BORANG DEKLARASI KESIHATAN

Bagi mengelakkan penyebaran COVID 19 dalam kalangan kakitangan dan warga sekolah
yang hadir bertugas atau pelawat mengunjungi premis Sekolah Menengah Agama Al-
Falah, pihak sekolah perlu menjalankan soal selidik ringkas berkaitan tahap kesihatan
dan sejarah perjalanan terkini pelawat. Penglibatan pelajar/ibu/bapa/penjaga/pelawat
dalam mengisi borang soal selidik ini penting bagi membolehkan pihak sekolah
mengambil langkah pencegahan dan pengawalan sewajarnya bagi membendung
penyebaran COVID 19 dalam premis ini.

Kerjasama pelajar/ibu/bapa/penjaga/pelawat amatlah dihargai. Terima kasih.

NAMA
NO.KAD
PENGENALAN
ALAMAT
DAERAH NEGERI
BACAAN SUHU
NO.TELEFON
BADAN

PENGISYTIHARAN KESIHATAN
Adakah anda mempunyai gejala berikut ? Sila tandakan ( X ) jawapan anda pada
kotak yang disediakan.
Sakit Sesak
1 Demam Batuk
Tekak Nafas
Lain-lain (Nyatakan)
Adakah anda pernah berhubung rapat dengan sebarang kluster YA TIDAK
2 COVID 19 yang dinyatakan oleh KKM atau pesakit di bawah siasatan
(PUI) atau pesakit COVID 19 yang positif dalam masa 14 hari lalu?
Adakah anda Person Under Investigation (PUI) dalam kes COVID-
3
19?
4 Adakah terdapat ahli keluarga anda yang positif COVID-19?
Adakah terdapat ahli keluarga anda yang merupakan PUI kes
5
COVID-19?
Adakah anda mempunyai kontak rapat dengan individu PUI kes
6 COVID-19. (Kontak rapat merujuk kepada mereka yang pernah
berhubung rapat dalam lingkungan 1 meter dengan PUI)
7 Adakah terdapat kes positif COVID-19 di kawasan kejiranan anda?
Dalam Tempoh 14 hari kebelakangan ini, adakah anda pernah ke
8
luar negara?
Dalam Tempoh 14 hari kebelakangan ini, adakah anda pernah ke
9
Zon Merah?
Dalam tempoh seminggu kebelakangan ini, pernahkan anda
10
mengalami gejala seperti demam atau selsema atau sesak nafas?

Tandatangan : Tarikh :