ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ mắc viêm tụy nặng và tỷ lệ tử vong bằng cách:
 Hạn chế biến chứng toàn thận.
 Ngăn ngừa hoại tử và nhiễm trùng tụy.
 Điều trị tình trạng viêm tụy.
 Điều trị nguyên nhân.
II. SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ

VIÊM TỤY CẤP

Nhẹ Đánh giá mức độ Nặng

Điều trị hỗ trợ Nhập ICU + chụp CT scan

(-)
Hoại tử > 30%
Balthazar score > 7
(+)

Không cải thiện Kháng sinh 1 tuần + điều trị hỗ trợ + Cải thiện
điều trị VTC nặng

Chọc hút dưới hướng dẫn của CT Kháng sinh cho đủ 2 tuần

Nhiễm trùng Không nhiễm trùng

Điều
Phẫu
trị nâng
thuậtđỡ. Phẫu thuật chọn lọc cho những trường hợp không đáp ứng với điều trị

III. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ

 85% - 90% VTC nhẹ sẽ tự phục hồi trong vòng 3 – 7 ngày với thuốc giảm đau + truyền dịch + ngừng ăn uống qua đường miệng.
 Vai trò của KS trong phòng ngừa VTC hoại tử khi có hoại tử > 30%. Tuy nhiên trong môi trường của Việt Nam, rất dễ bị bội
nhiễm  phải dùng kháng sinh.
 Nếu dùng KS > 10–14 ngày sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm Candida  tăng nguy cơ tử vong gấp 4 lần so với nhiễm trùng.
 Các thuốc không có hiệu qua trong VTC là glucagon, antihistamin H2, ức chế protease (aprotinin), corticoid, calcitonin,
NSAIDs,…
 Somatostatin và Octreotide trong VTC nặng cho thấy có tác dụng àm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.
 Thẩm phân phúc mạc: có vai trò trong VTC nặng, một số nghiên cứu cho thấy không thay đổi biến cố kết cục.
IV. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ NỘI KHOA CHUNG
 Nâng đỡ hô hấp
Nâng đỡ tuần hoàn
Cân bằng chuyển hóa

Điều trị hỗ trợ nội khoa Bồi hoàn dịch và điện giải
Đặt sonde mũi dạ dày ?!

Hỗ trợ dinh dưỡng

Giảm đau

1. Bồi hoàn dịch và các biện pháp nâng đỡ:

a) Nâng đỡ hô hấp:
Mục tiêu: duy trì SaO2 > 95%

Đánh giá chỉ định đặt nội khí quản kèm hoặc không kèm thở máy.
Có suy hô hấp SaO2 < 95%

Đánh giá phù phổi và ARDS để điều trị cho thích hợp.

b) Nâng đỡ tuần hoàn:

Dung dịch tinh thể dd keo có thể cần thiết để duy trì thể tích nội mạch và lượng nước tiểu
Sốc.
Suy tim sung huyết.
NMCT.
Loạn nhịp tim.
Vận mạch có thể dùng khi huyết áp tụt

c) Bồi hoàn nước và điện giải:

Bù đủ dịch sẽ ngăn ngừa được các biến chứng VTC, tình trạng hoại tử và cải thiện tình trạng suy các cơ quan. Sử dụng dịch đẳng
trương, nếu VTC nặng lượng dịch khoảng 250 – 300 mL/giờ.

Theo dõi bù dịch đủ hay chưa?

Lâm sàng:
Sinh hiệu.
Lượng nước tiểu.
Cận lâm sàng: Đo Hct ba lần
Lần 1 lúc mới nhập viện.
Đánh giá tình trạng mất nước và
Truyền
tình trạng
dịch đẳng trương với tốc độ phù hợpLần 2 sau lần 1 12h.
tim mạch.
Lần 3 sau lần 2 12 giờ (24 giờ sau lần 1).

Tiếp tục truyền dịch cho đến khi đảm bảo hết nguy cơ suy đa cơ quan.

d) Cân bằng chuyển hóa:

 Đường huyết Tăng Điều trị cẩn thận với insulin
Cân bằng chuyển hóa
Bù magie và calci khi cần thiết

e) Vấn đề cuối cùng là: có cần phải đặt sonde mũi dạ dày hay không?
Không cần thiết phải đặt sonde dạ dày cho viêm tụy nhẹ.
Cần thiết khi nôn ói quá nhiều để tránh VP hít và khi có tắc ruột.

Có chướng bụng nhiều (có tắc ruột)

Đặt sonde dạ dày

Nôn ói quá nhiều

2. Hỗ trợ dinh dưỡng:

Trước khi chọn phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân cần phải đánh giá độ nặng của viêm tụy thì mới có hướng xử trí đúng.
Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân
VTC nhẹ VTC nặng

Nhịn ăn + bù dịch qua

Lựa
đường
chọntĩnh
nuôimạch
ăn bằng đường ruột với sonde mũi hỗng tràng hay nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

3 – 7 ngày

Có thể ăn trở lại bằngĐầu

miệng
tiên nên chọn phương pháp nuôi ăn bằng đường ruột với chế độ ăn đạm cao ít béo

Không dung nạp được 2 ngày Dung nạp được

Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch Tiếp tục nuôi ăn bằng đường ruột

Bệnh nhân đã hết đau + không còn biến chứng + amylase máu trở về bình thường

Cho ăn lại bằng đường miệng với chế độ như sau:

Ngày 1 chỉ uống nước lã 100 – 300 mL mỗi 4 tiếng.
Sau đó: trong 3 – 4 ngày tiếp theo: bắt đầu với dịch có dinh dưỡng như nước đường (cấm uống sữa) thức ăn m
Nếu không đau trở lại thì có thể chuyển sang ăn cơm với thành phần > 50% đường bột và chất béo thấp

Trong viêm tụy cấp nặng dinh dưỡng bằng đường ruột giúp bảo tồn chức năng của niêm mạc ruột  rào chắn chống lại sự di chuyển
của vi trùng đường ruột vào máu. Đồng thời giúp hạn chế những biến chứng nhiễm trùng do nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch..
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong , thời gian đau và thời gian bình thường hóa men tụy giữa 2
cách hỗ trợ dinh dưỡng trong VTC nặng.
3. Giảm đau:
 Sử dụng: Pethidine (meperidin) là một opioid, liều 50 – 100 mg TMC mỗi 3 – 4 giờ (8 – 6 lần/ngày).

Morphin và các dẫn xuất có thể làm xấu thêm VTC do làm tăng trương lực cơ vòng Oddi.
Các anticholinergic cũng phải tránh vì làm nặng thêm tình trạng tắc ruột cơ năng.
V. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG DÙNG TRONG VIÊM TỤY CẤP
Các loại kháng sinh có thể xâm nhập tốt vào nhu mô tụy:
 Cephalosporin thế hệ 3: ceftazidime, cefotaxim.
 Piperacillin + tazobactam.
 Mezlocillin
 Fluoroquinolone.
 Metronidazole.
 Imipenem: vào mô tụy tốt nhất, có thể chống được cả vk hiếu khí lẫn kị khí  dùng để điều trị BN có nguy cơ cao hay nhiễm
trùng thật sự (kháng sinh điều trị).
 Aminoglycoside thì không xâm nhập vào mô tụy.

Cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole.

Ciprofloxacine + metronidazole.
Piperacillin + tazobactam.

VTC nặng hoại tử

Hiện nay có chỉ định phòng ngừa bằng imipenem hoặc meropenem.

VI. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM TỤY CẤP
Chẩn đoán không rỏ ràng: chưa thể loại trừ được đau bụng cấp do nguyên nhân ngoại khoa khác: thủng tạng rỗng, xo
Xuất huyết nội.
Nang giả tụy.
Dò tụy. Mở bụng

Không có chỉ định PT lúc này Tụ dịch quanh tụy nhiễm trùng.
Chọc hút dưới hướng dẫn của s
Abscess tụy.

Thành công T

Điều trị nội khoa tiếp tục M

VII. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NHẸ

Tiên lượng tốt, hầu hết phục hồi hoàn toàn và có thể ăn lại bình thường sau 3 – 7 ngày.

Điều trị hỗ trợ (giống như phần trên): truyền dịch, giảm đau và nhịn ăn.
Chống nôn: prochlorperazine 5 – 10 mg TMC mỗi 6 – 8 giờ nếu cần.
Đặt sonde mũi dạ dày nếu bệnh nhân nôn quá nhiều hay có liệt ruột.

Không cần thiết phải dùng thuốc ức chế tiết acid như PPI và antihistamin H2.
 Không cần điều trị kháng sinh dự phòng.
VIII. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Khi tiêu chuẩn Ranson > 2 hay APACH II > 7.
Đa số các trường hợp VTC nặng là do VTC thể hoại tử hơn là VTC thể phù nề mô kẻ.

Nhập ICU.
Chụp CT bụng có cản quang.
Điều trị hỗ trợ.
Dùng thuốc ức chế tiết acid PPI nếu không có thì thay bằng antihistamin H2.
Octreotide, somatostatin.

IX. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ

Nếu không có suy cơ quan hay nhiễm độc hệ thống  điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng trong 7 – 10 ngày sau đó đánh giá lại.
1. Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng:

Viêm tụy cấp có hoại tử

Có 1 trong các dấu hiệu sau:

Suy cơ quan.
Nhiễm độc hệ thống.
Điều trị không cải thiện sau 7 – 10 ngày với KS và điều trị hỗChẩn đoán
trợ ban VTC hoại tử vô trùng
đầu.
Sốt cao.
WBC ≥ 20.000/mm3
Tiếp tục điều trị hỗ trợ và kháng sinh đủ 2 tuần nếu bệnh nhân cải thiện.

Chẩn đoán sơ bộ VTC hoại tử nhiễm trùng

Chọc hút môChụp

tụy hoại
CT bụng:
tử dưới hướng dẫn của CT xét nghiệm vi sinh: nhuộm Gram, cấy hiếu khí lẫn kị khí + tìm nấm
bóng khí sau phúc mạc

Điều trị kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm sau đó theo kết quả cấy
Chẩn đoán xác định VTC hoại tử nhiễm
Phẫu thuậttrùng
cắt bỏ mô hoại tử.

Vi trùng thường gặp: vi trùng đường ruột gram âm, Gram dương, yếm khí; thường là E.coli (51%), enterococcus (19%), Klebsiella
(10%), Pseudomonas (10%), S. aureus (18%).

2. Viêm tụy cấp hoại tử vô trùng:

Ít kèm biến chứng toàn thân, tủy lệ tử vong thấp.
Suy cơ quan và nhiễm độc toàn thận thường cải thiện trong vòng 7 – 10 ngày với kháng sinh dự phòng và điều trị hỗ trợ.
Tiếp tục kháng sinh cho đủ 2 – 4 tuần nếu như bệnh nhân cải thiện.
Nếu bệnh nhân không cải thiện  chọc hút dưới hướng dẫn CT  cấy vô trùng  xem xét phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử hay là tiếp
tục kháng sinh dự phòng và điều trị hỗ trợ.
 Viêm tụy cấp nặng

Điều trị trong vòng 7 – 10 ngày với điều trị hỗ trợ và KS dự phòng.

Viêm tụy cấp hoại tử vô trùng Cải thiện Không cải thiện
Chọc hút mô tụy hoại tử dưới hướng dẫn củ

Vô trùng
Điều trị hỗ trợ và KS dự phòng đủ 2 – 4 tuần

Tiếp tục kháng sinh dự phòng + điều trị hỗ trợ.

Xem xét phẫu thuật nếu cần cho một số trường h

X. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO SỎI MẬT

Chỉ định sớm trong VTC do sỏi có tắc mật hay NT đường mật.
Xem xét chỉ định đối với bệnh nhân có giãn đường mật nhưng không phát hiện sỏi kẹt tại thờ
ERCP kết hợp với cắt cơ thắt lấy sỏi.

VTC do sỏi mật

Cắt túi
Chỉmật
Thực
định khi
hiệnVTC
lúc VTC
do sỏiđãkhông
ổn trước
tắc mật
khi bệnh
hay NT
nhân
đường
xuất mật.
viện để ngừa VTC tái phá

XI. ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG

1. Nang giả tụy:
Có 1 trong các yếu tố sau: Không điều trị gì hết.
Có triệu chứng. Chỉ cần theo dõi bằng siêu âm mỗi 3 – 6 tháng.
Ngày càng lớn.
Nang giả tụy Nghi ngờ ác tính.
Kích thước > 7 cm.
Có biến chứng (NT, xuất huyết, vỡ, gâyDẫn
tắc nghẽn
lưu quaruột)
nội soi, siêu âm qua nội soi, qua da hoặc phẫu thuật

2. Abscess tụy:
Phẫu thuật dẫn lưu, cắt bỏ mô tụy hoại tử.
3. Huyết khối tĩnh mạch lách:
Thuốc kháng đông nếu cục máu lan đến TM cửa, TM mạc treo tràng trên  vì nguy cơ mất bù của gan và thiếu máu ruột.
Biến chứng vỡ giãn TMC hiếm gặp  không cần cắt lách dự phòng.
4. TDMP hoặc báng bụng do tụy:
 Vỡ ống tụy chính.
Dò ống tụy vào khoang phúc mạc.
Dò nang giả tụy.

Báng bụng hoặc TDMP:

Albumin > 3 g/dL.
Amylase > 20.000 U/L.

Nội khoa: Ngoại khoa:

Hút dịch dạ dày. ERCP.
Tháo hết báng. Phẫu thuật mổ hở.
Thuốc Octreotide.