PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jalan CintaKarya, DesaCililin, Kecamatan Cililin, Kab. Bandung Barat

NO. RM : NAMA :
KELAS : UMUR :
STATUS PASIEN : BPJS / JAMKESDA/ UMUM ALAMAT :
KELAS : DIAGNOSA :
RUANGAN : RUANG ISOLASI COVID
TGL MASUK : PETUGAS PERINCI :
TGL PULANG : KA. UNIT RAWAT INAP : DEDE AHMAD SOLIHIN, S.KEP., NERS

SesuaiPeraturanBupati Bandung Barat No. 67 Tahun 2019

1. 2. Ruangan
Akomodasi/ HariPerawatan Rp 90.000 x =
Kamar Isolasi Rp 300.000 x =
4. JasaMedisdanKeperawatan
Jasa Dokter Umum : Rp 20.000 x =
Jasa Dokter Spesialis : Rp 40.000 x =
Jasa Asuhan Keperawatan I /hari Rp 20.000 x =
Jasa Asuhan Keperawatan II /hari Rp 30.000 x =
Jasa Asuhan Keperawatan III /hari Rp 50.000 x =
Jasa ProsedurPerawatan I (Minimal Care) Rp 15.000 x =
Jasa ProsedurPerawatan II (Parsial Care) Rp 20.000 x =
Jasa ProsedurPerawatan III (Total Care) Rp 30.000 x =
Jasa Asuhan Gizi I Rp 12.000 x =
Jasa Asuhan Gizi II Rp 18.000 x =
JasaAsuhanFarmasiKlinik Rp 15.000 x =
Jasa Konsultasi Dokter Rp 25.000 x =
Jasa Konsultasi Perawat Rp 25.000 x =
Jasa Konsultasi Gizi Rp 25.000 x =
Jasa Konsultasi Farmasi Rp 25.000 x =
JasaVisitasiPerawat OK/ Anastesi Rp 20.000 x =
Jasa O2(/liter /jam) Rp 7.200 x =
JasaPemasanganAlat Bantu Pemberian O2 Rp 5.000 x =
(NC, Simple Mask, NRM, Rebreating Mask)
JasaPemasanganOropharingeal Tube Rp 5.000 x =
Jasa Nebulisasi Rp 50.000 x =
Jasa Suction Rp 25.000 x =
JasaLatihanNafasDalam Rp 2.000 x =
JasaClapingdanVibrasi Rp 10.000 x =
Jasa Pemasangan Infus olehPerawat Rp 15.000 x =
JasaPemberianCairanInfus/ GantiPlabot Rp 5.000 x =
JasaPenggantian Set Infus Rp 5.000 x =
JasaPerawatanPasiendenganTerapi IV Rp 10.000 x =
JasaPembilasanKanula Intra Vena Rp 7.500 x =
JasaPelepasanInfus Rp 15.000 x =
JasaPemberianTransfusiDarah Rp 15.000 x =
Mengukur Intake Output Balance Cairan Rp 25.000 x =
JasaPungsi Ascites Rp 180.000 x =
Jasa Pemakaian Infus Pump /hari Rp 60.000 x =
Jasa Pemakaian Syringe Pump /hari Rp 60.000 x =
Jasa Pemasangan NGT Rp 55.000 x =
Jasa Pemberian Makan/Obat via NGT Rp 7.000 x =
Jasa Test Feeding Rp 6.000 x =
Jasa Bilas Lambung Rp 100.000 x =
JasaPelepasan NGT Rp 10.000 x =
Jasa Pemasangan Kateter Rp 30.000 x =
JasaPerawatanKateterMenetap Rp 15.000 x =
JasaPelepasanKateterMenetap Rp 15.000 x =
Jasa Pemberian ObatInjeksi IV/IM/SC Rp 5.000 x =
 JasaPemberianObatPeroral Rp 5.000 x =
JasaPemberianObatSuposutoria Rp 15.000 x =
JasaPemberianObatPervaginam Rp 15.000 x =
JasaPengambilanSpesimen Sample Darah Rp 10.000 x =
Jasa Skintest Rp 20.000 x =
Jasa Mantoux Test Rp 108.000 x
Jasa EKG Rp 50.000 x =
JasaObservasidengan Monitor Rp 50.000 x =
Jasa PersiapanPemasangan ETT Rp 30.000 x =
Jasa Pemasangan ETT Rp 150.000 x =
Jasa Resusitasi RJP dengan ETT Rp 150.000 x =
Jasa Resusitasi RJP tanpa ETT Rp 120.000 x =
Jasa Resusitasi Resusitasi JantungParu (DC Rp 170.000 x =
Shock/ AED)
JasaAsistensiDefibrilator Rp 30.000 x =
JasaTindakanPersiapan Pre Operasi Rp 15.000 x =
JasaPerawatanPasien Post Operasi Rp 20.000 x =
Jasa Perawatan Colostomy Rp 40.000 x =
Jasa Perawatan Luka Gangren Rp 45.000 x =
Jasa Ganti Balutan Luka Steril Rp 45.000 x =
Jasa Ganti Balutan Luka Bersih Rp 40.000 x =
Jasa Perawatan Luka Bakar s/d 5% Rp 50.000 x =
Jasa Perawatan Luka Bakar >5% - 10% Rp 80.000 x =
Jasa Perawatan Luka Bakar >10% - 50% Rp 110.000 x =
Jasa Perawatan Luka Bakar >50% Rp 150.000 x =
Jasa Hecting perjahitan dalam Rp 20.000 x =
Jasa Pengangkatan Drain/ aff hecting 1 -5 Rp 20.000 x =
Jasa MemandikanPasien di tempattidur Rp 18.000 x =
Jasa Membantu PasienMandi di Rp 13.000 x =
kamarmandi
JasaPerawatanMulut Rp 10.000 x =
(membantumenggosokgigi)
JasaPerawatanMulut (oral hygiene Rp 15.000 x =
pasientidaksadar)
JasaPengambilan Specimen Urine Rp 5.000 x =
alirantengah/ dariKateter
JasaPengambilanSpesimenFeses Rp 5.000 x =
JasaPengambilanSpesimen Sputum Rp 5.000 x =
JasaPersiapanPungsi Pleura Rp 5.000 x =
JasaPersiapanPungsi Abdomen Rp 5.000 x =
JasaMengganti Linen Rp 5.000 x =
TempatTidurPasienImmobilisasi
Jasa MemberikanPosisiPasien (Supine, Rp 5.000 x =
Prone, SIM, Dorsal Recumbent, Semi
Fowler, Fowler, dll)
JasaPasienPindahRuangan Rp 5.000 x =
JasaAssesmenNyeri Rp 3.000 x =
JasaTatalaksanaNyeri Rp 2.000 x =
JasaAssesmenResikoJatuh Rp 3.000 x =
JasaTatalaksanaResikoJatuh Rp 3.000 x =
JasaPerawatanJenazah Rp 15.000 x =
JasaPengendalianInfeksi Rp 15.000 x =
(PenangananSampahdan Benda Tajam)
JasaPemeliharaanPeralatanMedis Rp 3.000 x =
Jasa............................................................... Rp x =
5. 6. Lab
Rp x =
Rp x =

Rp x =
Rp x =
7. 8. Radiologi
RONTGEN..................................................... Rp x =
USG.............................................................. Rp x =
9. 10. BHP Farmasi...................................... .................................................................................................................. =
11.12. TOTAL
Yang Membayar Petugas Perinci Yang Menerima