Ghislain Magerotte | Eric Willaye in colaborare cu Jacques Forget si Mélina Rivard INTERVENTIA COMPORTAMENTALA Traducere din limba francezi lulia MateiuDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei Interventia comportamentala clinicd : formarea in A.B.A. / Ghislain Magerotte, Eric Willaye in colab, cu Jacques Forget si Mélina Rivard ; tad. din Ib. fr. de Tulia Mateiu. ~ Cluj-Napoca : Editura ASCR, 2012 Bibliogr., Glosar ISBN 978-606-8244-52-5 1. Magerotte, Ghislain HL Willaye, Brie TIL, Forget, Jacques TV. Rivard, Mélina VM 159.9 tit, Iulia (trad.) Editia in limba franceza © Grup de Boeck s.a., 2010, Editia 1 Editura de Boeck Universitate Rue des Minimes 39 B- 1000 Bruxelles Edigia in limba romani, Ref i stingifici | profdr. Mircea Milea, psih.prine.dr, Stefania Miclea Traducere | Tulia Mareiu Paginafie si prepress [Kitey Bojan Coperta | Carolina Banc Lectura si Iectura conforma cu originalul | Diana Breaz Faitor | Diana Breaz Copyright © 2012 Editura ASCR Toate drepturile revervate. Reproducerea integralé sau paryialé a textului si stocarea sa intr-o baz de date, fri acordul prealabil in scrs al Edicurii ASCR, sun interzise si se pedepsesc conform legCuprins Mulyumici Incroducere PARTEA INTAI Istoric, principii si valori Capitolul 1 Explicarea istoricului intervengici comportamentale clinice Capitolul 2 Definirea gi ilustrarea principiilor intervenyiei comportamentale clinice Capitolul 3 Alinicrea practicilor la valori PARTEA A DOUA Strategii ale interventiei comportamentale clinice Capitolul 4 Fixarea prioritigilor tn cadrul interventiei Capitolul 5 ‘Transpunerea prioritagilor in obiective de intervengic Capitolul 6 Observarea si masurarea comportamentului Capitolul 7 Formularca unci ipoteze functionale Capitolul 8 Cresterea probabilivagii de manifestare a comportamentelor Capitolul 9 Modificarea legiturii dintre contextul antecedent si comportament Capitolul 10 Invigarea unui nou comportament © 17 27 39 51 67 73 87 99 109 123Capitolul 11 Reducerea manifestarii unui comportament problematic Capitolul 12 ‘Aplicarca strategiilor de susginere a comportamentului pozitiv (PB.S.) Capitolul 13 Programarca mentinerii comportamentului si generalizarea Capitolul 14 Verificarca cficacitiqii interventiei comportamentale clinice Capitolul 15 Elaborarea gi aplicarea unui program de interventie comportamentala clinic Capitolul 16 Redactarea raportului unel intervengii comportamentale clinice PARTEA A TREIA Perspective actuale Capitolul 17 Evaluarea sensibilitatii sociale a copilului la atengia adulcului. Perspective de cercetare in domeniul autismului Capitolul 18 Formarea clinica de calitate a interveniengilor Concluzie Pentru ca cetcetitorii, practicienii gi persoanele cu dificulragi de dezvoltare si conlucreze Anexa Glosar Bibliografie 137 147 187 201 207 239 249 253 259 275AUTORII Ghislain Magerotte Doctor in psihologie, Profesor emerit la Universitatea din Mons, Presedintele Fundariei de utilitate publica, Serviciul universitar specializat pentru persoanele cu autism. Eric Willaye Doctor in psihologie, Director stiingific al Serviciului universitar specializat pentru persoanele cu autism si al Centrului de referinta in autism, Universitatea din Mons. Cu colaborarea profdr, Jacques Forget si a profdr, Mélina Rivard, Laboratorul de stiinge aplicate ale comportamentului, Departamentul de psihologie, Universitatea din Quebec, Montreal (UQAM)MULTUMIRI Le mulfumim tuturor persoanelor care ne-au ajutat si pregitim aceasta lucrare: inainte de toate lui Claire, care a dat dovada de multa ribdare si studenyilor care aut urmat modulul de formare in domeniul abordarii comportamentale Ja Universitatea din Mons si ale ciror motivatie i observayii le-am apreciat; specialistilor pe care i-am format pentru acest demers; persoanelor cu handicap sau in situagie de inadaptare, precum gi familiilor lor pe care le-am intilnit de mulfi ani incoace; le mulgumim in fine lui Magali Deschamps si lui Véronique Lenoir, care s-au ocupat, in afara activititilor lor solicitante, si de lectura acestei ucriri,INTRODUCERE Intervengia comportamentala clinici, cunoscuti si sub numele de Analiza aplicaré a comportamentului (Applied Behavior Analysis) sau de Modificare a comportamentului (Behavior Modification), face obiectul unui interes crescind in mai multe domenii profesionale. In tirile francofone, ea {i preocupa nu numai pe terapeutii cognitiv-comportamentalisti, ci gi pe cei care intervin in structuri scolare si educative, sociale si medico-sociale, indeosebi cele care asigura educatie si asistenga persoanelor cu dificultiti sau tulburiri de dezvoltare, in situagie de handicap sau de inadaptare. Pe de alti parte, populatia vizata nu include numai copii i adolescenti, ci si adulti. Astfel, o primi lucrare publicati, Manual de educatie comportamentala cliniei, se adreseaza in. special studentilor de la facultatea de psihologie sau de stiingele educagiei, in cadrul cursurilor organizate inca din anul universitar 1976- 1977, la Universitatea din Mons (Magerotte, 1984). Obiectivul ei era formarea in domeniul abordarii comportamentale a universitarilor capabili si intervina a-i consilieze pe interveniengii directi in domeniul educagiei si, in mod particular, in domeniul educatici speciale, Aceasta prima lucrare fiind utilizata inainte de toate in cadrul pregitirii studengilor de la nivelul Master, am simgit nevoia si rispundem mai bine celorlalti parteneri pe care fi intilneam: mai inti, specialistii din linia intai, care sunt cadrele didactice, educatorii si alti specialisti, pentru care am redactat un manual cu citlul reprezentativ de Practica interventiei individualizate (Montreuil si Magerotte, 1994). In sfarsit, pentru a raspunde nevoilor paringilor care se confrunti mai ales cu handicapul copilului lor, mai precis cu deficitul intelectual si cu autismul, am pregatit un manual folosit in programele de formare a parintilor oferite din 1984. O versiune mai specifica autismului a fost recent publicata (Manual advesat périntilor unui copil suferind de autism, Willaye si colab., 2007), ca urmare a infiingarii gi dezvolearii Fundatiei SUSA (Serviciul Universitar Specializat pentru persoanele cu Autism), care asigura de acum inainte pregitirea piringilor. Incepand cu anii 1970, s-au inregistrat dezvoltari internationale importante in ceea ce priveste valorile din domeniul educatiy, social si medical si s-a desfagurat12 Interventia comportamentalé clinica o importanta activitare de cercetare in Applied Behavior Analysis (A.B.A.)'. In cadrul acestei lucrari vom acorda o atentie aparte acestor dezvoltiri. Atragem atentia in mod deosebit asupra contextului specific legat de limba francezi gi farile francofone europene (Franta, Comunitatea franceri din Belgia si Elveria romanda), unde s-a constatat recent o mai buni abordare a proiectului individualizat al fiecirei persoane si o accentuare a valorilor, indeosebi de integrare-includere, a calitétii vierii, a locului parintilor si a persoanei insesi intr-un proces de #mbogatire instrumentala si de autodeterminare. In plus, asistam la o schimbare a practicilor prin recunoasterea din ce in ce mai clara a demersului educatiy si al A.B.A. In aceste conditii, ne punem o intrebare general, care merit o analiza istorici mai aprofundata, ce depageste cadrul acestei lucrari: interventia comportamentala este oarc legati de factori culturali si chiar politico-administrativi, care reflect recunoasterea actuali a acestui demers, in vreme ce firile anglo-saxone o folosesc si 0 dezvolta din anii 1960? Acest context ne permite deja si insistim pe faptul ca, in practica noastri, care priveste mai mult persoanele cu tulburiri gi cu dificultiti de dezvoltare, in situagie de handicap sau de inadaptare, asistim din ce in ce mai mult la punerea in evidenti a dou concepte esentiale: nogiunea de diferenga si cea care o insoteste, individualizarea. Avand in vedere dezvoltarile mai sus mentionate, am renungat la termenii de ,Educatie comportamentali clinici” si folosim termenii de ,Interventie comportamental clinica”, care reflecti, in acelasi timp, lirgirea sectoarelor profesionale vizate si varstele persoanelor care beneficiaza de interventii, ca vorba de copii, adolescenti, adulti si persoane in varsti. 1. Obiectivele si continutul lucrarii in acest context, lucrarea noastri are un scop manifest de formare, fara a avea totusi o pretentie enciclopedicd. Acest manual nu prezinti o descriere a completa si exhaustiva a teoriilor gi practicilor comportamentale, ci urmareste si ofere o pregitire de baz in Intervenfia comportamentalé clinica, care va permite accesul direct la literatura stiingifica international, in functie de nevoile specifice fiecirei situatii. O pregitire de baz’, ajadar, dar si o pregitire in problemele esentiale! Insistim intr-adevar pe faptul ci Intervengia comportamentala clinica nu se rezuma la citeva principii sau la o panoplie de refete sau de proceduri gata ficute pe care ar fi suficient sa le aplici. E vorba in esenya de metodologi intervengia comportamentala este inainte de toate un mod de a pune problema dezvoltarii persoanelor si de a gisi rispunsuri la aceasta, Am refinut cdteva aplicatii dintre cele mai importante in raport cu practicile noastre si am facut trimiteri la lucriri recente. Spre deosebire de alte lucrarisau articole petema abordarii comportamentale sitinand cont de publicul francofon, ne-a interesat mai intai, intr-o prima parte ‘ comportamentului (n.t1). “ALBA. Applied Behavior Analysis - Analiza aplicatIntroducere 13 (,Istoric, principii si valori”) contextul in care s-a dezvoltat acest demers, aceasta cu scopul de a ingelege corect siruatia actual si de a pregati viitorul (capitolul 1). Mai apoi, detaliem principiile Interventiei comportamentale clinice — un capitol fundamental -, precum $i diferitele sale etape si rationamentul care sta la baza lor (capitolul 2), inainte de a aborda dimensiunea eticd a acestui demers (capitolul 3). intr-o a doua parte (,Practici”), detaliem in ordine cronologica diferitele etape, strategii si proceduri care se folosesc, de la fixarea prioritagilor interventiei (capitolul 4) pana la comunicarea rezultatelor si redactarea raportului final (capitolul 6). Sfacuim cititorul care doreste si dobandeasca o pregatire temeinici in domeniul Interventiei comportamentale clinice si nu parcurga separat aceste capitole pentru a nu pierde din vedere rationamentul care sti la baza lor si care le leaga. In fine, o a treia parte (,Perspective actuale”) va aborda dowa rematici actuale si va deschide astfel noi perspective, printr-un capitol redactat de doi colegi din Quebec, Jacques Forget si Mélina Rivard, despre sensibilitatea social a copiilor la atengia adultului, indeosebi a copiilor cu autism (capitolul 17) si un capitol despre pregitirea specialistilor gi a parintilor (capitolul 18). Anexa furnizeaz’ cititorilor si utilizatorilor acestei lucrari o lista a competentelor in A.B.A., elaborati de Jacques Forget. Aceasta este urmati de 0 lista a termenilor cheie, care sunt in acelasi timp principalii termeni folositi in aceasta carte: aceasta list’ congine termenii corespondengi in limba englezd pentru a facilita lectura unor lucrari in englezd si pentru o mai buna familiarizare cu cercetarea si practica international, . Lucrarea noastra nu are pretentia de a asigura 0 competenta practica. In acest scop, este necesara efectuarea de stagii practice in cursul cirora participantii vor avea ocazia si stabileasci programe, si le aplice gi si le evalueze. In aceasta perspectiva de formare si referindu-ne la cele trei categorii de public vizate ~ cei care intervin in universitati si care sunt la curent cu dezvoltirile stiingifice, practicienii specialisti si, in fine, piringii si nespecialistii —, este esentiali o evaluare a competentelor dobandite dupa pregitirea practicd. Pentru aceasta, facem trimitere la lista de competenge practice in ABA. (Forget, 2009). In fine, trebuie amintit fapcul ca este esengiala continuarea pregitirii initiale prin participarea la activiratile asociatiilor de specialisti, indeosebi la activititile lor de formare si supervizare. 2. Sugestii adresate studentilor si tuturor celor care considera aceasta lucrare un instrument de invatare Cititorii care abordeazi aceasta carte in scopul invagarii vor remarca mai intai ca titlurile capitolelor incep prin verbe de actiune. Dupa fiecare capitol, vor trebui efectiv si ,,faca” altfel! Oricare ar fi metoda pe care o folosigi, va sfituim mai intai si cititi fiecare capitol o prima daa, apoi si-i faceti un rezumat. Lao a doua lectura, incercati sa va gndigi la situagii triite recent ~ fird nicio pretengie practic’ — pentru a identifica principiile si procedurile in cauza.14 Interventia comportamentalé clinics Evaluagi-va modul de a invaya. Sunteyi mai degraba ,vizuali”, ,auditivi’, ymotori"? Sunt locuri cate se potrivese mai mult cu stilul vostru de invagare (un local calm, fir multi stimuli, cu sau far muzicd, mergand...)? Ce poate constitui un intaritor in cazul vostru? O activitate (mers la cinema etc.) sau o alt urmare? Va lasim si apreciagi singuri, evident! De asemenea, puteti si considerati aceasta lucrare ca pe orice lucrare de psihologie sau de pedagogie si si 0 abordati in felul vostru. Trebuie s& stiti doar C4 acest manual a fost realizat in cadrul unei activitigi de predate desfigurate dupi principiile profesorului Fred Keller (Sistemul personalizat de instruire sau Personalized System of Instruction, PS.1.) si c& poate fi folosit in aceasta optic’. Noi insine am aplicat in cazul studengilor nostri abordarea propusd in capitolul 18. Cititorii interesagi de Sistemul personalizat de instruire al lui Keller pot obtine orice informayie complementara, adresindu-se autorilor acestei carti”. fn sfargit, va atragem atenfia asupra ultimului capitol consacrat formarii in Intervengia comportamentala clinica. Daca lucragi in echipa si/sau in cadrul formarii continue a specialistilor in domeniul serviciilor sau a paringilor si/sau a beneficiarilor, acest capitol va va fi deosebit de util. 3. Sugestii adresate specialistilor consultati de persoanele vizate sau de familiile lor Dou cazuri se pot prezenta, in functie de cei care vi consulta: specialisti (cadre didactice, educatori, specialisti din domeniul limbajului etc.) sau de persoana insisi sau reprezentantul/reprezentabtii ei. Incercari si folosigi un vocabular adaptat persoanelor care va consulta. ,Forma este fondul adus la suprafara’, spunea Victor Hugo. Vorbiti despre pregatirea voastra, despre practicile si limitele voastre (in termeni de tulburari gi de varsti). Prezentati in detaliu metodologia pe care vreti si o folositi $i evaluati, prezentati discutiile cu partenerii vostri din specialitate sau din alte domenii. Daca lucragi in domeniul serviciilor, metodologia _Interventiei comportamentale clinice trebuie prezentati pe scurt in proiectul serviciului vostru, Atentie la validitatea practicilor pe care intentionati si le folositi si care figureaza, poate, in proiectul serviciului pentru care lucrafi. Veti fi intrebat despre eficacitatea lui: ,aceasta se potriveste?”. Vi trimitem la perspectiva — care ar trebui sa se afirme in anii urmatori ~ a ,practicilor validate de cercetare” si a ,bunelor practici”, 0 perspectiva care va sta la baza gi va fi adesea evocati in capitolele acestei lucrari. ? Facultatea de Psihologie si Stiinrele educatici, Serviciul universita# specializat_ pentru logie si Stiing ‘ Pr persoanele cu autism. Consultagi site-ul wwwsusa.be.al ee Partea intai ISTORIC, PRINCIPII $I VALORI Dupé cum am aritat in introducere, aceasta parte este fundamentala. Pe de © parte, ea permite 0 mai buna injelegere a dezvoltarilor recente ale Interventiei comportamentale clinice, indeosebi in parile europene de limba francezd, lucru esenzial dact rem sit aplicim corect acest demers, sé contribuim la dezvoltarea lui si sa-i pregitim viitorul. Pe de alta parte, ea permite deducerea principiilor Interventiei comportamentale clinice, abordand in acelasi timp dimensiunea etici, 0 dimensiune esentiala in orice interventie si care este pusi in evidenta intr-un mod foarte practic in psihologia comportamentala.Capitolul 1 EXPLICAREA ISTORICULUI INTERVENTIE] COMPORTAMENTALE CLINICE Daca omul si-a influenjat dintotdeauna semenii, a trebuit sé asteptim sfarsitul secolului al XIX-lea si inceputul secolului XX, pentru ca un grup de oameni de stiinja sa pund bazele unei stiinte si metodologii pentru a imbunatati invijarea sia favoriza dezvoltarea semenilor lor. De la primele lueriri, psihologia, si in special psibologia comportamentalé, a cunoscut o detvoltare considerabild, mai ales panisind spatixl laboratoarelor si preocupanducse inainte de toate de imbunititirea calittii vietii fiecdruia. Dupd 0 scurté prezentare a initiatorilor ei, vom insista asupra impactului actual al metodologiei utilizate, in mod special asupra Analizei aplicate a comportamentului sau A.B.A., pentru a putea avea in vedere viitorul. 1. Scurt istoric Daci demersul comportamental intr-o interventie A.B.A. deriva in principal din cercetirile lui B.E Skinner (1904-1990), se cuvine si amintim mai intai lucrarile lui Ivan Pavlov (1849-1936) despre comportamentele reflexe $i condigionare, ale lui Edward L. Thorndike (1874-1949) despre legea efectului, precursor al notiunii de intirire, si ale lui John B. Watson (1878-1958), autor al termenului de ,behaviorism” si sustinacorul unei focaliziri pe comportamentul observabil si rolul mediului inconjuritor. Skinner si-a realizat primele lucrari in laborator despre comportamentele unor animale pe care le-a invajat, de exemplu, si apese pe 0 parghie (sobolan) sau si loveasci cu ciocul intr-un loc anume (porumbel) pentru a obsine hran’. Distingand rispunsul condigionat de condigionarea operanti, el a pus accentul pe rolul consecingelor comportamentului gi al intiririi. Totusi, foarte repede, inci de la inceputul anilor 1950, el si-a aplicat principiile la comportamentul uman. Dupi el, bazindu-se pe migcarea stiintific’ de Analiad experimental a comportamentului (Experimental Analysis of Behavior), cercetatorii s-au interesat mai mult de comportamentele umane si mijloacele de modificare a acestora; de unde, si numele dat adesea acestei migcari, de Modificare a comportamentului18 Intervengia comportamentali clinica (Behavior Modification) .Acesticercetitoriaustudiatcuprecidere comportamentele copiilor si ale persoanelor cu o tulburare mintala sau cu o deficienté, plasate intr-un sanatoriu de multi ani. Cu aceasta ocazie, au aritat ci putem dezvolta considerabil repertoriile lor comportamentale schimband, dupa anumite reguli, evenimentele care se produc imediat dupa aceste comportamente, Daca, in 1949 deja, PR. Fuller il invafase pe un copil cu un retard grav si ridice mina cind i se spune, algii au preluat rapid stafeta si au dezvoltat cerceviri, de exemplu despre curitenia sfincterelor (Ellis, 1963), imitarea gesturilor (Baer, Peterson si Sherman, 1967), educatia lui Dicky, un copil cu autism (Wolf, Risley si Mees, 1964). Aceste prime lucréri au avut un impact considerabil asupra practicilor educative, intrucit au aritat ci anumite persoane considerate adesea ,cazuri disperate” puteau face progrese considerabile, daci li se acorda ajutorul potrivit. Si mentionim, de asemenea, lucrarea lui T. Ayllon si N. Azrin (1968, tradusa in franceza in 1973) despre tratamentul adulfilor in spicalul de psihiacrie. In continuare, unii cercetitori au aplicat aceasti metodologie in cazul unor persoane cu un handicap mai purin important si al unor copii ,normali” (Bijou, 1976; Bijou si Baer, 1978) si la grupele de gridinita (Harris si colab., 1964). In acelagi timp, ei au aritat cd era posibil si se realizeze interventii comportamentale intr-un ,mediu natural” (de exemplu, in familie, la scoala), ficind apel la sinterveniengi naturali” (paringi, invagitori gi alte persoane). Astfel, Ayllon si Michael (1959) au demonstrat, inca de la sfarsitul anilor 1950, ca ,tehnicienii psihiacri” puteau aplica eficace aceasta metodologie intr-o institugie psihiatric’. De la sfarsitul anilor 1960, aceasta migcare a luat avant in tirile anglo-saxone, dupa cum o demonstreazi publicarea unui numir din ce in ce mai mare de articole si de reviste. Aga s-a intamplat cu Analiza aplicati a comportamentului (Applied Behavior Analysis), ca urmare a publicarii in 1968 a revistei Journal of Applied Bebavior Analysis si a mai multor texte importante ale lui Baer si colab. (1968, 1987). In girile francofone, din contra, comportamentalismul a fost multa vreme domeniul exclusiv al cercetatorilor universitari interesati indeosebi de psihologia invigarii (de exemplu, Richelle, 1966, 1977). Existau desigur_practicieni comportamentalisti, dar erau pugini la numir si erau interesati inainte de toate de terapiile comportamentale pentru adulti. Inca din anii 1970, interesul pentru abordarea comportamentala s-a manifestat mai clar, atat in Quebec, cat gi in {rile europene francofone, prin primele publicatii (de exemplu, Céré gi Plante, 1978; Fontaine, 1978; Forget, 1980; Ladouceur $i Begin, 1980; Ladouceur gi colab., 1977; Magerotte, 1980, 1984a, b; Malcuit si Pommerleau, 1977; Malcuit sicolab., 1972; Seron si colab., 1977). Acest interes s-a amplificat odati cu dezvoltarea importanti a unor asociatii profesionale, precum Asociatia pentru Studiul, Modificarea si Terapia Comportamentului (A.E.M.T.C.), in Belgia, Asociatia Francezi de Terapie Comportamentala si Cognitiva (A.RT.C.C), Asociatia Francofona de Formare si Cercetare in Terapia Comportamentala si Cognitiva (A.ERO.R.TH.E.C.C), in Franga, si Asociatia Elvetiand de Terapie Comportamentala, si datorité recunoasterii calitipii acestei abordari de ctre diverse organisme gi asociatii (vezi, de exemplu, rapoartele ANESM, 2010 si HAS, 2010, despre augism gi tulburicile pervazive de dezvolrare. 'at Explicarea istoricului interventiei comportamentale clinice 19 Mai mult, ca urmare a publicatiei lui Lovaas, din 1987, despre intervengia precoce intensiva in cazuri de autism, a criticilor pe care le-a suscitat i a evaluarilor ulterioare si datorita insistenei a numerosi paringi si asociatii, in tarile europene francofone si in Quebec au fost infiingate mai multe scoli si servicii de interventie precoce aplicind metodologia A.B.A. Se cuvine de asemenea si mentionim o preocupare crescinda pentru folosirea ,practicilor validate de cercetare” (evidence-based practices sau research- based practices) sau a ,bunelor practici” aplicate concret in servicii. Asistim tntr- adevar la o invazie de publicatii consacrate acestei problematici, referitoare la dificultitile sau tulburirile de dezvoltare si la terapii (de exemplu, INSERM, 2004; Fuentes-Biggi si colab., 2006; Kazdin si Weisz, 2003; Santé Mentale pour Enfants Ontario, 2003). In aceste conditii, ingclegem ci azi, domeniile de aplicare sunt extrem de variate. Ele privesc nu numai tulburirile mintale, ci si persoanele fara probleme deosebite, sectorul terapiilor, scoala si mediile educative, sociale si medico-sociale, interveniengii profesionisti, paringii si fratii. In sfarsit, pentru a desemna acest demers, sunt folosite mai multe denumiri care pun accentul pe un aspect sau altul. Terapeutii prefera sa vorbeasca de ,terapii cognitiv-comportamentale” sau mai simplu spus ,,terapii_comportamentale”; cei care lucreazi in domeniul educatici vorbesc mai degraba de ,educatie comportamentala”. Alri folosesc termenii de ,modificare a comportamentului” sau se concentreaz pe populatii precise, fie copiii si adolescentii, fie adolescent si adultii; algii lucreaz’ cu persoane de toate varstele si din toate mediile. Daci in practicé apar mici diferente, acest ucru nu se intampla in cazul principiilor demersului comportamental. In ceea ce ne priveste, am ales termenul de yintervengie”, intrucat el se aplicd oricirei activititi ce urmareste si inlesneasci dezvoltarea si/sau functionarea unei persoane, 2. Caracteristicile interventiei comportamentale clinice (I.C.C.), astazi Inainte de a ne referi la cele dou’ texte fondatoare ale A.B.A., si precizim prin ce se caracterizeaza demersul interventiei comportamentale. 2.1. Ce inseamna sa intervii? Din punct de vedere general, a interveni inseamna a intreprinde un anumit numar de actiuni care au drept consecingé ameliorarea stabil si durabili a functionarii persoanei asupra cireia si cu care au fost exercitate aceste actiuni. Din punct de vedere comportamental, interventia este un demers empiric, care const ina modifica, dupa anumite reguli definite de psihologia stiingifici a invagirii si integrate intr-o eticd, ,variabila independenta” (V.I.) in vederea provocirii unor schimbari dorite la o persoani, in ceea ce-i priveste comportamentul, ,variabila dependenta” (V.D.).20 Intervengia comportamentali clinica Astfel, pentru a-l face pe un copil si invete adunirile cu trecere (variabila dependenta), invaitorul ii prezint’ exercigii gradate, insoyite de explicatii detaliate si fi acorda un punct pentru fiecare rispuns corect (variabila independent) ~ pe baza cunoasterii modului in care acest copil va putea invija aceasta. Sau, pentru a reduce frecvenfa comportamentelor agresive ale unui adolescent (variabila dependenta), intervenientul identifica mai intai elementele contextuale care favorizeaz’ aceste comportamente (ipoteza functional); identifica comportamentele de cooperare care vor inlocui comportamentele agresive si, pe baza ipotezei funcrionale, il felicita pe adolescent pentru toate comportamentele de cooperare si nu reactioneazi la comportamentele agresive, cel putin in masura in care acestea nu pun in pericol viata altcuiva (variabila independenta). Prin urmare, trebuie si se mai asigure, printr-o evaluare a fiecirei sedinte, ci aceasta variabild independent actioneazi intr-adevar asupra variabilei dependente in sensul dorit: stapaneste copilul intr-adevar din ce in ce mai bine adunirile cu trecere? Are adolescentul intr-adevar mai multe comportamente de cooperare si mai pugine comportamente agresive? Daci rispunsul este pozitiv, el poate aborda alte comportamente — asigurandu-se, tocusi, c achizigiile se mengin in timp si se generalizeaza in alte contexte, Daca rispunsul este negativ sau nu suficient de pozitiv, isi va pune problema calitatii observafici lui, a alegerii obiectivului si a ipotezei funcfionale, a transpunerii ei sub forma de strategii sia aplicarii lor si va propune modificarile care se i se par necesare. Pe de alta parte, daca vrea si se asigure ci schimbirile se datoreaza inur-adevar programului folosit, va folosi designuri experimentale si Strategii de Verificare a Cauzalitaii (S.V.C.), care ti vor permite si confirme sau sa infirme ipoteza functional propu: In mod schematic (tabelul 1.1), demersul de Intervengie comportamentala clinica cuprinde etape ce se bazeaza pe un rationament experimental: Remarci 1. Aceasta definitie a interventiei este rotusi incompleta, in masura tn care intervenientul insusi iese schimbat din relagia cu persoana respectiva sau in misura in care ,intervenientul” si ,persoana” pot fi uneori una gi aceeagi persoana (in cazul self-management-ului). 2, Distingem adesea intre ya sti si fi” si ya sti si faci”, iar unii considera c& intervengia comportamentali nu urmireste decit o dezvoltare a lui ya sti si faci”, Este adevarat ci demersul comportamental, prin fapcul ca insist’ asupra evaluatii gtiingifice, pune accentul mai mult pe ya sti sa faci”. Dar ru este oare aceasta o cale spre un mod de existengi mai bun, spre ya sti si fii”? 2.2 Caracteristici ale interventiei comportamentale Pentru a vorbi despre I.C.C., vom face referire la cele doua texte fondatoare ale A.B.A. (Baer, Wolf si Risley, 1987), care iau in considerate sapte caracteristici: interventia comportamentalé A.B.A. este in mod necesar: aplicati (applied), comportamentala (behavioral), analitici (analytic), tehnologica (technological, isot Explicarea istoricului inservensiei comportamentale clinice 21 Tabelul 1.1. Etapele intervengici comportamentale clinice si ragionamentul experimental care sti la baza lor Etapele I.C.C. Rationamentul experimental Problema JO uulburarede | Identificarea problemei de invagare sau a de invatare comportament comportamentului (comportament | (exces deficitar) comportamental) Evaluarea Intreprinderea unei evaluiri functionale fanctionala pentru a identifica elementele : contextuale care favorizeazd sau nu aceste comportamente (Ipoteza functional) Obiectivul Obiectivul Precizarea modificarilor de comportament comportamental |comportamental_| asteptate (Variabila dependenta) Ipoteza functionala functionala Propunerea unei ipoteze functionale carte va sta la baza programului de interventie Programul de I.C.C. Stabilirea programului de I.C.C. (Variabila independenta) Aplicarea programului de I.C.C. (Variabila independenta) Rezultatele ale programulul Evaluarea rezultatelor I.C.C., adica a schimbarilor survenite la nivelul V.D., din doua puncte de vedere: LC.C. a produs schimbiarile dorite? Daca da, intervenientul va alege o alti prioritate. Dack nu, va reflecta la: a) pertinenga obiectivului refinut, tinind cont de caracteristicile persoanei; b) calitatea evaluirii sale functionale referitoare la comportament; c) la baza calitatea ipotezei functionale ce programului siu de I.C.C,; d) adecvarea procedurilor de interventie alese §i aplicarea lor. El propune mai apoi schimbirile dorite la fiecare dintre aceste niveluri, -Aceste schimbari la nivelul V.D. se datoreaza intr-adevar programului de I.C.C. (V.1.) aplicat gi nu unei variabile parazite? fn acest fel, el confirma sau nu ipoteza propusi. face apel la principii (conceptual systems), este eficace (effective) si realizatd intr-o perspectivi de generalizare. Vor detalia aceste caracteristici ilustrandu-le cu cateva exemple si prezentindu-le intr-o ordine diferita, mai didactic’, tinand cont de cultura francofona. In plus, am asociat ultimele dou caracteristici, intrucat eficacitateaa4 Intervengia comportamentali clinica implicd 0 generalizare a achizitiilor. Vom face trimiteri la aceste caracteristici in diferite capitole ale partii a doua. 2.2.1. O interventic asupra comportamentului Cum o arati denumirea ei, ILC.C. se concentreazi pe comportamentele care pun probleme persoanelor, fie excesele comportamentale, fie deficitele comportamentale. Excesele comportamentale sunt comportamentele pe care persoana nu ar trebui si le manifeste; vom vorbi despre aceste comportamente- problemi in capitolele 11 si 12. In privinta deficitelor, ele privese comportamente pe care persoana ar trebui si le dobandeasci si si le stipaneasca, de exemplu, tii de autonomic, in activitatea scolar sau in cadrul relatiilor sociale. Interventia nu se focalizeaza, agadar, pe categoria simptomatologic’ sau etiologica cireia aceasti persoani i-ar putea apartine, cise striduieste mai degrabi si precizeze comportamentele care pun probleme, prin lipsa lor sau printr-o manifestare in exces si asupra cérora este important si se actioneze. Sa remarcim, totusi, ci intervengia comportamentala nu ignora lucririle ce vizeazi caracteristicile diverselor tulburari reluate in clasificarile internationale ale OMS (1999) sau DSM-ul IV-TR (A.PA, 2003). Acestea ti dau indicatii pretioase pentru a-si pregiti si desfigura intervengiile, avand grija in primul rind si le adapteze in functie de fiecare persoani $i situagie concreti. Mai mult, faptul ci recurge la aceste clasificari favorizeazi dezvoltarea unei colaboriti internationale a cercetitorilor gi practicienilor. Pe de alti parte, interventia nu este interesati de comportamentele specifice — de exemplu, faptul de a prinde ceva intre degetul mare si aratitor, faptul de a intra incr-un anumit magazin — ci, poate, mai ales, de clasele de comportamente. O clasi de comportamente priveste un ansamblu de comportamente avnd aceeasi funcyie, De exemplu, un elev dispune de mai multe mijloace de a-i atrage atentie profesoarei: ridici mana, o strigi, tipa, igi loveste colegul de clasi. Funetia acestor comportamente ale elevului este de a atrage atentia. Toate aceste comportamente au aceeasi functie gi elevul va trebui sa invete s atragi atentia intr-un manierd mai potriviti. Se vorbeste, de asemenea, de comportamente definite prin functia lor (function based defintion; veri Cooper $i colab., 2007, pp. 65-67), in opozitie cu comportamentele definite prin topografia lor (vom reveni mai ales asupra acestei chestiuni, in capitolul 5). Dac’ accentul pus pe comportament li se potriveste mai ales copiilor de virsti mici, cind vorbim de adolescenti si mai ales de adulti, vom aborda mai mult notiunea de activitati si chiar de activitigi semnificative. Astfel, in legitura cu adultii cu handicapuri grave, mai ales pe plan intelectual, ne vom putea referi la lucrarile lui Romer si Schlesinger (1988, tradus in limba francezi in 1989) sau ale lui Newton $i colab. (1994), care se concentreaza pe activitagile semnificative ale adultilor in domeniul vietii personale gi al modalititilor de petrecere a timpului liber.Explicarea istoricului intervengiei comportamentale clinice 23 Cine spune comportament spune si msurabil: trebuie ca un comportament si fie masurabil prin mijloace precise ~ mai degrabi decit pe baza folosirii unor misuri indirecte, precum rispunsurile la un chestionar. 2.2.2. O interventie aplicata Daci demersul comportamental poate viza orice comportament, este clar c&, aplicat in scopul unei interventii asupra unei persoane si cu persoana respectiva, el urmareste si modifice comportamente importante $i chiar esentiale pentru ea si, adesea, pentru anturajul ei si pentru societate ~ si nu in functie de importanga sa teoretici. De aici si importanta caracterului ,semnificativ” al comportamentelor vizate, atit pentru persoanele vizate, cat si pentru ceilalti parteneri semnificativi (paringi, cadre didactice, educatori, colegi. grupul social). intr-adevar, cind se striduieste si evalueze daca progresele obtinute sunt satisfacatoare, intervenientul nu se refera numai la o oarecare norma abstracta ca valoare medie, ci si la exigentele concrete ale persoanei si ale mediului ei inconjuritor: persoana este multumita de progrescle ei? Mediul siu direct este siel mulpumit? Asadar, nu un criteriu statistic este esentialmente determinant in termeni de eficacitate, ci mai degraba notiunea, esentiala in A.B.A., de validitate sociala, Astfel, in articolul inovator pentru acea perioada, al lui Wolf si colab. (1964), autorii intervin in cazul unui copil, Dicky, care risci si orbeasci daci refuza si poarte ochelari. 2.2.3. Un demers analitic Inverventia_comportamentala se bazeazi pe 0 analizi minutioasi a comportamentului persoanei si a condifiilor de mediu considerate responsabile de aparigia si/sau de menginerea sau nu a acestui comportament. Aceasti analiza conduce la 0 ipotezi — in funcrie de care intervenientul comportamentalist isi alege procedurile. Aplicarea programului de interventie astfel definit i evaluarea lui permit verificarea sau nu a ipotezei formulate. Deci interventia este si experimental, recurgind la o variabilé dependenti (obiectivul vizat) si la 0 variabild independent (programul de intervengie). Intervenientul foloseste scopuri experimentale sau strategii de verificare a cauzalitigii care corespund conditiilor sale de lucru, mai precis modelele cu caz unic (detaliate in capitolul 14), 2.2.4, Rezultate eficace in termeni de generalizare Nu numai ca interventia permite atingerea obiectivului fixat, ci ea se straduieste in egala masura — noi am spune mai ales ~ s& se asigure ca progresele realizate se mengin in timp, generalizindu-se in alte medii, sau influenteazd alte comportamente, Astfel, Wolf si colab. (1967) semnaleazi, intr-un al doilea4 Intervengia comportamenta clinica raport, ci Dicky continua si poarte ochelarii acasi, la sase luni dupa incetarea tratamentului. Daca acest aspect era prezent in A.B.A. inc din anii 1960, el a devenic fundamental pe masuri ce calitatea cercetirilor a evoluat, in aga misurd incat publicatiile actuale trebuie si dea seama de menginerea si generalizarea rezultatelor. in plus, toate manualele acorda un loc important acestor dimensiuni sile integreaza in primele etape ale demersului lor de interventie (vezi lucrarea hui Sulzer-Azaroff si Mayer, 1991, care vizeazi schimbarea pe termen lung). 2.2.5. O referire la principii LC.C. se bazeazi pe principii, mai degraba decat pe tehnici particulare. Intervenientul comportamentalist nu este preocupat exclusiv de eficacitate; el nu vrea numai si-si atingi obiectivele fixate, ci si sé contribuie la elaborarea cunoasterii stiingifice. Aceasti cunoastere vizeaz nu numai strategiile propuse, ci si principiile care explica eficacitatea acestor strategi ‘Mai mult, elaborarea acestei cunoasteri se dovedeste extrem de exigent’ in privinga calitaqii demersului. Astfel, aceasta cunoastere se conformeaz anumitor reguli care garanteaza caracterul stiinyfic al demersului. De exemplu, ea va aprecia calitatea observatiilor recurgind la evaluari independente gi la calcule de fidelitate; va urmari aplicarea corecta a strategiilor alese, in special pentru. programul de interventic. In acest fel, ea va ciuta, de asemenea, si dezvolte cunoasterea stiingificd — pentru o mai bund calitate a vietii tuturor! Cu alte cuvinte, mai simplu spus, A.B.A. nu este o ,culegere de trucuri si rerete”, ci aplicarea unor principii prin strategii particulare. 2.2.6. Identificarea strategiilor Intervenientul defineste cu maxima precizie procedurile sau strategiile pe care le foloseste, de exemplu formatarea (acest termen va fi definit ulterior; si spunem doar ci desemneazi o proceduri in cadrul cireia se intareste un comportament care se apropie din ce in ce mai mult de comportamentul tinta), precum gi condigiile de aplicare (cind, de citre cine, citi vreme etc.), in aga fel inci s& permiti o verificare ulterioara, indeosebi de citre alti cercetitori. in timp ce literatura anglo-saxona vorbeste despre demers ,tehnologic’, noi nu paistrim acest termen care pune accentul pe dimensiunea mecanica. Noi vorbim mai degraba de strategii, proceduti, practici, sustinute de demersul analitic si de rationamentul experimental care caracterizeaza interventia comportamentala, 2.2.7. Un demers responsabil gi clinic Anumite luctari recente adaugi alte caracteristici, Este cazul lui Cooper si colab. (2007), care adauga ci interventia trebuie si rispunda in mod valabil tunor exigenge privind costurile (accountable) si trebuie si faci obiectul unei informari serioase, indeosebi al unor rapoarte facute publice goublic), trebuie siExplicarea istoricului interventiei comportamentale clinice 25 fie la indemana interveniengilor de baz sau direcyi (doable), si-i dea persoanei controlul asupra vietii sale (empowering) si sa fie optimisti. In ceea ce ne priveste, vom aduga ci interventia trebuie si fie ,responsabila din punct de vedere etic”. Intervenientul comportamentalist nu se multumeste si adopte un demers stiingific. Interventia trebuie si se conformeze anumitor reguli etice. Intr-adevar, ea pune intervenientului problema libertitii individuale, a ,controlului” comportamentului altuia si, in termeni mai generali, a ariei si limitelor intervengiilor sale, Nu avem ambiria de a discuta aici aceasti problema, in ceea ce priveste aplicarea ei practic pe teren. Si amintim doar ci intervenientul comportamentalist considera esentiala instaurarea unui control permanent al demersului su, procedand la o analiza atenta si permanenti a rezultatelor obginute si supunandu-le criticii persoanei vizate gi a colegilor sai. Intervenientul nu poate omite o reflectie critica asupra propriilor sale valori si asupra necesitatii unei deschideri reale spre filosofia interventiei. Vom aprofunda aceasti tematic in capitolul 3. Jn fine, insistim asupra faptului ca, desi adopt un demers experimental si stiingific, intervenientul comportamentalist se defineste ca un clinician. El se refera bineinteles la legile invipiri, dar se strduieste in acelasi timp si le adapteze caracteristicilor individuale ale fiecirei persoane si ale fiecarui mediu. De aici, interesul siu pentru observarea directa a subiectului in mediul siu natural; de aici si preferinga sa pentru abordarile stiintifice de verificare a cauzalitatii, care corespund conditiilor sale de muncd, cunoasterii modelelor cu caz unic (acest lucru va fi ilustrat in capitolul 14). Mai mult, cand se striduieste si evalueze daci progresele obrinute sunt satisficatoare, el nu se refer doar la 0 norma abstracti, ci si la exigengele concrete ale subiectului si ale mediului lui: subiectul este mulyumit de progresele sale? Mediul siu direct este si el mulgumit? Aceasta scurti trecere in revisti a istoriei si a caracteristicilor Analizei Aplicate a Comportamentului (A.B.A.), folositi in interventia comportamentala clinica, ne-a permis, in acelasi timp, si contextualizm aceasti abordare $i s definim caracteristicile esengiale, care trebuie transpuse in practicile interventiei. Aceste practici vor fi prezentate gi ilustrate in urmatoarele dowa capitole, apoi deraliate in partea a doua.Capitolul 2 DEFINIREA $I ILUSTRAREA PRINCIPHLOR INTERVENTIE! COMPORTAMENTALE CLINICE Acest capitol este esential, intrucdt prezintd principiile Interventiei comportamentale clinice. Dupa ce vom fi detaliat notiunea de comportament”, vom detalia cele dows principii de baza care privesc influenta mediului sau a contextului asupra comportamentelor persoanei. Apoi, vom presenta cum percepe aceasta si cum prelucreazd informagiile pe care i le furnizeazd acest context — in functie de perspectivele biomedicale si aporturile cercetirilor din domeniul psibologie’ care vizau indeosebi stilul de invatare si de desvolvare a persoanei. Pe scurt, a interveni in cazul unei persoane consti in a organiza contextul in care traieste aceasta persoand, findnd cont de felul in care ea prelucreaza informatia pe care i-o furnizeazad acest context pentru a actiona si a primi de la acesta un raspuns pe care ea il apreciazd, Asadar, important este contextul... intregul context! Principiile de bazi ale I.C.C. se bazeazi pe demersul A.B.A., pe care unii il rezuma in cateva litere: paradigma A (Antecedent) — B (Behavior sau Comportament) ~ C (Consecinga). O alta formula cuprinde si ea trei litere: § (Stimul) - R (Rispuns) — $(Stimul). Alfii vor vorbi de schema $-R (stimul — rispuns), pentru a desemna paradigma pavloviand, sau chiar de schema R-S (rispuns — stimul), pentru a se referi mai exact la paradigma skinnerian’. Sa vedem mai intai noyiunea central de comportament, reprezentati prin literele B (Behavior! Comportament) sau R (rispuns). 1. Comportamentul Dupi cum o ariti denumirea ei, interventia comportamentali este Centrataé pe nogiunea de comportament, Acesta este definit ca un rispuns observabil si masurabil al unui individ. Termenul ,observabil” inseamna ci acel comportamentul poate fi perceput prin cel putin unul dintre cele cinci simeuri ale noastre, In privinga caracterului ,misurabil” al comportamentelor, el indici faptul ca le puem numira, intrucit au un inceput siun sfirsit ce pot fi identificate.28 Intervengia comportamentali dlinici Prin urmare, cind intervenientul se confrunta cu o problemi sau o tulburare de invagare, de educatie, de dezvoltare, el le transpune mai intai in termeni de comportamente observabile si misurabile. De exemplu, daci un cadru didactic isi pune intrebari in legitura cu unul dintre elevii sii care se comport agresiv, el va incerca mai intdi si wanspuni aceasta in termeni de comportamente: igi loveste colegii sau loveste adulfii? Loveste cu piciorul, cu pumnul, cu palma? Tipa la ei? Arunca in ei cu diverse obiecte? De asemenea, daca se confrunta cu un copil cu probleme la aritmetici, el va determina domeniul precis in cate trebuie si actioneze, de exemplu operasiile elementare; mai mult, el se va stridui si determine unde anume este slab, de exemplu cand e vorba sa faci in scris adunati cu trecere. Intervenientul comportamentalist foloseste, deci, termeni care trimit la actiuni pe care le poate observa si misura. Nu recurge la cuvinte ambigue, cu semnificagii multiple, precum: a gindi, a asculta, a ingelege, a sti, a aprecia, a trece la actiune”. De asemenea, va evita termenii generali de genul ,instabil, anxios, dificil”. Exist 0 metoda simpli de a se asigura ci un comportament este formulat in termeni pottiviti: e suficient si-l descrie verbal la doua sau trei persoane gi si le cear si execute acest comportament. Nu-i rimane decat si compare rezultatele! De obicei, distingem doua categorii de comportamente: comportamentul reflex si comportamentul operant. Comportamentul reflex este un comportament esengialmente de tip involuntar si reflex, care este ,controlat” inainte de toate de stimulii care tl preced indeaproape; se spune ci ¢ ,declangat” (elicit) de stimul. De exemplu: saliva a vederea hranei sau cind ne amintim de 0 masé gustoasi Jin ceea ce priveste comportamentul operant, el este semis” de subiect (emit) si depinde, inainte de toate, de consecingele imediate; spunem ci este operant, incrucit actioneaz’, opereazi asupra mediuluis este influengat de ceea ce urmeazi, de consecinge si tot el determina consecingele care vor urma. Acest comportament este, in general, unul voluntar. Aceasté distincyieintre un ,comportament operant” si un ,comportament reflex” este una clasica in teoriile invayarii, Ea se articuleaza de fapt pe distinctia intre doua curente, rispunsul conditionat (Pavlov) si conditionarea operanti (Skinner). O astfel de distincyie este, intr-un anumit numar de cazuri, oarecum artificial’, din moment ce un comportament apare intotdeauna intr-un anumit mediu si este adesea urmat de o schimbare a acestui mediu, Totusi, 0 vom refine in acest text care insist pe consecintele comportamentelor si priveste, inainte de toate, comportamentele operante. Vom face trimitere la alyi autori (in mod special Miltenberger, 2004), care prezinti proceduri care fac apel si ele la raspunsul conditionat (pentru a reduce anxietatea gi temerile, de exemplu). Se vorbeste, de asemenca, de comportamente ,publice”, ,exteme” sau »manifeste” (overt events) si de comportamente , private”, interne” sau ,implicite” (covert events). Primele sunt accesibile unui observator extern, pe cand cele din urma nu sunt accesibile decit persoanei insesi, Acestea din urma privese in principal modul in care ea ,prelucreazi” informariile pe care le primeste, starile emogionale care rezulta din ele, imbajul interior si anumite manifestati fiziologice precum tremuracurile, transpirafia, palpitagile. ‘ iis.Definivea si ilustrarea principiiloy intervensiei comportamentale elinice 29 fn fine, se vorbeste din ce in ce mai mult de clase” de comportament, pentru a arata ci mai multe comportamente, chiar daca au o topografie diferita, au aceeasi functie gi produc acelagi efect asupra mediului. De exemplu, sunt mai multe feluri de a traversa o strada; esential este si ajungi pe partea cealaltd. Purem »traversa strada” pe trecerea de pietoni sau in afara ei, in pas normal sau alergand, traversind perpendicular sau oblic, Important e sa ajungem pe partea cealalta in siguranya. Acest aspect va fi abordat in cele ce urmeazi, in capitolul consacrat generalizarii. Secuvinesiamintim, de asemenea, distinctia, foarte utila pentru practicieni, intre deficitele comportamentale (deficits behaviors) si excesele comportamentale (surplus behaviors), care constituie comportamentele problematice. Vom vorbi despre ele in partea a doua, consacrata strategiilor de Interventie comportamentala clinica, mai precis in capitolele 8, 10, 11 si 12. 2. Principiile stiintifice ale interventiei comportamentale Elaborarea programului de intervensie comportamentali se bazeazi pe doua principii care reaulta din lucrarile de psihologia invararii, si anume folosirea intaririlor si modificarea stimulilor antecedenti. Comportamentul este considerat intr-adevar rezultatul unui proces de invayare si se construieste intr-o serie de interactiuni dintre persoana si mediul siu, acesta din urma cuprinzand stimulii care preced comportamentul si stimulii care il urmeazi. s R s Stimul Rispuns/ Stimul antecedent wp Comportament mi consecinga (antecedent) (behavior) (consequence) Figura 2.1, Relagiile intre stimulii antecedenti (S), comportament (R) si stimulii consecinga (S) Dupa cum am vizut in paragraful introductiv, aceasta paradigm poate fi reprezentata gi prin schema urmatoare: A B c Antecedent Comportament Consecinga (antecedent) aa (behavior) sale (consequence) Figura 2.2, Relatiile intre stimulii antecedengi (A), comportament (B) si consecinge (C)30 Interventia comportamentala clinic Principiul 1 Comportamentul este controlat de stimulii care urmeaza—sau consecinte -, adici de evenimentele care intervin imediat dupa manifestarea lui. Cualte cuvinte, consecingele unui comportament sunt acelea care determina probabilitatea aparitici ulterioare a acestui comportament, Comportamentul depinde de consecingele Iui, fie ca acestea méresc, fie ci reduc probabilitatea manifescirii lui ulterioare (sub raporcul frecventei sau al duratei). Se evoci adesea raportul imediat dintre comportament $i consecinta lui. E adevirat cd, la inceput, cu ocazia unei noi invagiri, o relagie imediata este importanta, Intr-adevar, in cazul in care comportamentul nu este urmat imediat de consecinta potriviti, invafarea risci si dea gres, intrucdt comportamentul poate avea o consecinti nepotrivita sau poate si nu aibi nicio consecinga. Din contra, un raport imediat este mai putin important in cazul unui comportament dobindit sau cand persoana ,stie” ci nu va beneficia de o intirire de fiecare data sau cd intirirea va veni de la ea insigi, In aceasta etapa, caracterul imediat tebuie ,interiorizat”; cu alte cuvinte, persoana trebuie si faci legitura intre comportamentul sau si consecingi, la nevoie ca urmare a actiunii intervenientului. Si vedern acum citeva exemple simple care ilustreazi principiul intatirii. Exemplul 1 fi zimbegti unui Acest vecin iti vecin. zdmbeste si el. Putem vorbi de invatare in misura in care, pe viitor, veti avea tendinga si-i zambifi din nou si mai ugor vecinului. Exemplul 2 Esti felicitat de invatitor — poti trece lao sarcina placuta — ai satisfactia dea Si reusit sa rezolvi o problema. Dai rispunsul corectlaun |_| exercigiu de calcul. Copilul invari astfel si rispunda corect la calculul matematic gi, pe viitor, va aborda aceasti materie cu interes si optimism.Definivea si ilustrarea principiilor interventiei comportamentale elinice 31 Exemplul 3 Copilul scoate : nteaciees Mama reactioneaza cate uncle aparyin |] 40a” la aceste sunete limbii lui materne. In acese fel, un copil invari mai usor sa vorbeasca limba materna Este important si se ingeleagi terminologia folositi aici de catre intervenientii_comportamentaligti. Cand probabilitatea aparitiei_ulterioare a unui comportament creste, vorbim de proces de intitire. Acesta poate fi de doua tipuri: un proces de intarire pozitiva, atunci cand cresterca intervine dupa prezentarea unui stimul, ca urmare a manifestirii comportamentului, si un proces de intirire negativa, cand cresterea intervine dupa disparigia unui stimul (care exista inaintea comportamencului), datorati. manifestirii_comportamentului. Acest comportament igi permite sa scapi de stimulul antecedent, iar mai tarziu si-l evigi. Este adevarat ca aceasta evaziune sau evitare este traiti pozitiv de catre persoana respectiva — cu atat mai mult cu cat, adesea, este insotita de o modificare a mediului, de exemplu a atentiei profesorului (care poate juca rolul de intiritor pozitiv!). Ceea ce defineste caracterul ,negativ” al intiririi negative este notiunea de non-eveniment dupa manifestarea comportamentului. Comportamentul persoanei este acela care fi permite s scape de situatia precedenti sau si o evite, Astfel, daci un copil fuge adesea de acasi, pentru ci este in permanenta criticat sau jignit de catre paring, el va scipa de aceasti situatie aversiva si va fugi tot mai des de familia hui! . Sa mai precizim o data sensul termenilor ,pozitiv” si ,negativ”. In cazul procesclor de intirire, acesti termeni nu au vreo conotatie afectiva. »Pozitiv” inseamna doar ci producem un stimul ca urmare a manifestarii comportamencului, in timp ce ,negativ” inseamna ci eliminim un stimul Prezent inainte de comportament. In primul caz, vom spune despre stimulul prezentat dupi manifestarea comportamentului cd este un intaritor sau un intaritor pozitiv, un agent de intarire pozitiv, o consecinta pozitiva sau un stimul care incurajeazi un comportament. In cel de-al doilea caz, vom numi intirire negativa sau agent de intirire negativ (,intiritor”, intrucét creste probabilitarea de manifestare a comportamentului si ,negativ”, intrucit dupa comportament nu se petrece nimic) stimulul a carui eliminare sau diminuare sub aspectul intensitagii functioneaza ca invarire. Folosim de preferinta termenul de , stimul aversiv”, considerand acesti termeni echivalenti — in tabelul 2.1, am indicat cu aldine termenii pe cate preferim si fi folosim datorita dificultagilor de ingelegere legate de termenul ,negativ”. Mai mult, si din acelasi motiv de infelegere, nu vom folosi termenul de ,intirire” pentru a ne referi la consecinga unui comportament (aceasta este numita ,intaritor”) si nu-l aplicim decat procesului pe care il numim »ptoces de intarire pozitiva sau negativa”.32 Interventia comportamentali clinicd in ultimii ani, termenul ,pozitiv” a fost folosit din ce in ce mai des pentru a desemna att natura consecinfelor, cat si a comportamentelor. Consecingele au fost numite ,pozitive”, daci prezentarea lor dupa manifestarea comportamentului provoaci o crestere a manifestirii acestui comportament. De asemenea, vorbim de ,comportamente pozitive”, adici de comportamente care inlocuiesc comportamentele problematice; este indeosebi cazul in Comportamentul pozitiv (capitolul 12). Vorbim, de asemenea, de Sustinerea Comportamentului Poitiv in legatura cu procedurile care vizeazi invitarea unor comportamente pozitive. Cind, din contri, probabilitatea aparitiei comportamentului scade, avem de-a face cu ceea ce comportamentalistii numesc proces de pedepsire. Acesta se poate realiza in doua feluri, fe prin prezentarea unui stimul, fie prin eliminarea, ca urmare a manifestirii comportamentului, a stimulului pozitiv care serveste drept inciritor. Stimulul adiugat este un stimul aversiv sau 0 consecinga negativa, iar stimulul eliminat va fi neaparat un stimul incitant sau o consecinga pozitiva sau intiritor pozitiv (vezi observapiile de mai sus). Date fiind conotariile subiective nedorite asociate termenului ,pedeapsa”, personal, vom vorbi de un proces de reducere a comportamentului, intradevir, nu ar trebui si se confunde semnificagia asociati in mod obignuit cu termenul de ,pedeapsa” (sanctionare neplicuta a persoanei care manifesti. un comportament nepotrivit sau dezaprobat) cu aceea folosita de comportamentalisti, care nu se referi decit la 0 proceduri de reducere a probabilitirii de manifestare a unui comportament. Mai mult, caracterul pozitiv sau aversiv, negativ al unei consecinte este foarte individualizat. {fn continuarea acestei lucriri, vom introduce 0 a treia categorie de termeni pentru a prezenta si a descrie strategiile sau procedurile folosite pentru a schimba un comportament. Astfel, vom vorbi de procedura sau strategie de crestere ori de procedura de reducere, de menginere, de transfer a unui comportament.Definirea gi ilustrarea principiilor interventiei comportamentale clinice 33 Tabelul 2.1, Prezentarea sintetic’ a termenilor folosigi pentru a desemna procesele si stimuli in Interventia comportamentala clinica PREZENTAREA ELIMINAREA, STIMULULUL STIMULULUL CA URMARE A MANIFESTARI COMPORTAMENTULUI Proces de intirire pozitiva Proces de intarire negativa (negative (positive reinforcement) reinforcement) Intaritor pozitiv (positive Stimul aversiv (aversive stimulus) f | reinforcer) 5a Agent de intarire negativa BIE] Agent de intarire pozitiva Agent intiritor negativ [3] Intatire pozitiva (positive Intaritor negativ (negative reinforcer) ZB | reinforcement) Consecinga pozitiva (positive | Atentie: in procesul de intarire negativa, ¢ 2 consequence) vorba de disparitia sau Incetarea stimulului 2 Intatitor (reinforcer) antecedent ca urmare a manifestarii 9 comportamentului (scipim de el sau il 5 evitam). S|” |Proces de reducere a Proces de reducere a comportamentului =| |comportamentului ee Proces de pedepsire (punishment) 5 Proces de pedepsire Se vorbeste uneori de un proces de a (punishment) »pedepsire negativa” Ee Se vorbeste uncori de un a proces de ,pedepsire pozitiva” = intiritor pozitiv (positive reinforcer) < |. | Stimul aversiv (aversive Agent de intarire pozitiva E | | stimulus) Agent incititor pozitiv |G] Consecins’ aversivi (aversive intirire pozitiva (positive reinforcement) || consequence) Consecingi pozitiva (positive z { Consecingi negativi (negative | consequence) Ss consequence) Stimul incitane (appetitive stimulus) 9 Intiricor (reinforcer) - Atentie: in procesul de reducere, este vorba de o consecinga aversiva sau de neatribuirea unei consecinte pozitive, ca urmare a manifestarii comportamentului. Acest principiu al controlului comportamentului de citre stimuli consecinga necesita doud completiri. Pe de o parte, influenta consecintelor asupra comportamentului care preceda si, deci, calificarea lor nu poate fi determinati 4 priori, ci numai in functie de evolutia acestui comportament, Agadar, daci un intervenient comportamentalist prezinta 0 consecinta pe care o considera a priori un intaritor pozitiv, cu scopul de a creste probabilitatea de manifestare a unui comportament, si daci acesta nu creste, ci scade, trebuie si tragi concluzia34 Interventia comportamentali clinica c& aceasti consecingi nu este un intaritor pozitiv. Nu prea are sens si calificim consecingele, inainte de a fi observat cum actioneaz’ asupra comportamentului care preceda, Aceasti lege a legiturii dintre comportament si consecingele sale este valabila, pe de alti parte, pentru toate comportamentele, inclusiv pentru cele asa- zis ,inadaptate” sau comportamente-problem’ sau comportamente problematice, care, la randul lor, sunt insusite in functie de consecingele lor imediate. Exempla: A B c nvigatoral e atent Strigi in clasi. |] la elev, se supara, striga la el Pe viitor, copilul va striga probabil din ce in ce mai des ~ daci urmarea este perceputi de el ca fiind pozitiva. Observim, intr-adevar ~ gi astfel se verifick prima remarci de mai sus ~, c& atengia este adesea un intiritor pozitiv, adick ea cteste probabilitatea manifestarii comportamentului problematic, in timp ce urmirea si produci efectul contra Principiul 2 Stimulii antecedengi din mediu controleazi emisia unui rispuns, adic indicd persoanei ce rispuns anume va fi intirit si care este, asadar, rispunsul pe care ar trebui si-l dea. Antecedentele sunt prezente inainte si/sau in cursul manifestarii comportamentului. A B c Antecedent Comportament Consecingi (antecedent) ale Ce wp (consequence) in cursul anilor 1990, acest principiu a fost dezvoltat de catre cercetatori. Antecedentele sunt desigur reprezentate de antecedentele imediate, numite stimuli disctiminativi, dar gi de antecedentele mai indepartate, numite ,evenimente contextuale” (setting events) sau operatiuni de motivare (motivating operations sau establishing operations). Vom lua in considerare mai intai rolul esential al stimulilor discriminativi, adic ,controlul stimulului” (stimulus control) exercitat de acesti stimuli. Aceasta capacitate de a controla comportamentul se dobandeste prin asocierea repetati a stimulilor antecedengi cu intatirile care urmeazi raspunsulg Acesti stimuli suntDefinirea si ilustrarea principiilor interventiei comportamentale elinice 35 numigi ,stimuli discriminativi”: ei au, agadar, capacitatea dea favoriza manifestarea unor comportamente anume si nu a altora satt de a le face mai probabile. Sunt simbolizagi prin $.D. spre deosebire de ,stimulii delta” (SA) care reprezinté stimulii in prezenga cérora un rispuns nu este urmat de nicio consecinti. De asemenea, se vorbeste uneori de , stimuli neutri” pentru a desemna stimuli care nu influenyeazi comportamentul in mod constant, atita vreme cat nu au fost asociafi cu alti stimuli discriminativi sau intaricori, Tata cate exemple de stimuli discriminativi. Exemplul 1 A B Cc Vezi un coleg de Il salugi cu o palma] Raspunde cu un clasa. [1 pespate. = [>] salut amical Il salugi: Buna il vezi pe directorul A Directorul iti scolii. male ole rispunde, : director! Exemplul 2 Vezi caietul de igi scrii Fara Nota FB teme. stersituri temele. > Felicitat —_ Ce ~ * Felicitari — satisfuctia I+] Desenezi. — |--4 | de ff realizat un desen frumos Veni caictul de desen la alegere. in aceste exemple, copilul invari si salute cum se cuvine diferite persoane sau si scrie ori si deseneze in functie de stimulii antecedenti si de consecinte. Aici nu am luat in considerare rolul stimulilor discriminativi decdt in cadrul unor comportamente adaptative. Aceiasi stimuli antecedenti actioneaz gi in cazul comportamentelor problematice. Acest punct a fost deja abordat pe scurt in cadrul procesului de intarire negativa gi va fi detaliat in capitolele 11 si 12. Sa mengion&m doar ca un comportament problematic al persoanei poate depinde gi de condigiile antecedente aversive de care persoana scapa. Sa vedem acum rolul esential al variabilelor contextuale. S-a vorbit despre vevenimente contextuale” (contextual events sau setting events) sau de operatitini de motivare (establishing operations sau motivating operations). Este vorba, de fapt, de evenimente diferite de stimulii discriminativi, dar care influenteaza capacitatea discriminativa a acestor stimuli si modifici mai ales valoarea consecingelor. Am36 Intervengia comportamentali clinica abordat aceste variabile contextuale in lucrarea pe care am consacrat-o tulburarilor comportamentale (Willaye si Magerotte, 2008). Sa precizim mai inrai rolul pe care aceste evenimente contextuale, care fac parte dintre antecedente, il au asupra relatiilor dintre, pe de o parte, stimulii antecedenti si consecinge si, pe de alti parte, raspunsuri sau comportamente. Ele vor face astfel ca anurmite consecinge sa fie mai mult sau mai putin potengiali invévitori ai comportamentului la un moment dat si, astfel, pot creste probabilitatea manifestérii lui in acel moment” (Miltenberger, 1999, p. 27). Noyiunea de evenimente contextuale este asociata aceleia de Establishing Operations (sau E.O. Este vorba de un proces prin care un antecedent modifica valoarea intiritoare a consecintci ficand-o mai mult sau mai putin puternica. De exemplu, putem face trimitere la fenomenul de safietate sau de privariune pentru a explica influenta lor asupra stimulilor discriminativi valoarea intaritoare a consecingei reprezentate de hrani sau biuturi. De exemplu, daci o persoand nu a mai mancat de dimineati, puterea discriminativi a marului pe care- vede il va incita si-] manance rapid si comportamentul ,a manca’ este cu atit mai intirit. De asemenea, daca un copil s-a certat de dimineagi cu mama lui, va reactiona probabil diferit daca invapatoarea i se adreseaza intr-un fel care-i aminteste de mama lui. Tot astfel, intr-un articol al lui Kennedy si Itkonen (1993, citat de Willaye si Magerotte, 2008), un drum spre scoala creeaza mai multe probleme de comportament in ziua in care trece prin oras gi are numeroase opriti, decit in ziua in care trece pe autostrada, fara opriri, Cu alte cuvinte, drumul prin oras (eveniment contextual) va influenta perceptia sarcinilor propuse in cursul zilei (de exemplu, percepute ca mai dificile), dar si valoarea consecintelor (incetarea efectuarii sarcinilor propuse, de exemplu). Aceste evenimente contextuale pot fi de diferite tipuri. Am luat in considerare trei categorii de evenimente contextuale: contextul personal si al dezvoltirii biologice, contextul social si contextul fizic. Am reprezentat aceste categorii in tabelul 2.2. {in ceea ce priveste perspectiva dezvoltirii biologice si personale, trebuie si subliniem importanga diagnosticului: ,Zvenimentul contextual «a avea autism» modifica in mod permanent (sau temporay, in functie de variabilitatea eventual a hipersensibilititii) cea ce se va petrece in situatiile in care persoanele se vor afla intr- un mediu zgomotos si, prin urmare, va face «potentiala» consecinga «parisese locul», «se izoleazi, fiacand astfel mai probabile comportamentele-problema destinate sa cevite asemenea situatiin” (Willaye si Magerotte, 2008, p. 62). Ceea ce inseamn’ ci diagnosticele influenteazi functionarea zilnici a acestor persoane. Factorii biomedicali joacd, de asemenea, un rol important, fie ci privesc tulburirile senzoriale, medicagia, sinatatea fizici sau sanatatea mintala. ‘Aceastié extindere a evenimentelor contextuale la diagnosticul simpromatologic si biomedical permite luarea in considerare a dezvoltarilor recente din literacura stiingifica pe tema tulburarilor mintale, precum si de stilul lor de dezvoltare si invagare. Regisim astfel dimensiunea suplimentara adaugat’ de anumiti comportamentalisti intre stimul si comportament, mai_precis organismul (0). In acest caz, paradigma comportamentali devine $- (O) - R - S (de exemplu, Kanfer si Philipps, 1970). Aceasta inseamngi ci se tine cont deDefinirea si ilustrarea principiilor interventiei comportamentale clinice 37 Tabelul 2.2. Categorii de evenimente contextuale (Willaye si Magerotte, 2008, p. 61) Contextul personal si f ie tii biologie Contextul social Contextul fizic * Diagnostic (meta- * Calitatea viegii: contacte} |+ Calitatea vieqii: mediu contexte) sociale, activitagi de resedinga, scolar si + Sanirate in diferitele medii, |. profesional + Tulburari senzoriale preferinge gi alegeri * Spagiu personal — + Consum + Repere sociale | intimitace + Medicatie * Absenpi/ deces * Organizare * Sinicate mintala * Coabitare + Previzibilitare + Dewoltare * Stabilitatea relagiilor + Material disponibil (funcyionare + Interacyiuni recente adaptativa gi (conflicte, mustrat intelectuala/ * Adecvarea programelor comunicare) + Preventa anumitor + Somn persoane * Stare emoyional + Tipuri de schimburi * Istoricul si experientele de invitare anterioare clemente legate de organismul insusi gi care influenteaza probabilitatea aparitiei unui comportament sau a altuia, Acesta este firi indoiala si motivul pentru care, in sarile francofone, se vorbeste adesea de abordari cognitiv-comportamentale. Elementele contextului social se referi indeosebi Ia calitatea programelor de interventie (de exemplu, cata libertate exist in alegerea activititilor? Intaritorii sunt foarte frecvent folositi?), la rolurile si activitigile intervenientilor si ale celorlalte persoane, la evenimentele contextuale semnificative din mediul familial (schimbarea domiciliului, deces etc.), la mediul de viata (schimbarea scolii, a adresei, a camerei), la densitatea populatiei. In ceea ce priveste contextul fizic, putem aminti organizarea spatiului in sens larg, nivelul zgomotului, organizarea sau dezorganizarea, lipsa de stimulare, gradul de intimitate etc. De exemplu, daci vreti si cautati o persoana cu ocazia unei sedinge importante si daca incragi in sala in timp ce persoana respectiva este ocupat cu prezentarea unui material colegilor sai, organizarea mediului fizic vi »spune” c& nu trebuie si o intrerupeti, ci ar trebui si luati loc gi sa asteptati. Daci, la iesirea din sala, aceeasi persoana vorbeste cu directorul ei, trebuie si asteptati din nou, caci_prezenga directorului va face s4 va ginditi ci este vorba de lucruri importante. In fine, daca sunteti obignuigi si respectati regulamentele, bunele maniete, veri astepta de asemenea: mediul societal, regulile de convieyuire in societate sunt cele care vi influenteazi comportamentul. Rolul contextului societal, adesea subapreciat, este si el important. Astfel, daca legile sau reglementirile sprijina integrarea persoanelor in situagie de handicap sau de excludere, ele vor influenta comportamentele intervenientilor,38 Interventia comportamentali dinici de exemplu in termeni de obiective de dezvoltare si alegere a intaritorilor, si, deci, si ansamblul practicilor propuse gi al activitigilor realizate de citre persoanele vizate. De altfel, actiunea acestor evenimente contextuale poate fi concomitenta sau mai indepirtati in timp. Aceasti actiune asupra interactiunilor stimul- rispuns-intirire poate fi de patru tipuri. Evenimentele contextuale pot fi foarte indepartate in timp (decesul unui apropiat produs cu o lund sau mai mult in urma), apropiate in timp (de exemplu, traseele efectuate cu masina, dimineata, sau cearta cu mama, la micul dejun). Fle pot aparea, de asemenea, in concurenti — de exemplu, cand persoana este in perioada menstruariei sau cind interacriunea stimul-comportament creeazi ocazia pentru aparitia comportamentului-tintd (de exemplu, un clev primeste frecvent o intirire din partea profesorului cind isi ajutd un coleg de clas’; aceasta experienti face mult mai probabil aparitia comportamentului de intrajutorare, de indati ce elevul se afi in prezenga acelui profesor). Daci ne referim Ja stimulii discriminativi care preced indeaproape comportamentul, adoptim 0 abordare ,moleculari”, Daca, din contra, tinem cont si de evenimentele contextuale, adoptim o abordare ,molari”, mai ecologica. Asadar, va trebui sa identificim evenimentele contextuale sau ,Establishing Operations” care intri in joc in situatia concreti a unei persoane, atit pentru dobandirea unei noi competente, cat si pentru reducerea sau chiar disparitia unui comportament problematic. Acest aspect va fi dezbatut indeosebi in capitolul 7, care abordeazi problema evaluirii functionale. Notiunea de contingengi (contingency) ne permite si rezumam pur sisimplu cele prezentate mai sus, intrucit ea se refer’ la relariile dintre comportament, pe de o parte, si antecedentele si consecintele sale, pe de alta parte. , Conceptul de contingenta se referd la relagia secventiala de dependenta dintre doud evenimente. Intr- tun sens de origine mai degraba englezeascit devdt frantuceascd, aparitia contingenta @ unui eveniment este conditionata de aparitia prealabilé a altuia. Alifel spus, cutare cveniment particular survine daci ji numai daca alt eveniment il precedd, fie ci ¢ vorba de un stimul, fie cite vorba de un comportament” (Malcuit si Pommerleau, 1977, p. 50). inca din primul capitol, am indicat faptul ca Interventia comportamentala clinica nu reprezintd o culegere de tehnici sau de reete, ci un demers experimental, iar in acest capitol am prezentat cele doua principii stiintifice care stau la baza intervengiei comportamentale, mai precis rolul antecedentelor si rolul consecingelor, Ramane si prezentim in capitolul urmator etica gi valorile in raport cu care intervenientul trebuie si-si adapteze actiunea. ssCapitolul 3 ALINIEREA PRACTICILOR LA VALORI Intr-o lucrare despre Interventia comportamentala clinica in cazul persoanelor cu probleme, dificultapi sau tulburari de dezvoltare si mai ales in cazul persoanelor considerate in situatie de handicap, abordarea dimensiunii valorice si etice este un aspect esential. Intr-adevar, orice interventie — eficace sau nu — se referd la niste valori si la o eticd, indeosebi daca urmareste o imbundtatire a Calitatii Vietii (QDV) persoanei, Aceste dimensiuni sunt, asadar, esenfiale in domeniul nostru. in acest capitol, nu vom vorbi despre valori in termeni esentialmente filosofici, cile vom mengiona peacelea de care trebuie si ind cont orice intervenient responsabil, Mai mult, vom prezenta regulile pe care comportamentalistii le aplici in interventiile lor. Concret, responsabilitatea intervenientului trebuie si se manifeste prin preocuparea pentru respectarea libertiqii individuale si a ,controlului” asupra comportamentului altuia; in termeni mai generali, ea fine cont de aria si de limitele intervengiilor sale. Desigur, nu este vorba de o preocupare rezervata doar comportamentaligtilor, ci de 0 preocupare prezenta in toate interventiil neurochirurgie, chimioterapie, hipnoza, curi psihanalitica etc. Totusi, dat fiind ca intervenientul comportamentalist igi precizeaza in detaliu si in scris obiectivele si metodologia si recurge la evaluari, putem asista la instaurarea ,controlului” comportamentului si putem ,,intrevedea” oarecum evolutia persoanei in urma interventiei, 1. Reguli generale 1.1, Recunoasterea valorilor care stau la baza interventiei Cénd lucreazi in cadrul unui serviciu, intervenientul va urmiri ca interventia lui si fie in acord cu valorile acestuia si se va stridui si le schimbe, daci ele nu corespund cu valorile ce stau Ja baza interventiilor lui. Aceste valori se referd la principii precum normalizarea conditiilor de viaté a persoanelor vizate, calitatea viegii lor, participarea lor la viara social. Aceste valori au fost subliniate40 Interventia comportamental clinica din anii 1960, in serviciile pentru persoane cu handicap sau devalorizate social. Normalizarea nu priveste persoanele, ci conditiile lor de viaga. Acest concept, propus in 1959 de Bank-Mikkelsen, responsabil cu organizarea serviciilor pentru persoanele cu handicap mintal in Danemarca, a fost reluat de Nirje in 1969. ‘Trebuie si te asiguri ca persoanele respective pot beneficia de aceleasi condigii de viata ca oricine altcineva intr-o societate data: acelasi orar zilnic, ritm siptimanal si anual obignuit, separarea locuingei de locul de munca sau in cate igi desfigoara activitatea, locuinga siruath intr-un cartier ,obisnuit”, absenfa repartizarii in functie de sex, de exemplu. Din cauza neintelegerilor pe care le-a provocat acest concept, indeosebi in lumea francofoni — mai exact transformarea persoanelor respective in persoane normale” si scoaterea lor din institufii fra a le acorda sprijinul adecvat, sau chiar rezervarea acestei perspective numai persoanelor cu un retard ugor -, Wolfensberger (1972, 1991) |-a inlocuit cu conceptul de Valorizarea Rolurilor Sociale (V.R.S.). in aceasti perspectiva, persoanele trebuie incurajate prin toate mijloacele si-si asume roluri sociale valorizate: acela de copil al paringilor sai (si nu acela de copil ,plasat” intr-o institufie), de scolar, student, muncitor, locuitor, proprietar, locatar, prieten, cetitean, mai ales. Aceasti perspectiva implick 0 actiune pe dou planuri: pe de o parte, imbundcaritea imaginii persoanelor cu handicap sau devalotizate si, deci, supravegherea limbajului si a imaginilor, cuvintelor, a textelor difuzate de mass-media si preocuparea ca serviciile adresare acestor persoane si valorizeze aceasti imagine, mai ales favorizand integrarea serviciilor si a persoanelor, si, pe de alta parte, dezvoltarea la aceste persoane a competengelor importante pe plan social. Acest nou concept era important in masura in care punea accentul pe rolurile sociale valorizate, cele pe care le indeplinim noi ingine, precum si pe activititile pe care le presupune exercitarea acestor roluri si integrarea care at trebui si rezulte de pe urma lor. Dar aceasti notiune era oarecum ,exterioara” in raport cu persoana. Cu alte cuvinte, sa indeplinesti un rol social valorizat este un Jucru bun; si-gi fi ales acest rol sisi fi mulrumit de el, este un hucru si mai bun! in timp ce, nofiunile de ,normalizare” si de ,V.R.S.” erau asociate mai mult cu domeniul handicapului sau al persoanelor devalorizate, nofiunea de »Calitatea vierii”, ap&ruti la sfargitul anilor 1980, isi subordoneazi oarecum valorile de ,normalizare” si de V.R.S. Nu vom intra in detalii cu referire la aceasta nofiune, ci vom trimite la cateva Iucrari sau articole pe aceasta tema (Goode si colab., 2000; Magerotte, 2000; Rogé si colab., 2008). Se cuvine si insistim asupra a doud puncte importante. Pe de o parte, nogiunea de calitate a vietii cuprinde doua dimensiuni: 0 dimensiune obiectiva (de exemplu, faptul de a trai intr-un cadru adecvat, o locuinta bine mobilata) si o dimensiune subiectiva (de exemplu, faptul de a fi mulyumit de mediul siu de viaga). Pe de alta parte, accasta preocupare le priveste nu numai pe persoanele cu dificultagi insemnate sau chiar cu handicap, ci pe toati lumea. Calitatea viegii face parte chiar din discursurile politice si a devenit 0 preocupare a societigii. fn fine, daca integrarea este din ce in ce mai des recunoscuti ca o perspectiva societala, mai ales in legile referitoare la scolarizare, trebuie si adaugim nogiunea de participare a persoanei la viaga comunitigii sale, a cartierui siu, a satului sau,| Bisa is Alinierea practicilor la valori 41 a orasului siu... Este vorba de o noyiune mai activa”, care implici nu numai o prezenti ,fizici”, ci si o participare la activicagi. 1.2, Cunoasterea gi respectarea codurilor deontologice Interveniengii din diversele profesii cu caracter medical, social, psihologic, educativ sunt obligati si respecte codurile deontologice, inainte de toate pentru a contribui la starea de bine a persoanei care fi consulta si/sau cu care ei isi desfisoara intervengia. Pentru a cunoaste codurile specifice diverselor profesii, va trimitem la site-urile acestor profesii. Evident, respectarea unui cod de etici nu face abstractie de parcursul personal al intervenientului, nici de contextul in care lucreaz. Nu este vorba doar de parcursul siu filosofic sau religios, ci si personal. Astfel, daci un intervenient este fratele sau sora unui copil cu un handicap major, el a crit aceasti situatie intr-un fel aparte, care fi va ghida cu sigurangé practica: va pune accentul pe autonomia elementar’ in viaja de zi cu zi, precum faptul de a manca singur, de a se spila, sau pe stabilirea unor relagii sociale cu familia sa? Mai mult, serviciul profesional in cadrul ciruia lucreaza intervenientul dispune de un proiect la nivel de institugie care defineste valorile serviciului si practicile pe care le foloseste, precum gi relayiile cu familia, cu celelalte servicii, cu orasul etc. Cum se situeaza el in raport cu aceste aspecte? Aceste coduri privescindeosebi rei preocupariesengiale: secretul profesional, eventual impirtisit in cazul muncii multidisciplinare; consimpimantul in cunostinga de cauzi, asociat noyiunilor de control gi de libertate (mai ales daca ne adresim unei persoane ,dependente”, indeosebi copiilor si chiar persoanelor adulte care prezinta tulburari psihologice sau handicapuri grave); si, in fine, conflictele de interese. 1.2.1. Secretul profesional Daca nogiunea de secret profesional ocupa un loc sigur in toate codurile de etic, o intrebare delicati se pune adesea in legitura cu secretul profesional impartasit. Intr-adevar, nofiunea de secret presupune ci intervenientul nu va impartasi unei terge persoane nicio informatie referitoare la persoana aflata sub observatie ~ exceptind cazul in care i s-a acordat expres o astfel de autorizatie. Din contra, cind lucram in echipa, aceasti nogiune este esentiala — desi limitele ei sunt greu de definit. Ea va depinde de modalititile si de spiritul muncii intr-o echipa multidisciplinara. Limitele secretului sunt situagiile de abuz sau de neglijenti grava care pot si apari. 1.2.2. Consimydmantul in cunostinti de canzi Este vorba aici de capacitatea persoanei de a-si da acordul pentru intervengia care i se propune — mai ales daca aceasta i se propune in vederea unei cercetiri sau42 Intervengia comportamentala clinica a unei eventuale publicagii. Aceasta inseamna ca persoana trebuie si fie in stare s ingeleaga in ce consti interventia gi si ia 0 decizie. Cunoasterea interventis presupune prezentarea aspectelor sale importante, precum gia eventualelor riscuri sia beneficilor, a posibilelor intervengii alternative si, de asemenea, a drepeului de a refuza continuarea interventici. In general, daca este esengial si cunoastem nivelul de dezvoltare a persoanei sis yinem cont de el, nu trebuie sa renungam prea repede. Pentru a facilita schimburile, pot fi folosite diferite mijloace alternative, in special inscrisurile 1 suporturile vizuale. In anumite cazuri, va trebui si se recurgi Ia consimgimantul dat de citre persoanele responsabile si/sau de citre referentii legali. 1.2.3. Conflictele de interese Conflictul de’ interese se refera la faptul ci un intervenient, implicat intro situatie individuali, trebuie s4 joace doua roluri ale ciror interese sunt incompatibile, Accasta situagie ar putea aparea, de exemplu, atunci cind 0 persoani este implicara in calitate de specialist sin calitare de membru al familiei ‘unui beneficiar sau utilizator. Aceasta situatie poate aparea, de asemenea, la nivel colectiy, si nu individual. E cazul unor piringi care cer ca copilul lor de 6 ani si iasi dintr-un centru de 2i si si intre intr-o scoala. Daci aceasti optiune este discutata cu ocazia reunirii echipei din institutie, la cererea piringilor, ce pozitie va adopta aceasta din moment ce mai multe prestatil isc si nu mai poard fi asigurate acescui copil (de exemplu, logopedia, kineziterapia) si, deci, si nu i se mai acorde nicio finantare? 2. Reguli importante pentru intervenientul comportamentalist 2.1. Obiective si strategii de interventie Vom mengiona inci de la inceput citeva aspecte care il privesc indeosebi pe interveniencul comportamentalist, date fiind particularitagile demersului siu. Ele privese alegerea obiectivelor i a strategiilor de interventie, precum si formarea. La nivelul alegerii obiectivelor, interventia comportamentalé poate fi folositi in vederca unor obiective contrare: de exemplu, pentru a elimina un comportament homosexual sau pentru a inlatura autocondamnarea legata de acest comportament $i acceptarea luis pentru a-l inviga pe un copil si ramana asezat pentru a indeplini o sarcina sau pentru a nu-l deranja pe educator. Important este si alegem obiective care favorizeazi dezvoltarea persoanei si dect i sporesc libertatea individuala. Trebuie si remarcim ci aceasta alegere este adesea determinata de persoana insisi sau cu participarea ei directa. La nivelul mijloacelor, intervenientul dispune, pentru a-si atinge efectiv obiectivele fixate, de o panoplie de strategii, dintre care unele exerciti mai multe constringeri sau sunt mai adaptate decat atele. El trebuie, asatlar, si faci o alegere,Alinierea practicilor la valori 43 finand cont de valoarea stiingifici a acestor metode in vederea obiectivului fixat, dar gi de anumite limite etice definite eventual de mediul siu. In ultimii ani, am asistat la o interogare constant in legituri cu ,practicile validate de cercetare” (research-based practices) sau .practici bazate pe doveri stiintifice” (evidence based practices), precum si cu ,bunele practici” (good practices). Aceasti migcare — care se sprijind mai ales pe cereri insistente ale ,clientilor” sau ale beneficiarilor serviciilor — este continuati din ce in ce mai mult la nivelul miniscerelor gi al administragiilor, mai ales din motive de costuri (Magerotte, 2009a; ANESM, 2010), ceea ce ne face si abordim ultima ceringi, care priveste competenta de care trebuie si dea dovada intervenientul comportamentalist. Aparenta simplitate a demersului comportamentalist risci intr-adevar si genereze iluzii. Pentru a fi intervenient comportamentalist, nu ¢ suficient si impargi puncte gi si folosesti ,economia de jetoane” (token economy), aga cum il definesc comportamentalistii (vezi capitolul 15), sau si-l feliciti pe copil. Este nevoie de o pregitire initiala temeinica, care si te initieze nu numai in principiile, conceptele si metodele abordarii comportamentale, ci si in aplicarea lor practic, pe teren. Mai mult, intervenientul comportamentalist consider esengiald instaurarea unui control permanent al demersului sau, recurgind la 0 anali2a atenta si permanenti a rezultatelor obginute si supunandu-le criticii persoanei insesi si/sau a paringilor si a colegilor sai. In fine, el nu poate evita o reflectie critica asupra propriilor sale valori si necesitatea unei deschideri reale fai de filosofia interventiei. Dati fiind importanta ei, pregatirea intervenientilor va fi discutata in mod special, in capitolul 18. In sfarsit, intervenientul va acorda o atentie deosebita acceptirii, chiar promovarii acestei abordari, in mediul profesional din care face parte. Este cea ce numim de obicei adecvarea contextuala (contextual fit). El va acorda, deci, © atentie deosebita prezentirii I.C.C. colegilor sai, atat prin expuneri orale cit si prin propria lui practici. El se va confrunta mai ales cu criticile colegilor gi va trebui sa le raspunda. Vom rezuma mai jos cateva critici adresate de obicei abordarii comportamentale. 2.2. Critici adresate abordarii comportamentale 2.2.1. Intaritorul, o negociere? Utilizarea intiritorului ar echivala, susfin un prim tip de critici, cu o negociere imoralé: ,cumpirim” comportamentul celuilalt in schimbul unei »tecompense” — un intiritor si, foarte adesea, un intiritor extrinsec actului care trebuie invayar. Aceasta priveste mai ales folosirea intaritorilor alimentari. Aceasta critici atrage dup’ sine doud remarci. Pe de o parte, legea intiirii se aplica tuturor comportamentelor umane, inclusiv in mediul natural (familie, fcoalé etc.) si nu putem pretinde si scipim de ea. Pe planul interventiei, esential va i sa nu ne marginim la intaritorii primari, si folosim, pe cat posibil, intiricorii44 Intervengia comportamentala clinica din mediul natural sau in relagia cea mai directa cu actul dat, si transferam persoanei controlul interventiei si si luam in considerare cit mai repede posibil, dar gi eficace, intiritorii intrinseci. Gregeala consti in a crede c& comportamentele se rezumé la intiritorii extrinseci, in timp ce, in numeroase programe, acestia nu sunt folositi decat la inceputul invatarii sau in mod intermitent, ca 0 completare aaltor intaritori. Pede alt parte, in cazul unei aplicari gresitea principiilor comportamentale, exist’ pericolul si o invigim pe persoana in cauz4 cum manipuleze” comportamentul altcuiva in scopuri ,nerecomandabile”. Persoana invata si se comporte ,cum trebuie”, numai daci i se acorda intaricori si »manipuleaza” persoanele din mediul siu in asa fel incat si obsina acesti intaritori. "Ascfel, un copil are crize de furie pe care paringii incearci si le ,controleze” in diverse moduri. Cum nicio tacticd nu di rezultate, acestia pot fi tentati si propuna copilului un intiritor ,daci e cuminte”. fn felul acesta, copilul poate inviga: ,nu voi fi cuminte pana cind nu voi fi primit o recompensi’. Cand copilul inceteaza cu crizele, primeste un intiritor. Paringii cred ca, astfel, comportamentele colerice ale copilului lor se vor riti In timp ce, in realitate, nu aga stau lucrurile, iar comportamentul coleric va deveni un stimul discriminativ pentru intiritor. Ceea ce se intimpli in acest caz poate fi rezumat dupa cum urmeazi: copilul il simte pe adult intr-o pozitie ,delicata” si incepe asadar si se comporte ytau’. ‘Atunci, adultul, care nu poate suporta comportamentul copilului, negociazd cu copilul pentru ca acesta si inceteze si se comporte rau, rotul in schimbul unei recompense. (,Daci nu mai faci zgomot, vei primi inghefati.”), Copilul incepe atunci sa se comporte mai bine si igi primeste recompensa. Cu alte cuvinte, copilul invari un comportament care poate fi formulat dupa cum urmeazit: ,Daci vreau sa obtin ceea ce imi doresc, trebuie mai intai s& ma comport rau.” Ceea ce nu € deloc scopul nostru! 2.2.2, Riscul dependentei Folosirea procedurilor de intarirearrisca si creeze o dependeng’ permanent a persoanei fai de ineititori gi, se mai spune, mai ales fayi de incivitori excrinseci, E adevarat ci, pentru a fi invigat si pentru a se mengine, comportamentul trebuie si fie intarit intr-un fel sau altul, Un comportament neintarit nu este dobandit si, in cele din urma, dispare; aceasta este 0 lege a invagirli. Aceasta lege este totusi utili in alte situagii, explicdnd mai ales binefacerile uitiii! Cu toate acestea, folosirea corecti a intiritorilor nu urmareste nicidecum sdintregini o dependenta constant de intiritori, mai ales de intaritorii excrinsec. Cu alte cuvinte, insusirea unui comportament, menginerea si transferul lui trebuie si se faci dupa anumite reguli prezentate in aceasti lucrare. Vom ine cont indeosebi de urmitoarele puncte: a) Tipul de intaritori poate si trebuie si se schimbe: se trece de la intaritorii primar la intiritorii sociali $i personali (Gentimentul datoriei implinite etc.), de la hetero-intirire la auco-intarie, Inciritorii primari sunt de obicei distribuiti cu ocazia primelor faze ale aplicari progtamelor, pentru a provoca schimbari destul de rapide. B) Frecvenga acordarii btAlinierea practicilor la valori 45 unor intaritori scade progresiv; comportamentul, odati insusit, nu mai trebuie intarit de fiecare data, ci doar din cand in cand, in mod neregulat si nu previzibil. 2.2.3. Lipsa unei schimbari in profunzime Interventia comportamentali nu ar schimba persoana in mod fundamental”, in profunzime”: interventia_ comportamentala schimba comportamentul persoanei, dar fi poate oare schimba ,personalitatea profunda”? De exemplu, faptul de a-i acorda unui copil o intarire de fiecare dati cind se apropie de un adult fi va schimba oare sentimentele si atitudinile fara de acel adult si fara de adulfi in general? Problema care se pune este de a sti mai inti daca aceste ,schimbari de personalitate” nu pot urma schimbirile comportamentale, mai degraba decat si le preceada, Nu putem rispunde a priori cu da sau nu: este o intrebare care tebuie supusi unei verificiri experimentale. Mai apoi, trebuie si remarcim ci schimbarile in comportamentul persoanei pot atrage ~ si atrag adesea — schimbiri la intervenient, care, la randul lor, influengeazi comportamentul persoanei gi spersonalitatea” ei, Seinvoca adesea si un fenomen de substituire a simptomelor: intervenientul comportamentalist schimb& un comportament, adici un simptom si, daca nu se inlatura ,cauza profunda”, se constati o substituire a simptomelor. Prin definitie, faptul de a vorbi de o substituire a simptomelor nu are sens intt-o opticd comportamentala, ins ne putem gindi ci un lucru similar se intampli, deexemplu, cand un comportament inlaturat dintr-un anumit mediu apare intr- altul sau cand, in cazul disparigiei unei tulburiri, apar alte culburiri, Aceste fapte arata pur si simplu cd nu existd substituire de simptome, ci trebuie si organizim transferul comportamentelor dobandite, trebuie evitata o eliminare prea rapid a intiritorilor si, in sfarsit, webuie si urmarim sa nu se elimine un comportament problematic fara a invita, in acelasi timp, un comportament alternativ pozitiv. De fapt, interveniengii comportamentalisti iau in considerare mai mult functia comportamentelor sau clasele de comportamente. Astfel, daci vrefi si reduceti comportamentele agresive ale unui copil, este important si va intrebagi nde ce” se comporta asa. Intr-adevir, copilul poate si-si loveasca prietenul din multiple motive, de exemplu, pentru a-i lua jocul, pentru ci-] supard adesea in cursul activitagilor, pentru a se afirma in fara clasci... Se cuvine, deci, si identificim motivul/ele comportamentului siu ‘agresiv si sil invagim si se comporte altfel. Vom lua in considerare acest aspect mai in detaliu, in capitolele 11 si 12, consacrate tulburarilor de comportament $i prezentirii strategiilor de Sustinere Comportamentala Pozitiva, mai ales in termeni de functie a acestor probleme comportamentale. In plus, trebuie si ingelegem ci abordarea comportamentala nu neagi existenga unor ,cauze” pentru un comportament dat. Din contra. Diferenta dincre abordarea comportamentali si celelalte modele este c& ea nu cauti mai intai cauzele in interiorul individului (de exemplu, chiar daci am identificar genele asociate cu o tulburare anume, mai trebuie si le si transpunem in termeni de46 Intervengia comportamentali clinica, comportamente ~ ceea ce e imposibil la ora actual!) ci in relayile sale cu mediul, sub forma unor stimuli antecedengi si a unor stimuli consecinti. Problema, in multe programe de interventie comportamentali care nu conduc la schimbiri de durata, este calitatea analizei funcyionale, ca gi incapacitatea noastri de a transforma toate mediile de viagé ale unei persoane. Remarca: dacd anumiti specialisti ai comportamentului se concentreaza pe comportamentul observabil, altii abordeazd gi comportamente pe care numai subiectul le poate surprinde (veri luctitile despre reflexul condigionat si schimbarea comportamentului, de exemplu Miltenberger, 2004). 2.2.4. O interventie dezumanizanta? Recursul la proceduti sistematice de interventie si la o evaluare constant ar conduce, se mai spune, la o intervengie smecanica, rece $i dezumanizanta’, lipsita de caldura gi ingelegerea afectiva care trebuie si insoyeasca orice efort de schimbare. Este o greseala si asociem in mod sistematic ,interventia comportamentala” cu yticeala, lipsa de cilduri, de omenie”. Se insisté mult, intr-adevir, asupra folosirii intaritorilor sociali caldurosi (felicitari, 2ambete etc.) distribuigi cu entuziasm (dar si cu coerenta, adicé respectand anumite reguli). Sa remarcim in trecere ci, in activitatea zilnica, mulfi invagitori, paringi, educatori nu folosesc felicitirile, intaritorii, decét cu cea mai mare parcimonie, ca si nu spunem cu cea mai mare zgércenii Pe de alti parte, recursul la mijloace tchnice deosebite (se vorbeste uncori de ,mediu de proteza”, pentru a desemna ansamblul modificirilor introduse in mediul fizic pentru a provoca aparifia unor comportamente adaptate) permite intervenientului, in anumite cazuri, s4 se elibereze de anumite sarcini obligatorii si si consacre mai mult timp interacgiunilor individuale cu persoana sis de asemenea, si sporeasci controlul persoanci inscsi asupra mediului stu (de exemplu, si permiti ca, prin procedee tehnice ingenioase, un copil obligat si stea in pat si poati aprinde sau stinge lumina cand doreste el). In sfargit, daci este corect aplicati, interventia comportamentala este 0 abordare clinic centrata pe persoani si conceputa pe misura ci. Ea nu se recuma, asadar, la aplicarea stereotipa a unor proceduri si tehnici. in aceasta primi parte, am prezentat bazele interventiei comportamentale clinice: 0 scurti istorie a demersului comportamental specific interventiei ne permite si intelegem mai bine situagia actual si si actionim in vederea unei deavoltari stiingifice de calitate; 0 prezentare a principiilor de baza ale interventiei, care privesc influenga mediului sau a contextului asupra comportamentelor persoanei a pus in evidenfa rolul antecedentelor si rolul consecingelor; in final, am amintit cateva valori si ‘cpu etice esentiale, care trebuie si conduc’ practicile profesionale. In partea a doua, vom aborda diferitele stragegii de interventie,