PENATALAKSAAN PASIEN

SEPSIS

Riris Risca Megawati

SEPSIS TIME BY TIME

SEPSIS 1 SEPSIS 3
1991 2016

SEPSIS 2
2001
 CHANGING DEFINITIONS OF SEPSIS
SEPSIS 1
The American College of Chest Physicians (ACCP) and The Society of Critical
Care Medicine (SCCM) in Chicago 1991.
SIRS is The Sistemic Inflamatory Septic Shock is sepsis
respons to a Variety of severe Clinical induced with hypotension
insult. despite adequat fluid
1. Temp > 38°C or < 36°C. ressuscitation.
2. HR > 90 x/menit
3. RR > 20 x/menit atau PaCO2 <
32 mmHg. SEPTIC
4. Leukosit > 12.000/cu mm atau <
4.000/cu mm, atau Immature SEVERE SHOCK
(band) forms > 10%
SEPSIS
SEPSIS
SIRS Severe Sepsis :
Sepsis is : Sepsis associated with
infection (known or organ disfunction,
suspected) + 2 or more hipoperfusion, or
SIRS criteria hipotension
SEPSIS 2
SCCM, European Society of Intensif Care Medicine
(ESICM), ACCP, American Thoracic Society (ATS),
dan Surgical Infection Society (SIS), 2001

SEPSIS 2

• The definition of Sepsis is not change.

• Signs and symtoms were much greater in
a number and detail.
SEPSIS 3
February 23, 2016
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3; et
alManu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM4; Djillali Annane, MD,
PhD5; Michael Bauer, MD6; Rinaldo Bellomo, MD7; Gordon R. Bernard, MD8; Jean-Daniel Chiche, MD,
PhD9; Craig M. Coopersmith, MD10; Richard S. Hotchkiss, MD11; Mitchell M. Levy, MD12; John
C. Marshall, MD13; Greg S. Martin, MD, MSc14; Steven M. Opal, MD12; Gordon D. Rubenfeld, MD,
MS15,16; Tom van der Poll, MD, PhD17; Jean-Louis Vincent, MD, PhD18; Derek C. Angus, MD, MPH19,20
Author Affiliations Article Information

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

DEFINISI SEPSIS (SEPSIS-3)

Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam

jiwa akibat disregulasi respons tubuh terhadap
infeksi.

Syok septik adalah bagian dari sepsis dimana terjadi

abnormalitas sirkulasi dan metabolisme seluler yang
dapat meningkatkan mortalitas.
PATOFISIOLOGI

Sepsis leads to organ failure and death via a cascade of inflammation and coagulation. Activated
protein C (APC) blocks the cascade at several points. A formulation of recombinant human APC has
been approved for treating sepsis. IL-1, interleukin 1; TNF-a, tumor necrosis factor a
 Gambar : reaksi imunologi berefek sistemi, memyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas dan penurunan perfusi. Trombosis
mikrovaskular (Disseminated Intravaskular Coagulation), menyebabkan iskemik jaringan sehingga terjadi kegagalan multiorgan
 CLINICAL TOOL SCREENING FOR
SEPSIS
Respirasi Rate Interpretasi hasil qSOFA
≥ 22 kali/menit
• qSOFA dinyatakan posistif jika
(point 1)
didapatkan 2 dari 3 kriteria.
• Hasil qSOFA positif dapat
digunakan untuk :
Altered Mental
status (GCS ≤13) 1. Mengetahui adanya
disfungsi organ.
(point 1)
2. Untuk Menginisiasi terapi
yang tepat.
qSOFA 3. Bahan pertimbangan
Systolic Blood
(quick
Pressure ≤ 100 merujuk ke unit perawatan
Sequential
Organ Faillure
mmHg kritis atau meningkatkan
Assesment) (point 1) pengawasan.
 SYOK SEPTIK

Klinis sepsis dengan hipotensi yang

menetap yang membutuhkan vasopresor
(meskipun resusitasi cairan memadai)

Target MAP ≥ 65 mmHg → tidak tercapai

Target kadar laktat Serum > 2 mmol/L

(18 mg/dL) → tidak tercapai
 THE SOFA [(SEPSIS-RELATED) ORGAN
FAILURE ASSESSMENT]
SOFA score digunakan untuk menilai tingkat disfungsi organ
: sistem Respirasi, sistem Cardiovasculer, sistem Coagulasi,
sistem Renal, dan sistem Neurologi.
SOFA score dihitung saat pertama masuk dan tiap 24 jam.
Score terendah 0 dan tertinggi 24.

SOFA SCORE MORTALITY EXPECTED

0-6 < 10 %
13-14 50 %
> 15 90 %
 THE SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESMENT
S
(SOFA) SCORE
C
O
R
E

≥
2
HOW TO DIAGNOSIS SEPSIS-SEPTIC SHOCK
(ALGORITME)
 PENATALAKSANAAN RESUSITASI AWAL

SEPSIS
Disfungsi Perlu
organ yang resusitasi Dilakukan
kedaruratan Target yang
mengancam yang sedini
medis. jelas.
jiwa. adequat. mungkin.
MANAGEMENT OF SEPSIS

Early-
save life

2 3
1
Hemodinamic Infection
Recognition Restoration Control

qSOFA SOFA Fluids Vasopresors Antibiotik Source

Control
The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018
Update
 Mitchell M. Levy, MD, MCCM1 ; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM2
; Andrew Rhodes, MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD (res)3
 This article is being simultaneously published in
Critical Care Medicine.

 ( https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003119) and Intensive Care

Medicine.
 June 2018, Volume 44, Issue 6, pp 925–928
 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLE :
2018 UPDATE

3-h
SSC 2016
Hour-1 SSC 2018

bundle
UPDATE

3-h
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (SSC) BUNDLE
THE NEWEST SSC-2018
IMPLEMENTASI SSC 2018
REKOMENDASI 1 :
MEASURE LACTATE LEVEL
Jika meningkat (> 2 mmol / L), harus diukur kembali dalam 2-4
jam untuk memandu resusitasi agar menormalkan laktat pada
pasien dengan peningkatan kadar laktat sebagai penanda
hipoperfusi jaringan. Jika Laktat awal > 18, ulangi dalam 3 jam
setelah pengecekan pertama

Yang perlu diketahui :

1. Laktat adalah produk sampingan dari glikolisis dalam
metabolisme anaerob.Pada pasien sepsis, anggap
peningkatan laktat sebagai tanda hipoperfusi
jaringan.
REKOMENDASI 2
OBTAIN BLOOD CULTURES BEFORE ADMINISTERING
ANTIBIOTICS

Setidaknya satu set harus perifer, yang lain dari perangkat

akses vaskular, jika ada.
Yang perlu diketahui :

1.Bakteremia sering terjadi pada pasien dengan sepsis;

mengumpulkan kultur sebelum pemberian antibiotik memberi
kita kesempatan terbaik untuk mengidentifikasi organisme
yang benar sebelum antibiotik memiliki kesempatan untuk
mempengaruhi pertumbuhan patogen.

2.Satu "set" kultur darah dikumpulkan dalam 2 botol terpisah,

satu botol kultur anaerobik dan satu botol kultur aerobik.
Recommendation 3:
ADMINISTER BROAD SPECTRUM ANTIBIOTICS

Antibiotik empirikal harus segera diberikan.

Yang perlu diketahui :

1. Mengontrol sumber infeksi: drainase luka, debridemen,
pengangkatan perangkat yang berpotensi terinfeksi, kolesistektomi
adalah dasar untuk merawat pasien dengan sepsis atau syok septik.

2. Kegagalan untuk mengontrol sumber infeksi dapat menyebabkan

sepsis atau syok septik yang menetap atau memburuk.
 Sepsis from pulmonary
source
Infection Example antibiotic regimens
CAP β-lactam1 + azithromycin
β-lactam1 + respiratory FQ2
HCAP antipseudomonal β-lactam3
+ aminoglycoside4 or antipseudomonal FQ5
+ vancomycin or linezolid
1 ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam
2 levofloxacin, moxifloxacin
3 piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem,
doripenem
4 gentamicin, tobramycin, amikacin
5 levofloxacin, ciprofloxacin

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

 Sepsis from Biliary Tract
Infection
Infection Example antibiotic regimens
E coli, Ampicillin/sulbactam, meropenem,
Klebsiella, imipenem, piperacillin/tazobactam
Enterococ
With Diabetes Anaerobes antibiotic

Burke 2017
 Sepsis from Intra abdominal & Pelvic
Infection
Infection Example antibiotic regimens
Aerobes gram Monotherapy :
negative, Ampicillin/sulbactam, meropenem,
B fragilis, imipenem, tigecycline
piperacillin/tazobactam
Combination therapy :
Clindamycin or metronidazole
+
Aztreonam, levofloxacin or aminoglycoside

Burke 2017
 Sepsis from catheter-related bloodstream
infection (CRBSI)
Infection Example antibiotic regimens
CRBSI vancomycin or daptomycin1
+ antipseudomonal β-lactam2,3
+/- aminoglycoside4
Fungemia + fluconazole or echinocandin5
risk factors
1 if high rates of vancomycin MIC ≥ 2 µg/mL
2 piperacillin/tazobactam, cefepime
3 meropenem, imipenem, doripenem
4 gentamicin, tobramycin, amikacin
5 caspofungin, micafungin, anidulafungin

Clin Infect Dis 2009;49:1-45

 Sepsis from urosepsis

Infection Example antibiotic regimens

Aerobic Gram negative, Monotherapy :
Pseudomonas aeruginosa, Levofloxacin, Aminoglycoside
Enterobacter sp 3rd or 4th Cephalosporin,
Enterococci Ampicilin or vancomycin
VRE Linezolid or daptomycin

Community acquired Levofloxacin, azteronam or

aminoglycoside
Nosocomial urosepsis Piperacillin/tazobactam
Imipenem or meropenem
Int J Urol 2013; Burke 2017.
 Sepsis from unknown source
Infection Example antibiotic regimens
Unknown ( Monotherapy :
GI, GU Tract, Meropenem, imipenem, tigecycline
Pelvis) piperacillin/tazobactam
Combination therapy :
Metronidazole
+
Aztreonam or cefepime

Clin Infect Dis 2009;48:503-35 ; Burke 2017

Antimicrobial Treatment of Sepsis

Cunha BA. Et al.Crit Care Clin 24 (2008) 313–334

Recomendation 4
BEGIN RAPID ADMINISTRATION OF 30 ML/KG CRYSTALLOID
FOR HYPOTENTION OR LACTATE > 4 MMOL/L

Yang perlu diketahui

1. Resustitasi awal harus dimulai segera setelah mengenali pasien
dengan sepsis dan / atau hipotensi dan peningkatan laktat.

2. Pedoman merekomendasikan ini harus terdiri dari minimal 30 ml / kg

cairan cristalloid intravena.

3. Beberapa bukti menunjukkan → keseimbangan positif yang

dipertahankan selama dirawat di ICU berbahaya → diperlukan
penilaian yang cermat.
EMPAT FASE TERAPI HEMODINAMIK
BERKAITAN DENGAN BALANCE CAIRAN
OVERLOAD
Rekomendasi 5
APPLY VASOPRESSOR IF PATIENT IS
HYPOTENSIVE DURING OR AFTER FLUID
RESUSCITATION TO MAINTAIN MAP > 65 MMHG.
Yang perlu diketahui
Tujuan Resusitasi Cairan → perfusi organ vital adequat
→ tidak boleh ada penundaan.
Resusitasi cairan adequat → target TD belum tercapai
→ vasopresor harus diberikan (target MAP > 65
mmHg).
GRADE RECOMENDATION OF BUNDLE
ELEMENTS
Proses
Keperawatan
 Keptenan jalan napas, suara napas

Kaji RR, SpO2, periksa AGD, auskultasi

dada,

Pengkajian Nadi, TD, CRT, pemeriksaan darah

lengkap, kultur, cairan
Primer
Tingkat kesadarana

Cari adanya cedera, luka

Diagnosa Keperawatan

Penurunan curah
Kerusakan pertukaran
jantung yang Resiko tinggi infeksi Perubahan perfusi
Gas yang
berhubungan dengan berhubungan dengan jaringan berhubungan
berhubungan dengan
vasodilatasi, kerusakan syok, kondisi yang dengan curah jantung
hipertensi pulmonal,
fungsi jantung dan lemah yang tidak mencukupi.
edema dan ARDS.
deficit volume cairan.

Resiko terhadap
Perubahan nutrisi
kerusakan integritas
kurang dari kebutuhan Resiko tinggi
kulit berhubungan
tubuh berhubungan perubahan jaringan
dengan penurunan
dengan respon perdarahan.
perfusi jaringan dan
terhadap
edema
THANKYOU