciona terapija VII

II. OKUPACIONA PERFORMANSA

2. Proces okupacione terapije

2. Evaluacija komponenti fizičke performanse

3. Evaluacija komponenti mentalne performanse

IV. INTERVENCIJE U OKUPACIONOJ TERAPIJI

1. Osnovni elementi intervencije

2. Okupacioni terapeut, član tima za pristupačno stanovanje

V. HOLISTIČKI PRISTUP OSOBAMA S ONESPOSOBLJENJIMA

2. Mentalno zdravlje i okupaciona terapija

3. Teorije psihološkog razvoja i ličnosti

VI. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S HRONIČNIM OBOLJENJIMA

1. Specifičnosti procesa okupacione terapije za djecu

4. Dijete s malignim oboljenjima

VII. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S INTELEKTUALNIM

1. Dijete s intelektualnim onesposobljenjem

2. Dijete s Daunovim sindromom

3. Dijete s cerebralnom paralizom

Okupaciona terapija XIII

VIII. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S PERVAZIVNIM RAZVOJNIM

2. Dijete s Asperger-ovim sindrom

3. Dijete s Rett-ovim sindromom

X. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S REUMATSKIM BOLESTIMA

2. Degenerativne reumatske bolesti

1. Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijom

XII. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA SA SPINALNOM LEZIJOM

1. Okupaciona terapija klijenata s kvadriplegijom

2. Okupaciona terapija klijenata s paraplegijom

Okupaciona terapija XVII

1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s lezijom perifernog

2. Okupaciona terapija klijenata s lezijom perifernog motornog

XIV. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S AMPUTACIJAMA

2. Sport i osobe s onesposobljenjima

XV. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA TREĆE ŽIVOTNE DOBI

1. Specifičnosti rehabilitacije klijenata treće životne dobi

2. Ravnoteža i pad u trećoj životnoj dobi

Okupaciona terapija XIX

3. Okupaciona terapija klijenata s osteoporozom

Literatura ....................................................................................................... 451

Dijana Avdić ................................................................................................... 469

Enedina Hasanbegović-Anić .................................................................... 470

Okupaciona terapija XXI

Occupational therapy is a profession concerned with promoting health and

Okupaciona terapija (OT) je zdravstvena profesija koja se bavi

Termin klijent podrazumjeva pojedince, porodice, grupe, agencije,

Okupaciona i radna terapija

Čovjek je aktivno biće čiji je razvoj uslovljen smislenim