Professional Documents
Culture Documents
Biling Ranap Perina
Uploaded by
carolina0 ratings0% found this document useful (0 votes)
13 views95 pagesThis document is a payment receipt for inpatient care at Kalideres Public Hospital. It lists the name, medical record number, insurance status, doctor, diagnosis and services received for a patient named ByNy Uju Juhaeti. The services included room care for 2 days at Rp200,000 per day, use of an incubator for 2 days at Rp150,000 per day, and various tests. The total amount due is Rp1,845,000.
Original Description:
contoh billing rawat inap
Original Title
Biling Ranap Perina
Copyright
© © All Rights Reserved
Available Formats
XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
Share this document
Did you find this document useful?
Is this content inappropriate?
Report this DocumentThis document is a payment receipt for inpatient care at Kalideres Public Hospital. It lists the name, medical record number, insurance status, doctor, diagnosis and services received for a patient named ByNy Uju Juhaeti. The services included room care for 2 days at Rp200,000 per day, use of an incubator for 2 days at Rp150,000 per day, and various tests. The total amount due is Rp1,845,000.
Copyright:
© All Rights Reserved
Available Formats
Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
0 ratings0% found this document useful (0 votes)
13 views95 pagesBiling Ranap Perina
Uploaded by
carolinaThis document is a payment receipt for inpatient care at Kalideres Public Hospital. It lists the name, medical record number, insurance status, doctor, diagnosis and services received for a patient named ByNy Uju Juhaeti. The services included room care for 2 days at Rp200,000 per day, use of an incubator for 2 days at Rp150,000 per day, and various tests. The total amount due is Rp1,845,000.
Copyright:
© All Rights Reserved
Available Formats
Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
You are on page 1of 95
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
NAMA PASIEN : UMUR :
NO RM : PENJAMIN :
DIAGNOSA : DPJP :
NO RINCIAN
P S M P S M P S M P S M P S M
Perawatan Kamar Perina
Inkubator
Monitor
Syringe Pump
Infus Pump
Blue Light
Cpap
Oksigen
Pasang OGT
Bubble Cpap
Chamber
Cirkuit
Nasal Mask
Nasal Pronge
Boned
Mini Flow
Aquabides
Medi Jet
IT ratio
Darah Lengkap
Gula Darah Sewaktu
Billirubin Total, Direct, Indir
Perawatan Tali pusat
Pasang Infus
Aff infus
Injeksi
Minimal care
Rontgen Babygram
Visite Dokter Umum
Visite Dokter Spesialis (SpA)
Konsul Dokter Spesialis (SpA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
No Rekam Medi: Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina Rp 200,000 Rp -
Inkubator Rp 150,000 Rp -
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Bubble Cpap Rp 157,300 Rp -
Chamber Rp 185,200 Rp -
Cirkuit Rp 185,200 Rp -
Nasal Mask Rp 100,300 Rp -
Nasal Pronge Rp 266,100 Rp -
Boned Rp 80,100 Rp -
Mini Flow Rp 206,600 Rp -
Aquabides Rp 3,300 Rp -
Medi Jet Rp 582,150 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care Rp 30,000 Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp - -
Jakarta, 1 Januari 2020
Penata Rekening
Petugas kasir
…………………………………………
…………………………………………….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Mirawati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.72.44 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 8 hari
DPJP : dr.Johny,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
DR 1 Rp 40,000 Rp 40,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Jumlah Rp 230,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Rp -
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 390,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 205,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 200,000
Jumlah Rp 1,615,000
Rp 1,845,000 1,845,000
Jakarta, 5 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Uju Juhaeti Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.70.28 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 14 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : sumur bor 4/12 KD
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 165,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Jumlah Rp 1,125,000
Rp 1,315,000 1,315,000
Jakarta, 7 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Sri wahyuni Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.76.47 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Cindy,spA Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 8 Rp 200,000 Rp 1,600,000
Inkubator 7 Rp 150,000 Rp 1,050,000 Rp 2,650,000
Monitor 6 Rp 100,000 Rp 600,000
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Infus Pump 7 Rp 40,000 Rp 280,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 5 Rp 350,000 Rp 1,750,000
Oksigen 6 Rp 35,000 Rp 210,000
tali pusat 8 Rp 10,000 Rp 80,000 Rp 3,620,000
Rp -
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Rp -
Bilirubin 3 Rp 35,000 Rp 105,000
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu,gol 5 Rp 25,000 Rp 125,000
AGD 2 Rp 120,000 Rp 240,000 Rp 570,000
Rp -
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 15 Rp 20,000 Rp 300,000
Minimal care 6 Rp 30,000 Rp 180,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 316,400 Rp 316,400 Rp 316,400
alkes 1 Rp 61,500 Rp 61,500 Rp 769,600
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 40,000 Rp 160,000 Rp 260,000
Rp -
Rp 8,186,000 8,186,000
Jakarta, 13 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Ayu Ningtyas Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.71.14 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 13 tahun
DPJP : dr.Johny,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbil Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
gol dar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000 Rp 510,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 165,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 130,000
Jumlah Rp 1,665,000
Rp 1,855,000 1,855,000
Jakarta, 9 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy ratna Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.77.69 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : distres napas ec TTN dd sep Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 3 Rp 100,000 Rp 300,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000
Rp -
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu,gol dar 4 Rp 25,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 6 Rp 20,000 Rp 120,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 1,190,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 278,000 Rp 278,000 Rp 278,000
alkes 1 Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 809,900
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 190,000
Rp -
Rp 4,067,900 4,067,900
Jakarta, 11 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Inawati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.77.86 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat : kb mede 8/6 KM
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
DR 1 Rp 40,000 Rp 40,000
gol dar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 2 Rp 35,000 Rp 70,000 Rp 170,000
Rp -
Jumlah Rp 195,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000
Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Jumlah Rp 1,125,000
Rp 1,320,000 1,320,000
Jakarta, 14 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Junani Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 088255 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Dr Tiurma Lisa SPA Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
aff infus 1 Rp 15,000 Rp 15,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600 Rp 914,700
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 125,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Pasang Ogt,NGT 4 Rp 30,000 Rp 120,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Injeksi 9 Rp 20,000 Rp 180,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Rawat Tali Pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
pasang infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 1,750,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 207,000 Rp 207,000 Rp 207,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 280,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000
Rp -
Rp 5,026,700 5,026,700
Jakarta, 22 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Waryati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 088222 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Dr Cindy Spa Flafon :
Diagnosa : Alamat : Jl Pelopor Rt 11/11
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 6 Rp 200,000 Rp 1,200,000
Inkubator 6 Rp 150,000 Rp 900,000 Rp 2,100,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
intensive care 1 Rp 45,000 Rp 45,000
Infus Pump 6 Rp 40,000 Rp 240,000
Blue Light 1 Rp 75,000 Rp 75,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 4 Rp 35,000 Rp 140,000
Rp -
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300
Rp -
Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Perawatan Tali Pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Injeksi 9 Rp 20,000 Rp 180,000
Minimal care 6 Rp 30,000 Rp 180,000
Perawatan OGT,Pasang 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 1,830,000
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 32,800 Rp 32,800 Rp 32,800
Alkes 1 Rp 73,500 Rp 73,500 Rp 649,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 310,000
Rp -
Rp 4,946,800 4,946,800
Jakarta, 22 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Indah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 008378 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Dr Tiurma Lisa SPA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Bayi 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000 Rp 900,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000
Monitor 3 Rp 100,000 Rp 300,000
aff infus 1 Rp 15,000 Rp 15,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100 Rp 550,800
Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Darah Rutin 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 65,000
Rp -
Rp -
Pasang/Perawatan OGT 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Perawatan Tali Pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 8 Rp 20,000 Rp 160,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 2,150,000
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 51,600 Rp 51,600 Rp 51,600
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 270,000
Rp -
Rp 3,987,400 3,987,400
Jakarta, 23 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy maya Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.83.77 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : vomitus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Perawatan Kamar bayi 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 800,000
pasang OGT 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Infus Pump 2 Rp 40,000 Rp 80,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
tali pusat 5 Rp 10,000 Rp 50,000
vaksinasi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 500,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 164,450 Rp 164,450 Rp 164,450
alkes 1 Rp 79,900 Rp 79,900 Rp 79,900
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 280,000
Rp -
Rp 1,824,350 1,824,350
Jakarta, 22 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Intan Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.82.69 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Alamat : rawa buaya 12/2 ckr
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Rp -
Blue Light 3 Rp 75,000 Rp 225,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 285,000
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 70,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 1,090,000 1,090,000
Jakarta, 24 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Susilowati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.82.25 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Rp -
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 60,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 110,000
Rp -
Rp 1,230,000 1,230,000
Jakarta, 25 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Rusiyanah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.86.53 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 7 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat : kp maja 9/2 PG
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 2 Rp 35,000 Rp 70,000
gol dar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Jumlah Rp 135,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 380,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 130,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp - Rp 180,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000
Jumlah Rp 1,255,000
Rp 1,390,000 1,390,000
Jakarta, 26 Januari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Dian Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.90.30 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : prematur Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 9 Rp 200,000 Rp 1,800,000
Inkubator 9 Rp 150,000 Rp 1,350,000 Rp 3,150,000
Monitor 9 Rp 100,000 Rp 900,000
Syringe Pump 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Infus Pump 8 Rp 40,000 Rp 320,000
pasang OGT,aff 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Cpap 5 Rp 350,000 Rp 1,750,000
Oksigen 5 Rp 35,000 Rp 175,000
Blue ligth 2 Rp 75,000 Rp 150,000 Rp 4,120,000
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 1,085,400
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 160,000
Rp -
Pasang Infus,aff 1 Rp 35,000 Rp 35,000
Injeksi 12 Rp 20,000 Rp 240,000
Minimal care 9 Rp 30,000 Rp 270,000
tali pusat 9 Rp 20,000 Rp 180,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 292,000 Rp 292,000 Rp 292,000
alkes 1 Rp 167,400 Rp 167,400
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 40,000 Rp 160,000 Rp 410,000
Rp -
Rp 9,217,400 9,217,400
Jakarta, 8 februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Eroh Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.91.48 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Monitor 3 Rp 100,000 Rp 300,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Infus Pump 3 Rp 40,000 Rp 120,000
vaksinasi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 1,355,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 974,600
Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 8 Rp 20,000 Rp 160,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 222,200 Rp 222,200 Rp 222,200
alkes 1 Rp 56,600 Rp 56,600
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 210,000
Rp -
Rp 3,836,800 3,836,800
Jakarta, 5 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Eroh Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.91.48 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 8 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : kp duri 9/4 cengkareng
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000 Rp 540,000
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 130,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 1,755,000 1,755,000
Jakarta, 12 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Ayanih Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.92.86 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 6 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 970,000 -
Jakarta, 12 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy ratna Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.97.64 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Johny,SpA Flafon :
Diagnosa : hematemesis Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 1 Rp 100,000 Rp 100,000
tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 15 Rp 20,000 Rp 300,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000 Rp 1,010,000
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 195,800 Rp 195,800 Rp 195,800
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 310,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000
Rp -
Rp 3,505,800 3,505,800
Jakarta, 18 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Muflihatul Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 08.97.27 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 5 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 1,125,000 -
Jakarta, 19 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Sumiyatun Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.00.50 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 7 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000 Rp 580,000
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 160,000
Rp -
Rp 1,835,000 1,835,000
Jakarta, 28 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Elah Nurlela Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.01.22 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 6 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : rusun seruni cengkareng
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000 Rp 250,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 165,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Jumlah Rp 1,015,000
Rp 1,205,000 1,205,000
Jakarta, 27 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy neneng fatonah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.01.19 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 6 hari
DPJP : dr.Lisa,spA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : jl jaya 25 6/10 CB
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 230,000
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 165,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 140,000
Jumlah Rp 1,045,000
Rp 1,235,000 1,235,000
Jakarta, 27 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Rohilah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.04.92 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 1 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat : kp buaran 1/8 KD
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
DL 1 Rp 50,000 Rp 50,000
CRP 1 Rp 90,000 Rp 90,000
GDS 1 Rp 25,000 Rp 25,000
IT Ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
RO 1 Rp 100,000 Rp 100,000
T IGD 1 Rp 90,000 Rp 90,000
obat 1 Rp 53,800 Rp 53,800
alkes 1 Rp 53,200 Rp 53,200
Jumlah Rp 552,000
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Nasal Pronge Rp 266,100 Rp -
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300
Medi Jet Rp 582,150 Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 1 Rp 200,000 Rp 200,000
Inkubator 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Infus Pump 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 1 Rp 35,000 Rp 35,000
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Minimal care 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Jumlah Rp 1,793,000
Rp 2,345,000 -
Jakarta, 28 Februari 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Misni Nuraini Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.07.71 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 3 hari
DPJP : dr.Johny,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbil Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 930,000 -
Jakarta, 7 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Oktavia Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.05.95 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 8 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000
Rp -
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 1,630,000 -
Jakarta, 11 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Siti Mujiatun Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.07.67 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 9 hari
DPJP : dr.johny,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 14 Rp 200,000 Rp 2,800,000
Inkubator 14 Rp 150,000 Rp 2,100,000 Rp 4,900,000
Monitor 12 Rp 100,000 Rp 1,200,000
Syringe Pump/infus pump 11 Rp 40,000 Rp 440,000
Minimal care,pasang OGT 15 Rp 30,000 Rp 450,000
Blue Light 7 Rp 75,000 Rp 525,000
pasang infus 5 Rp 20,000 Rp 100,000
injeksi 18 Rp 20,000 Rp 360,000
Cpap 7 Rp 350,000 Rp 2,450,000
Oksigen 7 Rp 35,000 Rp 245,000
inhalasi 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 5,805,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
obat obatan 1 Rp 997,900 Rp 997,900 Rp 997,900
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 8 Rp 40,000 Rp 320,000 Rp 540,000
Rp -
Rp 12,487,900 12,487,900
Jakarta, 23 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Rita Soraya Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.06.52 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 9 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : jaya 25 1/10 CB
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000 Rp 540,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 235,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 130,000
Jumlah Rp 1,765,000
Rp 1,955,000 1,955,000
Jakarta, 13 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Endriyani Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.13.05 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia dd SNAD Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 5 Rp 100,000 Rp 500,000
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Infus Pump 5 Rp 40,000 Rp 200,000
Cpap 4 Rp 350,000 Rp 1,400,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 2,605,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 954,400
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 110,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 10 Rp 20,000 Rp 200,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 351,900 Rp 351,900 Rp 351,900
alkes 1 Rp 36,400 Rp 36,400
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 5,951,300 5,951,300
Jakarta, 17 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Maisaroh Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.12.60 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 7 hari
DPJP : dr.Lisa,SPA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Oksigen Rp 35,000 Rp - Rp 380,000
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 1,275,000 1,275,000
Jakarta, 20 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Siti Kurnaesih Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.17.07 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
vaksinasi,tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 2 Rp 350,000 Rp 700,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000 Rp 1,760,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 1,243,400
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 3 Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 175,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 8 Rp 20,000 Rp 160,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 385,800 Rp 385,800 Rp 385,800
alkes 1 Rp 325,400 Rp 325,400
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 220,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000
Rp -
Rp 5,184,200 5,184,200
Jakarta, 23 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Sri Wahyuni Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.17.40 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : RDS Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 6 Rp 200,000 Rp 1,200,000
Inkubator 6 Rp 150,000 Rp 900,000 Rp 2,100,000
Monitor 5 Rp 100,000 Rp 500,000
pasang OGT 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Infus Pump 6 Rp 40,000 Rp 240,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 4 Rp 350,000 Rp 1,400,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000
Blue ligth 1 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 3,035,000
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 918,000
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 6 Rp 35,000 Rp 210,000 Rp 335,000
Rp -
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi,tali pusat 16 Rp 20,000 Rp 320,000
Minimal care 6 Rp 30,000 Rp 180,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 264,300 Rp 264,300 Rp 264,300
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 310,000
Rp -
Rp 6,962,300 6,962,300
Jakarta, 26 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Ega Amanda Almun Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.17.09 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Perawatan Kamar bayi 1 Rp 100,000 Rp 100,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
vaksinasi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
resusitasi 1 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 2,140,000
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp - Rp 125,000
Rp -
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 7 Rp 20,000 Rp 140,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 140,200 Rp 140,200 Rp 140,200
alkes 1 Rp 35,200 Rp 35,200 Rp 35,200
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 280,000
Rp -
Rp 4,120,400 4,120,400
Jakarta, 24 Maret 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Titi Asnah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.18.51 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 6 Rp 200,000 Rp 1,200,000
Inkubator 6 Rp 150,000 Rp 900,000 Rp 2,100,000
Monitor 6 Rp 100,000 Rp 600,000
vaksinasi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Infus Pump 6 Rp 40,000 Rp 240,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 2,365,000
Rp -
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 230,000
Rp -
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Injeksi 8 Rp 20,000 Rp 160,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 270,500 Rp 270,500 Rp 270,500
alkes 1 Rp 51,100 Rp 51,100 Rp 51,100
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 190,000
Rp -
Rp 5,206,600 5,206,600
Jakarta, 1 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : Diara,By Tanggal Masuk : Friday, April 03, 2020
No Rekam Medi: 09.18.64 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 6 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 1,205,000 -
Jakarta, 4 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Kasiyati Tanggal Masuk : Friday, April 03, 2020
No Rekam Medi: 09.18.33 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 8 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : bakti 8/2 TA
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 900,000
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 410,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 165,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 100,000
Jumlah Rp 1,385,000
Rp 1,575,000 1,575,000
Jakarta, 5 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Wiwiek Purwanti Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.20.13 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 4 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : utan bahagia 5/7 CT
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 700,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 110,000
Rp -
Rp 1,275,000 1,275,000
Jakarta, 8 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Mega Puspita sari Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.20.19 Tanggal Keluar : Friday, April 10, 2020
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : B Larangan 7/9 PG
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000 Rp 540,000
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 110,000
Rp -
Rp 1,805,000 1,805,000
Jakarta, 10 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Fitriyah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.21.39 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 1 hari
DPJP : dr.Lisa,spA Flafon :
Diagnosa : SNAD Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000 Rp 520,000
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 75,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 8 Rp 20,000 Rp 160,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 36,400 Rp 36,400 Rp 36,400
alkes 1 Rp 169,800 Rp 169,800 Rp 169,800
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 250,000
Rp -
Rp 2,451,200 2,451,200
Jakarta, 12 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Suzana Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.19.95 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 7 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : prepedan 12/7 KM
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
DR 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Jumlah Rp 230,000
Rp -
Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000 Rp 230,000
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 275,000
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 210,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000
Jumlah Rp 1,535,000
Rp 1,765,000 1,765,000
Jakarta, 11 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Maryani Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.22.05 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 420,000
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp -
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
DR 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 195,000
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 290,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Rp -
Rp 1,605,000 1,605,000
Jakarta, 12 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Munah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.22.51 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 3 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : ikteus Alamat : kp belakang 5/3 KM
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Rp -
Rp -
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Blue Light 3 Rp 75,000 Rp 225,000
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 6 Rp 20,000 Rp 120,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 585,000
Rp -
Rp -
Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 185,700 Rp 185,700 Rp 185,700
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 150,000
Rp -
Rp 2,345,700 2,345,700
Jakarta, 16 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Fitri Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.22.64 Tanggal Keluar : Friday, April 17, 2020
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000 Rp 1,750,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000
Monitor 3 Rp 100,000 Rp 300,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 2,095,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 918,000
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi 6 Rp 20,000 Rp 120,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 293,700 Rp 293,700 Rp 293,700
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 210,000
Rp -
Rp 5,406,700 5,406,700
Jakarta, 17 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Sri Hartati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.22.49 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 3 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000
Monitor 3 Rp 100,000 Rp 300,000
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 7 Rp 20,000 Rp 140,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 187,700 Rp 187,700
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000
Rp -
Rp 2,512,700 -
Jakarta, 16 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Linda Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.24.74 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 6 Rp 200,000 Rp 1,200,000
Inkubator 6 Rp 150,000 Rp 900,000 Rp 2,100,000
Monitor 6 Rp 100,000 Rp 600,000
tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Infus Pump 6 Rp 40,000 Rp 240,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000
OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
blue ligth 2 Rp 75,000 Rp 150,000 Rp 2,215,000
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 1,107,600
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 6 Rp 35,000 Rp 210,000 Rp 285,000
Rp -
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 15 Rp 20,000 Rp 300,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Rp -
Obat-obatan 1 Rp 381,000 Rp 381,000 Rp 381,000
alkes 1 Rp 189,600 Rp 189,600
Rp -
Rontgen Babygram 2 Rp 140,000 Rp 280,000 Rp 280,000
Rp -
Visite Dokter Umum 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 6 Rp 40,000 Rp 240,000 Rp 460,000
Rp -
Rp 6,828,600 6,828,600
Jakarta, 27 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Megawari (Aprilla ) Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.23.72 Tanggal Keluar : Friday, April 24, 2020
Status Penjamin: Umur : 5 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat : kp belakang 1/3 KM
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 1,235,000 -
Jakarta, 24 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Cahya Afriyanti Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.24.92 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 2 Rp 350,000 Rp 700,000
Oksigen,mixep 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 1,885,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 918,000
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 9 Rp 20,000 Rp 180,000
Minimal care,OGT 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 210,700 Rp 210,700 Rp 210,700
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 5 Rp 40,000 Rp 200,000 Rp 330,000
Rp -
Rp 4,983,700 4,983,700
Jakarta, 26 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Tuti A ( Reifansyah ) Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.23.74 Tanggal Keluar : Friday, April 24, 2020
Status Penjamin: Umur : 5 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat : menceng 8/5 TA
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Bubble Cpap Rp 157,300 Rp -
Chamber Rp 185,200 Rp -
Cirkuit Rp 185,200 Rp -
Nasal Mask Rp 100,300 Rp -
Nasal Pronge Rp 266,100 Rp -
Boned Rp 80,100 Rp -
Mini Flow Rp 206,600 Rp -
Aquabides Rp 3,300 Rp -
Medi Jet Rp 582,150 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 1,235,000 -
Jakarta, 24 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Vera Brialita Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.25.05 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : RDS Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Monitor 3 Rp 100,000 Rp 300,000
pasang OGT 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Infus Pump 3 Rp 40,000 Rp 120,000
tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 2,035,000
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 1,019,400
Rp -
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 205,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 6 Rp 20,000 Rp 120,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 286,300 Rp 286,300 Rp 286,300
alkes 1 Rp 101,400 Rp 101,400
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 40,000 Rp 160,000 Rp 350,000
Rp -
Rp 5,085,700 5,085,700
Jakarta, 27 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Resty F Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 092493 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hr
DPJP : dr Tiurma Lisa SPA Flafon :
Diagnosa : Hiperbilirubinemia Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Jumlah Rp 165,000
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Oksigen Rp 35,000 Rp - Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 210,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 100,000
Jumlah Rp 1,205,000
Rp 1,370,000 1,370,000
Jakarta, 29 April 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Jeniar Rifa Dora Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.25.80 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus,distres Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 5 Rp 100,000 Rp 500,000
tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000 Rp 2,455,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Nasal Pronge 1 Rp 266,100 Rp 266,100
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300
Medi Jet 1 Rp 582,150 Rp
Rp 582,150- Rp 1,826,850
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 2 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp -
aff OGT,aff infus 1 Rp 45,000 Rp 45,000
Pasang Infus 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Injeksi 10 Rp 20,000 Rp 200,000
Minimal care,pasang OGT 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 148,300 Rp 148,300 Rp 148,300
alkes 1 Rp 60,600 Rp 60,600
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 5 Rp 40,000 Rp 200,000 Rp 360,000
Rp -
Rp 6,780,150 6,780,150
Jakarta, 4 mei 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Nurhayati Tanggal Masuk : Sunday, May 10, 2020
No Rekam Medi: 092733 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Dr Tiurma Lisa SPA Flafon :
Diagnosa : NCB SMK,Arfiksia Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000 Rp 800,000
Resusitasi bayi 1 Rp 50,000 Rp 50,000
observasi 1 Rp 50,000 Rp 50,000
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
aff infus 1 Rp 15,000 Rp 15,000
Pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000 Rp 885,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600 Rp 914,700
Rp -
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 7 Rp 20,000 Rp 140,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 125,300 Rp 125,300 Rp 125,300
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 280,000
Rp -
Rp 3,145,000 3,145,000
Jakarta, 13 Mei 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Irma Tanggal Masuk : Sunday, May 10, 2020
No Rekam Medi: 092732 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: cabe Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : ncb smk dgn asfiksia Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 400,000
Talipusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Resusitasi Bayi 1 Rp 50,000 Rp 50,000
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000 Rp 700,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600 Rp 1,059,100
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 75,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 6 Rp 20,000 Rp 120,000
Minimal care Rp 30,000 Rp -
Rp -
Alkes Rawat Inap 1 Rp 144,400 Rp 144,400
obat 1 Rp 20,100 Rp 20,100 Rp 20,100
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 200,000
Rp -
Rp 2,594,200 2,594,200
Jakarta, 11 Mei 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Susilawati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.27.18 Tanggal Keluar : Sunday, May 10, 2020
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 400,000
Inkubator Rp 150,000 Rp -
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Bubble Cpap Rp 157,300 Rp -
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Nasal Pronge Rp 266,100 Rp -
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 909,500
Medi Jet Rp 582,150 Rp -
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp - Rp 125,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 6 Rp 20,000 Rp 120,000
Minimal care 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 740,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 68,900 Rp 68,900 Rp 68,900
alkes 1 Rp 148,800 Rp 148,800
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 2,563,400 2,563,400
Jakarta, 10 Mei 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Ririn Afriani Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.33.39 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat : rawa lele 11/1 PG
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
Resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Cpap 2 Rp 350,000 Rp 700,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 1,945,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600 Rp 1,025,900
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp - Rp 125,000
Rp -
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 10 Rp 20,000 Rp 200,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Rp -
Obat-obatan 1 Rp 162,200 Rp 162,200 Rp 162,200
alkes 1 Rp 111,200 Rp 111,200
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 240,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000
Rp -
Rp 5,038,100 5,038,100
Jakarta, 25 Juni 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Ria Utami Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.33.66 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 4 hari
DPJP : Flafon :
Diagnosa : asfiksia neonatus Alamat : kp malang 3/3/ SM
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000
pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 2,315,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Pronge 1 Rp 266,100 Rp 266,100
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300
Medi Jet 1 Rp 582,150 Rp 582,150 Rp 1,665,950
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 35,000 Rp - Rp 125,000
Rp -
Pasang Infus 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi 9 Rp 20,000 Rp 180,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 148,600 Rp 148,600 Rp 148,600
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 200,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 5,854,550 5,854,550
Jakarta, 27 Juni 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Winarti Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.37.43 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
pasang OGT 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Rp -
bilirubin tot,dir,ind 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 4 Rp 25,000 Rp 100,000
elektrolit 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 355,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 8 Rp 20,000 Rp 160,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000 Rp 1,100,000
alkes 1 Rp 84,000 Rp 84,000 Rp 84,000
Obat-obatan 1 Rp 371,400 Rp 371,400 Rp 371,400
Abdomen 3 posisi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Abdomen polos 2 Rp 90,000 Rp 180,000
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 470,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 250,000
Rp -
Rp 4,380,400 4,380,400
Jakarta, 5 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Alvera Vinansia Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.37.44 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : Hiperbil Alamat : Ling III 6/9 TA
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Blue Light 3 Rp 75,000 Rp 225,000 Rp 355,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp - Rp 130,000
Rp -
Rp 1,640,000 1,640,000
Jakarta, 7 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : Akmal Irsyad Baihaqi N.By Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.37.77 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 4 Hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : Hiperbilirubin Alamat : Fajar baru 5/7 CT
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Blue Light 6 Rp 75,000 Rp 450,000 Rp 580,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 150,000
Rp -
Rp 1,885,000 1,885,000
Jakarta, 7 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Nur Alifah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.38.07 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 7 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 1,085,000 -
Jakarta, 8 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Anita Suryani Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.38.34 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 8 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : rawa lele 3/1 PG
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000
Rp -
Jumlah Rp 165,000
Rp -
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 210,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 140,000
Jumlah Rp 1,595,000
Rp 1,760,000 1,760,000
Jakarta, 20 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Dewi Nurjanah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.38.73 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 110,000
Rp -
Rp 1,275,000 1,275,000
Jakarta, 20 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Umayah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.39.20 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 6 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Rp -
Rp 1,205,000 -
Jakarta, 26 Agustus 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Ria Wulansari Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.40.63 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 3 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : kp pangkalan 7/7 semanan
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
Rp -
Rp 1,245,000 1,245,000
Jakarta, 2 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Masripah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.40.53 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Asfiksia neonatus Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 4 Rp 100,000 Rp 400,000
Infus Pump 4 Rp 40,000 Rp 160,000
Cpap 2 Rp 350,000 Rp 700,000
Oksigen 2 Rp 35,000 Rp 70,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Nasal Pronge 1 Rp 266,100 Rp 266,100
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 1,293,600
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 125,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 7 Rp 20,000 Rp 140,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 1,580,000
Rp -
Obat-obatan 1 Rp 120,100 Rp 120,100 Rp 120,100
alkes 1 Rp 109,500 Rp 109,500
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 110,000
Rp -
Rp 4,768,700 4,768,700
Jakarta, 3 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Wita Rosita Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.39.98 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 9 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbilirubin Alamat : kb kelapa 3/2 kamal
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000
goldar 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Jumlah Rp 190,000
Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 400,000
Rp -
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 235,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 130,000
Jumlah Rp 935,000
Rp 1,125,000 1,125,000
Jakarta, 5 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Reni Kristian H Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.41.32 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 5 hari
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : hiperbil Alamat : bakti pramuka 11/1 kamal
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
DL 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Rp -
Jumlah Rp 90,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 550,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 155,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 120,000
Jumlah Rp 1,095,000
Rp 1,185,000 1,185,000
Jakarta, 6 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Kiki Rizki Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 094258 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 0 hr
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 5 Rp 100,000 Rp 500,000
Perawatan Tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Infus Pump 5 Rp 40,000 Rp 200,000
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 4 Rp 35,000 Rp 140,000 Rp 2,310,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 157,300 Rp 157,300
Chamber 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Cirkuit 1 Rp 185,200 Rp 185,200
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 80,100 Rp 80,100
Mini Flow 1 Rp 206,600 Rp 206,600
Aquabides 1 Rp 3,300 Rp 3,300 Rp 918,000
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 230,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 10 Rp 20,000 Rp 200,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 190,900 Rp 190,900 Rp 190,900
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 40,000 Rp 160,000 Rp 320,000
Rp -
Rp 5,858,900 5,858,900
Jakarta, 21 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Rodiyah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 094277 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: cabe Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : ncbsmk Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar bayi 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000 Rp 1,100,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000
Perawatan tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Tindakan Vaksinasi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Observasi 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 1,160,000
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 5 Rp 30,000 Rp 150,000 Rp 250,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 2,615,000 2,615,000
Jakarta, 24 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Stefannie Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 094184 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Alamat : JL Menceng Rt 6/5
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran Poli 1 Rp 60,000 Rp 60,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Rp -
Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 2 Rp 105,000 Rp 210,000
Gol Dar 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 235,000
Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 130,000
Rp -
Rp 1,425,000 1,425,000
Jakarta, 16 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Paryanti Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 094159 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: UTB Sementara Umur :
DPJP : dr Cindy SPA Flafon :
Diagnosa : By dgn Ibu Susp Covid Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Bubble Cpap Rp 157,300 Rp -
Chamber Rp 185,200 Rp -
Cirkuit Rp 185,200 Rp -
Nasal Mask Rp 100,300 Rp -
Nasal Pronge Rp 266,100 Rp -
Boned Rp 80,100 Rp -
Mini Flow Rp 206,600 Rp -
Aquabides Rp 3,300 Rp -
Medi Jet Rp 582,150 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 820,000 -
Jakarta, 9 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By ny Ina Faiqothan Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 094305 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : 1 hr
DPJP : DR cindy Spa Flafon :
Diagnosa : Ncb SMK Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 1 Rp 200,000 Rp 200,000
Inkubator 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 350,000
Infus Pump 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Injeksi 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Minimal care 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Pasang infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 1 Rp 35,000 Rp 35,000
Perawatan Tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Resusitasi Bayi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Rontgen Babygram 2 Rp 140,000 Rp 280,000
Pasang OGT 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Monitor 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 1,165,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 370,300 Rp 370,300
Chamber 1 Rp 362,900 Rp 362,900
Cirkuit 1 Rp 96,400 Rp 96,400
Boned 1 Rp 218,400 Rp 218,400
Mini Flow 1 Rp 291,100 Rp 291,100
Aquabides 1 Rp 12,600 Rp 12,600 Rp 1,351,700
Rp -
IT ratio 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000
AGD 1 Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 345,000
Elektrolit 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 325,200 Rp 325,200 Rp 325,200
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 3,716,900 3,716,900
Jakarta, 22 September 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Cindy Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.43.82 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator Rp 150,000 Rp -
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Perawatan tali pusat 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care Rp 30,000 Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 460,000 -
Jakarta, 6 Oktober 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Maemunah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi:09.44.46 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin:
BPJS Umur : 2 hari
DPJP :
dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa :
NCB SMK dg ibu susp Alamat :
covid
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 90,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 200 Rp 200 Rp 200
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 110,000
Rp -
Rp 1,705,200 1,705,200
Jakarta, 29 Oktober 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Yuliana Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.49.97 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP :
dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa :
bayi susp covid Alamat : kp gunung 3/13 duri kosambi
(Hiperbilirubin )
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Rp -
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Blue Light 4 Rp 75,000 Rp 300,000 Rp 480,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 2 Rp 105,000 Rp 210,000 Rp 210,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 240,000
Rp -
Rp 2,330,000 2,330,000
Jakarta, 10 November 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Marisa Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.45.38 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : dr.Christian,SpA Flafon :
Diagnosa : NCB SMK ibu susp covid Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,250,000
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Blue Light 2 Rp 75,000 Rp 150,000 Rp 490,000
Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 2,025,000 2,025,000
Jakarta, 18 November 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Irma Nur'Ain Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.45.53 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 1 hari
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 700,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 100,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 120,000
Rp -
Rp 920,000 920,000
Jakarta, 19 November 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Sulistiawati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.45.54 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000 Rp 250,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 4 Rp 40,000 Rp 160,000 Rp 290,000
Rp -
Rp 2,290,000 2,290,000
Jakarta, 22 November 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Dinah Diyanah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 094574 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur : o hari
DPJP : Dr Lisa Flafon :
Diagnosa : ncb sm,rds Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 5 Rp 100,000 Rp 500,000
Pasang ogt 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Infus Pump 5 Rp 40,000 Rp 200,000
tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Cpap 3 Rp 350,000 Rp 1,050,000
Oksigen 3 Rp 35,000 Rp 105,000 Rp 2,545,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 740,600 Rp 740,600
Chamber 1 Rp 725,800 Rp 725,800
Cirkuit 1 Rp 192,800 Rp 192,800
Nasal Mask 1 Rp 100,300 Rp 100,300
Boned 1 Rp 218,400 Rp 218,400
Mini Flow 1 Rp 582,200 Rp 582,200
Aquabides 1 Rp 12,600 Rp 12,600
Medi Jet 1 Rp 582,150 Rp 582,150 Rp 3,154,850
Resusitasi neonatus 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Rp -
Darah Lengkap 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 75,000
Rp -
Pasang Infus 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Injeksi 13 Rp 20,000 Rp 260,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 121,200 Rp 121,200 Rp 121,200
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram 1 Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 140,000
Rp -
Visite Dokter Umum 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 310,000
Rp -
Rp 8,096,050 8,096,050
Jakarta, 24 November 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Sahirna Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.03 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: BPJS Umur :
DPJP : dr.Cindy,SpA Flafon :
Diagnosa : NCBSMK dg susp covid Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 370,000
Rp -
Obat 1 Rp 50,700 Rp 50,700 Rp 50,700
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 2,000,700 2,000,700
Jakarta, 30 November 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Tuti Susilowati Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : bayi dg ibu susp covid Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 320,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 50,700 Rp 50,700 Rp 50,700
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 140,000
Rp -
Rp 1,585,700 1,585,700
Jakarta, 2 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Suntika Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.13 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi ibu susp covid Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 1 Rp 100,000 Rp 100,000
tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Cpap 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Oksigen 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 825,000
Rp -
Bubble Cpap 1 Rp 740,600 Rp 740,600
Chamber 1 Rp 725,800 Rp 725,800
Cirkuit 1 Rp 192,800 Rp 192,800
Nasal Pronge 1 Rp 266,100 Rp 266,100
Boned 1 Rp 218,400 Rp 218,400
Mini Flow 1 Rp 582,200 Rp 582,200
Aquabides 1 Rp 12,600 Rp 12,600 Rp 2,738,500
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 61,400 Rp 61,400 Rp 61,400
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 240,000
Rp -
Rp 5,289,900 5,289,900
Jakarta, 2 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Mila Sari Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.19 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : dr.Lisa,SpA Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 1 Rp 100,000 Rp 100,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
tali pusat 4 Rp 20,000 Rp 80,000
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 440,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 48,600 Rp 48,600 Rp 48,600
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 200,000
Rp -
Rp 2,088,600 2,088,600
Jakarta, 3 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Nurlela Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.32 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi dg ibu rdt reaktif Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 1 Rp 100,000 Rp 100,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 280,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 170,000
Rp -
Rp 1,850,000 1,850,000
Jakarta, 5 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Nur Aida Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.52 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi ibu covid 19 Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Monitor 2 Rp 100,000 Rp 200,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 400,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 200,000
Rp -
Rp 2,025,000 2,025,000
Jakarta, 11 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Lestari Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.67 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur : 1 hari
DPJP : dr.Christian,SpA Flafon :
Diagnosa : bayi ibu susp covid Alamat : prepet 11/4 PG
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 150,000
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 1,380,000 1,380,000
Jakarta, 13 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Vika Lestari Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.46.81 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi ibu susp covid Alamat : kelapa sawit 1/2 sidareja
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 120,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu 1 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 200,000
Rp -
Rp 1,780,000 1,780,000
Jakarta, 16 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Anisah Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.47.02 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : susp covid 19 Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
Monitor 1 Rp 100,000 Rp 100,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 250,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 100,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp 1,400,000 1,400,000
Jakarta, 16 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : By Ny Lidya Madrosih Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.47.11 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi ibu covid 19 Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 5 Rp 200,000 Rp 1,000,000
Inkubator 5 Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 1,750,000
Monitor 1 Rp 100,000 Rp 100,000
tali pusat 5 Rp 20,000 Rp 100,000
Minimal care 5 Rp 30,000 Rp 150,000 Rp 350,000
Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp 49,000 Rp 49,000 Rp 49,000
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 30,000 Rp 90,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 3 Rp 40,000 Rp 120,000 Rp 250,000
Rp -
Rp 2,399,000 2,399,000
Jakarta, 19 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Nurma Junita Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.47.29 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi ibu covid Alamat : sukabumi selatan
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 4 Rp 200,000 Rp 800,000
Inkubator 4 Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 1,400,000
Minimal care 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 120,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect 1 Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 180,000
Rp -
Rp 1,805,000 1,805,000
Jakarta, 22 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Marlena Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.47.39 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi susp covid 19 Alamat : Ling III 9/9 TA
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 3 Rp 200,000 Rp 600,000
Inkubator 3 Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 1,050,000
tali pusat 3 Rp 20,000 Rp 60,000
Minimal care 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 150,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Bilirubin tot,direct,indire 1 Rp 105,000 Rp 105,000
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 170,000
Rp -
Rp 1,475,000 1,370,000
Jakarta, 23 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Surahmi Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.47.48 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi susp covid 19 Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
resusitasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000
Rp -
Rp 1,100,000 -
Jakarta, 23 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : ByNy Lilis Tanggal Masuk : ###
No Rekam Medi: 09.47.39 Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : bayi susp covid 19 Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Perawatan Kamar Perina 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Inkubator 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Monitor Rp 100,000 Rp -
tali pusat 2 Rp 20,000 Rp 40,000
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi 1 Rp 20,000 Rp 20,000
Minimal care 2 Rp 30,000 Rp 60,000
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) 1 Rp 30,000 Rp 30,000
Konsul Dokter Spesialis (SpA) 2 Rp 40,000 Rp 80,000
Rp -
Rp 970,000 -
Jakarta, 23 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
JL. SATU MARET NO.48 PEGADUNGAN KALIDERES JAKARTA BARAT
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP PERINA
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
No Rekam Medi: Tanggal Keluar : ###
Status Penjamin: Umur :
DPJP : Flafon :
Diagnosa : Alamat :
NO RINCIAN VOL HARGA JUMLAH
Pendaftaran UGD Rp 40,000 Rp -
Perawatan Kamar Perina Rp 200,000 Rp -
Inkubator Rp 150,000 Rp -
Monitor Rp 100,000 Rp -
Syringe Pump Rp 40,000 Rp -
Infus Pump Rp 40,000 Rp -
Blue Light Rp 75,000 Rp -
Cpap Rp 350,000 Rp -
Oksigen Rp 35,000 Rp -
Rp -
Bubble Cpap Rp 740,600 Rp -
Chamber Rp 725,800 Rp -
Cirkuit Rp 192,800 Rp -
Nasal Mask Rp 100,300 Rp -
Nasal Pronge Rp 266,100 Rp -
Boned Rp 218,400 Rp -
Mini Flow Rp 582,200 Rp -
Aquabides Rp 12,600 Rp -
Medi Jet Rp 582,150 Rp -
Rp -
IT ratio Rp 50,000 Rp -
Darah Lengkap Rp 50,000 Rp -
Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 Rp -
Billirubin Total, Direct, Indirect Rp 105,000 Rp -
Rp -
Pasang Infus Rp 20,000 Rp -
Injeksi Rp 20,000 Rp -
Minimal care Rp 30,000 Rp -
Rp -
Obat-obatan & Alkes Rawat Inap 1 Rp -
Rp -
Rp -
Rontgen Babygram Rp 140,000 Rp -
Rp -
Visite Dokter Umum Rp 30,000 Rp -
Visite Dokter Spesialis (SpA) Rp 30,000 Rp -
Konsul Dokter Spesialis (SpA) Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp - -
Jakarta, 24 Desember 2020
Petugas kasir Penata Rekening
……………………………………………. …………………………………………
You might also like
- Analisis Unit Cost Berdasarkan Activity Based Costing Masing-Masing Pusat Biaya Rsud. Labuang Baji Makassar Tahun 2012 Pusat Biaya: IrdDocument12 pagesAnalisis Unit Cost Berdasarkan Activity Based Costing Masing-Masing Pusat Biaya Rsud. Labuang Baji Makassar Tahun 2012 Pusat Biaya: IrdMarwahNo ratings yet
- Rincian Farmasi - UMUMDocument14 pagesRincian Farmasi - UMUMSri WahyuningsihNo ratings yet
- Adm 11Document1 pageAdm 11Lusye AmaliaNo ratings yet
- Daftar Stock Obat, Amhp Dan BMHP Ruang Cendrawasih Friday, July 31, 2015Document4 pagesDaftar Stock Obat, Amhp Dan BMHP Ruang Cendrawasih Friday, July 31, 2015Dyan PratiwiNo ratings yet
- Resu Manual RS Madising OkDocument2,516 pagesResu Manual RS Madising Oklaode alfianNo ratings yet
- Ny. Mardliyah k3Document1 pageNy. Mardliyah k3Lusye AmaliaNo ratings yet
- Peppermint Budgeting ListDocument4 pagesPeppermint Budgeting ListJumardi NurdinNo ratings yet
- Ny. Ratih H K3Document1 pageNy. Ratih H K3Lusye AmaliaNo ratings yet
- Ny. Aisyah H K1Document1 pageNy. Aisyah H K1Lusye AmaliaNo ratings yet
- Daftar Penerimaan Jasa Persalinan Selang Bulan September Puskesmas PaguyamanDocument6 pagesDaftar Penerimaan Jasa Persalinan Selang Bulan September Puskesmas PaguyamanYatii ThaibNo ratings yet
- 09 Rs Delta SuryaDocument10 pages09 Rs Delta SuryaNiara YunitiaNo ratings yet
- DR SyafriDocument9 pagesDR SyafriSandyprasetya28 SaputraNo ratings yet
- 0 RP - 0 RP - : Laporan Klinik Aisyah Medika 2020Document23 pages0 RP - 0 RP - : Laporan Klinik Aisyah Medika 2020Aisyah Medika UtamaNo ratings yet
- Sweet Laundry: Proposal BisnisDocument3 pagesSweet Laundry: Proposal BisnisAdzola Veronica Uninga CassavaNo ratings yet
- Usulan TarifDocument25 pagesUsulan TarifAli MahmudiNo ratings yet
- Template Power Point BATIQA-BudimanDocument11 pagesTemplate Power Point BATIQA-BudimanbudimanNo ratings yet
- Ny. Yesy P K1Document1 pageNy. Yesy P K1Lusye AmaliaNo ratings yet
- Total RP 105,700 RP 95,943Document2 pagesTotal RP 105,700 RP 95,943Nisa ComelNo ratings yet
- Rencana Kebutuhan Barang Milik (KRBMD) Pengadaan Ruangan Jantung / Tulip Ii C Tahun Anggaran 2017Document2 pagesRencana Kebutuhan Barang Milik (KRBMD) Pengadaan Ruangan Jantung / Tulip Ii C Tahun Anggaran 2017Kamariah RwansyahNo ratings yet
- Ny. Riski o VipDocument1 pageNy. Riski o VipLusye AmaliaNo ratings yet
- Persediaan Obat Sumber Dana Kapitasi Bpjs Kesehatan Puskesmas SP Iii Trans Kecamatan Sekadau Hilir Tahun 2017Document7 pagesPersediaan Obat Sumber Dana Kapitasi Bpjs Kesehatan Puskesmas SP Iii Trans Kecamatan Sekadau Hilir Tahun 2017Afina Ainan FarihaNo ratings yet
- List Material CEtaklDocument6 pagesList Material CEtaklMuhammad Fuad HilmiNo ratings yet
- Pt. Indraloka: Daftar Harga Pelayanan Kalibrasi Tahun 2019Document4 pagesPt. Indraloka: Daftar Harga Pelayanan Kalibrasi Tahun 2019Benedictus hutomo mantoNo ratings yet
- Rincian Biaya Ini Bukan Merupakan Bukti Pembayaran Yang SahDocument8 pagesRincian Biaya Ini Bukan Merupakan Bukti Pembayaran Yang Sahhardikurniawan13No ratings yet
- Expenses PlanDocument4 pagesExpenses Planarchipelcreatif.idNo ratings yet
- Rencana Anggaran Biaya KKL Fkip Unissula Bandung Deskripsi Hari Kali Peserta HargaDocument4 pagesRencana Anggaran Biaya KKL Fkip Unissula Bandung Deskripsi Hari Kali Peserta Hargafatim zahraNo ratings yet
- Perhitungan PoinDocument2 pagesPerhitungan PoinpujianiNo ratings yet
- Rencana Pengunaan Dana (RPD) Tahapan I Bantuan Rumah Perbaikan BencanaDocument1 pageRencana Pengunaan Dana (RPD) Tahapan I Bantuan Rumah Perbaikan BencanaLuthfy PamujiNo ratings yet
- Ny. Halwa K1Document1 pageNy. Halwa K1Lusye AmaliaNo ratings yet
- Ops TPS 07Document1 pageOps TPS 07suripurwasih52No ratings yet
- AlkesDocument12 pagesAlkesvansNo ratings yet
- File2 CONTOH ATK HARGADocument2 pagesFile2 CONTOH ATK HARGAKUA KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARANo ratings yet
- MonthlyDocument1 pageMonthlyachmad rifaiNo ratings yet
- Template Budgetting Bulanan KeluargaDocument10 pagesTemplate Budgetting Bulanan KeluargaErik PirandaNo ratings yet
- Rincian Biaya Rawat Inap Kebidanan Puskesmas Beteleme Rincian Biaya Rawat Inap Kebidanan Puskesmas BetelemeDocument3 pagesRincian Biaya Rawat Inap Kebidanan Puskesmas Beteleme Rincian Biaya Rawat Inap Kebidanan Puskesmas BetelemeYetma Triyana MalaNo ratings yet
- Adm 20Document1 pageAdm 20Lusye AmaliaNo ratings yet
- List Logistic Pertolangan Pertama (PP) Basis Lapangan & DIKLATSARDocument7 pagesList Logistic Pertolangan Pertama (PP) Basis Lapangan & DIKLATSARcheko dunkNo ratings yet
- Billing Akhir OmarDocument2 pagesBilling Akhir OmarRia Mandala PutriNo ratings yet
- Total RP 1,514,000Document1 pageTotal RP 1,514,000Lusye AmaliaNo ratings yet
- PPE SanitasiDocument9 pagesPPE SanitasiMarwahNo ratings yet
- Data Analisa Alat MedisDocument28 pagesData Analisa Alat Medisripha deviaNo ratings yet
- Nama Pasien/ Usia Tanggal Operasi No RM/ Ruangan Nama DokterDocument2 pagesNama Pasien/ Usia Tanggal Operasi No RM/ Ruangan Nama DokterZoe SetiaNo ratings yet
- Liph 12 SepDocument2 pagesLiph 12 Sepkimiafarma189No ratings yet
- Spesifikasi Barang: Bidang: Kegiatan: Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) SKPD: Sumber Dana: APBD 2019Document6 pagesSpesifikasi Barang: Bidang: Kegiatan: Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) SKPD: Sumber Dana: APBD 2019Juan ReppiNo ratings yet
- Budgeting IDRDocument8 pagesBudgeting IDRSulaiman NurhidayatNo ratings yet
- Tarif Lab 2016Document4 pagesTarif Lab 2016Dian Ayu PujiastutiNo ratings yet
- Daftar Pemasukan Dan Pengeluaran Cv. Generasi Fahdan Periode April 2019Document3 pagesDaftar Pemasukan Dan Pengeluaran Cv. Generasi Fahdan Periode April 2019robianorNo ratings yet
- Ny. Ayyik W K1Document1 pageNy. Ayyik W K1Lusye AmaliaNo ratings yet
- Dup 4Document2 pagesDup 4jetendra tariganNo ratings yet
- Klinik Winda: NO Nama Barang Satuan Harga Keterangan Beli JualDocument8 pagesKlinik Winda: NO Nama Barang Satuan Harga Keterangan Beli JualJoeliadi tariganNo ratings yet
- Bon OkDocument3 pagesBon OkDiffa RahmadinaNo ratings yet
- Paket Checklab FoodhandlerDocument1 pagePaket Checklab FoodhandlerKimi YoteiNo ratings yet
- Harga Alkes Dan Obat (Jual Sendiri)Document2 pagesHarga Alkes Dan Obat (Jual Sendiri)Iqbal FaizinNo ratings yet
- Rba UpsrsDocument7 pagesRba UpsrsJulianti Ananda Putri RNo ratings yet
- Personil Pelatihan ATAMBUADocument4 pagesPersonil Pelatihan ATAMBUAamandus LandoNo ratings yet
- Laporan Infaq Mahad BJ Bulan September 2022Document8 pagesLaporan Infaq Mahad BJ Bulan September 2022Anggi Lingga RadanaNo ratings yet
- Perlengkapan Praktek Dokter Dan ApotekDocument2 pagesPerlengkapan Praktek Dokter Dan ApotekSrikandi AndalanNo ratings yet
- So SLP 2018okDocument117 pagesSo SLP 2018okSalmahfiraNo ratings yet
- Positive and Negative PhotoresistDocument1 pagePositive and Negative PhotoresistTejas KumbarNo ratings yet
- Munslow - Narrative and HistoryDocument225 pagesMunslow - Narrative and Historycaleb orta100% (1)
- Codigos Obd RENAULTDocument1 pageCodigos Obd RENAULTedsononoharaNo ratings yet
- The Rotary Club of Deonar PresentationDocument2 pagesThe Rotary Club of Deonar PresentationGc SekharNo ratings yet
- Snacks For Children: Targeting A New Generation of Parents: April 2020Document38 pagesSnacks For Children: Targeting A New Generation of Parents: April 2020Nairit MondalNo ratings yet
- Kalabasa Kawkoy Chapter 2Document5 pagesKalabasa Kawkoy Chapter 2rhynz banastonNo ratings yet
- IGA225 Integrated Governor & Actuator: InstallationDocument8 pagesIGA225 Integrated Governor & Actuator: InstallationthyagoenergNo ratings yet
- Thermosonication and Optimization of Stingless Bee Honey ProcessingDocument15 pagesThermosonication and Optimization of Stingless Bee Honey ProcessingsyazaqilahNo ratings yet
- Effect of Fertigation and Mulching On Yield and Yield Attributes Studies in Papaya Under South Gujarat ConditionsDocument4 pagesEffect of Fertigation and Mulching On Yield and Yield Attributes Studies in Papaya Under South Gujarat ConditionsDr Parag B JadhavNo ratings yet
- Packed Bed Latent Heat System: Complex Engineering ProblemDocument8 pagesPacked Bed Latent Heat System: Complex Engineering ProblemTalhaNo ratings yet
- Quality ManagementDocument8 pagesQuality ManagementMukarram Ali KhanNo ratings yet
- TPM RCMDocument15 pagesTPM RCMflih khadidjaNo ratings yet
- Serpent 1Document19 pagesSerpent 1BurdetOnitaNo ratings yet
- 1 Integration: 1.1 Inde Nite IntegralsDocument28 pages1 Integration: 1.1 Inde Nite IntegralsBarış DuranNo ratings yet
- VEQU MS CV 001 MS - Geotechnical Soil Investigation - Rev.ADocument44 pagesVEQU MS CV 001 MS - Geotechnical Soil Investigation - Rev.ATranThuTrangNo ratings yet
- Database Management Systems: BITS PilaniDocument14 pagesDatabase Management Systems: BITS PilaniAnjali RanaNo ratings yet
- Ebbo AteDocument7 pagesEbbo Ateirosoturara100% (3)
- B00H83LE66 SoftArchive - Net WomenDocument102 pagesB00H83LE66 SoftArchive - Net WomensuzukishareNo ratings yet
- Stedman, James - Aristotle and Modern Cognitive Psychology and NeuroscienceDocument13 pagesStedman, James - Aristotle and Modern Cognitive Psychology and NeuroscienceTommaso BartoliniNo ratings yet
- Caie Igcse Biology 0610 Alternative To Practical v4Document6 pagesCaie Igcse Biology 0610 Alternative To Practical v4jana abunaimNo ratings yet
- Biological Control - A Major Component of Pest ControlDocument16 pagesBiological Control - A Major Component of Pest ControlNorberto R. BautistaNo ratings yet
- Gas Turbine EngineDocument44 pagesGas Turbine EngineManas BatraNo ratings yet
- R - Worldbuilding Resources Master ListDocument15 pagesR - Worldbuilding Resources Master ListE100% (1)
- Sodium Acetate HandwarmerDocument10 pagesSodium Acetate Handwarmerapi-244991152No ratings yet
- The Northern Lights - Aurora BorealisDocument5 pagesThe Northern Lights - Aurora BorealisChristine SpencerNo ratings yet
- Fermenting Yogurt at Home: Brian A. Nummer, Ph.D. National Center For Home Food Preservation October 2002Document6 pagesFermenting Yogurt at Home: Brian A. Nummer, Ph.D. National Center For Home Food Preservation October 2002MohsinNo ratings yet
- Journal: Construction Journal Unswagati CirebonDocument15 pagesJournal: Construction Journal Unswagati CirebonAbdoel KhalimNo ratings yet
- Class 7 IMO: Answer The QuestionsDocument4 pagesClass 7 IMO: Answer The QuestionsSHUBHAM KUMARNo ratings yet
- Convertible Top - Power: 1988 Chrysler Lebaron Convert/CoupeDocument4 pagesConvertible Top - Power: 1988 Chrysler Lebaron Convert/CoupeJames PonzoNo ratings yet
- INABELDocument10 pagesINABELAndrea YangNo ratings yet
