Hoge Gezondheidsraad

Hoge
Gezondheidsraad
VOEDINGSAANBEVELINGEN VOOR DE
BELGISCHE VOLWASSEN BEVOLKING
MET EEN FOCUS OP VOEDINGSMIDDELEN - 2019
JUNI 2019
HGR NR. 9284
Videocapsule FBDG:
https://youtu.be/GmTMtpvqGXk
B a sed
o d
G
Fo
sed
D
d B a
B
o
F G
Fo
FB D
es
Die
lin
e
tary Guid
es
Die
lin
d e
tary Gui
G
FBDDGFBDG
FB DG
FGB
B D G
Voedingstak: F FBD
FBDG
https://www.foodinaction.com/nl/voedingstak-pijlers-beter-eten
COPYRIGHT
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van

de Voedselketen en Leefmilieu
Hoge Gezondheidsraad
Victor Hortaplein 40 bus 10
B-1060 Brussel
Tel: 02/524 97 97
E-mail: info.hgr-css@health.belgium.be
Auteursrechten voorbehouden.
U kunt als volgt verwijzen naar deze publicatie:
Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor de
Belgische volwassen bevolking met een focus op voedings-
middelen - 2019. Brussel: HGR; 2019. Advies nr. 9284.
De integrale versie van dit advies kan gedownload worden van

de website: www.hgr-css.be
Een gedrukte versie van de brochure kan via brief, telefoon

of e-mail aangevraagd worden.
Depotnummer: D/2019/7795/4
Nr ISBN: 9789490542658
Deze publicatie mag niet worden verkocht.

ADVIES VAN DE HOGE GEZONDHEIDSRAAD nr. 9284
Voedingsaanbevelingen voor de Belgische volwassen bevolking

met een focus op voedingsmiddelen - 2019
In this scientific advisory report, which offers guidance to public health policy-makers, the
Superior Health Council of Belgium provides Food Based Dietary Guidelines (FBDG) for
the Belgian adult population.
This report aims at providing professionals in charge of health promotion and disease
prevention with specific food based recommendations aiming at maintaining and
promoting health for the general adult population.
Versie gevalideerd op het College van

Juni - 20191
SAMENVATTING
Voeding en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden en deze relatie is complex. In België
brengt de Hoge Gezondheidsraad reeds sinds 1997 voedingsaanbevelingen uit om de
bevolking te helpen een gezond en evenwichtig voedingspatroon aan te nemen. Deze
aanbevelingen hebben betrekking op voedingsstoffen en worden eerder door
voedingsdeskundigen en professionelen binnen de gezondheidszorg gebruikt. De vertaling
ervan naar aanbevelingen voor de dagdagelijkse praktijk gebeurt in de huidige Food Based
Dietary Guidelines (FBDG) aanbevelingen, wat handiger is voor de verbruiker.
Allereerst werd een inventaris opgemaakt van de belangrijkste gezondheidsproblemen die in

België met voeding verband houden. Een lijst van de voedingsmiddelen die daarbij betrokken
zijn werd opgemaakt in een volgorde van belang, startende met die voedingsmiddelen
waarvan een tekort of een teveel de grootste impact hebben op onze gezondheid.
De betrokken voedingsmiddelen werden in groepen ingedeeld. De gebruikelijke consumptie
ervan door de Belgische bevolking werd samengevat op basis van resultaten van de
voedselconsumptiepeiling die in 2014 in België werd uitgevoerd.
Rekening houdend met al het voorgaande werden dan praktische voedingsaanbevelingen
opgesteld met betrekking tot de betrokken voedingsmiddelen en –patronen; deze
aanbevelingen richten zich in de eerste plaats tot de gezonde volwassen bevolking.
Verder schenkt dit advies aandacht aan aspecten van duurzaamheid, aan sociale aspecten
1De Raad behoudt zich het recht voor om in dit document op elk moment kleine typografische verbeteringen aan te brengen.
Verbeteringen die de betekenis wijzigen, worden echter automatisch in een erratum opgenomen. In dergelijk geval wordt een
nieuwe versie van het advies uitgebracht.
Hoge Gezondheidsraad 1
www.hgr-css.be
van het verband tussen voedingsgewoonten, gezondheid en welzijn en aan hoe we best
communiceren over voeding met het doelpubliek.
Dit advies eindigt met enkele kernboodschappen waar we de meeste aandacht aan zouden
moeten geven om onze gezondheid te vrijwaren en te bevorderen gelet op het verband met
ziektelast:
- Eet dagelijks minimum 125 gram volle graanproducten; vervang zo vaak mogelijk
geraffineerde producten door volle granen.
- Eet dagelijks 250 gram fruit. Geef de voorkeur aan vers fruit.
- Eet dagelijks 300 gram groenten (vers of bereid). Varieer in soorten en laat je leiden
door het seizoen.
- Eet wekelijks minstens één maal peulvruchten.
- Eet dagelijks 15 tot 25 gram noten of zaden zonder zoute of zoete omhulsels.
- Beperk de inname van zout.
www.hgr-css.be
Sleutelwoorden en MeSH descriptor terms2
Mesh terms* Keywords Sleutelwoorden Mots clés Schlüsselwörter

Guideline Food-based Voedingsaanbeve Recommandations Ernährungsleit
dietary lingen alimentaires linien
guidelines
Health Health Gezondheid Santé Gesundheit
Food Foods Voedingsmiddelen Aliments, denrées Lebensmittel
alimentaires
Nutrients Nutrients Voedingsstoffen, Nutriments Nährstoffe
nutriënten
Health Link met de Lien avec la santé Gesundheitlicher
relationship gezondheid Zusammenhang
Chronic disease Chronic Chronische ziektenMaladies Chronische
diseases chroniques Krankheiten
Risk factors Risk factors Risicofactoren Facteurs de risque Risikofaktoren
Global burden Disease burden Ziektelast Charge de Krankheitslast
of disease morbidité
Food groups Voedingsmiddeleng Groupes Lebensmittelgrup
roepen alimentaires pen
Food Voedselconsumptie Consommation Lebensmittelkon
consumption alimentaire sum
Feeding Food Voedingspatroon Profil alimentaire Ernährungsge
behaviour, food consumption wohnheiten
habits pattern
Primary Prevention Preventie Prévention Prävention
prevention
Health Health Gezondheidspromo Promotion de la Gesundheitsförde
promotion promotion tie santé rung
Communication Communication Communicatie Communication Kommunikation
Sustainability Duurzaamheid Durabilité Nachhaltigkeit
Social values Social aspects Sociale aspecten Aspects sociaux Soziale Aspekte
Food policy, Food policy, Voedingsbeleid Politique Ernährungspolitik
Nutrition policy Nutrition policy alimentaire,
politique
nutritionnelle
MeSH (Medical Subject Headings) is de thesaurus van de NLM (National Library of Medicine) met gecontroleerde
trefwoorden die worden gebruikt voor het indexeren van artikelen voor PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.
2
De Raad wenst te verduidelijken dat de MeSH-termen en sleutelwoorden worden gebruikt voor referentiedoeleinden en een snelle definitie
van de scope van het advies. Voor nadere inlichtingen kunt u het hoofdstuk "methodologie" raadplegen.
www.hgr-css.be
INHOUDSTAFEL
SAMENVATTING ................................................................................................................................................................. 1
INHOUDSTAFEL .................................................................................................................................................................. 4
AFKORTINGEN .................................................................................................................................................................... 6
1. INLEIDING .................................................................................................................................................................. 8
2. WERKWIJZE............................................................................................................................................................ 10
2.1 REFERENTIES BIJ HOOFDSTUKKEN 1 EN 2 ........................................................................................................................... 12
3. IDENTIFICATIE VAN HET VERBAND TUSSEN VOEDING EN GEZONDHEID ...................................... 14
3.1 ALGEMEEN ................................................................................................................................................................................ 14
3.2 IDENTIFICATIE VAN HET VERBAND TUSSEN VOEDING EN GEZONDHEID SPECIFIEK VOOR BELGIË .............................. 15
3.3 IDENTIFICATIE VAN VOEDINGSSTOFFEN EN VOEDINGSMIDDELEN DIE IN BELGIË VERBAND HOUDEN MET DE
BELANGRIJKSTE GEZONDHEIDSPROBLEMEN .................................................................................................................................... 27
3.4 REFERENTIES BIJ HOOFDSTUK 3 ............................................................................................................................................ 29
4. CLASSIFICATIE EN CATEGORISATIE VAN VOEDINGSMIDDELEN DIE VOOR DE
VOLKSGEZONDHEID BELANGRIJK ZIJN .................................................................................................................. 31
4.1 INLEIDING .................................................................................................................................................................................. 31
4.2 CLASSIFICATIEMETHODOLOGIE ............................................................................................................................................. 32
4.3 OVERZICHTSTABEL .................................................................................................................................................................. 34
5. GEBRUIKELIJKE VOEDSELCONSUMPTIE IN BELGIE ................................................................................ 36
5.1 INLEIDING ...................................................................................................................................................................................... 36
5.2 GEBRUIKELIJKE VOEDSELCONSUMPTIE IN 2014 ................................................................................................................ 37
5.2.1 Volle granen en afgeleide graanproducten ................................................................................................. 37
5.2.2 Fruit en groenten ................................................................................................................................................... 38
5.2.3 Peulvruchten ............................................................................................................................................................ 39
5.2.4 Noten en zaden ....................................................................................................................................................... 39
5.2.5 Vis, schaal- en schelpdieren ............................................................................................................................... 40
5.2.6 Olie rijk aan omega-3 en olijfolie ..................................................................................................................... 40
5.2.7 Melk(producten) en kaas .................................................................................................................................... 41
5.2.8 Rood vlees en bewerkt vlees ............................................................................................................................... 42
5.2.9 Dranken met toegevoegde suiker .................................................................................................................... 43
5.2.10 Vetten rijk aan verzadigde vetzuren en transvetzuren .......................................................................... 43
5.2.11 Suikerrijke producten ........................................................................................................................................... 43
5.2.12 Zoutrijke producten .............................................................................................................................................. 44
5.2.13 Andere producten .................................................................................................................................................. 45
6. PRAKTISCHE VOEDINGSAANBEVELINGEN VOOR DE VOLWASSEN BELGISCHE BEVOLKING ... 47
6.1 VOLLE GRANEN EN AFGELEIDE PRODUCTEN ........................................................................................................................ 48
6.1.1 Kernboodschappen ................................................................................................................................................ 48
6.1.2 Aanbeveling voor volle granen en afgeleide producten.......................................................................... 48
6.1.3 Omschrijving en criteria voor volle granen en afgeleide producten ................................................. 48
6.2 FRUIT ......................................................................................................................................................................................... 49
6.2.2 Aanbevelingen fruit ............................................................................................................................................... 49
6.2.3 Omschrijving en criteria voor fruit ................................................................................................................. 50
6.3 GROENTEN ................................................................................................................................................................................ 51
6.3.2 Aanbeveling voor groenten ................................................................................................................................ 51
6.3.3 Omschrijving en criteria voor groenten ........................................................................................................ 52
6.4 PEULVRUCHTEN ....................................................................................................................................................................... 52
www.hgr-css.be
6.4.2 Aanbeveling voor peulvruchten ....................................................................................................................... 52
6.4.3 Omschrijving en criteria voor peulvruchten ............................................................................................... 52
6.5 ZADEN EN NOTEN ..................................................................................................................................................................... 53
6.5.2 Aanbeveling voor zaden en noten ................................................................................................................... 53
6.5.3 Omschrijving en criteria voor zaden en noten ........................................................................................... 54
6.6 MELK EN MELKPRODUCTEN ................................................................................................................................................... 54
6.6.2 Omschrijving en criteria voor melk en melkproducten........................................................................... 54
6.6.3 Aanbeveling voor melk en melkproducten ................................................................................................... 55
6.7 POLY-ONVERZADIGDE VETZUREN, OMEGA-3 VETZUREN EN VIS ...................................................................................... 57
6.7.2 Aanbeveling voor poly-onverzadigde vetzuren, omega-3 vetzuren, vis, schaal- en schelpdieren
57
6.7.3 Omschrijving en criteria voor producten rijk aan PUFA’s met focus op omega-3 vetzuren .... 58
6.8 NATRIUM EN ZOUT ................................................................................................................................................................... 60
6.8.2 Aanbeveling voor natrium en zout .................................................................................................................. 60
6.9 ROOD VLEES EN VLEESWAREN ............................................................................................................................................... 60
6.9.2 Aanbeveling voor vlees en vleeswaren........................................................................................................... 60
6.9.3 Omschrijving en criteria voor rood vlees en vleeswaren ........................................................................ 62
6.10 SUIKER, DRANKEN EN VOEDINGSMIDDELEN WAAR SUIKER WERD AAN TOEGEVOEGD............................................ 63
6.10.2 Aanbeveling voor dranken waar suiker werd aan toegevoegd ........................................................... 63
6.10.3 Omschrijving en criteria voor suiker, dranken en voedingsmiddelen waar suiker werd aan
toegevoegd ................................................................................................................................................................................... 63
6.11 OVERZICHTSTABEL MET PRAKTISCHE VOEDINGSAANBEVELINGEN VOOR VOLWASSENEN ..................................... 65
6.12 VOEDINGSPATRONEN ........................................................................................................................................................ 67
6.13 REFERENTIES BIJ HOOFDSTUK 6 ...................................................................................................................................... 70
7. ASPECTEN VAN DUURZAAMHEID................................................................................................................... 73
8. SOCIALE ASPECTEN VAN HET VERBAND TUSSEN VOEDINGSGEWOONTEN, GEZONDHEID EN
WELZIJN ............................................................................................................................................................................. 79
9. COMMUNICATIE MET HET DOELPUBLIEK .................................................................................................. 83
10. KERNBOODSCHAPPEN ....................................................................................................................................... 86
11. SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP....................................................................................................... 87
www.hgr-css.be
AFKORTINGEN
ADH Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid

AICR American Institute for Cancer Research
ANSES Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement
et du travail (Frankrijk)
BMI Body Mass Index
COPD Chronic obstructive pulmonary disease
CVZ Cardiovasculaire ziekten
DALY Disability Adjusted Life Years
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DHA Docosahexaenoic Acid - Docosahexaeenzuur
DM Diabetes mellitus
EFSA European Food Safety Authority
EHN European Heart Network
En% % van de totale energie inname
EPA Eicosapentaenoic Acid - eicosapentaeenzuur
FAO Food and Agriculture Organization
FBDG Food based dietary guidelines
Fe Ijzer
GBD Global Burden of Disease
Gr Gezondheidsraad Nederland
HGR Hoge Gezondheidsraad
HS Hemorragische stroke
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems’
IHME Institute for Health Metrics and Evaluation
IHZ Ischemische hartziekten
IoM Institute of Medicine (US)
IOTF International Obesity Task Force
IS Ischemische stroke
LDL Low Density Lipoprotein
LDL-C LDL-cholesterol
MSC Marine Stewardship Council
MUFA Mono Unsaturated Fatty Acids – Enkelvoudig onverzadigde vetzuren
NEVO Nederlands Voedingsstoffenbestand
NNR Nordic Nutrition Recommendations
OECD The Organisation for Economic Co-operation and Development
PCB Gepolychloreerde biphenylen
PMR Proportionele mortaliteitsratio
PUFA Poly Unsaturated Fatty Acids – Poly-onverzadigde vetzuren
PYLL Potential Years of Life Lost - Potentiële verloren levensjaren
RCT Randomized Controlled Trial
SFA Saturated Fatty Acids – verzadigde vetzuren
SPADE Statistical Program to Assess Dietary Exposure
SPMA Standardized Procedures for Mortality Analysis
TMREL Theoretical minimum-risk exposure level
UNEP United Nations Environment Programme
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
U.S. DA United States Department of Agriculture
U.S. HHS United States Department of Health and Human Services
VCP Voedselconsumptiepeiling
VGVV Voeding en Gezondheid, Voedselveiligheid inbegrepen
VIGeZ Vlaams Instituut Gezond Leven
www.hgr-css.be
WCRF World Cancer Research Fund
WHO World Health Organization - Wereldgezondheidsorganisatie
WIV Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Sedert 1 april 2018, het federaal onderzoekscentrum Sciensano.
YLD Years Lived with Disability
YLL Standard Expected Years of Life Lost
www.hgr-css.be
1. INLEIDING
Voeding speelt een cruciale rol in onze samenleving en dit op allerlei vlakken. Een globaal
voedings- en gezondheidsbeleid vergt daarom een multifactoriële en multidisciplinaire aanpak
waarbij alwie betrokken is bij de productie, het telen en verwerken, de verdeling, het aanbod,
het verbruik van voedingswaren, de integriteit bij de communicatie omtrent de samenstelling
van voedingsmiddelen enz., verantwoordelijkheid draagt. Het belang hiervan voor het behoud
en het bevorderen van de lichamelijke en geestelijke gezondheid is groot voor alle
leeftijdsgroepen van de samenleving. Eten moet daarenboven voldoening schenken door
goede smaak en een aangenaam samenzijn. Meer dan ooit moet ook aandacht worden
besteed aan een duurzame en milieuvriendelijke voedselproductie en -verbruik en aan het
beperken van wat als afval wordt nagelaten en dit van bij de productie tot bij de verbruiker.
Om dit allemaal te realiseren is een multifactoriële aanpak nodig met expertise vanuit zeer
diverse invalshoeken. Aanbevelingen moeten berusten op wetenschappelijk onderzoek naar
de effecten van een teveel of een te weinig, naar interacties, productiemethoden, toxiciteit,
bewaring, bereiding, naar de sociale functie van eten, enz.
Onderzoek naar de effecten van voeding op gezondheid heeft zich vroeger vooral toegespitst
op voedingsstoffen (nutriënten) en op basis van deze kennis zijn voedingsaanbevelingen
opgesteld door internationale en nationale expertcomités (ANSES, 2016; EHN, 2017; Gr,
2015; IoM, 2005; IOTF, 2005; Micha, 2017; NNR, 2014; OECD, 2016; U.S. HHS & U.S. DA,
2015; WCRF/AICR, 2007; WHO/FAO, 2003; WHO, 2015). In België heeft de Hoge
Gezondheidsraad (HGR) daarin het voortouw genomen en vanaf 1997 raadgevingen
opgesteld op basis van de beschikbare wetenschappelijke kennis. De zesde versie daarvan
zijn de Voedingsaanbevelingen voor België 2016 (HGR, 2016). Ook die zijn opgesteld rondom
voedingsstoffen (macro- en micronutriënten, vitamines, sporenelementen). Naar de
dagdagelijkse praktijk toe is deze informatie echter niet zo gebruiksvriendelijk. Veel meer
wordt uitgekeken naar aanbevelingen die berusten op voedingsmiddelen en/of
voedingspatronen (Food Based Dietary Guidelines of FBDG). Volgens de Voedsel- en
Landbouworganisatie (Food and Agriculture Organization - FAO) van de Verenigde Naties
kunnen voedingsaanbevelingen rondom voedingsstoffen worden vertaald in FBDG met een
focus op voedingsmiddelen, portiegroottes en eetgedrag; die kunnen dan zowel in een
schriftelijke als in een grafische vorm worden weergegeven
(http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/home/en/).
De HGR heeft ervoor gekozen dergelijke aanbevelingen voor België te ontwikkelen en daarbij
gebruik te maken van een methodologie die is aanbevolen door de Europese Autoriteit voor
Voedselveiligheid (EFSA) (EFSA, 2010).
De bedoeling van deze aanbevelingen is bij te dragen tot gezondheidsbevordering op basis
van beschikbare wetenschappelijke kennis over effecten van voedingsmiddelen op de
menselijke gezondheid. Voor sommige aspecten is dit evenwel niet los te koppelen van
voedingsstoffen zodat kan worden gesteld dat het huidig advies de stand van wetenschap
over voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen integreert en toelicht.
Aanbevelingen worden geformuleerd in termen van voedingsmiddelen, waarbij bevindingen
over voedingsstoffen mee in overweging zijn genomen.
www.hgr-css.be
Voor bepaalde voedingsmiddelen is de invloed op gezondheid onvoldoende of niet gekend;
derhalve kan daarover geen uitspraak worden gedaan.
Bij de voorbereiding van dit advies werd ook nagedacht over specifieke aspecten van
voedselveiligheid en duurzaamheid; het was evenwel niet de bedoeling dit ten gronde in deze
aanbevelingen op te nemen. Hier en daar wordt er aandacht aan besteed en worden
voorbeelden gegeven van hoe een bepaald patroon gunstig kan zijn om de omgeving te
beschermen of hoe men kan omgaan met aspecten van veiligheid op bijvoorbeeld chemisch
of microbiologisch vlak.
Deze aanbevelingen hebben betrekking op de gezonde populatie en niet op bepaalde
patiënten of op personen die een specifiek voedingspatroon aannemen om welke reden ook.
De doelstellingen van deze voedingsaanbevelingen in termen van voedingsmiddelen kunnen
als volgt worden samengevat:
- Advies verlenen over de invloed van voedingsmiddelen en voedingspatronen op
gezondheid en welzijn. Dit omvat in de eerste plaats effecten die de gezondheid
bevorderen en behouden en aldus nuttig zijn voor de preventie van morbiditeit, mortaliteit
en ziektelast ten gevolge van niet-overdraagbare aandoeningen die mede veroorzaakt
worden door een onevenwichtig voedingsgedrag;
- Deze FBDG hebben tot doel de meer theoretische voedingsaanbevelingen omtrent
voedingsstoffen om te zetten in meer praktische aanbevelingen;
- Deze aanbevelingen richten zich in de eerste plaats tot ‘intermediaire personen’ die actief
zijn op het vlak van gezondheidsbevordering en ziektepreventie en daarbij aandacht
besteden aan aspecten van voeding en gezondheid met als doelpubliek de algemene
gezonde bevolking;
- In deze aanbevelingen wordt geen aandacht geschonken aan voedingsstoffen die aan
voedingsmiddelen worden toegevoegd of als voedingssupplementen worden
aanbevolen; hieraan werd ruim aandacht besteed in de Voedingsaanbevelingen voor
België 2016 (HGR, 2016).
De HGR is er zich goed van bewust dat FBDG op zich ook maar een hulpmiddel zijn om
boodschappen omtrent een gezonde en evenwichtige voeding over te brengen. Hoe die
aanbevelingen dan worden gebracht en via welke kanalen maakt geen deel uit van dit advies.
Diverse media kunnen worden gebruikt om een boodschap op een visuele of andere wijze
mee te geven. De HGR rekent erop dat deze belangrijke stap in de communicatie zal worden
gezet door instellingen die in de Gemeenschappen van België daartoe bevoegd zijn en de
nodige expertise in huis hebben om dit op een onafhankelijke en wetenschappelijk
verantwoorde wijze te doen.
www.hgr-css.be
2. WERKWIJZE
Aangezien bij aanbevelingen omtrent voedingsmiddelen en voedingspatronen ook met

sociaal-culturele aspecten moet worden rekening gehouden heeft de HGR in de eerste plaats
getracht een ad-hoc werkgroep samen te stellen met experten vanuit diverse disciplines die
ook betrokken zijn bij gezondheidspromotie in de Gemeenschappen van België.
Dit advies werd voorbereid door een strategisch comité van de HGR in samenwerking met
structuren uit Gemeenschappen en Gewesten. Dit resulteerde in een brede oproep tot
samenwerking waarop positief werd geantwoord wat toeliet een brede waaier samen te stellen
van 29 experten die al dan niet lid waren van de HGR. Elk potentieel lid moest wel bereid zijn
de procedure te aanvaarden die de HGR gebruikt om belangenvermenging te vermijden.
Van bij de aanvang werd ook geopteerd voor een werkwijze die nauw zou aansluiten bij de
aanbevelingen die in 2010 door EFSA waren opgesteld voor de ontwikkeling van FBDG
(EFSA, 2010).
De Voedingsaanbevelingen voor België 2016 (HGR, 2016) werden als basis gebruikt wanneer
gegevens omtrent voedingsstoffen nodig waren terwijl de resultaten van de
voedselconsumptiepeiling van 2014 (Bel, 2016; De Ridder, 2016) de basis vormden voor
gegevens over de huidige voedingsgewoonten van de Belgische bevolking.
De aanbevelingen van EFSA van 2010 stellen een stapsgewijze procedure voor:
Stap 1: identificatie van de belangrijkste gezondheidsproblemen die in België met voeding
verband houden en van de voedingsmiddelen en nutriënten die verband houden met
deze gezondheidsproblemen.
Stap 2: identificatie en categorisatie van die voedingsmiddelen die een belangrijke bijdrage
leveren tot de belangrijkste gezondheidsproblemen in België.
Stap 3: bepalen van dagelijkse hoeveelheden en/of van frequenties van verbruik. Nutritionele
valorisatie van de gegevens.
Stap 4: uitbreiding van de keuze van voedingsmiddelen en vertaling naar praktische en
concrete aanbevelingen.
Het EFSA-concept werd aangevuld met aspecten van duurzaamheid, sociale aspecten van
het verband tussen voedingsgewoonten, gezondheid en welzijn, evenals aspecten van
communicatie met het doelpubliek.
Om dit in de praktijk te brengen werd beslist vier ad-hoc werkgroepen samen te stellen die elk
voorbereidend werk zouden doen omtrent:
a) Groepen van voedingsmiddelen
Classificatie van voedingsmiddelen
b) Gezondheidsproblemen die met voeding verband houden.
Inventarisatie van de belangrijkste gezondheidsproblemen die in België met voeding
verband houden.
www.hgr-css.be
c) Gebruikelijke voedselconsumptie en voedingsgewoonten in België.
Een bilan opmaken van de gegevens van de voedselconsumptiepeiling van 2014 en
daaruit de belangrijkste problemen voor de volksgezondheid identificeren Het aspect
duurzaamheid werd in deze werkgroep geïntegreerd.
d) Formuleren van de aanbevelingen op basis van voedingsmiddelen.
Het werk van deze vier werkgroepen werd naderhand samengebundeld; hoewel over het
onderwerp onder wetenschappers en dus ook onder de leden van de ad-hoc werkgroep
uiteenlopende opinies bestaan, werd over de inhoud van dit advies een consensus bereikt.
De werkgroepen werden opgericht met deskundigen in de disciplines weergegeven in de tabel

van hoofdstuk 11.
De experten van deze werkgroepen hebben een algemene belangenverklaring en een ad-hoc
verklaring ingevuld en de Commissie voor Deontologie heeft het potentieel risico op
belangenconflicten beoordeeld.
Het advies berust op een overzicht van de wetenschappelijke literatuur, zowel uit
wetenschappelijke tijdschriften als uit rapporten van nationale en internationale organisaties
die in deze materie bevoegd zijn (peer-reviewed), alsook op het oordeel van de experten.
Na goedkeuring van het advies door de ad-hoc werkgroepen en vervolgens door de

permanente werkgroep ‘Voeding en gezondheid, voedselveiligheid inbegrepen’ (VGVV) werd
het advies ten slotte gevalideerd door het College.
www.hgr-css.be
2.1 Referenties bij hoofdstukken 1 en 2
- ANSES – Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement

et du travail. Actualisation des repères du PNNS: Etude des relations entre
consommation de groupes d’aliments et risque de maladies chroniques non
transmissibles. 2016. Available from :
URL :<https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0103Ra-3.pdf>
- Bel S, Van den Abeele S, Lebacq T, Ost C, Brocatus L, Stiévenart C et al. The Belgian
food consumption survey 2014: objectives, design and methods. The official journal of
the Belgian Public Health Association 2016.
- De Ridder K, Bel S, Brocatus L, Lebacq T, Moyersoen I, Ost C et al.
Voedselconsumptiepeiling 2014-2015. Rapport 4: De consumptie van
voedingsmiddelen en de inname van voedingsstoffen. Brussels: WIV-ISP 2016.
- EFSA – European Food Safety Authority. Scientific Opinion on establishing Food-
Based Dietary Guidelines. EFSA Journal 2010;8:1460.
- EHN - European Heart Network. Transforming European food and drink policies for
cardiovascular health. Brussels, 2017.
- FAO – Food and Agriculture Organization. Food-Based Dietary Guidelines: Eatwell
Guide. Available from: URL:<http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-
guidelines/home/en/>
- Gr – Gezondheidsraad Nederland. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gr;
2015. Publicatienr. 24.
- HGR – Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België – 2016. Brussel:
HGR; 2016. Advies nr 9285.
- IOM - Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber,
fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. National Academies Press, 2005.
- IOTF - International Obesity Task Force. EU Platform on Diet, Physical Activity and
Health. International Obesity Task Force, 2005.
- Micha R, Penalvo JL, Cudhea F, Imamura F, Rehm CD, Mozaffarian D. Association
between dietary factors and mortality from heart disease, stroke and type 2 diabetes
in the United States. Jama 2017;317:912-24.
- NNR - Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical
activity. Copenhagen: Nordisk Ministerrad 2014; 5: p.627.
- OECD – Organisation for Economic Co operation and Development. Health Statistics
2018. Available from: URL:<
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH>
- U.S. HHS and U.S. DA - – United States Department of Health and Human Services
and United States Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for
Americans. 2015. Available from:
URL:<http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/>
- WCRF/AICR – World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer
Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global
Perspective. Washington DC: AICR, 2007.
- WHO – World Health Organization. Guideline: Sugars intake for adults and children.
www.hgr-css.be
WHO, 2015.
- WHO/FAO - World Health Organization / Food and Agriculture Organization. Diet,
nutrition and prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert
Consultation. WHO Technical Report Series 913. WHO, 2003.
www.hgr-css.be
3. IDENTIFICATIE VAN HET VERBAND TUSSEN VOEDING EN
GEZONDHEID
3.1 Algemeen
Voor de identificatie van verbanden tussen voeding en gezondheid zijn verschillende recente
rapporten beschikbaar die werden uitgewerkt door internationale en nationale expertcomités
(U.S. HHS & U.S. DA, 2015; IoM, 2005; IOTF, 2005; WCRF/AICR, 2007; WHO/FAO, 2003;
NNR, 2014; Gr, 2015; OECD, 2016; ANSES, 2016; WHO, 2015; Micha, 2017; Jegatheesan,
2017; EHN, 2017; Willett, 2019). In België zijn door de HGR diverse adviezen uitgebracht die
betrekking hebben op het verband tussen voeding en gezondheid, niet in het minst de recente
‘Voedingsaanbevelingen voor België 2016’ (HGR, 2016); maar tijdens de voorbije jaren
werden ook adviezen uitgebracht omtrent gezondheidseffecten van zout (HGR, 2012a), van
atherogene verzadigde vetzuren (HGR, 2013a), transvetzuren (HGR, 2012b), rood vlees
(HGR, 2013b), melk (HGR, 2015), jodium (HGR, 2014), fluor (HGR, 2012c) en alcohol (HGR,
2006; HGR, 2009; HGR, 2018). Al deze rapporten en adviezen berusten op
literatuuronderzoek waarbij vooral aandacht werd besteed aan systematische reviews en
meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) en van observationele
cohortstudies over voeding en gezondheid.
Het is opvallend maar niet verwonderlijk dat voor een aantal voedingsstoffen en
voedingsmiddelen de aanbevelingen ter preventie van niet-overdraagbare aandoeningen in
deze rapporten uit diverse landen vrij consistent zijn. Ze hebben betrekking op een reeks van
chronische ziekten die in al die landen een belangrijke oorzaak zijn van premature sterfte en/of
van ziektelast en op een aantal ‘mediatoren’ die oorzakelijk verband houden met ziekte zoals
de arteriële bloeddruk, het low density lipoprotein-cholesterolgehalte (LDL-C), de nuchtere
bloedsuikerspiegel en de Body Mass Index (BMI).
Algemeen beschouwd komen de belangrijkste aanbevelingen erop neer dat evenwichten
worden nagestreefd door overschrijdingen van maximaal toelaatbare innames van nutriënten
te vermijden en door anderzijds er zich van te verzekeren dat aanbevolen dagelijkse
hoeveelheden worden ingenomen:
- De energie-inname moet in evenwicht zijn met het energieverbruik teneinde een
optimale BMI te behouden.
- De inname van lipiden en meer specifiek van bepaalde vetzuren houdt verband met
cardiovasculaire ziekten (CVZ), bepaalde types van kanker, obesitas en galstenen. De
nadruk ligt meer op de vetzuursamenstelling (bv. inname van verzadigde vetzuren
versus poly-onverzadigde vetzuren) dan op de totale lipiden inname.
- Een hoog verbruik van groenten en fruit verlaagt het risico op obesitas, coronaire
hartziekten, beroerten en diabetes. Deze levensmiddelen zijn ook een belangrijke bron
van vezels, vitamines en sporenelementen. Voldoende vezelinname houdt verband
met een optimale darmfunctie en minder risico op CVZ en bepaalde kankers. Het kan
ook bijdragen tot het behoud van een optimaal gewicht of tot gewichtsreductie in geval
van overgewicht wat nuttig is voor de preventie van diabetes.
www.hgr-css.be
- Een overmatig verbruik van bepaalde suikers (vooral sacharose, glucose en fructose)
houdt verband met tandcariës bij kinderen, vooral als de tandhygiëne te wensen
overlaat. Toegevoegde suikers en fructose in het bijzonder zijn in verband gebracht
met de ontwikkeling van niet-alcoholische leversteatose wat verder kan evolueren naar
ernstiger leverziekten. Toegevoegde suikers zouden ook invloed kunnen hebben op
het ontstaan van overgewicht maar hierover is momenteel nog geen consensus.
Algemeen wordt aangenomen dat toegevoegde suikers in frisdranken de cardio-
metabole risicofactoren ongunstig beïnvloeden.
- Calcium en vitamine D houden verband met het risico op osteoporose.
- Een overmatige inname van natrium (via zout) verhoogt het risico op arteriële
hypertensie en daardoor op CVZ en nierziekten.
- Een tekort aan ijzer (Fe) kan bloedarmoede veroorzaken vooral bij kinderen en bij
vrouwen in de reproductieve fase.
- Een te lage inname van foliumzuur juist vóór en tijdens het eerste trimester van de
zwangerschap verhoogt het risico op een kind met een neurale buis defect.
- Een tekort aan jodium kan de ontwikkeling van foetus en jong kind ongunstig
beïnvloeden en schildklierstoornissen bij volwassenen in de hand werken.
- Een voldoende waterinname is essentieel voor diverse functies en moet in evenwicht
zijn met het verlies ervan.
- Tenslotte moet worden vermeld dat, voor zover alcohol deel uitmaakt van een
voedingspatroon, een overmatig verbruik van alcohol een reeks van ernstige
gezondheidsproblemen kan veroorzaken; dit vergt een specifieke aanpak en een
beleid dat los staat van FBDG.
3.2 Identificatie van het verband tussen voeding en gezondheid specifiek

voor België
De tweede stap die door EFSA wordt aanbevolen voor de ontwikkeling van FBDG in een
bepaald land bestaat uit de identificatie van verbanden tussen voeding en gezondheid, maar
dan specifiek voor het land in kwestie, alsook van de voedingsstoffen en voedingsmiddelen
die daarbij betrokken zijn (EFSA, 2010).
Hoewel Europese voedings- en leefgewoonten naar elkaar lijken te evolueren, vertonen ze
nog steeds belangrijke verschillen tussen landen. Gezondheidsproblemen die met voeding
verband houden kunnen daardoor ook verschillen van land tot land alhoewel het algemeen
beeld van de ziektelast vergelijkbaar is. Idealiter zouden FBDG berusten op de verbanden
tussen voeding en gezondheid die specifiek voor het land in kwestie gelden. Toegepast op
België is het daarom nodig te beschikken over een overzicht van de gezondheidstoestand van
de bevolking en van de effecten van voeding op gezondheid in het bijzonder. Op basis
daarvan kunnen de belangrijkste verbanden tussen voeding en volksgezondheid worden
geïdentificeerd en naar prioriteit gerangschikt.
De gezondheidstoestand van een bevolking en de ziektelast die in een populatie voorkomt
kunnen aan de hand van diverse indicatoren in kaart worden gebracht, rekening houdend met
diverse facetten van de volksgezondheid.
www.hgr-css.be
Klassieke indicatoren van volksgezondheid zijn de levensverwachting, oorzaak-specifieke
sterftecijfers, incidentie en prevalentie van personen met een bepaald ziektebeeld of nog de
ervaren gezondheid.
Door de veroudering van de bevolking en het toenemend belang van chronische niet-
overdraagbare aandoeningen heeft het huidig ‘evidence-based’ gezondheidsbeleid nood aan
een globaal overzicht van de volksgezondheid waarbij zowel mortaliteit en morbiditeit als
levenskwaliteit in aanmerking worden genomen.
Samenvattende indicatoren van volksgezondheid zoals ‘Disability Adjusted Life Years’
(DALY’s) zijn daarom erg nuttig om ziektelast te kwantificeren. Bij de bepaling van DALY’s
wordt rekening gehouden met het aantal verloren levensjaren in perfecte gezondheid ten
gevolge van ziekte en/of van premature sterfte.
Tot op heden beschikt men in België niet over een gezondheidsrapport dat de
gezondheidstoestand van de bevolking samenvat en waarin de belangrijkste oorzaken van
ziekte en sterfte worden gerangschikt. Men beschikt wel over informatie over sterfte en sterfte-
oorzaken op basis van de ‘Standardized Procedures for Mortality Analysis’ (SPMA),
ontwikkeld en onderhouden door Sciensano (het voormalige Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid (WIV) (https://spma.wiv-isp.be/). Informatie over de ziektelast in België is
beschikbaar via gegevens van het Global Burden of Disease (GBD) project dat geleid wordt
door het Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (GBD, 2017). Dit project geeft ook
een raming van de ziektelast veroorzaakt door risicofactoren waaronder risicofactoren die met
voeding verband houden. Dit laat toe gezondheidsproblemen die met voeding verband
houden specifiek voor België te identificeren en te rangschikken.
Rangschikking van oorzaak-specifieke sterftecijfers:

Met gegevens van SPMA is het mogelijk om op een interactieve wijze geboorte- en
sterftecijfers van de Belgische bevolking op jaarbasis te analyseren. Er werd gebruik gemaakt
van de gegevens van het jaar 2014. Het instrument laat onder meer toe de oorzaken van
sterfte (gedefinieerd volgens de 10de revisie van de ‘International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems’ (ICD-10)), op verschillende manieren te
rangschikken. In Tabel 1 worden de top 20 oorzaken van sterfte weergegeven gerangschikt
volgens de proportionele mortaliteitsratio (PMR) en volgens de ‘Potential Years of Life Lost’
(PYLLs (75)). De PMR geeft aan welk percent van de totale sterfte toe te schrijven is aan een
bepaalde oorzaak. De PYLLs (75) geven aan hoeveel van 100.000 levensjaren verloren zijn
gegaan door sterfte voor de leeftijd van 75 jaar ten gevolge van een bepaalde oorzaak.
www.hgr-css.be
Tabel 1. Top 20 oorzaken van sterfte in België 2014
Rang Proportionele Mortaliteitsratio PYLLs(75)

Oorzaak % Oorzaak N per
100.000
1 Ischemische hartziekten 7,36 Zelfmoord 439
2 Cerebrovasculaire ziekten 6,49 Longkanker 425
3 Longkanker 6,23 Ischemische hartziekten 255
4 Slecht gedefinieerde 5,12 Slecht gedefinieerde 248
oorzaken° oorzaken°
5 Hartfalen 4,81 Ongevallen op de weg 201
6 Chronische lage 4,07 Borstkanker 163
luchtweginfecties
7 Pneumonie/influenza 3,26 Cirrose 158
8 Colorectale kanker 2,66 Cerebrovasculaire ziekten 130
9 Infectieziekten 2,39 Colorectale kanker 116
10 Borstkanker 2,16 Chronische lage 116
luchtweginfecties
11 Zelfmoord 1,81 Infectieziekten 81
12 Diabetes 1,46 Letsels van onbepaalde 81
oorsprong
13 Accidentele val 1,44 Accidentele val 63
14 Prostaatkanker 1,37 Niet-gespecificeerde kanker 57
15 Cirrose 1,21 Pneumonie/influenza 52
16 Niet-gespecificeerde 1,10 Hartfalen 51
kanker
17 Ongevallen op de weg 0,66 Diabetes 43
18 Uteruskanker 0,38 Prostaatkanker 23
19 Letsels van onbepaalde 0,36 Cervixkanker 20
oorsprong
20 Cervixkanker 0,15 Uteruskanker 14
°: gesteund op ICD-codes die geen direct verband houden met een bepaalde ziekte
PMR: proportionele mortaliteitsratio in percent
PYLLs (75) : aantal potentiële levensjaren verloren door sterfte voor de leeftijd van 75 jaar per 100
000 levensjaren
www.hgr-css.be
In tegenstelling tot de PMRs die op de totale sterfte berusten, worden de PYLLs (75) berekend
ten opzichte van een referentieleeftijd van 75 jaar. Ze zijn dus eerder een samenvattende
maat van premature sterfte. In de verloren potentiële levensjaren wordt aldus meer gewicht
gegeven aan sterfte op jonge leeftijd. Wanneer de ene rangschikking met de andere
vergeleken wordt, is het dan ook niet verwonderlijk om zelfmoord en sterfte t.g.v. ongevallen
hoger op de lijst te zien van de PYLLs (75).
Wat sterfte betreft zijn de belangrijkste oorzaken die met voeding verband houden,
verschillende types van kanker, diverse uitingen van hart- en vaatziekten, levercirrose,
chronische obstructieve longziekten (COPD), pneumonie en diabetes. Het relatieve belang
van diabetes is wellicht groter omdat diabetes vaak niet de directe oorzaak is van sterfte maar
wel in belangrijke mate bijdraagt tot verwikkelingen die oorzaak zijn van sterfte zoals hart- en
vaatziekten en nierziekten.
De GBD-studies van het IHME geven ramingen van de ziektelast en van risicofactoren
naargelang leeftijd, geslacht, jaar en land (GBD, 2017). Er werd gebruik gemaakt van de GBD
2016 studie met ramingen voor de periode 1990-2016. Naast een kwantificering van de
ziektelast in termen van prevalentie en mortaliteit geeft de GBD-studie ook een raming van
DALY’s. Deze DALY’s omvatten het aantal jaren geleefd met ziektelast (Years Lived with
Disability of YLD’s) en het aantal jaren verloren door voortijdige sterfte (Standard Expected
Years of Life Lost of YLL’s).
YLD’s zijn een weerspiegeling van het aantal jaren in goede gezondheid dat men verloren
heeft door te leven met een ziekte; ze worden berekend door het aantal prevalente gevallen
te vermenigvuldigen met een ‘gewicht’ dat aan de ziekte is toegekend (op een schaal van 0
tot 1). Dit gewicht is een uiting van de relatieve reductie aan levenskwaliteit door te leven met
die ziekte.
YLL’s zijn de reflectie van het aantal verloren levensjaren ten gevolge van voortijdige sterfte.
Ze worden berekend door het aantal sterfgevallen te vermenigvuldigen met het aantal nog te
verwachten levensjaren op de leeftijd van overlijden en dit op basis van een
levensverwachtingstabel die een biologisch optimale levensverwachting weerspiegelt.
De GBD-ramingen kunnen op een interactieve wijze geraadpleegd worden via
https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/.
Op basis van de GBD 2016 studie (GBD, 2017) worden in Tabel 2 de top 20 oorzaken van
ziekte en sterfte in België weergegeven gerangschikt volgens het aantal YLD’s (percent van
het totaalaantal YLD’s) en DALY’s (percent van totaalaantal DALY’s).
www.hgr-css.be
Tabel 2. Top 20 oorzaken van YLD’s en van DALY’s in België, 2016
Rang YLD’s % van totaal DALY’s % van totaal
1 Lage rug- en nekpijn 16,5 Lage rug- en nekpijn 8,0
2 Ziekten van zintuigen 7,5 Ischemische 7,2

hartziekten
3 Huidziekten 6,7 Longkanker 4,6
4 Migraine 6,2 Alzheimer/dementies 4,1
5 Depressies 5,9 Beroerten 3,8
6 Vallen 4,6 Ziekten van zintuigen 3,6
7 Mondziekten 3,9 Huidziekten 3,4
8 Angsten 3,7 COPD 3,1
9 Diabetes 2,7 Vallen 3,1
10 Andere musculoskeletale 2,3 Migraine 3,0

ziekten
11 Beroerten 2,1 Depressies 2,8
12 Osteo-artritis 2,0 ‘Self-harm’ 2,6
13 Andere CVZ 1,9 Andere CVZ 2,1
14 Alzheimer/dementies 1,9 Ongevallen op de weg 2,0
15 Bipolaire stoornissen 1,7 Diabetes 2,0
16 Ongevallen op de weg 1,7 Mondziekten 1,9
17 Astma 1,6 Colorectale kanker 1,9
18 COPD 1,5 Angsten 1,8
19 Ischemische hartziekten 1,4 Borstkanker 1,8
20 Schizofrenie 1,4 Lage 1,8

luchtweginfecties
COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CVZ: cardiovasculaire ziekten
www.hgr-css.be
In termen van DALY’s vallen de belangrijkste gezondheidsproblemen die met voeding
verband houden binnen de groepen van kanker, van cardiovasculaire ziekten, van diabetes,
COPD en lage-luchtweg infecties. De groep van nutritionele tekorten komt niet voor in de top
20 van oorzaken van YLD’s en DALY’s maar is toch verantwoordelijk voor een behoorlijk
aantal DALY’s: IJzertekort is verantwoordelijk voor 0,17% van alle DALY’s, gevolgd door
jodiumtekort (0,11%) en ondervoeding door eiwit te kort (0,084%).
Op basis van de gegevens van de SPMA en van het IHME kan een lijst worden opgemaakt
van de gezondheidsproblemen die in België de belangrijkste oorzaken zijn van sterfte,
premature sterfte en DALY’s. Op basis van wetenschappelijke literatuur (U.S. HHS & U.S.
DA, 2015; IoM, 2005; IOTF, 2005; WCRF/AICR, 2007; WHO/FAO, 2003; NNR, 2014; Gr,
2015; OECD, 2016; ANSES, 2016; WHO, 2015; Micha, 2017; HGR, 2016) kunnen de
gezondheidsproblemen die direct of indirect verband houden met voedingsstoffen,
voedingsmiddelen of voedingspatronen worden geïdentificeerd. Daarbij moet evenwel
opgemerkt worden dat de richting van een verband en de oorzakelijkheid ervan niet steeds
eenduidig kunnen worden vastgelegd. Zo kan bijvoorbeeld ondervoeding eerder het gevolg
zijn van de ziekte van Alzheimer of van anorexie en niet de oorzaak. Samengevat kunnen
aldus volgende ziektebeelden die met voeding verband houden voor België worden opgelijst
in onderstaande volgorde van belang:
1) Verschillende klinische uitingen van atherosclerotische CVZ zoals ischemisch
hartlijden, cerebrovasculair lijden, hartfalen met als mediatoren de arteriële bloeddruk
en het LDL-cholesterol gehalte;
2) Verschillende soorten kanker: long, borst, colorectaal, prostaat, uterus, cervix;
3) Type 2-diabetes mellitus met als mediatoren obesitas, centrale obesitas en de
nuchtere glycemie;
4) COPD;
5) Musculoskeletale ziekten (lage rug- en nekpijn) met als mediatoren overgewicht en
obesitas;
6) Levercirrose;
7) Neuro-cognitieve stoornissen zoals Alzheimer’s ziekte en andere dementies,
depressie en angststoornissen;
8) Nutritionele tekorten: ijzer-, jood-, eiwittekort.
De GBD 2016 studie (GBD, 2017) geeft ook per land ramingen van de ziektelast door
risicofactoren die met voeding verband houden.
De methodes die werden gebruikt om deze ramingen te maken, zijn weergegeven in de GBD
publicatie evenals in bijhorende supplementen (GBD, 2017).
Kort samengevat worden ramingen gemaakt op basis van een kader waarin schattingen van
risico’s worden vergeleken. Aldus kan worden geraamd hoeveel van sterftes en DALY’s toe
te schrijven zijn aan een bepaald risico. Dit proces omvat onder meer het inschatten van
relatieve risico’s, van niveaus van blootstelling en van theoretische blootstellingsniveaus met
minimaal risico. Nadien kan worden berekend hoeveel van de ziektelast kan worden
toegeschreven aan bepaalde risicofactoren.
www.hgr-css.be
Relatieve risico’s
De selectie van de risico-uitkomst koppels was gesteund op de gradatie van overtuigende of

waarschijnlijke evidentie van het ‘World Cancer Research Fund’ (WCRF, 2007). Hierbij komt
overtuigende bewijskracht neer op biologisch aanneembare verbanden tussen blootstelling
en ziekte vastgesteld in meerdere epidemiologische studies in verschillende populaties. In
Tabel 3 worden risico-uitkomst koppels weergegeven voor 15 risicofactoren die met voeding
verband houden en die in verband zijn gebracht met ziektebeelden die in de GBD-studie
waren opgenomen (GBD, 2017).
www.hgr-css.be
Tabel 3. Risico-uitkomst koppels voor 15 risicofactoren die verband houden met
voeding en die gebruikt zijn in de Global Burden of Disease studie (GBD,2017).
Risicofactor Uitkomst(en)
Te weinig fruit Kanker van lip, mondholte, nasofarynx, farynx, slokdarm,
larynx, trachea, bronchus, long. IHZ, IS, HS, DM
Te weinig peulvruchten IHZ
Te weinig groenten Slokdarmkanker, IHZ, IS, HS
Te weinig volle granen IHZ, IS, HS, DM
Te weinig noten en zaden IHZ, DM
Te weinig vezels Colorectale kanker, IHZ
Te weinig omega-3 vetzuren IHZ
uit vis
Te weinig poly-onverzadigde IHZ
vetzuren (PUFA’s)
Te weinig calcium Colorectale kanker
Te weinig melk Colorectale kanker
Te veel aan rood vlees Colorectale kanker, DM
Te veel aan bereid vlees Colorectale kanker, IHZ, DM
Te veel aan gesuikerde Raming met de BMI als mediator:
dranken Kanker van de slokdarm, colorectaal, lever, galblaas en
galwegen, pancreas, borst, uterus, ovarium, nier,
schildklier, leukemie. IHZ. IS. HS, hypertensief hartlijden,
voorkamerfibrillatie en –flutter, astma, ziekten van galblaas
en galwegen, Alzheimer en andere dementies, DM,
chronisch nierlijden, lage rugpijn, jicht, cataract,
osteoarthritis
Te veel transvetzuren IHZ
Te veel aan natrium Raming met systolische bloeddruk als mediator:
Rheumatisch hartlijden, IHZ, IS, HS, hypertensief
hartlijden, cardiomyopathie en myocarditis,
voorkamerfibrillatie en –flutter, aorta aneurysma, perifeer
vaatlijden, endocarditis, andere hart- en vaatziekten,
chronisch nierlijden
IHZ: ischemische hartziekten, IS: ischemische stroke; HS: hemorragische stroke, DM: diabetes
mellitus, BMI: body mass index, PUFA’s: Poly-Unsaturated Fatty Acids
Het relatieve risico op een bepaalde ziekte per hoeveelheid van een bepaald
voedingsbestanddeel werd bekomen uit recente meta-analyses van prospectieve
observationele studies en, voor zover beschikbaar, van RCT’s die handelden over ‘dose-
respons’ effecten.
www.hgr-css.be
Niveaus van blootstelling
In Tabel 4 worden de GBD-definities gegeven van de risicofactoren die met voeding verband
houden en die in aanmerking waren genomen in de GBD-studie (GBD,2017).
Tabel 4. Definities van risicofactoren die met voeding verband houden (GBD,2017)
.
Risicofactor Definitie
Te weinig fruit Minder dan 3 porties ( in totaal < 300g) fruit per dag (inclusief
vers, ingevroren, gekookt, in blik of gedroogd fruit; exclusief
fruitsap en gezouten of ingelegd fruit)
Te weinig Minder dan 4 porties (in totaal < 400g) groenten per dag
groenten/peulvruchten (inclusief vers, ingevroren, gekookt, in blik of gedroogde
groenten inclusief peulvruchten maar exclusief gezouten of
ingelegde groenten, sap, noten en zaden en zetmeelrijke
groenten zoals aardappelen en mais)
Te weinig volle granen Minder dan 2,5 porties (in totaal < 115 g) volle granen per
dag (kiem, zemel, endosperm in hun natuurlijke
verhoudingen) uit ontbijtgranen, brood, rijst, pasta,
beschuiten, muffins, tortilla’s, pannenkoeken en andere
bronnen
Te weinig noten en zaden Minder dan 4 porties ( in totaal < 115 g) noten en zaden per
week
Te weinig vezels Minder dan 30 g voedingsvezels per dag uit diverse bronnen
inclusief fruit, groenten, granen, peulvruchten
Te weinig omega-3 vetzuren Minder dan 250 mg per dag aan omega-3 vetzuren
(EPA en DHA) (eicosapentaenoic acid en docosahexaenoic acid) uit vis of
via voedingssupplementen
Te weinig PUFA’s Minder dan 12% van de totale calorie inname uit PUFA’s uit
diverse bronnen inclusief plantaardige oliën zoals sojaboon-
olie, maïsolie, zonnebloemolie
Te weinig calcium Minder dan 1200 mg calcium per dag uit diverse bronnen
inclusief melk, yoghurt en kaas
Te weinig melk Minder dan 2 tassen of 435 g melk per dag inclusief magere,
halfvolle en volle melk maar exclusief sojadrink en andere
plantaardige afgeleiden
Te veel aan rood vlees Meer dan 1 portie (in totaal 115g) rood vlees per week
(inclusief rund, varken, lam en geit maar exclusief gevogelte,
vis , eieren en bereid vlees)
Te veel aan bereid vlees Consumptie van om het even welk bereid vlees (inclusief
vlees bereid door roken, zouten of toevoeging van
chemische bewaarmiddelen, inclusief spek, salami, worst of
deli- en lunchvlees zoals hesp, kalkoen en pastrami)
Te veel aan gesuikerde Dranken met >= 50 calorieën aan suiker per portie van 227
dranken ml inclusief koolzuurhoudende dranken, soda’s,
energiedranken, fruitsap maar exclusief 100% fruit en
groentesappen
Te veel aan transvetzuren Meer dan 0,5% van de totale energie inname uit
transvetzuren (inclusief transvetzuren uit alle bronnen, vooral
gehydrogeneerde plantaardige oliën en dierlijke producten)
Te veel aan natrium Meer dan 1000 mg natrium per dag (= 2,5 g zout)
www.hgr-css.be
Gegevens over blootstelling werden bekomen uit systematische reviews van gepubliceerde
en niet gepubliceerde rapporten en werden statistisch bewerkt zodat gegevens uit
verschillende bronnen konden worden samengebracht. ‘Bias’ kon worden gecontroleerd en
aangepast en andere informatie zoals land-specifieke co-variabelen konden worden
geïncorporeerd.
Theoretische blootstellingsniveaus met minimaal risico

(Theoretical minimum-risk exposure level of TMREL)
Om de theoretische blootstellingsniveaus met minimaal risico (TMREL) in te schatten, werd

eerst een raming gemaakt van de hoeveelheid van het ingenomen nutriënt of voedingsmiddel
dat gepaard ging met het laagste risico op de ziekten die in aanmerking waren genomen. Dit
was gesteund op gepubliceerde resultaten uit cohortstudies en uit RCT’s waarin het verband
tussen blootstelling en ziekten was onderzocht. Dan werden de TMREL’s berekend als het
gewogen gemiddelde van deze schattingen. In tabel 5 worden deze TMREL’s weergegeven.
Tabel 5. Theoretische blootstellingsniveaus met minimaal risico (TMREL) (GBD, 2017).
Voedingsfactor TMREL
Fruit 200-300 g/dag
Groenten 290-430 g/dag
Peulvruchten 50-70 g/dag
Volle granen 100-150 g/dag
Noten en zaden 16-25 g/dag
Voedingsvezels 19-28 g/dag
Omega-3 vetzuren uit vis 200-300 mg/dag
PUFA’s 9-13% van de totale energie inname
Calcium 1-1,5 g/dag
Melk 350-520 g/dag
Rood vlees 18-27 g/dag
Bereide vleeswaren 0-4 g/dag
Gesuikerde dranken 0-5 g/dag
Natrium 1-5 g/dag van urinaire natriumexcretie
www.hgr-css.be
Bijdrage van risicofactoren tot DALY’s in België
In Figuur 1 wordt de relatieve bijdrage van verschillende risicofactoren die te maken hebben
met leefgewoonten, metabolisme of omgeving, op de ziektelast (DALY’s) voor België
weergegeven. Meerdere risicofactoren die met voeding verband houden komen erin voor en
zijn vooral verantwoordelijk voor ziektelast ten gevolge van cardiovasculaire ziekten, diabetes
en kanker.
Figuur 1. Bijdrage van risicofactoren tot ziektelast (DALY’s) in België, 2016 (GBD, 2017)
De groep van risicofactoren die met voeding verband houden omvat 15 specifieke
risicocategorieën (Figuur 2). Een voeding arm aan volle granen lag aan de basis van het
grootste aantal DALY’s/100 000, gevolgd door een voeding arm aan fruit, aan zaden en noten
en aan groenten en een voeding rijk aan natrium.
www.hgr-css.be
Figuur 2. Bijdrage van risicofactoren die met voeding verband houden tot DALY’s in
België, 2016 (GBD, 2017)
www.hgr-css.be
3.3 Identificatie van voedingsstoffen en voedingsmiddelen die in België
verband houden met de belangrijkste gezondheidsproblemen
Op basis van al het voorgaande en op wat door andere expertcomités (U.S. HHS & U.S. DA,
2015; IoM, 2005; IOTF, 2005; WCRF/AICR, 2007; WHO/FAO, 2003; NNR, 2014; Gr, 2015;
OECD, 2016; ANSES, 2016; WHO, 2015; Micha, 2017; HGR, 2016) wordt aanbevolen, kan
een inventaris worden opgemaakt van voedingsstoffen en voedingsmiddelen die in België
verband houden met de belangrijkste gezondheidsproblemen.
Het misbruik van alcohol steekt daar bovenuit en werd door de HGR in aparte adviezen
behandeld (HGR, 2006; HGR, 2009; HGR, 2016; HGR, 2018).
Bepaalde ziekten kunnen het voedingsgedrag, de absorptie en metabolisatie van voeding
wijzigen, wat oorzaak kan zijn van co-morbiditeit maar dit valt buiten het domein van FBDG.
Overgewicht en obesitas zijn een belangrijke oorzaak van ziektelast en hebben onder meer
te maken met een gebrek aan evenwicht tussen calorie-inname en –verbruik, gecombineerd
met de endocrinologische mechanismes die verzadiging beïnvloeden. In dit verband zal een
beleid ter preventie van overgewicht en obesitas ook aandacht besteden aan het evenwicht
tussen lichaamsbeweging en calorie-inname. Dit wordt in deze aanbevelingen niet behandeld
maar kreeg ruime aandacht in hoofdstuk 3 van de Voedingsaanbevelingen voor België-2016
(HGR, 2016).
In het kader van de ontwikkeling van deze FBDG voor België heeft de HGR, op basis van de
beschikbare wetenschappelijke literatuur, een inventaris opgemaakt van de belangrijkste
gezondheidsproblemen die met voeding verband houden. Een tekort of een teveel aan
voedingsstoffen en voedingsmiddelen die er aan de basis van liggen zijn als problemen
samengevat in de linker kolom van tabel 6. Een eerste reeks steunt vooral op de gegevens
voor België van de GBD 2016 studie (GBD, 2017) waarbij de problemen 1-12 in orde van
belang zijn gerangschikt. ’Orde van belang’ houdt verband met het aantal DALY’s/100 000 dat
met het tekort of te veel aan dit voedingsmiddel geassocieerd blijkt te zijn. Een tweede reeks
(problemen 13-18) vergen eveneens de aandacht op basis van aanbevelingen van andere
expertcomités (EFSA, 2010; U.S. HHS & U.S. DA, 2015; IoM, 2005; IOTF, 2005; WCRF/AICR,
2007; WHO/FAO, 2003; NNR, 2014; Gr, 2015; OECD, 2016; ANSES, 2016; WHO, 2015;
Micha, 2017; HGR, 2016; Jegatheesan, 2017). Deze laatste gaan echter grotendeels over
voedingsstoffen die uitvoerig behandeld werden in de Voedingsaanbevelingen voor België-
2016 (HGR, 2016). Daarin worden aanbevelingen en praktische informatie verstrekt om
tekorten en/of een teveel te vermijden en te verhelpen.
Voor elk van deze problemen worden in de rechter kolom van tabel 6 ook aanbevolen
dagelijkse hoeveelheden (ADH) voor de volwassen bevolking gegeven, gesteund op
wetenschappelijke literatuur inclusief de Voedingsaanbevelingen voor België 2016 (HGR,
2016).
www.hgr-css.be
Tabel 6: Voedingsstoffen en voedingsmiddelen die in België verband houden met
belangrijke gezondheidsproblemen en aanbevolen dagelijkse hoeveelheden van deze
producten voor de volwassen populatie
Problemen ADH
(voor volwassenen)
1) Tekort aan volle granen > 125 g/d
2) Tekort aan fruit > 250g/d
3) Tekort aan groenten en peulvruchten > 400 g/d
4) Tekort aan zaden en noten > 20 g/d
5) Teveel aan natriumchloride < 5 g/d
6) Tekort aan poly-onverzadigde vetzuren (PUFA’s), in

het bijzonder aan omega-3 vetzuren (EPA en DHA)
PUFA’s 5-10 En%
SFA’s < 10 En%
Omega-3 vetzuren 1-2 En%
7) Teveel aan ‘bewerkte vleeswaren’ Zo weinig mogelijk
8) Tekort aan voedingsvezels > 25 g/d
9) Tekort aan calcium 950 mg/d
10) Teveel aan transvetzuren Zo weinig mogelijk
11) Teveel aan rood vlees < 300 g/week
12) Teveel aan diverse dranken waaraan suikers zijn Zo weinig mogelijk
toegevoegd
13) Tekort aan vitamine D > 10-15 < 50 μg /d Vit D3
14) Tekort aan foliumzuur 200-300 μg/d (400 voor

vrouwen met
zwangerschapswens)
15) Tekort aan jodium 150 μg/d
16) Tekort aan ijzer 9 g/d (15 g/d voor vrouwen

voor de menopauze)
17) Teveel aan toegevoegde suikers < 10 En%
18) Tekort aan water 1,5 l/d
En%: percent van totale energie inname; ADH: aanbevolen dagelijkse hoeveelheid
www.hgr-css.be
3.4 Referenties bij hoofdstuk 3
- ANSES - Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement

et du travail. Actualisation des repères du PNNS : Etude des relations entre
consommation de groupes d’aliments et risque de maladies chroniques non
transmissibles. 2016. Available from :
URL :<https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0103Ra-3.pdf>
- EFSA - European Food Safety Authority. Scientific Opinion on establishing Food-
Based Dietary Guidelines. EFSA Journal 2010;8:1460.
- EHN - European Heart Network. Transforming European food and drink policies for
cardiovascular health. Brussels, 2017.
- GBD 2016. DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-
adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy
(HALE) for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1260-1344.
- Gr - Gezondheidsraad Nederland. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gr;
2015. Publicatienr. 24.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Jongeren en alcohol. Brussel: HGR, 2006. Advies nr.
8109.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik voor en tijdens de
zwangerschap en gedurende de borstvoedingsperiode. Brussel: HGR, 2009. Advies
nr. 8462.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Herformulering van levensmiddelen- zoutreductie.
Brussel: HGR; 2012a. Gemeenschappelijk advies HGR & SciCom nr. 8663.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Transvetzuren van industriële oorsprong. Brussel:
HGR; 2012b. Advies nr. 8666.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Beoordeling van de blootstelling aan bepaalde
contaminanten aanwezig in drinkwater en hun mogelijke gezondheidsrisico’s - geval
van fluor. Brussel: HGR; 2012c. Advies nr. 8311.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. De problematiek van de atherogene verzadigde
vetzuren en palmolie. Brussel: HGR; 2013a. Advies nr. 8464.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Red meat, processed red meats and the prevention
of colorectal cancer. Brussels: HGR; 2013b. Advisory report n° 8858.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Strategieën om de jodiuminname in België te
verhogen. Brussel: HGR; 2014. Advies nr. 8913.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. De positie van “melk en zuivelproducten” in een
gezonde voeding. Vraagstelling gekoppeld aan een literatuuronderzoek naar een
mogelijk verband met borstkanker. Brussel: HGR; 2015. Advies nr. 8918.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België-2016. Brussel:
HGR; 2016. Advies nr. 9285.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik. Brussel: HGR; 2018.
Advies nr. 9438.
www.hgr-css.be
- IoM - Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber,
fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. National Academies Press, 2005.
- IOTF - International Obesity Task Force. EU Platform on Diet, Physical Activity and
Health. International Obesity Task Force, 2005.
- Jegatheesan P, De Bandt JP. Fructose and NAFLD: the multifaceted aspects of
fructose metabolism. Nutrients 2017;9.
- Micha R, Penalvo JL, Cudhea F, Imamura F, Rehm CD, Mozaffarian D. Association
between dietary factors and mortality from heart disease, stroke and type 2 diabetes
in the United States. Jama 2017;317:912-24.
- NNR - Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical
activity. Copenhagen: Nordisk Ministerrad 2014;5: p.627.
- OECD - Organisation for Economic Co operation and Development. Health Statistics
2018. Available from:
URL:<http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH>
- U.S. HHS and U.S. DA - United States Department of Health and Human Services and
United States Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans.
URL:<http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/>.
- WCRF/AICR - World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research.
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective.
Washington DC: AICR, 2007.
- WHO - World Health Organization. Guideline: Sugars intake for adults and children.
WHO, 2015.
- WHO/FAO - World Health Organization / Food and Agriculture Organization. Diet,
nutrition and prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert
Consultation. WHO Technical Report Series 913. WHO, 2003.
- Willett W, Rockström J, Loken B et al. Food in the Antropocene: the EAT-Lancet
Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet 2019.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4.
www.hgr-css.be
4. CLASSIFICATIE EN CATEGORISATIE VAN VOEDINGSMIDDELEN DIE
VOOR DE VOLKSGEZONDHEID BELANGRIJK ZIJN
4.1 Inleiding
Voedingsmiddelengroepen werden vastgelegd aan de hand van een consensus tussen

experts. De groepen zijn beperkt tot de voedingsmiddelencategorieën waarvoor een verband
met de gezondheid is aangetoond. Voedingsmiddelen die in de ‘Global Burden of Disease’
studie niet met gezondheid in verband werden gebracht zoals bv. aardappelen, plantaardige
dranken en afgeleide producten, werden in deze FBDG niet prioritair behandeld.
De voedingsmiddelen zijn gegroepeerd volgens onderliggende overwegingen over de
verbanden tussen de voedingsmiddelen en de gezondheid, zoals aangetoond in hoofdstuk 3,
en volgens voedingscriteria. De studie en de overwegingen zijn ook gebaseerd op
verschillende rapporten van andere nationale en internationale instanties en op de
wetenschappelijke literatuur.
Op basis van het verband tussen voeding en gezondheid werden drie onderverdelingen
gemaakt:
- Te verkiezen voedingsmiddelengroepen: de consumptie ervan moet voldoende
worden gestimuleerd om de risico's die gepaard gaan met een te geringe consumptie te
beperken. Ze worden vermeld in prioritaire volgorde zoals bepaald in de studie ‘Global
Burden of Disease (GBD)’ op basis van ramingen van 2016 voor België (GBD, 2017).
- Te beperken voedingsmiddelengroepen: een overmatige consumptie van deze
middelen gaat gepaard met een verhoogd risico op de voornaamste
voedingsgerelateerde gezondheidsproblemen. Ze worden ook vermeld in prioritaire
volgorde zoals bepaald in het GBD-project.
- Andere voedingsmiddelengroepen: deze worden niet beschouwd als prioritair of het
verband tussen deze voedingsmiddelen en gezondheid is niet voldoende
gedocumenteerd. Omdat deze voedingsmiddelen ingebed zijn in de voedingsgewoonten,
heeft de HGR besloten ze te classificeren.
In hoofdstuk 6 worden de voorbeelden die in de groepen worden aangehaald, voorgesteld in

de te verkiezen volgorde van consumptie.
Bepaalde vermelde doelstellingen zijn transversale problemen waarvoor geen aparte

voedingsmiddelengroep werd gecreëerd: omega-3-vetzuren, natrium, calcium, vezels, PUFA.
Deze materie werd behandeld in de Voedingsaanbevelingen voor België-2016 (HGR, 2016).
www.hgr-css.be
4.2 Classificatiemethodologie
Voedingsmiddelen werden in één van de voedingsmiddelengroepen ingedeeld op basis van

volgende classificatiecriteria:
- het verband met gezondheid;
- de toevoeging van en het gehalte aan suiker, zout of vet;
- de mate van bewerking.
Het verband tussen de mate van bewerking en gezondheid is niet eenduidig. Bepaalde
bewerkingsprocessen zijn essentieel en nuttig voor de gezondheid om redenen van
houdbaarheid, microbiologische kwaliteit, voedselveiligheid of verteerbaarheid (Clemens &
Pressmann, 2019). Andere zijn niet altijd nuttig voor de gezondheid maar zijn wel
onschadelijk. Nog andere processen kunnen schadelijk zijn qua impact op de gezondheid
(FAO, 2015; Schnabel et al., 2019; Fiolet et al., 2018). Op dit ogenblik is er geen
eensgezindheid omtrent de classificatie van voedingsmiddelen naargelang de mate van
bewerking.
De NOVA food classificatie wordt in verschillende landen gebruikt. In de NOVA classificatie
worden voedingsmiddelen in categorieën ondergebracht volgens de aard, omvang en doel
van de voedselbewerking (Monteiro, 2016).
De NOVA classificatie is in meerdere studies naar het verband tussen ultrabewerkte
voedingsmiddelen en gezondheid gebruikt; in een studie in België waarbij ook gebruik werd
gemaakt van de NOVA classificatie ging het verbruik van ultrabewerkte voedingsmiddelen
gepaard met een lagere kwaliteit van het voedingspatroon (Vandevijvere et al., 2018).
Er is gekozen om bij de indeling van voedingsmiddelen de mate van bewerking mee in
rekening te nemen gebruik makend van de NOVA classificatie waarbij drie groepen werden
onderscheiden namelijk:
1) Eenvoudig bewerkte voedingsmiddelen:

Eenvoudige bewerking omvat het schoonmaken, het schillen of het verwijderen van niet-
eetbare delen, het snijden, het malen, het drogen, het roosteren, het persen, het afromen, het
koken in water, het pasteuriseren, het steriliseren, het koelen, het invriezen, het verpakken en
de niet-alcoholische gisting. Er worden geen ingrediënten toegevoegd zoals zout, suiker of
vet (Monteiro, 2016).
2) Bereide of bewerkte voedingsmiddelen:

Deze voedingsmiddelen worden geproduceerd door zout of suiker (of andere stoffen voor
culinair gebruik zoals olie of azijn) toe te voegen aan de volwaardige voedingsmiddelen om
de verbruiksduur te verlengen en occasioneel ook de smaak aantrekkelijker te maken. Ze zijn
rechtstreeks afgeleid van de voedingsmiddelen en herkenbaar als versies van de
oorspronkelijke voedingsmiddelen, met toevoeging van 1 a 3 ingrediënten. Deze processen
omvatten verschillende bewarings- of bakmethodes en, voor brood en kaas, niet-alcoholische
gisting (Monteiro, 2016).
www.hgr-css.be
De belangrijkste voorbeelden zijn groente-, fruit- of visconserven, gezoete of gezouten
schaalvruchten, gekookt(e), gezouten of gerookt(e) vlees of vis, kazen, vers brood.
3) Ultrabewerkte voedingsmiddelen:
Deze voedingsmiddelen worden hoofdzakelijk of volledig bereid uit stoffen die afkomstig zijn
van levensmiddelen, bevatten meestal weinig of geen intacte voedingsmiddelen en bevatten
vaak additieven (kleurstoffen, zoetstoffen, emulgatoren, smaakversterkers, enz.) of aroma's
die hun organoleptische kwaliteiten versterken.
Ze zijn praktisch, gebruiksklaar of moeten enkel worden opgewarmd en zijn zeer aantrekkelijk
(PAHO, 2015).
Deze industriële bereidingen zijn over het algemeen niet herkenbaar als een versie van het
voedingsmiddel, hoewel ze het uiterlijk, de vorm en de sensorische kwaliteiten ervan kunnen
nabootsen; veel van de aanwezige ingrediënten worden gewoonlijk niet gebruikt bij
zelfgemaakte bereidingen en worden uit voedingsbestanddelen gehaald (melkeiwitten,
lactose, gluten, gehydrogeneerde vetten, eiwithydrolysaten of -isolaten, glucose- of
fructosesiroop, enz.); deze bereidingen kunnen veel additieven bevatten en micronutriënten
kunnen de producten verrijken; ze worden gekenmerkt door verschillende
bewerkingsprocessen (extrusie, frituren, hydrogenatie, hydrolyse , enz.) (Monteiro, 2016). De
belangrijkste voorbeelden zijn bepaalde ontbijtgranen, bepaalde voorverpakte industrieel
gebakken broden, sauzen, bepaalde industrieel gebakken patisserie en koffiekoeken,
gepaneerde voedingsmiddelen zoals nuggets, limonades, gereconstitueerd vlees, snoep,
instantsoep, enz. (FAO, 2015).
Het merendeel van de ultrabewerkte voedingsmiddelen mag in geen geval de
basisvoedingsmiddelen vervangen. Bepaalde ultrabewerkte voedingsmiddelen kunnen echter
een aanvaardbare voedingswaarde of een interessante voedingsdichtheid hebben (bv.
minarine verrijkt met omega 3).
De NOVA indeling heeft ook zijn beperkingen; bepaalde processen worden moeilijk
omschreven en binnen een groep van gedefinieerde voedingsmiddelen treden vaak variaties
op (Gibney, 2019; Clemens & Pressmann, 2019). Dit geldt ondermeer voor ontbijtgranen,
zuiveldesserten, pizza’s, patisserie, brood. Het is dus nodig zowel aandacht te besteden aan
de mate van bewerking als aan de nutritionele samenstelling.
www.hgr-css.be
4.3 Overzichtstabel
Tabel 7: Overzichtstabel van de voedingsmiddelengroepen
Te verkiezen voedingsmiddelengroepen
1. Volle granen en afgeleide graanproducten
2. Fruit
3. Noten en zaden
4. Groenten
5. Peulvruchten
6. Melk en melkproducten
7. Vis, schaal- en schelpdieren
8. Oliën en afgeleide producten rijk aan omega-3 vetzuren en olijfolie
Te beperken voedingsmiddelengroepen
1. Bewerkt rood vlees en bewerkt gevogelte
2. Rood vlees met uitzondering van gevogelte
3. Dranken met toegevoegde suiker
4. Vetstoffen rijk aan atherogene verzadigde vetzuren / transvetzuren
5. Suikerrijke producten
6. Zoutrijke producten
Andere voedingsmiddelengroepen
1. Andere vetstoffen rijk aan PUFA’s
2. Niet-gesuikerde dranken
3. Knollen, geraffineerde en afgeleide graanproducten
4. Gevogelte
5. Eieren
6. Kruiden en specerijen
7. Andere vegetarische producten
www.hgr-css.be
- Clemens R., Pressman P. Let's clear up the confusion about processed food and
health. Food Techn. 2019; 73(02):21-22.
- FAO – Food and Agriculture Organization. Guidelines on the collection of information
on food processing through food consumption surveys. Rome: FAO; 2015.
- Fiolet T et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk; results from
Nutrinet-Santé prospective cohort. BMJ 2018; 360:k322.doi: 10.1136/bmj.k322.
- GBD-2016. Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk
assessment of 84 behavourial, environmental and occupational, and metabolic risks
or clusters of risks, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2016. Lancet 2017; 390:1345–422.
- Gibney MJ. Ultra-processed foods: definitions and policy issues. Current
developments in nutrition 2019 ; 3(2) http://doi.org/10.1093/cdn/nzy077 .
- HGR – Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België – 2016. Brussel:
- Monteiro CA, Cannon G., Levy R, Moubarac JC, Jaime P, Martins AP et al. NOVA.
The star shines bright. World Nutrition 2016;7:28-38.
- PAHO – Pan American Health Organization. Ultra-processed food and drink products
in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications. Washington, DC :
PAHO; 2015.
- Schnabel L, Kesse-Guyot E, Allès B et al. Association between ultraprocessed food
consumption and risk of mortality among middle-aged adults in France. JAMA Intern
Med 2019; 179(4):490-498.
- Vandevijvere S et al., Consumption of ultra-processed food products and diet quality
among children, adolescents and adults in Belgium. Eur J Nutr 2018.
https://doi.org/10.1007/s00394-018-1870-3 .
www.hgr-css.be
5. GEBRUIKELIJKE VOEDSELCONSUMPTIE IN BELGIE
5.1 Inleiding
De meest recente Belgische nationaal representatieve voedselconsumptiepeiling dateert van

2014-2015 (VCP 2014) (Bel et al, 2016; De Ridder et al., 2016). De VCP 2014 werd uitgevoerd
bij kinderen (3-9 jaar), adolescenten (10-17 jaar) en volwassenen (18-64 jaar). De
methodologie is elders gedetailleerd beschreven (Bel et al., 2016) (https://fcs.wiv-isp.be). Kort
samengevat werden er bij 1000 kinderen, 1000 adolescenten en 1200 volwassenen gegevens
over de voedingsinname verzameld via twee niet-opeenvolgende 24-uursvoedingsnavragen
met behulp van GloboDiet®. Om ook de inname van de voedingsstoffen te kunnen berekenen
werden de consumptiegegevens gekoppeld aan voedingsmiddelentabellen (Nubel en NEVO).
De gebruikelijke consumptie werd berekend met de software Statistical Program to Assess
Dietary Exposure (SPADE) (Dekkers et al., 2014a; Dekkers et al., 2014b).
In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de gemiddelde gebruikelijke consumptie
(=de consumptie over een langere periode) van de verschillende voedingsmiddelengroepen
op basis van de resultaten van de VCP 2014 (De Ridder et al., 2016). Alle resultaten zijn
gewogen voor leeftijd, geslacht, provincie, interview dag en seizoen.
Het definiëren van de voedingsmiddelgroepen kan op vele manieren gebeuren en op het
moment van de VCP 2014 bestonden er nog geen nationale voedingsaanbevelingen in
termen van voedingsmiddelen. Er bestonden richtlijnen geformuleerd door de Actieve
Voedingsdriehoek/VIGeZ en Food in Action/Institut Paul Lambin, naast internationale
aanbevelingen zoals de WHO (Vanhauwaert, 2012; Food in Action in medewerking met het
Institut Paul Lambin, 2011; WHO, 2015). Om analoog te werken met de eerste VCP (2004)
werd de keuze gemaakt om de groepering van de Actieve Voedingsdriehoek zoals ze in 2015
door VIGeZ gebruikt werd, toe te passen. Soms wordt er gerefereerd naar een andere
classificatie (FoodEx2) uit het VCP 2014 rapport indien deze meer gedetailleerde informatie
verschaft. Aangezien er geen nationale richtlijnen ter beschikking zijn werd er pragmatisch
voor gekozen een vergelijking te maken met de richtlijnen van VIGeZ (Vanhauwaert, 2012).
Voor de bespreking van de voedingsgroepen wordt hieronder zoveel als mogelijk de volgorde
gevolgd die in het vierde hoofdstuk werd voorgesteld, met vooral de nadruk op de
voedingsgroepen waarvan het verbruik moet worden aangemoedigd.
Het uiteindelijke doel van een gezonde voeding is een goede balans van macronutriënten,
vitaminen, mineralen en sporenelementen. Aanbevelingen omtrent de inname van
voedingsstoffen zijn uitvoerig weergegeven door de Hoge Gezondheidsraad (HGR, 2015;
HGR, 2016).
www.hgr-css.be
5.2 Gebruikelijke voedselconsumptie in 2014
5.2.1 Volle granen en afgeleide graanproducten
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van brood, beschuit en ontbijtgranen in België

bedroeg 141 g/d. Er werd vooral brood geconsumeerd (104 g/d). De aanbevolen
consumptiehoeveelheden volgens de Actieve Voedingsdriehoek varieerden van 90 tot 420
gram, afhankelijk van de leeftijd. In realiteit lag de consumptie voor een grote meerderheid
(83%) van de bevolking onder deze aanbeveling. Ongeveer de helft van de bevolking (49%)
rapporteerde dagelijks bruinbrood en/of volkorenbrood te eten en de gebruikelijke consumptie
(44 g/d) bedroeg 42% van de totale broodconsumptie. De gebruikelijke consumptie van
volkorenbrood was zeer laag (8 g/d). De oudere volwassenen aten meer volkoren en
bruinbrood dan wit brood, terwijl de jongere leeftijdsgroepen meer wit brood aten. Voor
volkorenbrood dat in België wordt geproduceerd bestaat er een duidelijke regel dat het
gemaakt moet zijn van 100% volkorenmeel, doch voor alle andere producten zijn er geen
eenduidige afspraken en wordt de term “volkoren” vrij gebruikt.
De gemiddelde consumptie van rijst, pasta, quinoa, couscous en bulghur was 62 g/d en was
dus beduidend lager dan de consumptie van brood en ontbijtgranen. Ongeveer twee derde
van deze groep was de consumptie van pasta. De aanbeveling van de Actieve
Voedingsdriehoek kan niet worden toegepast op deze subgroep, omdat de aanbeveling
gebaseerd is op aardappelen en vervangproducten (zijnde rijst, pasta, enz.). In deze
aanbeveling lagen de gewenste hoeveelheden tussen 50 en 350 gram. Zelfs als de
aardappelen meegenomen worden in de consumptie, dan blijkt dat 88% van de bevolking
onder de richtlijnen blijft. Meer dan 90% van de bevolking rapporteerde dat ze wel witte rijst
en pasta aten, maar minder dan helft van de bevolking rapporteerde bruine rijst of
volkorenpasta te eten.
Kort samengevat: in de VCP 2014 was de consumptie van granen en afgeleide producten te
laag en de consumptie van volle granen en afgeleide producten bedroeg slechts een beperkte
fractie van deze consumptie. Het is heden moeilijk om de juiste consumptiehoeveelheden van
volle graanproducten correct in te schatten omwille van een ontbrekende regelgeving op
andere producten dan brood in België geproduceerd. Ook voor de consument is het tot op
heden niet eenvoudig om te weten hoeveel volle granen een product bevat.
www.hgr-css.be
Tabel 8. De gebruikelijke consumptie (g/d) van granen en afgeleide producten in de
bevolking van 3 tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en geslacht,
Voedselconsumptiepeiling, België, 2014 (n=3146)
3-5 jaar 6-9 jaar 10-13 jaar 14-17 jaar 18-39 jaar 40-64 jaar
Voedingsgroep Geslacht Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde
BROOD, BESCHUIT EN ONTBIJTGRANEN
Brood, Man 100 131 154 168 180 165
beschuit en Vrouw
91 115 123 124 122 113
ontbijtgranen
Volkoren Man 4 5 5 6 7 9
brood Vrouw 5 4 3 3 6 11
Bruin brood Man 23 25 28 28 41 56
Vrouw 22 22 21 23 26 36
Wit brood Man 40 53 65 73 71 55
Vrouw 39 48 54 56 51 33
RIJST, PASTA, QUINOA, COUSCOUS EN BULGHUR
Rijst, pasta,
Man 38 58 72 81 89 59
quinoa,
couscous en
Vrouw 33 47 53 57 62 44
bulghur
5.2.2 Fruit en groenten
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van fruit en groenten in de Belgische bevolking lag

in 2014 respectievelijk op 110 en 145 gram per dag. De WHO raadt aan om minstens 400 g/d
groenten en fruit te consumeren (of dus 5 porties). Met een gemiddelde totale hoeveelheid
van 255 g/d lag de Belgische bevolking ruim onder deze aanbeveling.
Voor fruit luidde de aanbeveling van de Actieve Voedingsdriehoek 100 tot 250 gram fruit per
dag, afhankelijk van de leeftijd. Door het naar leeftijd U-vormig consumptiepatroon zagen we
dat bij jonge kinderen 64% van de kinderen de richtlijn haalt, bij adolescenten bijna niemand
en dat bij volwassenen nog geen 10% voldoende fruit consumeerde. Doch, we observeerden
ook dat kinderen en adolescenten beduidend meer fruitsap (80 à 100 g/d) consumeerden dan
volwassenen (50 à 75 g/d). Vanuit de FoodEx2 classificatie weten we dat ongeveer 85% van
het fruit als vers fruit geconsumeerd wordt, terwijl 15% bewerkt fruit is.
De aanbeveling voor groenten in de Actieve Voedingsdriehoek varieerde van 100 tot 300 gram
per dag, afhankelijk van de leeftijd. De consumptie van groenten nam toe met de leeftijd, doch
onvoldoende. Terwijl 35% van de jonge kinderen (3-5 jaar) voldeden aan de richtlijnen, was
dit bijna nihil voor adolescenten en volwassenen (1 à 6%).
Kort samengevat: In het algemeen was de consumptie van fruit en groenten in de VCP 2014
veel te laag, met uitzondering van jonge kinderen die (bijna) voldoende fruit eten. Doch,
kinderen en adolescenten waren daarnaast ook de grotere consumenten van fruitsappen.
www.hgr-css.be
Tabel 9. De gebruikelijke consumptie (g/d) van fruit en groenten in de bevolking van 3
tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en geslacht, Voedselconsumptiepeiling,
België, 2014 (n=3146)
FRUIT
Fruit Man 139 119 92 74 80 115
Vrouw 130 118 102 94 101 135
Fruit, incl Man 254 227 194 167 155 162
olijven en Vrouw
224 210 189 173 166 182
fruitsappen
GROENTEN
Groenten Man 82 94 103 111 133 156
Vrouw 88 94 102 111 149 177
5.2.3 Peulvruchten
Een vijfde (19,5%) van de Belgische bevolking rapporteerde nooit peulvruchten te

consumeren. In de VCP 2014 werd de consumptie van peulvruchten niet afzonderlijk
bestudeerd wegens te lage consumptie. De gemiddelde gebruikelijke consumptie van
peulvruchten én vegetarische vervangproducten voor vlees bedroeg 4 g/d. De Actieve
Voedingsdriehoek raadde een dagelijkse consumptie van 100 gram tofu, tempeh, seitan of
150 gram peulvruchten of 100 gram vlees of vis of een equivalente combinatie aan.
Kort samengevat: Peulvruchten waren in de Belgische bevolking een weinig geconsumeerde

bron van eiwitten en essentiële aminozuren; het verbruik ervan wordt best aangemoedigd om
de diversiteit van eiwitbronnen te verhogen.
5.2.4 Noten en zaden
In de VCP 2014 rapporteerde 16% van de Belgische bevolking nooit noten te eten en de helft
nooit zaden (52,1%). De gemiddelde gebruikelijke consumptie van noten en zaden was 3
gram per dag. De Actieve Voedingsdriehoek raadde de consumptie van noten en zaden aan
maar wel in beperkte mate tot maximaal 20-25 gram per dag. Overconsumptie is in de
Belgische bevolking geen probleem.
Kort samengevat: Noten en zaden zijn een goede bron voor onverzadigde vetzuren en andere
voedingsstoffen. De Belgische bevolking zou er meer van kunnen consumeren, waarbij het
risico op overconsumptie verwaarloosbaar is.
www.hgr-css.be
5.2.5 Vis, schaal- en schelpdieren
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van vis, visbereidingen, schaal- en schelpdieren in

de VCP 2014 lag op 23 g/dag. Ook hier was er een duidelijke toename in consumptie bij de
oudere volwassenen. In de Actieve Voedingsdriehoek was dit een mogelijke eiwitbron naast
vlees, eieren, vegetarische vervangproducten en peulvruchten, met als aanbevolen
hoeveelheid 100 gram per dag. Als eiwitbron was het de tweede grootste bron, maar de
bijdrage aan eiwitten is veel beperkter dan die van vlees; 7% van de Belgische bevolking
rapporteerde nooit vis te consumeren en 23% at nooit schaal- en schelpdieren.
Kort samengevat: Vis is een goede bron van eiwitten, maar ook van omega-3 vetzuren, jodium
en vitaminen en kan daarom verder gepromoot worden als een vervangingsbron voor vlees.
Tabel 10. De gebruikelijke consumptie (g/d) van vis, visbereidingen, schaal- en

schelpdieren in de bevolking van 3 tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en
geslacht, Voedselconsumptiepeiling, België, 2014 (n=3146)
Vis,
Man 13 15 15 17 23 34
visbereidingen,
schaal- en
Vrouw 15 15 14 16 19 25
schelpdieren
5.2.6 Olie rijk aan omega-3 en olijfolie
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van smeer- en bereidingsvetten (oliën, margarines,

boter) was in de VCP 2014 18 g/dag voor de bevolking tussen 3 en 64 jaar. In deze
voedingsmiddelengroep is de grootste verandering sinds de VCP 2004 geobserveerd: een
daling van de consumptie van 27 naar 19 gram per dag voor de bevolking tussen 15 en 64
jaar. De consumptie van smeer- en bereidingsvetten van de Belgische bevolking lag onder de
maximale referentiewaarden van de Actieve Voedingsdriehoek.
In de rapporten van de VCP 2014 werd er geen onderscheid gemaakt op basis van oliën rijk
aan omega-3 vetzuren en olijfolie. We weten wel op basis van de FoodEx2 classificatie dat
de gemiddelde gebruikelijke consumptie van oliën in het algemeen (dus óók incl.
zonnebloemolie, kokosolie, enz.) rond de 6,4 g/dag ligt en de consumptie van vetemulsies en
gemengde vetten (boter, margarines, enz.) 11,4 g/dag is (European Food Safety Authority,
2015; De Ridder et al., 2016). Voorts rapporteerde slechts 6,4% van de bevolking nooit olie
te gebruiken, terwijl een derde dit dagelijks gebruikte.
www.hgr-css.be
Kort samengevat: Enerzijds is de evolutie in het gebruik van smeer- en bereidingsvet positief
in die zin dat er een duidelijke daling ten opzichte van 2004 te observeren is. Anderzijds is er
ruimte om de consumptie van olie rijk aan omega-3 vetzuren en van olijfolie verder te
promoten, omdat de consumptie hiervan ver onder de helft van de totale consumptie van
smeer- en bereidingsvetten lag terwijl bijna de hele bevolking aangaf olie (meer of minder
frequent) te gebruiken.
Tabel 11. De gebruikelijke consumptie (g/d) van smeer- en bereidingsvetten in de

bevolking van 3 tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en geslacht,
Smeer- en Man 10 13 15 16 21 27
bereidingsvetten
Vrouw 12 12 12 12 14 18
5.2.7 Melk(producten) en kaas
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van melkproducten (zonder kaas) in de VCP 2014

lag op 147 g/dag. Er was een uitgesproken leeftijdsgradiënt: jonge kinderen (3-5 jaar)
consumeerden meer dan dubbel zoveel als volwassenen. In de Actieve Voedingsdriehoek
variëren de aanbevelingen van 450 tot 600 ml melk (of calciumverrijkte sojaproducten) per
dag, afhankelijk van de leeftijd. In de Belgische bevolking bleef bijna de hele bevolking onder
deze richtlijnen, met uitzondering van de kinderen waar ongeveer 10% de richtlijnen haalde.
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van kaas was 30 g/dag. Er was ook hier een
duidelijke leeftijdsgradiënt, doch de volwassenen consumeerden dubbel zoveel kaas als de
kinderen. In de Actieve Voedingsdriehoek werd er een bovengrens voor kaasconsumptie
geformuleerd, gaande van 20 tot 40 gram per dag, afhankelijk van de leeftijd. Ruwweg drie
kwart van de kinderen en adolescenten voldeden aan deze aanbeveling. Bij de volwassenen
voldeed ongeveer een derde aan die bovengrens.
Kort samengevat: De consumptie van melkproducten was in de VCP 2014 beperkt, zeker in
de oudere bevolking. Volwassenen verbruikten verhoudingsgewijs wel meer kaas dan andere
melkproducten in vergelijking met de jongere leeftijdsgroepen.
Tabel 12. De gebruikelijke consumptie (g/d) van melkproducten (zonder kaas) en kaas
in de bevolking van 3 tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en geslacht,
Melkproducten Man 279 253 216 186 137 112
(geen kaas) Vrouw 273 207 167 142 128 134
Man 15 18 21 26 37 34
Kaas
Vrouw 14 19 21 23 27 31
www.hgr-css.be
5.2.8 Rood vlees en bewerkt vlees
In de VCP 2014 bedroeg de gemiddelde gebruikelijke consumptie van vlees (totaal) 111
g/dag. Vrouwen consumeerden beduidend minder vlees dan mannen (88 versus 132 gram
per dag). Als dit nader bekeken wordt, was de grootste geconsumeerde groep bewerkt vlees,
namelijk 66 g/dag. Deze groep omvat zowel producten zoals worsten, cordon bleu en salami
maar ook bewerkt vlees van gevogelte. De gebruikelijke consumptie van niet-bewerkt rood
vlees en gevogelte (zoals biefstuk, filet, gebraad en kotelet) was ongeveer hetzelfde,
respectievelijk 23 en 22 gram. In deze berekeningen is “bewerkt vlees” iets ruimer
gedefinieerd dan in de Global Burden of Disease (“vlees dat voor conserveringsdoeleinden
werd gerookt, gedroogd of gezouten of waaraan bepaalde (chemische)
conserveringsmiddelen werden toegevoegd” -zoals nitraat of nitriet-).
De consumptie van bewerkt vlees (15- tot 64-jarigen) was lichtjes toegenomen sinds 2004
(2004 versus 2014: 64 g/d versus 68 g/d), gedaald voor rood vlees (34 g/d versus 25 g/d) en
toegenomen voor gevogelte (19 g/d versus 23 g/d).
Volgens de richtlijnen van de Actieve Voedingsdriehoek werd een consumptie van 40 tot 100
gram eiwitrijke voedingsmiddelen per dag aanbevolen (vlees of equivalente combinaties uit
de eiwitgroep), afhankelijk van de leeftijd. De gemiddelde totale consumptie van vlees lag dus
ruim boven deze norm. Meer vrouwen voldeden aan deze aanbeveling dan mannen.
Kort samengevat: De totale consumptie van vlees, meer bepaald van bewerkt vlees, was in
de VCP 2014 te hoog: de totale som vulde bijna de hele aanbevolen quota van de eiwitgroep
volgens de Actieve Voedingsdriehoek. De consumptie van bewerkt vlees alleen was zelfs het
driedubbele van de gevogelte- of visconsumptie. De toenemende consumptie van bewerkt
vlees is een ongewenste tendens. Er is dus duidelijk ruimte voor en nood aan een reductie
van de inname en aan meer variatie in de keuze van bronnen; tegelijkertijd dient bewerkt vlees
zoveel mogelijk vermeden te worden.
Tabel 13. De gebruikelijke consumptie (g/d) van vlees (totaal), rood vlees, bewerkt vlees
en gevogelte in de bevolking van 3 tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en
geslacht, Voedselconsumptiepeiling, België, 2014 (n=3146)
Vlees en Man 72 96 114 125 140 140
vleesbereidingen Vrouw 61 77 84 86 89 93
Man 9 14 18 22 29 35
Rood vlees
Vrouw 8 9 10 11 13 24
Man 44 59 72 79 84 79
Bewerkt vlees
Vrouw 45 54 58 59 59 49
Man 16 18 20 22 29 27
Gevogelte
Vrouw 14 15 18 19 20 18
www.hgr-css.be
5.2.9 Dranken met toegevoegde suiker
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van gesuikerde dranken bedroeg in de VCP 2014

152 g/d. De consumptie bij mannen was veel hoger dan bij vrouwen (197 versus 112 g/d)
(Tabel 14). Opvallend was dat de consumptie bij 10- tot 39-jarigen minstens twee tot driemaal
de consumptie van de oudere volwassenen bedroeg.
Kort samengevat: de consumptie van gesuikerde dranken (en dus een gemakkelijke nutriënt-
arme aanvoer van calorieën) was een probleem van alle leeftijden, maar was vooral
uitgesproken voor de adolescenten en de jongvolwassenen.
5.2.10 Vetten rijk aan verzadigde vetzuren en transvetzuren
Vetten rijk aan verzadigde vetzuren bevinden zich in heel wat voedingsmiddelen zoals in
sommige smeer- en bereidingsvetten, bepaalde zuivelproducten, gebakjes en zoete koekjes,
producten met chocolade en in sauzen. Dit conglomeraat aan voedingsmiddelen werd in de
VCP 2014 niet apart behandeld. De inname van verzadigde vetzuren (13 energie%) was
hoger dan de aanbevolen bovengrens van 10% van de energie-inname (De Ridder, 2016;
HGR, 2016). De gemiddelde gebruikelijke inname van (natuurlijke en industriële) transvetten
bedroeg 0,8 g/d. Dit is een duidelijke en gunstige daling ten opzichte van de VCP van 2004
toen het nog 1,9 g/d bedroeg.
Kort samengevat: de consumptie van vetten rijk aan verzadigde vetzuren en

voedingsproducten die deze vetten bevatten was te groot en dient verder gereduceerd te
worden.
5.2.11 Suikerrijke producten
Dit is een zeer ruime groep, variërend van suiker naar suikerrijke smeerproducten, snacks,
zoals gekaramelliseerde noten, tot ultrabewerkte voedingsmiddelen zoals koekjes en snoep.
De restgroep oftewel de nutriënt-arme groep in VCP 2014 omvat deze suikerrijke producten,
naast hartige en/of gefrituurde snacks, sauzen en de reeds eerder beschreven gesuikerde en
alcoholische dranken. In tabel 14 zijn alleen de zoete koekjes/gebakjes en
zoetwaren/chocoladeproducten weergegeven.
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van nutriënt-arme voeding (incl. hartige snacks) was
390 g/d of 575 kcal/d. De consumptie was bij mannen hoger dan bij vrouwen, namelijk 462
g/d versus 324 g/d of 663 kcal/d versus 494 kcal/d.
De gemiddelde consumptie van zoete koekjes/gebakjes en zoetwaren/chocoladeproducten
was respectievelijk 43 g/d en 29 g/d, maar opvallend voor deze groepen was dat tussen 6 en
17 jaar de hoogste consumpties genoteerd worden.
www.hgr-css.be
Gesuikerde dranken zijn qua volume de belangrijkste groep. Volgens calorische bijdrage ligt
de verhouding anders: in de Belgische bevolking zijn zoete koeken/gebakjes en suiker,
zoetwaren en chocolade de belangrijkste groepen voor calorische toevoer in de nutriënt-arme
voedingsgroep. Bij jonge kinderen (3-5 jaar) en volwassenen (18-64 jaar) kwamen gesuikerde
dranken op de vijfde plaats, maar bij 6-17-jarigen vervolledigden ze de top 3.
Kort samengevat: de consumptie van suikerrijke producten was groot in alle leeftijdsgroepen;
er is duidelijk ruimte voor een reductie van deze consumptie.
Tabel 14. De gebruikelijke consumptie (g/d) van nutriënt-arme voeding (excl. alcohol)
in de bevolking van 3 tot 64 jaar, in functie van de leeftijdsgroep en geslacht,
Nutriënt- arme Man 245 391 499 558 559 386
voedingsgroep
Vrouw 235 322 376 401 381 265
(excl alcohol)
Nutriënt- arme Man 486 672 764 797 746 568
voedingsgroep
(excl alcohol) Vrouw 467 569 608 613 547 406
Kcal/dag
ZOET
Gesuikerde Man 86 159 234 294 277 121
dranken Vrouw 80 127 172 196 150 58
Koekjes en Man 47 62 62 57 46 41
gebakjes Vrouw 46 52 51 47 41 35
Zoetwaren en Man 28 42 45 43 33 25
chocolade Vrouw 29 38 38 35 27 19
ZOUT
Hartige en Man 15 26 35 44 50 35
gefrituurde
Vrouw 16 23 29 32 30 21
snacks
Sauzen Man 12 20 29 36 43 33
Vrouw 11 18 22 24 24 20
5.2.12 Zoutrijke producten
De categorieën “Hartige en gefrituurde snacks” en “sauzen” zoals beschreven in het rapport

van de VCP 2014 dekken voor een groot deel de groep “zoutrijke producten”, maar niet voor
100%. Het omvat dus ook gefrituurde voeding, terwijl het zoute producten zoals augurken op
azijn of kappertjes niet omvat.
De gemiddelde gebruikelijke consumptie van “hartige en gefrituurde snacks” en “sauzen”
bedroeg in de VCP 2014 respectievelijk 32 g/d en 27 g/d. De consumptie van deze groepen
nam toe met de leeftijd, om zijn hoogtepunt te bereiken bij de jonge volwassenen (18-tot 39-
jarigen). Qua calorische toevoer in de nutriënt-arme voedingsgroep stonden “sauzen” op de
vierde plaats, bij de volwassenen zelfs op de derde plaats.
Kort samengevat: De consumptie van deze zoutrijke producten was groot; er is dus ruimte
voor een reductie. De consumptie was vooral uitgesproken bij adolescenten en
jongvolwassenen.
www.hgr-css.be
5.2.13 Andere producten
In hoofdstuk vier werden een aantal voedingsgroepen opgesomd waarvan de relatie met de
gezondheid onvoldoende gekend of neutraal is:
- Vetstoffen die noch rijk zijn aan poly-onverzadigde vetzuren noch rijk aan verzadigde
vetzuren. Zoals beschreven in secties 5.2.7 en 5.2.10 werden er in het rapport van de
VCP 2014 geen berekeningen gedaan op basis van deze indeling.
- Niet-gesuikerde dranken zoals water, koffie, thee, gearomatiseerde niet-gesuikerde
dranken, natuurlijke groentesappen en fruitsappen. De gemiddelde gebruikelijke
consumptie van fruitsappen bedroeg ongeveer 65 g/d, doch in deze berekening zaten
ook fruitsappen waar mogelijks extra suiker is aan toegevoegd. De consumptie van
groentesap in de Belgische bevolking was zeer beperkt. De consumptie van de
resterende dranken was gemiddeld 1168 g/d met een duidelijke toename met de
leeftijd. Meer dan 90% van de jongeren (6-17 jaar) dronk minder dan de aanbevolen
1,5 liter per dag. Bij jonge kinderen (3-5 jaar) en oudere volwassenen (40-64 jaar)
haalde 40% de leeftijdsspecifieke aanbeveling van de Actieve Voedingsdriehoek.
- Knollen, geraffineerde en afgeleide producten. De gemiddelde gebruikelijke
consumptie van aardappel(producten) was 44 g/d. De consumptie steeg met de
leeftijd. De geraffineerde graanproducten zijn niet als aparte categorie in het rapport
van de VCP 2014 beschreven. In sectie 5.2.1 is aan de hand van “brood” reeds
beschreven dat deze geraffineerde producten de belangrijkste groep binnen de
geconsumeerde graanproducten waren.
- Gevogelte. In sectie 5.2.8 is beschreven dat de gemiddelde consumptie van gevogelte
22 g/d was en dat dit slechts 20% was van de vleesconsumptie in 2014.
- Eieren. De gemiddelde gebruikelijke consumptie van eieren was 10 g/d.
- Andere vegetarische producten. In sectie 5.2.3 is beschreven dat de consumptie zeer
beperkt was (circa 4 g/d).
www.hgr-css.be
- Bel S, Van den Abeele S, Lebacq T, Ost C, Brocatus L, Stiévenart C et al. Protocol of
the Belgian food consumption survey 2014: objectives, design and methods. Arch of
Public Health 2016;74:20.
- De Ridder K, Lebacq T, Ost C, Teppers E, Brocatus L. et al.
Voedselconsumptiepeiling 2014-2015. Rapport 4: De consumptie van
voedingsmiddelen en de inname van voedingsstoffen. Brussels: WIV-ISP, 2016.
- Dekkers AL, Verkaik-Kloosterman J, Van Rossum CT, Ocke MC. SPADE, Statistical
Program to Assess habitual Dietary Expsoure. National Institute for Public Health and
the Environment, 2014.
- Dekkers AL, Verkaik-Kloosterman J, Van Rossum CT, Ocke MC. Spade, a new
statistical program to estimate habitual dietary intake from multiple food sources and
dietary supplements. J Nutr 2014;144:2083-91.
- EFSA - European Food Safety Authority. The food classification and description
system FoodEx2 (revision 2). EFSA, 2015. Available from :
URL:<http://www.efsa.europa.eu/fr/supporting/pub/804e>
- Food in Action in medewerking met het instituut Paul Lambin. De voedingspiramide
URL:<https://www.foodinaction.com/nl/download-voedingspiramide/>
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. (2015). Voedingsaanbevelingen voor België - Partim
I: vitaminen en sporenelementen (Advies nr. 9164 & 9174). Brussel: HGR.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. (2016). Voedingsaanbevelingen voor België - 2016.
(Advies nr. 9285). Brussel: HGR.
- Vanhauwaert E. De actieve voedingsdriehoek. Leuven: Acco, 2012. p.1-128.
- WHO - World Health Organization. Healthy diet. 2015.
www.hgr-css.be
6. PRAKTISCHE VOEDINGSAANBEVELINGEN VOOR DE VOLWASSEN
BELGISCHE BEVOLKING
De praktische voedingsaanbevelingen voor de volwassen Belgische bevolking zijn

opgebouwd uit kernboodschappen, aanbevelingen in hoeveelheden vanuit de ADH en vanuit
het minimaal risico voor de gezondheid (TMREL) en uit een definitie met de beschrijving van
de groep.
De volgorde van de voedingsaanbevelingen is gekozen conform de voedingsgroepen in de

GBD-studie die ziektelast (DALY’s) veroorzaken als daarvan te weinig of te veel wordt
geconsumeerd (zie figuur 2 in hoofdstuk 3) De aanbevelingen worden dus in orde van belang
opgesomd.
Hierbij is er aandacht voor:
- Voedingsmiddelen en voedingsstoffen die bij een te lage inname de risico op ziekte
verhogen en waarvan een voldoende inname conform de aanbevelingen extra
aandacht moet krijgen. Dit zijn volle graanproducten, fruit, groenten en peulvruchten,
zaden en noten, poly-onverzadigde vetzuren met in het bijzonder omega-3 vetzuren,
calcium, voedingsvezels en water.
- Voedingsmiddelen en voedingsstoffen die bij een te hoge inname de gezondheid
negatief beïnvloeden en waarvan de inname eerder moet worden beperkt. Dit gaat in
het bijzonder om producten rijk aan zout, rijk aan verzadigde vetzuren en
transvetzuren, rood vlees, bewerkt vlees, dranken en producten waar suiker werd aan
toegevoegd.
Hiernaast komt uit de voedselconsumptiepeiling naar voor dat, zeker bij bepaalde
doelgroepen, er aandacht moet gaan naar een voldoende inname van vitamine D, foliumzuur,
jodium en ijzer.
De onderstaande kernboodschappen per voedingsmiddelengroep of per voedingsstof zijn 3-

ledig opgebouwd met een kernboodschap, een aanbeveling en een omschrijving.
www.hgr-css.be
6.1 Volle granen en afgeleide producten
6.1.1 Kernboodschappen
Teneinde van de voordelen van volle graanproducten te genieten, verdient het de voorkeur
dat ze geraffineerde graanproducten vervangen (bv. eet volkorenbrood i.p.v. wit brood,
verkies volkoren deegwaren eerder dan witte deegwaren, enz.). Eet dagelijks voldoende volle
graanproducten conform uw energiebehoefte.
6.1.2 Aanbeveling voor volle granen en afgeleide producten

Gebruik dagelijks minstens 125 gram volle graanproducten.
Een lage inname van volle graanproducten is een risico voor de gezondheid. In de GBD studie
wordt een voeding laag aan volle granen gedefinieerd als een inname van minder dan 115
gram per dag en wordt de hoeveelheid met minimaal risico voor de gezondheid op gemiddeld
100 tot 150 gram per dag gelegd (GBD, 2017). Deze aanbeveling moet verder gekaderd
worden in de totale aanbevelingen voor koolhydraten en voedingsvezels gezien deze
voedingsmiddelen hieraan bijdragen; ze zijn bijvoorbeeld nodig om aan de aanbeveling van
25 tot 30 gram voedingsvezels per dag te voldoen. Meer info is beschikbaar in de
‘Voedingsaanbevelingen voor België’ (HGR, 2016).
6.1.3 Omschrijving en criteria voor volle granen en afgeleide producten

Graanproducten afgeleid van volkoren en volle granen zijn afkomstig van tarwe, rijst, rogge,
maïs, gerst, spelt, haver, amarant, boekweit, quinoa; voorbeelden zijn bruine en wilde rijst,
volkorenbrood, volkoren deegwaren, volkoren beschuiten, volkoren ontbijtgranen of volle
granen verwerkt in andere producten.
In het kader van het Europese Healthgrain project (van der Kamp et al., 2014) werd een
definitie opgesteld van een volkorengraan. “Volkorengraan bestaat uit de volledige, gemalen,
gebroken of geplette graankorrel na het verwijderen van de niet eetbare buitenste laag. De
componenten - endosperm, kiem en de zemel - zijn aanwezig in dezelfde verhoudingen zoals
die van nature in de intacte graankorrel voorkomen”. Dit geldt voor tarwe maar ook voor
andere soorten zoals maïs, rogge, gerst, spelt en haver. Op basis hiervan heeft Ross et al.
(2017) de definitie geconcretiseerd voor volle graanproducten: “Een volkoren-voedingsmiddel
is een product dat bereid wordt met ≥ 30% volkoren ingrediënten op basis van drooggewicht
en met meer volkoren ingrediënten dan geraffineerde graaningrediënten”. Deze definitie wordt
in de tekst gehanteerd als de definitie van een vol graanproduct. In deze groep worden enkel
volle graanproducten behandeld. Aardappelen worden niet geclassificeerd als een
graanproduct. Aardappelen, evenals geraffineerde graanproducten worden in deze tekst niet
verder behandeld. Het gebruik van gekookte aardappelen binnen een evenwichtige voeding
wordt aangeraden op voorwaarde dat de consumptie van volle graanproducten toereikend is.
www.hgr-css.be
Tabel 15: Definitie, criteria en indeling voor de groep volle granen en afgeleide
producten
Volle granen en afgeleide

Definitiecriteria Uitsluiting
producten
- Tarwe, rijst, rogge, mais, - Definitie van volle - Geraffineerde granen
gerst, spelt, haver, graanproducten (GBD, - Producten met
amarant, boekweit, 2017) (van der Kamp, minder dan 30 %
quinoa, wilde rijst 2014) (kiemen, zemelen, volle granen
endosperm in de
- Producten op basis van natuurlijke verhoudingen)
volle granen: - Verhouding volle
volkorenbrood, volkoren granen/geraffineerde
deegwaren, volkoren granen >1
ontbijtgranen, vlokken, - Minimaal 30 % volle
meel, griesmeel, gepofte granen in het product
graankorrels, muesli op (droog gewicht) (Ross
basis van volle granen 2017, GBD 2017)
6.2 Fruit
Eet dagelijks 250 gram fruit. Dit komt overeen met gemiddeld 2 stukken fruit. Om teveel aan
suiker en/of toegevoegd vet te vermijden gaat de voorkeur uit naar vers fruit zonder
toevoeging van suiker of vet. Varieer in soorten fruit en laat je leiden door het seizoen. Was
steeds en schil zo nodig het fruit voor het eten.
6.2.2 Aanbevelingen fruit

Een gemiddelde inname van minder dan 300 gram fruit per dag houdt verband met een
verhoogd gezondheidsrisico. Het laagste risico (TMREL) wordt ingeschat op een inname van
gemiddeld 200 tot 300 gram fruit per dag. Fruitsap wordt niet meegerekend bij deze
aanbeveling. Fruit is een bron van voedingsvezels, koolhydraten, vitaminen en mineralen.
Ter preventie van chronische aandoeningen en het behoud van een goede gezondheid raadt
de Hoge Gezondheidsraad aan gemiddeld dagelijks 250 gram fruit te eten. Fruit kan je eten
bij het ontbijt, als tussendoortje, als broodbeleg of als nagerecht.
125 gram fruit komt overeen met (HGR, 2005):
- 1 middelgrote appel of peer of sinaasappel,
- 1 kleine banaan,
- 1 kleine pompelmoes,
- 1 perzik,
- 1 kleine tros druiven,
- 2 handjes kersen,
- 2 mandarijnen,
- ¼ meloen of 1/2 mango,
- een klein schaaltje gemengd fruit.
www.hgr-css.be
6.2.3 Omschrijving en criteria voor fruit
Fruit wordt ingedeeld in 3 subgroepen:
1) alle soorten vers en weinig bewerkt fruit,
2) gedroogd fruit,
3) fruit met toevoegingen van suiker en/of vet.
Fruitsap en confituur worden niet meegerekend in de definitie van fruit en in de aanbevolen
dagelijkse hoeveelheid. Fruitsap wordt als drank beschouwd. Fruitsap bevat immers minder
voedingsvezels en geeft een minder verzadigd gevoel dan een vers stuk fruit maar levert wel
een gelijke hoeveelheid aan energie (Konde, 2015).
Tabel 16: Definitie, criteria en indeling van de groep fruit
Fruit Definitiecriteria Uitsluiting

- Niet-bereid of eenvoudig Fruit in zijn geheel behalve - Vruchtensap
bewerkt fruit het water (slaat niet op enkel - Jam
Vers of ingevroren fruit, een deel van het fruit zoals - Gezouten fruit,
fruit in niet-gesuikerde alleen de vezels of het sap, of vruchtenpickles,
compote, naturel het fruit zonder de vezels) chutney
ingeblikt, gevriesdroogd (GBD, 2017)
- Gedroogd fruit
Gedehydrateerd fruit:
abrikozen, pruimen,
rozijnen, enz.
- Fruit met toegevoegde

suikers/vetten
Gesuikerde compotes,
conserven op siroop,
vruchtencoulis
www.hgr-css.be
6.3 Groenten
Eet dagelijks minstens 300 gram groenten. Varieer in soorten groenten en laat je leiden door
de groenten van het seizoen. Dit zal een gamma aan nuttige vitamines en mineralen
aanleveren.
Eet groenten bij verschillende maaltijden bv. een portie groenten bij de warme maaltijd (half
bord), een kom of bord groentesoep, rauwe groenten bij de boterham of als snack (bv.
kerstomaten, rauwe wortelen, een stukje komkommer, enz.).
Was steeds en schil zo nodig de groenten.
Groentesoep bevat minstens 80 gram groenten per portie soep (200 ml). Een half bord
groenten is gemiddeld 200 gram. Een tomaat, een grote wortel of een stronk witloof weegt
ongeveer 100 gram.
6.3.2 Aanbeveling voor groenten
Een dagelijkse inname van minder dan 300 gram groenten of 400 g groenten en peulvruchten
samen wordt in verband gebracht met een hoger gezondheidsrisico (GBD, 2017). Het laagste
risico (TMREL) wordt ingeschat bij een inname tussen 290 en 430 gram groenten en
peulvruchten per dag. In GBD wordt groenten omschreven als alle verse groenten,
diepvriesgroenten, gekookte groenten, groenten in blik, groenten in glas of gedroogd.
Gezouten of gepekelde groenten evenals groentesap zijn niet opgenomen in de aanbeveling.
Zetmeelrijke gewassen zoals aardappelen en maïs worden in deze aanbeveling ook niet
meegerekend. De voorkeur gaat uit naar verse groenten of diepvriesgroenten zonder
toevoeging van zout of vet.
www.hgr-css.be
6.3.3 Omschrijving en criteria voor groenten
Tabel 17: Definitie, criteria en indeling voor de groep groenten
Groenten Definitiecriteria Uitsluiting

- Niet-bereide of eenvoudig bewerkte  Groentesap (GBD,
groenten: 2017)
Verse groenten, niet-bereide  Gezouten groenten
ingevroren groenten,
gevriesdroogde/gedehydrateerde in
groenten pekelnat/azijn/zoet-
zuur (beschouwd als
- Bereide groenten met toegevoegd Groentensoep: pittige bijgerechten
vet/zout: min. 80 g (GBD, 2017):
Groenteconserven, groenten in groenten/portie Kappertjes, gezouten
saus, groentesoepen (WHO, 2015)
gedroogde tomaten)
 Zetmeelrijke
plantaardige
producten
(aardappelen, zoete
aardappelen,
knollen) (GBD, 2017)
6.4 Peulvruchten
Peulvruchten vormen een goede vleesvervanger voor een maaltijd of kunnen dienen als
belangrijke zetmeelbron van de maaltijd. Ze kunnen worden bereid als soep of gepureerd als
broodbeleg. Eet wekelijks peulvruchten en vervang minstens één maal per week vlees door
peulvruchten. Dit bevordert de inname van plantaardige eiwitten. Peulvruchten hebben
bovendien bij de teelt en productie een lage klimaatbelasting.
6.4.2 Aanbeveling voor peulvruchten
Zie groenten
6.4.3 Omschrijving en criteria voor peulvruchten
Peulvruchten zijn zaden met hun omhulsel. Peulvruchten zijn rijk aan koolhydraten, eiwitten
en voedingsvezels. Hierdoor kunnen ze een belangrijke bijdrage leveren aan de inname van
voedingsvezels. Voorbeelden van peulvruchten zijn witte en bruine bonen, spliterwten,
kikkererwten, linzen, kapucijners en sojabonen. Doperwten en sperziebonen zijn plantkundig
peulvruchten maar worden omwille van de voedingswaarde bij groenten geplaatst.
www.hgr-css.be
Tofu, tempé en hummus zijn bewerkte peulvruchten van respectievelijk sojabonen (tofu en
tempé) en kikkererwten (hummus) (Gr, 2015). Pinda’s worden apart besproken in de groep
noten en zaden.
Tabel 18: Definitie, criteria en indeling voor de groep peulvruchten
Peulvruchten Definitiecriteria Uitsluiting

- Niet-bereide of eenvoudig Vlinderbloemige planten Pinda’s worden als noten
bewerkte peulvruchten produceren hun vruchten beschouwd.
Linzen, bonen, witte of als peulen. De eetbare
rode bonen, zaden worden Doperwten, sperziebonen,
kikkererwten, spliterwten peulvruchten genoemd. snijbonen, peultjes
enz. Peulvruchten omvatten worden bij de groep
Soja, tempé, tofoe bonen, linzen en erwten. groenten gerekend.
Deze worden vooral in
- Peulvruchten met gedroogde vorm gebruikt
toegevoegd vet/zout (Gr, 2015)
Conserven
Puree type hummus
6.5 Zaden en noten
Eet dagelijks tussen de 15 en 25 gram zaden of noten zonder zoute of zoete omhulsels; een
hand vol komt ongeveer neer op 30 g. Zaden en noten bevatten nuttige vetten, eiwitten en
vezels; zo bijvoorbeeld bevatten walnoten veel omega-3 vetzuren.
6.5.2 Aanbeveling voor zaden en noten
Uit de GBD-studie blijkt dat TMREL voor noten en zaden op 16,4 gram per dag of 115 gram
per week ligt. Dit betekent dat een consumptie van minder dan 115 gram noten, zaden of
pindakaas per week of < 16,4 gram per dag geassocieerd wordt met een hoger
gezondheidsrisico. De aanbeveling is om dagelijks tussen de 15 en de 25 gram ongezouten
noten (zonder omhulsels) te eten. Dit is een handvol per dag of 1 belegde boterham met
pindakaas (100% pinda’s). Meer noten zijn omwille van hun hoog energiegehalte niet aan te
bevelen.
www.hgr-css.be
6.5.3 Omschrijving en criteria voor zaden en noten
Tabel 19: Definitie, criteria en indeling voor de groep zaden en noten
Zaden en noten Definitiecriteria Uitsluiting

Niet-bereide of eenvoudig bewerkte Gesuikerde, gezouten of
noten en zaden (met chocolade, beslag)
Hazelnoten, amandelen, omhulde noten
walnoten, paranoten,
cashewnoten, pecannoten,
macadamianoten,
pijnboompitten,
pistachenoten enz.
Zaden: zonnebloem, sesam,
pompoen, chia, lijnzaad
Aardnoten
Pasta van deze noten of
zaden (bv. pindakaas 100 %
pinda's)
6.6 Melk en melkproducten
Melk en melkproducten zijn een belangrijke bron van eiwit, calcium, vitamine B2 en vitamine
B12 en kunnen bijdragen bij tot een volwaardige voeding die de gezondheid bevordert.
6.6.2 Omschrijving en criteria voor melk en melkproducten
Zuivelproducten omvatten melk en producten die van melk worden gemaakt zoals kaas en
yoghurt. Boter en room worden hier niet bijgerekend waardoor we verder spreken van melk
en melkproducten. Volle melkproducten bevatten relatief meer vet en dit is zeker zo voor kaas,
met uitzondering van bepaalde kaassoorten zoals witte kaas. Halfvolle en magere
melkproducten bevatten evenveel eiwit, wateroplosbare vitamines en mineralen als volle
melkproducten.
Plantaardige dranken en afgeleide producten op basis van bv. soja, rijst, amandelen of
hazelnoten behoren niet tot deze groep. Ze werden in de GBD studie niet in verband gebracht
met gezondheid (GBD, 2017). Verrijkte dranken op basis van soja benaderen de nutritionele
samenstelling van melk betreffende eiwit, vitaminen en mineralen. Andere plantaardige
dranken wijken er meer van af. Een nutritionele gelijkenis impliceert echter niet gelijke
gezondheidseffecten. Bevindingen uit onderzoek naar effecten van melk en melkproducten
op gezondheid kunnen dus niet zomaar doorgetrokken worden naar deze plantaardige
dranken. Daarom wordt geen van deze alternatieven gelijkgesteld aan melk voor wat betreft
effecten op gezondheid. (Vanga & Raghavan, 2018).
www.hgr-css.be
Uit de review van Kongerslev et al. (2016) kan worden afgeleid dat er meer onderzoek nodig
is naar de relatie tussen gezondheid en plantaardige dranken om besluiten te kunnen nemen
op het vlak van aanbevelingen (Kongerslev et al., 2016).
Tabel 20: Definitie, indeling en criteria voor melk en melkproducten
Melk en melkproducten Definitiecriteria Uitsluiting

- Zuivelproducten zonder - Plantaardige dranken
toegevoegde suiker en afgeleide producten
Melk, gefermenteerde (GBD, 2017) (soja, rijst,
zuivelproducten (yoghurt, amandelen, hazelnoten
kefir enz.), karnemelk,
koffiemelk enz.)
- Boter, room
- Zuivelproducten met toegevoegd
suiker/vet/zout
Gearomatiseerde melk,
gefermenteerde
zuivelproducten met suiker of
fruit, gezoete
zuivelproducten,
gecondenseerde melk
Gesuikerde desserts met
melk (pudding enz.)
- Kazen
Plattekaas, ricotta
Plattekaas met fruit
Zachte kaas, harde kaas,
gewassen korstkaas,
schimmelkaas, smeltkaas.
6.6.3 Aanbeveling voor melk en melkproducten
Melkproducten zijn een belangrijke bron van calcium. Andere producten rijk aan calcium zijn
bepaalde groente- en fruitsoorten, ‘hard mineraalwater’ en in mindere mate noten, zaden,
volkoren producten en peulvruchten. Een voldoende calcium inname is mogelijk via diverse
voedingsmiddelen.
Over effecten op gezondheid, behoeften, maximaal toelaatbare inname, belangrijke bronnen
en praktische aanbevelingen omtrent calcium wordt verwezen naar hoofdstuk 8.3 van de
Voedingsaanbevelingen voor België-2016 (HGR, 2016).
In de GBD studie werd een verband vastgesteld tussen de inname van melk en melkproducten
en ziektelast en wordt aanbevolen dagelijks tussen 350 en 520 ml melk of melkproducten in
te nemen (GBD, 2017). De auteurs van de studie geven evenwel aan dat dit effect is toe te
schrijven aan de invloed van calcium op gezondheid.
www.hgr-css.be
In een recent rapport van een internationale experten commissie over voeding en gezondheid
waarbij ook rekening werd gehouden met duurzaamheidsaspecten, wordt de inname van 0-
500 g zuivelproducten aanbevolen; meer dan 500 g/d zou volgens de huidige inzichten geen
meerwaarde bieden op het vlak van gezondheid; in een referentiedieet wordt 250 g/d
aanbevolen als ‘target’ maar een optimale inname zou eerder nog lager liggen (EAT Lancet
rapport: Willet et al., 2019).
De Gezondheidsraad van Nederland raadt in haar advies Richtlijnen goede voeding aan om
dagelijks enkele porties zuivel te gebruiken waaronder melk of yoghurt (Gr, 2015).
In Frankrijk raadt het Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de

l’environnement et du travail (ANSES) de consumptie van 2 porties melk en melkproducten
per dag aan (https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0103Ra-1.pdf ).
Het effect van melk en melkproducten op gezondheid is in de wetenschappelijke literatuur niet

eenduidig positief en blijkbaar ook verschillend naargelang het soort zuivelproduct (Zuivel-
achtergronddocument: Gr, 2015c). Zo besluit de Gezondheidsraad dat de consumptie van
zuivel samenhangt met een lager risico op darmkanker en de consumptie van yoghurt met
een lager risico op diabetes (Gr, 2015).
In het kader van cardiovasculaire gezondheid worden alle vormen van melkproducten (mager
tot volle) aanbevolen (Drouin-Chartier et al., 2016; Lordan et al., 2018).
Omtrent het effect van melk en melkproducten op de ontwikkeling van overgewicht en
obesitas zijn uiteenlopende visies in de literatuur te vinden (Benatar et al., 2013; Lu et al.,
2016). Evenmin is er eensgezindheid over het effect van specifieke zuivelproducten of van
magere versus volle melkproducten op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas
(Freeman et al., 2018).
Vanuit het oogpunt van duurzaamheid is het wenselijk de inname van melk en melkproducten
te beperken. In het eerder vermelde EAT Lancet rapport wordt een inname van 250 g/d
beschouwd als een veilige grens voor de planetaire draagkracht en wordt geargumenteerd
dat elke hogere inname - als wereldwijde norm - deze draagkracht ook in toenemende mate
zal overschrijden door de impact op belangrijke indicatoren ervan zoals broeikasgasuitstoot
en verlies aan biodiversiteit (Willett et al., 2019).
Op basis van bovenstaande wordt voor melk en melkproducten een inname aanbevolen
tussen 250 en 500 ml/d. Bij een inname lager dan 250 ml/d dient aandacht te worden gegeven
aan de aanbreng van calcium, vit B2, vit B12 en eiwit uit andere voedingsmiddelen.
www.hgr-css.be
6.7 Poly-onverzadigde vetzuren, omega-3 vetzuren en vis
De GBD geeft aan dat om ziekte te voorkomen de inname van PUFA’s best niet minder dan
12 energie% is met extra aandacht voor omega-3 vetzuren (GBD, 2017).
Eet één tot twee maal per week vis of schaal- en schelpdieren, waarvan één maal vette vis
Verkies niet-tropische oliën, smeerbare vetten en zachte of vloeibare bak- en braadvetten ter
vervanging van harde margarines en boter. Ze hebben een vetzuursamenstelling die
gunstiger is voor hart- en bloedvaten.
6.7.2 Aanbeveling voor poly-onverzadigde vetzuren, omega-3 vetzuren, vis,

schaal- en schelpdieren
Een voeding laag aan poly-onverzadigde vetzuren, laag aan omega-3 vetzuren vanuit vis,
schaal- en schelpdieren, een hoge inname van transvetten en/of verzadigde vetzuren
verhoogt het risico op cardiovasculaire aandoeningen.
De HGR raadt volwassenen aan 5-10 energie% uit poly-onverzadigde vetzuren te halen
waarvan 4-8 % uit n-6 en 1-2 % uit n-3 poly-onverzadigde vetzuren (HGR, 2016). De GBD-
studie geeft aan dat een voeding best niet minder dan 12 energie% uit poly-onverzadigde
vetzuren bevat.
Oliesoorten rijk aan poly-onverzadigde vetzuren zijn in dalende volgorde bv. saffloerolie,
walnootolie, lijnzaadolie, zonnebloemolie, soja-olie, maiskiemolie, sesamolie, koolzaadolie,
waarvan lijnzaadolie, walnootolie, koolzaadolie en soja-olie het rijkst zijn aan omega-3
vetzuren. Saffloerolie, zonnebloemolie, walnootolie, maiskiemolie en soja-olie zijn rijk aan
omega-6 vetzuren.
Oliesoorten rijk aan mono-onverzadigde vetzuren zijn in dalende volgorde hazelnootolie,
olijfolie, koolzaadolie, arachide-olie en sesamolie. Een ‘high-oleic’ zonnebloemolie heeft een
vetzuursamenstelling vergelijkbaar met die van olijfolie.
Oliesoorten die te mijden zijn omwille van hun hoge gehalte aan verzadigde vetzuren zijn
kokosolie en palmolie.
Uit de GBD-studie blijkt dat een voeding met gemiddeld minder dan 250 mg per dag aan
omega-3 vetzuren afkomstig van vis (EPA en DHA) een verhoogd gezondheidsrisico met zich
mee brengt; de TMREL van omega-3 vetzuren afkomstig van vis, schaal- en schelpdieren ligt
tussen 200 en 300 mg/dag (GBD, 2017). Het is aangeraden om één keer per week vette vis
te eten en af te wisselen qua soort en oorsprong. Voor kinderen, vrouwen in de vruchtbare
leeftijd en vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, wordt om toxicologische redenen
aangeraden om de consumptie van bepaalde vissoorten te beperken (zwaardvis, verse tonijn,
karper, paling, snoek, enz.).
www.hgr-css.be
Bij de inname van vis wordt aangeraden één maal per week vette vis te consumeren maar de
inname van vette vis verder te matigen vanuit bezorgdheden voor het milieu, de risico op de
aanwezigheid van contaminanten (zware metalen, dioxines, gepolychloreerde biphenylen
(PCBs), enz.) en ook wegens de gevoeligheid van omega-3-vetzuren voor oxidatie (ANSES
2013; Freeman et al 2018; HGR, 2011).
Belangrijke bronnen van omega-3 vetzuren in de voeding zijn (De Henauw, 2017):
- Halfvette en vette vissoorten zoals makreel, sardienen, haring, zalmforel, zalm,
goudbrasem, ansjovis, rode mul, enz.
- Smeer- en bereidingsvetten rijk aan poly-onverzadigde vetzuren en specifiek omega-3
vetzuren. Plantaardige oliën rijk aan omega-3 zijn bv. lijnzaadolie, koolzaadolie,
walnotenolie en soja-olie. De oliën rijk aan omega-3 vetzuren worden best bij koude
bereidingen gebruikt bv. in een slaatje. Niet alle oliën zijn geschikt voor een warme
bereiding.
- Voedingsmiddelen (varkensvlees, gevogelte en eieren) die rijker zijn aan omega-3
vetzuren vanwege een aangepaste voeding van de dieren waar de producten van
afkomstig zijn.
Verder wordt aangeraden producten die rijk zijn aan verzadigde vetzuren te beperken en
transvetzuren zoveel mogelijk te vermijden.
6.7.3 Omschrijving en criteria voor producten rijk aan PUFA’s met focus op
omega-3 vetzuren
Tabel 21: indeling en criteria voor vis, schaal- en schelpdieren
Vis, schaal- en schelpdieren
- Niet-bereide of eenvoudig verwerkte vis, schaal- en schelpdieren

Verse, ingevroren, naturel ingeblikte vis, schaal- en schelpdieren
- Verwerkte vis, schaal- en schelpdieren (met toegevoegd zout en/of toegevoegd vet
en/of toegevoegde azijn en/of gerookt)
Conserven met olie/azijn
Gerookte vis, vis in pekelnat
Om de inname van EPA/DHA, jodium en andere belangrijke nutriënten te verhogen, werd

ervoor gekozen om gerookte en sterk gezouten vis in deze groep te behouden.
Er wordt aanbevolen de diversiteit van vis te promoten en vis voor te stellen als alternatief
voor vlees.
www.hgr-css.be
Tabel 22: indeling en criteria voor producten rijk aan onverzadigde vetzuren
Vetten Definitiecriteria Uitsluiting

Vetstoffen rijk aan PUFA’s Vetstoffen rijk aan
en omega-3 atherogene verzadigde
- Koolzaad-, walnoot-, vetzuren/transvetzuren
lijnzaad-, soja-olie - Boter, vast vet,
- Smeer- en kokosvet, palmvet,
bereidingsvetten en palmpittenvet,
sauzen op basis van deze talkvet, frituurvet,
oliën. reuzel, crèmes
- Vetstoffen,
Vetstoffen rijk aan PUFA’s bereidingsvetten en
en omega-6 sauzen op basis van
- Oliën en afgeleide deze oliën.
producten
Zonnebloem-, arachide-, (HGR, 2013b; HGR
maiskiem-, soja-olie enz. 2012)
Smeer- en
bereidingsvetten en
sauzen op basis van deze
oliën.
Vetstoffen rijk aan

enkelvoudig onverzadigde
vetzuren (MUFA’s):
Olijfolie, arachide-olie,
koolzaadolie, sesamolie enz.
Smeer- en bereidingsvetten op
basis van deze oliën.
De consumptie van olijfolie, vooral extra vierge, is geassocieerd met minder cardiovasculaire
aandoeningen en kanker. Dat effect zou op zijn minst deels te wijten zijn aan het gehalte aan
MUFA’s en poly-fenolbestanddelen met sterke anti-oxidatieve functie (Psaltopoulou et al.,
2011; Buckland G et al., 2015). De positieve gevolgen van olijfolie voor de gezondheid zijn
niet extrapoleerbaar naar andere oliën die rijk zijn aan MUFA’s wegens verschillende gehaltes
van andere bestanddelen, zoals polyfenolen en fytosterolen (Ros, 2014).
Opmerking: In bovenstaande tabel ligt de nadruk op omega-3 vetzuren en voedingsmiddelen

rijk aan meervoudig onverzadigde vetzuren. De verhouding van de inname van n-6 en n-3
PUFA’s is op zich van weinig belang, zolang de inname van deze 2 groepen overeenkomt
met de aanbevolen hoeveelheden, zoals weergegeven in HGR 2016, Voedingsaanbevelingen
voor België.
www.hgr-css.be
6.8 Natrium en zout
Kies voor producten arm aan zout. Vermijd het toevoegen van zout aan bereidingen en aan
tafel. Dit zal uw bloeddruk ten goede komen. Kruiden en specerijen (vers, diepgevroren,
gedehydrateerd/ gelyofiliseerd) zijn goede alternatieve smaakmakers.
6.8.2 Aanbeveling voor natrium en zout
Het is aangeraden om dagelijks niet meer dan 5 gram zout via de voeding in te nemen (GBD,
2017; HGR 2016). Een inname van meer dan 5 gram per dag verhoogt het risico op verhoogde
bloeddruk en op de gezondheidsproblemen die daaraan verbonden zijn.
De voornaamste bronnen in de Belgische voeding van de aanbreng van zout zijn vlees- en
vleesproducten, brood en ontbijtgranen, kaas, sauzen, zoutrijke kruiden en specerijen,
gebakjes en zoete koeken.
Producten rijk aan zout zijn enerzijds snacks zoals chips, omhulde pindanoten, gezouten
koekjes, aperitiefkoekjes en anderzijds zout en gezouten smaakmakers, fond, bouillonblokjes,
augurken, uien in pekelnat/azijn, kappertjes.
Om de zoutinname te beperken is het belangrijk dat (HGR, 2016):

o De inname van zoutrijke producten wordt beperkt,
o De industrie het zout dat wordt toegevoegd aan voedingsmiddelen die regelmatig
worden gebruikt vermindert,
o Het toevoegen van zout aan tafel en bij bereiding wordt beperkt of vermeden.
6.9 Rood vlees en vleeswaren
Beperk de consumptie van rood vlees en in het bijzonder van ‘bewerkt vlees’.
Rood vlees kan vervangen worden door o.a. peulvruchten, vis, ei of gevogelte.
6.9.2 Aanbeveling voor vlees en vleeswaren
Onder ‘rood vlees’ wordt verstaan, vlees afkomstig van runderen, varkens, kalveren, geiten,
schapen of paarden. Vlees afkomstig van gevogelte (kippen, kalkoen, eenden, ganzen) en
van konijnen, evenals vis en eieren wordt in deze aanbeveling niet meegerekend (GBD, 2017;
HGR, 2013a; Gr, 2015). Gevogelte is uitgesloten van de groep van rood vlees (pluimvee, niet-
gekruid gehakt van gevogelte, enz.) omdat dit niet hetzelfde verband met gezondheid
vertoont.
www.hgr-css.be
Er wordt vanuit de ADH aangeraden om niet meer dan 25 gram rood vlees per dag (of 175
gram rood vlees per week) te eten. Meer dan 1 portie of 115 gram rood vlees per week eten
verhoogt het risico op darmkanker en diabetes (GBD, 2017). De TMREL is bepaald op 18 tot
27 gram rood vlees per dag, wat overeenkomt met 126 tot 189 gram rood vlees per week. In
het kader van het beperken van het risico op darmkanker wordt aangeraden om de
hoeveelheid rood vlees te beperken tot maximaal 300 gram (HGR, 2013) of 350 tot 500 gram
(WCRF, 2018) per week.
In het reeds vermelde rapport van een internationale expertencommissie over het belang van
een gezond en duurzaam voedingspatroon wordt aanbevolen het verbruik van rood vlees en
van bewerkt rood vlees flink te beperken niet enkel om hart- en vaatziekten, diabetes en
bepaalde kankers te voorkomen maar ook in het bijzonder ter vrijwaring van het milieu en het
klimaat (EAT Lancet rapport: Willet et al., 2019).
In het kader van de bijdrage van roodvleesconsumptie aan de ziektelast (DALY’s) en vanuit
het risico op darmkanker (WCRF) en rekening houdend met het duurzaamheidsaspect heeft
de HGR de aanbeveling weerhouden om wekelijks maximaal 300 gram rood vlees te
consumeren (HGR, 2013). Rood vlees kan vervangen worden door o.a. peulvruchten, vis, ei
of gevogelte. Bij keuze voor vervangproducten is het belangrijk dat deze producten vlees
volwaardig vervangen (hoeveelheid eiwit, soort eiwit, andere voedingsstoffen) al of niet in een
combinatie van plantaardige producten. Producten met een hoog vetgehalte of hoog
zoutgehalte dienen beperkt te worden.
Om het cardiovasculair risico, darmkanker en diabetes te beperken wordt aangeraden om

‘bewerkt vlees’ te beperken tot 30 gram per week (GBD, 2017). Onder bewerkt vlees verstaan
we vlees dat voor conserveringsdoeleinden werd gerookt, gedroogd of gezouten of waar
bepaalde (chemische) conserveringsmiddelen aan werden toegevoegd zoals nitraat of nitriet.
Onder bewerkt vlees vallen alle vleesproducten, inclusief ham, bacon, salami, worst. Het
meeste bewerkte vlees is rood vlees (GBD, 2017; Gr, 2015, HGR, 2013a).
In de praktijk:
Maximaal 300 gram rood vlees per week;
1 tot 2 x per week vis of schaal- en schelpdieren, waarvan 1 x vette vis;
Minimum 1 x per week peulvruchten zoals kikkererwten, linzen, witte bonen, enz.;
1 tot 3 x per week gevogelte, ei of andere vervangproducten voor vlees.
www.hgr-css.be
6.9.3 Omschrijving en criteria voor rood vlees en vleeswaren
Tabel 23: Definitie, indeling en criteria van rood vlees en bewerkte vleeswaren
Vlees Definitiecriteria Uitsluiting

Rood vlees met - Gevogelte, vis,
uitzondering van gevogelte eieren,
- Niet-bereid of eenvoudig vegetarische
bewerkt vlees producten (quorn,
Varken, rund, kalf, paard,
lam, schaap, geit, wild, groenteburger,
bizon vegetarische
Orgaanvlees spread, burger
Gehakt van peulvruchten)
- Bereid vlees
Worst, gekruid gehakt
Bewerkt rood vlees en

bewerkt gevogelte
- Fijne vleeswaren Vlees geconserveerd via roken,

Gekookte, rauwe en vriesdroging/droging, zouten of
gerookte ham, worst, paté, toevoeging van additieven, met
bacon, gezouten gedroogd inbegrip van bacon, salami,
vlees enz. worst, ham, pastrami (GBD,
2017; HGR, 2013a)
- Vlees en gevogelte met
toegevoegde additieven
www.hgr-css.be
6.10 Suiker, dranken en voedingsmiddelen waar suiker werd aan toegevoegd
Drink zo weinig mogelijk dranken met toegevoegde suiker. Kies voor water als drank. Ons
lichaam bestaat voor 60% uit water wat regelmatig moet worden aangevuld. Voor een goede
vochtbalans drinken volwassenen en jongeren best 1 tot 1,5 liter water verspreid over de dag
bovenop wat via voedingsmiddelen wordt opgenomen.
6.10.2 Aanbeveling voor dranken waar suiker werd aan toegevoegd
Volgens de gegevens van de GBD-studie, vermijd dranken met toegevoegde suiker welke 50
kcal of meer per portie van 227 ml bevatten of 22 kcal/100 ml of meer dan 5% suiker. Dit
omvat frisdranken, energiedranken, limonades, enz. Fruitsap, groentesap, soep of
melkdranken zijn niet meegerekend in deze aanbeveling.
Zoals eerder reeds gesteld wordt in dit advies alcohol niet behandeld maar wordt verwezen
naar het advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR, 2018).
6.10.3 Omschrijving en criteria voor suiker, dranken en voedingsmiddelen waar

suiker werd aan toegevoegd
Tabel 24: Definitie, indeling en criteria voor dranken met toegevoegde suiker
Dranken met
Definitiecriteria Uitsluiting
toegevoegde suiker
Limonades, Water, koffie, (kruiden)thee, Water, koffie, (kruiden)thee,
vruchtennectars, dranken met 5% of meer dranken met zoetstoffen en
energiedranken toegevoegde suiker, wat niet-gesuikerde
Gesuikerde gearomatiseerde dranken,
overeenkomt met 22 kcal of
plantaardige dranken fruitsap zonder
en gesuikerde meer per 100 ml (GBD, 2017) toegevoegde suiker,
melkdranken smoothies, groentesap,
soep, melkdranken zonder
toegevoegde suiker,
natuurlijke plantaardige
dranken, enz.
www.hgr-css.be
Tabel 25: Definitie en indeling voor suiker en voedingsmiddelen met toegevoegde
suiker
Suiker en voedingsmiddelen met toegevoegde suiker kunnen ingedeeld worden in 3 groepen:
Suiker (sacharose of sucrose), honing,

(kandij) cassonade, fructose, glucose,
Toegevoegde suiker graanstroop, ahornsiroop, vruchtensiroop,
agavesiroop, oersuiker (rapadura),
kokossuiker
Gesuikerde producten om te smeren Jam, chocopasta, speculaaspasta
Ultrabewerkte gesuikerde producten Snoepjes, koekjes, enz.
www.hgr-css.be
6.11 Overzichtstabel met praktische voedingsaanbevelingen voor
volwassenen
Tabel 26: Praktische voedingsaanbevelingen voor volwassenen: een overzicht in

volgorde van belang
Praktische
Tips/boodschappen
voedingsaanbeveling
Voedingsmiddelen
Eet dagelijkse voldoende volle

graanproducten conform uw
Minstens 125 gram volle
Volle graanproducten energiebehoefte.
graanproducten per dag.
Vervang geraffineerde producten
door volle graanproducten.
Fruit 250 gram fruit per dag Geef de voorkeur aan vers fruit.
Varieer in soorten en laat je

Groenten 300 gram groenten per dag
leiden door het seizoen.
Vervang minstens één maal per

Peulvruchten Eet wekelijks peulvruchten
week vlees door peulvruchten.
De voorkeur gaat uit naar
producten rijk aan omega-3 (bv.
Zaden en noten 15 tot 25 gram per dag walnoten). Kies voor noten en
zaden zonder zoute of zoete
omhulsels.
Bij een verbruik lager dan 250
Gebruik tussen 250 en 500
ml/d moet aandacht gaan naar
Melk en melkproducten ml melk of melkproducten
andere bronnen van eiwit,
per dag
calcium en vitaminen
Eet één tot twee maal per Eet één tot twee maal per week
Vis, schaal- en week vis, schaal- of vis, de voorkeur gaat uit naar
schelpdieren schelpdieren, waarvan één duurzame vissoorten rijk aan
maal vette vis. omega-3 vetzuren.
Rood vlees kan vervangen
worden door peulvruchten, vis,
Eet maximaal 300 gram gevogelte, ei en andere
Rood vlees
rood vlees per week. vervangproducten.
Kies vervangproducten die vlees
volwaardig vervangen.
Vervang fijne vleeswaren
(charcuterie) door visconserven,
Eet maximaal 30 gram
Vleeswaren garnering op basis van
bewerkt vlees per week.
peulvruchten of groenten, fruit,
verse kaas
Dranken en Drink zo weinig mogelijk Geef de voorkeur aan dranken
voedingsmiddelen met dranken met toegevoegde zonder toegevoegde suiker met
toegevoegde suiker suiker. als eerste keuze water.
www.hgr-css.be
Voedingsstoffen *
Streef naar een voldoende

inname van calcium uit
Gebruik dagelijks minimum 950
Calcium verschillende bronnen,
mg calcium.
waaronder melk en
melkproducten
Verkies niet-tropische oliën,
Poly-onverzadigde Verkies koolzaad-, soja-, en
smeervetten en vloeibare bak- en
vetzuren met focus op walnootolie en gebruik
braadvetten ter vervanging van
omega-3 vetzuren noten en zaden.
harde margarines en boter.
Kies voor producten arm aan zout
en beperk het toevoegen van
Beperk uw zoutinname tot
zout aan bereidingen en aan
Natrium en zout maximaal 5 gram zout per
tafel. Kruiden en niet-gezouten
dag.
specerijen zijn goede alternatieve
smaakmakers.
* zie ook: HGR _ Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België – 2016. Brussel: HGR;
2016. Advies nr. 9285.
www.hgr-css.be
6.12 Voedingspatronen
Een voedingspatroon is de verzameling van geconsumeerde voedingsmiddelen. Een

voedingspatroon is de hoeveelheid, verhouding, variatie of combinatie van voedingsmiddelen
die worden geconsumeerd, gerelateerd aan de frequentie van consumptie. Volgens deze
definitie, heeft elk individu zijn eigen specifieke voedingspatroon dat een weerspiegeling is
van de persoon zijn levenservaringen gespekt met specifieke sociaal-culturele en andere
omgevingsinvloeden (U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
De nutritionele kwaliteit van een voedingspatroon kan bepaald worden door de
voedingswaarde van het patroon te vergelijken met de leeftijden geslacht specifieke
voedingsaanbevelingen (U.S. HHS & U.S. DA, 2015). Het belang van het voedingspatroon is
niet verwaarloosbaar aangezien het volledige consumptiepatroon gelinkt is aan verschillende
gezondheidsuitkomsten. Het voordeel van wetenschappelijke analyse op
voedingspatroonniveau is dat er automatisch rekening wordt gehouden met de interacties
tussen de verschillende voedingsmiddelen (Ocké, 2013).
Het is niet mogelijk om het gezondheidseffect van elk individueel voedingspatroon te
analyseren; daarom worden voedingspatronen geclusterd. Het clusteren van individuele
voedingspatronen kan op verschillende manieren gebeuren. Een eerste manier is het
samenstellen van een ‘a priori’ index die steunt op aanbevelingen over voedingsstoffen ter
bevordering van de gezondheid en die berusten op beschikbare wetenschappelijke evidentie.
Een voorbeeld is de ‘Healthy Eating Index’(Fransen & Ocké, 2008).
Een tweede methode is de ‘a posteriori’ methode die berust op de statistische methode van
clusteranalyse. Aan de hand van deze analysetechniek kan men clusters van geconsumeerde
voedingsmiddelen identificeren en daarna een patroon identificeren. Vervolgens wordt de
relatie tussen een dergelijke cluster en gezondheidsuitkomsten bestudeerd (Ocké, 2013).
Een derde manier om voedingspatronen samen te stellen is aan de hand van persoonlijke
voorkeuren. Deze voedingspatronen zijn meestal zelf-gekwantificeerd zoals bijvoorbeeld
vegetarisch, veganistisch, laag-koolhydraat, mediterraans, DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension) (U.S. HHS & U.S. DA, 2015). De variatie aan zelf-gekwantificeerde
voedingspatronen is zeer groot en er bestaat geen alles omvattende inventaris voor deze
verschillende voedingspatronen.
De studie van voedingspatronen en gezondheidsuitkomsten wordt echter beïnvloed door
beperkingen in de methodologie (bepalen van het voedingspatroon) en in de uitvoering van
de studies (advies over een patroon versus ‘feeding trials’). Desalniettemin werd de relatie
tussen verschillende voedingspatronen en gezondheidsuitkomsten bestudeerd. In het rapport
van de Amerikaanse Voedingsmiddelen aanbevelingen zijn effecten van verschillende
voedingspatronen op cardiovasculaire aandoeningen, type 2 diabetes, kanker, congenitale
afwijkingen, neurologische en psychische aandoeningen en op botgezondheid weergegeven
(U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
www.hgr-css.be
In de context van cardiovasculaire aandoeningen wordt aangenomen dat er sterke evidentie
bestaat om te besluiten dat voedingspatronen die gepaard gaan met een verlaging van het
cardiovasculaire risico gekenmerkt worden door een hogere consumptie van groenten, fruit,
volle graanproducten, magere zuivelproducten en vis, een lagere consumptie van rood en
bewerkt vlees, geraffineerde graanproducten en producten met toegevoegde suikers, een
regelmatige consumptie van noten en peulvruchten en een matige consumptie van alcohol
(U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
Een voedingspatroon gekenmerkt door enerzijds een hogere consumptie van groenten, fruit
en volle graanproducten en anderzijds een lagere consumptie van rood en bewerkt vlees,
volle melkproducten, geraffineerde graanproducten en producten met toegevoegde suikers
gaat gepaard met een lager risico op type 2 diabetes; de wetenschappelijke evidentie daarvan
wordt beschreven als matig (U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
Voedingspatronen gerelateerd aan verschillende vormen van kanker behalen verschillende

niveaus van wetenschappelijke evidentie. Er is matige evidentie dat een voedingspatroon met
enerzijds een hogere consumptie van groenten, fruit, peulvruchten, volle graanproducten,
mager vlees en vis, magere zuivelproducten en anderzijds een matige consumptie van alcohol
en een lage consumptie van rood en bewerkt vlees, frisdranken en producten rijk aan
toegevoegde suikers een beschermend effect heeft voor colorectale kanker. Matige evidentie
voor een dergelijk voedingspatroon werd gevonden voor de relatie met borstkanker bij
postmenopauzale vrouwen hoewel in andere studies het risico op borstkanker reeds verhoogd
is gevonden bij een matig alcohol gebruik (Hamajima N et al, 2002; U.S. HHS & U.S. DA,
2015; LoConte et al, 2018).
De evidentie voor de associatie tussen borstkanker en voedingspatronen bij premenopauzale

vrouwen is momenteel te beperkt.
Door het beperkt aantal studies tussen longkanker en voedingspatronen is er slechts beperkte
evidentie dat een voedingspatroon dat rijk is aan groenten, fruit, zeevruchten, graanproducten,
peulvruchten, mager vlees en magere zuivelproducten een beschermend effect heeft.
Geen evidentie werd gevonden tussen voedingspatronen en prostaatkanker; het aantal
studies daaromtrent is evenwel beperkt (U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
In de context van neurale buisdefecten werd er beperkte evidentie gevonden voor een
beschermend voedingspatroon gekenmerkt door enerzijds hoge consumptie van groenten,
fruit en graanproducten en anderzijds lagere consumptie van rood en bewerkt vlees en snoep
voornamelijk bij vrouwen die geen foliumzuur supplementen nemen (U.S. HHS & U.S. DA,
2015).
Er werd beperkte evidentie gevonden om te stellen dat een voedingspatroon rijk aan groenten,
fruit, noten, peulvruchten, vis en zeevruchten op volwassen leeftijd een beschermend effect
heeft voor leeftijd gerelateerde cognitieve achteruitgang, dementie en ziekte van Alzheimer
(U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
www.hgr-css.be
Tot slot was er beperkte evidentie om te stellen dat een voedingspatroon enerzijds rijk aan
groenten, fruit, graanproducten, noten en zuivelproducten en anderzijds laag aan vlees
beschermend zou zijn voor de botgezondheid; vooral het gebrek aan methodologisch
uniforme studies beperkt de evidentie (U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
Ondanks het feit dat er voor bepaalde gezondheidsuitkomsten slechts beperkte evidentie is,
is het opvallend dat de positieve aspecten van de voedingspatronen zeer consistent zijn.
Aspecten van een optimaal voedingspatroon zijn hoge consumptie van groenten, fruit en volle
graanproducten, magere zuivelproducten, vis, peulvruchten en noten en een lage consumptie
van rood en bewerkt vlees, suikerrijke producten en geraffineerde graanproducten evenals
een beperkt alcohol gebruik. Voornamelijk het belang van groenten en fruit kwamen
uitdrukkelijk naar voor (Katz et al, 2014; U.S. HHS & U.S. DA, 2015).
De vertaling naar de praktijk van dergelijke bevindingen kan op verschillende manieren. Het
klassieke voorbeeld van een wetenschappelijk onderbouwd voedingspatroon is het DASH-
voedingspatroon. Het belang van het DASH-voedingspatroon werd reeds voldoende
onderbouwd (National Heart Lung Blood Institute, 2012; Lopes et al, 2003; Blumenthal et al,
2010). Een ander voedingspatroon dat veelvuldig werd onderzocht is het mediterraan
voedingspatroon (Koloverou et al, 2014). Het mediterraan voedingspatroon is erkend door de
UNESCO als werelderfgoed zonder dat enige beschrijving is gegeven van de
voedingsmiddelen die dit voedingspatroon samenstellen
(www.unesco.org/culture/ich/RL/00884). Bij het vergelijken van de totale kwaliteit van
voedingspatronen in de preventie van verschillende gezondheidsuitkomsten kan men stellen
dat zowel het mediterraan voedingspatroon, een voedingspatroon met lage glycemische
index, als voeding volgens het vegetarisch principe een meerwaarde hebben ten opzichte van
het huidige Westerse voedingspatroon (Katz et al, 2014). Onderling is er echter geen sterk
verschil of een uitgesproken voorkeur. Verschillende regio’s hebben desgevallend hun eigen
voedingspatroon ontwikkeld zoals in de Scandinavische landen (Mithril et al, 2012). Het
‘Nordic Diet’ houdt rekening met de nutritionele, duurzaamheids- en gastronomische aspecten
van het voedingspatroon (Mithril et al, 2012).
Een voedingspatroon dat rijk is aan volkoren graanproducten, fruit, groenten, peulvruchten en
noten maar laag aan toegevoegde suikers, ro(o)d(e) vlees(waren) en gesuikerde frisdranken
en aangepast aan de smaak en de voorkeuren van het individu zal het meest kans hebben
om een duurzaam gezondheidseffect te bekomen en de mogelijkheid bieden om een
onderdeel te worden van de levensstijl van de populatie.
www.hgr-css.be
- ANSES - Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et

du travail. Actualisation des repères du PNNS : révision des repères de consommations
alimentaires. ANSES 2016. https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0103Ra-
1.pdf
- Benatar J., Sidhu K., Stewart H. effects of high and low fat dairy food on cardiometabolic
risk factors: a meta-analysis of randomized studies. Plos one 2013; 8(10): e76480
- Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin P et al. Effects of
the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure
and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the encore
study. Arch Intern Med 2010; 170:126–35.
- Buckland G, Gonzalez CA. The role of olive oil in disease prevention: a focus on the recent
epidemiological evidence from cohort studies and dietary intervention trials. Br J Nutr
2015; 113: S94–S101.
- De Henauw S, Vanhauwaert E, De Preter V, Matthys C, Van Loo M, Van Landeghem K et
al. Handboek voeding: van basisconcepten tot metabolisme. Leuven: Acco, 2017. p.1-
342.
- De Ridder K, Lebacq T, Ost, C, Teppers, E & Brocatus, L. Rapport 4: De consumptie van
voedingsmiddelen en de inname van voedingstoffen. Samenvatting van de
onderzoeksresultaten. In: Teppers E, Tafforeau J. (ed.). Voedselconsumptiepeiling 2014-
2015. WIV-ISP, Brussel, 2016
- Drouin-Chartier J-P et al. Comprehensive review of the impact of dairy foods and dairy fat
on cardiometabolic risk. Adv.Nutr 2016; 7: 1041-51.
- Fransen H, Ocké MC. Indices of diet quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;
11:559–65.
- Freeman AM, Morris PB, Aspry K, Gordon NF, Barnard ND, Esselstyn CB et al. A
clinician’s guide for trending cardiovascular nutrition controversies - Part II. J Am Coll
Cardiol 2018; 72:553-68.
- GBD 2016. Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk
assessment of 84 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or
clusters of risks, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2016, Lancet 2017. 390: 1345–422.
- Gr – Gezondheidsraad Nederland. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gr; 2015.
Publicatienr. 24.
- Gr - Gezondheidsraad Nederland. Peulvruchten: achtergronddocument bij Richtlijnen
goede voeding 2015. Den Haag: Gr; 2015b.
- Gr – Gezondheidsraad Nederland. Zuivel- achtergronddocument bij Richtlijnen goede
voeding 2015. Den Haag: Gr; 2015c.
- Hamajima N, Hirose K, Tajima K, Rohan T, Calle EE, Heath CW Jr et al. Collaborative
Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer--
collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including
58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. British J of
Cancer 2002; 87:1234-45.
www.hgr-css.be
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Maten en Gewichten. Brussel: HGR; 2005. Advies nr.
6545-2.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Veiligheid van vetten en oliën. Brussel: HGR; 2011.
Advies nr. 8310.
- HGR - Hoge Gezondheidsraad. Transvetzuren van industriële oorsprong. Brussel: HGR;
2012. Advies nr. 8666.
- HGR – Hoge Gezondheidsraad. Red meat, processed red meats and the prevention of
colorectal cancer. Brussels: HGR; 2013a. Advisory report N° 8858.
- HGR – Hoge Gezondheidsraad. De problematiek van de atherogene verzadigde vetzuren
en palmolie. Brussel: HGR, 2013b. Advies nr. 8464.
- HGR – Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België - 2016. Brussel:
- HGR – Hoge Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik. Brussel: HGR; 2018. Advies
nr. 9438.
- Katz DL, Meller S. Can we say what diet is best for health? Annu Rev Public Health 2014;
35:83-103.
- Koloverou E, Esposito K, Giugliano D, Panagiotakos D. The effect of Mediterranean diet
on the development of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of 10 prospective studies
and 136,846 participants. Metabolism 2014; 63:903-11.
- Konde A, Bjerselius R, Haglund L. Swedish dietary guidelines: risk and benefit
management report. National Food Agency, 2015.
- Kongerslev T., Raben A., Tholstrup T., Soedamah-Muthu S., Givens I., Astrup A. Milk and
dairy products: good or bad for human health? An assessment of the totality of scientific
evidence. Food Nutrition Research. 2016, 60: 32527.
- LoConte NK, Brewster AM, Kaur JS, Merrill JK, Alberg AJ. Alcohol and Cancer: A
Statement of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2018; 36:83-93.
- Lopes HF, Martin KL, Nashar K, Morrow JD, Goodfriend TL, Egan BM. DASH diet lowers
blood pressure and lipid-induced oxidative stress in obesity. Hypertension 2003; 41:422-
30.
- Lordan R., Tsoupras A., Mitra B., Zabetakis I. Dairy fats and cardiovascular disease: do
we really need to be concerned. Foods 2018, 7: 29.
- Lu L, Xun P, Wan Y, He K, Cai W. Long-term association between dairy consumption and
risk of childhood obesity: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort
studies. Eur J Clin Nut 2016; 70: 414-423.
- Mithril C, Dragsted LO, Meyer C, Tetens I, Biltoft-Jensen A, Astrup A. Dietary composition
and nutrient content of the New Nordic Diet. Public Health Nutr 2013; 16:777-85.
- National Heart Lung Blood Institute. 2012. What is the DASH eating plan? NHLBI,
Bethesda, 2012. Available from: URL:<http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-
topics/topics/dash/>
- NUBEL. Belgische voedingsmiddelentabel, 2017. p.112.
- Ocké MC. Evaluation of methodologies for assessing the overall diet: dietary quality scores
and dietary pattern analysis. Proc Nutr Soc 2013; 72:191-9.
- Psaltopoulou T, Kosti RI, Haidopoulos D, Dimopoulos M, Panagiotakos DB. Olive oil intake
is inversely related to cancer prevalence: a systematic review and a meta-analysis of
www.hgr-css.be
13,800 patients and 23,340 controls in 19 observational studies. Lipids Health Dis 2011;
10:127.
- Ros E, Martinez-Gonzalez MA, Estruch R, Salas-Salvado J, Fito M, Martinez JA et al.
Mediterranean diet and cardiovascular health: Teachings of the PREDIMED study. Adv
Nutr 2014; 5:330S-6S.
- Ross AB, van der Kamp JW, King R, Le KA, Mejborn H, Seal CJ et al. Perspective: A
Definition for Whole-Grain Food Products-Recommendations from the Healthgrain Forum.
Adv Nutr 2017; 8:525-31.
- U.S. HHS and U.S. DA – United States Department of Health and Human Services and
United States Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans.
URL:<http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/>
- van der Kamp JW, Poutanen K, Seal CJ, Richardson DP. The HEALTHGRAIN definition
of ‘whole grain’. Food Nutr Res 2014; 58: http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v58.22100
- Vanga S & Raghavan V. How well do plant based alternatives fare nutritionally compared
to cow’s milk? J Food Sci technol. 2018, 55 (1): 10-20.
- Willett W, Rockström J, Loken B et al. Food in the Antropocene: the EAT-Lancet
Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet 2019.
http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31788-4
- WHO - World Health Organization. Healthy diet. Fact sheet N°394. 2015.
www.hgr-css.be
7. ASPECTEN VAN DUURZAAMHEID
Food Based Dietary Guidelines bestaan volgens de meest recente FAO definitie uit een
geheel van adviezen met betrekking tot voedingsmiddelen, voedingsmiddelengroepen en
voedingspatronen die erop gericht zijn de bevolking te voorzien in de nodige voedingstoffen
en aan voeding gerelateerde gezondheidsproblemen zoveel mogelijk te voorkomen (FAO :
http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/en/).
Het kader van FBDG moet eenvoudige boodschappen bevatten die iedere consument kunnen
helpen bij het maken van een correct geïnformeerde – en daardoor gezonde - keuze uit het
complexe en zeer diverse aanbod aan voedsel in een bepaald land of regio.
FBDG worden als algemene regel ontwikkeld door experts in opdracht van een publieke
overheid en maken integraal deel uit van een geheel aan beleidsmaatregelen die gericht zijn
op de gezondheid van de mens via beïnvloeding van de leefstijl - in casu het voedingsgedrag.
Inderdaad, in de huidige traditie van ontwikkeling van FBDG worden de onderliggende
beslissingsschema’s, keuzes en prioriteiten rechtstreeks gekoppeld aan de laatste stand van
wetenschappelijke kennis met betrekking tot een adequate voeding en met betrekking tot de
levenslange relatie tussen voeding en indicatoren van gezondheid. De plaats die individuele
voedingsmiddelen toebedeeld krijgen in de hiërarchie van een bepaald FBDG-systeem, zal
dan ook vooral bepaald worden door het nutritionele profiel van dat voedingsmiddel en door
de behoefte aan de voedingsstoffen die het bevat (Bechthold et al., 2018; Montagnese et al.,
2015; EFSA, 2010).
Aangezien de focus hoofdzakelijk op ziektepreventie en gezondheidsbevordering ligt en

gezien de nauwe samenhang tussen voeding en fysieke activiteit in dit verband, is er sinds
enige tijd ook een trend merkbaar om aanbevelingen en boodschappen met betrekking tot
lichaamsbeweging eveneens te integreren in de FBDG. Het is echter evident dat een
adequaat beleid van volksgezondheid daarnaast ook de nodige aandacht besteedt aan
andere leefstijlfactoren en determinanten van gezondheid en dat FBDG m.a.w. in elk geval
gekaderd en gepromoot worden als een onderdeel van een bredere strategie en perspectief
van geïntegreerde ziektepreventie en gezondheidspromotie.
Echter, meer en meer gaan er nu ook stemmen op om de ontwikkeling van FBDG niet enkel
te oriënteren op de gezondheid van de mens, maar hierbij ook expliciet aandacht te besteden
aan een aantal actuele problemen die betrekking hebben op het aspect duurzaamheid (FAO,
2016).
Duurzaamheid is de laatste decennia volop onder de aandacht gekomen als een belangrijk
nieuw maatschappelijk thema dat aandacht vraagt voor enerzijds de wereldwijde grote
verschillen in de invulling van de behoeften voor een kwaliteitsvol leven en anderzijds de
draagkracht van de planeet en de noodzaak aan intergenerationele solidariteit in dit verband.
Voor wat betreft de draagkracht van de planeet is er brede consensus dat het menselijk
handelen in al zijn verscheidenheid een steeds toenemende impact heeft op de natuurlijke
toestand van de planeet en een aantal zogenaamde hulpbronnen en dat die impact daarbij
vaak zeer ingrijpend en niet zelden ook irreversibel is (Steffen et al., 2015).
www.hgr-css.be
De planetaire biosfeer staat onder druk van een aantal factoren die in de meeste gevallen ook
onderling sterk gecorreleerd zijn en in hoofdzaak een antropogene oorsprong hebben. De
belangrijkste zijn een toenemende wereldbevolking, een voortschrijdende verstoring van
ecosystemen en daaraan gekoppeld een verlies aan biodiversiteit, milieuvervuiling in al zijn
vormen, toenemende schaarste en in veel gebieden gebrek aan zoet water, degradatie en
inkrimping van bruikbare landbouwgronden, toenemende woestijnvorming en verandering van
het klimaat (Steffen et al., 2015). In dit opzicht dragen de meest intensieve landbouwvormen
en de industriële voedselproductiemethoden een deel van de verantwoordelijkheid voor deze
problematiek, terwijl ze er in de eerste plaats toe strekken de nog steeds groeiende
wereldbevolking te voeden. Wereldwijd zijn de landbouw en de voedselproductie
verantwoordelijk voor meer dan een kwart van de broeikasgasemissies en voor de geleidelijke
verdwijning van het regenwoud, waarvan de essentiële functies als reservoir van biodiversiteit,
regulator van de waterstromen en koolstofputten met hun potentieel om aanzienlijke
hoeveelheden atmosferische CO2 op te slaan, bekend zijn (Tubiello et al., 2014). De
industriële veeteelt speelt een belangrijke rol in dit fenomeen doordat enerzijds deze
productiemethode leidt tot een aanzienlijke uitstoot van methaan, een krachtig broeikasgas,
en anderzijds de voeding van dieren in de niet-grondgebonden veeteelt berust op de invoer
van voedingsstoffen (zoals soja) die voornamelijk uit Zuid-Amerika komen. Deze massale
invoer van eiwithoudende gewassen draagt bij tot een aanzienlijke toename van de uitstoot
van broeikasgassen. De teelt ervan op grote oppervlakten draagt immers bij tot de ontbossing
van tropische regenwouden zoals het Amazoneregenwoud, die belangrijke koolstofputten
vormen. Bovendien moet de oogst vervolgens over lange afstanden worden vervoerd, wat de
koolstofvoetafdruk van de aan het einde van de keten verkregen dierlijke voedingsmiddelen
nog vergroot (Pussemier & Goeyens, 2018).
De draagkracht van de aarde wordt sinds een aantal decennia ook chronisch overschreden,
getuige bijvoorbeeld de aandacht in de pers elk jaar opnieuw voor de zogenaamde “earth
overshoot day” – dit is de dag in een bepaald kalenderjaar waarop de intrinsieke capaciteit
van de aarde om de verbruikte hulpbronnen te regenereren eindigt en er dus voor de rest van
dat kalenderjaar netto verlies ontstaat (Whitmee et al., 2015 ; Steffen et al., 2011 ;
Wackernagel et al., 2002) (https://www.overshootday.org/).
Dit geheel aan ingrijpende veranderingen zal onvermijdelijk op termijn invloed hebben op de
leefomstandigheden van de mens en ook op de gezondheid (in bepaalde delen van de wereld
is dit overigens reeds meetbaar aanwezig). De voorspellingen hierover variëren maar
verwijzen onder meer naar verschuivingen van vectoren van ziekte, toename van
natuurrampen, migratie, oorlogen en andere fenomenen die een impact op de
volksgezondheid kunnen hebben.
Het verband tussen deze duurzaamheidsdimensie en de ontwikkeling van FBDG ligt in het
gegeven dat de meeste van deze verstorende factoren van het planetaire evenwicht ook een
heel sterke verankering hebben in het wereldwijde systeem van voedselproductie en
consumptie (UNEP, 2016; Rizvi, 2018).
www.hgr-css.be
Terwijl bijna een miljard mensen het nog altijd moet stellen met een onevenwichtige voeding
en niet voldoende toegang heeft tot kwaliteitsvoedsel (FAO, 2009), is de voeding van steeds
meer mensen gebaseerd op voedingsmiddelen die te rijk zijn aan verzadigde vetten, zout,
toegevoegde suikers en geraffineerde koolhydraten. Deze ultrabewerkte producten zijn een
belangrijke component van de recente veranderingen in de voedingsgewoonten en de mate
waarin ze bijdragen aan de zogenaamde chronische beschavingsziekten (obesitas, diabetes
type 2, cardiovasculaire en neurodegeneratieve aandoeningen) wordt steeds beter
gedocumenteerd (Tilman & Clark, 2014).
Anderzijds moeten we vaststellen dat een nieuwe vorm van 'transitie' die verantwoord
consumeren promoot steeds meer aanhangers krijgt. Zo is zowat overal ter wereld een
voorkeur voor 'lokale producten' merkbaar, die de trend van 'globalisering' wil tegengaan. Een
concreet voorbeeld is de bloei van ambachtelijke producten (bv. bieren en kazen) en de
opleving van korte ketens die bijvoorbeeld de verkoop op de productieplaats promoten. Voor
voeding gaat deze beweging gepaard met een terugkeer naar verse, seizoensgebonden en
weinig bewerkte producten, die de lokale gezinnen en gemeenschappen in staat zullen stellen
hun eigen voedsel te produceren met een lagere koolstofvoetafdruk dankzij de drastische
daling van de energiekosten voor het transport en de bewaring van de goederen. Verantwoord
consumeren omvat ook een ethische dimensie, aangezien één van de speerpunten van het
concept de behoorlijke vergoeding van de producenten is. Deze vorm van
verantwoordelijkheidsbesef beperkt zich niet tot lokale producten. Eerlijke handel is ook heel
populair voor exotische producten zoals koffie, cacao en bananen. De impact op het milieu en
de biodiversiteit is ook een aandachtspunt voor de consumenten met het oog op
duurzaamheidsaspecten. Zo zijn er voor vis bijvoorbeeld specifieke labels ontwikkeld, zoals
het MSC-label (Marine Stewardship Council), die de consument helpen bepaalde overbeviste
vissoorten te vermijden (Pussemier & Goeyens, 2018).
Verder moet er gewezen worden op de belangrijke trend naar verschillende vormen van
vegetarisme en veganisme. Veel mensen maken deze keuze om verschillende redenen: i)
ecologisch (dierlijke voedingsmiddelen hebben een grotere koolstofvoetafdruk dan
plantaardige producten), ii) ethisch (weigering om dieren te mishandelen en hun leven op te
offeren voor voedingsdoeleinden) en iii) gezondheidsgerelateerd (de overmatige consumptie
van rood vlees en vooral van bewerkt vlees verhoogt het risico op bepaalde vormen van
kanker ) (Pussemier & Goeyens, 2018).
Vanuit deze overwegingen wordt dus in toenemende mate gesteld dat FBDG niet enkel als
basis dienen voor het bevorderen van de gezondheid bij de individuele leden van de
samenleving binnen het algemene kader van het beleid volksgezondheid en GVO, maar wordt
in een veel bredere benadering gestreefd naar een nieuw paradigma van FBDG waarbij de
globale verwevenheid tussen voedselproductie en -consumptie enerzijds en
problemen van duurzaamheid anderzijds, mee in rekening wordt genomen bij de
ontwikkeling van FBDG. Hoe dit precies kan gebeuren is op dit ogenblik het onderwerp van
een breed maatschappelijk en wetenschappelijk debat en onderzoek.
www.hgr-css.be
De noodzaak om een dergelijke geïntegreerde benadering van FBDG te implementeren werd
reeds expliciet opgenomen in het beleid van een aantal landen en van internationale
expertorganisaties. De FAO definieert een “duurzame voeding” (Eng. Sustainable diet) als
"those diets with low environmental impacts that contribute to food and nutritional security and
to healthy lives for present and future generations. Sustainable diets are protective and
respectful of biodiversity and ecosystems, culturally acceptable, accessible, economically fair
and affordable, are nutritionally adequate, safe, and healthy, and optimize natural and human
resources” (FAO, 2012).
FAO stelt daarbij nu ook expliciet dat de voedingsaanbevelingen de basis vormen voor de
beleidsontwikkeling met betrekking tot voeding en gezondheid maar op analoge wijze ook de
basis moeten vormen voor het beleid met betrekking tot landbouw en andere sectoren.
In Nederland werden vrij recent FBDG ontwikkeld die rekening houden met duurzaamheid
(Richtlijnen Goede Voeding Ecologisch Belicht) (Gr, 2011). Ook in de Scandinavische landen
en Brazilië worden significante aanvullingen op de klassieke FBDG gedaan die betrekking
hebben op duurzaamheid (NNR, 2012; Brazil, 2015) en meer recent heeft ook de Vlaamse
overheid duidelijke signalen in verband met duurzaamheid opgenomen in het vernieuwde
concept van de voedingsdriehoek.
De HGR wil deze benadering ook nadrukkelijk onderschrijven en pleit ervoor dat
toekomstige updates van FBDG voor België en/of voor specifieke regio’s deze aspecten
van duurzaamheid als volwaardige dimensie verder zouden integreren.
Naast de rechtstreekse koppeling van voedingsaanbevelingen aan het landbouwbeleid,

kunnen nog heel wat andere afgeleide dimensies in één geïntegreerd web van FBDG aan bod
komen. Zo is voedselproductie en -consumptie ook gekoppeld aan het leven in steden versus
platteland en het beleid rond ruimtelijke ordening, natuurbeleid, het beleid rond transport,
internationale landbouw, visserij en handelspolitiek, Noord-Zuid problematiek en vele andere
facetten van de samenleving.
Door voedingsaanbevelingen te ontwikkelen binnen dit ruimere plaatje van complexe

verwevenheid met de globale uitdagingen van vandaag, kan een belangrijke stap worden
gezet in de richting van een geïntegreerd duurzaam beleid dat meer dan ooit een imperatief
is geworden om huidige en toekomstige generaties te vrijwaren van de negatieve gevolgen
van de uitputting van de natuurlijke planetaire rijkdommen en van de klimaatverandering.
www.hgr-css.be
- Bechthold A, Boeing H, Tetens I, Schwingshackl L, Nothlings U. Perspective: Food-Based

Dietary Guidelines in Europe-Scientific Concepts, Current Status, and Perspectives. Adv
Nutr 2018; 9:544-60.
- EFSA – European Food Safety Authority. Scientific Opinion on establishing Food-Based
Dietary Guidelines. EFSA Journal 2010; 8:1460.
- FAO – Food and Agriculture Organization. Global agriculture towards 2050. In How to
Feed the World 2050. FAO, 2009:1-35.
- FAO – Food and Agriculture Organization. “Sustainable Diets and Biodiversity. Directions
and Solutions for Policy, Research and Action.” Proceedings of the International Scientific
Symposium, Biodiversity and Sustainable Diets against Hunger, November 3-5, 2010.
Rome: FAO Headquarters; 2012. Available from:
URL:<http://www.fao.org/docrep/016/i3004e/i3004e.pdf>
- FAO - Food and Agriculture Organization. In: Gonzalez Fischer, C. Garnett, T, editors.
Plates, pyramids, planet: Developments in national healthy and sustainable dietary
guidelines: a state of play assessment. FAO and the University of Oxford, 2016.
- FAO – Food and Agriculture Organization. Food-Based Dietary Guidelines: Eatwell Guide.
Available from: URL:< http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-
guidelines/home/en/>
- Gr - Gezondheidsraad Nederland. Richtlijnen goede voeding ecologisch belicht. Den
Haag: Gr; 2011.
- Ministry of Health of Brazil. Dietary Guidelines for the Brazilian population. Secretariat of
Health Care, Primary Health Care Department. Brasilia, 2015. Available from:
URL:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab>
- Montagnese C, Santarpia L, Buonifacio M, Nardelli A, Caldara AR, Silvestri E et al.
European food-based dietary guidelines: a comparison and update. Nutrition 2015; 3:908-
15.
- NNR - Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity.
Copenhagen: Nordisk Ministerrad 2014; 5: p.627.
- Pussemier L. & Goeyens L. Landbouwsystemen en Maatschappelijke uitdagingen.
Presses Universitaires de Liège, 2018.
- Rizvi S, Pagnutti C, Fraser E, Bauch CT, Anand M. Global land use implications of dietary
trends. PLoS One 2018; 13: e0200781.
- Steffen W, Richardson K, Rockstrom J, Cornell SE, Fetzer I, Bennett EM et al. Planetary
boundaries: guiding human development on a changing planet. Science 2015;
347:1259855.
- Steffen W, Persson A, Deutsch L, Zalasiewicz J, Williams M, Richardson K et al. The
anthropocene: from global change to planetary stewardship. Ambio 2011; 40:739-61.
- Tilman D, Clark M. Global diets link environmental sustainability and human health. Nature
2014; 515:518-22.
- Tubiello FN, Salvatore M, Cóndor Golec RD, Ferrara A, Rossi S, Biancalani R et al.
Agriculture, forestry and other land use emissions by sources and removals by sinks. Food
and Agriculture Organization, 2014.
www.hgr-css.be
- UNEP – United Nations Environment Programme. Food Systems and Natural Resources.
A Report of the Working Group on Food Systems of the International Resource Panel,
2016.
- Wackernagel M, Schulz NB, Deumling D, Linares AC, Jenkins M, Kapos V et al. Tracking
the ecological overshoot of the human economy. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:9266-
71.
- Whitmee S, Haines A, Beyrer C, Boltz F, Capon AG, de Souza Dias BF et al. Safeguarding
human health in the Anthropocene epoch: report of The Rockefeller Foundation-Lancet
Commission on planetary health. Lancet 2015; 386:1973-2028.
www.hgr-css.be
8. SOCIALE ASPECTEN VAN HET VERBAND TUSSEN
VOEDINGSGEWOONTEN, GEZONDHEID EN WELZIJN
Om gezond te leven is er ongetwijfeld kennis over voeding nodig, alsook tijd en

bereidwilligheid om gezonde maaltijden in te plannen en zoveel mogelijk zelf te bereiden. Dit
alles is echter nog niet voldoende om een levenslange gezonde relatie tot voeding te
ontwikkelen. Wat nog ontbreekt is de aandacht voor het eten zelf, met het bijhorende genot
en gezelschap van anderen (Vidgen & Gallegos, 2014). Samen eten is belangrijk voor het
eigen fysiek en psychologisch welzijn, alsook voor het welzijn van anderen in de maatschappij.
Samen eten bevordert de fysieke gezondheid en kan zelfs een belangrijke component zijn om
obesitas te bestrijden (Fischler, 2011). Uit een overzicht van de literatuur blijkt dat
volwassenen, en zeker jongeren, gezonder eten wanneer ze samen eten met anderen, vooral
als die anderen familieleden zijn (Fulkerson et al. 2014). Vooral jonge kinderen eten meer fruit
en groenten als ze samen eten met een ouder (Melbye et al. 2013). Dit geldt niet enkel voor
een gezamenlijk avondmaal; ook het samen ontbijten als gezin kan kinderen aansporen om
meer fruit te eten en verlaagt het risico op overgewicht/obesitas (Larson et al. 2013). Ook
kwetsbare groepen, zoals bejaarde bewoners van zorgcentra, halen er voordeel uit indien hun
maaltijden georganiseerd worden in wat men noemt “een familiale context”: ze eten dan vooral
meer wat vaak beter is om ondervoeding te voorkomen en genieten meer aan tafel zowel van
de maaltijd als van het samenzijn (de Graaf et al., 2006). Ook ouderen die nog zelfstandig en
vaak alleen wonen hebben baat indien ze kunnen deelnemen aan georganiseerde
gezamenlijke maaltijden (Ishikawa et al. 2017). En volgens deze studies bevordert samen
eten niet alleen het fysieke welzijn van individuen, maar ook hun psychologisch welbehagen.
Wie vaker samen eet voelt zich ook gelukkiger (Dunbar, 2017). Men vergeet te vaak dat
voeding om meer draait dan louter om nutriënten; voeding zit verweven in ons sociaal stelsel
(Fischler, 2011). Het plezier van samen eten is een kernaspect van het mediterrane dieet
(Phull et al., 2015) en houdt verband met een levenslange mentale gezondheid (Yannakouilia
et al., 2015). Samen eten is een moment van samen zijn en, net als andere activiteiten die
men met anderen doet, kan bijdragen tot een geluksgevoel. Uit een studie naar de impact van
familiale activiteiten op het mentale welzijn van adolescenten bleek, echter, dat samen eten
weleens belangrijker kan zijn dan andere activiteiten. Niet samen eten was in deze studie
vrijwel de beste voorspeller van mentale ongezondheid bij jongeren (Maynard & Harding,
2010).
Samen eten bevordert niet enkel het individueel welzijn, maar ook het maatschappelijk welzijn.
Hoe vaker men samen eet, hoe meer men anderen vertrouwt en hoe meer men zich inzet
voor de gemeenschap (Dunbar, 2017). In vergelijking met lotgenoten die weinig kans krijgen
tot samen eten, zullen jongeren die opgroeien in een gezin waar “samen eten wat de pot
schaft” centraal staat, meer kans hebben om uit te groeien tot behulpzame, prosociale,
jongvolwassenen die zowel hun vrienden helpen als wildvreemden (De Backer et al., 2015).
Samen eten is de hoeksteen van een samenleving. Om te begrijpen waarom samen eten
vandaag zo belangrijk is moet worden teruggegrepen naar de vroege mensheid. In een
www.hgr-css.be
voorouderlijke context was samenwerking met anderen een noodzaak om aan voldoende
voedsel te geraken (Hill, 2002). In diezelfde voorouderlijke context was het bewaren van
voeding geen evidentie en ontstonden vaak sociale dilemma’s over hoe grotere
voedselpartijen verdeeld moesten worden (Gurven et al., 2000; Hill, 2002). Indien een groep
personen erin slaagde samen een groot dier te doden hadden ze meer voedsel voorhanden
dan ze zelf konden consumeren. Dat leidde tot vragen als; hoe verdeel je de rest? Met wie?
Hoeveel? In het bijzonder heeft de introductie van vlees in het dieet van de mens op deze
wijze mee vorm gegeven aan samenwerking en moraliteit zoals men die vandaag de dag kent
(Mameli, 2013). Dankzij dilemma’s omtrent voedselschaarste en voedseloverschot in het
verleden kan men vandaag nadenken over het belang van samenwerken en de noodzaak aan
fair gedrag. En vandaag doet samen eten dit nog steeds. Niet (alleen) via het verdelen van
voedseloverschotten, maar via het louter delen van een maaltijd. Bijvoorbeeld: één grote cake
serveren is beter dan 10 individuele gebakjes, zeker als de gasten kinderen zijn. Eén grote
cake presenteert een dilemma: hoe zal de cake verdeeld worden? Zal ieder stuk even groot
zijn? Wie zal eerst bediend worden? Samen eten kan op die manier op erg subtiele wijze
aspecten van eerlijkheid en gezag overbrengen (De Backer et al., 2015). Dat kan via
dagelijkse maaltijden die erg geliefd zijn, maar evenzeer via maaltijden die niet zo populair
zijn. Elf gehaktballetjes of elf spruitjes die in een gezin verdeeld moeten worden zullen beide
de aandacht van de kinderen trekken; omdat ze meer willen van het ene en minder van het
andere. Op deze manier is samen eten meer dan louter samen tijd doorbrengen en kan een
simpele gezamenlijke maaltijd belangrijk zijn voor het welzijn van de samenleving.
Het ritueel om samen te eten was doorheen de hele geschiedenis een kernritueel, een
feestritueel (Jones, 2007). Samen eten stond symbool voor het vieren dat men er in geslaagd
was voldoende eten te hebben voor iedereen, of voor het vieren van andere
aangelegenheden. Vandaag staan voeding en rituelen omtrent samen eten nog steeds
centraal bij feestgelegenheden. Vandaag eten mensen nog steeds liever samen dan alleen.
En toch eet men, steeds vaker, weleens alleen. Samen eten staat mee centraal in een
levenslange gezonde relatie tot voeding (Vidgen & Gallegos, 2014). Daarom moet het belang
van samen eten en het bijhorende genot hiervan even centraal staan in adviezen omtrent
voeding en gezondheid. Het is belangrijk dat men daarbij verder denkt dan de gezinscontext.
Ook de school, het werk, de woonzorgcentra en zelfs de restaurants kunnen hier allemaal nog
(extra) inspanningen leveren die uiteindelijk de fysieke en mentale gezondheid van hun gasten
ten goede zal komen.
www.hgr-css.be
Samenvattende aanbevelingen:
 Samen eten met anderen is niet enkel aangenamer; het is op lange termijn ook
gezonder, zowel voor de betrokken personen als voor de maatschappij waarin ze
leven.
 Mensen moeten tijd maken om samen te eten met anderen, en dat niet enkel thuis,
maar ook op school, op het werk, binnen (zorg)centra en in andere situaties.
 Maaltijden die gedeeld worden met anderen omvatten sociale voordelen die
individuele gerechten niet kunnen aanbieden. Iedereen laten “eten wat de pot schaft”
vereist minder arbeid en is sociaal gezien een gezondere optie.
www.hgr-css.be
- De Backer CJ, Fisher ML, Poels K, Ponnet K. “Our” food versus “my” food. Investigating
the relation between childhood shared food practices and adult prosocial behavior in
Belgium. Appetite 2015; 84:54-60.
- de Graaf C, Kok FJ, van Staveren WA. Effect of family style mealtimes on quality of life,
physical performance, and body weight of nursing home residents: cluster randomised
controlled trial. Bmj 2006; 332(7551):1180-1184.
- Dunbar RI. Breaking Bread: the Functions of Social Eating. Adaptive Human Behavior and
Physiology 2017; 3:198-211.
- Fischler C. Commensality, society and culture. Social Science Information 2011; 50:528-
48.
- Fulkerson JA, Larson N, Horning M, Neumark-Sztainer D. A review of associations
between family or shared meal frequency and dietary and weight status outcomes across
the lifespan. J Nutr Educ Behav 2014; 46:2-19.
- Gurven M, Hill K, Kaplan H, Hurtado A, Lyles R. Food transfers among Hiwi foragers of
Venezuela: Tests of reciprocity. Human Ecology 2000; 28:171-218.
- Hill K. Altruistic cooperation during foraging by the Ache, and the evolved human
predisposition to cooperate. Hum Nat 2002; 13:105-28.
- Ishikawa M, Takemi Y, Yokoyama T, Kusama K, Fukuda Y, Nakaya T et al. "Eating
Together" Is Associated with Food Behaviors and Demographic Factors of Older
Japanese People Who Live Alone. J Nutr Health Aging 2017; 21:662-72.
- Jones M. Feast: why humans share food. Oxford University Press: USA, 2007.
- Larson N, MacLehose R, Fulkerson JA, Berge JM, Story M, Neumark-Sztainer D. Eating
breakfast and dinner together as a family: associations with sociodemographic
characteristics and implications for diet quality and weight status. J Acad Nutr Diet 2013;
113:1601-9.
- Mameli M. Meat made us moral: A hypothesis on the nature and evolution of moral
judgment. Biology & Philosophy 2013; 28:903-31.
- Maynard MJ, Harding S. Ethnic differences in psychological well-being in adolescence in
the context of time spent in family activities. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010;
45:115-23.
- Melbye EL, Øgaard T, Øverby NC, Hansen H. Parental food-related behaviors and family
meal frequencies: associations in Norwegian dyads of parents and preadolescent children.
BMC Public Health 2013; 13:820.
- Nijs KA, de Graaf C, Kok FJ, van Staveren WA. Effect of family style mealtimes on quality
of life, physical performance, and body weight of nursing home residents: cluster
randomised controlled trial. BMJ 2006; 332: 1180-84.
- Phull S, Wills W, Dickinson A. Is It a Pleasure to Eat Together? Theoretical Reflections on
Conviviality and the Mediterranean Diet. Sociology Compass 2015; 9:977-86.
- Vidgen HA, Gallegos D. Defining food literacy and its components. Appetite 2014; 76:50-
9.
- Yannakoulia M, Kontogianni M, Scarmeas N. Cognitive health and Mediterranean diet:
just diet or lifestyle pattern? Ageing research reviews 2015; 20:74-8.
www.hgr-css.be
9. COMMUNICATIE MET HET DOELPUBLIEK
Voeding zit ingebed in een sociaal weefsel en gewoontepatroon (zie ook hoofdstukken 6 en
8) en dat bepaalt mee hoe we met een doelpubliek moeten communiceren. Ontegensprekelijk
is het een uitdaging en een belangrijke taak om duidelijk en correct over voeding te
communiceren. De voedingswetenschap kampt, misschien nog meer dan andere
wetenschappelijke disciplines, met een vertrouwenscrisis vanuit het publiek (Penders et al.,
2017; Garza et al., 2019). De consument krijgt uit verschillende hoeken (vaak conflicterende)
informatie over voeding en meent door het dagelijkse eetpatroon ook een zekere persoonlijke
expertise op te bouwen. Tegen die achtergrond is het belangrijk om correct en betrouwbaar
te communiceren (Brown et al., 2014). Dat impliceert tegelijk ook dat er vanuit een degelijke
evidentie gecommuniceerd wordt met gepaste nuance over het belang van aanbevelingen en
hun te verwachten impact. Communicatie verloopt immers vaak in een keten waarbij ervan
aan de bron zoals een academisch artikel, over een persbericht tot een uiteindelijk
krantenartikel in verschillende fasen nuance verloren geraakt en boodschappen te sterk
worden voorgesteld (Haber et al., 2018). Bovenop de plicht om correct en betrouwbaar te
communiceren om zo het vertrouwen te houden of herstellen, loont het ook om efficiënt te
communiceren. Experten hebben doorgaans een veel lager volume aan opportuniteiten tot
communicatie met de consument in vergelijking met voedingsmerken of populaire pers. Net
daarom moeten die schaarsere momenten maximaal overtuigend zijn.
Mensen maken dagelijks massaal veel beslissingen die te maken hebben met voeding. Hoe
meer aandacht we hebben voor onze voedingsbeslissingen, des te minder we eten (Polivy et
al., 1986), maar de meeste van de vele dagelijkse voedingsbeslissingen nemen we op
automatische piloot (Coelho do Vale et al., 2008). Slechts van een klein deel van die
beslissingen zijn we ons dus echt bewust, bijvoorbeeld wanneer iemand in de supermarkt
beslist over welke producten gekocht moeten worden voor het gerecht dat die avond gemaakt
zal worden. Maar zelfs voor dat gerecht zijn er tal van beslissingen die “onder de radar”
(Coelho do Vale et al., 2008) blijven: waarom iemand precies een voedingsmiddel van een
bepaald merk koopt, waarom er precies een bepaalde portie gekookt wordt, waarom het
opgediend wordt in een bepaald type bord, waarom de televisie wel of niet speelt tijdens de
maaltijd, enz. En toch kunnen al die beslissingen subtiele effecten hebben op onze
consumptie. Binnen die context van veel en grotendeels onbewuste beslissingen moeten we
dus communicatie rond gezondheid en voeding begrijpen. Net zoals voedingsbeslissingen
zelf, verwerken mensen boodschappen namelijk ook vooral zonder er veel aandacht aan te
besteden (Kahneman, 2011; Petty & Cacioppo, 1986). Mensen zijn met name geneigd om
toch boodschappen met meer aandacht te verwerken als ze daar de tijd, mentale energie en
motivatie voor hebben (Petty & Cacioppo, 1986). In tegenstelling tot een klassiek perspectief
van voorlichting over voeding, loont het dus om eerst na te denken over meer alledaagse
overtuigingsprocessen zoals die ook in de (sociale) marketing gelden (bv. Sharp et al., 2010).
Dit betekent voor voedingscommunicatie dat boodschappen naar een breed publiek of op
plekken waar er weinig expliciete aandacht gegarandeerd is, de klemtoon moet liggen op een
éénduidig en begrijpelijk verhaal met een beperkt aantal kernboodschappen.
www.hgr-css.be
“Een éénduidig verhaal is nodig om de wildgroei aan detaillistische journalistiek over
voedingsstudies, soms zelfs met onterechte interpretaties, tegen te gaan (Nagler, 2014; zie
ook https://www.gezondheidenwetenschap.be/).
Een steeds herhaalde boodschap zal effect hebben, zelfs als mensen ze slechts onaandachtig
verwerken (Sharp et al., 2010). De boodschap moet tegelijk ook begrijpelijk zijn. Dat wil
zeggen dat ze eenvoudig moet zijn zowel om ze cognitief te verwerken als om ze toe te
passen: vervangboodschappen (“vervang wit brood door bruin brood”), meer of minder
(“gebruik minder toegevoegd zout”), of heel eenvoudige portieaanduidingen (“eet 2 stukken
fruit per dag”) behoren tot die categorie. Zulke boodschappen vragen weinig mentale energie
om te begrijpen of toe te passen. Tot slot moet gewerkt worden met kernboodschappen om
eerst de belangrijkste problemen (op groepsniveau of individueel niveau) aan te pakken. Zelfs
wanneer mensen aandachtig zijn, kunnen ze slechts enkele boodschappen tegelijk onthouden
(zie het LC4MP model, Lang, 2017) en dus is ook het toepassen van meervoudige
boodschappen niet eenvoudig. Daarom is het belangrijk om vooral te werken op die
boodschap waar de grootste gezondheidswinst te halen is. De kernboodschappen in het
volgende hoofdstuk (hoofdstuk 10) moeten ook in die zin begrepen worden. Ze zijn opgesteld
in een prioritaire volgorde als eenvoudige boodschappen die éénduidig herhaald kunnen
worden.
De rol van communicatie is dus veel groter dan alleen die van traditionele voorlichting. Zo’n
voorlichting gebeurt op een expliciete manier, in de hoop dat de boodschap later geactiveerd
wordt op het moment dat een beslissing genomen wordt. Maar goed geplaatste communicatie
kan dus ook effect hebben op de minder bewuste beslissingen.
Daar zijn nog twee elementen belangrijk bij.
Ten eerste is de plaats en het moment van communiceren belangrijk. Hoe dichter de
communicatie bij de beslissing staat in plaats en tijd, des te groter de kans op succes. Zo
beïnvloedt de communicatie op voedselverpakkingen onze consumptie zonder dat we dat
beseffen (zie bv. Neyens et al., 2015), net omdat verpakkingen op de juiste plaats en het juiste
moment zichtbaar zijn, met name vlak voor de consumptie. Daaruit moeten we leren dat
gezondheid bevorderende communicatie op dat moment ook effect moet hebben. Zo tonen
studies ook aan dat louter het vergroten van de portie gezonde voedingsmiddelen de
geconsumeerde portie vergroot (bv. bij kinderen, zie Aerts & Smits, 2017).
Ten tweede kunnen we werken met duidelijke cues die de aandacht voor de beslissingen
vergroten. Dan kunnen we bijvoorbeeld denken aan het weerkerende gebruik van
kernboodschappen of logo’s op plekken waar we de beslissing nemen (bijvoorbeeld in de
keuken, in het boodschappenlijstje). Tegelijk moeten we ook cues die aanzetten tot
ongezonde consumptie (bv. de directe zichtbaarheid en beschikbaarheid van ongezonde
keuzes) vermijden.
www.hgr-css.be
- Aerts G, Smits T. The Package Size Effect: How Package Size Affects Young Children’s
Consumption of Snacks Differing in Sweetness. Food Quality and Preference 2017; 60:72-
80.
- Brown AW, Ioannidis JP, Cop MB, Bier DM, Allison DB. Unscientific Beliefs about Scientific
Topics in Nutrition. Advances in Nutrition 2014; 5: 563-5.
- Coelho do Vale R, Pieters R, Zeelenberg M. Flying under the radar: Perverse package
size effects on consumption self-regulation. J of Consumer Research 2008; 35:380-90.
- Garza C, Stover PJ, Ohlhorst SD, Field MS, Steinbrook R, Rowe S et al. Best practices in
nutrition science to earn and keep the public's trust. The Am J Clin Nutr 2019; 109:225-
43.
- Haber N, Smith ER, Moscoe E, Andrews K, Audy R, Bell W et al. Causal language and
strength of inference in academic and media articles shared in social media (CLAIMS): A
systematic review. PloS one 2018; 13: e0196346.
- Kahneman D. Thinking, fast and slow. Fortune 2011; 172.
- Lang A. Limited Capacity Model of Motivated Mediated Message Processing
(LC4MP). The International Encyclopedia of Media Effects 2017.
- Nagler RH. Adverse outcomes associated with media exposure to contradictory nutrition
messages. Journal of health communication 2014; 19:24-40.
- Neyens E, Aerts G, Smits T. The Impact Of Image-Size Manipulation And Sugar Content
On Children's Cereal Consumption. Appetite 2015; 95:152-7.
- Penders B, Wolters A, Feskens EF, Brouns F, Huber M, Maeckelberghe L et al. Capable
and credible? Challenging nutrition science. European Journal of Nutrition 2017; 56:2009-
12.
- Petty RE, Cacioppo JT. (1986). The elaboration likelihood model of persuasion. Springer
New York, 1986.
- Polivy J, Herman CP, Hackett R, Kuleshnyk I. (1986). The effects of self-attention and
public attention on eating in restrained and unrestrained subjects. Journal of personality
and social psychology 1986; 50:1253.
- Sharp B, Dawes JG, Romaniuk JT, Scriven J. How brands grow: What marketers don't
know. Oxford University Press, 2010.
www.hgr-css.be
10. KERNBOODSCHAPPEN
In tabel 26 (hoofdstuk 6.11) zijn praktische aanbevelingen samengevat over

voedingsmiddelen en voedingsstoffen die nuttig zijn voor de bescherming en bevordering van
de gezondheid. Sommige ervan zijn belangrijker dan andere wat blijkt uit tabel 6 (hoofdstuk
3.3).
Uit de gegevens van de Global Burden of Disease voor België 2016 (cfr figuur 2 in hoofdstuk
3) blijkt dat Disability adjusted life years in België vooral verband houden met een tekort aan
volle granen, fruit, groenten, peulvruchten, noten en zaden en met een teveel aan zout.
Om de ziektelast die verband houdt met voeding terug te dringen is het daarom wenselijk in
de eerste plaats aandacht te vestigen op deze voedingsmiddelen zonder het belang van de
andere aanbevelingen uit het oog te verliezen.
De belangrijkste kernboodschappen die aan dit advies worden gekoppeld zijn dan ook in
volgorde van belang gericht op het volgende:
1. Teneinde van de voordelen van volle graanproducten te genieten, verdient het de

voorkeur dat ze geraffineerde graanproducten vervangen, bv. eet volkorenbrood i.p.v. wit
brood, verkies volkoren deegwaren eerder dan witte deegwaren, enz. Eet dagelijks
minstens 125 gram volle graanproducten conform uw energiebehoefte.
2. Eet dagelijks 250 gram fruit. Dit komt overeen met gemiddeld 2 stukken fruit. Om te veel
aan suiker en/of toegevoegd vet te vermijden, gaat de voorkeur uit naar vers fruit zonder
toevoeging van suiker of vet. Varieer in soorten fruit en laat je leiden door het seizoen.
Was steeds en schil zo nodig het fruit voor het eten.
Eet dagelijks minstens 300 gram groenten (rauw of bereid). Varieer in soorten groenten
en laat je leiden door de groenten van het seizoen. Dit zal een gamma aan nuttige
vitamines en mineralen aanleveren.
3. Eet wekelijks peulvruchten. Dit laat toe om bepaalde eiwitten en essentiële aminozuren
uit diverse bronnen te combineren. Vervang minstens één maal per week vlees door
peulvruchten. Peulvruchten en andere plantensoorten hebben bovendien bij de teelt en
productie een lage klimaatbelasting aangezien de productie van plantaardige eiwitten
gepaard gaat met een lagere uitstoot van broeikasgassen dan dierlijke eiwitten.
4. Eet dagelijks 15 tot 25 gram noten of zaden zonder zoute of zoete omhulsels; een hand
vol komt ongeveer neer op 30 g. Noten bevatten nuttige vetten, eiwitten en vezels; zo
bijvoorbeeld bevatten walnoten veel omega-3 vetzuren.
5. Kies voor producten arm aan zout. Beperk het toevoegen van zout aan bereidingen en
aan tafel. Dit zal uw bloeddruk ten goede komen.
www.hgr-css.be
11. SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP
De samenstelling van het Bureau en het College alsook de lijst met de bij KB benoemde
experten is beschikbaar op de website van de HGR: wie zijn we?.
Al de experten hebben op persoonlijke titel aan de werkgroep deelgenomen. Hun algemene

belangenverklaringen alsook die van de leden van het Bureau en het College kunnen worden
geraadpleegd op de website van de HGR (belangenconflicten).
De volgende experten hebben hun medewerking en goedkeuring verleend bij het opstellen
van het advies. Het voorzitterschap werd waargenomen door Guy DE BACKER en het
wetenschappelijk secretariaat door Michèle ULENS en Florence BERNARDY.
CASTETBON Katia Volksgezondheid, epidemiologie ULB

CLARYS Peter Sportvoeding VUB
DE BACKER Charlotte Communicatie UAntwerpen
DE BACKER Guy Preventieve geneeskunde, UGent
volksgezondheid, epidemiologie
DE HENAUW Stefaan Public Health Nutrition UGent
DELWAIDE Marc Gezondheidspromotie, AVIQ – Branche
ziektepreventie en surveillance santé
DE RIDDER Karin Volksgezondheid en surveillance, Sciensano
voedselconsumptiepeilingen
DE RUYCK Hendrik Technologie en voeding, ILVO
voedselveiligheid,
productkwaliteit en -innovatie
DEVLEESSCHAUWER Epidemiology, Lifestyle and Sciensano
Brecht chronic diseases
DILLIS Aude Diëtetiek, volksgezondheid Haute école Lucia
de Brouckère
(HELdB)
GUGGENBUHL Nicolas Diëtetiek, voeding Karott - HE Vinci -
Institut Paul Lambin
JACOBS Magali Diëtetiek, voeding HE Vinci - Institut
Paul Lambin
MAINDIAUX Véronique Diëtetiek, voeding HE Vinci - Institut
Paul Lambin
MATTHYS Christophe Clinical and experimental KULeuven
endocrinology
MULLIE Patrick Epidemiologie, Voeding en VUB, iPRI - Lyon
gezondheid
NEVE Jean Therapeutische chemie en ULB
voedingswetenschappen
www.hgr-css.be
NEVEN Loes Gezondheidspromotie, voeding & Vlaams Instituut
gezondheid Gezond Leven
PAQUOT Nicolas Voeding, metabole en ULiège
endocriene systemen
PUSSEMIER Luc Residuen en contaminanten, Ex-CODA/CERVA
chemische risico’s
SEEUWS Carine Diëtetiek, samenstelling van de NUBEL
voedingswaren
SMITS Tim Communicatie KULeuven
VANHAUWAERT Erika Dieetleer, voeding en UCLeuven-Limburg
gezondheid
VANLINDEN Veerle Agrotechniek ILVO
VANSANT Greet Voeding en gezondheid KULeuven
VEREECKEN Suzy Diëtetiek, voeding Ex-Erasme ULB,
HELB Prigogine
De permanente werkgroep “Voeding en gezondheid, voedselveiligheid inbegrepen” (VGVV)

heeft het advies goedgekeurd. Het voorzitterschap van de permanente werkgroep werd
waargenomen door Stefaan DE HENAUW en het wetenschappelijk secretariaat door Michèle
ULENS en Florence BERNARDY.
De volgende administraties/ministeriële kabinetten werden gehoord:
DOUGHAN Laurence Voedingspolitiek FOD VVVL – DG4

LOKIETEK Sophie Gezondheidspromotie, AVIQ – Branche
ziektepreventie en surveillance Santé
Dit advies werd door een extern bureau vertaald.
www.hgr-css.be
Over de Hoge Gezondheidsraad (HGR)
De Hoge Gezondheidsraad is een federaal adviesorgaan waarvan de FOD Volksgezondheid,

Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu het secretariaat verzekert. Hij werd opgericht in
1849 en geeft wetenschappelijke adviezen i.v.m. de volksgezondheid aan de ministers van
Volksgezondheid en van Leefmilieu, aan hun administraties en aan enkele agentschappen.
Hij doet dit op vraag of op eigen initiatief. De HGR probeert het beleid inzake volksgezondheid
de weg te wijzen op basis van de recentste wetenschappelijke kennis.
Naast een intern secretariaat van een 25-tal medewerkers, doet de Raad beroep op een
uitgebreid netwerk van meer dan 500 experten (universiteitsprofessoren, medewerkers van
wetenschappelijke instellingen, praktijkbeoefenaars, enz.), waarvan er 300 tot expert van de
Raad zijn benoemd bij KB; de experts komen in multidisciplinaire werkgroepen samen om de
adviezen uit te werken.
Als officieel orgaan vindt de Hoge Gezondheidsraad het van fundamenteel belang de
neutraliteit en onpartijdigheid te garanderen van de wetenschappelijke adviezen die hij
aflevert. Daartoe heeft hij zich voorzien van een structuur, regels en procedures die toelaten
doeltreffend tegemoet te komen aan deze behoeften bij iedere stap van het tot stand komen
van de adviezen. De sleutelmomenten hierin zijn de voorafgaande analyse van de aanvraag,
de aanduiding van de deskundigen voor de werkgroepen, het instellen van een systeem van
beheer van mogelijke belangenconflicten (gebaseerd op belangenverklaringen, onderzoek
van mogelijke belangenconflicten en een Commissie voor Deontologie) en de uiteindelijke
validatie van de adviezen door het College (eindbeslissingsorgaan van de HGR,
samengesteld uit 30 leden van de pool van benoemde experten). Dit coherent geheel moet
toelaten adviezen af te leveren die gesteund zijn op de hoogst mogelijke beschikbare
wetenschappelijke expertise binnen de grootst mogelijke onpartijdigheid.
Na validatie door het College worden de adviezen overgemaakt aan de aanvrager en aan de
minister van Volksgezondheid en worden ze gepubliceerd op de website (www.hgr-css.be).
Daarnaast wordt een aantal onder hen gecommuniceerd naar de pers en naar bepaalde
doelgroepen (beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector, universiteiten, politiek,
consumentenorganisaties, enz.).
Indien u op de hoogte wilt blijven van de activiteiten en publicaties van de HGR kunt u een
mail sturen naar info.hgr-css@health.belgium.be.
www.hgr-css.be
www.hgr-css.be
Deze publicatie mag niet worden verkocht.
federale overheidsdienst
VOLKSGEZONDHEID,
VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN
EN LEEFMILIEU
ERIC Notebook
ERIC NOTEBOOK SERIES
Second Edition
Common Measures and Statistics in

Epidemiological Literature
For the non-epidemiologist or non- health outcome over a 5-year period
Second Edition Authors: statistician, understanding the of time.
statistical nomenclature presented
Lorraine K. Alexander, DrPH in journal articles can sometimes be
Risk is generally measured in
prospective studies as the population
challenging, particularly since
Brettania Lopes, MPH at risk can be defined at the start of
multiple terms are often used
the study and followed for the
interchangeably, and still others are
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH development of the health outcome.
presented without definition. This
However, risk cannot be measured
notebook will provide a basic
Karin B. Yeatts, PhD, MS directly in case-control studies as the
introduction to the terminology
total population at risk cannot be
commonly found in epidemiological
defined. Thus, in case-control
literature. studies, a group of individuals that
Measures of frequency have the health outcome and a group
of individuals that do not have the
Measures of frequency characterize
health outcome are selected, and the
the occurrence of health outcomes,
odds of developing the health
disease, or death in a population.
outcome are calculated as opposed to
These measures are descriptive in
nature and indicate how likely one is calculating risk.
to develop a health outcome in a
specified population. The three
most common measures of health
outcome or frequency are risk, rate,
Rate
and prevalence.
A rate, also known as an incidence
Risk rate or incidence density, is a
Risk, also known as incidence, measure of how quickly the health
cumulative incidence, incidence outcome is occurring in a population.
proportion, or attack rate (although The numerator is the same as in risk,
not really a rate at all) is a measure but the denominator includes a
of the probability of an unaffected measure of person-time, typically
individual developing a specified person-years. (Person-time is defined
health outcome over a given period as the sum of time that each at-risk
of time. For a given period of time individual contributes to the study).
(i.e.: 1 month, 5 years, lifetime):
A 5-year risk of 0.10 indicates that
Thus a rate of 0.1 case/person-years

indicates that, on average, for every
an individual at risk has a 10% 10 person-years (i.e.: 10 people each
chance of developing the given followed 1 year or 2 people followed
ERIC at the UNC CH Department of Epidemiology Medical Center

ERIC NOTEBOOK PA G E 2
for 5 years, etc.) contributed, 1 new case of the health excess risk is due to the exposure of interest. A positive
outcome will develop. risk difference indicates excess risk due to the exposure,
while a negative result indicate that the exposure of
Prevalence interest has a protective effect against the outcome.
Prevalence is the proportion of a population who has the (Vaccinations would be a good example of an exposure
health outcome at a given period of time. Prevalence is with a protective effect). This measure if often utilized to
generally the preferred measure when it is difficult to define determine how much risk can be prevented by an
onset of the health outcome or disease (such as asthma), or effective intervention.
any disease of long duration (e.g. chronic conditions such as
arthritis). A limitation of the prevalence measure is that it Risk ratio and rate ratio
tends to favor the inclusion of chronic diseases over acute Risk ratios or rate ratios are commonly found in cohort
ones. Also, inferring causality is troublesome with prevalence studies and are defined as: the ratio of the risk in the
data, as typically both the exposure and outcome are exposed group to the risk in the unexposed group or the
measured at the same time. Thus it may be difficult to ratio of the rate in the exposed group to the rate in the
determine if the suspected cause precedes the outcome of unexposed group
interest.
Thus a population with a heart disease prevalence of 0.25

indicates that 25% of the population is affected by heart
disease at a specified moment in time.
Risk ratios and rate ratios are measures of the strength of
the association between the exposure and the outcome.
A final note, risk and rates can also refer to deaths in a
How is a risk ratio or rate ratio interpreted? A risk ratio of
population and are termed mortality and mortality rate,
1.0 indicates there is no difference in risk between the
respectively. exposed and unexposed group. A risk ratio greater than
Measures of association 1.0 indicates a positive association, or increased risk for
developing the health outcome in the exposed group. A
Measures of association are utilized to compare the
risk ratio of 1.5 indicates that the exposed group has 1.5
association between a specific exposure and health outcome,
times the risk of having the outcome as compared to the
They can also be used to compare two or more populations,
unexposed group. Rate ratios can be interpreted the
typically those with differing exposure or health outcome
status, to identify factors with possible etiological roles in same way but apply to rates rather than risks.
health outcome onset. Note that evidence of an association
does not imply that the relationship is causal; the association A risk ratio or rate ratio of less than 1.0 indicates a
may be artifactual or non-causal as well. Common measures negative association between the exposure and outcome
of association include the risk difference, risk ratio, rate ratio in the exposed group compared to the unexposed group.
and odds ratio. In this case, the exposure provides a protective effect.
For example, a rate ratio of 0.80 where the exposed
group received a vaccination for Human Papillomavirus
Risk difference (HPV) indicates that the exposed group (those who
received the vaccine) had 0.80 times the rate of HPV
Risk difference is defined as compared to those who were unexposed (did not receive
the vaccine).
One of the benefits the measure risk difference has over
the risk ratio is that it provides the absolute difference in
risk, information that is not provided by the ratio of the
two. A risk ratio of 2.0 can imply both a doubling of a very
small or large risk, and one cannot determine which is the
The risk difference, also know as the attributable risk, provides case unless the individual risks are presented.
the difference in risk between two groups indicating how much

Odds ratio confidence interval of 1.7 to 4.0, we would reject the null
hypothesis. The alternative hypothesis could be
Another measure of association is the odds ratio (OR). The
expressed in two ways: 1) children of smoking mothers
formula for the OR is: will have either a higher or lower incidence of asthma than
other children, or 2) children of smoking mothers will only
have a higher incidence of asthma. The first alternative
hypothesis involves what is called a "two-sided test" and is
used when we simply have no basis for predicting in which
direction from the null value exposure is likely to be
The odds ratio is used in place of the risk ratio or rate ratio associated with the health outcome, or, in other words,
in case-control studies. In this type of study, the whether exposure is likely to be beneficial or harmful. The
underlying population at risk for developing the health second alternative hypothesis involves a "one-sided test"
outcome or disease cannot be determined because and is used when we have a reasonable basis to assume
individuals are selected as either diseased or non- that exposure will only be harmful (or if we were studying
diseased or as having the health outcome or not having
a therapeutic agent, that it would only be beneficial).
the health outcome. An odds ratio may approximate the
risk ratio or rate ratio in instances where the health Measures of significance
outcome prevalence is low (less that 10%) and specific
The p-value
sampling techniques are utilized, otherwise there is a
tendency for the OR to overestimate the risk ratio or rate The "p" value is an expression of the probability that the
ratio. difference between the observed value and the null value
has occurred by "chance", or more precisely, has occurred
The odds ratio is interpreted in the same manner as the simply because of sampling variability. The smaller the
risk ratio or rate ratio with an OR of 1.0 indicating no "p" value, the less likely the probability that sampling
association, an OR greater than 1.0 indicating a positive variability accounts for the difference. Typically, a "p"
association, and an OR less than 1.0 indicating a negative, value less than 0.05, is used as the decision point,
or protective association. meaning that there is less than a 5% probability that the
The null value difference between the observed risk ratio, rate ratio, or
odds ratio and 1.0 is due to sampling variability. If the "p"
The null value is a number corresponding to no effect, that value is less than 0.05, the observed risk ratio, rate ratio,
is, no association between exposure and the health or odds ratio is often said to be "statistically significant."
outcome. In epidemiology, the null value for a risk ratio or However, the use of 0.05 as a cut-point is arbitrary. The
rate ratio is 1.0, and it is also 1.0 for odds ratios and exclusive use of "p" values for interpreting results of
prevalence ratios (terms you will come across). A risk epidemiologic studies has been strongly discouraged in
ratio, rate ratio, odds ratio or prevalence ratio of 1.0 is the more recent texts and literature because research on
obtained when, for a risk ratio for example, the risk of human health is not conducted to reach a decision point
disease among the exposed is equal to the risk of disease (a "go" or "no go" decision), but rather to obtain evidence
among the unexposed. that there is reason for concern about certain exposures
Statistical testing focuses on the null hypothesis, which is or lifestyle practices or other factors that may adversely
a statement predicting that there will be no association influence the health of the public. Statistical tests of
between exposure and the health outcome (or between significance, (such as p-values) were developed for
the assumed cause and its effect), i.e. that the risk ratio, industrial quality-control purposes, in order to make a
rate ratio or odds ratio will equal 1.0. If the data obtained decision whether the manufacture of some item is
from a study provide evidence against the null hypothesis, achieving acceptable quality. We are not making such
then this hypothesis can be rejected, and an alternative decisions when we interpret the results of research on
hypothesis becomes more probable. human health.
For example, a null hypothesis would say that there is no The lower bound of the 95% confidence interval is also
association between children having cigarette smoking often utilized to decide whether a point estimate is
mothers and the incidence of asthma in those children. If statistically significant, i.e. whether the measure of effect
a study showed that there was a greater incidence of (e.g. the ratio 2.5 with a lower bound of 1.8) is statistically
asthma among such children (compared with children of different than the null value of 1.0.
nonsmoking mothers), and that the risk ratio of asthma
among children of smoking mothers was 2.5 with a 95%

Measures of precision of deaths in a calendar year divided by the average

population for that year. This may be an appropriate
Confidence interval measure in certain circumstances but could become
problematic if you want to compare two or more
A confidence interval expresses the extent of potential populations that vary on specific factors known to
variation in a point estimate (the mean value or risk ratio, contribute to the death rate. For example, you may want
rate ratio, or odds ratio). This variation is attributable to to compare the death rate for two populations, one of
the fact that our point estimate of the mean or risk ratio, which is located in a high air pollution area, to determine if
rate ratio, or odds ratio is based on some sample of the air pollution levels affect the death rate. The high air
population rather than on the entire population. pollution population may have a higher death rate, but you
For example, from a clinical trial, we might conclude that a also determine that it is a much older population. As
new treatment for high blood pressure is 2.5 times as older individuals are more likely to die, age may be driving
effective as the standard treatment, with a 95% the death rate rather than the pollution level. To account
confidence interval of 1.8 to 3.5. 2.5 is the point estimate for the difference in age distribution of the populations,
we obtain from this clinical trial. But not all subjects with one would want to calculate an adjusted death rate that
high blood pressure can be included in any study, thus the adjusts for the age structure of the two groups. This
estimate of effectiveness, 2.5, is based on a particular would remove the effect of age from the effect of air
sample of people with high blood pressure. If we assume pollution on mortality.
that we could draw other samples of persons from the Adjusted estimates are a means of controlling for
same underlying population as the one from which confounders or accounting for effect modifiers in analyses.
subjects were obtained for this study, we would obtain a Some factors that are commonly adjusted for include
set of point estimates, not all of which would be exactly gender, race, socioeconomic status, smoking status, and
2.5. Some samples would be likely to show an family history.
effectiveness less than 2.5, and some greater than 2.5.
The 95% CI is an interval that will contain the true, real
References
(population) parameter value 95% of the time if you
repeated the experiment/study. So if we were to repeat Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to
the experiment/study, 95 out of 100 intervals would give
an interval that contains the true risk ratio, rate ratio or Epidemiology for Public Health course lectures, 1994-
odds ratio value. Remember, that you can only interpret 2001, The University of North Carolina at Chapel Hill,
the CI in relation to talking about repeated sampling. Thus Department of Epidemiology
we can also say that the new treatment for high blood
pressure is 2.5 times as effective as the standard Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second
treatment, but this measure could range from a low of 1.8 Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
to a high of 3.5.
1998.
The confidence interval also provides information about
how precise an estimate is. The tighter, or narrower, the The University of North Carolina at Chapel Hill, Department
confidence interval, the more precise the estimate. of Epidemiology Courses: Epidemiology 710,
Typically, larger sample sizes will provide a more precise Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009-
estimate. Estimates with wide confidence intervals should
2013, and Epidemiology 718, Epidemiologic Analysis of
be interpreted with caution.
Binary Data course lectures, 2009-2013.
Other terms
Crude and adjusted values
There are often two types of estimates presented in
research articles, crude and adjusted values. Crude
estimates refer to simple measures that do not account
for other factors that may be driving the estimate. For
instance, a crude death rate would simply be the number

Acknowledgement
The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook would like t o acknowledge t he aut hors of
t he ERIC N ot eb ook , First Edition: Michel Ib rahim , MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl
Shy, MD, DrPH and Sherry Farr, GRA, Depart ment of Epidem iology at t he Universit y of
N ort h Carolina at Chapel Hill. The First Edition of the ERIC N ot eb ook was produced b y the
Educat ional Arm of t he Epidem iologic Research and Information Cent er at Durham, N C.
The funding for the ERIC N ot eb ook First Edit ion was provided b y t he Departm ent of
V et erans Affairs (DV A), V et erans Healt h Administ rat ion (V HA), Cooperative St udies Program
(CSP) t o prom ot e the strat egic growt h of t he epidem iologic capacit y of t he DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Incident vs. Prevalent Cases and Measures of

Occurrence
To determine which factors impact
Second Edition Authors: These prevalent cases would
health outcomes at the population include both people who have
Lorraine K. Alexander, DrPH level, epidemiologists employ a diabetes at the outset of the study
number of different study designs. year as well as any who developed
Brettania Lopes, MPH These designs are used to examine diabetes over the course of the
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH the relationship between exposures study.
(or determinants) and health
Karin B. Yeatts, PhD, MS outcomes. A health outcome may be Incident cases are all individuals who
a disease, condition, death, event or change in status from non-disease to
a change in health status or disease – or from one state of a
behavior. For example, in addition to health outcome to another – over a
diseases, we may study health specific period of time. In other words,
events such as injuries or the “incidence” refers to the occurrence
occurrence of an “event” such as of new cases.
preterm birth. Persons who
experience the outcome of interest Example
are commonly referred to as cases.
For example, in a study of incident
One of the first things to consider cases of diabetes with a one year
when developing a study is whether time period, only those who
you will measure prevalent or developed diabetes over the course
incident cases. of the one year study period are
considered incident cases.
Prevalent cases are all individuals
living with the outcome of interest
Measures of frequency
within a specified timeframe,
regardless of when that person was Prevalence
diagnosed or developed the health
Prevalence is the proportion of a
outcome.
population living with a specific health
Example outcome within a specified time. It is
In a study of prevalent cases of the only measure of occurrence
diabetes with a one year time calculated with prevalent cases. To
period, anyone who has diabetes calculate prevalence, the number of
during the one year study period prevalent cases (numerator) is divided
would be counted as a case. by the total population at risk

(denominator.) The total population at risk denominator Example

includes the prevalent cases. Prevalence is often reported
If the disease under study is ovarian cancer, which
as a percentage.
obviously only affects women, the denominator should
Prevalence = Prevalent cases / Total population consist only of women in the population who, at the
Depending on the type of prevalence being calculated, the start of study observation, do not have ovarian cancer
denominator can be either an average of the population and are capable of developing ovarian cancer.
over time or a single measurement at a specific point of
time.
Risk = Incident cases / Population at-risk
Prevalence can either be calculated as a point prevalence
Risks are often reported as a scaled value, such as cases
or period prevalence. A point prevalence is calculated with
per 1,000; 10,000; or 100,000 population.
data from one specific point in time, while a period
prevalence is calculated over a range of time. Rate
Prevalence is directly affected by the incidence and Rate is another measure of health outcome occurrence
duration of the health outcome under study, which makes calculated with incident cases of the health outcome.
it a poor choice for diseases or outcomes with a short However, the denominator for a rate is the total amount of
duration or high mortality rate. person-time at-risk. Person-time is an estimate of the
actual time-at-risk – in years, months, or days – that all
Example
participants contributed to a study. In its simplest form,
For example, Vibrio vulnificus – a disease caused by person-time is a sum of each study participant’s time at
consumption of raw shellfish – has a low incidence and risk before experiencing the outcome of interest or exiting
short duration. Therefore, the few new (incident) cases the study. This is a better estimate of the true at-risk
that arise will remain prevalent in the population for only population because it excludes time for participants who
a short time before the cases recover or die. However, are no longer eligible to experience the outcome of
for a disease like diabetes, which has a higher risk or interest. Thus, rates are a better reflection of health
rate and longer duration, the prevalence will be higher outcome occurrence in a dynamic population, where
than the risk or rate and is a valuable measure of the participants may exit the study or become no longer at-
burden of disease in the population. risk.
Prevalence = Rate x Duration

Rate = Incident cases / Total person-time at-risk
Risk
Like prevalence, risk is also a measure of the extent of a

The unit for a rate is “cases per person-time.” Rates are
health outcome in a population. However, unlike
often reported as a scaled value with a time unit relevant
prevalence, risk is the proportion of an at-risk population
for the study, such as cases per 1,000 person-years,
that develops a specific health outcome within a specified
12,000 person-months, or 365,000 person-days.
amount of time. The numerator for risk is incident cases,
and the denominator includes only those at-risk of Rates are favored if the rapidity with which new cases of
developing the outcome of interest at the beginning of the health outcome or new events are occurring in the
study follow-up. population is of interest.

Comparing Measures of Occurrence Terminology
Prevalent cases – all individuals living with the health

outcome of interest within a specified timeframe,
regardless of when that person was diagnosed or
developed the health outcome
Incident cases – all individuals who change in status

from one state of health to another (such as non-
disease to disease) over a specific period of time
Prevalence – the proportion of a population living with a

specific health outcome within a specified timeframe
Risk – the proportion of an at-risk population that

develops a specific health outcome within a specified
amount of time
Rate – the frequency of incident cases per unit of

The image of the bathtub below graphically represents the
person-time
relationships between prevalence, risk, and rate.
In this analogy, prevalence is the proportion of the tub (the

total population) filled with any water (prevalent cases and
incident cases). Risk is the proportion of the tub filled with
new, flowing water (incident cases). Rate is a measure of
Acknowledgement
how quickly the water flows into the tub. Prevalent cases
only leave the prevalence pool by either recovery, death, The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook
would like to acknowledge the authors of t he
migration out of the population or loss of study follow-up ERIC N ot ebook, First Edition: Michel Ib rahim ,
via the bathtub drain. MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
MD, DrPH, and Sherry Farr, GRA, Departm ent of
References Epidem iology at t he Univers it y of N ort h Carolina
at Chapel Hill. The First Edition of the ERIC
Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to
N ot eb ook was produced b y t he Educat ional Arm
Epidemiology for Public Health course lectures, 1994- of the Epidem iologic Res earch and Inform at ion
2001, The University of North Carolina at Chapel Hill, Cent er at Durham, N C. The funding for the ERIC
N ot eb ook First Edit ion was provided b y t he
Department of Epidemiology
Departm ent of V et erans Affairs (DV A), V et erans
Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second Healt h Adm inist rat ion (V HA), Cooperat ive
St udies Program (CSP) to prom ot e the s t rat egic
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, growt h of the epidemiologic capacit y of t he
1998. DV A.
The University of North Carolina at Chapel Hill, Department
of Epidemiology Courses: Epidemiology 710,
Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009-

ERIC Notebook
Second Edition
Calculating Person-Time
What is person-time?
Second Edition Authors:
Person-time is an estimate of the The denominator for a rate (person-
Lorraine K. Alexander, DrPH time) is a more exact expression of
actual time-at-risk – in years,
months, or days – that all the population at risk during the
Brettania Lopes, MPH
participants contributed to a study. period of time when the change from
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH In certain studies people are non-disease to disease is being
followed for different lengths of time, measured. The denominator for the
Karin B. Yeatts, PhD, MS rate changes as persons originally at
as some will remain free of a health
outcome or disease longer than risk develop the health outcome
others. A subject is eligible to during the observation period and are
contribute person-time to the study removed from the denominator.
only so long as that person does not Calculating person-time for rates
yet have the health outcome under
Now suppose an investigator is
study and, therefore, is still at risk of
conducting a study of the rate of
developing the health outcome of
second myocardial infarction (MI). He
interest. By knowing the number of
follows 5 subjects from baseline (first
new cases of the health outcome
MI) for up to 10 weeks. The results
and the person-time-at-risk
are graphically displayed as follows:
contributed to the study, an
investigator can calculate the rate
of the health outcome or disease, or E
19
how quickly people are acquiring D
70
Subjects
the health outcome or disease. C

24
B
70
Calculating rates
A
53
The rate is the number of new 0 10 20 30 40 50 60 70
(incident) cases during study follow- Person-days
up divided by the person-time-at-
risk throughout the observation
period. The graph shows how many days each
subject remained in the study as a
non-case (no second MI) from
baseline. From this graph the
investigator can calculate person-

time. Person-time is the sum of total time contributed by when subject A developed prostate cancer (just that it was
all subjects. The unit for person-time in this study is person- sometime between exams two and three).
days (p-d).
The
Time contributed by each subject:
E 0.5
Subject A: 53 days D 5
Subjects
Subject B: 70 days C 1.5
Subject C: 24 days B 5
A 2.5
Subject D: 70 days
0 1 2 3 4 5
Subject E: 19 days
Person-years
Total person-days in the study: 53+70+24+70+19=236
person-days
following graph displays the amount of time until onset of
236 person-days (p-d) now becomes the denominator in prostate cancer for each subject.
the rate measure. The total number of subjects becoming
Time contributed by each subject:
cases (subjects A, C, and E) is the numerator in the rate
measure. Therefore the rate of secondary MI is 3/(236 p- Subject A: 2.5 years
d), which is 0.0127 cases per person-day. By multiplying
Subject B: 5 years
the numerator and denominator by 1000, the rate
becomes 12.7 cases per 1000 person-days. The Subject C: 1.5 years
denominator, person-days, can be converted into other Subject D: 5 years
time units (such as hours or years) appropriate to the
Subject E: 0.5 years
disease or health outcome being studied.
Total person-years in the study:
Secondary MI may be expressed in cases per person-year
(p-y) by: (0.0127 cases/p-d) x (365 p-d/1 p-y) = 4.6 cases/ (2.5+5+1.5+5+0.5)=14.5 person-years
p-y
14.5 p-y is the denominator in the rate of prostate cancer.
Estimating when a person becomes a case The rate is 3/(14.5 p-y), or 0.207 cases per p-y. By
multiplying both the numerator and denominator by 1000
Now suppose an investigator is studying the rate of
the rate becomes 207 cases per 1000 p-y.
prostate cancer in men with a family history of prostate
cancer. Subjects are examined once a year for up to five
years. In order to calculate person-time when an Terminology
investigator is only examining patients at specified intervals Rate: the number of new cases of disease during a period
(once a year) the investigator must determine when a of time divided by the person-time-at-risk
newly diagnosed case acquired the disease within the last
Person-time: estimate of the actual time-at-risk in years,
year. In order to determine the amount of person-time
months, or days that all persons contributed to a study
adequately, an investigator may decide that the onset of
prostate cancer occurred at the midpoint of the time
interval between being disease free and becoming a case.
This is because the investigator does not know precisely

References Acknowledgement
The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook
Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to would like to acknowledge the authors of the
Epidemiology for Public Health course lectures, 1994- ERIC Notebook, First Edition: Michel Ibrahim,
2001, The University of North Carolina at Chapel Hill, MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
MD, DrPH, Gayle Shimokura, MSPH and Sherry
Farr, GRA, Department of Epidemiology at the
Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second University of North Carolina at Chapel Hill. The
First Edition of the ERIC Notebook was
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, produced by the Educational Arm of the
1998. Epidemiologic Research and Information Center
at Durham, NC. The funding for the ERIC
The University of North Carolina at Chapel Hill, Department Notebook First Edition was provided by the
of Epidemiology Courses: Epidemiology 710, Department of Veterans Affairs (DVA), Veterans
Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009- Health Administration (VHA), Cooperative
2013, and Epidemiology 718, Epidemiologic Analysis of Studies Program (CSP) to promote the strategic
Binary Data course lectures, 2009-2013. growth of the epidemiologic capacity of the
DVA.

ERIC Notebook
Second Edition
Randomized Control Trials

(Experimental Studies)
What are randomized trials? For example, unless researchers are
Second Edition Authors: genuinely uncertain about the
Randomized trials are epidemiological potential harms or benefits of a
Lorraine K. Alexander, DrPH studies in which a direct comparison is treatment, it is unethical to assign it to
Brettania Lopes, MPH made between two or more treatment one group of people while withholding
groups, one of which serves as a control it from others (equipoise). This limits
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH for the other. Study subjects are the types of questions that can be
randomly allocated into the differing answered using experimental studies.
Karin B. Yeatts, PhD, MS
treatment groups, and all groups are
followed over time to observe the effect A placebo-controlled randomized trial
of the different treatments. The control might compare the effect of vitamin E
group may either be untreated (placebo- supplement in one group of
controlled) or undergo a “gold standard” schizophrenia patients (the treatment
established regimen against which the group) against the effects of a placebo
new regimen will be assessed (active- on a separate group of schizophrenia
controlled). Randomized trials provide patients (the control group).
the most direct evidence for causality. An active-controlled randomized trial
However, they are also fraught with a might compare diabetic patients with
number of additional considerations not implanted insulin pumps against
present for observational research. diabetic patients who receive multiple
insulin injections (the control group).

Randomization have some specific disease are the subjects of study in

clinical trials. However, at times, subjects who are at high
Randomization avoids bias by eliminating baseline
risk for a specific disease are entered into a randomized
differences in risk between treatment and control groups.
clinical trial to assess the efficacy of a drug to prevent the
Randomization, if done properly, should make both groups
disease. For example, women with a family history of
similar in terms of the distribution of risk factors,
breast cancer may be entered into a clinical trial to study
regardless of whether these risk factors are known or
the effect of the drug tamoxifen on the prevention of
unknown (thus eliminating confounding due to both
breast cancer.
measured and unmeasured variables). The larger the
randomized groups, the greater the probability of equal A community trial is also an experiment, but differs from
baseline risks. However, participants in RCTs are often not clinical trials in that an entire community, rather than an
representative of the target population, which introduces individual patient, is the unit of observation. For example,
selection bias and limits generalizability. water fluoridation was evaluated by experimentally
assigning entire communities to have their public water
Methods of randomization
supply fluoridated or not fluoridated. Units of observation
There are different ways to randomize study participants for a community trial may be a town or city, a factory or
into treatment groups. A simple way to randomize would office, a classroom or an entire school. All persons in the
be to roll a die or use a random number table to allocate same unit of observation are experimentally exposed to
individuals into the different groups. Another way the same intervention although it is not certain that all
investigators randomize study participants is through persons in the unit will be equally exposed, e.g. that they
stratified random allocation. Under this method, the will drink the fluoridated water coming from their taps.
investigator first stratifies the participants by a baseline Several community trials have been conducted to
risk factor (i.e., smoking status) then randomizes the evaluate the effectiveness of mass media campaigns to
subjects in each stratum into either the treatment or prevent heart disease by encouraging more exercise, less
control group. Stratified random allocation is appropriate use of tobacco products, and other lifestyle modifications.
when the investigator wants to be sure that a strong
Blinding or masking
external risk factor is equalized at baseline between
treatment and control groups. Sometimes in clinical trials, participants, statisticians, and
even investigators, are made unaware of whether the
Types of randomized trials
participants are part of the treatment or control group.
The two general types of randomized trials are clinical trials When only study participants are unaware of their
and community trials, with randomized clinical trials being treatment status, but investigators and analysts are aware
by far the more common. A randomized clinical trial is an of treatment status, the trial is called single-blinded.
experiment with patients as subjects. The goal is to find an When both the participants and the investigators are
effective treatment for a disease or to evaluate an blinded as to the treatment status of the participants the
intervention to prevent the progression of a disease. trial is termed double-blinded. A triple-blinded trial is
Randomized clinical trials are often used to evaluate the when subjects, investigators, and independent
efficacy of new drugs against standard treatments or statisticians are kept unaware of subject treatment
against placebos, but they are also used to evaluate other status.
therapeutic procedures such as a new form of surgery, a
Blinding the study participants by using placebos, or a
dietary regimen, or an exercise program for persons with
sham treatment, is common practice in clinical trials. The
pre-existing disease. Most often, patients who already

placebo effect occurs when participants report a favorable Additional threats to the validity of a randomized trial
response when no treatment, but only placebo, is
Limiting the analysis to compliant subjects can create bias
administered. Another bias that is prevented by blinding of
if compliance is correlated with other risk factors for the
subjects is post-randomization confounding bias where
treatment effect. Analyzing the results without regard to
subjects' awareness of intervention may motivate them to
subject compliance (called "intention-to-treat" analysis)
be more cooperative or otherwise change their behavior.
can help to avoid this bias. That is, subjects should be
This motivation may correlate with other risk factors for
included in the analysis whether or not they adhered to
the intended effect, thus destroying the design advantage
their treatment (or control) regimen.
of randomization.
Example
Example
Suppose that in a clinical trial to look at the
If individuals participating in a clinical trial to study the relationship between diet and risk of cancer, subjects
efficacy of a new weight loss drug are aware that they were randomized to either a cancer-prevention diet
are receiving the weight loss drug, they may more or to a placebo diet. Suppose again that in the
closely comply with the prescribed study diet. treatment group, those subjects with gastrointestinal
symptoms that are precursors of cancer, were less
compliant with their diet than subjects without
Another bias that is controlled for by blinding the subjects
symptoms. Exclusion from the analysis of the less
as to their treatment status is selection bias, or group
compliant subjects would bias the results towards
differences in loss to follow-up. Symptoms of disease or
reporting a greater effect of the cancer-prevention
side effects of the treatment may influence rates of loss to
diet. Only those subjects who were not at risk or who
follow-up in subjects aware of their treatment status.
were at low risk of cancer would be included in the
Bias due to differences in reporting of symptoms, a type of analysis. The appropriate analysis should include all
information bias, is also controlled by a double-blinded persons originally assigned to their treatment group,
study. Study subjects who are aware of their treatment whether or not they adhered to the treatments.
status may differentially report symptoms or side effects.
Likewise, staff or statisticians may differentially evaluate
subjects if they are aware of treatment status. When noncompliant subjects are selectively excluded
from an analysis, the benefit of randomization is lost,
Example because unmeasured confounding factors may be
associated with the lack of compliance.
In a study of the effects of a new drug on severity of
migraines in which study members know their treatment Treatment crossover
status, the treated study members may believe that the Crossover, either planned or unplanned can create biases
drug will work and, therefore, report less severe in experiments. In a planned crossover, group A (subjects
migraines. If the investigator in this study knows the treated with the new drug) and group B (subjects treated
treatment status of the subjects, then that investigator with a standard drug) would be switched to the other
may scrutinize the severity of the migraines in treated treatment at the midpoint of the trial. Two of the problems
subjects more than that of the untreated subjects. experienced with this experimental design are carryover
effects and diminished interest. Carryover effects occur
when the effects of the first drug last into the second half

of the study when the subjects are receiving the other References
treatment. Bias may also occur if there is diminished
interest or lack of compliance in the second half of the
Epidemiology for Public Health course lectures, 1994-
study.
2001, The University of North Carolina at Chapel Hill,
Unplanned crossovers occur when a clinician decides to Department of Epidemiology
switch a study member from the control to the treatment
Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second
group, or vice versa, e.g. surgery vs. medical treatment for
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
coronary artery disease. An unplanned crossover negates
1998.
the benefit of randomization and introduces bias if
switching is related to risk of the outcome. The University of North Carolina at Chapel Hill, Department
Loss to follow-up
Neither randomization nor blinding can prevent differential 2013, and Epidemiology 718, Epidemiologic Analysis of
loss to follow-up, or more subjects dropping out in one Binary Data course lectures, 2009-2013.
treatment group than in another. Bias is introduced if the
rate of loss to follow-up is correlated with both exposure to
the treatment and exposure to other risk factors for the
outcome.
Threats to validity:
Acknowledgement
Loss to follow-up The authors of the Second Edition of the ERIC
Non-compliance Notebook would like t o acknowledge the
Crossovers aut hors of the ERIC N oteb ook, First
Edit ion: Michel Ib rahim, MD, PhD, Lorraine
Alexander, DrPH, Carl Shy, MD, DrPH,
Analysis strategies to avoid bias Gayle Shim okura, MSPH and Sherry Farr,
GRA, Departm ent of Epidemiology at the
For purposes of analysis, study subjects should be kept in Univers it y of N ort h Carolina at Chapel Hill.
the original randomized group, even if they were lost to The First Edit ion of t he ERIC N ot ebook
was produced b y t he Educational Arm of
follow-up, switched to the other treatment group, or were t he Epidem iologic Res earch and
non-compliant (the "intention-to-treat" principle). Analysis Informat ion Cent er at Durham, N C. The
of any non-random subgroups threatens the validity of the funding for the ERIC N ot eb ook First
Edit ion was provided b y t he Depart ment of
study. V et erans Affairs (DV A), V et erans Healt h
Administ ration (V HA), Cooperat ive St udies
Program (CSP) to prom ot e t he s trat egic
growt h of the epidemiologic capacit y of
t he DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Cohort Studies
A cohort study is a type of categories once baseline
Second Edition Authors: epidemiological study in which a measurements of a defined
group of people with a common population are made. For example,
Lorraine K. Alexander, DrPH characteristic is followed over time the Framingham Cardiovascular
to find how many reach a certain Disease Study (CVD) used baseline
Brettania Lopes, MPH health outcome of interest (disease, measurements to divide the
condition, event, death, or a change population into categories of CVD risk
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH in health status or behavior). A factors.
cohort is defined as a group of
Karin B. Yeatts, PhD, MS For instance, an investigator wants to
persons, usually 100 or more in size,
study whether exposure to military
who share a common characteristic,
aircraft engine noise is a risk factor for
e.g. smokers, workers in a lead
hearing loss. The cohort this
smelter, people born in the same
investigator would want to establish
year, or all enrollees of a specific
should be composed of two groups of
health insurance plan Cohort
military personnel: one exposed to
studies compare an exposed group
engine aircraft noise (the group under
of individuals to an unexposed (or
study) and the other unexposed to
less exposed) group of individuals to
engine aircraft noise (a comparison
determine if the outcome of interest
group). The unexposed group should
is associated with exposure. There
be representative of the exposed
are two types of cohort studies:
prospective and retrospective (or group on all factors except exposure.
historical) cohorts. Prospective The cohort at baseline
studies follow a cohort into the
future for a health outcome, while After the cohort of study subjects is
retrospective studies trace the established, their individual exposures
cohort back in time for exposure of interest are identified at baseline
information after the outcome has (through interviews, questionnaires,
occurred. Both types of cohort bioassays, medical records, etc.).
studies are also referred to as Subjects with the outcome of interest
at baseline are excluded. Therefore,
longitudinal or follow-up studies.
all members of the cohort are at risk
Establishing the cohort of developing the outcome at the
The investigator controls the beginning of observation.
selection of the cohort. The Following the last example, anyone in
investigator may choose a cohort the cohort of military personnel with a
based on age, location, exposure to specified hearing loss at baseline
a certain working environment, or would be excluded from the cohort
some other common characteristic. and would not be followed.
Cohorts may be selected on the
basis of exposures known at Following the cohort
baseline, e.g. smokers vs. The cohort is then followed over time
nonsmokers. Alternatively, cohorts for new occurrences of the outcome of
may be divided into exposure

interest, in the above example, hearing loss. In a Evaluation of the results

prospective, or concurrent, cohort study baseline exposure
During the follow-up period the investigator counts the
is assessed at the beginning of the study and the cohort is
number of subjects who develop the outcome of interest.
followed into the future. In a retrospective, or historical
This count is the numerator for a calculation of risk, also
cohort study, baseline exposure is assessed at some point
referred to as cumulative incidence or incidence
in the past through historical records, e.g. health records
proportion. The number of persons at risk at baseline is
for a cohort of factory workers may provide exposure and
the denominator.
outcome information up to the present.
Cohort Baseline Follow-up
Risk (also called Cumulative Incidence or Incidence
Prospective Assessed at begin- Followed into the Proportion) = new occurrences of the outcome / pop-
ulation-at-risk at baseline
ning of study future for out-
Two risks can be compared to provide a risk ratio. The

Retrospec- Assessed at some Outcome has reference group is a comparable unexposed cohort. The
tive point in the past already occurred index group is the exposed cohort. The risk ratio is
via historical rec- and is assessed computed by dividing the risk in the exposed group by the
risk in the unexposed group. The risk ratio gives a relative
ords via historical rec-
measure of the increase or decrease in incidence
between the exposed and unexposed groups.
Cohorts are followed over time to the end of follow-up.

Occurrence of the outcome of interest may be determined
via interviews with members of the cohort and/or family
members, or by viewing health and/or work records to As with risk, an incidence rate measure (IR) is
conclude the study. calculated with new occurrences of the outcome as the
numerator. An incidence rat e is als o called
incidence dens it y. However, in an IR calculation the
denominator is person-time (days, months, or years) at
risk during follow-up. Person-time is measured by
summing the total time each member of the cohort was
free of the outcome of interest and thus contributed to
person-time-at-risk during the follow-up period. The IR
measures the rapidity of occurrence of new health
outcomes in the population.
Two IRs may also be compared to find the relative

increase or decrease in the rate of health outcome
occurrence between the exposed and unexposed
groups. This relative measure is called the incidence
rate ratio (IRR) or the rate ratio.
The basic design of a cohort study from beginning of the

study to end of follow-up. E = exposed, Ē = not exposed,
D = diseased and D = not diseased.
Incidence measures between exposed and

unexposed cohorts can also be subtracted from one
another to find the difference between the two

measures. This measure is referred to as a risk best observational study design used to help establish
difference or a rate difference. cause and effect relationships.
Disadvantages of cohort studies
Cohort studies often require large sample sizes,

especially when the outcome is rare, defined as less
than 1 event per 1000 person- years (e.g., all specific
Exposure may be a risk factor or a preventive factor in cancers). Therefore, cohort studies tend to be
the development of the outcome of interest. When expensive and time-consuming. When there are losses
exposure is preventive, the risk ratio or rate ratio will to follow-up (individuals who leave the cohort before the
be less than one. end of follow-up) biases may occur. Thus, individuals
who leave the cohort prematurely may have a different
Advantages of a cohort study baseline risk than the members who remain in the
cohort throughout the entire length of follow-up.
A cohort study can be used to directly measure the risk Therefore, the study may not be generalizable to the
and rate of a health outcome occurrence over time. original target population, but only to those who
Cohort studies are an efficient means of studying rare remained under investigation throughout the length of
exposures (e.g. gasoline fumes, as discussed in the the study. Also, any differences in the quality of
next paragraph), in contrast to case-control studies, measurement of exposure or disease between exposed
which tend to be better for rare outcomes. Cohort and non-exposed cohorts may introduce information
studies also allow the investigator to assess multiple bias and thereby distort the results.
outcomes of a single exposure.
A cohort study would be the most efficient means References

of studying the effects of long-term exposure to
gasoline fumes. The cohort would consist of Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to
individuals who are exposed daily to gasoline Epidemiology for Public Health course lectures, 1994-
fumes (auto mechanics, gas station attendants,
sea crewman on tankers, etc.). By studying this
group
of individuals, the investigator can better Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
determine the direct effects of long-term, regular 1998.
gasoline inhalation. Also, by conducting a cohort
study, an investigator could determine if gasoline The University of North Carolina at Chapel Hill,
inhalation causes many different health outcomes Department of Epidemiology Courses: Epidemiology 710,
(e.g., different types of cancer and respiratory Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009-
illnesses). 2013, and Epidemiology 718, Epidemiologic Analysis of
Additional advantages of cohort studies
Cohort studies establish temporal relationships
between exposure and outcome. Exposure clearly
precedes the outcome because the population under
study at baseline is free of the outcome of interest.
Cohort studies also avoid recall bias (as the exposure
is determined before the outcome, one's health
outcome or disease state won't affect how accurately
one recalls exposure levels), as well as, survival bias
(duration of disease influencing exposure
measurements). Therefore, cohort studies are the

Acknowledgement
Shy, MD, DrPH and Sherry Farr, GRA, Depart ment of Epidem iology at t he Universit y of North
Carolina at Chapel Hill. The First Edit ion of t he ERIC N ot ebook was produced b y the
Educat ional Arm of t he Epidem iologic Research and Information Cent er at Durham, N C. The
funding for the ERIC N ot eb ook First Edition was provided b y the Departm ent of V et erans
Affairs (DV A), V et erans Healt h Adm inist rat ion (V HA), Cooperat ive St udies Program (CSP) t o
prom ot e t he st rat egic growth of t he epidem iologic capacit y of t he DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Risk and Rate Measures in Cohort Studies
Cohort studies are longitudinal developing the outcome of interest).

studies where an exposed and an Person-time can be measured in days,
Lorraine K. Alexander, DrPH unexposed group (or less exposed months, or years, depending on the
group) are followed forward in time unit of time that is relevant to the
Brettania Lopes, MPH to find the incidence of the outcome study. A rate measures the rapidity of
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH of interest (e.g. disease, death, or health outcome occurrence in the
change in health). Two measures of population.
Karin B. Yeatts, PhD, MS incidence are risks and rates. Risks
and rates can be
further manipulated to provide

additional information on the effects Two-by-two tables are generally used
of the exposure of interest, such as to organize the data from a study as
risk ratios, rate ratios, attributable shown below.
risks (risk or rate differences)
Disease No disease Total
and attributable risk percent.
Exposed a b a+b
Risk is defined as the
Unex- c d c+d
number of new cases divided
posed
by the total population-at-risk
Total a+c b+d a+b+c+d
at the beginning of the follow-
up period. An individual's risk of Risk ratios.
developing the outcome of interest is When risks are computed in a study,
the risk ratio is the measure that
compares the Riskexposed to the
Riskunexposed . The risk ratio is defined
measured.
as the risk in the exposed cohort (the
A rate is the number of new cases of index group) divided by the risk in the
a health outcome divided by the unexposed cohort (the reference
total person-time-at-risk for the group). A risk ratio may vary from zero
to infinity.
population. Person-time is calculated
Risk Ratio = [a / (a+b)] / [c / (c+d)]
by the sum total of time all
individuals remain in the study
without developing the outcome of
interest (the total amount of time
that the study members are at risk of

For example, suppose researchers conduct a cohort study person- years, or 0.34 cases/person-year. The rate in the
and gather the following data on the effects of gasoline unexposed cohort is 25/188 person-years, or 0.13 cases/
fume exposure on respiratory illness among automotive person-year. The rate ratio in this study is 0.34/0.13, or
workers. 2.6, which is higher than the rate ratio calculated above.
This rate ratio reveals that respiratory illness among
Disease No disease Total workers exposed to gasoline fumes is developing at 2.6
Exposed 60 140 200 times the rate that respiratory illness is developing among
workers not exposed to gasoline fumes.
Unex- 25 175 200
posed
An exposure may be preventive (e.g., vitamin intake) or
Total 85 315 400
harmful (e.g., toxic chemical exposure). Confounding,
which you will read about in another ERIC notebook issue,
In this study, the risk in the exposed group is 60/200, or is one type of systematic error that can occur in
0.30 cases per person (30 cases per 100 people), and the epidemiologic studies. Confounding can cause an over- or
risk in the unexposed group is 25/200, or 0.125 cases per under-estimate of the observed association between
person (13 cases per 100 people). Therefore, the risk ratio exposure and a health outcome. Assuming there are no
is 0.30/0.125, or 2.4. A risk ratio of 2.4 implies that the other factors that may confound the association, a risk
exposed group has 2.4 times the risk of developing ratio less than 1 indicates that the risk in the exposed
respiratory illness as the unexposed group. (index) group is less than the risk in the unexposed or less
-exposed (reference) group, and therefore, the exposure is
Rate ratio preventive. A risk ratio or rate ratio that equals 1 (the null
value) indicates that there is no difference in risk or rates
When rates are computed in a study, the rate ratio is the between exposed and unexposed groups. A risk ratio
measure that compares the Rateexposed to the Rateunexposed .
greater than one indicates that the risk in the exposed is
The rate ratio is defined as the rate of health outcome
occurrence in the exposed cohort (the index group) divided greater than the risk in the unexposed, and, therefore, the
by the rate of health outcome occurrence in the unexposed exposure is harmful.
or less-exposed cohort (the reference group).
The following table may be applied to both risk and rate
ratios.
Risk ratio or Exposure

A rate ratio measure also may show whether the exposure Rate ratio
was preventive, harmful, or had no effect on the rate of <1 Exposure is protective
health outcome in the exposed. =1 Exposure is neither preventive nor
harmful (null association)
If in the previous example, the person-time-at- risk that
each automotive worker contributed to the study had been >1 Exposure is harmful
recorded then the table might have looked like the
following:
The farther away the risk ratio or rate ratio is from the null
Disease No disease Person-years at value of one, the greater the effect of exposure is on the
risk study group. This is shown in the following diagram.
Exposed 60 140 175
Unexposed 25 175 188
Total 85 315 363
In this study, the rate in the exposed cohort is 60/175

RR=risk ratio or rate

Rate differences References
In order to find the absolute effect of an exposure a health Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to
outcome the attributable rate (AR), or rate difference, Epidemiology for Public Health course lectures, 1994-
must be computed. The term attributable rate is same as
rate difference (RD). The attributable rate is the excess 2001, The University of North Carolina at Chapel Hill,
rate among the exposed population attributed to exposure. Department of Epidemiology
It is defined as the rate in the exposed minus the rate in
the unexposed. The rate difference can also be reported Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second
as a percent (see figure below). Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
1998.
The University of North Carolina at Chapel Hill,

Department of Epidemiology Courses: Epidemiology 710,
Acknowledgement
ERIC N ot ebook, First Edition: Michel Ib rahim ,
MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
MD, DrPH, and Sherry Farr, GRA, Departm ent of
Epidem iology at t he Univers it y of N ort h Carolina
of the Epidem iologic Res earch and Inform at ion
Cent er at Durham, N C. The funding for the ERIC
RD%(exposed)= risk in exposed – risk in unexposed x 100 N ot eb ook First Edit ion was provided b y t he
risk in exposed
Healt h Adm inist rat ion (V HA), Cooperat ive
RD%(total population)= risk in total pop– risk in unexposed x 100 growt h of the epidemiologic capacit y of t he DV A.
risk in total population
Rate Difference = Rateexposed - Rateunexposed

ERIC Notebook
Second Edition
Case-Control Studies
Case-control studies are used to Selection is not based on exposure

determine if there is an association status. Controls, persons who are free
Lorraine K. Alexander, DrPH between an exposure and a
At baseline:
Brettania Lopes, MPH specific health outcome. These
 ·Selection of cases and controls
studies proceed from effect (e.g.
based on health outcome or
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH health outcome, condition, disease)
disease status
to cause (exposure). Case-control
studies assess whether exposure is  Exposure status is unknown
disproportionately distributed
of the health outcome under study,
between the cases and controls,
are randomly selected from the
which may indicate that the
population out of which the cases
exposure is a risk factor for the
arose. The case-control study aims to
health outcome under study. Case-
achieve the same goals (comparison
control studies are frequently used
of exposed and unexposed) as a
for studying rare health outcomes or
cohort study but does so more
diseases.
efficiently, by the use of sampling.
Unlike cohort or cross-sectional
After cases and controls have been
studies, subjects in case-control
identified, the investigator determines
studies are selected because they
the proportion of cases and the
have the health outcome of interest
proportion of controls that have been
(cases).
*Exposure at some specified point before disease onset

exposed to the exposure of interest. Thus, the Case-Control Study

denominators obtained in a case-control study do not
Cases Controls
represent the total number of exposed and non-exposed
persons in the source population. Exposed a b
After the investigator determines the exposure, a table can
Unexposed c d
be formed from the study data.
OR = (a/c)/(b/d) = (a/b)/(c/d) = (axd)/(cxb)

Cases Controls
If b and d (from the case-control study) are sampled from
Exposed a b the source population, n1 + n2, then b will represent the
n1 component of the cohort and d will represent the n2
Unexposed c d
component, and (a/n1)/(c/n2) will be estimated by (a/b)/
(c/d).
Measures of incidence in case-control studies
Interpreting the odds ratio
In case-control studies the proportion of cases in the entire
The odds ratio is interpreted the same way as other ratio
population-at-risk is unknown, therefore one cannot
measures (risk ratio, rate ratio, etc.).
measure incidence of the health outcome or disease. The
controls are representative of the population-at-risk, but OR = 1 Odds of disease is the same for exposed
are only a sample of that population, therefore the and unexposed
denominator for a risk measure, the population- at-risk, is
OR > 1 Exposure increases odds of disease
unknown. We decide on the number of diseased people
(cases) and non-diseased people (controls) when we OR < 1 Exposure reduces odds of disease
design our study, so the ratios of controls to cases is not
For example, investigators conducted a case-control study
biologically or substantively meaningful. However, we can
to determine if there is an association between colon
obtain a valid estimate of the risk ratio or rate ratio by
cancer and a high fat diet. Cases were all confirmed colon
using the exposure odds ratio (OR).*
cancer cases in North Carolina in 2010. Controls were a
Odds of exposure among cases = a/c sample of North Carolina residents without colon cancer.
The odds ratio was 4.0. This odds ratio tells us that
Odds of exposure among controls = b/d
individuals who consumed a high fat diet have four times
Diseased person-years the odds of colon cancer than do individuals who do not
consume a high-fat diet. In another study of colon cancer
Disease No Disease and coffee consumption, the OR was 0.60. Thus, the odds
of colon cancer among coffee drinkers is only 0.60 times
Exposed a n1
the odds among individuals who do not consume coffee.
Unexposed c n2 This OR tells us that coffee consumption seems to be
protective against colon cancer.
RR = (a/n1)/(c/n2)
Types of case-control studies
*Note: Under some conditions, the odds ratio approxi-
Case-control studies can be categorized into different
mates a risk ratio or rate ratio. However, this is not
groups based on when the cases develop the health
always the case, and care should be taken to interpret
outcome and based on how controls are sampled. Some
odds ratios appropriately.

case-control studies use prevalent cases while other case- remained free of the health outcome at the end of follow-
control studies use incident cases. There are also different up then we call the sampling cumulative density sampling
ways that cases can be identified, such as using or survivor sampling. Controls cannot ever have the
population-based cases or hospital-based cases. outcome (become cases) when using this type of
sampling. In these case-control studies, the odds ratio
Types of cases used in case control studies
estimates the rate ratio only if the health outcome is rare,
Prevalent cases are all persons who were existing cases of i.e. if the proportion of those with the health outcome
the health outcome or disease during the observation among each exposure group is less than 10% (requires
period. These studies yield a prevalence odds ratio, which the rare disease assumption).
will be influenced by the incidence rate and survival or
Incidence density sampling or risk set sampling
migration out of the prevalence pool of cases, and thus
does not estimate the rate ratio. Case control studies can When cases are incident cases and when controls are
also use incident cases, which are persons who newly selected from the at-risk source population at the same
develop the health outcome or disease during the time as cases occur (controls must be eligible to become
observation period. Recall that prevalence is influenced by a case if the health outcome develops in the control at a
both incidence and duration. Researchers that study later time during the period of observation) then we call
causes of disease typically prefer incident cases because this type of sampling incidence density sampling or risk
they are usually interested in factors that lead up to the set sampling. The control series provides an estimate of
development of disease rather than factors that affect the proportion of the total person-time for exposed and
duration. unexposed cohorts in the source population. In these case
-control studies, the odds ratio estimates the rate ratio of
Selecting controls
cohort studies, without assuming that the disease is rare
Selection of controls is usually the most difficult part of in the source population.
conducting a case-control study. We will discuss 3 possible
Note that it is possible, albeit rare, that a control selected
ways to select controls:
at a later time point could become a case during the
1. Base or case-base sampling remaining time that the study is running. This differs from
2. Cumulative density or survivor sampling case-control studies that use cumulative density sampling
or survivor sampling, which select their controls after the
3. Incidence density or risk set sampling
conclusion of the study from among those individuals
remaining at risk.
Base sampling or case-base sampling
Selecting controls in a risk set sampling or incidence
This sampling involves using controls selected from the density sampling manner provides two advantages:
source population such that every person has the same
1. A direct estimate of the rate ratio is possible.
chance of being included as a control. This type of
sampling only works with a previously defined cohort. In 2. The estimates are not biased by differential loss to
these case-control studies, the odds ratio provides a valid follow up among the exposed vs. unexposed controls.
estimate of the risk ratio without assuming that the For example, if a large number of smokers left the source
disease is rare in the source population. population after a certain time point, they would not be
Cumulative density sampling or survivor sampling available for selection at the end of the study – when
controls would be selected in a study that uses cumulative
When controls are sampled from those people who
density sampling or survivor sampling. This would give the

investigators biased information regarding the level of prevalence in the source population of cases, e.g.
exposure among the controls over the course of the study. there may be a higher prevalence of smokers in
hospitals. Hospital controls also may have diseases
Source populations for case-control studies
resulting from the exposure of interest, e.g. the
Source populations can be restricted to a population of exposure (smoking) is related to the disease of
particular interest, e.g. postmenopausal women at risk of interest (cancer) and to heart and lung diseases from
breast cancer. This restriction makes it easier to control for which the controls may be suffering.
extraneous confounders in the population. Controls should
represent the restricted source population from which cases  Controls with another disease - However if the study is
arise, not all non-cases in the total population. The cases in on lung cancer, for example, it is essential to exclude
the study do not have to include all cases in the total cancers known or suspected to be related to the study
population. exposure of interest. These controls also share some
of the same problems as hospital controls.
Sources of cases
Advantages of case-control studies
 Cases diagnosed in a hospital or clinic
Case-control studies are the most efficient design for rare
 Cases entered into a disease registry, e.g. cancer, birth diseases and require a much smaller study sample than
defects, deaths cohort studies. Additionally, investigators can avoid the
 Cases identified through mass screening, e.g. logistical challenges of following a large sample over time.
hypertensives, diabetics Thus, case-control studies also allow more intensive
evaluation of exposures of cases and controls. Case-
 Cases identified through a prior cohort study, e.g. lung control studies that use incidence density sampling or risk
cancers in an occupational asbestos cohort set sampling yield a valid estimate of the rate ratio derived
Sources of controls from a cohort study if incident cases are studied and
controls are sampled from the risk set of the source
 Population controls are non-cases sampled from the
population. If properly performed (i.e. appropriate
source population giving rise to cases. This is the most
sampling), case-control studies provide information that
desirable method for selecting controls. Sampling
mirrors what could be learned from a cohort study, usually
randomly from census block groups, or a registry such as
at considerably less cost and time.
the Department of Motor Vehicles (of adults who are
able to drive) are examples of ways to find and recruit Disadvantages of case-control studies
population-based controls. Case-control studies do not yield an estimate of rate or
 Neighborhood or friend controls are appropriate for risk, as the denominator of these measures is not defined.
selection as controls if these individuals would be Case-control studies may be subject to recall bias if
included as cases if they developed the health outcome exposure is measured by interviews and if recall of
of interest. It is not appropriate to select neighbors or exposure differs between cases and controls. However,
friends as controls if they share the exposure of interest. investigators may be able to avoid this problem if historical
records are available to assess exposure. Choosing an
 Hospital controls - There are certain problems with appropriate source population is also difficult and may
hospital controls in that they may not be from the same contribute to selection bias. Case-control studies are not
source population from which the cases arose. Hospital an efficient means for studying rare exposures (less than
controls may not be representative of the exposure 10% of controls are exposed) because very large numbers
of cases and controls are needed to detect the effects of
rare exposures.
Terminology References
Cohort studies: An observational study in which Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to
subjects are sampled based on the presence (exposed) Epidemiology for Public Health course lectures, 1994-
or absence(unexposed) of a risk factor of interest. 2001, The University of North Carolina at Chapel Hill, De-
These subjects are followed over time for the partment of Epidemiology
development of a health outcome of interest.
Cross-sectional studies: An observational study in Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
which subjects are sampled at one point in time, and 1998.
then the associations between the concurrent risk
factors and health outcomes are investigated.
of Epidemiology Courses: Epidemiology 710, Fundamen-
Exposure odds ratio (OR): the odds of a particular tals of Epidemiology course lectures, 2009-2013, and Epi-
exposure among persons with a specific health demiology 718, Epidemiologic Analysis of Binary Data
outcome divided by the corresponding odds of course lectures, 2009-.2013.
exposure among persons without the health outcome
of interest. Yields a valid estimate of the incidence rate
ratio or risk ratio derived from a cohort study,
depending on control sampling.
Incident case: a person who is newly diagnosed as a
case.
Prevalent case: a person who has a health outcome of
interest that was diagnosed in the past.
Risk ratio (RR): the likelihood of a particular health
outcome occurrence among persons exposed to a
given risk factor divided by the corresponding
likelihood among unexposed persons.
Source population: the population out of which the
cases arose.
From: Medical Epidemiology, R.S. Greenberg, 1993,
1996.
Acknowledgement
The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook would like t o acknowledge t he aut hors of the ERIC
N ot eb ook, Firs t Edit ion: Michel Ib rahim , MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy, MD, DrPH,
and Sherry Farr, GRA, Departm ent of Epidem iology at the Univers it y of N ort h Carolina at Chapel
Hill. The First Edition of t he ERIC Notebook was produced b y the Educat ional Arm of t he
Epidem iologic Research and Information Cent er at Durham, N C. The funding for t he ERIC N ot ebook
First Edit ion was provided b y t he Departm ent of V et erans Affairs (DV A), V et erans Health
Administ ration (V HA), Cooperat ive St udies Program (CSP) t o promote the s trat egic growth of the
epidem iologic capacit y of the DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Cross-sectional Studies
Like cohort studies, cross-sectional Ways to use cross-sectional studies

Second Edition Authors: studies conceptually begin with a
population base. But unlike cohort Cross-sectional studies are used both
Lorraine K. Alexander, DrPH
studies, in cross-sectional studies descriptively and analytically.
Brettania Lopes, MPH we do not follow individuals over Descriptive cross-sectional studies
time. Instead, we only look at the simply characterize the prevalence of
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH a health outcome in a specified
prevalence of disease and/or
population. Prevalence can be
Karin B. Yeatts, PhD, MS exposure at one moment in time.
These studies take a "snapshot" of assessed at either one point in time
the proportion of individuals in the (point prevalence) or over a defined
population that are, for example, period of time ( period prevalence).
diseased and non-diseased at one Period prevalence is required when it
point in time. Other health takes time to accumulate sufficient
outcomes besides diseases may information on a disease in a
also be studied. Cross-sectional population, e.g. what proportion of
studies also differ from cohort persons served by a public health
studies in the populations that are clinic over a year have hypertension.
studied. Cohort studies begin by These prevalence measures are
selecting a population of persons commonly used in public health;
who are at risk of for a specific often the point or period aspect is not
disease or health outcome; cross- specified.
sectional studies begin by selecting In analytical cross-sectional studies,
a sample population and then data on the prevalence of both
obtaining data to classify all exposure and a health outcome are
individuals in the sample as either obtained for the purpose of comparing
having or not having the health health outcome differences between
outcome. exposed and unexposed.
Cohort Cross- Analytical studies attempt to describe
sectional
the prevalence of, for example,
Study Population-at- Entire popu- disease or non-disease by first
group risk lation (or a beginning with a population base.
sample)
These studies differ from solely
Common Risks and Prevalence descriptive cross-sectional studies in
Measures Rates
that they compare the proportion of

exposed persons who are diseased (a/(a+b)) with the time for the case-control study. The PR is similar to a RR
proportion of non-exposed persons who are diseased (c/ when the outcome occurs over a short period of time. For
(c+d)). example, one would calculate a prevalence ratio for an
acute outbreak of tuberculosis in a prison population.
Calculating prevalence
This is in contrast to calculating the overall prevalence of
The prevalence of a health outcome is simply the positive tuberculin skin tests among the prisoners.
proportion of individuals with the health outcome in a
The prevalence ratio can also be calculated from the
population.
information on CHD and physical activity. It is preferable
Prevalence = cases / total population to calculate the prevalence odds ratio when the period for
being at risk of developing the outcome extends over a
For the following example, two different sub-measures of considerable time (months to years) as it does in this
prevalence can be calculated: the prevalence of coronary example:
heart disease (CHD) among the exposed (people who are
PR = (a/N1) / (c/N0)
not active) and the prevalence of CHD among the
unexposed. PR= (50/250) / (50/750) = 3.0
Example: In this case, a prevalence ratio of 3.0 can be interpreted

to mean that the proportion of people with CHD is 3-fold
Present Absent CHD Total greater if a person is not physically active.
CHD
Not active 50 a b 200 250 POR vs. PR
Active 50 c d 700 750 For chronic disease studies or studies of long-lasting risk
Total 100 900 1000 factors, POR is the preferred measure of association in
cross-sectional studies. For acute disease studies, PR is
the preferred measure of association. If the prevalence of
disease is low, i.e. 10% or less in exposed and unexposed
P1= a/a+b= 50/250 = 20.0% prevalence of
populations, POR = PR. Since cross-sectional studies are
CHD among people who are not active.
particularly useful for investigating chronic diseases (e.g.
P0= c/c+d = 50/750 = 6.7% prevalence of prevalence of AIDS) where the onset of disease is difficult
CHD among people who are active. to determine, or for studying long lasting risk factors (such
as smoking, hypertension, and high fat diets), the
The prevalence odds ratio prevalence odds ratio will generally be the preferred
measure of association.
The prevalence odds ratio (POR) is calculated in the same
manner as the odds ratio. Limitations of cross-sectional studies to evaluate risk
POR = ad / bc Recall that, under steady conditions, the prevalence of

disease is influenced both by incidence and duration of
disease (or survival with disease).
The prevalence ratio
The prevalence ratio (PR) is analogous to the risk ratio (RR) Prevalence = Rate x Average Duration of Disease
of cohort studies. The denominators for both ratios are
fixed populations – fixed at the start of the study in the
case of a cohort study, and fixed at the point or period of

Persons who survive longer with a disease will have a Descriptive cross-sectional studies are widely used to
higher probability of being counted in the numerator of a estimate the occurrence of risk factors in segments of the
prevalence proportion. Short-term survivors will be less population characterized by age, sex, race or
likely to be counted as a case. Incidence is influenced only socioeconomic status (SES). National examples of cross-
by exposure, whereas prevalence is influenced both by sectional studies of great importance are the decennial
exposure and duration of disease. census and the National Health and Nutrition Surveys
(NHANES). Opinion polls and political polls are basically
If exposure influences survival time, then the POR or PR
cross-sectional studies. Surveillance of changes in
will not provide a valid estimate of the risk ratio or rate
smoking habits or of other behavioral risk factors are
ratio. Thus, the interpretation of the POR or PR is subject
sequential cross-sectional studies. The US National
to survival bias.
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) is one
Even if incidence remains constant, either an such example Similarly, surveillance of long lasting
improvement in disease treatment (that results in higher diseases such as AIDS is cross-sectional. Descriptive
cure rates) or increased lethality (resulting in a higher case cross-sectional studies are useful for planning or
fatality rate) will result in decreased prevalence. The administering preventive or health care services,
disease itself or the threat of developing the disease may surveillance programs, and surveys and polls.
cause outmigration of cases from an environment
Descriptive/analytical cross-sectional studies are useful
perceived as causing disease, e.g. workers affected by
for establishing preliminary evidence for a causal
toxic exposures in a plant may quit, while more resistant
relationship. These studies are also useful for examining
workers will stay. This selective migration can bias
the association between exposure and disease onset for
measures of prevalence.
chronic diseases where researchers lack information on
Other problems with interpretation of cross-sectional time of onset. Examples might include diet and arthritis,
studies smoking and chronic bronchitis, and asthma and
Cross-sectional studies as well as case-control studies are exposure to air pollution. Interpretation requires caution
affected by the antecedent-consequent bias, similar to the regarding potential association of duration of disease with
chicken and egg question (i.e. “which came first?”). This exposure status (survival bias).
bias occurs when it cannot be determined that exposure Survival bias may be minimized if information can be
preceded disease, since both are ascertained at the same obtained on exposures that clearly preceded the first
time (unlike cohort studies or clinical trials). Antecedent- symptoms of a chronic disease such as arthritis, diabetes,
consequent bias does not affect cohort studies because or chronic bronchitis. This depends on access to medical
subjects in cohort studies are selected for study because records before the onset of a chronic disease. In addition,
they are disease-free. Exposure is actually observed to it may be necessary to have historical records on an
precede disease only in a cohort design, including individual’s exposure status prior to these first medical
randomized trials. visits, e.g. where the person lived or where the person was
Uses of cross-sectional studies employed.
Descriptive studies are an important method to evaluate

the proportion of a population with disease or with risk
factors for disease, such as the prevalence of asthma in
children or the prevalence of elevated blood lead in
toddlers.

Acknowledgement
Terminology The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook
Antecedent-consequent bias: occurs in cross-
sectional studies when it cannot be determined if MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
exposure preceded disease. MD, DrPH, Gayle Shimokura, MSPH and Sherry
Farr, GRA, Departm ent of Epidem iology at the
Prevalence: the proportion of diseased individuals in Univers it y of N ort h Carolina at Chapel Hill. The
a population. First Edit ion of the ERIC Notebook was
produced b y the Educational Arm of t he
Survival bias: occurs in cross-sectional studies when Epidem iologic Research and Information Cent er
the exposure influences survival time, and the at Durham , N C. The funding for t he ERIC
distribution of that exposure will be distorted among a Departm ent of V et erans Affairs (DV A), V et erans
sample of survivors. (a.k.a. Neyman bias, incidence- Healt h Adm inist rat ion (V HA), Cooperat ive
prevalence bias, or selective survival bias) St udies Program (CSP) to prom ot e the s t rat egic
growt h of the epidemiologic capacit y of t he
DV A.
Resources:
Delgado-Rodriguez M and Llorca J. J Epidemiol Community

Health. 2004;58:635–641.

1998.


ERIC Notebook
Second Edition
Ecologic Studies
Ecologic studies are studies in which fallacy is that we do not know the link
the unit of observation is a group, between exposure and the health
Lorraine K. Alexander, DrPH not separate individuals, for one or outcome among individuals within
more study variables. For example, each group. For example, we don't
Brettania Lopes, MPH exposure and risk factors are known know the number of diseased persons
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH only at the group level, such as the who were exposed or not exposed in
average air pollution concentration the high exposure group or in the low
Karin B. Yeatts, PhD, MS in different cities. The occurrence of exposure group.
the health outcome may also be only
Description of the ecologic fallacy
known at the group level, such as
overall mortality rates from chronic In ecologic studies, only information
lung disease in the same cities with on aggregate measures, such as the
measured levels of air pollution. average exposure in City A and the
Ecologic studies may be used to death rate in City A can be known. At
generate hypotheses of an the individual level, however, we can,
association between exposure and a for example, determine the proportion
health outcome, but these studies of people who died within each of the
cannot confirm causation. This is categories of exposure (low or high).
because, for example, we do not Suppose air pollution is higher in
know whether those individuals who Baltimore than in Tampa, but mortality
died in a particular city under from lung disease is lower in
observation had a higher exposure Baltimore than in Tampa. It would be
than individuals who remained alive. fallacious to conclude that air
Ecologic fallacy pollution protects against lung
disease deaths. It is possible that
When dealing with group level
persons dying of lung disease in
information, it is important to be
Tampa may have moved from cities
aware of what is called the ecologic
with high air pollution or that another
fallacy. This fallacy results from
risk factor for lung disease – such as
concluding that because an
smoking – is more prevalent in Tampa
association exists between exposure
than Baltimore. We do not know the
and a health outcome at the group
cumulative exposures of cases and
level, it therefore exists at the
non-cases in either city. The
individual level. The cause of this
heterogeneity of lifetime air pollution

exposure among individuals in each city makes the average Prevention. Agencies of the state and federal government
exposure unrepresentative of the distribution of exposure collect considerable data reported at the aggregate level
among individuals in the population. on the economy, the environment, and the health and
wellbeing of the population. Data are regularly obtained
Using the previous example, in-migrants to Tampa had
on air quality, water quality, weather conditions, the size
previously experienced higher levels of exposure to air
of the population, the status of the economy, and the
pollution, thus causing the aggregate level of lung disease
health of the population through surveys such as the
deaths to appear higher in Tampa. The aggregate level of
National Health Interview Survey, National Health and
air pollution in Tampa does not allow us to see that there
Nutrition Examination, and Behavioral Risk Factor Survey.
are the varying levels of exposure between lifelong
Data on the vital status of the population are obtained via
residents and in-migrants, this shows how the ecologic
birth and death registries and cancer and birth defects
fallacy can occur.
registries. These publicly available records provide
Examples of questions investigated by ecologic stud- databases for linking health outcomes with characteristics
ies include: of the population, the environment, and the economy at
 Is the ranking of cities by air pollution levels asso- the aggregate level.
ciated with the ranking of cities by mortality from Aggregate level data can conveniently be obtained by
cardiovascular disease, adjusting for differences researchers at a low cost and can be useful for evaluating
in average age, percent of the population below the impact of community-level interventions. Examples of
poverty level, and occupational structure? interventions that may be evaluated through ecologic
 Have new car safety measures such as passen- study designs include fluoridation of water, seat belt laws,
ger air bags made a difference in motor vehicle and mass media health campaigns. Aggregate level
fatality rates in areas with different laws over the information can be compared before and after the
same period of time? intervention to determine the effects of an intervention at
the community level.
 Has introduction of newer cars with safety fea-
tures such as multiple airbags made a difference In addition, minimal within-community differences
in motor vehicle fatality rates in areas with a dif- between exposures may exist; however exposures may
ferent distribution of newer versus older cars, differ substantially between communities, cities, states,
over the same period of time? and countries. Examples of small within-community
exposure differences but large between-community
 Are daily variations in mortality in Boston related differences include:
to daily variations in particle air pollution, adjust-
ing for season of year and temperature?  Quality of drinking water
 What are the long-term time trends (1950-2012)  Concentration of certain air pollutants such as ozone
for mortality from the major cancers in the U.S., and fine particles
Canada, and Mexico?  Average fat content of diet (larger differences
between countries than between individuals within
Advantages of ecologic studies the same city)
Aggregate data on exposure and health outcomes are often  Cumulative exposure to sunlight (larger differences by
publicly available in state and national databases, such as latitude [north-south] of residence than among
the US census or from the Center for Disease Control and individuals at the same latitude)

Ecologic studies are also useful for studying the effect of Limitations of ecologic studies
short-term variations in exposure within the same
Ecologic studies are subject to numerous biases and
community, such as the effect of temperature on mortality.
limitations. Most notably, these study designs are subject
Types of ecologic study designs to the ecologic fallacy, which occurs by inferring that
associations at the aggregate level are true at the
There are three main types of ecologic study designs:
individual level. Ecologic studies are also more often
cross-sectional ecologic studies, time-trend ecologic
subject to confounding bias than are individual risk
studies, and solely descriptive ecologic studies.
studies. Confounding is a mixing of the effects of other
Cross-sectional ecologic studies compare aggregate risk factors with the exposure of interest. Confounding
exposures and outcomes over the same time period. An bias may occur in an ecologic study if the confounding
example of this study design is an investigation comparing factor is correlated with the background rate of disease
bladder cancer mortality rates in cities with surface (the disease rate among unexposed persons in each study
drinking water sources that contain chlorine by-products community). Cross-level bias occurs when the
compared to rates in cities with ground drinking water confounding factor is associated with the background rate
sources that contain little or no chlorine by-products. of disease differentially across groups. The ecologic
Time-trend ecologic studies compare variations in fallacy may occur as a result of cross-level bias.
aggregate exposures and outcomes over time within the
Example
same community. A study investigating whether hospital
admissions for cardiac disease in Los Angeles increase on Suppose the association between average fat consump-
days when carbon monoxide levels are higher would be an tion and breast cancer risk is examined across commu-
example of this type of study. nities in the US. Certain communities may have a larger
percentage of women with a genetic predisposition to
Solely descriptive ecologic studies investigate disease or
breast cancer than other communities. Suppose these
risk factor differences between communities at the same
same communities containing large percentages of
time, or within the same community over time. This type
women with a genetic predisposition to breast cancer
of study design would be used to investigate the following
are also communities with a high per capita dietary fat
questions: What are the differences in lung cancer
consumption. The results of the study will show a
mortality among cities in North Carolina? What is the
strong correlation between average dietary fat con-
secular trend of lung cancer mortality between 1960 and
sumption and breast cancer mortality. The association
2010 for the entire state of North Carolina?
will be inflated due to the confounding factor, genetic
predisposition to breast cancer. This bias occurred be-
Ecologic Study Designs at a Glance
cause the background rate of breast cancer incidence
Study Design Time
type frame Time-trend ecologic studies are further limited in that an
Cross-sectional Across communities Same time period
investigator cannot be confident that exposure preceded
Time-trend Within the same Over time the outcome. Migration into and out of communities can
community
also bias the interpretation of ecologic results.
Descriptive Across communities At a point in time
or or
Within the same Over time
community

References Acknowledgement
Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook
Epidemiology for Public Health course lectures, 1994- would like to acknowledge the authors of t he
2001, The University of North Carolina at Chapel Hill, ERIC N ot ebook, First Edition: Michel Ib rahim ,
Department of Epidemiology MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second MD, DrPH, and Sherry Farr, GRA, Departm ent of
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, Epidem iology at t he Univers it y of N ort h Carolina
1998.
The University of North Carolina at Chapel Hill, Department of the Epidem iologic Res earch and Inform at ion
of Epidemiology Courses: Epidemiology 710, Cent er at Durham, N C. The funding for the ERIC
Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009- N ot eb ook First Edit ion was provided b y t he
2013, and Epidemiology 718, Epidemiologic Analysis of Departm ent of V et erans Affairs (DV A), V et erans
Binary Data course lectures, 2009-2013. Healt h Adm inist rat ion (V HA), Cooperat ive
DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Common Measures and Statistics in

For the non-epidemiologist or non- health outcome over a 5-year period
Second Edition Authors: statistician, understanding the of time.
statistical nomenclature presented
Lorraine K. Alexander, DrPH in journal articles can sometimes be
Risk is generally measured in
prospective studies as the population
challenging, particularly since
Brettania Lopes, MPH at risk can be defined at the start of
multiple terms are often used
the study and followed for the
interchangeably, and still others are
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH development of the health outcome.
presented without definition. This
However, risk cannot be measured
notebook will provide a basic
Karin B. Yeatts, PhD, MS directly in case-control studies as the
introduction to the terminology
total population at risk cannot be
commonly found in epidemiological
defined. Thus, in case-control
literature. studies, a group of individuals that
Measures of frequency have the health outcome and a group
of individuals that do not have the
Measures of frequency characterize
health outcome are selected, and the
the occurrence of health outcomes,
odds of developing the health
disease, or death in a population.
outcome are calculated as opposed to
These measures are descriptive in
nature and indicate how likely one is calculating risk.
to develop a health outcome in a
specified population. The three
most common measures of health
outcome or frequency are risk, rate,
Rate
and prevalence.
A rate, also known as an incidence
Risk rate or incidence density, is a
Risk, also known as incidence, measure of how quickly the health
cumulative incidence, incidence outcome is occurring in a population.
proportion, or attack rate (although The numerator is the same as in risk,
not really a rate at all) is a measure but the denominator includes a
of the probability of an unaffected measure of person-time, typically
individual developing a specified person-years. (Person-time is defined
health outcome over a given period as the sum of time that each at-risk
of time. For a given period of time individual contributes to the study).
(i.e.: 1 month, 5 years, lifetime):
A 5-year risk of 0.10 indicates that
Thus a rate of 0.1 case/person-years

indicates that, on average, for every
an individual at risk has a 10% 10 person-years (i.e.: 10 people each
chance of developing the given followed 1 year or 2 people followed

for 5 years, etc.) contributed, 1 new case of the health excess risk is due to the exposure of interest. A positive
outcome will develop. risk difference indicates excess risk due to the exposure,
while a negative result indicate that the exposure of
Prevalence interest has a protective effect against the outcome.
Prevalence is the proportion of a population who has the (Vaccinations would be a good example of an exposure
health outcome at a given period of time. Prevalence is with a protective effect). This measure if often utilized to
generally the preferred measure when it is difficult to define determine how much risk can be prevented by an
onset of the health outcome or disease (such as asthma), or effective intervention.
any disease of long duration (e.g. chronic conditions such as
arthritis). A limitation of the prevalence measure is that it Risk ratio and rate ratio
tends to favor the inclusion of chronic diseases over acute Risk ratios or rate ratios are commonly found in cohort
ones. Also, inferring causality is troublesome with prevalence studies and are defined as: the ratio of the risk in the
data, as typically both the exposure and outcome are exposed group to the risk in the unexposed group or the
measured at the same time. Thus it may be difficult to ratio of the rate in the exposed group to the rate in the
determine if the suspected cause precedes the outcome of unexposed group
interest.
Thus a population with a heart disease prevalence of 0.25

indicates that 25% of the population is affected by heart
disease at a specified moment in time.
Risk ratios and rate ratios are measures of the strength of
the association between the exposure and the outcome.
A final note, risk and rates can also refer to deaths in a
How is a risk ratio or rate ratio interpreted? A risk ratio of
population and are termed mortality and mortality rate,
1.0 indicates there is no difference in risk between the
respectively. exposed and unexposed group. A risk ratio greater than
Measures of association 1.0 indicates a positive association, or increased risk for
developing the health outcome in the exposed group. A
Measures of association are utilized to compare the
risk ratio of 1.5 indicates that the exposed group has 1.5
association between a specific exposure and health outcome,
times the risk of having the outcome as compared to the
They can also be used to compare two or more populations,
unexposed group. Rate ratios can be interpreted the
typically those with differing exposure or health outcome
status, to identify factors with possible etiological roles in same way but apply to rates rather than risks.
health outcome onset. Note that evidence of an association
does not imply that the relationship is causal; the association A risk ratio or rate ratio of less than 1.0 indicates a
may be artifactual or non-causal as well. Common measures negative association between the exposure and outcome
of association include the risk difference, risk ratio, rate ratio in the exposed group compared to the unexposed group.
and odds ratio. In this case, the exposure provides a protective effect.
For example, a rate ratio of 0.80 where the exposed
group received a vaccination for Human Papillomavirus
Risk difference (HPV) indicates that the exposed group (those who
received the vaccine) had 0.80 times the rate of HPV
Risk difference is defined as compared to those who were unexposed (did not receive
the vaccine).
One of the benefits the measure risk difference has over
the risk ratio is that it provides the absolute difference in
risk, information that is not provided by the ratio of the
two. A risk ratio of 2.0 can imply both a doubling of a very
small or large risk, and one cannot determine which is the
The risk difference, also know as the attributable risk, provides case unless the individual risks are presented.
the difference in risk between two groups indicating how much

Odds ratio confidence interval of 1.7 to 4.0, we would reject the null
hypothesis. The alternative hypothesis could be
Another measure of association is the odds ratio (OR). The
expressed in two ways: 1) children of smoking mothers
formula for the OR is: will have either a higher or lower incidence of asthma than
other children, or 2) children of smoking mothers will only
have a higher incidence of asthma. The first alternative
hypothesis involves what is called a "two-sided test" and is
used when we simply have no basis for predicting in which
direction from the null value exposure is likely to be
The odds ratio is used in place of the risk ratio or rate ratio associated with the health outcome, or, in other words,
in case-control studies. In this type of study, the whether exposure is likely to be beneficial or harmful. The
underlying population at risk for developing the health second alternative hypothesis involves a "one-sided test"
outcome or disease cannot be determined because and is used when we have a reasonable basis to assume
individuals are selected as either diseased or non- that exposure will only be harmful (or if we were studying
diseased or as having the health outcome or not having
a therapeutic agent, that it would only be beneficial).
the health outcome. An odds ratio may approximate the
risk ratio or rate ratio in instances where the health Measures of significance
outcome prevalence is low (less that 10%) and specific
The p-value
sampling techniques are utilized, otherwise there is a
tendency for the OR to overestimate the risk ratio or rate The "p" value is an expression of the probability that the
ratio. difference between the observed value and the null value
has occurred by "chance", or more precisely, has occurred
The odds ratio is interpreted in the same manner as the simply because of sampling variability. The smaller the
risk ratio or rate ratio with an OR of 1.0 indicating no "p" value, the less likely the probability that sampling
association, an OR greater than 1.0 indicating a positive variability accounts for the difference. Typically, a "p"
association, and an OR less than 1.0 indicating a negative, value less than 0.05, is used as the decision point,
or protective association. meaning that there is less than a 5% probability that the
The null value difference between the observed risk ratio, rate ratio, or
odds ratio and 1.0 is due to sampling variability. If the "p"
The null value is a number corresponding to no effect, that value is less than 0.05, the observed risk ratio, rate ratio,
is, no association between exposure and the health or odds ratio is often said to be "statistically significant."
outcome. In epidemiology, the null value for a risk ratio or However, the use of 0.05 as a cut-point is arbitrary. The
rate ratio is 1.0, and it is also 1.0 for odds ratios and exclusive use of "p" values for interpreting results of
prevalence ratios (terms you will come across). A risk epidemiologic studies has been strongly discouraged in
ratio, rate ratio, odds ratio or prevalence ratio of 1.0 is the more recent texts and literature because research on
obtained when, for a risk ratio for example, the risk of human health is not conducted to reach a decision point
disease among the exposed is equal to the risk of disease (a "go" or "no go" decision), but rather to obtain evidence
among the unexposed. that there is reason for concern about certain exposures
Statistical testing focuses on the null hypothesis, which is or lifestyle practices or other factors that may adversely
a statement predicting that there will be no association influence the health of the public. Statistical tests of
between exposure and the health outcome (or between significance, (such as p-values) were developed for
the assumed cause and its effect), i.e. that the risk ratio, industrial quality-control purposes, in order to make a
rate ratio or odds ratio will equal 1.0. If the data obtained decision whether the manufacture of some item is
from a study provide evidence against the null hypothesis, achieving acceptable quality. We are not making such
then this hypothesis can be rejected, and an alternative decisions when we interpret the results of research on
hypothesis becomes more probable. human health.
For example, a null hypothesis would say that there is no The lower bound of the 95% confidence interval is also
association between children having cigarette smoking often utilized to decide whether a point estimate is
mothers and the incidence of asthma in those children. If statistically significant, i.e. whether the measure of effect
a study showed that there was a greater incidence of (e.g. the ratio 2.5 with a lower bound of 1.8) is statistically
asthma among such children (compared with children of different than the null value of 1.0.
nonsmoking mothers), and that the risk ratio of asthma
among children of smoking mothers was 2.5 with a 95%

Measures of precision of deaths in a calendar year divided by the average

population for that year. This may be an appropriate
Confidence interval measure in certain circumstances but could become
problematic if you want to compare two or more
A confidence interval expresses the extent of potential populations that vary on specific factors known to
variation in a point estimate (the mean value or risk ratio, contribute to the death rate. For example, you may want
rate ratio, or odds ratio). This variation is attributable to to compare the death rate for two populations, one of
the fact that our point estimate of the mean or risk ratio, which is located in a high air pollution area, to determine if
rate ratio, or odds ratio is based on some sample of the air pollution levels affect the death rate. The high air
population rather than on the entire population. pollution population may have a higher death rate, but you
For example, from a clinical trial, we might conclude that a also determine that it is a much older population. As
new treatment for high blood pressure is 2.5 times as older individuals are more likely to die, age may be driving
effective as the standard treatment, with a 95% the death rate rather than the pollution level. To account
confidence interval of 1.8 to 3.5. 2.5 is the point estimate for the difference in age distribution of the populations,
we obtain from this clinical trial. But not all subjects with one would want to calculate an adjusted death rate that
high blood pressure can be included in any study, thus the adjusts for the age structure of the two groups. This
estimate of effectiveness, 2.5, is based on a particular would remove the effect of age from the effect of air
sample of people with high blood pressure. If we assume pollution on mortality.
that we could draw other samples of persons from the Adjusted estimates are a means of controlling for
same underlying population as the one from which confounders or accounting for effect modifiers in analyses.
subjects were obtained for this study, we would obtain a Some factors that are commonly adjusted for include
set of point estimates, not all of which would be exactly gender, race, socioeconomic status, smoking status, and
2.5. Some samples would be likely to show an family history.
effectiveness less than 2.5, and some greater than 2.5.
The 95% CI is an interval that will contain the true, real
References
(population) parameter value 95% of the time if you
repeated the experiment/study. So if we were to repeat Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to
the experiment/study, 95 out of 100 intervals would give
an interval that contains the true risk ratio, rate ratio or Epidemiology for Public Health course lectures, 1994-
odds ratio value. Remember, that you can only interpret 2001, The University of North Carolina at Chapel Hill,
the CI in relation to talking about repeated sampling. Thus Department of Epidemiology
we can also say that the new treatment for high blood
pressure is 2.5 times as effective as the standard Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second
treatment, but this measure could range from a low of 1.8 Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
to a high of 3.5.
1998.
The confidence interval also provides information about
how precise an estimate is. The tighter, or narrower, the The University of North Carolina at Chapel Hill, Department
confidence interval, the more precise the estimate. of Epidemiology Courses: Epidemiology 710,
Typically, larger sample sizes will provide a more precise Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009-
estimate. Estimates with wide confidence intervals should
be interpreted with caution.
Other terms
Crude and adjusted values
There are often two types of estimates presented in
research articles, crude and adjusted values. Crude
estimates refer to simple measures that do not account
for other factors that may be driving the estimate. For
instance, a crude death rate would simply be the number

Acknowledgement
Shy, MD, DrPH and Sherry Farr, GRA, Depart ment of Epidem iology at t he Universit y of
N ort h Carolina at Chapel Hill. The First Edition of the ERIC N ot eb ook was produced b y the
Educat ional Arm of t he Epidem iologic Research and Information Cent er at Durham, N C.
The funding for the ERIC N ot eb ook First Edit ion was provided b y t he Departm ent of
V et erans Affairs (DV A), V et erans Healt h Administ rat ion (V HA), Cooperative St udies Program
(CSP) t o prom ot e the strat egic growt h of t he epidem iologic capacit y of t he DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Common Statistical Tests and Applications in

Any individual in the medical field distribution, location and variation.
will, at some point, encounter
There are three different types of
Lorraine K. Alexander, DrPH instances when epidemiological
data: nominal, ordinal, and
methods and statistics will be
Brettania Lopes, MPH continuous data. Nominal data do
valuable tools in addressing
not have an established order or rank
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH research questions of interest.
and contain a finite number of values.
Examples of such questions might Gender and race are examples of
include: nominal data. Ordinal data have a
limited number of values between
 Will treatment with a new anti-
which no other possible values exist.
hypertensive drug significantly
Number of children and stage of
lower mean systolic blood
disease are good examples of ordinal
pressure?
data. It should be noted that ordinal
 Is a visit with a social worker, in data do not have to have evenly
addition to regular medical spaced values as occurs with
visits, associated with greater continuous data, however, there is an
satisfaction of care for cancer implied underlying order. Since both
patients as compared to those ordinal and nominal data have a finite
who only have regular medical number of possible values, they are
visits? also referred to as discrete data. The
last type of data is continuous data
There are a number of steps in
which are characterized by having an
evaluating data before actually
infinite number of evenly spaced
addressing the above questions.
values. Blood pressure and age fall
These steps include description of
into this category. It should be noted
your data as well as determining
for data collection and analysis that
what the appropriate tests are for
continuous, ordinal, or nominal values
your data.
can be grouped. Grouped data are
Description of data often referred to as categorical.
The type of data one has determines Possible categories might include:
the statistical procedures that are low, medium, high, or those
utilized. Data are typically described representing a numerical range.
in a number of ways: by type,

A second characteristic of data description, distribution, refers the alternative hypothesis is that there is a difference in
to the frequencies or probabilities with which values occur the mean blood pressure of the standard treatment and
within our population. Discrete data are often represented new drug group following therapy. The alternative
graphically with bar graphs like the one below (Figure 1). hypothesis might also be described as your "best guess"
as to what the values are.
However, in statistical analysis, the null hypothesis is the

main interest, and is the one actually being tested. In
statistical testing, we assume that the null hypothesis is
correct and determine how likely we are to have obtained
the sample (or values) we actually obtained in our study
under the condition of the null. If we determine that the
probability of obtaining the sample we observed is
sufficiently small, then we can reject the null hypothesis.
Since we are able to reject the null hypothesis, we have
Figure 1. Bar graph
evidence that the alternative hypothesis may be true.
Continuous data are commonly assumed to have a symmetric,
On the other hand, if the probability of obtaining our study
bell-shaped curve as shown below (Figure 2). This is known as a
results is not small, we fail to reject the assumption that
Gaussian distribution, the most commonly assumed
the null hypothesis is true. It should be noted that we are
distribution in statistical analysis.
not concluding that the null is true. This is a small, but
important distinction. A test that fails to reject the null
hypothesis should be considered inconclusive. An
example will help to illustrate this point.
In a sealed bag, we have 100 blue marbles and 20 red

marbles. (This bag is essentially representing the entire
population). One individual formulates the null
hypothesis that “all the marbles are blue”, and the
alternative which is “all the marbles are not blue”. To test
this hypothesis, 10 marbles are sampled from the bag. All
Figure 2. Gaussian distribution ten marbles selected are indeed blue. Thus the
individual has failed to reject the null that all the marbles
Hypothesis testing in the bag are blue. However, because all of the marbles
Hypothesis testing, also known as statistical inference or were not sampled, you cannot conclude that all the
significance testing, involves testing a specified hypothesized marbles in the bag are blue. (We happen to know this is
condition for a population’s parameter. This condition is best not true, but it is impossible to know in the real world with
described as the null hypothesis. For example, in a clinical trial populations too large to fully evaluate). If another
of a new anti-hypertensive drug, the null hypothesis would state individual selects 10 marbles from the bag and finds that
that there is no difference in effect when comparing the new 8 are blue and 2 are red, we can reject the null hypothesis
drug to the current standard treatment. Contrary to the null is that all the marbles are blue since we have selected at
the alternative hypothesis, which generally defines the possible least one red marble.
values for a parameter of interest. For the previous example,

Error in statistical testing Example
Earlier, we indicated that we can reject the null hypothesis To evaluate if drug Z reduces mean systolic blood
pressure, a randomized clinical trial will be performed
if the probability of obtaining a sample like the one where 12 individuals receive drug Z and 8 receive a
observed in our study is sufficiently small. You may ask placebo. The null hypothesis to be tested is that there
“What is sufficiently small?” “How small” is determined by is no difference in the mean systolic blood pressure of the
experimental and placebo groups. The alternative
how willing we are to reject the null hypothesis when it hypothesis is that there is a difference between the
accurately reflects the population from which it is means of the two groups. The type I error for your trial
sampled. This type of error is called a Type I error. will be 5%.
This error is also commonly called alpha (α). Alpha is the
probability of rejecting the null hypothesis when the null is Results
true. This probability is selected by the researcher and is Below is the group assignments and resulting systolic
typically set at 0.05. It is important to remember that this blood pressure (SBP)
is an arbitrary cut-point and should be taken into
Patient Assignment Systolic BP
consideration when making conclusions about the results
of the study. 1 Drug Z 100
3 Drug Z 110
There is a second type of error that can be made during
statistical testing. It is known as Type II error, which is the 5 Drug Z 122
probability of not rejecting the null when the alternative 7 Drug Z 109
hypothesis is indeed true, or in other words, failing to 9 Drug Z 108
reject the null when the null hypothesis is false. Type II
11 Drug Z 111
error is commonly known as β. Beta relates to another
13 Drug Z 118
important parameter in statistical testing which is power.
Power is equal to (1-β) and is essentially the ability to 15 Drug Z 105
avoid making a type II error. Like α, power is also defined 17 Drug Z 115
by the researcher, and is typically set at 0.80. Below is a 18 Drug Z 119
schematic of the relationships between α, β and power.
19 Drug Z 106
20 Drug Z 109
2 Placebo 129
Decision Truth
Null True Null False 4 Placebo 125
Reject Null α power 6 Placebo 136
Accept Null β 8 Placebo 129
10 Placebo 135
Students’ T test 12 Placebo 134
This test is most commonly used to test the difference between 14 Placebo 140
the means of the dependent variables of two groups. For
example, this test would be appropriate if one wanted to 16 Placebo 128
evaluate whether or not a new anti-hypertensive drug reduces
mean systolic blood pressure.
meandrug = 100 + 110 + …+ 109 = 111 mm Hg
12

this quantity would = 0 when there is no difference

meanplacebo = 129 + 125 + … + 128 = 132 mm Hg expected between the drug and placebo groups).
8 t = (meandrug - meanplacebo) - (*meandrug - *meanplacebo)
meandrug – meanplacebo = - 21 mm Hg SE (meandrug – meanplacebo)
Now that we have determined the difference between t= -21 - 0 = -7.8 = |-7.8| = 7.8
means, we need to determine the standard error for that 2.69
difference which is calculated using the pooled estimate of
We now compare our calculated value to a table of critical
the variance (σ2).
values for the Students' T distribution (found in most
The formula for the standard error of the drug Z group is: basic statistics books). The table also requires that we
know the degrees of freedom and the value of a we have
selected. Degrees of freedom (df) refers to the amount of
σ2drug = ∑ (SBPdrug –meandrug)2 = information that a sample has in estimating the variance.
ndrug - 1 It is generally the sample size minus one. The df for our
calculation is 12 + 8 - 2 = 18 (the sample size for each
σ2drug =[(100-111)2 + (110-111)2 + ...+ (109-111)2] = 40.9 group - 1). With a two tailed a of 0.05, our value |-7.8|
12-1 is greater than the critical value from the table (2.101).
Thus, we can reject the null hypothesis that there is no
The standard error for the placebo group is calculated in difference between mean blood pressure levels, and
the same manner substituting the values for the placebo accept, by elimination, our alternative hypothesis.
group.
σ2placebo = 25.1 Chi-square analysis

What happens if we don't have continuous data, and are
faced with categorical data instead? We could turn to
Next, we would need to calculate a pooled estimate of the chi-square analysis to evaluate if there are significant
variance using the following equation: associations between a given exposure and outcome (the
row and column variables in a contingency table). 2 X 2
σ2p = [(ndrug - 1) σ2drug] + (nplacebo - 1) σ2placebo] = contingency tables are one of the most common ways to
(ndrug - 1) + (nplacebo - 1) present categorical data, and we can see this in analyzing
data that was collected to address the question presented
in this notebook.
σ2p = (11)(40.9) + (7)(25.1) = 626 = 34.8 Is a visit with a social worker, in addition to regular
11 + 7 18 medical visits, associated with greater satisfaction of care
for cancer patients as compared to those who only have
The pooled estimate of the variance can then be utilized to regular medical visits?
calculate the standard error for the difference in means:
Below is a generic 2 X 2 table representing the data. It is
important to note the set-up of the table, as cell “a”
SE2 (meandrug – meanplacebo) = σ2p + σ2p generally represents the group of interest (diseased and
exposed) and cell d represents the referent group (no
ndrug nplacebo
disease and unexposed).
SE2 = 34.8 + 34.8 = 7.236 Row value (often disease
12 8 or health outcome)
Column Value 1 0 Total
SE = 2.69
(often Exposure)
Now we are finally ready to test for significant differences
1 a b a+b
in the mean blood pressure of our two groups: (*mean
indicates the hypothesized values for the null-generally 0 c d c+d
Total a+c b+d n

Here we have the contingency table with data from our With this information, we can now calculate the χ2
trial: statistic:
χ2 = ∑ (Observedi - Expectedi)2
Greater Satisfaction?
Expectedi
Social Worker Yes No Total
Visit?
Yes 64 46 90 χ2 = (64-55)2 + (46-55)2 + (36-45)2 + (54-45)2
55 55 45 45
No 36 54 110
Total 100 100 200

χ2 = 6.545
In chi-square analysis we are testing the null hypothesis The chi-square statistic for these data has approximately 1
that there is no association between a social worker visit degree of freedom, an α of 0.05, and it is compared to the
and a greater satisfaction with care. critical values on standard Chi-square table. Note that
the degrees of freedom would increase as the number of
Generally, in evaluating this type of data, it is important for rows and columns of our tables increases (for instance a 3
each of the individual cells to have large values, (i.e. X 4 table). Since our calculated value (χ2 = 6.545) is
greater than 5 or 10 each), If these conditions are not met, greater than the critical value (3.841), we can once again
a special type of chi-square analysis is conducted called reject the null hypothesis that there is no association
the Fisher’s exact test. This will not be discussed in this between the exposure and the outcome of interest, and
notebook. conclude that in this case seeing a social worker is
To calculate the chi-square statistic (χ2 ): significantly associated with a greater satisfaction with
care.
χ2 = ∑ (Observedi - Expectedi)2 Important notes

Expectedi
It is important to remember that the statistical tests and
with i representing the frequency in a particular cell of the examples presented here are only an elementary
2 X 2 table. Below is the calculation for the frequencies presentation of the large scope of situations that can be
that are expected in each cell. addressed by these data. The intention of this notebook
is to provide a basic understanding of the underlying
Row value
principles of these statistical tests rather than implying
Column 1 2 Total that what has been presented is appropriate for every
Value situation.
1 (a+b)(a+c) (a+b)(b+d) a+b
n n Further information about these statistical tests and other
2 (c+d)(a+c) (c+d)(b+c) c+d applications can be found in the following references:
n n Statistical First Aid: Interpretation of Health Research

Total a+c b+d n Data by Robert P Hirsch and Richard K. Riegelman.
Blackwell Scientific Publications, Cambridge, MA 1992.
Thus, we now have a table that has both the actual and Categorical Data Analysis, Using the SAS System by ME
expected (in parentheses) values: Stokes, CS Davis, and GG Koch. SAS Institute Inc., Cary,
Greater Satisfaction? NC, 2001.
Social Worker Yes No Total
Visit?
Yes 64 (55) 46 (55) 90
No 36 (45) 54 (45) 110
Total 100 100 200

References
Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to Acknowledgement

MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
MD, DrPH and Sherry Farr, GRA, Depart m ent of
Epidem iology at t he Univers it y of N ort h Carolina
1998.
of the Epidem iologic Res earch and Inform at ion
Cent er at Durham, N C. The funding for the ERIC
Healt h Adm inist rat ion (V HA), Cooperat ive
DV A.

ERIC Notebook
Second Edition
Causality
The primary goal of the Hill’s causal criteria should be viewed

Second Edition Authors: epidemiologist is to identify those as guidelines, not as a “checklist” that
factors that have a causal impact on must be satisfied for a causal
Lorraine K. Alexander, DrPH development or prevention of a relationship to exist.
health outcome, thereby providing a
Brettania Lopes, MPH target for prevention and Hill’s causal criteria
intervention. At first glance, Strength of association
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH causality may appear to be a
relatively simple concept to define. Strength of association between the
Karin B. Yeatts, PhD, MS However, adequately distinguishing exposure of interest and the outcome
causal agents from non-causal is most commonly measured via risk
agents is not an easy task from an ratios, rate ratios, or odds ratios. Hill
epidemiologic perspective. believed that causal relationships
Unfortunately, there is no were more likely to demonstrate
elementary parameter that can be strong associations than were non-
measured to provide a definitive causal agents. Smoking and lung
answer when determining causality. cancer is a perfect example where risk
Rather, there are a series of criteria ratios, rate ratios, and odds ratios are
that have been developed and in the 20 to 40 range when comparing
refined over the years that now serve smokers to non-smokers. However,
as the guideline for causal inference. weak associations as demonstrated
The most important point to by the risk ratio, rate ratio, or odds
remember is that causality is not ratio should not be taken as an
determined by any one factor, rather indication of non-causality. This is
it is a conclusion built on the particularly true when the outcome of
preponderance of the evidence. interest is common.
Epidemiologist Austin Bradford Hill is An example of a common outcome

credited with identifying the nine that exhibits a weak association to
factors that constitute the current smoking is cardiovascular disease
standard for determining causality (CVD). Yet even with a weak
(1965). In his article, Hill expanded association, evidence supports the
upon criteria that had previously casual nature between smoking and
been set forth in the report Smoking the development of CVD. Further-
and Health (1964) by the United more, one should not assume that a
States Surgeon General. Below is a strong association alone is indicative
discussion of the nine criteria of causality, as the presence of strong
defined by Hill to be utilized in the confounding may erroneously lead to
a strong causal association.
determination of causality.
It is important to note that satisfying Consistency of data
these criteria may lend support for
causality, but failing to meet some This tenant refers to the
criteria does not necessarily provide reproducibility of results in various
evidence against causality, either. populations and situations.

Consistency is generally utilized to rule out other with the addition of a reasonable biological mode of
explanations for the development of a given outcome. It action, even though basic science data may not yet be
should also be noted that a lack of consistency does not available.
negate a causal association as some causal agents are
causal only in the presence of other co-factors. In general, Coherence
the greater the consistency, the more likely a causal This term represents the idea that, for a causal
association. association to be supported, any new data should not be
in opposition to the current evidence, that is, providing
Specificity evidence against causality. However, one should be
This criterion has been proven to be invalid in a number of cautious in making definite conclusions regarding
instances, with smoking being the primary example. causation, since it is possible that conflicting information
Evidence clearly demonstrates that smoking does not lead is incorrect or highly biased.
solely to lung carcinogenesis but to a myriad of other
clinical disorders ranging from emphysema to heart Experimental evidence
disease. On the other hand, there are certain situations Today's understanding of Hill's criteria of experimental
where a 1 to 1 relationship exists, such as with certain evidence results from many areas: the laboratory,
pathogens which are necessary to produce a specific epidemiological studies, and preventive and clinical trials.
disease. Tuberculosis is a good example. Ideally, epidemiologists would like experimental evidence
obtained from a well-controlled study, specifically
Temporality randomized trials. These types of studies can support
This criterion has been identified as being the most likely to causality by demonstrating that "altering the cause alters
be the sine qua non for causality, i.e. it is absolutely the effect".
essential. For an agent to be causal, its presence must
precede the development of the outcome. Lack of Analogy
temporality rules out causality. An example found in the This is perhaps one of the weaker of the criteria in that
literature is the relationship between atrial fibrillation (AF) analogy is speculative in nature and is dependent upon
and pulmonary embolism. Current wisdom supports that the subjective opinion of the researcher. An example of an
pulmonary embolism causes atrial fibrillation, however analogy is that while infection may cause a fever, not all
more recent evidence and plausible biological hypothesis fevers are due to infection. Absence of analogies should
suggest that the reverse could be true. Determining the not be taken as evidence against causation.
proper course of care may hinge upon discovering if
pulmonary emboli can indeed precede and thus perhaps Other considerations
cause the development of atrial fibrillation. In addition to assessing the components of Hill’s list, it is
also critically important to have a thorough understanding
Dose-response
of the literature to determine if any other plausible
The presence of a dose-response relationship between an explanations have been considered and tested previously.
exposure and outcome provides good evidence for a causal
relationship; however, its absence should not be taken as
evidence against such a relationship. Some diseases or Additional models for causality
health outcomes do not display a dose-response
relationship with a causal exposure. They may demonstrate In additional to Hill’s guidelines for causality, several
a threshold association where a given level of exposure is recent models for understanding causality have been
required for disease or health outcome initiation, and any developed. These include Kenneth Rothman’s component
cause theory, counterfactual models, and directed acyclic
additional exposure does not affect the outcome.
graphs. We provide brief descriptions below but refer you
Biological plausibility to the suggested readings section for more information.
Support for this criterion is generally garnered in the basic Component causes
science laboratory. It is not unusual for epidemiological
conclusions to be reached in the absence of evidence from Kenneth Rothman described the circumstances leading to
the laboratory, particularly in situations where the a health outcome as being parts of one pie chart, or a
epidemiological results are the first evidence of a “causal pie.” Without each component in place, the
relationship between an exposure and an outcome. disease or health outcome would not have occurred at
However, one can further support a causal relationship that specific point in time.

one group that is exposed and another that is unexposed

Example
– it is possible to estimate that very counterfactual
If you were to slip on an icy sidewalk and break your wrist, situation on a group level. Many statistical modeling
there may be a number of factors that contributed to that
programs that adjust for potential confounders are
modeling a counterfactual scenario to produce a less
outcome. First, the fall directly leads to a broken wrist, and this
biased measure of association.
was a necessary component of the outcome. However, which
factors led to you walking on the ice and having a fall in the
first place, and what other factors influenced your broken Directed acyclic graphs (DAGs)
wrist? Maybe you were wearing poor footwear and were tugged DAGs are one method used to create a conceptual
by your dog who was chasing a squirrel. Maybe you didn’t diagram that maps the relationships between the main
receive enough calcium in your diet, developed osteoporosis, exposure, outcome of interest, and all potential
and the fall would not have broken your wrist without confounders for a given study. Through a DAG analysis,
weakened bones. Each of these components ultimately led to specific rules are followed to determine if confounding
might be present for a given research question. Once
the outcome.
confounders have been identified and adjusted for, a less
biased measure of association can be obtained.
Figure: Causal Pie Figure: Basic Directed acyclic graph (DAG)
Rothman’s component causes theory is one way to

consider all factors involved in the development of a
health outcome.
References and Suggested Readings
Flegel KM. When atrial fibrillation occurs with pulmonary
Counterfactual models embolism, is it the chicken or the egg? CMAJ. 160
Many statistical models that are used to adjust for (8):1181-2, 1999.
confounding are based on counterfactual thinking. These Greenland S, Holland PW, Mantel N, Wickramaratne PJ
models are based on comparing an exposed group of and Holford TR. Confounding in Epidemiologic Studies.
people to a fictional group of people who are exactly the Biometrics. 45(4):1309-1322
same except they are unexposed to the key variable.
These models try to answer the question: “If this one Hill AB. The environment and disease: association or
experience or exposure in the past did not happen to an causation? Proc R Soc Med. 58:295-300, 1965.
individual, how would it impact that person’s health Mengersen KL. Merrilees MJ. Tweedie RL. Environmental
outcome today?” Of course, this is an impossible situation; tobacco smoke and ischaemic heart disease: a case study
we cannot go back in time and change an individual’s in applying causal criteria. Int Arch of Occup & Env Health.
exposure status and track both outcomes over time. 72 Suppl:R1-40, 1999.
However, using two very similar populations of people –

Ridgway D. The logic of causation and the risk of paralytic Acknowledgement

poliomyelitis for an American child. Epidemiology &
Infection. 124(1):113-20, 2000. The authors of the Second Edition of the ERIC Notebook
Rothman KJ. Causes. Am J Epidemiol 104:587–92, 1976. ERIC N ot ebook, First Edition: Michel Ib rahim ,
Rothman KJ, Greenland S, Poole C, and Lash TL. MD, PhD, Lorraine Alexander, DrPH, Carl Shy,
Causation and causal inference. In: Modern Epidemiology MD, DrPH, Sandra Demm ing, MPH, Departm ent
(3e). Edited by: Rothman KJ, Greenland S, and Lash TL. of Epidem iology at the Univers it y of N ort h
Carolina at Chapel Hill. The First Edit ion of t he
Philadelphia: Lippencott-Raven Publishers; 2008:5-31.
ERIC N ot ebook was produced b y the
Shrier I and Platt RW. Reducing bias through directed Educat ional Arm of t he Epidem iologic Research
acyclic graphs. BMC Medical Research Methodology and Informat ion Cent er at Durham , N C. The
2008, 8:70. funding for the ERIC N ot eb ook First Edition was
United States Department of Health, Education, and provided b y t he Departm ent of V et erans Affairs
Welfare. Smoking and health: Report of the Advisory (DV A), Veterans Healt h Administ ration (V HA),
Committee to the Surgeon General of the Public Health Cooperat ive St udies Program (CSP) t o prom ot e
Service. Washington, D.C Government Printing Office, t he st rat egic growth of the epidemiologic
1964 PHS Publ. No. 1103. capacit y of the DV A.
Weed DL. On the use of causal criteria. Int J of

Epidemiology. 26(6):1137-41, 1997.

Attribution-NonCommercial-NoDerivs Summary of Epidemiologic Measures of Occurrence
CC BY-NC-ND
View License Deed
View Legal Code Prevalence Risk Rate Odds
Abbreviation P R IR O
Cumulative incidence Incidence rate
Synonyms Prevalence proportion Incidence proportion Incidence density Incidence odds
Proportion of the population
Proportion of the population Proportion of the population who developed the health
living with a health condition (or who developed the health condition per unit of time at risk Ratio of cases to non-cases
history of a condition) at at condition over the specified over the specified amount of [For EO - ratio of exposed to
Interpretation in words specific point or period in time amount of follow-up time follow-up time unexposed]
Period prevalence Prevalence odds (PO)
Sub-types Point prevalence Exposure odds (EO)
Cases (incident or prevalent -
depends on study design)
Numerator Prevalent cases Incident cases Incident cases [For EO - Exposed]
Total study population at point
of inquiry (either an average
over a period of time or at a Total at-risk study population at Non-cases (controls)
Denominator specific point) baseline Total person-time at-risk [For EO - Non-exposed]
Denominator includes No - all subject must be free of No - all subject must be free of No for most odds
diseased subjects? Yes disease at baseline disease at baseline Yes for EO
Formula Odds:(a+c)/(b+d)
(2x2 table abbreviations) (a+c)/(a+b+c+d) (a+c)/(a+b+c+d) (a+c)/(total person-time at risk) [EO: (a+b)/(c+d)]
Cases per person (must report
Units Cases per person time period of follow-up) Cases per person-time NONE
Range 0-1 0-1 0 - infinity 0 - infinity
Per 100 (%); 1,000; 10,000; or Per 1,000; 10,000; or 100,000
Common scaling factor Percent 100,000 population person-years Not scaled
Case-control
Cross-sectional Cross-sectional (PO)
Cohort (at baseline or for non- Cohort Cohort Cohort
Common study designs outcome variables) Experimental Experimental Experimental
where this measure is used Ecologic (group-level) Ecologic (group-level) Ecologic (group-level) Ecologic (group-level)
Prevalence ratio Risk ratio Rate ratio
Associated measures Prevalence difference Risk difference Rate difference Odds ratio
No for odds with prevalent
Requires prospective cases
observation to ascertain Yes for odds with incident
incident cases? No Yes Yes cases
2x2 Table Diseased Non-diseased
Exposed a b
Unexposed c d
Ricchetti-Masterson K, Lopes B, Yeatts KB. Summary of Epidemiologic Measures. UNC Gillings School of Global Public Health 2/14.
References: EPID 710 and 718 Course Lectures (2009-13) UNC CH Dept of Epidemiology
Comparison of Epidemiologic Study Designs
Retrospective Prospective
Cross-sectional Ecological Experimental Cohort Cohort Case-control
Study Sample of Groups Voluntary Sample of Sample of Sample of
population population; participants at population at risk population at risk population;
exposure and risk for for developing for developing cases and
outcome developing the the outcome of the outcome of controls from the
measured at outcome of interest at interest at same source
same point in interest at baseline baseline population
time baseline
Persons of Exposed Exposed groups Persons Exposed Exposed Persons with
interest persons or assigned to a persons persons disease (cases)
Prevalent cases treatment or
other exposure
Comparison Non-exposed Non-exposed Persons Non-exposed Non-exposed Persons without
group persons or groups assigned to not persons persons disease
Persons without receive (controls)
disease treatment being
investigated
(control / placebo
group)
Measures of • Prevalence • Group-level • Risk • Risk • Risk • Odds of
occurrence • Prevalence prevalence • Rate • Rate • Rate exposure
odds • Group-level • Odds • Odds • Odds
prevalence odds • Hazard • Hazard • Hazard
• Group-level
risk
• Group-level
rate
• Group-level
odds
• Average or
trend in: risk,
rate, prevalence,
or odds
Measures of • Prevalence • Prevalence • Risk ratio • Risk ratio • Risk ratio Odds ratio
association odds ratio ratio • Risk difference • Risk difference • Risk difference
• Prevalence • Prevalence • Rate ratio • Rate ratio • Rate ratio Which,
ratio difference • Rate difference • Rate difference • Rate difference depending on
• Prevalence • Prevalence • Odds ratio • Odds ratio • Odds ratio sampling, can
difference odds ratio • Odds ratio • Hazard ratio • Hazard ratio approximate:
• Risk ratio • Hazard ratio • Survival curves • Survival curves • Risk ratio
• Risk difference • Survival curves • Rate ratio
• Rate ratio • Efficacy • Hazard ratio
• Rate difference
• Correlation
coefficients
• Regression
coefficients
Temporal Can be hard to Can be hard to Easy to establish Sometimes hard Easy to establish Sometimes hard
relationship establish establish to establish to establish
Multiple Can assess Can assess Multiple Often one Often one One outcome
associations several several interventions on exposure with exposure with with multiple
exposures and exposures and single outcome multiple multiple exposures
outcomes outcomes or effect of single outcomes, outcomes,
intervention on though there are though there are
more than one exceptions exceptions
outcome
Time Relatively short Relatively short Usually short, Moderate, Long, depends Relatively short,
required for depends on depends on on length of unless real-time
study disease obtaining follow- follow-up case acquisition
progression up data
Attribution-NonCommercial-NoDerivs
CC BY-NC-ND Updated by: Ricchetti-Masterson K, Lopes B, Yeatts KB. Original created by former EPID600 TAs.
View License Deed | View Legal Code Comparison of Epidemiologic Study Designs. UNC Gillings School of Global Public Health. August 2013.
Comparison of Epidemiologic Study Designs
Retrospective Prospective
Experimental Cross-sectional Ecological Cohort Cohort Case-control
Cost of Very expensive Generally Generally Generally less Expensive Relatively
study inexpensive inexpensive expensive than inexpensive
prospective
cohort study
Population Relatively small Can be large or Usually large Relatively large Relatively large Much smaller
size needed small since entire than other
populations are similarly-
studied powered studies
(i.e. cohort)
Potential • Assessment of • Survival bias • Ecological • Assessment of • Assessment of • Assessment
biases outcome • Reverse fallacy outcome outcome of exposure
• Information causation • Reverse • Selection bias • Selection bias • Selection bias
bias • Confounding causation • Confounding • Confounding • Confounding
• Loss to follow- • Information • Confounding • Information • Information • Information
up bias bias bias bias
• Loss to follow-
up
Best when • Evaluating • Onset of • Individual level Exposure is rare Exposure is rare Outcome is rare
treatment options disease is information is
(drug, prolonged unavailable
counseling) • Rapid- • Studying a
• Vaccine trials response settings community-level
• Measuring exposure
descriptive
information
Advantages Provides clearest • Inexpensive • Inexpensive • Can directly • Can directly • Relatively
evidence of • Fast • Fast estimate risks estimate risks inexpensive
causality • Can often be • Can often be and rates of and rates of • Fast
done using done using disease disease • Can estimate
publically- publically- • Usually good • Fewer risks and rates
available data available data generalizability problems of disease
• Usually good • Can draw establishing (under specific
generalizability conclusions temporality sampling
about group-level • Usually good parameters)
characteristics generalizability • Needs fewer
participants
than cohort
Challenges • Ethical • Sometimes • Inappropriate • Selection of • Selection of • Selection of
problems temporality conclusions may non-exposed non-exposed appropriate
(equipoise): very cannot be be drawn comparison comparison controls often
few exposures established regarding group often group often difficult
can be assigned • Cannot relationships at difficult. difficult. • Incomplete
• Low measure the individual • Changes over • Changes over information on
generalizability incidence of level based on time in disease time in disease exposure
• Very expensive disease ecological data diagnosis / diagnosis /
• Prevalence (ecological treatment criteria treatment criteria
varies with fallacy) and research and research
duration of methods methods
disease • Loss to follow- • Loss to follow-
up up
Attribution-NonCommercial-NoDerivs
CC BY-NC-ND Updated by: Ricchetti-Masterson K, Lopes B, Yeatts KB. Original created by former EPID600 TAs.
View License Deed | View Legal Code Comparison of Epidemiologic Study Designs. UNC Gillings School of Global Public Health. August 2013.
NAME: SANDJON SITIO SERAPHIN
ID #UD35954HPU44528
PAHSE2: COURSES:
Epidemiology the basic science of public health
DATE
FEBRUARY, 2016 1
Page
Contents
1) Definition
2) History of epidemiology and pioneers of
epidemiology
3) Field of epidemiology and public health prospective
4) Person, place, time and population prospective
5) Epidemiology study design
6) CONCLUSION
7) TEST1
8) TEST2
9) REFERENCES
2
Page
1) DEFINITION
The study of the distribution of health outcome or disease within population and the
factors that determines the broader health outcomes and diseases (risk factors)
In health care system epidemiologists focus mainly their attentions from population level
rather than individual level.
2) History of epidemiology and pioneers of
epidemiology.
Many years ago in the olden ages, our ancestors view diseases as terrifying
experiences and even spiritual burden and curses. In those days, early healers or even
scientists were on missions to explain these so-called curses and had no option that
attempting to classify them which marked the beginning of the field of epidemiology
since empirical observations of an epidemic and other causes of death was becoming
clearer and understandable.
Initially, the primary focus of epidemiology was on infection diseases until early in the
20th century, towards the end of the 20th century, the advent of the computer and new
methodology approaches in the health system completely altered the field of
epidemiology, which at that point is now a standard area of medical science and the
3
most fundamental basic science of public health.

Page
As the health care system progresses and broadens so is the definition of epidemiology,
in the mid 1800, the focus of epidemiology was more on endemic diseases and infection
diseases, but in the mid 1900,the focus was on in overall infectious diseases, then in
the mid 1950,the focus was not only on infectious diseases but specific conditions
associated with the disease, and in the 1960 epidemiology shifted his focus on the law
regarding the distribution of diseases at the community level and in late 1980
epidemiology began to focus on how to minimize and control the diseases or health
outcome
a) The epidemiology transition
This is described as the changes in population age, distribution, mortality fertility, life
expectancy and causes of death.
The human population since the early aged has gone into four major disease
transitions since the start of the agricultural period ten thousand years ago
The 1st transition
this is related to emerging of infectious disease and nutrition related diseases and the
beginning of the practice of agriculture 1000 decades ago, since people were able to
produce food in abundance they became less dependent on honey gardening and
hunting, this shift let the zoonotic disease and nutrient deficiency and more increase
contact with disease vectors during their agricultural activities

4
The 2nd transition

Page
This came into effect when the human immune system and the organism causing
agents evolved resulting in the change from a major epidemic of diseases to endemic of
diseases; patients develop physical and genetic changes to minimize the effect of
disease
The 3rd transition
This came when the disease pattern changed from infectious to a chronic and
degenerative disease in developed part of the world due to improved med scheme
nutrition, public health and nutritional medicine. Cardiovascular disease and cancer
began their occurrence during this transaction and more associated with a longer
lifespan and solitary lifestyle
The 4th transition
This started at the end of the 20th century when new diseases and the re emergence of
infectious disease occur and the rapid spread of diseases due to globalization
b) Some pioneers in the field of Epidemiology
There are several key scientists that their work cannot be ignored in the genesis of
Epidemiology.
Let starts with Hypocrites, who was considered by many people as the first
epidemiologist. He was a Greek physician and he wrote a book called, on Aires, waters
and places where he describes an epidemic. Hypocrites thought the environment and
5
the behavior of things that might be associated with the development of diseases with
Page
more focus on a rational explanation of disease rather than a supernatural explanation
with was very normal at that time. The ancient time knew malaria because of
Hypocrites who described the malaria parasite periodicity and the malaria paroxysm
which is a period of intense chills, follow by a period of intense fever, follow by a period
of profuse sweating, follow by exacerbation of flare-up, and he was in flavor of swamp
drainage to prevent miasma
Italian physician’s Girolamo Fracastoro also contributed to the Epidemiology field by
showing several ways that transmission can occur, by direct contact, by air or by
contaminated clothing
Girolema Fracastore presented writings in contagion and contagious diseases and
brought out the ideas that diseases were caused by rapidly multiplying seed and
transmission was by direct contact, air, or contaminated garments.
Between1629 -1762, John Graunt was the first demographers and statistically
calculated survivorship on a chart and also population and mortality statistics in the
plague period in London. His work and methods use became the basis for modern
demography. He then did an analysis of the vital statistic of the London population
next was James Lind in the 17th century who was a Scottish physician more focused
on causes and treatments of scurvy, He discovered that citrus fruits could cure scurvy
since vitamins were unknown in the 17th century and that vitamin c is known to
maintain healthy connective tissues, scurvy is caused by vitamin c deficiency and was
6
the main cause of death of the sailors in the 17th century until James Lind discovery
Page
Lind work benefits the field of preventive medicine and improved nutrition and help lead
to modern day clinical trials
Still in the 17th century Percivall Pott was an English surgeon who demonstrated that
an environmental carcinogen may cause cancer. For example, mens working as
chimney sweeps has more scrotal skin sores than expected. His finding show
association between soot and scrotal cancer and that was the first time than an
environmental factor was noticed as cancer-causing agent. Percivall Pott was
considered as the pioneer of non- infectious disease epidemiology.
In the 19th century William Farr is considered among the founder of modern
epidemiology because he took statistical data and tested a social hypothesis
- He classified causes of death
- Demonstrated relationship between population density and mortality rate
-He mapped death, monitor outbreaks and develop the categorization system for a
cause of death. His data assisted in the international classification of the disease
system used today, He presented a powerful report on the cholera outbreak if 1849
Sir Edwin Chadwick in the 19th century studied sanitation issues in the United
Kingdom; He supported the ideas that disease is related to people living conditions and
instigated
-The crucial need for public health and social reform

7
Page
- Proposed clean water and water closets and sewer systems

All these will lead to the improvement of the health of the poor which is good for the
nation overall.
Another London physician John Snow considered as the father of modern
epidemiology since he conducted the first outbreak investigation in London in 1854
He showed an increase in cholera patients living in own district, and counted and drew
a map of cases of cholera according to their location. He realized that only those living
near or on Broad Street died with cholera symptom. Haven't conducted and mapped
cases of cholera in all London location, He concluded that people who use the broad
street water pump had a higher rate of illness compared to the other area of London.
His research showed that contaminated water has spread cholera and therefore was
the beginning of epidemiology as the study of health outcomes in the population
3) Field of epidemiology and a public health
prospective
Example of research areas using epidemiology
There are numerous research areas and sub areas using epidemiology which are
-Infectious disease/ health outcomes
-Chronic disease/health outcomes (Cancer and Cardiovascular disease)
-Maternal/child health -Injury and accidents

8
Page
-Environmental -Occupational
-Nutritional -Health policy
-Health behavior -Etiology
-Outbreak investigation -Disease surveillance
-Screening -Bio-monitoring
-Molecular -Comparisons of treatment effects
-Pharmacy/Medicine
a) Infectious disease epidemiology.
This is the epidemiological study of infectious or communicable diseases.
The early 20th century marked the beginning of infectious disease epidemiology which
was considered to be the most important worldwide health issues.
Infectious diseases are caused by an infectious agent, or by a product of an infectious
agent, and it happens through a transmission from an infected individual, an animal, or
a reservoir to a susceptible host. Transmission may be direct or indirect via plant or
animal host, vector or an object.
b) Chronic disease epidemiology
This is the epidemiological study of diseases that have a prolonged duration such as
9
cancer, diabetes, epilepsy, stroke, arthritis, glaucoma, and asthma.

Page
There has been some transition between 1940 and1950 from infectious diseases to
chronic disease due to the availability of vaccine and antibiotics reducing the incidence
of infectious diseases and increasing the incidence of chronic disease
c) Maternal and child health epidemiology.
This field focuses more on improving the health and wellbeing of women, children, and
families and investigating off course the risk factors for health outcomes that affect
children and women specifically.
d) Injury accident prevention epidemiology
This field deals with injury prevention and motor vehicle safety of the public using
scientific method and research, a new injury control strategy which really began in the
late 1960s due to increase urbanization, and more working factory that increase during
the industrial revolution, and subsequent increase in work related accident and injuries
with occur under certain pattern condition ,since certain accidents are predictable and
can occur under certain conditions, this field of epidemiology work in reducing and
preventing such occurrence.
e) Environmental epidemiology focus on factors that can affect health outcome and
examples of environmental exposure and factors include
---chemical and physical agents
---microbiological pathogens
10
Page
---social conditions
--- Climate change
f) Nutritional epidemiology examines association between nutrition and health
outcomes, and may focus on a diet and physical activity; recent research shows an
increase in food allergies and in the USA. Infant food allergies have gone up for 18%
between 1997 and 2007 according to the CDC (the center of disease control).
g) Health behavior epidemiology
This mainly does research in the distribution and determinants of health behavior and
also evaluate interventions and services for behaviors such as substance abuse and
psychiatric disorders. Health behavior and health policy are associated with
communicable diseases such as tuberculosis, HIV, and other sexually transmitted
diseases. Therefore is very crucial and important to understand how health behavior
affects health promotion and disease prevention
h) Health policy epidemiology
The knowledge gained from epidemiology studies becomes very important when
planning for health outcomes, a disease control program and the policy both at
population and individual levels. Public health policy decisions should always be
evidence based which can be provided mostly by epidemiologic researches.
Few examples of areas of health policy
- Medical research policy

11
Page
- Pharmaceutical policy
- Vaccine policy
- Tubercle control policy
- Breastfeeding promotion policy
Definition of epidemiology in the wider contest of public health
The study of the distribution of health outcomes in specified population, and the
application of this to control health problems is the broader definition of epidemiology.
The meanings of epidemiology have expanded over the year and now even include the
study of all varieties of diseases, injuries and health outcomes as they affect the
population.
Epidemiology aspect use in public health
Let see what public health does first.
- It is a multi disciplinary field.
- It protects us against any health threats.
- It empowers people to lead healthy lives.
- It improves the quality of health services.
- It prepares leaders to advance health.

12
Epidemiology in public health is used to develop, to target, and evaluate prevention

Page
strategies which could be primary, secondary or tertiary

-Primary prevention. This usually occurs before a heath outcome is present for
example; of such primary health prevention is vaccination
-Secondary prevention. This usually occur when the disease is already there but most
importantly before the symptom is noticed and a typical example is the doctor checking
a skin growth in order to detect skin cancer
-Tertiary prevention is when a person already has symptoms of the disease and the
objectives of this prevention is to prevent damage and pain from the illness and
slowdown disease progression, complications and a better prognosis. A typical example
of tertiary prevention is to advice on diet to help manage diabetes symptoms
There are two levels of public intervention.
- Individual intervention and structural intervention
a) Individual intervention.
This focus more on bringing changes on individual risk factors or behavior, by always
putting in consideration that human being ability and affinity to make choices, and follow
through on their choices. We can illustrate this type of intervention by educating an
individual on a health benefit of quitting smoking
b) Structural intervention
It focuses on changing physical, social, and/or economic factors in the environment to

13
improve public health such as:

Page
- A clean water provision
- selling vitamin rich yoghurt at very low cost to the public
- improving road safety standards
Public health is
- Preventing illness and disability and prolonging life
- Promoting physical and mental health and efficiency
- Community efforts for sanitation of the environment
- Prevention of diseases and injuries
- Education of an individual
- Organization of services for the diagnosis and treatment of disease
- Promoting a standard of living adequate for the maintenance of health.
Epidemiology is used to describe and evaluate each of these points, so epidemiology is
the study of the distribution and determinants of disease or health outcomes in specified
population and the application of this study to the control of health problems
4) Person, place, time and population prospective
Descriptive epidemiology this refer to

14
-characteristics of person such as age, sex weight and socioeconomic status

Page
-characteristics of place such as a country, a province, a state, a city zip code or census
track and
-characteristics of time such as long term, short term variation, by week or day so
descriptive epidemiology deals with the frequency and the distribution of diseases and
the risk factors of the population and can be used for the hypothesis generation but not
to test the hypothesis.
Uses of descriptive epidemiology
- Evaluate trends of health outcomes such as smoking or if a health status is improving
or worsening
-Evaluate an occurrence of new diseases
- Evaluate public health programs and services
- Identify problems or task to be studied by analytic epidemiology
Analytic epidemiology
It primary aim is to do research and study risk factors and mostly preventive factors for
diseases
The strategy used hereby analytic epidemiology is normally a comparison group, and
focuses on the causes and effects, the why and the how, of what causes the health
outcome
15
Page
In the case of diseases and health there are two perspectives

A) Biomedical perspective
It focuses more on agents that cause disease and their mechanisms and also on
individual risk factors for health outcomes however social and environmental factors are
not part of biomedical prospective.
Another important focus of the biomedical prospective is the biomedical parameters
such as blood pressure, body temperature, lung function, heart rate and laboratory data
for blood or tissue samples
B) Population prospective
It focuses on social, psychological, and environmental factors linked to health
outcomes.
Other factors apart from the causal agents have an important impact on the population
health outcomes; for example, housing conditions where people live can influence their
health status. The researchers look for specific factors that affect the health of a
population from the population prospective looking at two factors
Proximal, or downstream, and distal or upstream
a) Proximal, (downstream/micro level)
It is also called micro level factors and includes biological and physiological factors such
as genetic makeup, age, gender, ethnicity, and immune status which all are related to
16
illness and disease

Page
b) Distal, (upstream/macro level).
This approach normally try to detect health problems at the very source and deals with
health determinants such as community design, education, living and working,
conditions, employment, and poverty.
There are different other causes of health outcomes in population that can be classified
as underlying causes such as environmental, economic, social and cultural factors.
In general the population prospective of health outcomes engender a web of causative
factors apart from the one mentioned above such as family support, global climate,
social network, labor condition, tobacco production and advertisement, each of these
factors may play a role and be put in consideration when making decisions in public
health interventions
Epidemiological research always involved the population at any point, and each
population has its own history and culture influencing how and why people are exposed
to risk factors. That is why in order to conduct effective research and to design an
effective intervention; we should put in consideration the historical and social context of
health outcome
5) Epidemiology study design
There are two major types of design, experimental and observational

17
A) Experimental study design

Page
Experimental study designs commonly provide participants with an exposure of the drug
that can be either therapeutic or preventative. There are both individual and community
experimental studies
There are two types which are randomized control trials and case crossover studies
a) Randomized control trials
RCT seek to measure and compare different events/outcomes that are present or
absent after the participants received the intervention
In this epidemiological study design, there is a direct comparison between two or more
treatment groups, with one serving as a control for other
There is a random allocation of study subjects into different treatment groups, which are
being monitored overtime to see the effect of different treatment
If the control group is untreated, it is called placebo. But if the control is then treated by
undergoing an established regiment (gold standard), it is called active control.
Advantages and disadvantages of RCT
Advantages of the randomized control trial
- Randomization enhance the influence of other determinants of exposure and outcome
- Randomized control trial has a strong evidence for causal inference

18
- It has a clear time definition and relationship between the exposure and the outcome
Page
Disadvantages of the randomized control trial
-this study design is costly
- RCT sometimes has issues with external validity-generalizability
-RCT focuses most of the time in a specific or narrow research treatment related to a
specific treatment or medication and a specific comparison with another treatment or
exposure
- Unethical considerations
An example of the randomized control trials is to study comparing two types of a
specific disease treatment e.g. arthritis. Subject will be randomized to one of the two
arthritis treatment
b) The clinical crossover trial
Here, subjects switch from one treatment to the other, (after a certain period of time
exposure), that is crossing over to the other treatment or exposure, as we don't want the
effect of the first treatment to carry over when a person switches to another treatment.
There is usually a period in between the two exposures called a wash-out period, when
no treatment is given.
The order that the exposure or treatment would be given is randomized but the
same participants are involved in each part of the trial

19
Page
Note that if a person changes in some meaningful way over time like in a case of
pregnancy during the study, this may affect the study results. For this reason,
shorter intervention effects are preferred for studies in crossover clinical trials.
Examples of crossover clinical trials
A double-blind crossover experiment in moderately hypercholesterolemia men that
compared the effect of aged garlic extra and placebo administration on blood
lipids
- study population (56 men, aged 32-68, with moderately high cholesterol)
- Intervention exposure (aged garlic extract, placebo)
Now these men were randomized to take a dietary supplement containing either
garlic or a placebo for a period of six months and blood test were recorded. Then
each participant switched to the other supplement for a time and after that blood
tests were recorded again.
The test result showed that garlic supplement appeared to drop the cholesterol
level as well as blood pressure
Blinding experimental study design
Blinding is a technique used in experimental studies to conceal certain information from
different participants involved with an experimental study, because knowing certain
information could lead to biases in the study

20
Page
B) Observational or non experimental study design

a) Cohort study design
Cohort study design is a type of observational study design that provides the foundation
for understanding other types of non experimental study design, and here researchers
follow mostly at risk study population overtime and evaluate exposure overtime, then
determine subsequently the rate or risk of disease or health outcome. Since cohort
generally refers to a group sharing common characteristics, epidemiologically, we will
define cohort here as any number of shared factors and these common characteristics
in epidemiology here are
- Geographical location
- Occupation
- Socioeconomic status
- Age
- Gender
- Race
Always the eligible study populations both accurately and efficiently represent the
source population in the cohort study that is why for example, in the cohort study of
prostate cancer women are not included. The source population criteria her in this study
is gender
21
Cohort study procedures and principles

Page
Cohort study tracts participants’ overtime as mentioned earlier. Subjects in the cohort
study are selected to be free of their outcome of interest in study answer
The exposure always precede the outcome and the exposure of interest is measured at
all subjects at the base line and, or at a regular time point during the course of the
study, once the cohort is assembled baseline exposures are measured then studied
subjects are followed overtime. The occurrence of a specific disease or health outcome
of interest is followed closely. New outcome events such as incident cases, diseases,
death or health status change occur at all stages of the study throughout follow up
periods
Cohort study population can be opened or closed
- In an open cohort individual are allowed to join the study at any point in time from
the beginning to the end within limitation. Open study populations throughout person
time are less prone to problems.
- In the close cohort the entire cohort is formed at the beginning of the study and is
close to new participants
There are two types of cohort study, retrospective or historical and prospective or
concurrent cohort study
- Retrospective cohort study
Here the cohort is formed in the past and is often used to evaluate occupational
22
exposure such as cancer and other causes of chronic diseases where workers are
Page
exposed to potentially hazardous substances. The retrospective cohort is possible when
historical records exist to identify the important base line characteristics that studied the
subject from prior years, for example, all their previous medical records.
- Prospective cohort study
Here the study starts now and goes through the future and the baseline investigators
obtained baseline exposure data in real time and then follow the cohort participants
during his time and the baseline exposure to measure the occurrence of the health
outcome or disease
Cohort study advantages
They allow the right destination of risk survey
Disadvantages of cohort study
There is costly and time consuming
b) Case-control studies design
These are an efficient and common type of epidemiology study to study rare diseases
and rare her mean a prevalent case of less than 10%.
In this study design researcher begins by selecting diseased Individual or individuals
with the health outcome of interest which are known as cases and researcher also
select a group of individuals without a disease known as control.

23
Page
Case-control study proceeds logically from the fact, the disease or health outcome to
cause the exposure of interest, as the researcher look back in time what the exposure
was in both the case groups and the control group.
There are three important steps in conducting case control study
- Step1 defines and selects the cases which are selected from the group that has the
disease or the health outcome of interest
- Step2 defines and selects the control which are known cases that represent the same
source population that give rise to the cases
- Step3 measures and compares the exposure prevalence of control versus the cases
Advantages of case control study
Best when the diseases are rare and when exposure data are expensive or difficult to
obtain (assaying pesticide in the blood.)
-good to use when the disease has a lengthen period (example cancer or
cardiovascular disease)
The advantage of case-control study design
-most efficient design for rare diseases
- Less time consuming use fewer resources and money

24
- Good for examining multiple exposures

Page
- can be replicable to other population
Disadvantages of case-control study design
- Biases can occur in the selection of subjects, measurements of the exposure or the
analysis.
- Not suitable for rare exposures
- Uncertainty in time sequences between exposure and outcome
c) The cross-sectional study design
This is another type of observational study design, which conceptually begins with the
population base within which the occurrence of disease or health outcomes are studied,
or sometime both occurrences and the exposure are studied simultaneously. This is in
contrast with the cohort study design, which starts by defining the population, measuring
the exposure and then ascertains the disease at a later date. The cross sectional study
design is a snapshot of exposure or health outcome at one point in time
The cross-sectional study is also different from the case controlled study which starts by
selecting cases and control and then looks back at the exposure in the past.
Cross-sectional studies are often used to describe the occurrence of the health outcome
or exposure of a population and the measure used to describe this occurrence is the
prevalence.
25
Procedures of cross-sectional study

Page
- We define the population base or source population
- We divide the study population
- We sample the study participants from the divided study population
- We assess both the exposure and the disease or health outcome status among the
study population at the same point in time
- other cross sectional study obtained data on a prevalence of exposure or the health
outcomes or disease for the purpose of examining the association of these two
variables’
Uses of cross-sectional studies
Cross-sectional study maybe used in several ways
- There are wider used to estimate the occurrence of risk factors or health outcomes in
a population for example, looking at the prevalence of asthma in children
- In the nationwide contest there are good for a census, national health and nutritional
survey - And a prevalence of HIV positive antibodies in military recruit
d) Ecologic study design
It is an observational study design with a main characteristic that the exposures or
health outcomes are measured at group level. Let compares the individual exposure
26
and the group exposure measurements.

Page
Group level data averages the exposure of the group not the individual, but individual
data level provides information on an exposure of each individual, in group level, we
only know the health outcome of the group and we have no knowledge of exposure of
individuals who became diseased or not, however with individual level data, we can link
individual exposure to those who became diseased and those who didn't.
Linking an individual exposure is a critical different to know between individual and
group level data, which led us the ecological fallacy a measure limitation of this design.
The ecological fallacy concludes that an association between the exposure and health
outcome at a group level is true and at individual level may not be true
Advantages
-They have lower cost when performing the study
- They are used for evaluating an impact in community level intervention
6) CONCLUSION
Information from an epidemiology study impact our life on a daily basis and is
everywhere whether involved in the investigation of nutrition , environmental
contamination, mental health, natural disaster, injury prevention and motor vehicle
safety or preventing any disease outbreak. Epidemiologists do all kinds of investigating

27
activities by collecting, analyzing and interpreting data. And more importantly use the
Page
tool of their trade such as study designs, measures of disease frequency and measures
of association to investigate and find sources and determinants of disease or health
outcome in the population.
Going through the genesis of epidemiology and its evolution till date, we can without
any doubt label epidemiologists as disease or health outcome detectives and their
studies of concern as the basic science of public health
7) T E S T 1
MULTIPLE CHOICES
1).Which of the following is the definition of epidemiology focused on in this course?
A) The study of the distribution of health outcomes, risk factors and exposures in populations
B) The study of the distribution of health outcomes, risk factors and exposures in communities
C) The study of the distribution of health outcomes, risk factors and exposures in individuals
D) The study of the distribution of health outcomes, risk factors and exposures in people
2).Which of the following is parts of epidemiology? (Choose all that apply.)
A) Provision of health care to people with diseases
B) The study of the factors that determine whether someone gets a particular health outcome
C) The study of the natural history of health outcomes

28
D) The study of the distribution of health outcomes, risk factors and exposures in populations
Page
3).Which of the followings was driving factors in the past history of epidemiology? (Choose all
that apply.)
A) The desire to find other explanations for witchcraft
B) The desire to provide better occupational conditions
C) The desire to increase the standard of living
D) The desire to understand frightening natural phenomena
4).The epidemiologic transition of Hunter-gatherer to cities is related to which event?
A) From major epidemics to endemic disease
B) From a focus on occupational health to environmental health
C) From infectious to non-infectious diseases
D) From a focus on individual health to the population health
E) Resurgence of infectious diseases
F) From few epidemics to major epidemics
5).Which of the following is the best definition of an epidemiologic transition to fill in the blank?
An epidemiologic transition _____.
A) Describes changing patterns of population age distributions, mortality, fertility, life expectancy, and causes of
death
A) Describes a transition from high mortality to lower mortality

29
Page
C) Refers to a change in how epidemiologists are trained

D) Describes changing patterns of individual age distributions, mortality, fertility, life expectancy, and causes of death
6).Which of the following is the best description of the second epidemiologic transition from
major epidemics to endemic disease?
A) A period when newly emerging diseases appeared frequently
B) An increase in zoonotic disease and increased encounters with disease vectors
C) A transition from chronic disease to more infectious disease
D) A transition from high mortality to lower mortality
E) A period when human immune systems adapted and changed
7).What was John Snow's major contribution to the field of Epidemiology?
A) One of the first demographers
B) Wrote about “disease seeds”
C) Showed the first occupational link to cancer
D) Studied the effects of snowy environments on health
E) Father of modern vital statistics
F) Developed the “poor laws”
G) Characterized births by parish and sex
H) Greek physician who was interested in rational rather than supernatural explanations for diseases
30
I) Did an experiment with fresh fruit

Page
J) Contributed work during the cholera epidemic of 1854
8).Which of the following is true about the cholera epidemic of 1854? (Choose all that apply.)
A) John Snow contributed to discovering the cause of this epidemic
B) Approximately 600 people died by the end of this epidemic
C) A water pump in London was implicated as being the source of the epidemic
D) Sir Edwin Chadwick contributed to discovering the cause of this epidemic
E) This cholera epidemic affected people throughout Europe
9). Fill in the blank. Epidemiology ____________?
A) Asks who, what, when, where, why and how regarding health and disease
B) Studies health and disease on a population level
C) Is the basic science of public health?
D) Is all of the above?
10). Which of the following is NOT an epidemiologic measure of person?
A) Genetic factors
B) Physical location
C) Living conditions
D) Education level
31
E) Diet
Page
TRUE OR FALSE?
11) The season can be a good epidemiologic measure of time. T
12) Qualitative data deals with narrative descriptions and quantitative data deals with
measurements. T
A N S W E R S
1 A
2 A, C, D
3 A, B, C, D
4 F
5 A
6 D
7 J
8 A, B, C,
9 D
10 B
11 TRUE
12 TRUE
32
8) T E S T 2
Page
MULTIPLE CHOICES
1). which of the following studies is best described in this statement: “A study where the
effectiveness of 2different diabetes drugs are compared."?
A) Randomized controlled trial
B) Cohort study
C) case-control study
D) cross-over clinical trial
E) Intervention study
2). Which of the following studies is best described in this statement: “A study where the
participants receive one drug for heart disease and then later receive a different drug for heart
disease."
A) Randomized controlled trial
B) Intervention study
C) Cohort study
D) case-control study
E) cross-over clinical trial
3). A cohort may be defined based on which of the following? Choose all that apply.
A) Gender
B) Geography
C) Behavioral characteristics
D) Age
E) Race
4). which of the following are disadvantages of cohort studies? Select all that apply.
33
A) Loss to follow-up
Page
B) Time-consuming to conduct
C) Good for studying single outcomes only
D) Inefficient for rare outcomes
E) Expensive
5 The study population in a cohort study can be which of the following? Choose all that apply.
A) Very large
B) Race
C) Closed
D) Dynamic (changing over time)
E) Open
6). Subjects are selected into case-control studies based on their:

A) Health outcome and exposure status
B) Exposure status
C) Health outcome or disease status
8). which of the following study designs is sometimes referred to as a “snapshot in time”?
A) Cross-sectional study
B) -control study
C) Time to treat study
D) Intervention study
E) Cohort study
9). which of the following are ways in which cross-sectional studies can be used / conducted?
Choose all that apply.
A) Characterize data on prevalence of an exposure as well as a health outcome
B) Study a population over a defined period of time

34
C) Only characterize the prevalence of a health outcome

Page
D) Study a population at a point in time

10).Which of the following are possible uses of cross-sectional study results? Select all that
apply.
A) Evaluate the risk of a population with the health outcome or risk factor of interest
B) Help with developing surveillance programs
C) Evaluate the proportion of a population with the health outcome or risk factor of interest
D) Study a chronic health outcome lacking information on time of onset.
E) Help with planning or administering preventative or health care services
11).Aggregate level data provide information on which of the following? Choose all that apply.
A) The ability to link exposures and other risk factors to those who became diseased and those who did not
B) Exposures of each person
C) The average exposure of the group, but not of individuals
D) The health outcome rate of the group, but we don’t know exposures of individuals who became diseased and those who did not
12).Which of the following conclusions to explain the hypothetical statement that “Air pollution
is higher in New York City than in Washington D.C., but mortality from lung disease is lower in
New York City than in Washington D.C.” would be an example of ecologic fallacy?
A) Air pollution protects against lung disease deaths
B) New York City may provide better treatment for lung disease than Washington D.C.
C) People in New York City may have better health insurance than people in Washington D.C.
D) Persons dying of lung disease in Washington D.C. may have moved from high air pollution cities
12).Which of the followings are advantages of ecologic studies? Select all that apply.
A) Individual-level data on exposure and health outcomes are often publicly available in state and national data bases
B) Useful for evaluating impact of community-level interventions
C) Convenience
D) Help conservationists understand ecological principles
E) Low cost
35
TRUE OR FALSE?
Page
14) The ecological fallacy is when you conclude that an association between exposure and the
health outcome at individual level is true at group level when this may not be true.
15) Hospital controls would be a good choice of control group to accurately represent the source
population of prostate cancer cases for a study of the effect of fish oil consumption and prostate
cancer
16) In a case-control study it is possible to sample on exposure status.
17) It is always ethical to randomly have the investigator assign exposures to study participants
in experimental studies.
A N S W E R S
1 A
2 E
3 A, B, C, D, E
4 A, B, D, E
5 A, C, D, E
6 C
8 A
9 A, C, D, E
10 A, B, C, D, E
11 C, D
12 A
13 B, C, E
36
Page
14 FALSE
15 FALSE
16 FALSE
17 FALSE
Often called “the cornerstone” of public health, epidemiology is the study of the distribution and determinants of diseases, health conditions, or
events among populations and the application of that study to control health problems. By applying the concepts learned in this course to current
public health problems and issues, students will understand the practice of epidemiology as it relates to real life and makes for a better appreciation
of public health programs and policies. This course explores public health issues like cardiovascular and infectious diseases – both locally and
globally – through the lens of epidemiology.
9) REFERENCES
Dr. Carl M. Shy, Epidemiology 160/600 Introduction to Epidemiology for Public Health course lectures,
1994-2001, The University of North Carolina at Chapel Hill, Department of Epidemiology
Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins, 1998.
The University of North Carolina at Chapel Hill, Department of Epidemiology Courses: Epidemiology 710,
Fundamentals of Epidemiology course lectures, 2009-2013, and Epidemiology 718, Epidemiologic
Analysis of Binary Data course lectures, 2009-2013.
https://d396qusza40orc.cloudfront.net/flex-
epidemiology/eric_notebooks/week_4/4.1_common_measures_and_statistics_in_epidemiological_literatu
re.pdf
https://eventing.coursera.org/api/redirectStrict/8Ccatzuoot81VjNwgH1qFyxEZPCYUlbuPoV4vCDD-
2WqiGlrSQpFzj1DT7cZWxBvdUWOZyfzdt44wr7TxJga_w.IsbkMEBAh_xQMdEVGjvCnQ.GgZhnwYC7cU
8ggre4oxnJhlMfMuPIZpgE7YDBG6odPhJccSpGgsQ6A8GPC7dxh2wOUBLId-
4LTiTFknzY4pQFnAAH54HNNo7EU1n8UMSbPxopgI7QbMmY6j8jmqQdD1wSR8gQewDZY13iaNmoXO
KWhoRiGPClE7MI7Ct5NChhq9_7Q-
YX_7Zr_yB2SNGg9D8sV3QnwRBb8QaZA9LwYsCsfdqprqC2mmiXXnSA3a_ICPGoZ-
DPH8mclq5JyOCFGLW-
LhCvE47PSrfDoxHz7TeoArhEbFc7_eZ8N2DyGH8dABnGHnJbicLMHGbyNQHue3lbyOS6gt5iZk4M0rwxs
kC9XYfvd9niMUIo-gVebuNcSom89hNLwj_nBNlrbb5VOly83TWyp8XudV4Cp_NbMb9qHh41H1Dmo-
JMkK1idy_AxSsoWwoHxaKvXu7KaD8Iaf3Ok8u80OW4F5fKISx0fWJCLtlvuG0IyXKj0eyMTrztSYHQSuYF
hTCIHUqBI60GtuwLs8TIkEzy06WQ8Xom4KQtdaIVHQaVadCvKzMZBlwjpiQLjktGi6jbDUEUdu6UqsvjtKX
OgRlyQ4CCdvvZjBJSk2H-_SUm_drb2vD_buJEeLGavmMYs5X8BFEVYBmu3Tn
37
Page
Page 38

Hoge Gezondheidsraad

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hoge Gezondheidsraad

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Hoge

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van

De integrale versie van dit advies kan gedownload worden van

Een gedrukte versie van de brochure kan via brief, telefoon

Deze publicatie mag niet worden verkocht.

Voedingsaanbevelingen voor de Belgische volwassen bevolking

Versie gevalideerd op het College van

Allereerst werd een inventaris opgemaakt van de belangrijkste gezondheidsproblemen die in

Mesh terms* Keywords Sleutelwoorden Mots clés Schlüsselwörter

ADH Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid

Aangezien bij aanbevelingen omtrent voedingsmiddelen en voedingspatronen ook met

De werkgroepen werden opgericht met deskundigen in de disciplines weergegeven in de tabel

Na goedkeuring van het advies door de ad-hoc werkgroepen en vervolgens door de

- ANSES – Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement

3.2 Identificatie van het verband tussen voeding en gezondheid specifiek

Rangschikking van oorzaak-specifieke sterftecijfers:

Rang Proportionele Mortaliteitsratio PYLLs(75)

Rang YLD’s % van totaal DALY’s % van totaal

1 Lage rug- en nekpijn 16,5 Lage rug- en nekpijn 8,0

2 Ziekten van zintuigen 7,5 Ischemische 7,2

4 Migraine 6,2 Alzheimer/dementies 4,1

5 Depressies 5,9 Beroerten 3,8

6 Vallen 4,6 Ziekten van zintuigen 3,6

7 Mondziekten 3,9 Huidziekten 3,4

8 Angsten 3,7 COPD 3,1

9 Diabetes 2,7 Vallen 3,1

10 Andere musculoskeletale 2,3 Migraine 3,0

12 Osteo-artritis 2,0 ‘Self-harm’ 2,6

13 Andere CVZ 1,9 Andere CVZ 2,1

14 Alzheimer/dementies 1,9 Ongevallen op de weg 2,0

15 Bipolaire stoornissen 1,7 Diabetes 2,0

16 Ongevallen op de weg 1,7 Mondziekten 1,9

17 Astma 1,6 Colorectale kanker 1,9

18 COPD 1,5 Angsten 1,8

19 Ischemische hartziekten 1,4 Borstkanker 1,8

20 Schizofrenie 1,4 Lage 1,8

De selectie van de risico-uitkomst koppels was gesteund op de gradatie van overtuigende of

Theoretische blootstellingsniveaus met minimaal risico

Om de theoretische blootstellingsniveaus met minimaal risico (TMREL) in te schatten, werd

Tabel 5. Theoretische blootstellingsniveaus met minimaal risico (TMREL) (GBD, 2017).

Fruit 200-300 g/dag

Groenten 290-430 g/dag

Peulvruchten 50-70 g/dag

Volle granen 100-150 g/dag

Noten en zaden 16-25 g/dag

Voedingsvezels 19-28 g/dag

Omega-3 vetzuren uit vis 200-300 mg/dag

PUFA’s 9-13% van de totale energie inname

Calcium 1-1,5 g/dag

Melk 350-520 g/dag

Rood vlees 18-27 g/dag

Bereide vleeswaren 0-4 g/dag

Gesuikerde dranken 0-5 g/dag

Natrium 1-5 g/dag van urinaire natriumexcretie

2) Tekort aan fruit > 250g/d

3) Tekort aan groenten en peulvruchten > 400 g/d

4) Tekort aan zaden en noten > 20 g/d

5) Teveel aan natriumchloride < 5 g/d

6) Tekort aan poly-onverzadigde vetzuren (PUFA’s), in

8) Tekort aan voedingsvezels > 25 g/d

9) Tekort aan calcium 950 mg/d

10) Teveel aan transvetzuren Zo weinig mogelijk

11) Teveel aan rood vlees < 300 g/week