Robert D. Friedberg Jessica M. McClure Jolene Hillwig Garcia Tehnici de terapie cognitiva pentru copii si adolescenti Instrumente pentru optimizarea practicii clinice Traducere din limba engleza de Mihaela Marian MihailasDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romanici FRIEDBERG, ROBERT D. Tehnici de terapie cognitiva pentru copii si adolescenti : instrumente pentru pti clinice / Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig Garcias trad. de Mihacla Marian Mihailas. - Cluj-Napoca: Editura ASCR, 2013 ISBN 978-606-8244-70-9 1. McClure, Jessica M, IL. Hillwig Garcia, Jolene IIL Marian Mihailas, Mihaela (trad.) 159.922.7/.8 Editia in limba engleza Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig Garcia Cognitive Therapy Techniques for Children and Adolescents. Tools for Enhancing Practice Copyright © 2009 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, N.Y. 10012 www.guilford.com All rights reserved. Except as indicated, no part of this book may be reproduced, translated, stored in a retrievalsystem, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the Publisher. LIMITED PHOTOCOPY LICENSE “These materials are intended for use only by qualified mental health professionals. “The Publisher grants to individual purchasers of this hook aonassignable permission to reproduce all materials for which photocopying permission is specifically granted in a Footnote. This license is limited to you, the individual purchaser, for personal use or use with individual clients. This license does not grant the right co reproduce chese materials for resale, re display, or any other purposes (i but not limited to books, pamphlets, articl or audiotapes, blogs, file-sharin nternet or intranet sites, and handouts or slides for lectures, workshops, webinars, or therapy groups, whether or not a fee is charged). Permission to tribution, electronic ‘ideo- reproduce these materials for these and any other purposes must be obrained in writing from the Permissions Department of Guilford Publications. in limba romana Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig Garcia Tehnici de terapie cognitiva pentru copii si adolescenti, Instrumente pentru optimizarea practicii clinice Referenti stiingifici | prof.dr. Mircea M Coperta | Florin Flore Fotografia copertei | Voicu Bojan Paginatie si prepress | Kitty Bojan Lectura comparativa cu originalul | $e Editor | Diana Breaz -a, psih. Amalia Ciuca fania Miclea Copyright © 2013 Editura ASCR Toate drepturile rezervatc. Reproducerea integrala sau partial a textului si stocarea sa iner-o baza de date, fara acordul prealabil in scris al Editurii ASCR, sunt interzise gi se pedepsesc conform legii 17 SEP, 2013DESPRE AUTORI Robert D. Friedberg PhD, ABPP, este profesor asociat, directorul Clinicii de terapie cognitiv-comportamentala pentru copii si adolescenti_ si director al Programului postdoctoral in psihologie din cadrul Departamentului de psihiatrie al Centrului Medical Milton S. Hershey, Facultatea de medicina a Universitagii Penn State. Psiholog clinician, dr. Friedberg a publicat deja cinci cirsi, iar articolele sale de specialitate, precum si prelegerile susfinute in sari in strdinatate, sunt cunoscute in intreaga lume. De asemenea, dr. Friedberg coordoneazi programul de specializare pentru stagiari in cadrul Instcutlu Beck pentru cercetare si terapie cognitiva. El este membru fondator al Academiei de terapie cognitiva gi este acreditat in terapia cognitiv-comportamentala, Jessica M. McClure, PsyD, este psiholog clinician la Centrul medical al Spitalului de pediatrie din’ Cincinnati. Ea este coautoare, impreuna cu Robert Friedberg, a cartii Practica clinica in terapia cognitiva pentru copii si adolescenti” (Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents). De asemenea, a scris articole si capitole in diverse cargi de specialitate gi a sustinut prelegeri despre terapia cognitiv-comportamentala pentru copii si adolescengi. Ea este specialista in terapia cognitv-comportamentala a copiilor si adolescentilor cu anxietate, depresie, tulburiri de comportament si de tulburari pervazive de dezvoltare. Dr. McClure este implicati intr-un program al Centrului medical al Spitalului de pediatrie din Cincinnati, proiect care are ca obiectiv sprijinirea clinicienilor in demersul lor de transpunere a protocoalelor de tratament bazate pe dovezi empirice in practica de zi cu zi, in vederea popularizarii asistengei de specialitate fundamentate pe dovezi clinice in cazul copiilor si al adolescengilor. Jolene Hillwig Garcia, MD, este psihiatru rezident la Departamentul de psihiatrie al Centrului Medical Milton S, Hershey, Facultatea de medicina a Universitari Penn State si a efectuat un stagiu de pregatire in domeniul psihiatriei copilului si adolescentului. Este absolventa a Facultatii de medicina a Universitagii Penn State si absolventa a Colegiului Lycoming, la specialitacile biologie si arte plastice-design comercial. Dr. Garcia lucreaza in cercetare, publica articole de specialitate gi sustine prelegeri avand ca tome subiecte de interes legate de psihiatria copilului si a adolescentului. In plus, ea isi continu activitatea ca artist plastic si grafician.TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENT. INSTRUMENTE PENTRU OPTIMIZAREA PRACTICII CLINICE Robert D. Friedberg Jessica M. McClure Jolene Hillwig Garcia Prin multitudinea de interventii si activitati practice — toate organizate intr-o structura modulara de ultima ora — aceasta carte deosebit de valoroasd vine in sprijinul clinicienilor pediatri, ajutandu-i sa-si diversifice gama instrumentelor terapeutice. Cartea a Ge conceputa ca o continuare a volumului de succes Practica clinica a terapiei cognitive pentru copii si adolescengi (Clinical Practice of Cognit ve Therapy with Children and Adolescents), care abordeazi aspectele de azi ale tratamentului. Tehnici de terapie cognitivd pentru copii si adolescenti include strategii creative suplimentare pentru angajarea pacientilor dificili, pentru abordarea unor cazuri complexe si strategii focalizate asupra dezvoltarii unor abilitati cognitive si comportamentale specifice. Primele capitole oferé recomandari utile pentru evaluarea si conceptualizarea de caz. Capitolele urmatoare prezinta intervengii inovative concepute special pentru copit si adolescenti, vizdnd diverse obiective terapeutice. Aceste capitole prezinta tehnici psihoeducationale, interventii comportamentale, tebnici de restructurare cognitiva, de analiza rationala si de expunere. Din fiecare capitol sau modul, terapeusii pot selecta abordarile adecvate, avand la dispozitie 0 varietate de interventii colaborative; ei vor putea alege procedurile in functie de varsta pacientului, de nivelul sau de dezvoltare, de simptome, de interesele si de abilitatile sale. Pe linga tratamentul individual, majoritatea procedurilor se pot aplica direct in formatul terapiei de grup si al terapiei de ee Céiutétorul de ganduri, Piesa de muzeu, Exprimare jignitoare si Jurnalul Contelui-Vampir al ‘Spaimelor sunt cateva exemple din multitudinea de jocuri, activitati artizanale si alte activitati productive si placute in acelasi timp. Punerea in practica a acestor idei este facilitata de instructiunile detaliate, de transcrieri cuprinzatoare si de8 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI viniete ale sedingelor de terapie. In plus, cumparatorii volumului au la dispozitie peste 30 de formulare si de te e care le pot fotocopia sau le pot descarca si printa de pe site-ul Editurii Guilford. Fundamentata pe cercetéri empirice si impregnata de o vasta experienta clinica, aceasta carte este o sursa de inspiratie indispensabila pentru tofi terapeutii care lucreaza cu copii si adolescengi, fie ei psihologi, psibiatri sau ae in asistena sociald si consiliere. Pentru tinerii clinicieni, aceasta carte se va dovedi 0 lectura suplimentara pragmatica si foarte utilé. Guilford PublicationsMULTUMIRI Asa cum se intampla de obicei, ,consideratia” trebuie sa se indrepte direct catre minunata mea sotie, Barbara, care prin dragostea gi prin daruirea sa ma ajuta si fiu un om mai bun. Un ybravo” puternic merita gi fica mea, Rebecca - tanari domnisoara acum — care continua si ma uimeasca prin vivacitatea mingii sia spiritului stu (,Haide, tata!”). Prima mea coautoare, Jessica, ,vibreaza”, este pur si simplu cel mai bun colaborator! Jolene, o colegi noua pe care 0 preguiesc mult, a insuflat acestui material autenticitate si prosperime prin ilustragiile pe care le-a creat si datorita perspectivei sale pline de inspirajie. Un proiect de tipul acesta imi aminteste de faprul ca le sunt profund indatorat mentorilor mei: Christine A. Padesky si Raymond A. Fidaleo. Adresez mulrumirile mele Centrului Medical Milton S. Hershey al Penn State University si Faculvagii de medicina a aceleiasi universitati pentru ci mi-au oferit posibilitatea de a-mi desfisura activitatea clinica si de cercetare. In sfarsit, ma simt onorat pentru ca am avut privilegiul sa ingrijesc atat de multi copii, adolescengi si familii care mi-au incredingat propria sinatate in decursul activitaii pe care am desfasurat-o la Clinica de terapie cognitiv-comportamentala pentru copii si adolescenti si la Centrul medical Milton S. Hershey. ROBERT D. FRIEDBERG Le mulyumese sorului meu, Jim, si fiicelor mele, Lydia gi Juliana, pentru incurajarile si pentru sprijinul lor. fi sunt recunoscatoare coautorului meu, Bob, pentru creativitatea si pentru colaborarea sa. De asemenea, doresc sa le mulyumesc copiilor si familiilor lor care au inspirat tehnicile prezentate in aceasta carte. JESSICA M. McCLURE Muljumese familiei mele pentru dragostea si pentru. sustinerea lor si pentri exemplul lor statornic de credingi : ti mulfumesc in special sorului meu pentru rabdarea sa nesfarsita si pentru faptul ci m-a incurajat mereu sa-mi urmez chemarea. Le mulyumesc colegilor si prietenilor mei pentru umorul si pentru inspiragia impartagite pe parcursul acestui proiect. Le sunt deosebit de recunoscitoare profesorilor si mentorilor mei pentru cunostingele si pentru sfaturile primite, iar lui Robert Friedberg si Jessicai McClure le mulyumesc in mod special pentru ci m-au invitat sa particip la acest proiect si m-au calduzit pe toata durata acestui proces. Iar voua, pacientilor si familiilor voastre, va muljumesc pentru onoarea pe care mi-agi ficut-o permigandu-mi si invay de la voi gi pentru bucuria de a va putea ingri JOLENE HILLWIG GARCIACUPRINS Despre autori 5 Muljumiri 9 CAPITOLUL 1 - Inceputuri 13 CAPITOLUL 2 - Folosirea eficienti a psihoevaluarii 27 CAPITOLUL 3 - Psihoeducaria 79 CAPITOLUL 4 - Intervengii comportamentale 107 CAPITOLUL 5 - Metode de autoinstruire si de restructurare cognitiva 155 CAPITOLUL 6 - Analizi ragionala 225 CAPITOLUL 7 - Performanti, realizare si expunere 279 CAPITOLUL 8 - Observatii finale 337 Bibliografie 343 Index 369 Figele care pot fi reproduse se gasesc gi in format mai mare pe site-ul editurii ASCR (http://ascred.ro/images/attach/formulare_ttc.pdf ), iar cumparatorii cartii pot sa le descarce si le pot folosi in practica lor clinica.CAPITOLUL | INCEPUTURI Aceasti carte le ofera clinicienilor practicieni in domeniul terapici cognitiv-comportamentale o gamé largi de tchnici si de proceduri, pentru a le facilita demersul clinic practic si pentru a-i conferi acestuia o eficacitate mai mare, atat pentru copii, cat si pentru terapeuti. Ea a fost conceputa pentru a insofi cartea noastra anterioara, Practica clinica a terapiei cognitive pentru copii si adolescenti: elemente de baza (Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents: The Nuts and Bolts) (Friedberg si McClure, 2002). Prima carte prezinta aspectele fundamentale ale tratamentului. Aici, prezentim mai multe tehnici si proceduri utile pentru paciengii dificili, pentru rezolvarea cazurilor mai grele si mai complexe. Oferim 0 abordare de tip modular, pentru a-i ajuta pe clinicieni si aleaga tehnica adecvata pentru fiecare pacient. De asemenea, cartea incearca si creeze 0 conexiune intre manualele de tratament fundamentat empiric si situagiile intalnite de noi in practica clinic’ obignuita. in capitolul acesta, prezentim cateva repere teoretice din literatura de specialitate, care sa-i ajute pe clinicieni sa identifice modalitagile in care pot folosi componentele care s-au dovedit eficace in tratamentul sustinut empiric sau in tratamentul informat. In plus, vom analiza abordarea modulara a tratamentului si modul in care aceasta poate oferi beneficii in cadrul activitagii clinice tipice. Cercetirile care sustin terapia cognitiv-comportamentala. (TCC) cu copiii sunt riguroase din punct de vedere metodologic si aur produs rezultate semnificative din perspectiva eficacitigii. Aceste rezultate promigatoare au impus necesitatea creionarii unei practici terapeutice sustinute empiric sau macar insoyite de informagii empirice. Cu toate acestea, numerosi practicieni sunt inc’ sceptici in privinga utilizarii protocoalelor de cercetare in practica clinica (Southam-Gerow, 2004; Weisz, 2004). Intr-adevar, eforturile de diseminare a tratamentului eficient in cadrul comunitagii au fost lipsite de succes (Addis, 2002; Carroll si Nuro, 2002; Chambless si Ollendick, 2001; Edwards, Dattilio i Bromley, 2004; Gotham 2006; Schulte, Bochum si Eifert, 2002; Seligman, 1995). Exista mai multe motive care justifica aceasta situatie. Clinicienii se confrunta cu numeroase dificultagii pe care protocoalele de cercetare se straduiesc sa le evite. De exemplu, clinicienii trateaza in general pacientii aflagi in stare de distres puternic, care prezinta o comorbiditate ridicata14 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI si care sunt foarte predispusi si intrerupa tratamentul (Weisz, 2004). Pe de alta parte, adesea participantii recrutati pentru cercetare sunt voluntari si sunt platiti pentru aceasta. In mod frecvent, in clinicile obignuite, paringii care solicit tratament pentru copiii lor nu recunosc problemele cu care se confrunta acestia, de obicei nu sunt de acord cu obiectivele tratamentului si rareori apeleaza din proprie initiativa la serviciile de specialitate (Creed si Kendall, 2005; Shirk si Karver, 2003). Populatiile clinice prezinta in general o psihopatolgie de familie mai pronuntata si, din pacate, multi dintre copii acestia sufera de pe urma anumitor forme de abuz (Weisz, 2004). in plus, clinicienii sunt deseori supusi unor presiuni impuse de ceringele privind productivitatea, de reglementari birocratice, de completarea unor formulare sau a documentagiilor curente (Southam-Gerow, 2004; Weisz, 2004). Southam-Gerow (2004) a observat cu exactitate faptul ca autorii manualelor fi considera in mod gresit pe clinicieni niste consumatori pasivi sau niste ,,utilizatori finali”. Conform opiniei sale, clinicienii ar trebui considerati niste participangi activi si creativi la dezvoltarea procesului terapeutic si care sunt capabili sa ia decizii inteligente. Dupa cum au afirmat Jones si Lyddon (2000, p. 340), ,Elaborarea ghidurilor de bune practici nu este un proces rigid, ci mai degraba unul aflat mereu in evoluyie”. Cu alte cuvinte, cercetarea {i poate orienta pe clinicieni in directia corecti, dar fiecare clinician care lucreaza cu cazuri reale trebuie si giseasci modalitigi specifice pentru a-si atinge obiectivul. Abordarea modular’ a TCC propusa in aceasta carte pune la dispozitia clinicienilor 0 alternativa atractiva la manualele traditionale, imbinand precizia protocolului cu flexibilitatea si cu creativitatea clinica. Nu putem afirma cu certitudine faptul ci 0 abordare modulara este o varianta mai buna decat terapia bazata pe manuale. Nu avem inca suficiente informatii in aceasta privinga. Cu toate acestea, potengialul sau de implementare in practica reala constituie un avantaj. O ABORDARE MODULARA A TCC © abordare modulara a intervengiei terapeutice se bazeazd pe abilitagi si poate fi aplicata in cazul multor copii si adolescenti care prezinta afectiuni multiple (Van Brunt, 2000). Chorpita, Daleiden si Weisz (2005b, p. 142) au definit modularitatea ca un proces de ,,defalcare a activitagilor complexe in parti mai simple care functioneaza independent”. Abordarea modulara pe care am folosit-o in aceasta carte rezida in distilarea tehnicilor si a procedurilor individuale din manualele de tratament sustinut empiric si gruparea lor in module, in functie de sarcina terapeutici (Chorpita, Daleiden si Weisz, 2005a; Curry si Wells, 2005; Rogers, Reinecke si Curry, 2005). Tehnicile si procedurile prezentate in acest volum sunt organizate in sase module corespunzatoare urmatoarelor domenii: psihoeducatie, evaluare si interventii comportamentale, automonitorizare, restructurare cognitiva, analiza rational si metode de expunere/experientiale. In cadrul unui modul, toate tehnicile au acelasi obiectiv terapeutic (de exemplu,Inceputuri a5 sihoeducagia), dar ele difers in functie de nivelul de dezvoltare (copil sau adolescent), de populagia tinta si sunt diferite ca format (terapie individual, terapie de grup sau terapie de familie). Construirea unei formulari de caz individualizate constituie pasul esential in implementarea abordarii modulare prezentate in aceasta carte. Kendall, Chu, Gifford, Hayes si Nauta (1998) au afirmat pe buna dreptate ca TCC pentru copii are ca element coordonator specific argumentarea teoretic’, mai degraba decat anumite tehnici. Specialisti reprezentand orientari teoretice diferite vor recunoagte unele dintre tehnicile care sunt asociate in mod tradisional altor paradigme terapeutice. Conexiunile dintre diversele tehnici prezentate in acest volum sunt de natura conceptuala. Resinegi faprul ci elementele care confera caracterul cognitiv al unei tehnici sunt contextul teoretic si mecanismul conceptual propus al modificarii (J. $. Beck, 1995). Figura 1.1 prezinta modulele gi relagiile lor reciproce pe parcursul tratamentului. Evaluarea si psihoeducagia reprezinta primele doud module. FIGURA 1.1. Abordarea modulara a TCC Modulul de psihoeducarie Modulul de Meanie Modulal Modulul de interveny restructurare de analizd expunere! comportamen- aaa rational realizare a tale : performantei \ Modulul de evaluare, de automonitorizare si de estimare16 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $I ADOLESCENTI Desi incepeti cu evaluarea si cu psihoeducatia, sigetile bidirectionale va permit sa revenigi la aceste tehnici pe durata procesului terapeutic, in timpul derulai procedurilor comportamentale, de restructurare cognitiva, de analiza rational gi de realizare a performantci. Tehnicile cuptinse in modulul de evaluare, de automonitorizare si de estimare ii indruma pe pacienti si pe terapeuti citre sinte clinice adecvate, oferindu-le in acelasi timp informatii referitoare la modul in care decurge tratamentul. De exemplu, daci pacientul prezinté anhedonie ridicata, se poate initia programarea unor activitigi plicute. Daci prezinté un deficit de abilitagi sociale, atunci antrenarea sa in acest domeniu va fi o strategie logica de tratament. In unele situagii, automonitorizarea si alte metode de evaluare pot indica necesitatea unei interventii de restructurare cognitiva. In acest caz, poate fi incercata si evaluat una dintre tehnici. Daca rezultatele indica faptul c interventia a avut succes, terapeutul poate trece la o procedura mai avansata de restructurare cognitiva sau la o procedura apartinand modulelor urmatoare — analiza rasionala sau expunere. Daci evaluarea dovedeste ci procedura nu a avut succes, atunci poate fi selectata alt tehnici de restructurare cognitiva sau 0 intervengie apartinand modulului comportamental anterior. Capitolul 2 prezinta diverse metode de evaluare si de automonitorizare. Psihoeducagia le ofera copiilor, adolescentilor, familiilor lor si terapeusilor 0 idee clara asupra procesului terapeutic. Frank (1961) a afirmat in mod corect faptul ci toate psihoterapiile cuprind o etapi dedicat’ argumentagiei in care se ofera pacientului explicapii in legatura cu boala si cu insinatosirea. lata formularea lui Frank: Argumentarea terapeutica fi permite in cele din urma pacientului sa ingeleagi semnificatia simptomelor sale. Avand in vedere faptul ci pacientul le considera deseori inexplicable, ceea ce le sporeste caracterul ameningitor, posibilitatea de a le numi si de a le explica in termenii unei scheme conceptuale complexe este deosebit de linistitoare. Primul pas tn dobindirea controlului asupra oricarui fenomen este acela de a-i da un nume, (1961, p. 328) Capitolul 3 prezinta numeroase tehnici specifice de psihoeducatie. Existé patru module de interventie: interventii_comportamentale, restructurare cognitiva, analiza ragionala gi realizare a performantei/expunere. Modulele sunt concepute ierarhic, in concordanta cu modul in care evolueazi formarea abilitayilor: de la sarcini simple la sarcini complexe. In general, interventiile comportamentale (Capitolul 4) sunt mai usor de dobandit si de aplicat in cazul copiilor, in vreme ce intervengiile cu caracter cognitiv mai pronungat, cum ar fi restructurarea cognitiva (Capitolul 5) sau analiza rational (Capitolul 6), sunt abilitati oarecum mai complicate. Expunerea si alte metode bazate pe realizarea performantei (Capitolul 7) sunt plasate mai tarziu in secvenga intervengiilor, pentru a permite dezvoltarea abilitatilor de coping care si faciliteze trecerea citre sarcini experiengiale/de expunere.Inceputuri 17 CONCEPTUALIZAREA DE CAZ ESTE ESENTIALA Fundamentarea tratamentului pe conceptualizarea de caz este factorul care ii deosebeste pe clinicieni de tehnicieni (Freeman, Pretzer, Fleming si Simon, 1990). O conceptualizare de caz sporeste flexibilicatea strategiilor de tratament, fi permite terapeutului si identifice tehnicile care functioneaza si procedurile care nu sunt eficace $i faciliteaza o rezolvare productivi atunci cind tratamentul nu are rezultatele asteptate. Desi nu ne propunem si facem o analiza exhaustiva a conceptualizarii de caz in acest capitol, exista in cartea de fata o sectiune referitoare la realizarea conceptualizarii. Pentru cititorii care au nevoie de informatii suplimentare referitoare la conceptualizarea de caz, recomandam lucrarile semnate de J.S. Beck (1995), Friedberg si McClure (2002), Kuyken, Padesky si Dudley (2009) si Persons (2008). Friedberg si McClure (2002) au indicat clementele fundamentale ale conceptualizdrii de caz, aceasta cuprinzand istoricul dezvoltarii. pacientului, contextul cultural, antecedentele comportamentale, structurile cognitive si simptomele manifeste. Simptomele manifeste sunt cele care determina tinerii si apeleze la tratament. Degi acestea sunt esentiale si deseori necesité 0 abordare urgenta, ele reprezinti doar o parte a tabloului. In modelul nostru, simptomele manifeste sunt cel mai bine intelese in contextul istoriei trecute invajate, al factorilor culturali, al influengelor sistemice si al variabilelor de dezvolrare. Aceste variabile au o influenga bidirectionala asupra simpromelor manifeste. Ele modeleaza i sunt la randul lor modelate de tabloul clinic. Pentru a conceptualiza un caz gi pentru a implementa cu succes un pachet de tratament, este nevoie si se obyina informagii relevante in legaturi cu pacientul, dupa cum vom explica mai jos. Elementele fundamentale privind decvoltarea care se referi la autoreglare (de exemplu, alimentagia, somnul, igiena compors a), reactivitatea la schimbari ale activitagilor de rutina si adaptarea la scoala trebuie luate in considerare. In continuare, trebuie verificat modul in care tanarul functioneaza la scoala (de exemplu, performanga sa scolara, prezenya la cursuri, istoricul problemelor disciplinare, cum ar fi detenfia, suspendarea gi eliminarile, precum si experiengele salein spatii precum cantina scolii, sala de sport si spatiile de recreere). Functionarea sociala este, Ja randul sau, foarte importanté (Cine sunt prietenii pacientului? Cum s-au imprietenit? Cat dureazi pricteniile? Care este istoricul relatiilor amoroase/sexuale ale pacientului? Participa la petreceri prilejuite de aniversari ale prietenilor? Ramane peste noapte sa doarma la prieteni? Merge si danseze?) Trebuie sa strangesi informarii specifice in legituri cu functionarea familiei (istoricul psihiatric si medical al paringilor/fragilor. Ce tehnici disciplinare sunt folosite? Este prezenta violenga domestica? Paringii impartigesc aceleasi opinii in privinta disciplinei? Cum vede copilul organizarea familiei? Cine este persoana cu cea mai mare responsabilitate? Cine are un rol periferic?) Desigur, trebuie obrinute informagii in legitura cu consumul de substante al copilului (droguri, alcool, mancare, laxative, medicamente achizitionate firi refeti), informatii despre afectiunile sale medicale, precum si un istoric al infractiunilor acestuia.18 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENT! Trebuie strinse si informasii cu caracter etnocultural, Se vor avea in vedere nivelul aculturagiei, identitatea etnoculturala si convingerile etnoculturale specifice. Este necesar si intrebagi pacientul care sunt convingerile sale culturale in legatura cu afectiunea manifesta si cu tratamentul. Orice experienye legate de prejudecati, discriminare, opresiune si marginalizare trebuie si transpari in conceptualizarea de caz. Dupa ce ati strans aceste informarii si le-ati sintetizat, veri incepe procesul inferengial. Suntem de acord cu constatarea lui Persons (1995) privind faptul ca este preferabil si se foloseasca formulati simple in locul celor complexe. Persons sugereazi sa se foloseasc4 0 rubric simpla pentru folosirea informagiilor privind pacientul, in scopul formularii unei imagini despre sine (de exemplu, ,Eu sunt...”), a unei imagini despre lume (,.Lumea este...”, ,Mediul inconjuritor este...”) si a unei imagini despre ceilalti (,Oamenii sunt...”). Aceste elemente se combina intr-un tablou complet care spune ,Eu sunt intr-o lume , unde ceilalsi oameni sunt : Componentele ,lumea” si ,ceilalgi oameni” afecteaza in mod direct modul in care tanarul pacient priveste terapia si pe terapeut. De pilda, un pacient care fi percepe pe ceilalsi ca fiind ostili, critici, nepasatori si/sau autoritari se va teme de evaluare negativa si de coercigie din partea terapeutului. Pe de alta parte, un tanar pacient care fi considera pe ceilalfi inferiori, subordonagi si/sau lipsiti de calicagi il va desconsidera pe terapeut, va considera ca tratamentul este o pierdere de timp si se va comporta cu terapeutul ca gi cum ar dori ,si scape odata”. FOLOSIREA CONCEPTUALIZARII DE CAZ PENTRU COORDONAREA TCC MODULARE lata cateva exemplificiri ale modului in cate conceptualizarea de caz influenteaza TCC de tip modular. Sa udm cazul unei fetige de 10 ani care se percepe ca fiind incapabila (,Sunt neajutorati.”), inet-o lume in care ceilalti sunt autoritari, o lume care o respinge. Aceste convingeri despre lume si despre ceilalti oameni vor contura in mod fundamental percepyia copilului despre terapeut si despre terapie, Tanira va fi inclinata si interpreteze interventiile terapeutice ca fiind coercitive, iar intrebarile socratice ca pe o critica implicita. Prima dumneavoastra sarcina va fi aceea de a plasa intervengiile modulare intr-un context care protejeaza autonomia, controlul si colaborarea si care inspira intelegere. De aceea, psihoeducatia este un factor primordial. Interventiile modulare in sine trebuie si se concentreze asupra diminuarii sentimentului de lipsi de sperangi al pacientului. Pe masuri ce wratamentul avanseaza, putesi trece la abordarea imaginii sale despre ceilalgi si despre lume. Odata cur succesul tratamentului, convingerile pacientului despre ceilalsi ca fiind autoritari si despre lume ca fiind ostili, vor fi infirmate, Intr-un alt exemplu de caz, un tanir de 17 ani era convins ci Daca nu degin intotdeauna controlul asupra mea, asupra celorlalti si asupra lum Inseamna ca sunt incompetent, deoarece lumea este un loc periculos, iar ceilalti sunt imprevizibili si despotici.” Pentru acest pacient, controlul absolut esteInceputuri 19 echivalent cu siguranta si cu competenta. Structurarea adecvata a sedingelor de terapie si colaborarea consecventa vor ajuta la atenuarea radicalismului gi a asprimii perspectivei sale in legatura cu ceilalti si cu lumea. Cu toate acestea, pentru a-si dovedi competenta, el trebuie si-si pastreze controlul absolut si sigur asupra tuturor lucrurilor, Sunt recomandate interventiile modulare care au ca obiectiv analiza avantajelor si a dezavantajelor detinerii controlului perfect, evaluarea factorilor determinangi alternativi ai ,competentei”, testarea dovezilor pentru a vedea daca existd o relatie intre competenga si control; sunt recomandate siexperimentele comportamentale in care pacientul ,pierde” un oarecare control, dar igi pastreaza competenta. Coerenta teoretica este, in opinia noastra, un clement esential pentru desfigurarea unei bune practici clinice. Alegerea procedurilor sia. tehnicilor trebuie coordonati conform teoriei cognitiv-comportamentale. Conceptualizarea cognitiv-comportamentala de caz previne derapajul teoretic. Mai mult decat atat, recurgerea la conceptualizare vi permite si accesagi mecanisme ale schimbirii. Astfel, putesi vedea de ce tratamentul merge bine sau progreseaz’ prea lent sau stagneazi. In felul acesta, obstacolele pot fi depasite. COORDONAREA PROCEDURILOR CU PROCESELE PSIHOTERAPEUTICE Orice clinician recunoaste fird rezerve faptul ca psihoterapia este in mod fundamental un demers interpersonal (Southam-Gerow, 2004). Noi credem ca relagia dintre terapeut si pacient este necesara, dar nu suficientd, pentru a duce la o schimbare terapeutica. Din acest motiv, recomandam ca fiecare proceduri si fie atent coordonata cu procesele psihoterapeutice (Shirk si Karver, 2006). Relagia si intervengia terapeutica nu sunt independente una de cealalta. Procedurile si construirea relatiilor sunt sarcini simultane. Ele coopereazi in stabilirea unor aliange de lucru puternice. Pe scurt, intervengiile construiesc relagii bune, iar aliantele puternice sporesc eficacitatea interventiilor. Colaborarea dintre pacient si terapeut potenfeaza alianta terapeutic’. Creed si Kendall (2005) au constatat ca impunerea unui ritm prea alert pentru pacient si comportamentul exagerat de oficial al terapeutului prezic niveluri mai scizute ale aliangei. Curiozitatea terapeusilor stimuleaza in mod frecvent colaborarea. Terapeutii curiosi provoaci deseori curiozitatea tinerilor pacienti, iar experimentele comportamentale se bazeaza pe curiozitate. Kingery si colab. (2006) incurajeaza terapeutii si-i indemne pe tinerii paciengi si integreze in terapie aspecte ale vietii personale (prieteni, interese, pasiuni). Gosch, Flannery-Schroeder, Mauro si Compton (2006) le recomanda terapeugilor sa foloseasca 0 modalitate adecvata de auto-dezviluire cu tinerii paciengi. Aceasta dezviluire din partea terapeutului imbunatareste relagia gi, in acelasi timp, fi atribuie terapeutului rolul unui model de coping. Friedberg si McClure (2002) au conceputo rubrica util din punct de vedere clinic pentru integrarea variabilelor referitoare la structura, procesul si conginutul psihoterapeutic, aga cum indica tabelul 1.1. Seructura se refera la procedurile i la20 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI tchnicile care caracterizeazi TCC. Aceste elemente cuprind, dar nu se limiteaza la structura sedingei de terapie, psihoeducaria, evaluarea, automonitorizarea, sarcini comportamentale, trainingul abilitigilor sociale, restructurarea cognitiva, analiza rational si expunerea. De exemplu, terapia cognitiva creata de Beck foloseste 0 structuri fixi a sedingei de terapie (AT. Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979; J.S. Beck, 1995) care cuprinde verificarea starii afective, feedback referitor la sedingele anterioare, analizarea temei de casi, stabilirea agendei, procesarea conginutului sedintei, repartizarea temei de casa gi feedback/recapitulare. Trebuie retinut faptul ca structura sedintei trebuie menginuta pe tot parcursul terapiei, atunci cand sunt folosite procedurile descrise in acest text. Continutul este materialul terapeutic direct identificat prin intermediul structurii, Continutul este reprezentat de gandurile automate ale fiecirui pacient, de emoriile sale si rispunsul la instrumentele de evaluare, de gandurile adaptative si rezultatele experimentelor comportamentale. Procesul adaugi o a treia dimensiune. Se refera la modul in care copiii rspund la structura i la conginutul sedingei de terapie. Nu exista reactii identice la aceeasi procedurd. Reacyiile idiosincratice ale copiilor la procedurile cognitiv-comportamentale sunt aspecte importante in ingelegerea procesului terapeutic. Pos si Greenberg (2007) au constatat ci pacienfii prezinta stiri cognitive, comportamentale si emoionale problematice in timpul sedingei de terapie. Participarea la procesul terapeutic faciliteaz recunoasterea acestor markeri care constituie in acelasi timp ocazii pentru interventie. Yontef (2007, p. 23) recomanda in mod corect: ,,Terapeutul trebuie si recunoasca ocaziile si si inveye succesiunea in care apar elementele.” Markerii procesirii in cazul copiilor TABELUL 1.1. Exemple pentru structura, confinutul si procesul terapeutic Structura Continutul Nu stiu — w dee Procesul ipotetic Supunere, pasivitate, perfectionism, reama de o evaluare negativa, teama de schimbare Stabilirea agendei Feedback vitate, Tema de casa/ anal Automonitorizare/ evaluare Restructurare cognitiva Experimente comportamentale/ expunere Esti un rerapeut de doi bani. Macar ai absolvit liceul?” »Rezolvata perfect”, nu a taiat nimic, nu sunt greseli ai mai interesat de formularele acestea decat Ai rupt formularele si zis Tu es mine.” Ganduri adaptative banale si optimiste: ,Nu mi se va intampla nimic rau.” € 0 prostie, De ce ay vrea si fiu mai ingrijorat sau mai nelinistit decat acum?” Provocare, compe ciutarea independenge Teama de evaluarea negativa, chutarea aprobari Pacientul il considera pe terapeur rigid, nepasator gi lipsit de ingelegere. la afectivitate Evitare, intolerang negativa, Evitare, autocficacitate scazutaInceputuri 2 pot fi reactii specifice: licrimarea, imbujorarea, schimbarea pozitiei corpului, scuturi din picior, schimbarea subiectului, ascunderea sub masa, cinism, aroganya, iritare, pesimism, dorinta de a mulyumi interlocutorul, respingere sau superficialicate. Imbinarea procedurilor si a proceselor intr-o structura psihoterapeutica coerenta reprezinté un factor esential. lata cateva exemple clinice. O pacienta agresiva in varsté de 13 ani, pe nume Tanya, credea cA este tinta atacurilor majoritagii celor din jur. Ea se obignuise si interpreteze in mod gresit actiunile inofensive ale acestora ca fiind ameningiri deliberate. Cum posibilitarea de a fi atacata i se prea mereu iminenta, ea era pregatita s4 contraatace preventiv. In sedinga de terapie, ea a rispuns la un comentariu inofensiv (,Trebuie si-ti fie greu cand te gandesti ca esti absolut singuri.”) ingepata si furioasa (,Chiar esti enervant. Ma jignesti. Du-te-n...”). Avand acest marker clar ar procesului, terapeutul a intervenit, intreband-o Ce fi-a trecut prin minte atunci cand am spus acest lucru2” Intr-un moment de intuigie, Tanya a ficut observatia ca a perceput cuvintele terapeutului ca pe o critica, implicand faptul ca ar fi prea slaba pentrua face fara stresului din viata sa intr-un alt exemplu, Chloe, 0 pacienta in varsti de 16 ani suferind de anorexie, isi inhiba in mod obignuit gandurile si sentimentele, Ea credea ci cel mai usor mod de a deine puterea este de a avea secrete. De aceea, sarcina de a-i impartasi terapeutului gandurile si propriile sentimente s-a dovedit a fi si mai dificil, percepand aceste confesiuni ca pe niste infrangeri, Chloe aducea la sedinge jurnale foarte superficiale ale propriilor ganduri, Acestea erau lipsite de expresivitate emorionalé si ofereau o prezentare exclusiv intelectual si mult prea impersonala. Atunci, terapeutul a folosit jurnalele cu gandurile pacientei pentru a surprinde convingerile disfuncrionale legate de marturisirea si de exprimarea sentimentelor. Chloe a identificat unele convingeri, cum ar fi: ,Oamenii ma vor respinge si ma vor constrange. Daca ma ascund, nu voi fio tint atat de usoara”, »Faptul cé ma ascund imi permite si derin controlul si, cu cat am mai mult control, cu atat voi fi acceptata mai usor”, ,Nimeni nu-mi va oferi ceea ce doresc. Trebuie si-i ingel ca si obyin ceva”. Dupa ce au fost inregistrate aceste convingeri, terapeutul a trecut la o testare a dovezilor (,Ce te determina sa fii convinsa ca eu te voi respinge si cd te voi constrange in vreun fel?” ,Ce te determina si te indoiesti ca eu te voi respinge si cd te voi constrange in vreun fel?”) si la proceduri de reatribuire (,Pe lings ascunderea propriilor ganduri si sentimente, care sunt celelalte modalitagi prin care poti dovedi ca esti competenta si care te ajuta si devii acceptabila?”). Combinand procesul lui Chloe (in care igi inhiba gandurile sentimentele pentru a se proteja impotriva constrangerilor potentiale, crezand cA inselarea celorlalsi constituia modalitatea cea mai potrivita de a obtine ceea ce doreste) cu procedurile rerapeutice (cum ar fi testarea dovezilor si reatribuirea), terapeutul a reusit sa testeze presupunerile lui Chloe.TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENT! APLICATI TEHNICILE IN CONTEXTUL STIMULARII EMOTIONALE A PACIENTILOR Este esential ca specialigtii clinicieni si aplice tehnicile si procedurile in contextul in care pacientii prezinti o stimulare afectiva negativa. Stimularea emorionala este vitalé pentru TCC. Procedurile sunt ineficace atunci cand se desfigoara intr-un context steril din punct de vedere emofional. Recomandarea de a aplica terapia intr-un context emotional s-a facut in dese randuri (Burum si Goldfried,2007; Castonguay, Pincus, Agras si Hines, 1998; Frank, 1961; Friedberg si McClure, 2002; Goldfried, 2003; Greenberg, 2006; Greenberg si Paivio, 1997, 2002; Robins si Hayes, 1993; Samoilov si Goldfried, 2000). sai (2006, p. 259) noteaza: ,Ingredientele principale ale unei TCC de succes sunt focalizarea conginutului terapiei_asupra copilului si caracterul experiential al procesului terapeutic.” O terapie eficace este asemenea teatrului live (Kraemer, 2006): dezvaluie si se focalizeaza asupra dramei din viaya pacientilor. Atunci cand sunt inspirate, atat ceatrul, cat si terapia formeazi o legitura experiengiala intre spectator (terapeutul) si actor (pacientul) modelata intr-un context emofional potengat de o exprimare natural, de o reflectare corecti si de un demers creator autentic. Clinicienii trebuie sa facd apel la proceduri atunci cand paciengii se confrunta cu emotii problematice - altminteri, terapia devine un exercifiu intelectual abstract. Atunci cand terapeutii identifica si proceseazi cu atentie emoriile profunde ale pacientilor, tratamentul progreseaza in mod spectaculos. Provocarea si caracterul incitant al TCC cu tinerii const in capacitatea terapeutului de se folosi pe loc de momentele emorionale intense (Friedberg si Gorman, 2007). Schimbarea durabili este facilitaca atunci cand tratamentul se desfigoara in condisii de stimulare emorionala (Robins si Hayes, 1993). Noi susinem ci, intr-adevar, atunci cand este coordonata adecvat, TCC este o forma de terapie experientiala autentica. Kraemer (2006, p. 245) a subliniat fapeul ca invagarea din experiengi inseamna a fi influentat de aici si acum”. Prin urmare, TCC cu copii nu este un exerciiu intelectual. Hayes si Strauss (1998) folosesc conceptul de destabilizare in procesarea stimularii emogionale a paciengilor in timpul sedingei de terapie. Destabilizarea se refera la crearea unor schimbari dramatice la nivelul convingerilor, al comportamentului sial sentimentelor. Samoilov si Goldfried (2000) sugereaza ca destabilizarea este sustinuti de ingustarea atentiei pacientilor la nivelul experientei de ,acum $i aici” si de amplificarea stimularii emotionale. Aceasta experienta intensi conduce la 0 schimbare semnificativa la nivelul structurilor de sens gi la schimbari ale simptomelor depresive (Hayes si Strauss, 1998). Cotterell (2005) a asemanat TCC cu sculptura in ofel. Pentru a indoi ofelul si pentru a ctea o schimbare, este nevoie de cildura puternica si de foc. Emogiile reprezinta ,caldura” in TCC. Cognitiiile care sunt asociate stimulitii emotionale intense sunt numite ,cognifii fierbingi” (Samoilov si Goldftied, 2000). Progresele recente in domeniul neurostiingelor afective sustin la randul lor aceasta perspectiva asupra stimularii emorionale. Modificarile identificare la nivelul creierului tn urma TCC pentru tulburarea obsesiv-compulsiva ,,seInceputuri 23 datoreazi activarii ganglionilor bazali relevangi, a circuitelor cingulate i ale cortexului orbito-frontal in timpul expunerii si habituarii cu stimulii declansatori ai anxietifii, permirand in felul acesta formarea unor patternuri neurale corticale si subcortical noi (si mai adaptative) de procesare a informariilor legate de stimuli” (Ilardi si Feldman, 2001, p. 1077). Folosirea adecvata a multora dintre rehnicile si metodele descrise in aceasta carte necesita stimulare emotionala. Cu cat procedurile sunt aplicate in mod mai susfinut in momente de stimulare afectiva, cu atat vor fi mai eficace si vor avea efecte mai durabile, APLICAREA TEHNICILOR IN FORMATUL TERAPIEI DE GRUP $I DE FAMILIE Majoritatea procedurilor prezentate in acest volum pot fi folositein formatul terapiei de grup si de familie, la fel de bine ca si in cazul terapiei individuale. Formulirile individuale de caz trebuie sa indice daca si cand va fi folosit formatul de grup si/sau cel de familie. La fel ca in cazul terapici individuale, coordonarea procedurilor cu procesele terapeutice este esengiala, la fel ca gi aplicarea lor in contextul stimulirii emotionale. Cu toate acestea, terapia cognitiva devine mai complicati atunci cand sunt mai multe persoane in incapere. In astfel de cazuri, este important ca fiecare persoana sa fie un participant activ. Fiecare trebuie si se implice! Aceasta presupune capacitatea dumneavoastra de a va distribui atentia intre toate persoanele din incapere. Atunci cand exista mai multe persoane in incapere, gindurile, sentimentele si comportamentul fiecéruia au un impact asupra celorlalti. TCC de familie recunoaste interactiunea reciproci a cognitiilor, a emofiilor, a actiunilor sia relatiilor membrilor familiei (Datttilio, 1997, 2001). Friedberg (2006, p. 160) a observat ca ,mediul familial este contextul in care sunt evidengiate cognitiile copiilor si ale paringilor.” Procesele din cadrul familici inigiaza, exacerbeaza si mentin gandirea, sentimentele si pattern-urile de actiune disfunctionale. Mai specific, familiile pot contribui la evitarea afectelor negative (Barrett, Dadds si Rapee,1996; Ginsburg, Siqueland, Masia-Warner si Hedtke, 2004). Ginsburg si colaboratorii sai (2004) au precizat ca paringii pot si considere anxietatea ca fiind 0 catastrofa, si estimeze ca propria valoare si competenga parentala rezida in capacitatea lor de a-si proteja copilul si, astfel, fird si vrea, sf submineze sentimentul fragil al autoeficacitagii in cazul acestor tineri. Deoarece toata familia sau tori membrii grupului au ganduri si sentimente in legatura cu cea ce se petrece in inciperea respectiva, compararea jurnalelor in care s-au notat propriile ganduri este o idee excelenta. Este posibil ca uni sa aiba insemnari similare, in vreme ce gandurile notate de alii sa fie absolut unice. Faptul ci existi puncte de convergenga gi de divergenya da viata TCC de grup si/ sau de familie Contextul de grup sau de familie ofera conditii solide pentru testarea, modificarea si/sau rezolvarea problemelor legate de convingerile disfunctionale. De exemplu, copiii care prezinta anxietate interpersonal in legatur’ cu evaluarea24 TEHNICI DE TERAPIE. COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI negativa, cu umilirea si/sau cu expunerea intro situagie jenanti vor emite Cognitii, emoyii si comportamente caracteristice in contexeul grupului. Aceasta permite procesarea terapeutici imediati si modificarea directa a acestor stari Problematice. In mod similar, familiile in care existé un pacient recunoscut igi yor manifesta distresul si fi vor dezvalui terapeutului pattern-urile disfunctionale. Atunci cind problemele devin mai {ransparente, se poate interveni mai prompt Cu procedurile cognitive si comportamentale pentru a-i ajuta pe pacienti si-si schimbe actiunile, gindurile si sentimentele. Contextal terapiei de familie le Permite tuturor membrilor sa fie martori si participanti activi la procesul de schimbare al fiecaruia. In sfarsit, aplicarea TCC in calral gtupurilor si familiilor Fone continua procesul de generalizare, invitandu-i pe Paciengi si-si foloseasca abilitayile in circumstange relevante. CATEVA CUVINTE IN LEGATURA CU NOTITELE NOASTRE Pentru a proteja dreptul la confidensialitate al paciengilor nostri, toate Sremplele de caz sunt fictive sau sunt relatati clinice adapeate Ele reprezinti o combinagie a numeroaselor noastre cazuri, CONCLUZIE abordati bazate pe manual, prezentind Aexibilitacc in ceea ce priveste selectarea #! modificarea intervensiilor, cu scopul de a le adapta la conceptualizitile de caz Pentru fiecare pacient in parte. Tehnicile si procedurile hecty modul pot fi aplicate unor seturi numeroase de simptome in diverse etape ale terapiei. Accasta abordare le permite clinicienilor si aleaga intervengiile in functie de varsta Pacientilor, de nivelul lor de dezvoltare, de problems manifesta, de gravitatea simptomelor, precum si de interese, de modalivatea intervensiei si de setul de abilitagi. Noi evidentiem anumite instrumente pentru clinicieni, in scopul de ari ajuta si aleagi in cunostini de cauzi modul in care vor actiona in cadrul patamentului, Caracterul creativ al desenelor si stilul in care cary prezentate aceste intervengii ti mengin pe pacienti interesagi si angajati in procesul terapeutic, oferindu-le in acelasi timp clinicienilor mai multe optiuni, ceea ce faciliteazs individualizarea protocolului de tatament. Cut ajutord ilustragiilor atractive si al metaforelor sugestive, ideile prind viasi acée pentru clinicieni, cit si pentru paciengi.