EK-6

ÖZEL BİNALARIN TASARIM GÖZETİMİ VE KONTROLU HİZMETİ İÇİN

BİLDİRİM ÖRNEĞİ
FORM – 1

…………….. BELEDİYESİ BAKANLIĞINA

Aşağıda bilgileri verilen sahibi bulunduğum arsaya Türkiye Bina Deprem Yönetmeliğine
uygun olarak inşaat yapacağımdan, Yönetmelikte zorunlu olan tasarım gözetimi ve kontrolünü
yaptırmak üzere aşağıda bilgileri verilen Tasarım gözetmenlerinden Ekte yer alan Sözleşme ile hizmet
alacağımı bildiririm.
Bilgilerinize arz ederim.

Yapı Sahibi veya Kanuni Vekili

Adı-Soyadı
İmza

1. Yapı bilgileri
İli: İlçe: Ada: Parsel: Pafta:
Kat sayısı: Koordinatları: Bina alanı: Yapı sınıfı:

2. Yapı sahibinin bilgileri

Adı: Soyadı: TC No: e-posta adresi:
Adresi:

3. Statik proje müellifinin bilgileri

Adı: Soyadı: TC No: e-posta adresi: İmzası
Adresi:

4. Tasarım gözetimi ve denetimine tabi konular

Uzmanlık Konu Tasarım gözetmen(ler)inin
alanı Adı soyadı TC No e-posta adresi: İmzası
TGUA-4 Deprem etkisi altında
yüksek binaların analiz
ve tasarımı

Ek: Sözleşme