ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.

HỒ CHÍ MINH MẪU

Trường/Viện ….
 

TÊN DỰ ÁN:........................................................................

Cơ quan chủ trì: .............................................................................................

Cơ quan chủ quản: .........................................................................................

TP. HCM, …/20……

 ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường/viện: Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
______________ _____________________
TP.HCM, ngày tháng năm 20…....

TỜ TRÌNH
Xin phê duyệt dự án:…………………………………

Kính gửi: Ban Giám đốc Đại học Quốc gia TP.HCM

1. Tên dự án.
2. Mục tiêu của dự án.
3. Địa điểm thực hiện:
4. Thời gian thực hiện:
5. Tổng mức đầu tư (bằng VNĐ):
Trong đó:
 Từ nguồn vốn khoa học công nghệ (vốn NSNN):
 Từ nguồn vốn khác:

Kính đề nghị Giám đốc Đại học Quốc gia TP.HCM phê duyệt dự án kèm theo.
Trân trọng.

Nơi nhận: THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

- Như trên;
- …..

1
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ DỰ ÁN

1. Dự án:
1.1. Tên dự án: ..................................................................................................
1.2. Địa điểm thực hiện:........................................................................................
1.3. Người phụ trách:
a. Tên: ..................................................................................................
b. Chức vụ:................................................................................................
c. Điện thoại:............................................................................................
d. Email: ..................................................................................................
2. Cơ quan chủ trì: ....................................................................................................
3. Cơ quan chủ quản:................................................................................................
4. Thời gian thực hiện:..............................................................................................
5. Tổng mức đầu tư (bằng VNĐ):..............................................................................
Trong đó:
 Từ nguồn vốn khoa học công nghệ (vốn NSNN):
 Từ nguồn vốn khác:

Phê duyệt của cơ quan chủ quản Cơ quan chủ trì dự án

2
II. SỰ CẦN THIẾT ĐẦU TƯ VÀ MỤC TIÊU CỦA DỰ ÁN
1. Tính cấp thiết (Tầm quan trọng của dự án. Sự phù hợp của dự án với kế hoạch chiến lược
phát triển KH&CN của VN, ĐHQG-HCM và Đơn vị)
2. Mục tiêu của dự án (nêu rõ mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể của dự án).

III. BỐI CẢNH THỰC HIỆN DỰ ÁN

1. Tổng quan về lĩnh vực đầu tư của dự án
2. Tình hình nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện có
2.1 Hiện trạng nhân lực.
- Danh sách cán bộ tham gia chính (liệt kê chi tiết lý lịch của các cán bộ tại phụ lục 1)
TT Họ và tên Học vị Chuyên ngành Thâm niên trong
lĩnh vực đầu tư

A Cán bộ cơ hữu
1
2
…
B Cán bộ kiêm nhiệm/ Cộng tác viên

1
2
…

2.2. Tình hình cơ sở vật chất, trang thiết bị, diện tích mặt bằng.
- Diện tích mặt bằng và môi trường hoạt động.
- Danh mục trang thiết bị chính.
TT Tên thiết bị Tính năng, Trị giá Năm mua Tần suất sử Tình
(đề nghị ghi đặc tính kỹ (triệu dụng (số trạng
song ngữ) thuật chính đồng) giờ/ ngày)

1
2
…

3
3. Kết quả đào tạo nguồn nhân lực trong 5 năm gần đây

TT Nội dung Tổng số Số lượng theo trình độ Ghi chú

Tiến Thạc Đại học/ Khác
sỹ sỹ Cao đẳng

1 Đào tạo nguồn

nhân lực cho PTN
2 Đào tạo nguồn
nhân lực cho xã hội

4. Các đề tài/dự án NCKH đã và đang thực hiện trong 5 năm gần đây có liên quan đến lĩnh
vực nghiên cứu của dự án

TT Tên đề tài Cấp, mã Kết quả, Chủ Thời gian Kinh phí Ghi
số nội dung nhiệm thực hiện (triệu chú
chủ yếu (từ năm đến đồng)
năm)
1
2
…
Tổng cộng

5. Số lượng công trình KHCN thực hiện đã được công bố trong 5 năm gần đây có liên
quan đến lĩnh vực nghiên cứu của dự án (liệt kê chi tiết tại phụ lục 2)
TT Sản phẩm KH&CN 2007 2008 2009 2010 2011
1. Số bài báo đăng trên tạp chí
KH&CN quốc tế
2. Số bài báo đăng trên tạp chí
KH&CN trong nước
3. Số bài báo đăng trên kỷ yếu hội
nghị, hội thảo KH&CN quốc tế
4. Số bài báo đăng trên kỷ yếu hội
nghị, hội thảo KH&CN trong
nước
5. Số sách xuất bản quốc tế
6. Số sách xuất bản trong nước

4
 7. Số sáng chế, giải pháp hữu ích
8. Công trình khác
Tổng cộng

6. Hoạt động liên kết, hợp tác KHCN với tổ chức trong nước và quốc tế.

IV. KẾ HOẠCH HOẠT ĐỘNG DỰ ÁN

1. Định hướng nghiên cứu.
2. Các đề tài, dự án NCKH dự kiến.
3. Kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực trong 5 năm sau khi dự án được triển khai.

TT Nội dung Tổng số Số lượng theo trình độ Ghi chú

Tiến Thạc Đại học/ Khác
sỹ sỹ Cao đẳng

1 Đào tạo nguồn

nhân lực cho PTN
2 Đào tạo nguồn
nhân lực cho xã hội

4. Dự kiến kết quả hoạt động trong 5 năm sau khi dự án được triển khai và khả năng sử dụng
các kết quả này:
 Công bố khoa học;
 Bằng sáng chế và giải pháp hữu ích;
 Phát triển vật mẫu; Sản xuất pilot; Sản xuất loạt lớn;
 Chuyển giao công nghệ, thực hiện các dịch vụ KHCN.

5. Phân tích hiệu quả sau khi dự án được triển khai:

a) Hiệu quả hoạt động KH&CN, đào tạo cán bộ, hợp tác trong và ngoài nước (vai trò của
PTN trong việc đề xuất và tổ chức thực hiện các ý tưởng nghiên cứu trong lĩnh vực KH&CN
liên quan; việc thu hút các nhà khoa học, các tổ chức đến sử dụng trang thiết bị; sự hợp tác
giữa PTN với các trường đại học, viện nghiên cứu và doanh nghiệp, …)
b) Hiệu quả kinh tế - xã hội

5
 V. NỘI DUNG ĐẦU TƯ VÀ VỐN ĐẦU TƯ
1. Nội dung đầu tư của dự án.
2. Tổng vốn đầu tư dự án (bằng VNĐ): …………………………………………………….
Chia ra: + Nguồn vốn khoa học công nghệ (vốn NSNN): ……………………………..
+ Các nguồn vốn khác (ghi cụ thể từng nguồn vốn): …………………………
Trong đó:
+ Chi trang thiết bị: ....................................................................................................
+ Chi phụ kiện, vật tư hóa chất chạy thử đi kèm (Nếu có – thuyết minh chi tiết):.......
+ Chi thi công lắp đặt và đào tạo (Việc thi công lắp đặt và đào tạo thường được nhà
cung cấp thiết bị thực hiện trọn gói. Trong trường hợp không có, đề nghị Chủ đầu tư
sử dụng nguồn vốn tự có của đơn vị để thực hiện):.....................................................
+ Cơ sở vật chất và điều kiện môi trường để đảm bảo vận hành trang thiết bị (Đề nghị
Chủ đầu tư sử dụng nguồn vốn tự có của đơn vị để thực hiện):..................................
+ Dự phòng phí:..........................................................................................................
+ Quản lý phí:..............................................................................................................

3. Danh mục trang thiết bị dự kiến đầu tư

STT Tên thiết Tính Mục Số Đơn Đơn Thành Kế hoạch mua sắm
bị/ năng đích lượng vị giá tiền
(đề nghị chính/ sử (VND) (VND) Năm Năm Năm
ghi song Đặc tính dụng I II …
ngữ) kỹ thuật

TỔNG
CỘNG

4. Lộ trình thực hiện dự án

5. Địa điểm thực hiện dự án:

6
 + Sơ đồ mặt bằng PTN và vị trí các thiết bị dự kiến đầu tư;
+ Các điều kiện đảm bảo vận hành trang thiết bị.

6. Công tác quản lý và vận hành khi dự án được triển khai và sau khi kết thúc.
- Nhân lực quản lý và thực hiện dự án.
- Công tác vận hành dự án (phương án đào tạo cán bộ, vận hành bảo dưỡng; khả năng
phối hợp sử dụng chung; sự hỗ trợ của cơ quan chủ trì, …)
- Đối với các thiết bị có giá trị lớn (từ 5 tỷ trở lên) cần có thuyết minh chi tiết về điều
kiện lắp đặt, tần suất sử dụng dự kiến, khả năng phối hợp sử dụng chung, kinh phí vận
hành bảo dưỡng hàng năm.

VI. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Cơ quan chủ quản Cơ quan chủ trì Chủ nhiệm dự án

7
 PHỤ LỤC

1. Phụ lục 1: Lý lịch khoa học các cán bộ tham gia chính của dự án.
2. Phụ lục 2: Các công bố khoa học trong 05 năm gần đây có liên quan đến lĩnh vực nghiên
cứu của dự án.
3. Phụ lục 3: Các báo giá trang thiết bị dự kiến đầu tư của dự án (yêu cầu phải có báo giá của
03 công ty chuyên cung cấp thiết bị khoa học và bản giới thiệu (catalog) của các thiết bị
chinh)

8
Phụ lục 1: Lý lịch khoa học các cán bộ tham gia chính của dự án

LÝ LỊCH KHOA HỌC

(Thông tin trong 5 năm gần nhất và có liên quan trực tiếp đến dự án đăng ký)

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ và tên:
2. Năm sinh:
3. Nam/nữ:
4. Nơi đang công tác:
Trường/viện:
Phòng/ Khoa:
Bộ môn:
Phòng thí nghiệm:
Chức vụ:
5. Học vị: năm đạt:
6. Học hàm: năm phong:
7. Liên lạc:
TT Cơ quan Cá nhân
1 Địa chỉ
2 Điện thoại/ fax
3 Email
8. Trình độ ngoại ngữ:
Nghe Nói Viết Đọc hiểu tài liệu
T
Tên ngoại ngữ Tố Kh T Tố Kh T Tố Kh T Tố Kh TB
T
t á B t á B t á B t á
1
2
9. Thời gian công tác:
Thời gian Nơi công tác Chức vụ
Từ…nay
Từ…đến…

9
10. Quá trình đào tạo:
Thời Nơi đào Chuyên
Bậc đào tạo Tên luận án tốt nghiệp
gian tạo ngành
Đại học
Thạc sỹ
Tiến sỹ
Tiến sỹ Khoa
học

11. Các lĩnh vực chuyên môn và hướng nghiên cứu

11.1 Lĩnh vực chuyên môn:
- Lĩnh vực:
- Chuyên ngành:
- Chuyên môn:
11.2 Hướng nghiên cứu:
1……………………
2……………………

II. NGHIÊN CỨU VÀ GIẢNG DẠY

1. Đề tài/dự án

TT Tên đề tài/dự án Mã số & Thời gian Kinh phí Chủ Ngày Kết
cấp thực hiện (triệu nhiệm/ nghiệm quả
quản lý đồng) Tham gia thu
1
2

2. Hướng dẫn sinh viên, học viên cao học, nghiên cứu sinh
T Tên SV , HVCH, Tên luận án Năm tốt Bậc đào Sản phẩm của
T NCS nghiệp tạo đề tài/dự án
(chỉ ghi mã số)
1 Đại học
2 Thạc sỹ
Tiến sỹ

III. CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Sách

10
1.1 Sách xuất bản Quốc tế
TT Tên sách Sản phẩm của Nhà xuất bản Năm Tác giả/ Bút
đề tài/ dự án xuất đồng tác giả danh
(chỉ ghi mã số) bản
1
2

1.2. Sách xuất bản trong nước

TT Tên sách Sản phẩm của Nhà xuất bản Năm Tác giả/ Bút
đề tài/ dự án xuất đồng tác giả danh
(chỉ ghi mã số) bản
1
2

2. Các bài báo

2.1. Đăng trên tạp chí Quốc tế
TT Tên tác giả, tên bài viết, tên tạp chí và số của tạp chí, Sản phẩm của đề Số hiệu ISSN Điểm
trang đăng bài viết, năm xuất bản tài/ dự án (ghi rõ thuộc IF
(chỉ ghi mã số) ISI hay không)
1
2

2.2. Đăng trên tạp chí trong nước

TT Tên tác giả, tên bài viết, tên tạp chí và số của tạp chí, Sản phẩm của đề Số hiệu ISSN Ghi chú
trang đăng bài viết, năm xuất bản tài/ dự án
(chỉ ghi mã số)
1
2

2.3. Đăng trên kỷ yếu Hội nghị Quốc tế

TT Tên tác giả, tên bài viết, tên Hội nghị, thời gian tổ chức, nơi Sản phẩm của đề Số hiệu Ghi chú
tố chức tài/ dự án ISBN
(chỉ ghi mã số)
1
2

2.4. Đăng trên kỷ yếu Hội nghị trong nước

TT Tên tác giả, tên bài viết, tên Hội nghị, thời gian tổ chức, nơi Sản phẩm của đề Số hiệu Ghi chú
tổ chức tài/ dự án ISBN
(chỉ ghi mã số)
1
2
IV. CÁC GIẢI THƯỞNG
1. Các giải thưởng Khoa học và Công nghệ

11
 T Tên giải thưởng Nội dung giải thưởng Nơi cấp Năm
T cấp

1
2

2. Bằng phát minh, sáng chế (patent)

TT Tên bằng Sản phẩm của đề Số hiệu Năm Nơi cấp Tác giả/
tài/ dự án cấp đồng tác giả
(chỉ ghi mã số)
1
2

3. Bằng giải pháp hữu ích

TT Tên giải pháp Sản phẩm của đề Số hiệu Năm Nơi cấp Tác giả/
tài/ dự án cấp đồng tác giả
(chỉ ghi mã số)
1
2

4. Ứng dụng thực tiễn và thương mại hoá kết quả nghiên cứu
TT Tên công nghệ/ giải pháp hữu ích Hình thức, quy mô, địa chỉ Năm chuyển Sản phẩm của đề
đã chuyển giao áp dụng giao tài/ dự án
(chỉ ghi mã số)
1
2

V. THÔNG TIN KHÁC

1. Tham gia các chương trình trong và ngoài nước
T
Thời gian Tên chương trình Chức danh
T

2. Tham gia các Hiệp hội Khoa học, Ban biên tập các tạp chí Khoa học, Ban tổ chức các Hội
nghị về KH&CN
TT Thời gian Tên Hiệp hội/ Tạp chí/ Hội nghị Chức danh

3. Tham gia làm việc tại Trường Đại học/ Viện/ Trung tâm nghiên cứu theo lời mời
T Thời gian Tên Trường Đại học/ Viện/ Trung tâm Nội dung tham gia
12
T nghiên cứu

Ngày tháng năm 20......

Người khai
(Họ tên và chữ ký)

13
Phụ lục 2: Các công bố khoa học trong 05 năm gần đây có liên quan đến lĩnh vực
nghiên cứu của dự án.

1. Các bài báo công bố trên các tạp chí quốc tế

TT Tên tác giả, tên bài viết, tên tạp chí và số của tạp chí, Điểm IF
trang đăng bài viết, năm xuất bản (nếu có)
1
2

2. Các bài báo công bố trên các tạp chí trong nước
TT Tên tác giả, tên bài viết, tên tạp chí và số của tạp chí,
trang đăng bài viết, năm xuất bản
1
2

3. Các bài báo công bố trên kỷ yếu Hội nghị Quốc tế

TT Tên tác giả, tên bài viết, tên Hội nghị, thời gian tổ chức, Ghi chú
nơi tố chức
1
2

4. Các bài báo công bố trên kỷ yếu Hội nghị trong nước
TT Tên tác giả, tên bài viết, tên Hội nghị, thời gian tổ chức, Ghi chú
nơi tố chức
1
2

5. Sách xuất bản quốc tế và trong nước

TT Tên sách Nhà xuất Năm Tác giả/ Bút
bản xuất bản đồng tác giả danh
A Sách xuất bản quốc tế
1
…
B Sách xuất bản trong nước
1
….

14
 6. Đăng ký sở hữu trí tuệ
TT Tác giả, Tên sáng chế/ Năm Nước Số Từ đề tài, dự án
Đồng tác giả Giải pháp hữu ích cấp cấp hiệu
1
2
3
4

15