COPHLUE Manualul terapeutului pentru evaluare si pentru trainingul parintilor ‘Traducere din limba englez& de Kallay Eva Adaptare in limba rom&na de Kallay Eva si Mihaela PorumbBARKLEY, RUSSELL A. Copilul dificil : manualul terapeutului pentru evaluare gi trainingul | paringilor / Russell A. Barkley; trad.: Kallay Eva; adapt. in Ib. romans: Kéllay Eva, Mihaela Porumb. - Cluj-Napoca: Editura ASCR, 2009 Bibliogr. Index. ISBN 978-973-7973-64-1 I Kallay Eva (trad. ; adapt.) Il, Porumb, Mihaela (adapt.) 159.922.7 Aceasti edifie este publicatd cu acordul The Guilford Press. ‘Traducerea versiunii originale din limba engleza este realizata de S.C. COGNITROM SR.L. 5i Editura ASCR. Responsabilitatea pentru acuratefea traducerii revine exclusiv S.C. COGNITROM SRL. si Editurii ASCR si nu The Guilford Press. Edifia in limba engleza: Defiant children. A Clinician’s Manual for Assessment and Parent Training, Copyright © 1997 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. 72Spring Street, New York, NY 10012 Publisher's note ‘The Publisher grants to individual purchasers of this book nonassignable permission to reproduce handouts and form in this book for personal use in clinical practice and not for resale or redistribution, ‘These materials are intendet for use only by qualified mental health professionals. This license {s limited to the individual purchaser and does not extend to others. The license does not grant the right to reproduce these materials for others purposes (including but not limited to books, pamphlets, articles, video or audio tapes, handouts or slides lectures or workshops). Permission to reproduce these materials for these and any other purposes must be obtained in writing from Guilford Publications. Ediia tn limba romana: Copilul dificil. Manualu! terapeutului pentru evaluare gi pentra trainingul parinjilor. ‘Traducere din limba englez’ de Kéllay Eva Adaptare in limba romana de Kéllay Eva gi Mihaela Porumb Design: Carolina Bane Paginaie si prepress: Kitty Bojan Editor: Diana Breaz Pentru comenzi: Tel/fax: 0264581499 contact@cognitrom.r0 ascr@psychology.ro vwewrw.cognitrom.r0 wwrw.ascr.r0 Copyright © 2009 COGNITROM Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrala sau partial’ a textului, stocarea intr-o baz de date sau transmiterea lui in orice forma sau prin orice mijloace, electronic, mecanic, fotocopiere, inregistrare sau de alta natur8, far& acordul prealabil al COGNITROM, este interzisa si se pedepseste conform legit.ned 0 dati, cu dragoste si recunostin{a, parintilor mei, Mildred M. Barkley gi Donald S. Barkley Si in amintirea plind de afectiune pentru mama mea vitrega, Rebecca Mercer BarkleyCuprins Prefata Introducere Informafii necesare utilizrii programului Capitolul 1 Ratiunile fundamentale ale programului Capitolul 2_ Evaluarea clinic& a copiilor dificili Capitolul 3. Considerente practice in training-ul p&rintilor Capitolul 4 O trecere in revista a programului de training al paringilor PARRY Chidul terapeutului pentru implementarea programului de training Etapal De ce sunt copiii neascultatori Etapa2 Acordafi-le atentie! Etapa3 Dezvoltarea complianfei si a jocului independent Etapad CAnd lauda nu este suficienta: jetoane si puncte Etapa5 Metoda Time-Out gi alte metode de disciplinare Etapa6 Utilizarea metodei time-out si in cazul altor comportamente neadecvate Etapa7 Anticiparea problemelor: managementul comportamentelor copilului in locuri publice Etapa8 imbun&tafirea comportamentului scolar de acasa: figa de evaluare a comportamentului scolar zilnic Etapa9 Managementul problemelor comportamentale viitoare Etapa 10 Sedinfa de fixare si intAlnirile de follow-up Peneeewiie! Instrumente de evaluare Instrucfiuni generale de completare a chestionarelor (Formularul 1) Informatii despre copil si familie (Formularul 2) Formularul de istoric medical si de dezvoltare (Formularul 3) Scala de evaluare a tulburarilor de comportamente disruptive ~ varianta pentru parinfi (Formularul 4) Scala de evaluare a tulburarilor de comportamente disruptive ~ varianta pentru educatori (Formularal 5) u RYSRR 93 95 105 113 123 135 149 151 159 163 167 qi 175 176 177 180 182Chestionarul de evaluare a situajiilor de acas& (Formularul 6) Chestionarul de evaluare a situafiilor de la scoala (Formularul 7) Cum sa va pregitifi pentru procesul de evaluare a copilului (Formularul 8) Interviu clinic ~ Formular pentru p&rinfi (Formularul 9) Scala de evaluare a comportamentului aduljilor - Auto-evaluarea comportamen- tului actual (Formularul 10) Scala de evaluare a comportamentului adulfilor ~ Auto-evaluarea comportamen- tului din copilarie (Formularul 11) Fige de lucru pentru parinti Fise de lucru pentru parinti pentru Etapa 1: Profiluri ale caracteristicilor copilului siale parintelui Fise de lucru pentru parinfi pentru Etapa 1: Scala de evaluare a problemelor de familie Fige de lucru pentru parinfi pentru Etapa 2: Atenfie la comportamentele de joacd pozitive ale copilului dumneavoastra Fige de lucru pentru paringi pentru Etapa 3: Atentie la complianfa copilului dumneavoastra Fise de lucru pentru parinfi pentru Etapa 3: Dati comenzi eficiente Fise de lucru pentru parinfi pentru Etapa 3: Participarea la jocul independent Fige de lucru pentru prinfi pentru Etapa 4: Sistemul de recompense cu jetoane si puncte de acas& Fise de lucru pentru parinfi pentru Etapa 5: Time Out! Fise de lucru pentru parinti pentru Etapa 7: Anticiparea problemelor - Managementul comportamentului copilului in locuri publice Fise de lucru pentru parinti pentru Etapa 8: Folosirea unei fige de evaluare zilnic& a comportamentului scolar Fise de lucru pentru parinfi pentru Etapa 9: Managementul problemelor comportamentale viitoare Bibliografie 183 184 185 194 219 220 221 225 226 29 232 233, 236 239 243 246 253 255Prefata Ca si in cazul primei edifii, acest manual isi propune si prezinte secvenja procedurilor in trainingul parintilor pe abilitati de management al copilului, care face parte din practica mea clinica din ultimii 20 de ani si care este in mare parte rezultatul a30 de ani de cercetiri in domeniu gi de experienta clinic’. In ultimii 15 ani, mai bine de 6 000 de specialisti in sinatate mental din Statele Unite ale Americii si din Canada au invafat aceste proceduri in cadrul unor workshopuri de o zi. Rezultatul acestor workshopuri a fost foarte mulfumitor. Majoritatea celor care au participat la aceste workshopuri nu numai cd au invafat proceduri extrem de utile in practica lor clinica, dar m-au si incurajat sé editez un manual care si cuprinda aceste proceduri si care sa serveasca drept ghid clinic celor care lucreaza in sndtatea mentala a copilului. Le sunt cu adevarat recunoscitor celor care m-au incurajat si datorité carora a aparut prima edigie a acestui manual. Incurajari similare au contribuit, si de aceasta data, la revizuirea primei edifii. Aceasta revizuire mi-a permis; (1) si adaug referinfe stiinfifice in sprijinul argumentelor ce susfin programul si eficienta procedurilor pe care le presupune; (2) s8 ofer un numir mai mare de instrumente de evaluare disponibile in acest manual si s& aduc la zi metodele de evaluare existente deja in program; (3) pe baza unor cercetiri suplimentare in domeniu si a experientei clinice, am revizuit instructiunile pentru urmarea secvenfelor programului; (4) am creat o noua sesiune a programului destinata parinfilor, care vizeaza felul in care parinfii pot contribui la imbundtafirea comportamentului scolar al copilului lor. ‘La originea acestui program de training se afli un set de metode dezvoltate de Dr. Constance Hanf, Profesor Emeritus la Universitatea Centrului de Sanitate Mentala Oregon, in urma cu 25 de ani, Programul, numit ,,program bi-stadial” pentru noncomplianfa copilului, era format la vremea respectiva din dow’ proceduri fundamentale al caror scop era s&-i invefe pe prinfi modalitati mai eficiente de coping cu noncomplianja copilului, in primal rand, parinfii erau invaifati o metoda eficienta de a rispunde pozitiv la comportamentele adecvate ale copilului, mai ales in cazurile de complian{a la solicitarile parintelui, in timp ce comportamentele inadecvate erau ignorate. Dupa aceea, in a doua faz, parintele era invafat 0 a doua procedura, care consta in aplicarea tehnicii time-out imediat dupa ce copilul manifesta noncompliana la 0 solicitare a parintelui. Combinarea acestor doua tehnici s-a dovedit a fi un bun pachet de intervensie in cazul noncompliantei copilului, Practica acestor metode in clinica, sub supervizarea terapeutului, a reprezentat o parte important a acestui program. La fel de importante erau si scurtele prezentari verbale cu privire la aplicarea acestor metode in mediul de acasd. Tinand cont c& aceste proceduri nu au fost publicate, muli dintre psihologi, inclusiv eu insumi, am avut prilejul si le invajaim, impreund cu abilitiyile necesare pentru ale transmite mai departe, in cadrul programului de training care a avut, loc in cadrul universitafii, sub coordonarea d-nei Dr. Hanf. Cei care vor sa studieze mai in detaliu programul original pot s& citeasca textele Iui Forehand si McMahon (1981),10 Prefaja care prezinta detaliat procedurile sau cercetirile mai vaste ale Dr. Forehand, ale colegilor siale studentilor sai, facute pe o perioada de 10 ani pand la aparijia acestei edifii a cari. in ultimii 20 de ani in care am utilizat acest program, am avut ocazia s4-] extind si si] modific, pentru a putea lucra cu copii cu ADHD, TOP gi TC sau cu alte tulburari comportamentale, mai grave. O parte introductiva a fost adaugata variantei originale, pentrua le explica parintilor cum se dezvolt comportamentele deviante gi mai alescumse dezvoltinoncomplian{a la copii. Deasemenea, sunt oferite mai multe informafii prin care parintii sunt invafati nu numai cum si int&reasc& legatura dintre solicitare si compliant, i gi s8 incurajeze copiii s& se joace singuri, atunci cand parinfii nu pot fi intrerup}i din activitatea in care sunt angajafi. In noua variant& a programului a fost introdusa si o form modificata a Programului de recompense cu jetoane de acasii (Christopherson, Barnard gi Barnard, 1981). Acest lucru a fost necesar, deoarece s-a observat la copii cu probleme grave si/sau cronice de comportament c& nu rispund la fel de bine la recompensele sub form de lauda sau emofionale, cum raspund copii normali. In consecinté, era nevoie de un sistem de recompense mai puternic pentru a creste si sustine complianfa copilului la solicitérile parintelui. Variantei originale a programului lui Hanf i-au mai fost adaugate cAteva gedinfe in plus pentru a aborda probleme specifice in copingul cu noncomplianja copilului in locuri publice (magazine, restaurante etc) si pentru pregitirea parinfilor pentru situafii viitoare in care comportamentul copilului este inadecvat. In ciuda acestor modificit, s-a incercat pe cat posibil s& se respecte principiile pe care se bazeazA varianta originala a programului, inclusiv cerintele legate de respectarea temelor de casi gi de figele de lucru pe care parinfii trebuie si le prezinte cu privire la aplicarea in mediul de acasi a tehnicilor invafate, toate acestea pentru a sporieficienfa sedinfelor de terapie din cadrul programului. Acest nou program, in forma in care este prezentat aici, se datoreazA in mare parte discufiilor stimulative, euristice si colaborative pe care le-am avut de-a lungul timpului cu persoane care au fost si ele instruite in programul original gi cu care am avut ocazia si colaborez, Charles Cunningham, Eric Mash gi Eric Ward au contribuit foarte mult la modificiile pe care le-am facut in program si la formularea unor noi concepte bazate pe studii recente si pe practica clinici. De asemenea, le sunt recunoscdtor lui Arthur Anastopoulus, George DuPaul, Terri Shelton, Mariellen Fischer si Gwenyth Edwards pentru comentariile gi sugestiile lor privind perfectionarea programului. Scrisorile si discufiile mele cu Rex Forehand, Robert McMahon gi cu facultatea din cadrul Universitafii de Stiinfe ale Sanatatii Oregon, Centrul de Reabilitare si Dezvoltare a Copilului, au avut, de asemenea, contribufii semnificative in eficientizarea acestui program fi mulfumesc lui Peter Wengert pentru incurajarile lui in editarea primei versiuni a acestui manual, lui Seymor Weingarten si Robert Matloff, de la Guilford Press, pentru incurajarile lor in editarea acestei a doua editii si pentru. tot sprijinul pe care mi lau acordat in incercirile mele de a scrie aceast& a doua edifie. fi sunt pe deplin recunoscator sofiei mele, Pat, si copiilor, Stephen si Kenneth, care au renunfat la timpul petrecut de obicei in familie, pentru ca acest proiect al meu s& poaté fi finalizat. Infelepciunea pe care am dobandit-o in urma experientelor unice cu copii mei este fri indoiala Ancorporata” in ideile prezentate aici, In final, le sunt profund recunoscator celor peste 1200 de familii cu copii cu probleme de comportament, pe care am avut oportunitatea si-i inva procedurile din acest program. Multe dintre sugestiile lor pentru imbunatafirea programului apar in aceasta carte. Dr. Russell A. Barkley Worcester, MassachusettsIntroducere Scopul programului Acest manual a fost construit pentru a servi mai multor scopuri. {n primul rand, oferd instrucfiuni detaliate pentru evaluarea clinic’ a copiilor dificili sau cu probleme de comportament, Pentru realizarea acestor evalutiri, clinicienii pot folosi o serie de formulare de interviu gi scale de evaluare a comportamentelor, disponibile in manual, ‘Aceste instrumente de evaluare pot fi fotocopiate daca e nevoie, insa exist niste limite impuse de drepturile de autor. Unele formulare sunt folosite pentru evaluarea periodic& a felului in care copilul si p&rintele raspund la programul de training sau pentru o evaluare la scurt timp dupa terminarea training-ului, evaluarea post-interventie. in al doilea rand, si mult mai important, manualul specifica procedurile care trebuie urmate pas-cu-pas in sustinerea unui program eficient, validat empiric, ce vizeazd training-ul clinic al parintilor in managementul copiilor cu probleme de comportament. S-a acordat, deosebitd atentie la pregattirea formatului pentru prezentarea fiectrui pas al programului, astfel incat acest manual sa fie foarte practic in susfinerea training-ului. {nal treilea rand, acest manual ofera si un set de materiale (fige de lucru) pentru parinfi, care vor fi folosite pe parcursul training-ului. Materialele (fige de lucru) includ si formulare care vor fi completate de parinfi, precum si instructiuni de utilizare a acestora in cadrul fiecdrei sedinfe de training. Fisele de lucru pentru p&rinfi sunt scurte gi ugor de citit. Ele nu vor fi utilizate in afara programului de training, de cétre un alt terapeut. ‘Acest manual $i programul pe care il descrie nu sunt destinate utilizarii de catre persoane care nu sunt specializate sau nu au cunostinfe gi abiliti in oferirea de servicii in sinitate mental copiilor cu probleme de comportament si familiilor acestora. Profesionistii care utilizeaz acest program trebuie si fie specializafi in domenii ca dezvoltarea copilului, psihopatologia copilului, invafare social’ si tehnici de modificari comportamentale si in alte intervenfii clinice pe probleme de familie. Pe scurt, acest program nu este un substitut pentru alte specializari clinice sau pentru judecata clinict si problemele de etic’, cand avern de-a face cu copii cu probleme de comportament si cu familiile lor. Se acordai o atenfie sporita felului in care aceste metode sunt particularizate potrivit caracteristicilor individuale ale fiectrui copil gi ale familiei sale. ‘Acest manual nu se vrea a fi un rezumat al literaturii de specialitate pe programe de training parental sau al unor studi pe probleme de comportament la copii, Astfel de treceri in revist’ ale literaturii sau alte abordari similare ale training-urilor parentale au fost publicate pe numeroase forumuri (vezi Dangel si Polster, 1984; Forehand si McMahon, 1981; Mash si Barkley, 1989, in pres’; Mash, Hamerlynck si Handy, 1976; Mash, Handy si Hamerlynck, 1976; Patterson, 1982; Patterson, Reid gi Dishion, 1992; Patterson, Reid, Jones si Conger, 1975; Wells si Forehand, 1985). Inainte si parcurg’ nu2 Introducere aceasta abordare, cititorul ar putea dori s& consulte aceste surse si altele, pentru mai multe informasii despre programele de training al parinfilor (Schaefer si Briesmeister, 1989). ‘Acest manual se vrea a fi un ghid clinic pentru efectuarea doar a acelor proceduri care sunt pertinente pentru aceasta secvenfa specifica, si anume metodele de management comportamental al copilului. Copii eligibili pentru acest program Ca gi in cazul altor proceduri, acest program nu a fost creat pentru a fi aplicat tuturor copiilor indiferent de ce probleme au sau in functie de ingrijorarile majore ale familiilor acestor copii. Programul este in mod specific destinat copiilor care manifesta noncomplianf4, comportament sfidator, comportament opozifionist, sunt incapafanasi sau manifesta comportamente anti-sociale. Aceste comportamente deviante pot si apara singure sau in combinafie cu alte tulburiri ale copilariei. De obicei, ne referim Ja acesti copii ca la copii cu tulburari de ,externalizare” sau de ,acting-out” (cand se dau in spectacol”). La nivel de sim} comun, acesti copii sunt etichetali ca fiind dificili ori agresivi. fn limbaj clinic, vorbim de diagnosticul de Tulburarea opozitionismului provocator (TOP), Tulburaren de deft de atone si hiperactivitate (ADHD), Tulburarea de conduitt (TO), instalarea in copilarie a Tulburdrit bipolare, finand cont c& noncomplianga gi comportamentul dificil sunt probleme primare de dezvoltare la acesti copii. Programul de fata are rezultate destul de bune gi in cazul copiilor cu intarzieri in dezvoltare (retard mental), la care noncomplianja si sfidarea reprezinti 0 problema pentru parinfi. Desi programul a fost destinat doar copiilor cu probleme clinice, anumite parfi din program sunt aplicabile si pentru probleme de comportament situationale mai putin severe, in cazul unor copii de altfel normali, ale c&ror familii ins urmeaz o forma mai general’ de terapie pentru pirinti, de cuplu sau de familie. Copii care sunt dificili si care manifest comportamente sfidatoare sau comportamente de ,acting-out” (,,se dau in spectacol’), ca reacjii de adaptare la separarea sau divorful parinfilor, adesea raspund foarte bine la metodele acestui program de training, Pe scurt, pentra copii care manifest probleme de noncomplianfi a solicitarilor ori a comenzilor impuse de pSrinfi sau pentru cei care au probleme ina se supune regulilor casei sau celor din comunitate, acest program se va dovedi a fi foarte util. Programul a fost construit pentru copiii care au un limbaj si un nivel general al dezvoltarii cognitive caracteristic varstei de cel pufin 2 ani si care au o varsté cronologica cuprinsa intre 2 si 12 ani. Desi programul poate fi utilizat si pentru copiii cu o varsta de 18 luni, succesul programului depinde de nivelul dezvoltarii limbajului receptiv, deoarece copiii trebuie s& aib& capacitatea de a injelege comenzile, solicitirile sau instrucfiunile péirinfilor. Copii cu varste sub 2 ani, care prezinta intarzieri in dezvoltarea limbajului, vor raspunde mai putin eficient la acest program sau familiile lor vor solicita mai mult timp gi exercifiu in cadrul programului de training, in raport cu familiile ai ror copii nu prezint& astfel de intarzieri in dezvoltarea limbajului. De asemenea, unele metode disponibile in program (cu excepfia tehnicii time-out) pot fi utilizate si cu copii care au 13 ani sau mai mult, in funcfie de nivelul lor de maturitate sociala si de severitatea problemelor lor. Preadolescenfii imaturi care manifest un comportament noncompliant de intensitate ugoara pana la moderata pot fi tratafi cu succes in cadrul acestui program, putand fi observate modificari caracteristice unui nivel mai ridicat al dezvoltirii lor mentale gi al dorinjei lor de a fi autonomi si de a participa la deciziile care se iau in familie cu privire la comportamentul lor. Totusi, in cazul copiilor mai mari de 13 ani, se recomanda programul de terapie familial’ creat de Arthur Robin (1979, 1981, 1984) si Sharon Foster (Robin i Foster, 1989) sau un program similar cum este cel al luiIntroducere Forgatch si Patterson (1987). Aceste programe, faja de programul de training in discutie, se concentreazA mai mult pe tehnici de rezolvare de probleme si comunicare in familie, decat pe abilitai de rezolvare a conflictelo Prezentul program a fost eficient atat in cazul familiilor cu un singur parinte, cat si {n cazul familiilor cu ambii parinfi, in cazul celor cu un nivel educational sau economic mai sc&zut sau chiar in cazul familiilor abuzive, constrangerile de mai sus find valabile si in aceste situafii. Chiar gi atunci cand copilul care face parte dintr-o familie abuziva nu manifest comportamente deviante, acest program poate fi util pentru a-i tnvata pe pSrinfi metode mai eficiente pentru managementul zilnic al copilului. Desi programul poate fi folosit ca forma primara de interventie oferit parinjilor care au copii dificili, el poate fi folosit si in combinafie cu alte forme de terapie oferite p&rinfilor care au probleme sau familiilor care au copii cu probleme de comportament. Mulfi terapeufi au considerat programele de training comportamental al_parinfilor foarte utile atunci cand sunt folosite in combinafie cu consilierea de cuplu, mai ales acolo unde apar neinjelegeri intre paringi cu privire la managementul copilului (vezi pentru mai multe discufii, Sanders, 1996), sau in combinatie cu psihoterapia persoanelor cu anxietate, cu depresie ori a aduifilor cu probleme de adaptare, care intampina dificultai in managementul comportamentului copilului lor. Programul poate si faci parte dintr-un pachet de tehnici de intervenfie pentru copii agresivi social, cu comportament opozifionist sau probleme de conduit, care, la randul lor, pot beneficia de pe urma unei forme de training pentru copii ce vizeaza direct optimizarea abilitailor sociale de rezolvare de probleme (Kazdin, Esveldt-Dawson, French si Unis, 1987; Kazdin, Siegel si Bass, 1992). Obiectivele programului Acest program are un numar redus de obiective, ins este extrem de eficient in indeplinirea lor in majoritatea cazurilor. Aceste obiective sunt: 1. S& imbundtajeasc’ abilitafile si competentele parinfilor in managementul problemelor de comportament ale copilului dificil, in special al comportamentelor de noncompliant’. 2. $8 dezvolte cunostinfele parinfilor referitoare la cauzele comportamentului dificil din copiiarie, precum gi principiile si conceptele care stau la baza invafarii sociale a unor astfel de comportamente. 3, S& imbunatajeasca complianga copilului la solicitarile, comenzile si regulile stabilite de parinfi 4, S& sporeascé armonia in familie prin utilizarea mai frecvent& de c&tre p&rinti a atenfiei pozitive si a altor consecinje (intariri/recompense) cu copiii; oferirea unor comenzi, reguli gi instrucjiuni clare pentru copil; aplicarea unor metode de disciplina imediate si corecte, pentru comportamentele inadecvate; si acordarea unei mai mari atentii comportamentului parental bazat pe reguli. Rezultate asteptate ale acestui program La baza procedurilor prezentate in acest manual, se aflé un numar substanfial de cercetairi care le susfin eficienja (Anastopoulos, Shelton, DuPaul si Guevremont, 1993; Forehand si McMahon, 1981; McMahon si Forehand, 1984; Patterson, 1982; Patterson,Dishion si Chamberlain, 1993; Patterson gi colab,, 1992; Sanders, 1996; Webster-Stratton, 1982; Webster-Stratton si Spitzer, 1996). in sprijinul fiectirei proceduri stau mai multe studii publicate care demonstreaza imbunatajiri ale comportamentului copilului, ca funcfie a acestor metode sau a altora similare de management comportamental, adoptate de parinfi, incluzdnd: (1) imbunatdfirea abilitétilor de atentie selectiva ale parintilor (Eyberg si Robinson, 1982; Forehand si McMahon, 1981; Kelley, Embry si Baer; 1979; Patterson, 1982; Pollard, Ward si Barkley, 1983; Pisterman si colab., 1989; Roberts, 1985; Webster-Stratton, Hollinsworth si Kollpacoff, 1989), (2) imbunatafirea felului in care paringii exprima comenzile (Blum, Williams, Friman si Christophersen, 1995; Forehand si McMahon, 1981; Green, Forehand i McMahon, 1979; Patterson, 1982; Roberts, McMahon, Forehand si Humphreys, 1978; Williams si Forehand, 1984), (3) imbunatajirea jocului independent la copii (Anastopoulos si colab., 1993; Pollard si colab., 1983; Wahler si Fox, 1980), (4) utilizarea tehnicii time-out de c&tre p&rinfi (Anastopoulos gi colab., 1993; Bean si Roberts, 1981; Day si Roberts, 1982; Eyberg si Robinson, 1982; Forehand si McMahon, 1981; Patterson, 1982; Pisterman si colab., 1989; Roberts, Hatzenbuehler si Bean, 1981; Roberts si colab,, 1978; Strayhorn si Weidman, 1989; Wahler si Fox, 1980; Webster-Stratton si colab., 1989), (5) costul raspunsurilor, ca metod’ de disciplind (Anastopoutos si colab,, 1993; Little gi Keley, 1989), precum si (6) planificarea parentalai si planificarea activitatilor ca masuri de prevenfie a problemelor, mai ales inaintea intrarii in locuri publice (Anastopoulos si colab., 1993; Pisterman si colab., 1989; Sanders si Christensen, 1984; Sanders si Dadds, 1982; Sanders si Glynn, 1981). Printre alti factori, succesul programului este influentat in mare masura de intensitatea, natura si severitatea psihopatologiei copilului sau a familiei (vezi maideparte Predictori ai succesului sau esecului). in cazul copiilor la care principala problema este noncomplianta sau comportamentul opozifionist, dar nivelul de functionare a familiei nu este foarte afectat, cu ajutorul acestui program de training, comportamentul copilului sau nivelul siu de complianfa esie adus la un nivel normal, adecvat categoriei de varst din care face parte copilul. Din experienta mea, complianja la copii cu diverse forme de tulburari de dezvoltare, cum ar fi ADHD-ul, TOP, CT sau Tulburitri pervasive de dezvoltare, care sunt de natura cronica, poate fi mult imbunatafit& cu ajutorul acestui tip de program de interventie. Cu toate acestea, dupa terminarea tratamentului, scorurile obfinute de acesti copii la scalele de evaluare a comportamentului pot s& fie deviante, mai ales la evaluarea comportamentelor de atenfie sau a celor impulsive, fafa de scorurile obfinute de copiii normali, mai ales de acei copii la care simptomatologia ADHD-ului a fost mai severdi inaintea intervensiei (Anastopoulos si colab,, 1993; Johnson, 1992). in cazul in care simptomatologia este sever’, se lucreaz mult cu p&rin{ii mai degraba pe adaptarea la problemele copilului, decat pe ,,tratarea” acestora; cu ajutorul acestui program, poate fi redus nivelul in care noncomplianja copilului poate si afecteze diferitele probleme ale copilului sau distresul resimtit in familie. Copiii cu varste mai mari de 12 ani ori cei care sunt foarte agresivi sau fi atac& pe alfii nu ar trebui sa fie luafi in considerare drept candidagi pentru acest program. Adesea, acestia nu raspund cum trebuie la program sau, mai rau, reacfiile lor la procedurile din cadrul programului duc la intensificarea conflictelor in familie. in cazuri mai rare, se poate constata o crestere la copil a comportamentului agresiv, destructiv sau chiar de atac al altor persoane, care nu face decat si provoace gi mai mult distres in familie (Barkley, Guevremont, Anastopoulos si Fletcher, 1992). Copii mai mari, care utilizeaza deja de cAjiva ani comportamente coercitive (mai ales rezistenfa fizicd sau verbal) sau care au nivele mai ridicate de probleme de conduité sau comportamente dificile, pot avea alte tulburari psihiatrice mai grave sau pot proveni din familii dezorganizate (Dishion $i Patterson, 1992; Patterson si colab,, 1992). Pentru toate aceste motive, copiii mai mari pot si beneficieze mai pujin de pe urma acestui program de training al pirinfilor, Introduceredesi unele beneficii pot s& apara la unii copii sau la familiile lor (Barkley, Guevemont si colab., 1992; Dishion si Patterson, 1992). Copiii mai mari de 12 ani sau adolescenjii cu agresivitate severdi si comportamente sfidatoare sunt mai bine tratafi fie cu ajutorul pachetelor de intervengie din cadrul clinicilor (Patterson si colab,, 1993}, fie cu ajutorul altor forme de terapie la domiciliu (Mann, Borduin, Henggeler i Blaske, 1990), fie prin tratamentele oferite in centrele de ingrijire medical, prin programele disponibile in spitale, prin facilitaile de tratament din diverse centre sau in unitafile de psihiatrie cu copii spitalizafi, presupunand c& parinfii participa intr-un program de instruire care fi pregateste pentru intoarcerea acas a copilului. Parinfii care au cel putin liceul absolvit si care se confrunta cu un nivel minim de distres personal sau in familie au sanse foarte mari si dobandeasca si s& utilizeze cunostinjele invafate in acest program de intervenfie si si se declare mulfumifi de procedurile invatate (Calvert si McMahon, 1987; Forehand si McMahon, 1981; McMahon si Forehand, 1984; Patterson, 1982; Sanders, 1996; Webster-Stratton si Spitzer, 1996). Metodele invafate pe parcursul acestui program au un nivel ridicat de acceptabilitate in randul celor care au analizat aceste proceduri sau in randul parinfilor care sunt beneficiarii direcfi ai programului (Calvert si McMahon, 1987; Kazdin, 1980; McMahon, Tiedemann, Forehandsi Griest, 1984; Sanders, 1996; Webster-Stratton gi Spitzer, 1996), Astfel de parinji nu numai ci raporteazA o imbunatifire a comportamentului dificil al copilului lor (Anastopoulos si colab., 1993; Bernal, Klinnert si Schultz, 1980; Dubey, O'Leary si Kaufman, 1983; Eyberg si Robinson, 1982; Forehand si McMahon, 1981; Patterson, Chamberlainsi Reid, 1982; Pisterman si colab., 1989; Pollard si colab, 1983), ci au demonstrat schimbari observabile in propriul comportament (Patterson, 1982; Patterson gi colab,, 1982), precum gi atitudini mai favorabile fafa de copiii lor (Forehand si McMahon, 1981; McMahon si Forehand, 1984; Webster-Stratton si coab., 1989). Parinjii care au fost instruifi in tehnici de management comportamental al copilului au beneficiat deimbunatatiri in abilitatile parentale, reducerea stresului parental, o crestere a stimei de sine gia sentimentului de compentenja parentala (Anastopoulos si colab., 1993; Pisterman si colab., 1989; Spaccarelli, Cotler si Penman, 1992; Spitzer gi Webster-Stratton, 1991), imbunatafiri ale comportamentelor dintre fraji (Eyberg si Robinson, 1982; Humphreys, Forehand, McMahon gi Roberts, 1978) si de funcfionare marital gi in familie mult mai bund (Forehand si McMahon, 1981). Mentinerea in timp a rezultatelor programului Mai multe studii au incercat sa investigheze perioada de timp in care se menfin aceste interacfiuni favorabile dintre parinte si copil, odata ce tratamentul a luat sfarsit. Imbunatifirea comportamentului copilului, al parintelui, precum sia atitudinii pe care 0 au parinfii fafa de copii s-a aratat c& se menfine pe perioade mai mari de timp, incepand de Ja 3 luni dupa terminarea tratamentului gi pana la 4,5 ani sau chiar 9 ani (Dubey si colab., 1983; Forehand si McMahon, 1981; McMahon si Forehand, 1984; Patterson, 1982; Patterson si Fleischman, 1979; Pisterman gi colab., 1989; Strain, Steele, Ellissi Timm, 1982; Webster-Stratton, 1982; Webster-Stration i coab., 1989). Exist’ mai multe studii care arat& c& parinfii utilizeaz mai rar acordarea de atenfie pozitiva, ca strategie pentru intarirea comportamentelor pro-sociale ale copilului, dupa terminarea tratamentului, in comparafie cu alte abilitaji invifate pe parcursul programului (Patterson, 1982; Webster-Stratton, 1982; Webster-Stratton i colab., 1989). In ciuda faptului ci acordarea de atenfie nu este o strategie des utilizata de catre parinfi dupa terminarea programului, celelalte beneficii ale training-ului se menfin pe perioade de pana la 4% ani. Numirul de studii care susjine menfinerea beneficiilor training-ului pe termen lung este foarte 1516 Introducere mare, insi_nu toate studiile facute pe training parental sustin acelasi Iucru; sunt unele studi care nu au identificat astfel de efecte pe termen lung ale training-ului comportamental al paringilor (Bernal si colab., 1980; Strayhorn si Weidman, 1991) si care sugereaza ci beneficiile pe termen lung nu sunt valabile pentru toate formele de training comportamental al acestora. Generalizarea rezultatelor programului la mai multe situatii ‘Terapeufii, precum si personalul scolar, pot fi tentafi s8 creada cé participarea paringilor la programe de training comportamental, fie in institufii de siatate mentala, fie la domiciliu, se va finaliza cu imbunatafirea comportamentului scolar al copilului Din pacate, studiile existente in domeniu nu susfin o astfel de generalizare a rezultatelor training-ului la mediul scolar (Horn, Ialongo, Greenberg, Packard si Smith-Winberry, 1990; Horn, lalongo, Popovich si Peradotto, 1987; McMahon gi Forehand, 1984; Patterson, 1982), degi exist un studiu care susfine cd, in urma training-ului, se observa imbunatafiri ale comportamentului copilului si in mediul scolar (Strayhorn si Weidman, 1991). Unele studii au identificat copii sau cel pufin o parte dintre acei copii, ai caror parinji au participat la training, si la care, intr-adevar, s-a observat o imbunatatire a comportamentului si in mediul scolar, ins& aceleasi studii arata c& fie la fel de mulfi copii nu au manifestat nicio modificare semnificativa, fie s-a observat 0 agravare a comportamentului lor, asociat& cu training-ul parinfilor (Firestone, Kelly, Goodmangi Davey, 1981; McMahon si Forehand, 1984). Niciunul dintre studiile care nu au identificat aceasta generalizare la mediul scolar a efectelor programului de interventie nu a luat in considerare problemele comportamentale scolare ca parte din programul de training al piringilor. in consecinf&, terapeufii care utilizeazi programe tradifionale de training al parinfilor nu ar trebui si incurajeze nici parinfii si nici personalul scolar in a crede c& rezultatele obfinute in cadrul acestor programe pot fi extrapolate si la mediul scolar. Acesta este unul dintre motivele pentru care, in aceasta editie a manualului, a fost adaugatd o parte care fi va ajuta pe péiringi si-i asiste pe educatori (invafitori /profesori) in imbunatatirea comportamentului scolar si a performantei copilului lor, prin utilizarea programului de recompense. In urma utilizarii acestor proceduri, evaluarile profesorilor cu privire la comportamentele scolare au fost mai bune si s-a observat si o crestere a performanfei scolare (Atkenson si Forehand, 1978). Predictori ai succesului sau ai esecului Cercetirile privind acest program sugereazA ci un procent de aproximativ 64% sau mai mult din familiile care au copii cu ADHD sau cu alte probleme de comportament opozifionist cunosc o ameliorare sau o recuperare semnificativa clinic a problemelor lor in urma participa la acest program de interventie (Anastopoulos si colab., 1993; Pisterman si colab,, 1989; Quici, Wheeler si Bolle, 1996) sau alte programe similare (Bernal si colab., 1980; Dishion si Patterson, 1992; Webster-Stratton si coab,, 1982). Nivelul de recuperare este mai mare in cazul copiilor cu varste mai mici (Sub 6 ani) si cu o severitate a simptomelor mai scazuta (Dishion gi Patterson, 1992; Webster-Stratton, 1982). Este posibil ins ca nu toate familiile s& beneficieze in aceeasi masurd de pe urma unui program de training comportamental. Cercetairile in domeniu asupra unor programe similare de interventie sustin c& exist{ un numar de factori care influenjeazi negativ eficienfa programului, cum ar fi numarul prezenjelor la gedinfe, renunjarea la programIntroducere sau la intalnirile de follow-up, ameliorarea nesemnificativé a conflictelor parinte-copil. Specialistii trebuie si find cont de asemenea factori cand repartizeaz4 parinfii fie pentru training-ul de grup (ganse mai mari de participare la program), fie pentru training-ul individual (un numar mai mare de factori de risc), sau cand impart familiile in cei care vor participa la training-ul parental si cei care au nevoie de tratamente mai specializate, vizand mai degraba parintele (Holden, Lavignesi Cameron, 1990). Factori ce tin de copil Numai cateva dintre caracteristicile copilului au fost identificate ca fiind relasionate cu eficienta programului de training al p&rintilor. Aga cum s-a menfionat si mai sus, un predictor consistent al eficienfei scazute a programului este varsta copilului. Prescolarii (sub 6 ani) sunt cei care rispund cel mai bine la programul de training comportamental (2 65%), in comparatie cu scolarii, la care probabilitatea de recuperare este mai mica (50%-64%) (Anastopoulos i colab., 1993; Dishion si Patterson, 1992; Strain si colab,, 1982; Strain, Young si Horowitz, 1981), sau in comparafie cu adolescenii (25%-35%) (Barkley, Guevremont si colab., 1992), Acest efect al varstei poate si aib’ funcjia unui U inversat in cazul parinfilor, in sensul cA, in grupul de prescolari, s-a aratat ca o rata mai mare de abandon a parinfilor gi un nivel mai scdzut de rspuns la program sunt asociate cu varste mai mici ale copiilor (Holden si colab,, 1990). Acelasi lucru s-a aratat si la scolari, la care varsta, ca factor care influenfeaz rspunsul la interventie, are un efect invers in cazul pirinfilor, existand studii care arata cai sansele de a abandona prematur programul sunt mai mari in cazul p&rinfilor care au copii mai mici (Firestone si Witt, 1982). Inteligenta ‘mai mare sau varsta mental a copilului s-a aratat c& este, de asemenea, asociat& pozitiv cu raspunsul la training sau cu persistenta parintelui in program (Firestone si Witt, 1982) Exist studii care arat& c& severitatea sfidarii si a problemelor comportamentale ale copilului este asociata cu o eficienf mai scizut& a intervenfiei gi cu o probabilitate mai mare a pirinfilor de a abandona prematur programul (Dumas, 1984; Holden si colab,,1990). Aceasta relafie poate fi insi explicat de o alta, si anume de relatia dintre stresul parental, distresul conjugal, psihopatologia parintilor si severitatea problemelor copilului (Webster-Stratton si Hammond, 1990). Astiel, severitatea problemelor copilului poate fi un semn al unor factori mai importanfi care fin de parinji (vezi mai jos) si care sunt, de fapt, adevaratele motive pentru care parinfii abandoneaz prematur programul sau nu rispund pozitiv la interventie. {In cazul copiilor cu ADHD, deasemenea dificili, si ai cSror p&rinfi urmeaza acest program de interventie, nu ne putem astepta ca toate problemele de comportament ale acestor copii s4 fie rezolvate ca o consecinf’ a urméirii acestui program de interventie. Studiile sustin c& cea mai mare probabilitate de recuperare in cadrul acestui program de intervengie 0 au comportamentele ostile, iar simptomele de ADHD pot sa se amelioreze putin sau chiar deloc (Anastopoulos si colab, 1993; Johnston, 1992). Prin urmare, pachetului de interventie existent trebuie sa i se adauge fie o forma de farmacoterapie, fie medicafia stimulant’, pentru a acfiona asupra comorbiditajii cu ADHD a copilului dificil (Firestone gi colab,, 1981). in cazul copiilor cu ADHD, se foloseste medicafia stimulant, motiv pentru care mulfi terapeuti considera ci participarea la un program de training comportamental le aduce pirinfilor un beneficiu relativ mic (Abikoff si Hechtman, 1995; Firestone gi colab., 1981; Horn si colab., 1991). Avand in vedere c& medicafia stimulanta se numéra printre cele mai eficiente tratamente pentru copiii cu ADHD (Barkley, 1990; Rapport si Kelly, 1993; Swanson, McBurnett, Christian si Wigal, 1995), clinicienii trebuie si discute despre acest tratament cu parinfii atunci cand pun diagnosticul de ADHD. Unii parinfi ins prefer si astepte pnd la finalul training-ului pentru a incepe tratamentul medicamentos. Forma original a programului de training parental a fost WwIntroducere imbunatafita in aceasta edifie a manualului, sugerandu-se ca, in ultima intélnire din cadrul programului, s8 se discute cu parintele despre tratamentul medicamentos, in cazul acelor parinji care au ales sa amne inceperea tratamentului medicamentos pani Ja terminarea training-ului. Terapeutilor care doresc si afle mai multe informajii despre psihofarmacologie li’ se recomanda textele lui Werry si Aman (1993), Weiss (1992), Greenhill si Osmon (1991) gi ale mele (1990), precum $i studiul lui Spring (1990, Vol. 1 Nr 1), publicat in Jurnalul de Psihofarmacologie pentru copii si adolescenti (Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology), Factori ce tin de pirinti Parinjii care sunt mai tineri decat media celor care apeleaza la training, care nu au liceul terminat sau care au un statut socio-economic mai sc&zut, de obicei nu au acelasi succes in programul de training (Dumas, 1984; Firestone si Witt, 1982; Holden si colab,, 1990; Knapp si Deluty, 1989; Webster-Stratton si Hammond, 1990). Efectele negative ale statutului socio-economic nu au fost intotdeauna identificate de studiile Facute pe programele de training comportamental pentru parinji (McMahon gi Forehand, 1984; Rogers, Forehand, Griest, Wells si McMahon, 1981), Exist studi care au araitat c& se poate stabili o relatie intre grupul etnic din care face parte familia si abandonul tratamentului sau progresul lent in cadrul programului, dificultafile fiind mai mari in cazul grupurilor minoritare fafa de cele majoritare (Holden gi colab., 1990). Studiile arata c& existd aceeasi relatie intre progresul pe parcursul programului si clasa social’ si este mai probabil ca diferentele ce apar la nivelul grupurilor etnice s& se datoreze acestei relafii, finand cont de felul in care sunt reprezentate grupurile etnice in clasa social. Dupé cum era de asteptat, numérul intalnirilor la care pirinjii se prezint’ este asociat cu eficienfa interventiei Strain si colab., 1981). Parinfii (mamele) care sunt mai retrasi social in cadrul comunitafii din care fac parte sau care au interacfiuni aversive cu ceilalji membri ai familiei, beneficiaz’ cel mai pufin de pe urma training-ului si prezint& o probabilitate mai mare de a abandona intervenfia (Dumas, 1984; Dumas si Wahler, 1983; Salzinger, Kaplan si Artemyeff, 1983; Wahler, 1980; Wahler si Afton, 1980). Chiar dact demonstreaza o imbuntiire a managementului comportamental al copilului sau se reduce numérul conflictelor intre ei sicopil, probabilitatea reciderilor, dupa ce intervenfia a luat sfarsit, este mai mare incazul acestor parinfii (Dumas si Wahler, 1983; Wahler, 1980; Wahler si Afton, 1980). Dumas si Wahler (1983) au aratat c& izolarea social’ a mamelor combinati cut dezavantajele socio-economice explica aproape 50% din varianja in eficienja tratamentului, sugerand c& acesti factori sunt importanfi mai ales in stadiul de pre-interventie, cand terapeutul verificé in ce m&sura familia va raspunde pozitiv la training-ul comportamental. Este posibil ins’ ca aceste familii si dobandeasc& un mai bun management comportamental al copilului, cu condifia ca terapeutul s4 se implice mai mult, 8% aloce mai mult timp pentru exercifiu (Knapp gi Deluty, 1989), precum gi prin intervenfie asupra izolaii sociale a mamelor, fie in timpul, fie inaintea inceperii programului de training (Dadds si McHugh, 1992; Dumas si Wahler, 1983; Wahler, Cartor, Fleischman si Lambert, 1993). Parinfii care prezinta forme mai grave de psihopatologie (psihoze, depresie severs, dependenfa de droguri sau alcool etc.) se pare c& nu fac fafa unui astfel de program de training comportamental (Patterson si Chamberlain, 1992). Acestia manifesta rezisten}a Ja training, nu iau in serios temele de casi, manifestind acelasi comportament pe tot parcursul training-ului. De asemenea, parinfii care prezint& 0 negativitate sau o neajutorare mai mare ori cei care au un control redus al furiei nu réspund foarte pozitiv la tratament, iar sansele de abandon al training-ului sunt mai mari (Frankel si Simmons, 1992). Poate ca ar fi foarte util pentru eficienta programelor de training al parinfilorIntroducere dacdi, inainte de inceperea training-ului pe abilitaji de management comportamental al copilului sau in combinafie cu acesta, s-ar efectua un training pe optimizarea abilitifilor de rezolvare de probleme (Pfiffner, Jouriles, Brown, Etscheidt si Kelly, 1988; Prinz si Miller, 1994; Spaccarelli gi colab., 1992) sau pe dezvoltarea abilitajilor de management al furiei (vezi pentru o discusie mai detaliati Goldstein, Keller si Erne, 1985; Sanders, 1996). In perioada care urmeaza, este foarte probabil ca cercetirile privind training-ul piiringilor sa se focalizeze pe relafia dintre parintele cu ADHD si copilul cu TOP si pe felul in care parintele raspunde la programul de intervenfie. Este cunoscut faptul c& ADHD-ul la copii ate o predispozifie ereditara (vezi, pentru o discutie mai detaliata, Barkley, 1996). Probabilitatea ca membrii familiei de gradul intai sa aiba tulburarea este in medie de 25%. Acest lucru inseamnd c& exist o probabilitate de cel pufin 50% ca unul dintre parinfii biologici ai copilului cu ADHD sa aib’, de asemenea, tulburarea. Aproximativ 65% dintre copiii cu ADHD pot sa aiba si TOP, ca tulburare comorbida sau, chiar dac& nu au TOP ca tulburare comorbida, sunt mai greu de stip4nit decat copii normali. Aceste aspecte fac din ADHD un factor comun, pentru care familiile copiilor ca ADHD sunt recomandate pentru astfel de training-uri parentale. Aceste lucruri sugereaz nu numai 4 acel copil, pentru care paringii urmeaz un program de training, are ADHD, dar si c& unul dintre pirinfi are, de asemenea, ADHD. Evans, Vallano si Pelham (1994) au discutat care sunt efectele negative pe care ADHD-ul parintelui poate si le aibi asupra training-ului. Tot ei au ardtat ca este util si se foloseasc medicafia stimulanta in cazul parintelui cu ADHD, pentru ca acesta s& rspunda pozitiv la programul de training. Din aceste motive, aceast a doua ediie a manualului cuprinde instrumente de evaluare pe care clinicienii sa le utilizeze in screening-ul parinjilor si al copiilor privind prezenfa ADHD-ului in familie. Conflictele conjugale sunt un alt predictor al eficienfei scdzute, atat in cazul acestui program de training (Forehand si McMahon, 1981), cat si in cazul altor programe similare (Patterson, 1982; Webster-Stratton si Hammond, 1990). In cazul acestor parinti, inainte de {inceperea training-ului pe management comportamental sau in combinafie cu acesta, se recomandé terapia de cuplu (Dadds, Schwartz si Sanders, 1987) sau consilierea familiei in curs de divory, in incercarea de a-i ajuta si-si rezolve problemele. Dupa cum este de asteptat, faptul ca parinfii sunt desp&rtiti in momentul inceperii programului de training este un alt predictor pentru felul in care acestia raspund la program. Familiile in care ambii p&rin}i sunt intrefindtori, rispund mult mai bine la program fat’ de famille cu un singur p&rinte (trai si colab., 1981, 1982; Webster-Stratton si Hammond, 1990). Nivelul de stres experienfiat pe parcursul ultimului an poate fi asociat gi el cu o slaba eficienfa a programului de training pentru parinti (Webster-Stratton si Hammond, 1990). Factori ce fin de terapeut in ultimul timp, s-a acordat o mare atenfie factorilor ce fin de terapeut si rolului pe care acestia il au in succesul programului de training comportamental al pirinfilor. Studiile facute pe psihoterapia adultului au aratat importanfa acestor factori (Garfield si Bergen, 1986), iar in ultimul timp si studiile facute pe psihoterapia copilului au aritat acelagi lucru (Crits-Christoph si Mintz, 1991; Kazdin, 1991). Sunt cateva studi care au cercetat aceast& problema referitoare la programele de training comportamental pentru parinti, mai ales echipa de cercetare a lui Patterson de la Centrul de invajare social din Oregon. Terapeufii novici nu sunt la fel de eficienfi in a-i menfine pe parinfi in program, ca gi terapeufii cu experienta (Frankel si Simmons, 1992), Mai mult, in randul terapeutilor cu experienta, cei care se confrunta direct cu parinfii si fi instruiesc intampina o mai mare rezistenta din partea lor, in comparafie cu terapeutii-traineri care au rolul de a le oferi paringilor sprijin si ajutor in procesul de training (Patterson si Forgatch, 1985), 1920 Introducere Rezistenfa din partea parinfilor poate s4 apara atat in timpul sedinjelor de training, cat si fn realizarea temelor de casa (Patterson si Chamberlain, 1992). Patterson si Chamberlain, (1992) au aratat cd trainerii care lucreaza cu familiile unor copii izolafi social se pot astepta sa intdmpine rezistenf& din partea parinfilor la inceputul programului, rezistenja care este probabil sa creasca spre a doua jumatate a programului. In cazuri mai putin grave sau in cazul familiilor cu copii mai mici, aceasta rezistenfa poate fi eliminata pana la terminarea programului. in cazurile mai grave, rezistenja parinjilor la program persist a un nivel mai ridicat, iar acest lucru compromite atat formarea abilitafilor necesare managementului comportamental al copilului lor, cat si obfinerea unor rezultate pozitive ale programului de intervenfie in general. Este foarte probabil ca rezistenfa parinjilor s& declanseze o atitudine confruntativa a terapeutului fafA de pirinfi, care, la randul ei, va determina o crestere a rezistenjei parinfilor, intrandu-se astfel intr-un cere vicios ‘Terapeutul care se ocupa de training-ul parinjilor trebuie s& aib& o atitudine echilibrat’, pentru a-i putea instrui si infrunta pe parin}ii care opun rezistenf in program si, in acelasi timp, pentru a le oferi sprijin gi ajutor pentru a-i motiva in incercarea de a-si schimba comportamentele inadecvate (Patterson si Chamberlain, 1992), Organizarea manualului Acest manual a fost organizat in patru parfi. Partea intai ofera informafii despre background-ul programului de training, aspecte teoretice si studii de cercetare, metode de evaluare a comportamentului opozifionist si dificil al copilului, inainte si dup’ interventie, si diferite alte informafii necesare ca prerechizite pentru inceperea acestui program de intervenfie, In partea a doua, sunt prezentate detaliat instrucjiuni despre cum sf fie susfinuta fiecare sedinf& din program, Dupa ce s-au familiarizat cu confinutul parfiia doua, pe parcursul training-ului, clinicienii pot dori sa revina asupra conjinutului fiecdrui pas care trebuie urmat. Fiecare etapa incepe cu o schiji a materialului care urmeaza a fi prezentat in etapa respectiva, astfel incdt un clinician cu experienta in asemenea programe trebuie doar si fac trimitere la aceasta schifA in intalnirea cu familia, In partea a treia, sunt prezentate instrumentele de evaluare, care sunt foarte utile in evaluarea copiilor si a familiilor lor, inainte si dupa intervenjie. Partea a patra confine toate figele de lucru care vor fi folosite in fiecare etapa a programului, Modificarile programului original Cei care sunt familiarizati cu versiunea original a manualului pentru acest program (Barkley, 1987) pot si-si dea seama de modificdrile faicute in aceasta edigie revizuit’. Modificarile facute sunt prezentate mai jos : 1. Partea introductiva amanualului, precum si Capitolul 1 (Ratiunile fundamentale ale programului) confi mai multe referinfe citate in literatura de specialitate care susfin eficienfa programului si a componentelor sale. S-a facut acest lucru, pentru a facilita accesul la literatura de specialitate pentru cei care doresc s& afle mai multe informatii despre program si metodele sale. Un alt motiv pentru care s-au oferit atat de multe referinfe a fost si acela de a susfine multe dintre asumpfiile prezente in versiunea originala a manualului, pentru care insa n-au fost date niciun fel de referine. in final, in negocierile pe care clinicienii le poarta cu sistemele de sindtate sau cu alte companii de asigurri, in vederea aprobirii acestor servicii de sin&tate mental gi pentru decontarea taxelor clinice pentru programul de training, este nevoie de dovezi din literatura de specialitate care susfin eficacitatea programului de trainingIntroducere comportamental al parinfilor. Se poate dovedi de ajutor fotocopierea acelor secfiuni din manual care este permis’ (vezi drepturile de autor), pentru a le oferi sistemelor de sinatate avizate, in sprijinul negocierilor purtate Instrumentele de evaluare au fost revizuite si modificate, astfel, ele includ informajii demografice, istoricul medical, formulare de interviu pentru parinfi care sunt de ajutor in evaluarea copiilor devianfi. Interviul cu parintele include acum $i o trecere in revist4 a tulburarilor din copilarie sau a simptomelor care este foarte probabil si apara la copii, alaturi de comportamentele sfidatoare, TOP sau TC. Criteriile de diagnostic de care se fine cont in acest interviu sunt cele din edijia a IV-a a DSM-ului (DSM-IV, Asociafia Psihologilor Americani, 1994). Acest interviu este foarte util in stabilirea diagnosticului pentru copii trimisi la evaluare. Au fost introduse noi scale de evaluare a comportamentului copilului, forma pentru pirinfi, care evalueaz simptomele a trei Tulburiiri de comportament disruptiv din DSM-IV (ADHD, TOP si TO), si forma pentru educatori, care evalueazd dou’ dintre aceste tulburari (ADHD gi TOP). Sunt oferite Scala de evaluare a situatiilor de acasii (SESA) si Scala de evatuare a situatiilor de Ia scoalit (SESS) pentru o identificare mai precisd a situafiilor in care apare comportamentul disruptiv. Acest lucru ajuta atat la stabilirea planului de intervenfie, cat si pentru a vedea cat de pervasive sunt problemele de dezvoltare ale copilului. Mai este oferitd gi o scala de evaluare a simptomelor de ADHD la parinti, fiind disponibile si cotarea si interpretarea scorurilor obfinute. Potrivit experienfei clinice, s-a ardtat c& Etapa 3 (Cresterea compliantei) si 4 (Reducerea disruptivitatii) din varianta originala a programului pot fi parcurse intr-o singura intalnire cu parinfii, in consecinfa, in aceasta editie, ele au fost combinate intr-o singura intalnire (Etapa 3). A mai fost adaugata o etap4, Etapa 8, in care sunt prezentate Formularele de evaluare a comportamentului scolar zilnic, cu ajutorul carora parinfii ti pot asista pe educatori (invafatori/profesori) in imbunatitirea_ comportamentului copilului in clas& si a performantei gcolare a acestuia. Aceast’ noud editie revizuita ofera noi fige de lucru pentru parinfi, diferite versiuni de formulare pentru evaluarea comportamentului scolar zilnic. Este de la sine injeles c& aceast& etapa se aplica in cazul copiilor de varsta scolar, fiind omisa in cazul prescolarilor. A fost eliminata din acest manual procedura de training prin care parinfii {gi lovesc usor copiii pentru nerespectarea time-out, pentru cazurile in care copiii p&rasesc locul faré permisiune. Aceast& procedura a fost prezenti inca din varianta originala a programului, cea _,bi-stadiala”, conceputa si studiati de Dr. Constance Hanf, in 1960, in cadrul Universitatii de Stiinfe ale Sanatafii din Oregon, si pastrata de-a lungul timpului (Barkley, 1981, 1987; Forehand si McMahon, 1981; Roberts, 1982). Datorit& schimbarilor de atitudine in societate fati de utilizarea pedepsei corporale la copii, chiar gi fata de lovirea usoard, acest gen de metode au fost vazute de catre parinfi din ce in ce mai inacceptabile (Hefer si Kelley, 1987), mai ales in cazul copiilor de varsta scolara (Socolar gi Stein, 1995). Aceeasi tendin{a a fost observata si in munea terapeufilor cu familiile ai céror copii au probleme de comportament (Webster-Stratton si colab., 1989), mai ales c& parin}ii desconsiderau astfel de metode si opuneau rezistenfa in aplicarea lor. Aceasta atitudine poate fi justificata, finand cont de convingerea c& utilizarea pedepsei corporale la copiii care deja manifesta un comportament agresiv poate servi drept model de comportament agresiv pe care copiii tl pot imita. Aceasta schimbare in a2 Introducere atitudine se poate datora, in parte, si studiilor in domeniu care au aratat c& utilizarea pedepsei fizice de catre prinfi coreleazi semnificativ cu nivele ridicate ale agresivit3tii la copii Gtrassberg, Dodge, Petit si Bates, 1994). Idea c& utilizarea pedepsei fizice de cétre parinfi di nastere comportamentului agresiv al copilului s-a consolidat foarte bine atat in cunostinjele parintelui, cat gi in acelea ale copilului, chiar daca astfel de asocieri nu presupun 0 relatie cauzali. Sunt multi factori care influenfeazi aceasta relatie, motiv pentru care este destul de dificil si o interpretezi ca relafie de tip cauzs-efect, utilizarea pedepselor corporale ca metode de disciplin’ fiind cauza comportamentului agresiv al copilului, Rezultatele cercetarilor din domeniu sunt inc& neclare cu privire la directia cauzalitafii in aceastd relatie si nu au aratat c& este o relafie caracteristic’ utilizarii consecvente a metodelor de disciplina menfionate mai sus. In majoritatea studiilor incluse in analiza, © serie de alfi factori importanti in relatia parinte/familie-copil nu au fost controlati (credinjele negative ale parinjilor legate de disciplina copilului, inconsecvenja parintelui in utilizarea intiririlor/pedepselor, tulburarea de personalitate anti-social’, depresia, conflictul conjugal etc.), factori care pot media relafia dintre metodele de disciplina la care apeleaza parintele gi agresivitatea copilului (Larzelere, 1996; Socolar gi Stein, 1995). Chiar si asa, faptul c& aceast’ metoda de disciplina nu a mai fost acceptata social este un motiv suficient pentru a o scoate din programul de interventie, find oferita, in schimb, 0 metoda alternativa care si mpiedice evadarea copilului din time-out. O astfel de metoda exist si s-a ardtat a fi la fel de eficienta (Day si Roberts, 1982), in consecinsa a fost introdusa in program. Aceast metod’ presupune utilizarea unei bariere de restrictie, cum ar fi izolarea copilului in camera sa, cu usa inchisa sau chiar incuiaté cu cheia, daca este necesar, pentru a impiedica orice sansa a copilului de evadare din time-out. 6. Ceeaceinformaoriginalia programuluificea parte din Etapa8 (Managementul noncomplianfei in locuri publice) acum este integrat in Etapa 7, fiind adaugate strategiile , gandeste cu voce tare - gandeste anticipat”, pe care parintii le pot utiliza nu doar in locuri publice. Mai cuprinde, de asemenea, si, planificarea activitafilor” ca strategie preventiva pentru situafiile viitoare, de acasi sau in locuri publice, in care exist’ 0 mare probabilitate de manifestare a comportamentelor dificile ale copilului 7. O parte din figele de lucru ale parinfilor au fost modificate in confinut, pentru a fi in concordant’ cu modificirile facute in program, dar si pentru adaugarea unor informafii suplimentare si proceduri. In unele cazuri, aceste fige de lucru au fost imbunatafite, pentru a clarifica felul in care parintele aplica acasa procedurile invatate. Sumar Procedurile prezentate in acest manual au fost construite special pentru familiile cu copii care manifest noncomplianja, comportament dificil si opozifionist, cu varste cuprinse intre 2 si 12 ani. Aceste metode sunt utilizate de catre clinicieni cu experien}’, care sunt instruifiina oferi servicii psihologice familiilor cu copii dificili. Desi procedurile sunt eficiente, succesul lor depinde de mai mulfi factori, cum ar fi natura si severitatea problemelor copilului, varsta copilului, severitatea psihopatologiei membrilor familici, nivelul de inteligenfa al parinfilor, precum gi motivatia lor in a folosi procedurile invajate. Cand este predat corect, acest program este foarte eficient in ameliorarea sau chiar in eliminarea problemelor copilului,Informatii necesare utilizarii programuluiCAPITOLUL 1 Ratiunile fundamentale ale programului Acest capitol prezinta aspectele fundamentale ale programului de training pentru p&rin{i, rafiunile teoretice care stau la baza lui, precum $i rezultate importante ale cercetairii in domeniu care susfin acest lucru. Potrivit lui Mash gi Terdal (1996), scopul oricdrei evaluari gi intervenfii comportamentale trebuie definit foarte clar, adica si fie relevant pentru acuzele aduse de copil si de familia acestuia, s& fie relevant pentru adaptarea actual si viitoare a copilului, si se bazeze pe o teorie potrivit’ privind dezvoltarea si menfinerea adaptirii. Tinta principalA a acestui program de interventie, copilul noncompliant si dificil, indeplineste in mod cert aceste cerinfe (Forehand si McMahon, 1981). Definirea noncompliantei in aceast manual, termenul de ,noncomplian{a” se referd la trei categorii de comportamente ale copilului 1. Bsecul copilului de a inifia in timp util comportamentele cerute de un adult in general, prin timp util infelegem aproximativ 15 secunde dupa cecomanda a fost data, desi, de cele mai multe ori, p&rinfii pot specifica momentul in care se va initia complianga (de exemplu, ,Si ifi aduni juciriile imediat dup& ce se termina desenele animate!”). Cercetarile ficute pe noncompliant’ fac referire, in general, la un interval de timp mai redus, de 10 secunde, in care complianfa trebuie inigiat’, dup’ ce comanda a fost data. 2. Esecul copilului de a mentine complianta la comanda/solicitarea unui adult pana la realizarea cerinfelor specificate in comand. S-ar putea ca unele persoane s& considere aceast& categorie de comportamente 0 forma de atentie mentinuta in sarcina26 Partea I. Informafii necesare utilizarii programului 3. Esecul copilului in a urma regulile de conduit& prestabilite intr-o situatie data. Comportamente precum pardsirea bancii in sala de clas sau alergatul intr-un magazin fara permisiune, furtul, minfitul, lovirea sau agresarea altor persoane, luarea mAncarii din bucat&rie fara permisiune, injurarea parintilor, reprezinta doar cateva dintre comportamentele pe care parintii le considera violari ale regulilor specifice de conduits. Termenul de noncomplianja are si conotafia de evitare pasiva a indeplini comenzilor/solicitarilor date de parin}i sau pe aceea de supunere la regulile casei stabilite anterior. Prin urmare, termenul de , dificil” poate fi folosit pentru o serie de situajii in care apare comportamentul noncompliant, cand copilul manifesta rezisten{A verbala sau fizic8 activa fafi de complianta la comenzile parintilor, cum ar fi refuzul verbal, accese de furie, chiar si agresarea fizici a unuia dintre pirinfi, cind acesta incearca s& ii impund complianja copilului prin recursul la comenzi. In tabelul 1.1. va prezentim cateva exemple de comportament noncompliant si dificil. in ciuda diferenjelor aparente, toate aceste comportamente pot fi considerate ca facdnd parte dintr-o categorie mai generalé de comportamente care presupun noncomplianji sau ceea ce unii cercetétori au numit comportament ostil-deviant sau agresivitate social. Unele dintre comportamentele din tabelul 1.1. sunt de fapt eforturi directe ale copilului de a scipa si/ sau evita comenzile impuse de parinfi (vezi Patterson, 1982). Din aceasta cauzi, toate aceste comportamente pot fi abordate in cadrul unui program de interventie comun care vizeaz& non-compliant. Cercetarile au evidentiat faptul cA interventiile asupra comportamentelor noncompliante din aceasta grup& duc de multe ori la imbunattiri semnificative ale altor comportamente, care nu au fost finta intervenfiei (Russo, Cataldo si Cushing,1981; Wells, Forehand si Griest, 1980). Aceasta focalizare pe noncomplian}a diferentiaz8 de fapt acest program de training pentru pirinti de multe alte programe, care, de obicei, inlatura unul sau mai multe tipuri de comportamente deviante, dar care niu reugesc si se adreseze unei clase mai generale de noncompliant de care aparfin alte forme mai specifice de noncomplian}a. Pentru a infelege relatia dintre diferitele forme ale comportamentului disruptiv, s-a apelat la meta-analiza, fiind selectate studiile care au folosit analiza factorial ca metoda statistics pentru infelegerea acestor relatii. O asemenea analizi, efectuati de Frick gi colab. (1993), a dus la reprezentarea rezultatelor intr-o diagram (vezi Figura 1.1), aratand modul in care diferite forme de comportament opozifionist se pot grupa fintr-o form’ de comportament manifest care nu este distructiv, dar care totusi este relafionat cu alte tret forme de comportamente la fel de severe (poate chiar si mai severe), de acte anti-sociale: violarea statusului, agresarea sau ofensarea altor persoane. Pe baza diagramei, putem clasifica copiii noncomplianti in patru grupe (Manifest — Latent, Nondestructiv - Destructiv). Desi din diagram& nu reiese in mod evident, exist& ‘Tabelul 1.1. Tipuri de comportamente noncompliante comune copiilor diagnosticati cu tulburari de comportament. _ Strigs Fart Na indeplinesie sarcini de rating Se vata Minte Distruge bunt Se plinge Se cearti Se batecu aft Sidears Umileste/enerveaza peli Nuisi face temele de cass Tips fi cictlegte pe celal Deranjeaz4 activtateacelorlalfi Ateaccesedefurle __Ignordcerinjelealtora__—_‘Ignort sarcinile de ingrijre personala ‘Arunci cu diverse obiecte Fuge - leach in fuga Bate obraznic Plange Injuras Opune rezistenfa fizicaCapitolul 1, Rafiunile fundamentale ale programului Ea A Destructiv B Violarea proprietatii aa Agresivitate nemilos cu animalele «|, 8 atacuri comite acte de furs vandalism — {1.00 ss xplinde urd _* Siinvinovajegte * crud peceilalfi incendiaz& 0.5 Se bate, + minte * ale de agresivitate 2520 45 0 as os" 01s _20 tate ti deranjeaza pe ceilalfi manifest & _*sfidator injurae |-95 ee * incdpajanat *, secearti Rervos + fuge de acasa * indoleng 10 * folosirea substanfelor_| + sensibil incale’ regulile * as c D Violarea statusului aa Opozitionism 25 Nondestructiv FIGURA 1.1. 0 diagrama care reprezinta rezultatele meta-analizei studiilor care au folosit analiza factorial’ in studiul comportamentului disruptiv al copilului. Extras din Frick si colab,, (199, p. 327). Copyright 1993 Pergamon Press. Reprodusé cu acordul autorilor. © legatura intre aceste sub-grupe, lucru care va fi abordat intr-o secfiune ulterioara. ‘Aceasta abordare susjine ideea pe care o vom dezvolta pe parcursul acestui capitol, si anume, comporiameniele opozifioniste manifestate in copilarie pot reprezenta factori de rise pentru dezvoltarea unor forme mai serioase de tulburari de comportament, precum. si de activitate antisociala si chiar criminala (Lahey i Loeber, 1994; Lahey, Loeber, Quay, Frick si Grimm, 1992; Loeber, 1988; 1990). Cand este recomandata interventia? La prescolari, un numar oarecare de comportamente noncompliante si dificile pot fi considerate normale. Doar fiindc’ apar sporadic, aceste comportamente nu trebuie considerate anormale sau de intensitate patologica si nu justifics participarea la un program de intervenfie clinic’ aga cum este acesta. Pentru a putea stabili dact2B Partea I. Informatii necesare utilizarii programului un comportament noncompliant manifestat de copil justificd sau nu intervenfia clinica, dlinicienii trebuie neaparat s& identifice cel putin dou dintre urmatoarele trei criterii 1 Comportamentul copilului nu corespunde comportamentelor normale specifice varstei si este, din punct de vedere statistic, deviant, in sensul ca apare semnificativ mai des decat de obicei in cazul copiilor din aceeasi grup de varsti. Acest aspect poate fi investigat prin folosirea scalelor care masoaré comportamentele copiilor si care includ si aceast dimensiune a comportamentului, adesea numitA si agresivitate sau comportamente problematice. In Capitolul 2, se va discuta pe larg problema metodelor de evaluare. Deocamdata, este de ajuns daci spunem c&, pentru a putea fi considerat noncompliat, comportamentul copilului trebuie si se situeze cel putin peste centilul al 84-lea (0 abatere standard peste medie). Desi in mod obisnuit, aceste informafii se obfin din relatirile parinfilor referitoare la comportamentul copilului (mediul de acasi este cel in care asemenea comportamente se exacerbeaza), pentru a stabili daca criteriul de dezvoltare este impropriu, se recomanda totugi si obfinerea relatarilor educatorilor (invatatorilor si/sau profesorilor). De asemenea, prin interviul clinic cu parintele, se poate stabili in ce masura copilul manifesta suficient de multe comportamente pentru a indeplini criteriile clinice necesare pentru TOP sau TC, stabilite in DSM — IV (American Psychiatric Association, 1994) Comportamentul copilului duce la 0 funcfionare deteriorata, adica pattern-ul comportamental interfereaz cu capacitatea copilului de a rspunde corespunzator varstei gi ne referim aici in special la capacitatea lui: de a se ingriji, de a avea interactiuni sociale adecvate cu membrii familie si cu prietenii, de a accepta responsabilitafile specifice varstei pentru indeplinirea unei sarcini sau a temelor de casa, precum $i abilitatea de a fi de incredere atunci cand i se cere sa urmeze regulile chiar si in absenta supervizarii de cdtre © persoana adults (de obicei parinfii). Stabilirea nivelului de disfuncfionare poate fi fcut pe baza scalelor de evaluare a comportamentului copilului, care vizeazA dimensiunile comportamentului adaptativ, sau prin interviuri gi chestionare care evalueazi in mod explicit funcfionarea adaptativa (de exemplu: Scala de Comportament Adaptativ Vineland (Vineland Adaptive Behavior Scale), Scala Normativit de Comportament Adaptativ (The Normative Adaptive Behavior Scale) sau alte instrumente similare, care vor fi discutate pe larg in Capitolul 2). Clinicienii incearc& si demonstreze cA exist’ 0 discrepan{a semnificativa intre abilitafile cognitive generale ale copilului sau inteligen{a si funcfionarea adaptativa a acestuia, evaluat cu ajutorul acestor instrumente, pentru a evidentia c& exist dizabilitati sociale/ de adaptare sau in cazul copilului evaluat. O abordare similard a fost dezbatuta de alfi autori care incercau sA identifice existenja unor dizabilitai sociale in cazul copiilor eu ADHD (Greene si colab,, 1996; Roizen, Blondis, Irwin si Stein, 1994). in cazul nostru, pentru scopul propus, este suficient sa stabilim daca nivelul functionarii adaptative al unui copil dificil il situeazA pe acesta in/sub centilul al 10-lea in cadrul grupei sale de varst8. Aceasta abordare este similara celei prin care se stabileste discrepanta dintre IQ si nivelul de inteligenfa relationat cu performanta scolara, drept aspect de baz pentru stabilirea unei dificultai de invafare. Comportamentul copilului duce la un nivel ridicat de distres sau poate provoca vat&mare, fie pentru copil, fie pentru parinfi, frafi sau prieteni Distresul copilului poate fi evaluat prin scale de autoevaluare a adaptarii ‘emofionale, cum ar fi evaluari ale anxiet&fii sau ale depresiei. Aceste evaluariCapitolul 1. Rafiunile fundamentale ale programului oferd informafii despre starea copilului, daca este nefericit cu starea sa actual, in familie sau despre nemulfumirea lui fa de adaptarea sa sociala general. Distresul resimtit de parinji poate fi evaluat mai direct, prin instrumente destinate investigarii acestui domeniu, cum ar fi Varianta scurtit 1 indexului de stres parental (Short Form of the Parenting Stress Index) (Abidin, 1986). Distresul resimfit de prieteni poate fi evaluat cu ajutorul scalelor de evaluare a abilitajilor sociale sau a gradului de acceptare de catre prieteni, scale completate de parinji sau educatori (profesori sau invafatori). Indiferent de metodele specifice folosite in evaluarea acestor criterii de interventie, clinicianul trebuie si demonstreze c& pattern-ul comportamental dificil al copilului depaseste limita stabilita pentru comportamentul normal propriu varstei, De asemenea, trebuie si demonstreze si faptul c& acest comportament pericliteazA adaptarea copilului sau ti produce distres lui, celui care are griji de el sau altor persoane, motivand astfel intervenfia clinica. Abaterea statistica a comportamentului unui copil nu este suficient pentru a justifica diagnosticul sau interventia clinic&. Ar fi util s& discutim aici prin ce se diferengiaz4 un pattern comportamental caracteristic unei tulburari mentale, din care ulterior s4 putem trage concluzii pentru cazurile care necesitA tratament, Dup& cum afirma si Wakefield (1992), clinicianul incearc& si stabileasc daca este vorba despre o ,,funcfionare nociva”, care si explice diagnosticul unei tulburiri mentale si/sau necesitatea interventiei clinice. In tratatele sale, Wakefield (1992) merge mai departe si spune c’, pentru definirea unei_,,funcfionari nocive”, trebuie s& existe o anomalie in funcfionarea unui mecanism intern, mental normal sau cognitiv; aceast disfuncfie trebuie evidenfiat’ inaintea punerii unui diagnostic de tulburare mental. In schimb, Richters si Cicheti (1993) sunt de parere ci, la baza comportamentelor dificite sau antisociale ale copiilor, nu se afl neaparat 0 anomalie a unui mecanism cognitiv, desi in multe cazuri acesta este motivul determinant (vezi pentru o trecere in revista a rezultatelor, studiile realizate de Hinshaw si Anderson, 1996). in opinia lor, comportamentul sfidator poate fi provocat si de mecanisme externe, cum ar fi un mediu de viata nociv. Acesti copii mu pot fi considerafi ca avand tulburari mentale. Alfi autori nu sunt de acord cu criteriile mecanismelor cognitive aberante ale lui Wakefield (Lilienfield si Marino, 1995), ei susfinand ca intotdeauna delimitirile intre normalitate si anormalitate vor fi neclare, si asta din cauza dimensiunilor multiple ale caracteristicilor psihologice si comportamentale individuale, precum si fiindc& evaluatorul trebuie si aleaga in mod arbitrar unde sa stabileasc& limita anormalitafii pe fiecare dimensiune in parte (vezi, de asemenea, Mash si Dozois, 1996). De asemenea, nu se stie daca este nevoie de o anomalie a unui mecanism intern sau de un diagnostic de tulburare mental pentru a justifica interventia psihosocial in cazul copilului si al parinfilor acestuia. Unele interventii sociale benigne, cum ar fi training-ul parintilor pe probleme de management al copilului, pot fi justificate chiar si in cazurile in care copii, ai cAror parinti urmeazé astfel de training-uri, nu indeplinesc criteriile diagnosticirii cu tulburare mental sau nu indeplinesc toate criteriile unei ,funcfion&ri nocive” a lui Wakefield. Implementarea intervenfiei nu trebuie neaparat si depind’ de punerea unui diagnostic de tulburare mentali, desi deseori include si diagnosticarea. In final, toate acestea ar trebui s&-l determine pe clinician s& fie atent la faptul c& uneori s-ar putea si existe copii si familii ale acestora care si nu necesite un training specific pe probleme de management al copilului. Acest lucru se poate datora faptului ca unii parinfi, din cauza propriilor tulburéiri psihologice si psihiatrice, resimt un distres semnificativ si in cazul comportamentului noncompliant dar normal, de zi cu zi, al copilului. fn aceste cazuri, mai degraba prinfii, si nu copiii sunt cei care au nevoie de intervenjie pentru propriul management al stresului (gi pentru schimbérile legate de 2930 Partea I, Informafii necesare utilizarii programului asteptarile pe care le au fata de copil, uneori nepotrivite varstei acestuia). Situatii mai pufin grave ale unor astfel de cazuri sunt acelea in care parinfii nu manifesta tulburari psihice serioase, ci exagereaz problemele de adaptare/dezadaptare ale copilului sau se indoiesc de propriile competente parentale. in aceste situafii, tot ceea ce trebuie s& fac clinicianul este s&-i asigure pe parinfi ca totul este in ordine cu copilul gi c& ei ca paringi se descurca foarte bine. De asemenea, uni copii pot manifesta nivele mai ridicate de comportament opozifionist, dar care nu sunt semnificative clinic, nu genereaza\ distres nici pentru copil, nici pentru parinfi gi nu sunt asociate cu deteriorari semnificative ale funcfionairii. Acesti copii pot fi considerafi inc&pafanafi, temperamentali, rigizi sau avand opinii foarte ferme, insA acesti descriptori de personalitate in sine nu justificd interventia clinicd. Exist si cazuri mai rare in care copilul este stresat de propriul comportament social, care insi nu atinge nivele semnificative clinic de noncompliant, nu provoaca distres parinjilor si nu presupune modificari in funcfionarea adaptativa a copilului, cum ar fi cazurile de Fobie social, Tulburare depresivd major, Tulburare distimict sau chiar Tulburare obsesiv-compulsivi. Acesti copii ar putea avea nevoie de interventie clinica pentru distresul lor psihic, ins& nu este necesar un training parental special care s& vizeze managementul comportamentului noncompliant al copilului, in forma in care este descris aici. Cu toate acestea, prezenja a cel putin doua dintre cele trei criterii prezentate mai sus pot indica faptul ca exist un risc pentru dezvoltarea unor probleme de adaptare, in prezent sau mai tarziu, esec in adaptarea social, egec academic, care se pot finaliza cu activitati antisociale sau cu alte modificari negative in procesul dezvoltarii. Aceste caracteristici dovedesc existenja unei_,funcfionari nocive” (chiar daci nu este asociat& cu mecanisme cognitive disfunctionale) si a unor riscuri de adaptare care pot justifica interventia clinica. Nivele ale noncompliantei ‘Asa cum reiese si din discujiile anterioare, exist’ mai multe nivele ale comportamentului noncompliat, pentru care ins nu intotdeauna existé si consens intre specialisti. In timp ce, pentru a defini nivelele de deficit intelectual, avem categorii de genul: incet, 1a limits (borderline), usor, moderat si sever sau profund, in cazul comportamentului noncompliant, nu exist etichete de acest gen, desi adaptarea categoriilor menfionate mai sus ar putea desemna dimensiunile corespunztoare ale comportamentului sfidator. Pe o scala corect standardizaté de evaluarecomportamental, copiii, al cror comportament sfidator depageste media cu doar © singura abatere standard (+ 1 SD, al 84-lea centil) sau mai putin, sunt considerafi normali chiar daca sunt inctipfanati sau foarte hotarati, Acei copii care se situeaz intre centilele 84 si 93 (intre + 1 si- 1.5 SD) pot fi descrigi ca fiind ,non-compliangi” (Forehand gi McMahon, 1981) ori Mificili” sau aflandu-se la limit’ pentru diagnosticarea TOP (Tulburarea Opozitionisnmului Provocator), in conditiile in care nu sunt indeplinite toate criteriile de diagnostic pentru tulburarea respectiva din DSM-IV. Despre acei copii care se situeaza deasupra centilului 93, potrivit scalelor de evaluare, sau care indeplinesc toate criteriile pentru TOP din DSM-IV, se poate spune c& au tulburarea respectiva. Aceast’ tulburare poate fi mai departe calificata ca fiind ugoara, moderati sau sever’, in funcfie de severitatea comportamentului sfid&tor, evaluat cu ajutorul scalelor de evaluare, sau in funcfie de numarul simptomelor TOP care depaseste numarul minim obligatoriu necesar pentru indeplinirea criteriilor de diagnostic. Copii din majoritatea acestor categorii (in afara de cei normali) sunt considerafi corespunzatori pentru acest program de training al printilor, cu condiia ca acele criterii care justific& interventia (descrise mai inainte) sa fi fost indeplinite.Capitolul 1, Rasiunile fundamentale ale programului Tabelul 1.2, Criterii de diagnostic pentru Tulburarea oporitionismului provocator A. Un pattern de comportament negativist,osti gi provocator care dureaza col pufin 6 kan, in timpl caruia sunt prezente patra (sau mai multe) dintre urmatoarele: desea Ip pierde cumpatul; adesea se cearta cu adultii; adesea sfcieaz4 sau refuz4 in mod activ si se conformeze cererilor sau regulilor adultilor; adesea enerveaza in mod deliberat pe afi desea blameaza pe alfi pentru propriile sale erori sau purtare rea; adesea este susceptibil ori ugor de enervat de ctr ali adesea este coleric gi plin de resentimente; desea este ranchiunos si vindicativ. exegeens Not: Un criteriu se considera satisfécut, numai daca comportamentul survine mai frecvent decat se observa de regula la indivizii de etate gi nivel de dezvoltare comparabile, B. Perturbarea in comportament cauzeazi o deteriorare semnificativa clinic in funcfionarea social, scolari si profesionala, C. Comportamentele nu survin exclusiv in cursul evolufiei unel tulburari psihotice sau afective. D, Nu sunt satistaicute criterile pentru tulburarea de conduitd si, dact individul este in etate de 18 ani sau mai ‘mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. “Wu Esa dn Arercan Poy chic Associaton (91, pp95 54) Copyigh TH Be Ameican Pychiaic Ansotion Repro cscordal storie Pentru persoanele care nu sunt familiarizate cu criteriile actuale de diagnostic clinic pentru TOP si cu acelea ale corespondentului su mult mai sever, TC (Tulburarea de conduiti), prezentate in DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), acestea sunt prezentate in Tabelele 1.2. si 1.3. Jinand seama de faptul ci majoritatea copiilor diagnosticaji cu TOP si TC au deseori drept comorbiditate ADHD, criteriile de diagnostic pentru ADHD sunt prezentate in Tabelul 1.4, Clinicienilor care doresc s& cunoased mai multe detalii despre aceasta tulburare si despre intervenfia potrivit, le sunt recomandate texte scrise de autor (1990, 1996), Hinshaw, (1994), Matson (1993), Weiss (1992) si Weiss si Hechtman (1993), unde vor gasi multe informatii suplimentare. Dupi cum s-a menfionat anterior, TOP dezvoltat’ in copilarie este strans asociat& cu riscul dezvoltarii TC in cursul copilariei (Lahey si Loeber, 1994; Lahey si colab,, 1992; Patterson, 1982; Patterson si colab, 1992), Desi dupa trei ani de la diagnosticare, aproximativ 20-25% dintre copiii diagnosticaji cu TOP nu mai prezinta tulburarea, in 52% dintre cazuri, TOP continua sa persiste si dupa aceasta perioada de timp. In aproape jumatate dintre cazuri (25% din totalul inigial de copii diagnosticafi cu TOP) in care TOP persist, tulburarea va progresa in TC in decursul unei perioade de 3 ani dupa follow-up (Lahey si colab,, 1992). Dintre copiii la care tulburarea progreseaza in TC, peste 80% au fost diagnosticafi cu TOP ca tulburare preexistenta (Lahey si colab,, 1992), TOP devenind astfel cea mai timpurie tulburare de dezvoltare pentru progresia ulterioara a TC. Desi majoritatea copiilor diagnosticati cu TOP nu vor progresa in TC, cei cu TOP persistent& sunt mai predispugi s8 dezvolte si TC, iar marea majoritate a copiilor cu TC vor ajunge la acest diagnostic prin diagnosticarea anterioar’ a TOP. Au fost studiate si alte traiectorii similare de dezvoltare a TC, desi exist’ variafiuni in aceste traiectorii si sunt legate de tipul de TC care va ap&rea mai tarziu in procesul dezvoltarii (Lahey $i Loeber, 1994; Loeber, 1988, 1990; Loeber si colab., 1993; Patterson si colab., 1992).32 Partea I, Informafii necesare utilizarii programulai _ Tabelul 1.3. Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de conduit ‘A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament, in care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzaitoare etiii sunt violate, manifestat prin prezenja a trei (sau a mai multe) dintre urmétoarele criteri in ultimele 12 luni, cu cel pufin un criteriu prezent in ultimele 6 luni ‘Agresiune fafS de oameni gi animale {(Q) adesea tiranizeazé , ameninga saw intimideaza pe aii (2) inigiaza adesea batdi, @)a facut uz de o arms care poate cauza o vatimare corporal’ serioast altora (de ex., bi, e&r’mida, sticla sparta, cufit, arma de foc); (4) a fost crud fizic cu alfi oameni; (6)a fost crud fizic cu animalele; (6)a furat in confruntare cu victima (de ex. banditism, furt din posete, estorcare, atac cu mana armat); ()a forjat pe cineva la activitate sexual’; Distrugerea proprietstii (8) s-a angajat deliberat in incendieri cu intenfia de a cauza un prejudiciu serios; (9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decat prin incendiere), Frawda sau fart (10) a intrat prin efractie in casa, cependinfele sau autoturismul cuiva; (11) minte adesea pentru a objine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligafi (adica swescrocheaza” pe alii); (12) a furat lucruri de valoare mare fara confruntare cu victima (de ex, furt din magazine, dar fara ‘efractie; plastogratie); Violati serioase ale regulilor (13) adesea lipseste de acasd noaptea, in dispreful interdicfiei paringilor, incepand inainte de etatea de 13 ani; (14) a fugit de acasa (noaptea) de cel pufin doua ori in timp ce locuia in casa parinteasc’ sau a substitutului parental (sau o dat, fari a reveni acasé o lungi perioada de timp), (15) chiuleste adesea de la scoal8, incepand inainte de etatea 13 ani B. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativi clinic in funcfionarea social8, scolar sau profesionala . Dact individu este in etate de 18 ani sau mai mull, nu sunt satisfacute criterile pentru tulburarea de personalitate antisocial De codificat pe baza etafii de debut: Tulburare de conduit’, cu debut in copilirie: debutul a cel pugin un criteriu caracteristic tulburarii de conduit’ inaintea eta de 10 ani. ‘Tulburare de conduit’, cu debut in adolescenfé: absenja oricirui criteriu caracteristic tulburirii de conduit inaintea etigi de 10 ani Tulburare de conduits, debut nespecificat: etatea de debut nu este cunoscutd, De specificat severitaten: Ugoara pusine, daca nu chiar nici un fel de probleme de conduita in exces, in raport cu cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar problemele de conduitd cauzeazi numai un prejudicix minor altora; Moderata: numarul problemelor de conduit’ si efectul asupra altora, intermediar intre , ugoara" gi ,severd”; Severd: multe probleme de conduita in exces, in raport cu cele cerute pentru a pune diagnosticul, ori problemele de conduit cauzeaza un prejudici considerabil altora. ‘Nota: Extras din American Peychiatric Association (1994, pp 90-91), Copyright 1994 the American Psychiatrie Association, Reprodusd cu acordul autorior.Capitolul 1. Rafiunile fundamentale ale programului 33 ‘Tabelul 1.4. Criterile de diagnostic pentru Tulburarea de hiperactivitate/Deficit de atentie A. Fie (1) sau (2) (1) sase sau mai multe dintre urmatoarele simptome de inatenfie au persistat cel pufin 6 luni intr-un grad Care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare: Inatenia (@) incapabil adesea de a da atentia cuvenit’ detalilor ori face erori prin neglijenfa in efectuarea temelor scolare, la serviciu, sau in alte activitati; (b) adesea are dificultafi in susfinerea atentiei in sarcini sau activitafi de jocs (6) adesea pare a nu asculta cAnd i se vorbeste direct; (4) adesea nu se conformeaza instructiunilor si este incapabil si-si termine temele pentru acasi, sarcinile casnice ori obligafiile la iocul de munca (nedatorate comportamentului opozifionist sau incapacitafii de a infelege instructiunile); {(@) adesea are dificults}i in organizarea sarcinilor si activitiilor; (6) adesea evita, are aversiune, nu este dispus si se angajeze in sarcini care necesitS efort mental susfinut (curn ar fi efectuarea temelor in clasa sau acasa); (g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitifi (de ex,, juctrli, teme pentru acas8, creioane, cirfi, instrumente); (h) adesea este ugor de distras de stimuli irelevanf: () adesea este uituc referitor la activitafile cotidiene; (2) sase (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat timp de cel pusin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si in contradicfie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactvitatea (a) adesea se joaca cu mainile sau cu picioarele sau se foieste pe loc; (b) adesea tsi pariseste locul din band sau in alte situa in care este de dorit si rimand agezat; (6) adesea aleanga in jur sau se cair& excesiv dle mult, in situaji in care acest lucru este inadecvat (la ‘adolescengi sau la adulfi poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniste); (€) adesea are dificultafi in a se juca sau in a se angaja in liniste in activitatidistractive; (6) adesea este ,in continua migcare” sau acjioneaza ca si cum ,ar fi impins de un motor”; (f) adesea vorbeste excesiv de mult; Impulsivitaten () adesea , tranteste” rispunsuri inainte ca intrebairile i fi fost complet formulate; {(h) adesea are dificultai in a-si astepta randul; {l) adesea intrerupe sau deranjeaza pe alfii (de ex, intervine in conversafiile sau jocurile altora); B, Unele simptome de inatenfie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente inainte de etatea de 7 ani. C.O anumité deteriorare din cauza simptomelor este prezenti in dou’ sau mai multe situafii (de ex, la gcoals {sau la serviciu] si acasd). D. Trebuie st fie claré proba deteriorari semnificative clinic i funcfionarea sociald, gcolara sau profesionala, E, Simptomele nu survin exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburari psihotice si nu pot i explicate mai bine de alta tulburare mentala (de ex., deo tulburare afectiva, anxioasé, disociativa sau de personalitate). A se cotifien pe baza de tip: ‘Tulburare de hiperactivitate/deficit de atenfie, tip combinat: daci ambele criterii Al si A2 sunt satisfacute pentru ultimele 6 lunt; ‘Tulburare de hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatenfie: daca criteriul Al este satisfacut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni. ‘Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenfic, tip predominant de hiperactivitate - impulsivitate: ddac’ criteriul A2 este satisficut, iar criterinl AT nu este satisfacut pentru ultimele 6 luni, Nott de codifcare: Pentru indivizi (in special pentru adolescent si adulf) care in mod curent au simptome care nu ‘ai satisfac in intregime criterile rebuie specifcat,in remistune pariala” ‘ot Extras din American Paychiatrie Association (1994, pp 83-85), Copyright 1994 the American Paychiatrc Association, Reproduss cu acordul autorilorPartea I, Informajii necesare utilizarii programului S-a demonstrat in repetate randuri c& varsta timpurie de instalare a simptomelor TC este un predictor deosebit de important pentru transformarea acesteia in delincventa, pentru severitatea si persistenja unei astfel de delincvente, instalarea simptomelor inaintea varstei de 12 ani fiind un prag deosebit de important pentru astfel de predictii (Loeber, 1988, 1990, Loeber, Green, Lahey, Christsi Frick, 1992; Patterson si colab., 1992; Tolan, 1987). Prevalenta comportamentului noncompliant Dupa cum se poate deduce din discujiile de mai sus, frecventa cu care copiii manifest comportamente sfidatoare si noncompliante de intensitate semnificativa clinic sau nivele care pericliteaz funcjionarea normal, depinde in mate masuri de modul in care sunt definite aceste tulburari cand se evalueazA populatia tint& (copii). Potrivit DSM-IV, prevalenja TOP se situeaz& intre 2%si 16% (American Psychiatric Association, 1994). Pentru TC, scorurile se situeaza intre 6% si 16% pentru baiefi si 2% si 9% pentru fete (American Psychiatric Association, 1994). Folosind evaluarile parinfilor asupra problemelor de comportament ale copiilor, intr-un esantion relativ mare (1096), cu varste cuprinse intre 6 gi 17 ani, studiul lui Jensen gi colab. (1995) a relevat o prevalenta de 4,9% pentru TOP si 1,9% pentru TC, diagnostic stabilit pe baza criteriilor DSM-lIER (American Psychiatric Association, 1987). Bazandu-se doar pe evaluarile educatorilor (invafatori, profesori) conform simptomelor descrise in DSM-II-R, pe un egantion de 931 de baieti cu varste cuprinse intre 5 si 14 ani, Pelham, Gnagy, Greensdale si Milch (1992) au relevat © prevalenja de 3,2% pentru TOP si 1,3% pentru TC. Tinand cont de limitele impuse de contextul in care educatorii (profesorii, invaftorii) pot observa comportamentul copiilor (in cadrul orelor - teren de joaca), iar comportamentul opozifionist si antisocial apare mai frecvent acasi si in cadrul comunitifii, probabil c& aceste rate de prevalent’ subestimeaza frecventa acestor tulburari in populatie. Un alt studiu, folosind multiple surse de informafie (de la pirinfi, copii, profesori) pe un esantion mare de copii de 11 ani, au relevat o prevalenta de 5,7% pentru TOP si 34% pentru TC (ipul agresiv), pe baza criteriilor de diagnostic din DSM-III (Anderson, Williams, McGeesi Silva, 1987). In acest grup de varst4, raportul baiefi-fete pentru TOP a fost de 2,2 la 1, in timp ce pentru TC a fost de 3,2 la 1. Bazdndu-se pe evaluarile parinfilor si ale adolescenfilor, facute pe baza criteriilor de diagnostic din DSM-III sau DSM-II-R, in cazul esantioanelor de adolescenfi, rata prevalenjei era intre 1,7% si 2,5% pentru TOP si intre 3,2% si7,3% pentru TC (Ferguson, Horwoodsi Lynskey, 1993; Lewinsohn, Hops; Roberts, Seeleysi Andrews, 1993; McGee, Feehan, Williams, Partridge, Silvagi Kelly, 1990). Se poate observa un declin al prevalenjei TOP si o crestere a prevalenfei TC, comparativ cu evaiuarile prevalentei pentru aceste tulburari in copilarie. Acest lucru confirma faptul ca in cazul unor copii diagnosticati cu TOP, odata cu procesul de maturizare, simptomele pot si dispar, pe cand la alfii, simptomele evolueaza din TOP in TC. Raportul pe sexe in aceste egantioane este de 2:1 la 3:1 (baiefi - fete), atat pentru TOP, cat si pentru TC. in consecin}é, ambele tulburari apar cu o frecven}i mai mare la biie}i decat la fete, ins evaluarea lor variaz foarte mult atat in functie de modul in care a fost definité tulburarea, cat si de varsta (American Psychiatric Association, 1994; Hinshaw gi Anderson, 1996). Una dintre sintezele literaturii de specialitate sugereazA faptul ca, pana la adolescen}a; fetele ,,ii ajung din urma” pe baiefi in cea ce priveste prevalenfa TC (Zoccolillo, 1993). Evident, ar putea exista o frecvenfa si mai mare a comportamentelor dificile mai pufin severe clinic decat cele sugerate de datele prezentate anterior.Capitolul 1, Rafiunile fundamentale ale programului Argumente in favoarea interventiei asupra noncompliantei Acest program nu se focalizeaza doar pe noncomplianga sau pe comportamentul dificil al copilului, ci si pe acele procese sociale din familie care par sa fi contribuit, chiar daca partial, la dezvoltarea si menfinerea comportamentului opozitionist al copilului Aceste procese sunt explicate in detaliu in partea Cauzele noncompliantei Ia copii Noncomplianga este produsul cel mai evident al acestor procese sociale, desi existd si alte corelate si rezultate semnificative ale acestor procese, cum ar fi depresia matern’, stres parental si stima de sine scdzuta, sentimentul lipsei de competen{a parental, conflicte conjugale, chiar si ostilitate si resentimente intre frafi, ca s numim doar cateva (Forchand si McMahon, 1981; Patterson, 1982; Patterson si colab,, 1992). Exist 0 serie de motive intemeiate pentru care non-complianfa, impreuna cu procesele familiale subiacente devin finta intervenfiei Numirul mare de trimiteri pentru evaluare clinica in primul rand, non-complianta sau sfidarea, precum gi diferitele forme ale acestora, par sa fie cele mai frecvente acuze ale familiilor care ajung s& igi trimita copii, mai ales baiefii, in centre de sindtate mentala (Johnson, Wahl, Martin si Johansson, 1973; Patterson, 1976, 1982; Patterson si colab., 1992). Peste jumatate dintre trimiterile la asemenea clinici se fac pentru comportamente opozitioniste si agresive. Aceste cifre se ridica la peste 74%, daca sunt incluse in investigafie si simptomele ADHD (Patterson si colab,, 1993). Desi acesti copii pot primi diagnosticul de TOP, TC, ADHD sau cel de Reacfii de adaptare etc., una dintre ingrijorarile majore ale pirinfilor si ale educatorilor se refera la incapacitatea acestor copii de a se conforma indicafiilor, instrucfiunilor, regulilor sau codurilor sociale de conduit& caracteristice grupei lor de varsta. Parinfii se pot plange cA acesti copii nu sunt ascultatori, au accese de furie, sunt agresivi sau distructivi, se opun verbal sau se impotrivesc autorit8fii parinfilor, nu isi fac temele, nu igi indeplinesc asa cum trebuie sarcinile, nu se pot juea cum trebuie cu copiii din cartier, mint sau furd frecvent sau se angajeaza in alte forme de comportament inadecvat. Toate aceste comportamente reprezinta incdlcarea unor comenzi, indicafii sau reguli care fie i-au fost date direct copilului, fie i-au fost spuse in mod direct intr-o situafie particular Din acest motiv, non-complianfa, definita in termeni generali, concentreaz majoritatea comportamentelor de externalizare sau diferite forme de probleme de conduit’. Nivelul ridicat al conflictului familial in al doilea rand, non-complianta sta la baza majorit&tii interactiunilor negative dintre membrii familie’ si copilul in cauza. Patterson (1976, 1982; Patterson i colab., 1992) gi alti autori (vezi Forehand si McMahon, 1981) au evidenfiat despre comportamentul disruptiv sau agresiv al copiilor c& el nu apare tot timpul sau aleator in cursul unei zile, cise manifesta mai degraba sub forma unor ,izbucniri”. Acestea sunt episoade cu o rat ridicat, deseori intense, de comportament opozitionist sau coercitiv al copilului, care intervin in cursul unor comportamente de altfel normale. Cercetirile sugereaz ca unul dinire factorii cei mai comuni care accelerez4 comportamentul noncompliant sau dificil al copilului se refera la comenzile (solicitarile) parinfilor sau ale educatorilor (Forehand si Scarboro, 1975; Green si colab., 1979; Patterson, 1982; Snyder é& Brown, 1983; Williams si Forehand, 1984). In multe, desi nu in toate situafiile, asemenea confruntari negative dintre adult si copil par si ia forma interacfiunii prezentate schematic in Figura 1.2. De obicei,36 Partea I. Informafii necesare utilizarii programului solicitarile7 comenzile parinjilor alte interangiuni parintele respect comanda compliant parintele repetit comenzile intre 3-7 ori y |< ——

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5810)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (347)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Terapia Cognitiva A Tulburarilor de Personalitate Ed ASCR Cluj 2011 Ac Format

  

  Document423 pages

  Terapia Cognitiva A Tulburarilor de Personalitate Ed ASCR Cluj 2011 Ac Format

  Jurnal de rulota

  100% (3)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anexitate

  

  Document483 pages

  Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anexitate

  Jurnal de rulota

  100% (15)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• Invinge Depresia Inainte Sa Te Invinga Ea Pe Tine 2017 Cop M

  

  Document1 page

  Invinge Depresia Inainte Sa Te Invinga Ea Pe Tine 2017 Cop M

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• Judith Beck Psihoterapie Cognitivă

  

  Document379 pages

  Judith Beck Psihoterapie Cognitivă

  Jurnal de rulota

  67% (3)
• Terapia Centrata Pe Scheme Emotionale Ed ASCAR 1-1

  

  Document412 pages

  Terapia Centrata Pe Scheme Emotionale Ed ASCAR 1-1

  Jurnal de rulota

  100% (13)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• Terapia Centrata Pe Scheme Cognitive, Ed ASCAR

  

  Document468 pages

  Terapia Centrata Pe Scheme Cognitive, Ed ASCAR

  Jurnal de rulota

  100% (4)
• Terapia Cognitiva A Tul de Anxietatea Vol 1 1-1

  

  Document337 pages

  Terapia Cognitiva A Tul de Anxietatea Vol 1 1-1

  Jurnal de rulota

  100% (4)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John Le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• TEHNICI DE TERAPIE PT COPII SI ADOLESCENTI - Instrumente Pentru Optimizarea Practicii Clinice

  

  Document377 pages

  TEHNICI DE TERAPIE PT COPII SI ADOLESCENTI - Instrumente Pentru Optimizarea Practicii Clinice

  Jurnal de rulota

  100% (10)
• Introducere in Hipnoterapia Si in Psihoterapia Cognitiv Comportamentala A Copilului Si Adolescentului

  

  Document239 pages

  Introducere in Hipnoterapia Si in Psihoterapia Cognitiv Comportamentala A Copilului Si Adolescentului

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Interventia Comportamentala Clinica Ac

  

  Document291 pages

  Interventia Comportamentala Clinica Ac

  Jurnal de rulota

  100% (2)
• Terapia Cognitiv Comportameantala

  

  Document401 pages

  Terapia Cognitiv Comportameantala

  Jurnal de rulota

  86% (7)
• Tehnici de Terapie PT Copii Si Adolescenti 1

  

  Document377 pages

  Tehnici de Terapie PT Copii Si Adolescenti 1

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Bouvard - Chestionare

  

  Document128 pages

  Bouvard - Chestionare

  Jurnal de rulota

  100% (2)
• Andre, Legeron - Cum Sa Ne Eliberam de Frica de Ceilalti

  

  Document222 pages

  Andre, Legeron - Cum Sa Ne Eliberam de Frica de Ceilalti

  Jurnal de rulota

  100% (1)
• Dezvoltarea Competentelor Emotionale Si Sociale La Prescolari Ghid PTR Parinti Cluj 2010

  

  Document311 pages

  Dezvoltarea Competentelor Emotionale Si Sociale La Prescolari Ghid PTR Parinti Cluj 2010

  Jurnal de rulota

  100% (1)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Relatia Dorinta Rugaciune La Copii

  

  Document68 pages

  Relatia Dorinta Rugaciune La Copii

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• 07 Scala RE

  

  Document61 pages

  07 Scala RE

  Ana

  No ratings yet
• 101 Povesti Vindecatoare Pentru Adulti

  

  Document505 pages

  101 Povesti Vindecatoare Pentru Adulti

  narcis2009

  No ratings yet
• Tabel Temperatura

  

  Document5 pages

  Tabel Temperatura

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Adrian Neculau Şi Jacqueline Barus Michel Psihosociologia Crizei

  

  Document363 pages

  Adrian Neculau Şi Jacqueline Barus Michel Psihosociologia Crizei

  Avram Olimpia

  No ratings yet
• Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  

  Document340 pages

  Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  Jurnal de rulota

  100% (1)
• Tratamentul Anxietatii La Copii Si Adolescenti

  

  Document204 pages

  Tratamentul Anxietatii La Copii Si Adolescenti

  Jurnal de rulota

  100% (4)
• Manual de Consiliere Richard Nelson Jones

  

  Document156 pages

  Manual de Consiliere Richard Nelson Jones

  Elena Nedelcu

  67% (6)
• Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  

  Document340 pages

  Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Daca Dragostea Ar Putea Gandi 2017 Cop M

  

  Document1 page

  Daca Dragostea Ar Putea Gandi 2017 Cop M

  Jurnal de rulota

  0% (1)
• Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  

  Document340 pages

  Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Martine Bouvard - Protocoles

  

  Document146 pages

  Martine Bouvard - Protocoles

  Jurnal de rulota

  100% (1)
• Problema Spinoza - Irvin Yalom PDF

  

  Document285 pages

  Problema Spinoza - Irvin Yalom PDF

  Ana Pop

  100% (3)
• Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anexitate

  

  Document483 pages

  Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anexitate

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Depresia in 60 de Intrebari Cum Sa o Depasim 2017 Cop M

  

  Document1 page

  Depresia in 60 de Intrebari Cum Sa o Depasim 2017 Cop M

  Jurnal de rulota

  No ratings yet