‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻡﺔ ﻟﻠﻤﺮاﻗﺒﺔ اﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬

‫ﻣﺸﺎﺭﻛﺔ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺎﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﺼﻔﻘﺎﺕ ﺍﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‬

‫ﻃﻠﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﻮﺿﻌﻴﺔ ﺍﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬

‫ﺕﻘﺪم ﻡﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﻌﺎرض )ﺕﻄﺒﻴﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎم اﻟﻔﺼﻞ ‪ 58‬ﻡﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن ﻋﺪد ‪ 106‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ 1986‬اﻟﻤﺆرخ ﻓﻲ ‪31‬‬
‫دﻳﺴﻤﺒﺮ ‪( 1986‬‬

‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻡﺎت اﻟﻮاﺝﺐ ﺕﻘﺪﻳﻤﻬﺎ ﻡﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﻌﺎرض‬

‫اﻹﺱﻢ واﻟﻠﻘﺐ أو اﻟﻐﺮض اﻹﺝﺘﻤﺎﻋﻲ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‬
‫‪ -‬اﻟﻤﻬﻨﺔ‬
‫‪ -‬اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬
‫‪ -‬اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻤﻬﻨﻲ‬
‫ﻧﻮﻋﻴﺔ اﻟﺼﻔﻘﺔ ‪ :‬ﻡﻮﺿﻮع اﻟﻌﺮض‬
‫)ﻋﻨﺪ اﻹﻗﺘﻀﺎء(‬
‫إﺱﻢ ﻡﻨﺠﺰ اﻷﺷﻐﺎل‬
‫)ﻋﻨﺪ اﻹﻗﺘﻀﺎء(‬
‫اﻟﻤﻼﺣﻀﺎت‬

‫ﺏـ ‪ ..............‬ﻓﻲ ‪......................‬‬ ‫ﺣﺮر‬

‫ﻡﺸﻬﻮد ﺏﺼﺤﺘﻪ‬

‫اﻹﻡﻀﺎء‬