Egészségügyi állapotfelmérő lap

A terápiás túrára
jelentkező neve:

Foglalkozása:

A jelentkezés dátuma:

Elsődleges, eü. probléma:

Másodlagos,
egyéb fejleszthető
területek:
Cél:

A cél eléréséhez tervezett

időtartam:

Csont- és ízületi rendszer feltérképezése

Ízületi betegségek:
Ízületi műtétek:
Csontritkulás:
Csonttörés:

Csont- vagy ízületi protézis:

Gerincműtét:
Gerincsérv, műtét nélkül:
Krónikus ízületi gyulladás:
Krónikus ízületi fájdalom:
 Szív és keringési rendszer feltérképezése
Vérnyomás: alacsony/magas
Pacemaker:
Szívműtét:
Szívroham, infarktus:
Mélyvénás trombózis:
Egyéb szívpanasz:
Visszér és helye:

Nőgyógyászat
Terhesség (hányadik hét):
Egyéb:

Belső szervek feltérképezése

Belső szervi problémák:

Légzőszervrendszeri zavarok:

Emésztőszervrendszeri panaszok:

Egyéb eü. panasz, körülmény

(pl. érzékszervek):

Egyéb, életvitellel kapcsolatos, speciális életkörülmény, mentális állapotbeli

megjegyzés, ételallergia stb.:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
 Ellenjavallatok, illetve a programban való részvételt kizáró tényezők:
 láz, fertőző betegség
 sérülés
 komolyabb pszichés zavarok
 nem megfelelő öltözet (pl. papucs, miniszoknya)
 együttműködés hiánya (pl. letérés a közös útvonalról)
 a túratársakra tekintettel lévő magatartás hiánya (pl. dohányzás,
alkoholfogyasztás, hangoskodás, bántó megjegyzések)

Az életmódváltó program havi díja: 6000 Ft, melyet a 11734073-25877962-00000000

(OTP, Vaszkun Anita) folyószámlaszámra kell átutalni minden hónap 10. napjáig.
A program tartalmazza az egészségügyi állapottal kapcsolatos folyamatos
konzultációt, a fejlődés megfigyelését és gondozását, valamint heti 1 terápiás túrát.

Kijelentem, hogy az állapotfelmérő lapot őszintén és legjobb tudásom

szerint töltöttem ki, az információkat elolvastam és elfogadtam, a Túraterápia
Életmódváltó Programjában saját felelősségemre veszek részt.

Kijelentem továbbá, hogy amennyiben nem tudok részt venni valamelyik

túrán, azt lakóhelyemen (egészségi állapotomtól függően) önállóan elvégzett
gyaloglással pótolom, melyet valamilyen mérőeszközzel (okosóra, telefonos app)
rögzítve elküldök, igazolva, hogy a program folyamatossága és rendszeressége
nem szakadt meg.

………………………………………….
(a jelentkező aláírása)

Kelt: ……………………………………………...
(A terápiás túravezető tölti ki:)

A Túraterápia Életmódváltó Programjára való jelentkezést az állapotfelmérő

lapból megismert pontos egészségügyi információk alapján:

elfogadom nem fogadom el

Megjegyzés: …………………………………………………………………………...

…………………………………...
(a terápiás túravezető aláírása)

Kijelentem, hogy túravezetői, terápiás túravezetői, életmód-tanácsadói,

táplálkozási és sporttáplálkozási tanácsadói végzettséggel rendelkezem, a
jelentkezők fejlődését a legjobb tudásom szerint, lelkiismeretesen követem és
segítem.

Kijelentem továbbá, hogy amennyiben egy egészségügyi probléma megoldása

nem az én kompetenciám, úgy az életmódváltó programban résztvevőt megfelelő
szakemberhez irányítom.

……………………………………….
(a terápiás túravezető aláírása)

Kelt: …………………………………...

A terápiás túravezető elérhetősége:

Vaszkun Anita,
06-30/63-63-733,
terapiastura@gmail.com

Kérjük, a mérési eredmények rendszeres feljegyzéséhez igényelje terápiás

túravezetőjétől
a Túraterápiás Fejlődési Naplót!