LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD)

TAHUN .....................

PUSKESMAS :
BULAN :

KUMUL
NO KEGIATAN TARGET HASIL %
ATIF
I DATA DASAR P L
1 Jml. Penduduk diwilayah kerja puskesmas
2 Jml. Kelurahan/Desa diwilayah kerja puskesmas
3 Jml. KK diwilayah Kerja Puskesmas
4 Jml. Posyandu
5 Jml. Kader Posyandu Keseluruhan
6 Jml. Kader UKGM
7 Jml. Bumil diwilayah Kerja Puskesmas
8 Jml. Balita diwilayah Kerja Puskesmas
9 Jml. UKBM diwilayah Kerja Puskesmas
10 Jml. USILA diwilayah Kerja Puskesmas

II KEGIATAN
1 Jml. Kel./Desa Binaan UKGM
4 Jml. Kunj. Petugas ke Kel./desa Binaan UKGM 100%
5 Jml. Posyandu Binaan UKGM 60%
6 Jml. Penduduk yang diberikan DHE oleh Kader UKGM
7 Jml. Bumil yang diberikan DHE oleh Kader UKGM
8 Jml. Usila yang diberikan DHE oleh Kader UKGM
9 Jml. Penduduk yang diperiksa
10 Jml. Penduduk yang perlu Pengobatan
11 Jml. Penduduk yang telah selesai pengobatan
12 Jml. Balita dengan Karies Gigi
13 Jml. Rujukan
a. Dewasa
b. Anak-anak

Mengetahui ........................... 20...

Kepala Puskesmas ............................ Penanggung Jawab Program UKGM

Hj. Arni Wahid, SKM, M.Kes Dewis Lami

NIP. 19690506 198903 2 008 NIP. 19640821 198703 2 011