Muka surat: 1 daripada 7

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021
 Muka surat: 2 daripada 7

LAMPIRAN 'B'
SULIT Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

TANDAKAN v i) Kali Pertama

ii) Tambahan v

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama : PUAN ERNY SYAHIDA BINTI MD SHAFII
ii) No. Kad : 830304035230
Pengenalan
iii) Jawatan / Gred : Guru Akademik, Pegawai Perkhidmatan Pendidikan,
Gred DG41/42/DG44/DG48/DG52/DG54 Khas Untuk
Jawatan Jawatan Hakiki Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan, Gred DG41/42 / DG41
iv) Alamat Tempat : SK TIONG - DBA1104, SEKOLAH RENDAH BIASA,
Bertugas PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KOTA BHARU,
PENGURUSAN PENTADBIRAN SEKOLAH, JABATAN
PENDIDIKAN NEGERI KELANTAN, PEJABAT KETUA
PENGARAH PELAJARAN MALAYSIA, KEMENTERIAN
PENDIDIKAN MALAYSIA, SK TIONG - DBA1104, BATU
4, JALAN KUALA KRAI,15100 ,Kota Bharu,Kelantan

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Suami / Isteri
Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat Majikan (Jika
Berkaitan)
1 MOHD ZULFIKRI BIN 820507035303 JKR NEGERI KELANTAN,
BAHARUDIN CAW KEJURUTERAAN
MEKANIKAL,
PANJI,
16100 KOTA BHARU,
KELANTAN

ii) Anak / Tanggungan

Umur No. Kad Pengenalan (Jika
Nama
Berkaitan)
1 DHIYA UMAIRA BINTI MOHD 9 120209030304
ZULFIKRI
2 DANIA ZAHRA BINTI MOHD 7 141223030258
ZULFIKRI
3 UMAR ZUHAYR BIN MOHD 3 180216030227
ZULFIKRI

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021
 Muka surat: 3 daripada 7

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021
 Muka surat: 4 daripada 7

SULIT
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawai (RM) Suami / Isteri (RM)
i) Gaji : 5,229.56 0.00
ii) Jumlah Semua Imbuhan : 0.00 0.00
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah / Kedai : 0.00 0.00
iv) Dividen (Nyatakan) : 0.00 0.00

iv) Lain - lain (Nyatakan) : 0.00 0.00

Jumlah : 5,229.56 0.00

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah Pinjaman Jumlah Bayaran Jumlah Pinjaman Jumlah Bayaran
/ Tanggungan Bulanan (RM) / Tanggungan Bulanan (RM)
(RM) (RM)

i) Pinjaman : 0.00 0.00 0.00 0.00

Perumahan

ii) Pinjaman Kenderaan : 87,000.00 850.00 0.00 0.00

iii) Cukai Pendapatan : 0.00 0.00 0.00 0.00

iv) Pinjaman Koperasi / : 98,500.00 1,140.00 0.00 0.00

Pinjaman Peribadi

v) Lain - lain (Nyatakan) : 36,000.00 400.00 0.00 0.00

Jumlah : 221,500.00 2,390.00 0.00 0.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021
 Muka surat: 5 daripada 7

SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta dan Alamat Harta / Tarikh Bilangan / Nilai Cara dan Dari Siapa Punca - punca Keteranga Untuk
Hubungan Dengan No. Pendaftaran / Pemilikan Ekar / Kaki Perolehan Harta Diperolehi kewangan bagi n Lain Kegunaan
Pegawai (sendiri, suami No. Sijil Dan Harta Persegi / Unit Harta (RM) (Dipusakai, Dibeli, memiliki harta Dan Jika Ada Rasmi
atau isteri, anak dan Sebagainya (Kalau rumah, Dihadiahkan Dan Jumlahnya :
sebagainya ) nyatakan sebagainya) a) Jika pinjaman,
keluasan nyatakan
tapak rumah i) Jumlah
itu) pinjaman
ii) Institusi
bayaran balik
iii)Tempoh
bayaran balik
iv) Ansuran
bulanan
v) Tarikh ansuran
pertama
b) Hasil
Pelupusan Harta,
Nyatakan:
i) Jenis Harta /
Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii)Tarikh Luput
Kenderaan ERNY SENDIRI DDN7755 04/03/201 - 36,000.00 Dibeli Lain-lain Pinjaman -
Bermotor - SYAHIDA 9 RM36,000.00
Kereta BINTI MD 119 bulan
SHAFII - RM400.00
23/03/2021

[ Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen -
dokumen berkaitan sebagai bukti ]

.............................................. ..............................................
( Tandatangan Pegawai ) ( Tandatangan Ketua Jabatan )

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021
 Muka surat: 6 daripada 7

SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat
yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana - mana peraturan.

Tarikh : 16/03/2021

(Tandatangan Pegawai)

Nama : PUAN ERNY SYAHIDA BINTI

MD SHAFII
Jawatan : Guru Akademik, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG41/42/DG44/DG48/DG52/DG
54 Khas Untuk Jawatan
Jawatan Hakiki Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG41/42

7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan
Ketua Jabatan.

Tarikh : 14/04/2021
(Tandatangan Urus Setia)

Nama : PUAN ZAMIAH BINTI MOHD

YUSOF
Jawatan : Guru Penolong Kanan, Sekolah
Rendah Gred A, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG32/DG34/DG38/DG41/42/DG
44 Khas Untuk Jawatan
Jawatan Hakiki Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG32

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10 :
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993

Tarikh : 14/04/2021

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : PUAN ROZANITA BINTI ISMAIL

Jawatan :

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021
 Muka surat: 7 daripada 7

Guru Besar, Sekolah Rendah

Gred A, Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan, Gred
DG34/DG38/DG41/42/DG44/DG
48 Khas Untuk Jawatan
Jawatan Hakiki Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG34

NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana - mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada ketua jabatan tempat
pegawai ditukarkan.

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 18/04/2021