BORANG DEKLARASI KESIHATAN PELAJAR

INSTITUT TEKNIKAL JEPUN MALAYSIA

1 Nama Penuh :

2 Jantina : Lelaki Perempuan

3 No. KP : - -
4 Nama Program : Sijil Diploma Diploma Lanjutan Lain-lain
5 Semester : 1 2 3 4 5 6 lain-lain
6 Menginap di : Asrama Luar Asrama

7 Alamat sepanjang PKP :

8 No. Tel : -
9 Nama Waris / Penjaga :

10 No. Tel waris / penjaga : -

11 Alamat waris / penjaga :

YA TIDAK
13 Adakah anda mengalami gejala berikut dalam tempoh 14 hari yang a) Selsema
lepas:
b) Demam
c) Batuk
d) Kesukaran bernafas
e) Sakit Tekak

14 Adakah anda pernah pada bila-bila masa mempunyai KONTAK RAPAT dengan seseorang yang disyaki
mengalami dan mempunyai gejala COVID-19 (sama ada telah sembuh ataupun Pesakit Dalam Pemantauan):

15 Adakah anda mempunyai KONTAK RAPAT dengan seseorang pulang daripada luar negara dalam tempoh 14
hari.

16 Adakah anda mempunyai KONTAK RAPAT dengan seseorang dari kawasan yang dikenakan Perintah Kawalan
Pergerakan Peningkatan Sasaran / Targeted Enhanced Movement dalam tempoh 14 hari?Control Order
(TEMCO) secara Pentadbiran dalam tempoh 14 hari.
17 Adakah anda ada pergi ke luar Negara atau kawasan yang ada kes aktif COVID19 dalam tempoh 14 hari?

19 Adakah anda pernah membuat saringan Covid 19 di mana - mana fasiliti kesihatan KKM?
Jika Ya, apakah keputusan ujian anda?
Positif Negatif

PENGAKUAN:
Dengan melengkapkan dan menandatangani Borang Deklarasi Kesihatan Pelajar JMTI ini, saya memahami dan
bersetuju bahawa semua maklumat yang dinyatakan di sini adalah tepat dan betul. Sekiranya saya dengan
sengaja menolak dan/atau menahan dan/atau cuai dalam memberikan maklumat yang berkaitan, saya akan
disabitkan di bawah Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988 (Akta 342).

Adalah saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan seperti diatas adalah benar.

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :