RINCIAN BIAYA RAWAT INAP KEBIDANAN RINCIAN BIAYA RAWAT INAP KEBIDANAN

PUSKESMAS BETELEME PUSKESMAS BETELEME

NAMA : TGL MASUK : NAMA : TGL MASUK :

TGL KELUAR : TGL KELUAR :
1. Hari Rawatan (@ Rp. 75.000) Rp. ………... 1. Hari Rawatan (@ Rp. 75.000) Rp. ………...
2. Anmnese/TTV Rp. 15.000 2. Anmnese/TTV Rp. 15.000
3. Konsul Dokter Rp. 20.000 3. Konsul Dokter Rp. 20.000
4. Visite Dokter (@ Rp. 30.000) Rp. ……….. 4. Visite Dokter (@ Rp. 30.000) Rp. ………..
5. Obat – obatan Rp. ………... 5. Obat – obatan Rp. ………...
6. Obat dokter Rp. ……........ 6. Obat dokter Rp. ……........
7. Laboratorium Rp. ………… 7. Laboratorium Rp. …………
8. Tindakan Partus 8. Tindakan Partus
 Partus Normal Rp. 1.000.000  Partus Normal Rp. 1.000.000
 Partus dengan tindakan penyulit Rp 1.500.000  Partus dengan tindakan penyulit Rp 1.500.000
 Memandikan bayi Rp. 25.000  Memandikan bayi Rp. 25.000
 Rawat Incubator (BBLR) / Hr Rp. 30.000  Rawat Incubator (BBLR) / Hr Rp. 30.000
 Manual Plasenta Rp. 400.000  Manual Plasenta Rp. 400.000
 Evakuasi jaringan/ curettage Rp. 750.000  Evakuasi jaringan/ curettage Rp. 750.000
 Hecting Perineum  Hecting Perineum
- Grade I Rp. 50.000 - Grade I Rp. 50.000
- Grade II Rp. 75.000 - Grade II Rp. 75.000
- Grade III Rp. 100.000 - Grade III Rp. 100.000
 Pasang infus  Pasang infus
- Dewasa (@ Rp. 20.000/1x) Rp. ………… - Dewasa (@ Rp. 20.000/1x) Rp. …………
- Anak (@ Rp. 30.000/1x) Rp. ………… - Anak (@ Rp. 30.000/1x) Rp. …………
- Bayi (@ Rp. 50.000/1x) Rp. ………… - Bayi (@ Rp. 50.000/1x) Rp. …………
 Aff Infus Rp. 10.000  Aff Infus Rp. 10.000
 Obsevasi Bidan Rp. 25.000  Obsevasi Bidan Rp. 25.000
 Visite Bidan (@ Rp. 7.500/hr) Rp. …………  Visite Bidan (@ Rp. 7.500/hr) Rp. …………
 Menyuntik (@ Rp.15.000/hr) Rp. ………...  Menyuntik (@ Rp.15.000/hr) Rp. ………...
9. Ambulance Rp. 400.000 9. Ambulance Rp. 400.000

JUMLAH Rp. …………… JUMLAH Rp. ……………

Mengetahui : Beteleme, Mengetahui : Beteleme,

Kepala Puskesmas Beteleme Kepala Klinik Bersalin Kepala Puskesmas Beteleme Kepala Klinik Bersalin

YAPEN MART M. KATUWU, SKM YETMA TRIYANA MALA, SST YAPEN MART M. KATUWU, SKM YETMA TRIYANA MALA, SST
NIP. 19710305 199703 1 005 NIP. 19850304 200904 2 003 NIP. 19710305 199703 1 005 NIP. 19850304 200904 2 003
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PUSKESMAS BETELEME RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PUSKESMAS BETELEME

NAMA : TGL MASUK : NAMA : TGL MASUK :

TGL KELUAR : TGL KELUAR :
1. Hari Rawatan (@ Rp. 75.000/ hari ) Rp. ………... 1. Hari Rawatan (@ Rp. 75.000/ hari ) Rp. ………...
2. Anmnese/TTV Rp. 15.000 2. Anmnese/TTV Rp. 15.000
3. Konsul Dokter Rp. 20.000 3. Konsul Dokter Rp. 20.000
4. Visite Dokter (@ Rp. 30.000/ hari ) Rp. ……….. 4. Visite Dokter (@ Rp. 30.000/ hari ) Rp. ………..
5. Obat – obatan Rp. ………... 5. Obat – obatan Rp. ………...

6. Obat dokter Rp. ……........ 6. Obat dokter Rp. ……........

7. Laboratorium Rp. ………… 7. Laboratorium Rp. …………
8. Tindakan 8. Tindakan
 Pasang infus  Pasang infus
- Dewasa (@ Rp. 20.000/1x) Rp. ………… - Dewasa (@ Rp. 20.000/1x) Rp. …………
- Anak (@ Rp. 30.000/1x) Rp. ………… - Anak (@ Rp. 30.000/1x) Rp. …………
- Bayi (@ Rp. 50.000/1x) Rp. ………… - Bayi (@ Rp. 50.000/1x) Rp. …………
 Aff Infus (@ Rp. 10.000/1x) Rp. …………  Aff Infus (@ Rp. 10.000/1x) Rp. …………
 Nebulizer Rp. 50.000  Nebulizer Rp. 50.000
 Obsevasi perawat Rp. 25.000  Obsevasi perawat Rp. 25.000
 Visite Perawat (@ Rp. 7.500/hr) Rp. …………  Visite Perawat (@ Rp. 7.500/hr) Rp. …………
 Menyuntik (@ Rp.15.000/hr) Rp. ………...  Menyuntik (@ Rp.15.000/hr) Rp. ………...

9. Ambulance Rp. 400.000 9. Ambulance Rp. 400.000

JUMLAH Rp. …………… JUMLAH Rp. ……………

Mengetahui : Beteleme, Mengetahui : Beteleme,

Kepala Puskesmas Beteleme PJ. UNIT SPRI Kepala Puskesmas Beteleme PJ. UNIT SPRI

YAPEN MART M. KATUWU, SKM YETMA TRIYANA MALA, SST YAPEN MART M. KATUWU, SKM YETMA TRIYANA MALA, SST
NIP. 19710305 199703 1 005 NIP. 19850304 200904 2 003 NIP. 19710305 199703 1 005 NIP. 19850304 200904 2 003
 RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN PUSKESMAS BETELEME RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN PUSKESMAS BETELEME

NAMA : TGL MASUK : NAMA : TGL MASUK :

TGL KELUAR : TGL KELUAR :
1. Anmnese/TTV Rp. 15.000 1. Anmnese/TTV Rp. 15.000
2. Konsul Dokter Rp. 30.000 2. Konsul Dokter Rp. 30.000
3. Observasi Perawat Rp. 25.000 3. Observasi Perawat Rp. 25.000
4. Obat – obatan Rp. ………... 4. Obat – obatan Rp. ………...

5. Obat dokter Rp. ……........ 5. Obat dokter Rp. ……........

6. Luka Ringan tanpa Hecting Rp 15.000 6. Luka Ringan tanpa Hecting Rp 15.000
7. Laboratorium Rp. ………… 7. Laboratorium Rp. …………
8. Tindakan 8. Tindakan
 Ganti verban  Ganti verban
- Luka Ringan Rp. 15.000 - Luka Ringan Rp. 15.000
- Luka Sedang Rp. 20.000 - Luka Sedang Rp. 20.000
- Luka Berat Rp. 25.000 - Luka Berat Rp. 25.000
 Hecting  Hecting
- Luka 5 jahitan Rp. 50.000 - Luka 5 jahitan Rp. 50.000
- Luka 6-10 jahitan Rp. 150.000 - Luka 6-10 jahitan Rp. 150.000
- Luka lebuh dari 20 jahitan Rp. 200.000 - Luka lebuh dari 20 jahitan Rp. 200.000
 Menyuntik (@ Rp.15.000/x) Rp. ………...  Menyuntik (@ Rp.15.000/x) Rp. ………...

JUMLAH Rp. …………… JUMLAH Rp. ……………

Mengetahui : Beteleme, Mengetahui : Beteleme,

Kepala Puskesmas Beteleme PJ.SPRI Kepala Puskesmas Beteleme PJ.SPRI

YAPEN MART M. KATUWU, SKM YETMA TRIYANA MALA, SST YAPEN MART M. KATUWU, SKM YETMA TRIYANA MALA, SST
NIP. 19710305 199703 1 005 NIP. 19850304 200904 2 003 NIP. 19710305 199703 1 005 NIP. 19850304 200904 2 003