‫سفارة فرنسا في الجزائر‬

‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫دعوة لتقديم مشاريع مصغرة‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫رقم الملف(مساحة مخصصة لمصلحة التعاون و العمل الثقافي)‪: ‬‬

‫تاريخ االستالم‪( ‬الملف الرقمي‪ /‬الملف الورقي)‪: ‬‬

‫اسم الجمعية‬
‫الجنسية‬
‫الوضع القانوني‬
‫اسم المشروع‬
‫إقليم تنفيذ المشروع‬
‫(والية‪ ،‬بلدية‪)... ،‬‬

‫‪ .I‬تقديم الجمعية‬
‫‪ .II‬تقديم الهيئة الشريكة‬
‫‪ .III‬ملخص المشروع‬
‫‪ .IV‬عرض مفصل للمشروع‬
‫‪ .V‬مراحل تنفيذ المشروع‬
‫‪ .VI‬الميزانية التقديرية للمشروع‬
‫تعهد حامل الطلب‬ ‫‪.VII‬‬
‫‪ .VIII‬وثائق إدارية‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪1‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫تقديم الجمعية‬ ‫‪.I‬‬

‫االسم‪:‬‬
‫االسم المختصر‪:‬‬

‫العنوان‪:‬‬

‫الوالية‪: ‬‬ ‫المدينة‪: ‬‬ ‫الرمز البريدي‪:‬‬

‫رقم الفاكس‪:‬‬ ‫رقم الهاتف‪: ‬‬

‫الموقع االلكتروني‪: ‬‬ ‫البريد االلكتروني‪: ‬‬

‫اسم الرئيس‪: ‬‬
‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫اسم المسؤول (المدير) األجير‪:‬‬

‫األجراء (العدد)‪:‬‬ ‫الفيدرالية أو الهيئة التابعة لها الجمعية‪: ‬‬

‫المنخرطون (العدد)‪:‬‬ ‫المتطوعون النشطون (العدد)‪:‬‬

‫اسم الشخص المكلف بالمشروع‪:‬‬

‫تاريخ الميالد‪:‬‬
‫المهمة في الجمعية‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫رقم هاتف المحمول‪:‬‬ ‫رقم هاتف المكتب‪:‬‬

‫معلومات قانونية‬ ‫أ‪.‬‬

‫تاريخ التأسيس‪: ‬‬

‫الوضع القانوني (قانون رقم)‪: ‬‬

‫التخصص اإلقليمي ( دولي‪ ,‬وطني‪ ,‬والئي‪ ،‬بلدي)‪: ‬‬

‫الهدف الرئيسي‪: ‬‬

‫الجمهور المستهدف‪: ‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪2‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬
‫األهداف الثانوية (‪ 3‬أهداف على األكثر)‪: ‬‬

‫النشاطات الرئيسية (‪ 4‬أنشطة على األكثر)‪: ‬‬

‫أساليب الحوكمة ‪:‬‬ ‫ب‪.‬‬

‫أداء و كيفية عمل هيكل الجمعية‪:‬‬

‫الجمهور المستهدف الذي يتم إشراكه في عمل و أداء الجمعية ‪:‬‬

‫هيئات اتخاذ القرارات‪ ،‬فرق العمل أوغيرها‪:‬‬

‫ج‪ .‬تمويل سابق من طرف سفارة فرنسا أو من طرف المعهد الفرنسي في الجزائر‪:‬‬

‫الوضع (جار أو انتهى)‬ ‫مبلغ الدعم‬ ‫عنوان المشروع‬ ‫السنة‬

‫د‪ .‬تمويل من طرف ممولين آخرين أو‪/‬و شركاء‪:‬‬

‫الوضع (جار أو انتهى)‬ ‫مبلغ الدعم‬ ‫عنوان المشروع‬ ‫السنة‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪3‬‬
‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫وصف الوضع المالي للجمعية لسنتي ‪ 2017‬و ‪: 2018‬‬

‫‪ -‬سنة ‪:2017‬‬
‫تكاليف \ نفقات‪:‬‬
‫‪ .1‬شراء اللوازم ‪،‬المواد والمعدات‪:‬‬
‫‪ .2‬الخدمات الخارجية‪:‬‬
‫‪ .3‬تكاليف الموظفين‪:‬‬
‫‪ .4‬تكاليف أخرى أو نفقات تسيير جارية‪:‬‬
‫‪ .5‬الرسوم‪ :‬المالية (رسوم مصرفية)‪:‬‬
‫‪ .6‬تكاليف استثنائية‪:‬‬
‫النواتج المالية \ اإليرادات‪:‬‬

‫موارد‪ :‬عينية‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫تفصيل كل دعم موعود أو محصل مسبقا‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫اشتراكات‪ ،‬هبات‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫نواتج مالية مختلفة‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫نواتج مالية استثنائية‪:‬‬ ‫‪.5‬‬

‫سنة ‪: 2018‬‬ ‫‪-‬‬

‫تكاليف ‪ /‬نفقات‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ .1‬شراء اللوازم‪ ،‬المواد والمعدات‪:‬‬

‫‪ .2‬الخدمات الخارجية‪:‬‬
‫‪ .3‬تكاليف الموظفين‪:‬‬
‫‪ .4‬تكاليف أخرى أو نفقات تسيير جارية‪:‬‬
‫الرسوم‪ :‬المالية (رسوم مصرفية)‪:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ .6‬تكاليف استثنائية‪:‬‬
‫النواتج المالية \ اإليرادات‪:‬‬

‫موارد‪ :‬عينية‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫تفصيل كل دعم موعود أو محصل مسبقا‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تفصيل كل دعم مطلوب لكن غير مؤكد‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫اشتراكات‪ ،‬هبات‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫نواتج مالية مختلفة‪:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫نواتج مالية استثنائية‪:‬‬ ‫‪.6‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪4‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫تقديم الهيئة الشريكة (استمارة تقديم لكل شريك)‪: ‬‬ ‫‪.II‬‬

‫االسم‪:‬‬

‫االسم المختصر‪:‬‬

‫ألعنوان‪:‬‬

‫الوالية‪: ‬‬ ‫المدينة‪: ‬‬ ‫الرمز البريدي ‪:‬‬

‫رقم الفاكس‪: ‬‬ ‫رقم الهاتف‪: ‬‬

‫الموقع االلكتروني‪: ‬‬ ‫البريد االلكتروني‪: ‬‬

‫اسم الرئيس‪: ‬‬

‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫اسم المسؤول ( المدير) األجير‪:‬‬

‫األجراء (العدد)‪:‬‬ ‫الفيدرالية أو الهيئة التابعة لها الجمعية‪:‬‬

‫المنخرطون (العدد)‪:‬‬ ‫المتطوعون النشطون (العدد)‪:‬‬

‫إسم الشخص المكلف بالمشروع‪:‬‬

‫تاريخ الميالد‪:‬‬
‫المهمة في الجمعية‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫رقم هاتف المحمول‪:‬‬ ‫رقم هاتف المكتب‪:‬‬

‫معلومات قانونية‬ ‫أ‪.‬‬

‫تاريخ التأسيس‪: ‬‬

‫الوضع القانوني (قانون رقم)‪: ‬‬

‫التخصص اإلقليمي ( دولي‪ ,‬وطني‪ ,‬والئي‪ ,‬بلدي)‪: ‬‬

‫الهدف الرئيسي‪: ‬‬

‫الجمهور المستهدف‪: ‬‬

‫األهداف الثانوية (‪ 3‬أهداف على األكثر)‪: ‬‬

‫النشاطات الرئيسية (‪ 4‬أنشطة على األكثر)‪: ‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪5‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫بخصوص الشراكة مسبقا‪: ‬‬ ‫ب‪.‬‬

‫منذ متى تعرف جمعيتكم هذا الشريك؟‬

‫ما هي األعمال و النشاطات المنجزة في إطار الشراكة مع هذه الهيئة؟ ( ‪ 4‬نشاطات على األكثر)‬

‫فيما تمثل دور هذا الشريك؟ (‪ 3‬إلى ‪ 4‬سطور)‬

‫ج‪ .‬تمويل سابق من طرف سفارة فرنسا أو من طرف المعهد الفرنسي في الجزائر‪:‬‬

‫الوضع (جار أو انتهى)‬ ‫مبلغ الدعم‬ ‫عنوان المشروع‬ ‫السنة‬

‫د‪ .‬تمويل من طرف ممولين آخرين أو‪/‬و شركاء‪:‬‬

‫الوضع (جار أو انتهى)‬ ‫مبلغ الدعم‬ ‫عنوان المشروع‬ ‫السنة‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪6‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫ملخص المشروع‪: ‬‬ ‫‪.III‬‬

‫اسم المشروع‪: ‬‬

‫مدة المشروع‪: ‬‬

‫تاريخ انطالق المشروع‪:‬‬

‫دعم لتطوير المشروع‬ ‫دعم لبدء المشروع‬

‫الدعم المطلوب‪:‬‬

‫المواضيع المستهدفة‬
‫من قبل المشروع‬

‫البلديات‪: ‬‬ ‫المدن‪: ‬‬ ‫الوالية‪: 1‬‬

‫البلديات‪: ‬‬ ‫المدن‪: ‬‬ ‫الوالية‪2: ‬‬ ‫المناطق المعنية‬

‫بأعمال المشروع‬
‫البلديات‪: ‬‬ ‫المدن‪: ‬‬ ‫الوالية‪3: ‬‬

‫ميزانية المشروع‪: ‬‬

‫‪€‬‬ ‫دج‬ ‫مجموع تكاليف المشروع المؤهلة‬

‫‪€/%‬‬ ‫مبلغ المنحة المطلوبة من ( مصلحة‬

‫‪ %‬دج‬ ‫التعاون و العمل الثقافي)‪ %/‬من‬
‫مجموع تكاليف المشروع المؤهلة‬

‫التمويل المشترك‪: ‬‬
‫الشريك المالي‬ ‫مبلغ التمويل (دج ‪)€ /‬‬ ‫المطلوب ‪/‬المحصل عليه‬

‫لخص المشروع في بعض األسطر‪( : ‬من ‪ 15‬إلى ‪ 20‬سطر على األكثر)‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪7‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫عرض السياق‪ ( :‬صفحتين على األكثر)‪:‬‬

‫قدموا وصفا لسياق المشروع بالنسبة لجمعيتكم‪ ،‬تجاربكم السابقة‪ ،‬الحاجيات التي تم معاينتها‪ ،‬الصعوبات الخصوصية‪ ،‬مميزات‬
‫إقليم تنفيذ المشروع من النواحي الجغرافية‪ ،‬السكانية‪ ،‬االجتماعية‪ ،‬االقتصادية‪ ...‬حسب ما يبدو لكم مهما لفهم مشروعكم‬

‫سياق المشروع بالنسبة إلى جمعيتكم‪:‬‬

‫التجارب السابقة‪:‬‬

‫الحاجيات المعاينة‪:‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪8‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫خصائص إقليم مشروعكم‪ :‬الجغرافية‪ ،‬السكانية‪ ،‬اإلجتماعية‪ ،‬اإلقتصادية‪:‬‬

‫الصعوبات الخصوصية‪:‬‬

‫عرض مفصل للمشروع‪: ‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫الهدف العام‪( ‬الغاية من للمشروع)‪:‬‬ ‫أ‪.‬‬

‫من هو الجمهور المستهدف بالمشروع ( من حيث العدد‪ ،‬السن‪ ،‬الخصائص)؟ كيف تم اختياره؟هل تم استشارته؟ هل في‬
‫تم إشراكه في المشروع؟‬

‫المستفيدون من المشروع‪: ‬‬

‫الطبيعة و العدد‬ ‫المستفيدون‬

‫رجال(≥‪30‬سنة)‪: ‬‬ ‫المباشرون‬
‫نساء (≥‪30‬سنة)‪: ‬‬

‫شباب(‪30-16‬سنة)‪: ‬‬

‫أطفال(≥‪16‬سنة)‪: ‬‬

‫غيره‪: ‬‬

‫رجال(≥‪30‬سنة)‪: ‬‬ ‫غير المباشرون‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪9‬‬
‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬
‫نساء (≥‪30‬سنة)‪: ‬‬

‫شباب(‪30-16‬سنة)‪: ‬‬

‫أطفال(≥‪16‬سنة)‪: ‬‬

‫غيره‪: ‬‬

‫األهداف العامة ‪:‬‬ ‫ب‪.‬‬

‫الهدف ‪:1‬‬
‫الهدف ‪:2‬‬
‫الهدف‪:3‬‬

‫النتائج العملية‪:‬‬ ‫ج‪.‬‬

‫النتيجة ‪:1‬‬
‫النتيجة ‪:2‬‬
‫النتيجة ‪:3‬‬

‫األنشطة المزمع انجازها ‪:‬‬ ‫د‪.‬‬

‫النتيجة ‪:1‬‬

‫النشاط ‪: 1‬‬

‫النشاط ‪: 2‬‬

‫النشاط ‪: 3‬‬

‫النتيجة ‪: 2‬‬

‫النشاط ‪:1‬‬

‫النشاط ‪:2‬‬

‫النشاط ‪:3‬‬

‫النتيجة ‪:3‬‬

‫النشاط ‪:1‬‬

‫النشاط ‪:2‬‬

‫النشاط ‪:3‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪10‬‬
‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬
‫المؤشرات (التي تمكن من قياس النتائج المنتظرة‪ ،‬حسب كل هدف)‬

‫المؤشر بالنسبة للنتيجة ‪:1‬‬

‫المؤشر بالنسبة للنتيجة ‪:2‬‬
‫المؤشر بالنسبة للنتيجة ‪:3‬‬

‫ه‪ .‬هل يحظى مشروعكم بدعم من السلطات العمومية ؟ وبأي طريقة؟‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪11‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫مختلف مراحل تنفيذ المشروع و جدولتها‬ ‫‪.V‬‬

‫المراحــــــل‪:‬‬

‫دور و مسؤولية الشركاء‬ ‫النشاطات‬ ‫من‪ ...‬إلى ‪(...‬األشهر)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫‪11‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪12‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫تقييم‪(: ‬تحديد دورية التقييمات المزمعة ‪ ،‬حسب األهداف الخاصة‪ ،‬األنشطة المزمع إنجازها و مؤشرات النتائج المنتظرة)‪:‬‬

‫مؤشرات النتائج المنتظرة (العناصر التي تنوون‬ ‫مراحل التقييم‬

‫أهداف خاصة‬ ‫أنشطة‬ ‫مراقبتها طوال مدة المشروع من أجل تحليلها في نهاية‬
‫المشروع)‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪13‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫الميزانية التقديرية للمشروع‪: ‬‬ ‫‪.VI‬‬

‫التقديرية« (على أساس الدينار الجزائري بالنسبة للجمعيات‪ :‬الجزائرية و باليورو بالنسبة للجمعيات‪ :‬الفرنسية)‬ ‫تحميل و مأل الملف ‪ »EXCEL‬الميزانية‬ ‫أ‪.‬‬

‫تعهد رئيس الجمعية‬ ‫‪.VII‬‬

‫أناالموقع أسفله‪ ،‬رئيس الجمعية‪......................................‬أؤكد صحة المعلومات الواردة في هذا الطلب‬

‫االسم واللقب‪: ‬‬

‫التاريخ و المكان‪ : ‬‬

‫التوقيع‪ :‬و ختم الجمعية‪: ‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪14‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫‪ ,VIII‬الوثائق المرافقة لطلب الدعم‬

‫كل ملف غير كامل لن يتم أخذه بعين االعتبار‪ .‬تأكدوا من وجود الوثائق المذكورة أدناه قبل إرسال طلبكم‪:‬‬
‫‪ .1‬النظام األساسي و رخصة الجمعية‪.‬‬
‫‪ .2‬مقتطفات من الجريدة الرسمية تثيت إنشاء الجمعية مع الرقم ( بالنسبة إلى الجمعيات الفرنسية)‪.‬‬
‫‪ .3‬البيان األصلي لمعلومات الحساب البنكي (‪ )RIB‬أو البريدي (‪)RIP‬‬
‫‪ .4‬رسالة طلب الدعم موقعة من طرف رئيس الجمعية‪.‬‬
‫‪ .5‬رسالة الشراكة موقعة من طرف‪ :‬رئيس المنظمة الشريكة‪.‬‬
‫‪ .6‬استمارة طلب الدعم‪.‬‬
‫‪ .7‬الميزانية التقديرية‪.‬‬
‫‪Fiche synthétique du projet .8‬‬
‫‪ .9‬تقرير استعمال آخر منحة مقدمة من قبل سفارة فرنسا‪ :،‬إن وجدت‪.‬‬

‫آخر أجل إليداع الملفات (آجال نهائية) ‪ :‬يوم األربعاء ‪ 21‬فيفري ‪ 2018‬على الساعة ‪ 23‬سا ‪ 59‬د‬
‫في شكل رقمي ( استمارة طلب دعم على ‪ Word Fiche synthétique du projet‬و الميزانية التقديرية على ‪ ) Excel‬على العنوان اإللكتروني‪: ‬‬
‫‪scac-projets.alger-amba@diplomatie.gouv.fr‬‬
‫الموضوع‪ SCAC/SC/AMP/2018 :‬ـــــ اسم أو االسم المختصر للجمعية‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪15‬‬
 ‫سفارة فرنسا في الجزائر‬
‫مصلحة التعاون والعمل الثقافي‬

‫تحذيــــــــر‪:‬‬

‫ـ كل ملف ناقص و \ أو لم يصل في اآلجال المحددة لــــن يؤخذ‪ :‬بعين االعتبار‪.‬‬

‫ـ يحتمل عدم وصول المرفقات التي تتجاوز‪ . Mo 10 :‬ينصح تخفيف إرسالكم ( على شكل ‪ ) ZIP‬أو القيام باإلرسال على عدة ‪.‬‬

‫ـ ال تقبل الروابط) ‪ Wetransfer‬أو ‪. Googledrive‬‬

‫ـ ال تتحمل مصلحة التعاون و العمل الثقافي أي مسؤولية اتجاه الملفات التي لن تصل في اآلجال المحددة في هذه الوثيقة‪.‬‬

‫ملف طلب الدعم‬

‫‪16‬‬