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លិខិតទទួល'(ក់

ខញុំបទ/នងខញុំេឈមះ………..……..…..េភទ.…..យុ.….ឆន ំ សញញត…
ិ …កន់អត;សញញណប័ណ?េលខ.................
និងេឈមះ.......................................េភទ.…..យុ.….ឆន ំ សញញត…
ិ …កន់អត;សញញណប័ណ?េលខ......................

បនទទួលBបក់េលDកទី…… ចំនន
ួ . …………………………ជអកHរ (………………..……..………………………………)

ពីេឈមះ…………..……..………....េភទ.…..យុ.….ឆន ំ សញញត…
ិ …កន់អត;សញញណប័ណ?េលខ.................…….
និងេឈមះ.......................................េភទ.…..យុ.….ឆន ំ សញញត…
ិ …កន់អត;សញញណប័ណ?េលខ......................

ែដលជBបក់ៃថOទិញលក់ដីមយ
ួ កែនOងជBបេភទ…………………..………………ទំហ…
ំ ………..………………សថិតកនុង
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ិ …………………ឃុំ/សងកត់……………..………………BសXក/ខណY………….………..………….េខត;/BកXង……………….
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ី ………….ែខ…………….…….
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ំ …………………។
ែBកងពុំBបកដដូចពកយខងេលD េយង
D ខញុំសូមផ;ិតhនមេមៃដh;ំជភស;ុ`ង។

……………………ៃថងទី………………ែខ……………ឆន ំ ២០២….

!ក#$ទ$១ !ក#$ទ$២ អនក*បគល់ អនកទទ ួល

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