KARTU PENCATATAN ASUHAN

KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Annisa Jenis Kelamin : L/P
Tempat, tgl Lahir : Pontianak, 04-09-1994 Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Bangsa : WNI
Alamat : Jl. Swignyo
Gol. Darah :
No Telpon :

2. Keluhan Pasien
1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gigi belakang bawah
kiri terasa sakit saat tersangkut makanan sejak 6 bulan yang lalu dan pasien
ingin gigi nya diperiksa dan dirawat.

2. Keluhan Tambahan :

Riwayat kesehatan

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat ?
- Bagaimana perasaan pasien saat ini ? (Sehat)  
- Apakah pasien sedang sakit ? 
- Pasien sedang sakit apa ? 
- Sudah berapa lama pasien sakit ? 
- Apa pasien menderita penyakit parah ? 
- Apakah penyakit ini sering kambuh ? 
- Apa penyebab penyakit ini suka kambuh ? 
 Bagaimana kondisi kesehatan pasien sekarang ? ( Baik ) 

Selama 5 tahunterakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit

serius, menjalani operasi dan atau dirawat inap dirumah sakit
 Apakah pasien menderita penyakit serius ? 
 Apakah pasien pernah dirawat inap dirumah sakit ? 
 Apa penyebab pasien dirawat inap dirumah sakit ? 
 Kapan pasien dirawat inap dirumah sakit ? 
 Berapa lama pasien dirawat inap dirumah sakit ? 
 Dirumah sakit mana pasien dirawat ? 
 Apakah dirawat inap? Berapa lama? 
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
 Apakah pasien mempunyai keturunan yang mengalami 
kelainan pembekuan darah ?
 Apakah pasien sering mengalami sesak nafas ? 
  Apakah pasien pernah keguguran pada saat usia kandungan 
6-9 bulan ?
 Apakah pasien pernah hipertensi selama kehamilan ? 
 Apakah pasien pernah atau sering nyeri pada punggung 
bagian atas atau dada ?
 Apakah pasien ketika luka darahnya sulit untuk berhenti ? 
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal – hal berikut ini :
Makanan
 Apakah pasien mempunyai reaksi aneh setelah memakanan 
– makanan sesuatu ? seperti merasakan gatal-gatal diare,
muntah- muntah atau mual setelaha memakannya ?
 Pada saat makan apa itu ? 
 Kapan reaksi itu muncul ? 
 Berapa lama pasien merasakan reaksi tersebut ? 
Obat-obatan
 Apakah pasien mempunyai reaksi aneh setelah minum obat- 
obatan yang dikomsumsi ?
 Seperti merasakan ingin muntah, mual-mual, sesak nafas, 
merah – merah dikulit, atau gatal - gatal setelah
meminumnya ?
 Pada saat minum obat apa ? 
 Berapa lama reaksi tersebut baru muncul setelah minum 
obat ?
 Berapa lama pasien merasakan reaksi tersebut ? 
Obat yang disuntik (obat bius)
 Apakah pasien mempunyai reaksi setelah melakukan obat 
melalui suntikan atau obat bius yang dilakukan ?
 Pada saat dilakukan suntikan apa ? 
 Berpa lama reaksi tersebut baru muncul setelah setelah 
dilakukan suntikan ?
 Berapa lama reaksi sesak nafas atau ada rasa berdebar – 
debar atau mau muntah dan mual – mual itu terjadi ?
Cuaca dan Lain-lain
 Apakah pasien pernah merasakan gatal – gatal serta bercak 
merah dikulit ketika pergantian cuaca ?
 Pada saat cuaca apa itu ? 
 Berapa reaksi tersebut ? 
Pasien sedang dalam perawatan atau mengkonsumsi obat yang 
diresepkan atau tidak diresepkan oleh dokter gigi/dokter.

 Perawatan apa yang sedang dijalani pasien ? 

 Berapa lama perawatan ini ? 
 Apa saja yang dilakukan pasien ? 
 Apakah pasien juga mengkonsumsi obat yang diresepkan ? 
 3. Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
 Perawatan apa yang dilakukan? 
 Dimanakah anda melakukan perawatan? 
 Berapa lama waktu saat perawatan ? 

 Apakah sekarang masih dalam perawatan ? jika iya 

 Perawatan apa ? 

 Berapa lama perawatan ini akan dilakukan ? 

 Sudah berapa kali kunjungan ? 

Jika sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak
memuaskan atau menjadi cemas/takut untuk di periksa ulang
 Bagaimana pelayanan yang pasien rasakan saat menjalani
perawatan ?
 Apakah pelayanannya memuaskan atau tidak ?

 Apakah ketika menjalani perawatan pasien merasakan

cemas atau takut ?(takut)
 Jika dilakukan perawatan lagi atau pergi ke poli klinik gigi
atau ke klinik pasien akan mau ?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
yang baik dan benar?
 Bagaimana cara pasien selama ini memelihara kesehatan 
gigi dan mulutnya ? ( Menyikat gigi )
 Apakah pasien rajin menyikat giginya setiap hari ?(rajin) 

 Bagaimana teknik yang digunakan pasien saat menyikat gigi 

?(vertikal, horizontal)
 Berapa kali sehari pasien menyikat gigi ? ( 2 kali sehari ) 

 Kapan waktu pasien menyikat gigi ? ( Pagi waktu mandi, 

siang, dan malam sebelum tidur )
Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2kali sehari setelah makan pagi
dan sebelum tidur malam.
 Apa pasien rajin menyikat gigi ? 

 Kapan pasien menyikat gigi ? ( Pagi waktu mandi, siang, dan 

malam sebelum tidur)
 Apakah pasien tau waktu menyikat gigi yang tepat ? 

 Berapa kali sehari pasien menyikat gigi ? ( 2 kali sehari ) 

Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar,tepat dan cermat

 Apa pasien menyikat gigi dengan benar ? 

 Apa pasien mengetahui teknik menyikat gigi yang benar ? 

  Selama ini bagaimana teknik yang dilakukan oleh pasien 
saat menyikat giginya ? (vertikal, horizontal)
 Coba dipraktikkan ?

 Apa apasien merasa caranya sudah tepat dan benar ? 

Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket

 Apa pasien menyukai makanan yang manis dan lengket ? 

 Makanan seperti apa itu ? ( coklat, permen, kue dan lain-

lain)
 Apa pasien setiap hari makan – makanan manis dan lengket 
?
 Berapa kali sehari pasien makan manis dan lengket ? ( tidak
menentu )
 Apa yang pasien lakukan setelah makan – makanan manis
dan lengket ?( minum )
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat?
 Apa pasien suka makan buah – buahan yang berserat dan 
berair ?
 Buah – buahan seperti apa ? ( pisang dan apel) 

 Berapa kali sehari makan buahnya ? ( Tidak menentu ) 

 Apa pasien suka makan sayur ? 

 Sayur apa yang pasie suka ?( sawi ) 

 Berapa kali sehari pasien makan sayur ?(1 kali sehari) 

 Apakah pasien mengetahui manfaat makan buah – buahan
yang berserat dan berair dan manfaat makan sayur bagi
kesehatan gigi dan mulut ?
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
Minum teh/kopi
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan minum the atau kopi 
?
 Berapa kali pasien minum ?( tak mnenentu ) 

 Apakah pasien mengetahui akibat dari kebiasaan ini ? 

Minum-minuman beralkohol
 Apa pasien mempunyai kebiasaan minum-minuman 
beralkohol ?
 Apa pasien mengetahui akibat dari minum-minuman 
beralkohol ?
Minum-minuman bersoda?
 Apa pasien mempunyai kebiasaan minum-minuman 
bersoda ?
 Berapa sering pasien minum-minuman bersoda ? 

 Apakah pasien mengetahui akibat dari minum-minuman 

bersoda ?
Merokok
 Apa pasien mempunyai kebiasaan merokok ? 

 Berapa kali sehari pasien merokok ? 

 Apa pasien mengetahui akibat dari merokok ? 

Mengunyah satu sisi

 Apakah pasien mempunyai kebiasaan mengunyah satu sisi ? 

 Apa pasien mengetahui akibat dari mengunyah satu sisi ? 

 Mengapa pasien mengunyah pada satu sisi ? ( Kebiasaan ) 

Mengunyah sirih/tembakau
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan mengunyah sirih / 
tembakau ?
 Apakah pasien mengetahui akibat dari mengunyah sirih / 
tembakau ?
Menggigit-gigit benda keras
 Apakah mempunyai kebiasaan mengigit benda keras ? 

 Apakah pasien mengetahui akibat dari menggigit benda 

keras ?
Bruxism
 Apakah memiliki kebiasaan menggesek-gesek gigi saat 
tidur?
 Apakah pasien mengetahui akibatnya ? 

def-t = DMF-T = Gambar indeks untuk pemeriksaan OHIS

16 11 26
d :0 D :5
e :0 M :0 46 31 37
f :0 F :0
def-t = 0 DMF-T = 5
 4. Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : simetris/tidak simetris
2. Kelenjar limpe : Kanan
Teraba/ Tidak teraba
Keras/ Lunak
Sakit/ Tidak Sakit

Kiri
Teraba/ Tidak teraba
Keras/ Lunak
Sakit/ Tidak Sakit

5. Pemeriksaan Intra Oral

1. Pemeriksaan gigi geligi
a) index pengalaman karies

b) index kebersihan mulut

Debris Indeks Kalkulus index

1 1 1 1 0 2
1 1,16
1 1 1 1 0 3

Skor OHIS = DI + CI = 1+1,16

= 2,16
Kriteria OHIS = Sedang

a) Pemeriksaan jaringan karies gigi ( termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 15 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 Gigi Inspeksi Thermis sondasi Perkusi druk mobiliti Data/masalah

Terlihat karies dengan

kedalaman pulpa di
36 + + + - - KMP
bagian oklusal

Terlihat karies dengan

11 kedalaman dentin di + + - - - KMD
bagian oklusal

Terlihat karies dengan

26 kedalaman email di KME
bagian oklusal - - - - -

Terlihat karies dengan

kedalaman email di
37 bagian oklusal - - - - - KME

Terlihat karies dengan

kedalaman email di
46 bagian oklusal - - - - - KME

d). Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Normal

2. Pipi : Normal

3. Bibir : Normal

4. Palatum : Normal

5. Gusi : Kelainan yang ditemukan : Tidak ada

 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk margin
Data/
Gigi Warna
Abnor Masalah
Bukal Palatal Labial Lingual Kenyal Lunak Runcing Bulat Normal
mal

e). Kelainan / anomaly gigi

1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal

Informed Consent :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien :
Nama : Annisa
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Swignyo
Orang Tua/ wali Pasien :
Nama : Hadi
Umur : 47 tahun
Alamat :
Menyatakan telah mendapat penerangan penerangan mengenal pemeriksaan dan
perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang
mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar
untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang
telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

....................., 9 Maret 2018

Yang menyatakan Orangtua/ wali pasien

pasien

( ........................ ) ( ......................... )

Pernyataan pelaksanaan perawat gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien
sendiri/orangtua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/ gangguan
mental.

............................., ................................

Yang menyatakan

Operator ( perawat gigi/ mahasiswa )

(.............................)
MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Indikator Target Pencapaian Kesenjangan Prosentase Prioritas


 2 5 -3
−3
x100% = 150% (II)
2

 DMF-T
 OHIS 2,16
1 2,16 1,46 x100% = 216% (I)
1


 1
 C
 PITN
 def-
 1

 t

Catatan :

PTI :-
 DIAGNOSIS
( Diagnosa Keperawatan Gigi )

Alternatif Pemecahan
Data Masalah Kemungkinan Penyebab
Masalah
DMF-T  KME tidak  Cara menyikat  Promotif :
dirawat. gigi kurang tepat  Karies/lubang
D=5 gigi

 Karang gigi
M=0  Makan –  Menggosok gigi
 Cara menjaga
makanan yang menggunakan air kesehatan gigi
F= 0 manis dan lengket hujan dan mulut
Elemen gigi :
gigi terasa ngilu  Teknik
 Jangkauan sikat menyikat gigi
D : 36 (KMP) gigi tidak sampai.
 Pol makan  Preventif :
11 (KMD) yang kurang baik.  Sikat gigi
26,37,46(KME)  Tangkai sikat
gigi yang tidak lurus.  Plak control
M:0  Bila
tersangkut
F:0  Scalling
makanan terasa  Ukuran sikat gigi
sakit yang tidak sesuai.

 Kuratif :
 Bulu sikat yang  Penambalan
terlalu lembut. pada gigi
26,37,46
dengan bahan
Glass ionomer
dan gigi 11
  dengan bahan
komposit

 Rujukan untuk
perawatan
saluran akar
elemen gigi 36
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI

PENYULUHAN/KONSELING INTRUKSI PERAWATAN

Tindakan Klinis
(sesuai dengan penyebab masalah) DIRUMAH
12 Maret 2018 1). Kasus KMP - Rujukan
- Gigi yang dilakukan
perawatan saluran akar
minimal 3 kali kunjungan
1). Elemen gigi = 36 Penyuluhan : ke dokter gigi.
Perawatan saluran - Teknik menyikat gigi yang baik dan
akar benar.

- Karies

- Makanan yang menyehatkan dan

yang kurang baik untuk kesehatan
gigi.
14 Maret 2018 2). Kasus KMD - Gigi yang ditambal tidak
boleh digunakan untuk
mengunyah makanan
selama 1 jam.
1). Elemen gigi = Penyuluhan :
11
- Teknik menyikat gigi yang baik dan  Menggosok gigi
Jenis tambalan resin benar. secara rutin minimal 2 kali
komposit sehari, waktunya pagi
setelah sarapan dan
- Karies
malam sebelum tidur.

- Makanan yang menyehatkan dan  Perbanyak

yang kurang baik untuk kesehatan mengkomsumsi makanan
gigi. yang dapat menyehatkan
gigi dan mengurangi
makanan yang dapt
merusak gigi.

 Periksa gigi ke poli

klinik gigi minimal 6 bulan
sekali.
16 Maret 2018 3). Kasus KME - Gigi yang ditambal tidak
boleh digunakan untuk
Penyuluhan : mengunyah makanan
1). Elemen gigi =
selama 1 jam.
26,37,46
- Teknik menyikat gigi yang baik dan
benar.  Menggosok gigi
secara rutin minimal 2 kali
Jenis tambalan Glass sehari, waktunya pagi
Ionomer setelah sarapan dan
- Karies malam sebelum tidur.

 Perbanyak
Makanan yang menyehatkan dan mengkomsumsi makanan
yang kurang baik untuk kesehatan yang dapat menyehatkan
gigi. gigi dan mengurangi
makanan yang dapt
merusak gigi.

 Periksa gigi ke poli

klinik gigi minimal 6 bulan
sekali.

TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

 Tujuan Cara evaluasi Waktu perawatan
DMF-T  Gigi kembali seperti
anatomis semula.
 Perawatan saluran
akar 13 Maret 2018 (36)
 Mengembalikan gigi Tambalan tidak over
11, 26, 37, 46, 36 hanging atau under Penanbalan :
 kebentuk anatomis hanging.
dan fungsi semula.
Cek oklusi.
 Resin komposit
 Mempertahankan 14-03-2018 (11)
gigi didalam rongga mulut Tidak terjadi karies
dalam jangkauan waktu sekunder
yang lama.
 Glass Ionomer
16-03-2018 (26,37,46)

OHI-S - 0 13-03-2018

DI=0

0 0 0

0 0 0

CI=0

0 0 0

0 0 0

IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 Penyuluhan/kosling /
Kunjungan Perawatan klinis Hasil evaluasi
intruksi
Intruksi :

- Scalling
Kunjungan I - Rujukan Gigi yang lakukan
Gigi tidak berlubang
perawatan perawatan saluran
Gigi 36
saluran akar akar minimal 3 kali
13 Maret 2018 kunjungan lagi ke
dokter gigi

Intruksi :

Kunjungan II
Penambalan resin Gigi yang sudah
Gigi 11 Gigi tidak berlubang
komposit ditambal jangan
14 Maret 2018 digunakan untuk
mengunyah selama 1
jam.

Intruksi :

Kunjungan III Penambalan Glass Gigi yang sudah

Gigi tidak berlubang
Gigi 26,37,46 Ionomer ditambal jangan
digunakan untuk
16 Maret 2018 mengunyah selama 1
jam.

................ , ........................................

PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA

( ................................... ) ( ........................... )