Anamnézis felvételi lap

Tisztelt Páciensünk!

Kérjük, hogy az orvosi vizsgálat menetének megsegítésére töltse ki az alábbi kérdőívet, mely
az Ön jelenlegi és korábbi egészségügyi problémáira kérdez rá.
Kérjük, figyelmesen olvassa végig a kérdéseket!

Kitöltés után kérjük jutassa vissza Intézetünkhöz!

Köszönettel!

Pannonicon Kft/GyomorBallon Terápiás Ambulancia

___________________________________________________________________________

Személyes adatok:

Név:……………………………………………………………………………………………...

Születési hely, idő:………………………………………………………………………………

TAJ szám:……………………………………………………………………………………….

Foglalkozás:……………………………………………………………………………………..

1. Jelenleg milyen okból fordul orvoshoz?

egészségügyi szűrés részeként, panaszmentes: □

egészségügyi szűrés részeként, jelenleg panaszos: □

…………………………………………………………………………………………………...

2. Szenved-e valamilyen krónikus betegségben? Ha igen, mióta?

□ elhízás ……… □ neurológiai betegség ………

□ magas vérnyomás ……… □ pszichiátriai betegség ………

□ szív-érrendszeri betegség ……… □ húgyuti betegség ……....

□ cukorbetegség ……… □ bőrgyógyászati betegség ………

□ gyomor-bélrendszeri betegség ……… □ ízületi, mozgásszervi betegség ………

□ reflux betegség ……… □ daganatos betegség ………

3. Korábban milyen betegségei voltak?

gyermekkori fertőző betegség: ………………………………………………………………….

műtét : …………………………………………………………………………………………..

baleset: …………………………………………………………………………………….........

4. Szed-e rendszeresen gyógyszert?

□ Igen □ Nem

Ha igen, milyen gyógyszert, milyen adagolásban?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

5. Van-e gyógyszer érzékenysége?

□ Igen gyógyszer:………………………………….

□ Nem

6. Allergiás-e valamire?

□ poratka □ pollen □ parlagfű □fűfélék □ penészgomba □ nap

□ tojás □ glutén □ laktóz □ tejfehérje □ olajos magvak □ szója

□ állatszőr □ toll □ rovarcsípés □ egyéb:…………………………………..

7. Dohányzik?

□ Igen szál/nap:……… □ Nem

8. Fogyaszt-e alkoholt?

□ Nem □ Alkalmanként □ Havonta □ Hetente többször □Naponta

9. Fogyaszt-e kávét?

□ Igen csésze/nap:……… □ Nem

10. Sportol?

□ Igen sportág:……………. □ Nem

alkalom/hét:………..

11. Tart-e valamilyen diétát?

□ Igen diéta típusa:……………… □ Nem

12. Kapott-e valaha vért?

□ Igen oka, ideje:……………………………………..

□ Nem

13. Adott-e valaha vért?

□ Igen

□ Nem

14. Édesanyja életkora, betegségei (lásd a 2. pontban felsoroltakat)?

…………………………………………………………………………………………………...

15. Édesapja életkora, betegségei (lásd a 2. pontban felsoroltakat)?

…………………………………………………………………………………………………...

16. Van gyermeke? Ha igen, hány éves(ek)? Van-e ismert betegségük?

□ Nem

□ Igen életkor, nem:……………………………………………………………..

betegség:…………………………………………………………………
17. A nagyszülőknél, testvéreknél előfordul-e valamilyen krónikus betegség (lásd a 2. pontban
felsoroltakat)?

□ Igen □ Nem

18. Ha igen milyen rokonnál, milyen betegség?

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

19. Van-e bármilyen fontosabb információ, melyre a kérdőív nem kérdez rá, de mindenképpen
fontosnak tartja, hogy orvosa értesüljön róla?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

20. Testsúly:………kg Testmagasság:…………..cm

Aláírásommal igazolom, hogy a valóságnak megfelelő adatokat közöltem, valamint

hozzájárulok ahhoz, hogy a fenti adataimat az orvosi ellátásom során felhasználják.

Kelt:…………………………………. ……...…………………………….
aláírás