SEKOLAH MENENGAH SAINS TUN SYED SHEH SHAHABUDIN

Jalan Damai, 14000 Bukit Mertajam

Pulau Pinang

BORANG AKUAN KESIHATAN

*Diisi oleh ibu/bapa/penjaga

Bagi mengelakkan penyebaran COVID-19 dalam kalangan kakitangan dan warga sekolah
yang hadir bertugas atau mengunjungi premis Sekolah Menengah Sains Tun Syed Sheh
Shahabudin, pihak sekolah perlu menjalankan soal selidik ringkas berkaitan tahap kesihatan
dan sejarah perjalanan terkini pelajar. Penglibatan tuan/puan dalam mengisi borang soal
selidik ini penting bagi membolehkan pihak sekolah mengambil langkah pencegahan dan
pengawalan sewajarnya bagi membendung penyebaran COVID-19 dalam premis ini.

Kerjasama tuan/puan amatlah dihargai. Terima kasih.

NAMA PENUH PELAJAR

NO.KAD PENGENALAN
KELAS
ALAMAT KEDIAMAN
SEMASA
NAMA PENUH
IBU/BAPA/PENJAGA
NO. TELEFON
IBU/BAPA/PENJAGA
BACAAN SUHU BADAN

PENGISYTIHARAN KESIHATAN
Arahan : Sila tandakan ( / ) pada jawapan anda di kotak yang disediakan

Adakah anak tuan/puan mengalami gejala berikut?

Sakit
Demam Batuk Selesema
Tekak
1 Hilang
Sesak Sakit
Menggigil Deria
Nafas Dada
Rasa

Lain-lain (Nyatakan)

2 Adakah anak tuan/puan pernah disahkan positif COVID-19?

 Ya (Nyatakan bila)
Tidak
________________________

Adakah anak tuan/puan mempunyai kontak rapat dengan individu yang disahkan
positif COVID-19?
3
Ya Tidak

Adakah anak tuan/puan mempunyai kontak rapat dengan individu yang sedang
menjalani kuarantin di rumah?
4
Ya Tidak

Adakah anak tuan/puan sedang menjalani Perintah Kawalan Kuarantin di rumah

seperti yang diarahkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)?
5
Ya Tidak

Adakah anak tuan/puan mempunyai ahli keluarga yang tinggal serumah dengan
Patient Under Investigation (PUI) atau Person Under Surveillance (PUS)?
6

Adakah anak tuan/puan pernah melancong ke kawasan yang berisiko dalam

tempoh 14 hari yang lalu?
7 Ya (Nyatakan tempat dilawati)
Tidak
________________________

Adakah anak tuan/puan pernah menghadiri majlis/perjumpaan yang dikaitkan

dengan kes positif COVID-19?
8
Ya Tidak

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : ________________________________________

Nama penuh Ibu/Bapa/Penjaga : ________________________________________

Tarikh : ________________________________________

Nota : Borang ini perlu dicetak, diisi dengan lengkap dan diserahkan di kaunter pendaftaran
hadapan foyer Dewan Besar.