Does the

learner
already
have a Is the Last
Last
registered learner a school Last
Grade grade
School LRN? returning year School
level to level
Year (Ang student? complete Attended School ID
Timestam enroll complete
(Taong mag-aaral (Ang d (Huling (Huling Other (ID ng
p (Baitang d (Huling
Panuruan ba ay mag-aaral natapos paaralang Paaralan)
na nais baitang
) may ba ay na taon pinasukan
ipatala) na
nakarehis Balik- sa )
### 2020 - 202No (Hindi) No (Hindi) Grade 1 Kindergart
natapos) 2019 - 202Vox Dei Pl
tro nang aral?) paaralan)
### 2020 - 202Yes
LRN(Oo)
sa No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Groeien Lea
kasalukuy
2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Tarver Aca
an?)
2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202St. Martin
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Other (Walalapidario c
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Southdale I
### 2020 - 202No (Hindi) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Southwoods
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Other (WalaLukban Ele
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202Other (WalaMary Cris 1.08E+05
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 1 Kindergart 2019 - 202San Isidro I
 PSA
CERTIFA
School to CTE
enroll in NUMBER
School School (Paaralan School (Numero
School ID Semester
Address Type (Uri kung Address Strand (if na
Other (ID ng (Semestr Track
(Adres ng ng saan nais (Adres ng any) nakalagay
Paaralan) e)
Paaralan) Paaralan) i-enroll Paaralan) sa
ang mag- Sertipiko
Blk 22 Lt Private (P Tinabunan
aaral) Tinabunan 2.01E+08
ng
B14 L18 Private (P Tinabunan 107989 PAG-ASA I Kapangan
akan)
Private (P Tinabunan ADVINCUL
Private (P Tinabunan 1.08E+05 ADVINCUL
trece martirPrivate (P Tinabunan 1.08E+05 pag asa 1
Private (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula
alapan 1A,Private (P Tinabunan pag-asa im 20142701
Paco, ManiPublic (Pa Tinabunan 1.08E+05 Advincula
General TriPublic (Pa Tinabunan 1.08E+05 Advincula
Nia road Private (P Tinabunan 1.07E+05 Pag asa
 Indigenou
s People
(IP)
Communit
If yes,
y/Indigen
LEARNE please
Extension Date of ous
R FIRST MIDDLE specify
LAST name (if Birth Sex Cultural
REFERE NAME NAME Age (Kung oo,
NAME applicable (Petsa ng (Kasarian Communit
NCE (Pangalan (Gitnang (Edad) saang
(Apelyido) /kung Kapangan ) y
NUMBER ) Pangalan) grupo
mayroon) akan) (Nabibilan
(LRN) nabibilang
g sa
Melliza Princess Na
Esguerra 8/27/2014 5 Female (B No (Hindi) )
katutubon
SERVIENTDRECS AEBONZA ### 6 Male (LalakNo (Hindi)
g grupo/
### VICENTE JHAMMIR SARABOS Komunida
7 Male (LalakYes (Oo)
d ng
DIAZ JOSE MANBADIONG 4/12/2013 7 Male (LalakNo (Hindi)
Katutubon
CABRERAJACOB REYES 10/2/2014 6 Male (LalakNo (Hindi)
g Kultural)
### Bocquet Zuri Elle J Ardina ### 6 Female (B No (Hindi)
valerio earron bhericahuerta butchoy 7/8/2014 6 Male (LalakNo (Hindi)
Dela FuentJoniel Sernat 8/29/2014 5 Male (LalakNo (Hindi)
### Salen Reina AinaRomero 7/28/2014 6 Female (B No (Hindi)
Asuelo Sigrid hail Noble 1/9/2014 7 Female (B No (Hindi)
 education Do you
needs? have any
If yes,
(Ang assistive
please
mag-aaral technolog
specify If yes,
ba ay y devices
(Kung please
nanganga available House City/Muni
Mother MAYROO specify Subdivisio
Religion ilangan at home? Number cipality
tongue N, isulat (Kung n/ baryo/
(Relihiyon ng (May (Numero Barangay (Lungsod/
(Kinagisn kung ano MAYROO purok/
) espesyal nagagami ng bahay Munisipali
ang wika) ang N, isulat sitio
na tulong t bang at kalye) dad)
natatangi kung ano
sa pag- “assistive
English/TaRoman Cath No (Wala) ng No (Wala) ito) 020 CarsadangImus
aaral? technolog
TAGALOG/CATHOLICNo (Wala) kalagayan No (Wala) B1 L13 TANARRA HOPAG-ASA I MUS CITY
(hal.: sa y devices”
ng bata)
TAGALOGCATHOLICNo (Wala) pisikal, sa inyong B9 L19 LEGAIN 2 CARSADAN IMUS
mental, bahay?)
TAGALOGCATHOLICNo (Wala) B11 36 GARDEN VPAG-ASA IIIMUS
kondisyon
TAGALOGKATOLIKONo (Wala)
g medical, No (Wala) PH.6 BLK. ACM C,. BAGO IMUS
Spanish, ERoman Cath bukod
No sa
(Wala) No (Wala) B4 Lot 10 Pacific WoCarsadangImus City
iba pa))
tagalog catholic No (Wala) Yes (Mayrocelphone blk. 24 lot regal homealapan 1A imus
Filipino Roman Cath
No (Wala) No (Wala) B2 Lot 40 Primavida Pag-asa 2 Imus City
English an Toman Cath
No (Wala) No (Wala) B2 Lot 47 PAcm WoodsCarsadangImus City
Tagalog Catholic No (Wala) No (Wala) B9l62 mont Cbago 2 Imus city
 Highest Highest
Education Working Education
al from al
Province Attainmen Employm home due Contact Attainmen Employm
Father's Mother's
(Probinsiy t ent status to ECQ? Number t ent status
Region name name
a/ (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan
(Rehiyon) (Pangalan (Pangalan
Lalawigan ataas na sa baho sa e/Telepho ataas na sa
ng Ama) ng Ina)
) antas na trabaho) bahay ne) antas na Trabaho)
natapos dahil sa natapos
Cavite IV-A Melliza, ChrHigh SchooFull time No 094732120Esguerra, MCollege GrNot working
sa pag- ECQ) sa pag-
CAVITE IV-A SERVIENTCollege
aaral) GrFull time Yes 091592900BONZA, RCollege
aaral) GrFull time
CAVITE IV-A VICENTE, College GrUnemployed SARABOSQ High SchooSelf Emplo
CAVITE IV-A DIAZ, EM College GrPart time No 915408602BADIONG,College GrFull time
CAVITE IV-A CAL CABRERA,College GrPart time No REYES,ARCollege GrNot working
Cavite IV-A Bocquet, JDid not att Full time Yes 4762961 Andreina, LDid not att Full time
cavite catholic valerio cla College GrSelf EmploNo 099558123ricahuerta Vocational Not working
Cavite IV-A Ererberto, College GrFull time No 099515793Sernat, Jo College GrFull time
Cavite IV-A Salen, KrisHigh SchooFull time No 091087585Romero, An Vocational Full time
Cavite CalabarzonAsuelo norlCollege Gr Yes 091249545BernadetteCollege GrFull time
 How does
your child
goes to
Highest
Guardian' school?
Working Education Working Is your
s name Choose
from al from family a
(not all that
home due Contact Attainmen Employm home due Contact beneficiar
parents) applies
to ECQ? Number t ent status to ECQ? Number y of 4Ps?
(Pangalan (Paano
(Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Ang Kinder
ng pumapas
baho sa e/Telepho ataas na sa baho sa e/Telepho pamilya
tagapag- ok ang
bahay ne) antas na Trabaho) bahay ne) ay
alaga na bata sa
dahil sa natapos dahil sa miyembro
No 094732120Esguerra,
hindi ama M
Vocational Full time No 091665860No (Hindi) Public
paaralan?
Com
ECQ) sa pag- ECQ) ng 4Ps?
Yes o ina)
092289549BONZA, CCollege Piliin ang
aaral) GrSelf EmploNo 093285500No (Hindi) School Ser
lahat ng
955311444 No (Hindi) Public
naaangkoCom
BADIONG,High SchooPart time No 953290144No (Hindi) p) Ser
School
No BALANDRA College GrNot workingNo 091570152No (Hindi) School Ser
Yes 091659427 No (Hindi) Family-own 1
No 099558123 No (Hindi) School Ser
No 096653606 No (Hindi) Public Com
No 091084957 No (Hindi) School Ser
Yes Yes No (Hindi) Public Com
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10

1
2 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
 to the at home you prefer for
Do you
child's that the connect your
have a
distance learner to the child?
way to
learning? can use internet? Choose
connect
Choose for Choose all that
to the
all that learning? all that applies.
internet?
applies. Check all applies. (Ano-
Other. Mayroon other (iba
Grade 11 Grade 12 Others (Sino-sino that (Paano ka anong
(Iba pa) ka bang pa)
sa applies. nakaka- pamamar
paraan
miyembro (Anong connect aan ng
para
ng inyong mga sa “distance
Parents/GuSmartphon Yesmaka-
(Mayroown mobileonline lear
tahanan kagamita internet? learning”
1 Parents/Gua Smartphon connect own broadba
ang n sa Pillin ang online
ang naislear
sa
maaaring tahanan
Parents/GuCable TV Yes lahat ng
(Mayroown broadba mo para
online lear
internet
tumulong ang naangkop sa iyong
Parents/GuSmartphon Yes (Mayroown broadba modular le
sa magagam ) anak?
Grandparent
distance Non-Cable
it ng bata Yes (Mayroown broadba modular
Piliin angle
learning Cable
Parents/Gu para TV,
sa No (Wala) own broadba lahat lear
online ng
na pag- pag-aaral) naaangko
Parents/GuBasic Cell Yes (Mayroown broadba online lear
aaral ng p.)
Parents/Gu
bata? Basic Cell Yes (Mayroown mobilemodular le
Piliin ang Non-Cable
Parents/Gua Yes (Mayroown mobilemodular le
lahat ng
Parents/GuSmartphon Yes (Mayroown mobilemodular le
naaangko
p)
 through certify confidenti
profile in
distance that all al in
the
education the complianc
Learner
? Choose informatio e with the
Informatio
all that n given Data
n System
applies. / are true Privacy
(LIS)?
Anong and Act of
(Ikaw ba
mga Others correct? 2012.
ay
hadlang (iba pa) (Ikaw ba'y (Lahat ng
pumapay
ang nanganga impormas
ag na
maaaring ko na ang yon dito
gamitin
insufficien
makaape Yes
lahat(Oo)
ng Yes (Oo) I ay agree
dapat(Sumasang-ayon ako)
ng
kto sa data na
Yes (Oo) Yes na ituring
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
Kagawara
proseso iyong na
conflict n ng
ng wi Yes (Oo)at Yes (Oo)
ibinigay Ikumpiden
agree (Sumasang-ayon ako)
Edukasyo
pagkatuto
difficulty tunay
Yes at Yes (Oo) I agree
(Oo) siyal at(Sumasang-ayon ako)
n ang
ng iyong
difficulty tama?)
Yes (Oo) Yes (Oo) I naaayon
agree (Sumasang-ayon ako)
impormas
anak sa Data
lack yon (Oo)
na ito I agree (Sumasang-ayon ako)
gamitofangava Yes (Oo) Yes Privacy
para i-
distance
lack of ava Yes (Oo) Yes (Oo) I agree Act of(Sumasang-ayon ako)
update
education
unstable mo Yes (Oo) Yesang 2012.)
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
? Piliin
insufficien Yes (Oo) Yes profile ng I agree (Sumasang-ayon ako)
(Oo)
ang lahat
mag-aaral
lackng of ava Yes (Oo) Yes (Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
sa
naaangko
Learner
p
Informatio
n System
(LIS)?)
 Does the
learner
already
have a Is the Last
Last
registered learner a school Last
Grade grade
School LRN? returning year School
level to level
Year (Ang student? complete Attended School ID
Timestam enroll complete
(Taong mag-aaral (Ang d (Huling (Huling Other (ID ng
p (Baitang d (Huling
Panuruan ba ay mag-aaral natapos paaralang Paaralan)
na nais baitang
) may ba ay na taon pinasukan
ipatala) na
nakarehis Balik- sa )
### 2020 - 202No (Hindi) No (Hindi) Grade 2 Grade
natapos)
1 2019 - 202Our Lady of 482095
tro nang aral?) paaralan)
### 2020 - 202Yes
LRN(Oo)
sa No (Hindi) Grade 2 Grade 1 2019 - 202Groeien Lea
kasalukuy
### 2020 - 202Yes (Oo) Yes (Oo) Grade 2 Grade 1 2019 - 202Groeien Lea 424082
an?)
### 2020 - 202No (Hindi) No (Hindi) Grade 2 Grade 1 2018 - 201Groeien Lea
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 2 Grade 1 2019 - 202Damascus E
 PSA
CERTIFA
School to CTE
enroll in NUMBER
School School (Paaralan School (Numero
School ID Semester
Address Type (Uri kung Address Strand (if na
Other (ID ng (Semestr Track
(Adres ng ng saan nais (Adres ng any) nakalagay
Paaralan) e)
Paaralan) Paaralan) i-enroll Paaralan) sa
ang mag- Sertipiko
Blk. 10 Lo Private (P Tinabunan
aaral) 107989 Advincula R 2013806
ng
ACM Woods Private (P Tinabunan Kapangan
akan)
Blk.14 Lot Private (P Tinabunan
Acm woodst Private (P Tinabunan Tinabunan
Cattleya P Private (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula 2.01E+08
 Indigenou
s People
(IP)
Communit
If yes,
y/Indigen
LEARNE please
Extension Date of ous
R FIRST MIDDLE specify
LAST name (if Birth Sex Cultural
REFERE NAME NAME Age (Kung oo,
NAME applicable (Petsa ng (Kasarian Communit
NCE (Pangalan (Gitnang (Edad) saang
(Apelyido) /kung Kapangan ) y
NUMBER ) Pangalan) grupo
mayroon) akan) (Nabibilan
(LRN) nabibilang
g sa
107989 UY JHARREN HALILI 4/4/2013 7 Male (LalakNo (Hindi) )
katutubon
### casillan gianna gel rabanillo ### 7 Female (B No (Hindi)
g grupo/
Panaligan Andrea CoCortez 1/1/2013 Komunida
7 Female (B No (Hindi)
d ng
Aceron LEMUEL MONTES ### 7 Male (LalakNo (Hindi)
Katutubon
### Lerios Xi Areena 1/23/2013 7 Female (B No (Hindi)
g Kultural)
 education Do you
needs? have any
If yes,
(Ang assistive
please
mag-aaral technolog
specify If yes,
ba ay y devices
(Kung please
nanganga available House City/Muni
Mother MAYROO specify Subdivisio
Religion ilangan at home? Number cipality
tongue N, isulat (Kung n/ baryo/
(Relihiyon ng (May (Numero Barangay (Lungsod/
(Kinagisn kung ano MAYROO purok/
) espesyal nagagami ng bahay Munisipali
ang wika) ang N, isulat sitio
na tulong t bang at kalye) dad)
natatangi kung ano
sa pag- “assistive
TAGALOGCATHOLICNo (Wala) ng Yes (MayroSMARTito) PHB 11 L 07 ACM woodsCARSADAIMUS CITY
aaral? technolog
tagalog roman cathNo (Wala) kalagayan No (Wala) bl1 lot11 dreamville carsadang imus
(hal.: sa y devices”
ng bata)
pisikal,
Tagalog Catholic No (Wala) sa inyong
No (Wala) Block 12 L Palazzo BeCarsadangImus Cavit
mental, bahay?)
Tagalog Catholic No (Wala) No (Wala) Blk. 2 lot 2 Pacific wo CarsadangImus city
kondisyon
Filipino Roman Cath No (Wala)
g medical, No (Wala) blk 10 Lot Primavida Pag-asa 2 Imus City
bukod sa
iba pa))
 Highest Highest
Education Working Education
al from al
Province Attainmen Employm home due Contact Attainmen Employm
Father's Mother's
(Probinsiy t ent status to ECQ? Number t ent status
Region name name
a/ (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan
(Rehiyon) (Pangalan (Pangalan
Lalawigan ataas na sa baho sa e/Telepho ataas na sa
ng Ama) ng Ina)
) antas na trabaho) bahay ne) antas na Trabaho)
natapos dahil sa natapos
CAVITE 4A GEOFFREY High SchooPart time No 099545752RENALYN College
H GrPart time
sa pag- ECQ) sa pag-
cavite 4 casillan geCollege
aaral) GrFull time No casillan geVocational
aaral) Not working
Oriental M Region IV-Panaligan,College GrPart time No 099598398Cortez, JesCollege GrNot working
Cavite 4 Aceron, emElementaryUnemployed No 094945325Montes, layElementaryNot working
Cavite IV-A Lerios, KrisVocational Unemployed
 How does
your child
goes to
Highest
Guardian' school?
Working Education Working Is your
s name Choose
from al from family a
(not all that
home due Contact Attainmen Employm home due Contact beneficiar
parents) applies
to ECQ? Number t ent status to ECQ? Number y of 4Ps?
(Pangalan (Paano
(Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Ang Kinder
ng pumapas
baho sa e/Telepho ataas na sa baho sa e/Telepho pamilya
tagapag- ok ang
bahay ne) antas na Trabaho) bahay ne) ay
alaga na bata sa
dahil sa natapos dahil sa miyembro
No 099741990MELECIA
hindi ama High SchooPart time No 094578514No (Hindi) School
paaralan?Ser
ECQ) sa pag- ECQ) ng 4Ps?
No o ina) No (Hindi) Piliin ang
School Ser 1
aaral)
lahat ng
No 091631557Catina, Es ElementaryPart time No 093644638No (Hindi) Family-own
naaangko
No 094945325Duco, analHigh SchooNot workingNo 094945325No (Hindi) p) Ser
School
No 092777302 No (Hindi) Walking (N
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10

1
1 1
1
 to the at home you prefer for
Do you
child's that the connect your
have a
distance learner to the child?
way to
learning? can use internet? Choose
connect
Choose for Choose all that
to the
all that learning? all that applies.
internet?
applies. Check all applies. (Ano-
Other. Mayroon other (iba
Grade 11 Grade 12 Others (Sino-sino that (Paano ka anong
(Iba pa) ka bang pa)
sa applies. nakaka- pamamar
paraan
miyembro (Anong connect aan ng
para
ng inyong mga sa “distance
Parents/Gua Smartphon Yesmaka-
(Mayroown broadba online lear
tahanan kagamita internet? learning”
Parents/Gu Smartphone connect
Yes (Mayroown
ang n sa Pillinbroadba
ang online
ang naislear
sa
maaaring
Parents/Gua tahanan
Non-Cable No lahat ng mo para
(Wala) own mobilemodular le
internet
tumulong ang naangkop sa iyong
Parents/GuSmartphon Yes (Mayroown mobilemodular le
sa magagam ) anak?
Parents/Gu
distance Non-Cable
it ng bata Yes (Mayroown broadba modular
Piliin angle
learning para sa lahat ng
na pag- pag-aaral) naaangko
aaral ng p.)
bata?
Piliin ang
lahat ng
naaangko
p)
 through certify confidenti
profile in
distance that all al in
the
education the complianc
Learner
? Choose informatio e with the
Informatio
all that n given Data
n System
applies. / are true Privacy
(LIS)?
Anong and Act of
(Ikaw ba
mga Others correct? 2012.
ay
hadlang (iba pa) (Ikaw ba'y (Lahat ng
pumapay
ang nanganga impormas
ag na
maaaring ko na ang yon dito
gamitin
unstable
makaapemo Yes
lahat(Oo)
ng Yes (Oo) I ay agree
dapat(Sumasang-ayon ako)
ng
kto sa mo
unstable data na
Yes (Oo) Yes na ituring
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
Kagawara
proseso iyong na
insufficien Yes n ng
(Oo)at Yes (Oo) Ikumpiden
agree (Sumasang-ayon ako)
ng ibinigay
Edukasyo
pagkatutomo
unstable tunay
Yes at Yes (Oo) I agree
(Oo) siyal at(Sumasang-ayon ako)
n ang
ng iyong
distraction tama?)
Yes (Oo) Yes (Oo) I naaayon
agree (Sumasang-ayon ako)
impormas
anak sa Data
yon na ito
gamit ang Privacy
para i-
distance Act of
update
education 2012.)
ang
? Piliin
profile ng
ang lahat
mag-aaral
ng
sa
naaangko
Learner
p
Informatio
n System
(LIS)?)
 Does the
learner
already
have a Is the Last
Last
registered learner a school Last
Grade grade
School LRN? returning year School
level to level
Year (Ang student? complete Attended School ID
Timestam enroll complete
(Taong mag-aaral (Ang d (Huling (Huling Other (ID ng
p (Baitang d (Huling
Panuruan ba ay mag-aaral natapos paaralang Paaralan)
na nais baitang
) may ba ay na taon pinasukan
ipatala) na
nakarehis Balik- sa )
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 3 Grade
natapos)
2 2019 - 202Joseph Imm
tro nang aral?) paaralan)
### 2020 - 202Yes
LRN(Oo)
sa No (Hindi) Grade 3 Grade 2 2019 - 202Joseph Imm 1.00E+04
kasalukuy
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 3 Grade 2 2019 - 202Joseph Imm
an?)
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 3 Grade 2 2019 - 202Groeien Lea
 PSA
CERTIFA
School to CTE
enroll in NUMBER
School School (Paaralan School (Numero
School ID Semester
Address Type (Uri kung Address Strand (if na
Other (ID ng (Semestr Track
(Adres ng ng saan nais (Adres ng any) nakalagay
Paaralan) e)
Paaralan) Paaralan) i-enroll Paaralan) sa
ang mag- Sertipiko
acm phasePrivate
6 daisy(P
street
Tinabunan
aaral) ng
CARSADAN Private (P Tinabunan 1.08E+05 ADVINCUL Kapangan
akan)
B1 L1 P6 Private (P Tinabunan 1.07E+05 Advincula
ACM Private (P Tinabunan 1.08E+05 Pag Asa I 20114607
 Indigenou
s People
(IP)
Communit
If yes,
y/Indigen
LEARNE please
Extension Date of ous
R FIRST MIDDLE specify
LAST name (if Birth Sex Cultural
REFERE NAME NAME Age (Kung oo,
NAME applicable (Petsa ng (Kasarian Communit
NCE (Pangalan (Gitnang (Edad) saang
(Apelyido) /kung Kapangan ) y
NUMBER ) Pangalan) grupo
mayroon) akan) (Nabibilan
(LRN) nabibilang
g sa
### ROMERO JOHN JOSDAQUIZ 3/9/2011 8 Male (LalakNo (Hindi) )
katutubon
TAGLE JOANA AQUINO 9/6/2011 9 Female (B No (Hindi)
g grupo/
### Araneta Lois SebatAlvarez 3/20/2010 Komunida
10 Male (LalakYes (Oo)
d ng
Morelos Chariz Ale Cotillon ### 8 Female (B No (Hindi)
Katutubon
g Kultural)
 education Do you
needs? have any
If yes,
(Ang assistive
please
mag-aaral technolog
specify If yes,
ba ay y devices
(Kung please
nanganga available House City/Muni
Mother MAYROO specify Subdivisio
Religion ilangan at home? Number cipality
tongue N, isulat (Kung n/ baryo/
(Relihiyon ng (May (Numero Barangay (Lungsod/
(Kinagisn kung ano MAYROO purok/
) espesyal nagagami ng bahay Munisipali
ang wika) ang N, isulat sitio
na tulong t bang at kalye) dad)
natatangi kung ano
sa pag- “assistive
TAGALOGKATOLIKONo (Wala) ng No (Wala) ito) BLK2 LT46ACM HOMCARSADAN IMUS
aaral? technolog
TAGALOGROMAN CA N(hal.:
o (Wala) kalagayan B7 L4 GER ALAPAN 1IMUS
sa y devices”
ng bata)
Tagalog Catholic No pisikal,
(Wala) sa inyong B11 L13 P6ACM Homes
CarsadangImus
mental, bahay?)
Tagalog Catholic No (Wala) 15 Pag As Pag-Asa I Imus
kondisyon
g medical,
bukod sa
iba pa))
 Highest Highest
Education Working Education
al from al
Province Attainmen Employm home due Contact Attainmen Employm
Father's Mother's
(Probinsiy t ent status to ECQ? Number t ent status
Region name name
a/ (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan
(Rehiyon) (Pangalan (Pangalan
Lalawigan ataas na sa baho sa e/Telepho ataas na sa
ng Ama) ng Ina)
) antas na trabaho) bahay ne) antas na Trabaho)
natapos dahil sa natapos
CAVITE 4A antonio ta High SchooSelf EmploYes 093578145divine gracHigh SchooSelf Emplo
sa pag- ECQ) sa pag-
CAVITE 1V-A TAGLE, J High SchooSelf EmploNo
aaral) AQUINO, ACollege
aaral) GrFull time
Cavite IV-A Araneta, JeCollege GrSelf Emplo 091652647Alvarez, A High SchooNot working
Cavite 4-A Morelos, RiCollege GrFull time Yes 092602688Cotillon, MCollege GrNot working
 How does
your child
goes to
Highest
Guardian' school?
Working Education Working Is your
s name Choose
from al from family a
(not all that
home due Contact Attainmen Employm home due Contact beneficiar
parents) applies
to ECQ? Number t ent status to ECQ? Number y of 4Ps?
(Pangalan (Paano
(Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Ang Kinder
ng pumapas
baho sa e/Telepho ataas na sa baho sa e/Telepho pamilya
tagapag- ok ang
bahay ne) antas na Trabaho) bahay ne) ay
alaga na bata sa
dahil sa natapos dahil sa miyembro
Yes 093578145mauree
hindi ama horHigh SchooSelf EmploNo 093578145No (Hindi) Public
paaralan?
Com
ECQ) sa pag- ECQ) ng 4Ps?
Yes o ina)
MALLO, BO High SchooNot workingNo 090593537No (Hindi) Piliin ang
Public Com
aaral)
lahat ng
No 4312100 Araneta, JeCollege GrSelf Emplo 091652647No (Hindi) Walking
naaangko (N
No 093284512 No (Hindi) p) Ser
School
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10

1
1 1 1
1
 to the at home you prefer for
Do you
child's that the connect your
have a
distance learner to the child?
way to
learning? can use internet? Choose
connect
Choose for Choose all that
to the
all that learning? all that applies.
internet?
applies. Check all applies. (Ano-
Other. Mayroon other (iba
Grade 11 Grade 12 Others (Sino-sino that (Paano ka anong
(Iba pa) ka bang pa)
sa applies. nakaka- pamamar
paraan
miyembro (Anong connect aan ng
para
ng inyong mga sa “distance
Parents/GuBasic Cell Nomaka-
(Wala) own mobilemodular le
tahanan kagamita internet? learning”
Grandparent Smartphone connect
Yes (MayroPillin ang modular
ang n sa ang naisle
sa
maaaring tahanan
Parents/GuSmartphon Yes lahat ng mo parale
(Mayroother placemodular
internet
tumulong ang naangkop sa iyong
Parents/GuNon-Cable Yes (Mayroown mobileonline lear
sa magagam ) anak?
distance it ng bata Piliin ang
learning para sa lahat ng
na pag- pag-aaral) naaangko
aaral ng p.)
bata?
Piliin ang
lahat ng
naaangko
p)
 through certify confidenti
profile in
distance that all al in
the
education the complianc
Learner
? Choose informatio e with the
Informatio
all that n given Data
n System
applies. / are true Privacy
(LIS)?
Anong and Act of
(Ikaw ba
mga Others correct? 2012.
ay
hadlang (iba pa) (Ikaw ba'y (Lahat ng
pumapay
ang nanganga impormas
ag na
maaaring ko na ang yon dito
gamitin
lack
makaape
of ava Yes
lahat(Oo)
ng Yes (Oo) I ay agree
dapat(Sumasang-ayon ako)
ng
kto sa data na
Yes (Oo) Yes na ituring
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
Kagawara
proseso iyong na
insufficien Yes n ng
(Oo)at Yes (Oo) Ikumpiden
agree (Sumasang-ayon ako)
ng ibinigay
Edukasyo
pagkatutomo
unstable tunay
Yes at Yes (Oo) I agree
(Oo) siyal at(Sumasang-ayon ako)
n ang
ng iyong tama?) naaayon
impormas
anak sa Data
yon na ito
gamit ang Privacy
para i-
distance Act of
update
education 2012.)
ang
? Piliin
profile ng
ang lahat
mag-aaral
ng
sa
naaangko
Learner
p
Informatio
n System
(LIS)?)
 Does the
learner
already
have a Is the Last
Last
registered learner a school Last
Grade grade
School LRN? returning year School
level to level
Year (Ang student? complete Attended School ID
Timestam enroll complete
(Taong mag-aaral (Ang d (Huling (Huling Other (ID ng
p (Baitang d (Huling
Panuruan ba ay mag-aaral natapos paaralang Paaralan)
na nais baitang
) may ba ay na taon pinasukan
ipatala) na
nakarehis Balik- sa )
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 4 Grade
natapos)
3 2019 - 202Cachapero 402112
tro nang aral?) paaralan)
### 2020 - 202Yes
LRN(Oo)
sa No (Hindi) Grade 4 Grade 3 2019 - 202Other (WalaArellano Un
kasalukuy
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 4 Grade 3 2019 - 202La Trinida
an?)
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 4 Grade 3 2019 - 202Southdale I
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 4 Grade 3 2019 - 202Joseph Imm 1.00E+04
 PSA
CERTIFA
School to CTE
enroll in NUMBER
School School (Paaralan School (Numero
School ID Semester
Address Type (Uri kung Address Strand (if na
Other (ID ng (Semestr Track
(Adres ng ng saan nais (Adres ng any) nakalagay
Paaralan) e)
Paaralan) Paaralan) i-enroll Paaralan) sa
ang mag- Sertipiko
Narra AHom
Private (P Tinabunan
aaral) 107989 Pag-asa 1, ng
2600 LegarPrivate (P Tinabunan Advincula R Kapangan
akan)
TREELANEPrivate (P Tinabunan 107989 PAG-ASA I
CARSADAN Private (P Tinabunan 1.08E+05 ADVINCUL 2011776
B1L1P6 ACPrivate (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula
 Indigenou
s People
(IP)
Communit
If yes,
y/Indigen
LEARNE please
Extension Date of ous
R FIRST MIDDLE specify
LAST name (if Birth Sex Cultural
REFERE NAME NAME Age (Kung oo,
NAME applicable (Petsa ng (Kasarian Communit
NCE (Pangalan (Gitnang (Edad) saang
(Apelyido) /kung Kapangan ) y
NUMBER ) Pangalan) grupo
mayroon) akan) (Nabibilan
(LRN) nabibilang
g sa
### Ramirez Sophia ClaPanal 9/6/2011 8 Female (B No (Hindi) )
katutubon
### JOSON JULIAN KI TAYOTO ### 9 Male (LalakNo (Hindi)
g grupo/
### TAGAYONDAVID ISA 6/7/2011 Komunida
9 Male (LalakNo (Hindi)
d ng
JARIN JAMIE ARJAGUINALD 7/10/2011 8 Female (B No (Hindi)
Katutubon
### Centi Shaun Lho 6/7/2011 9 Male (LalakNo (Hindi)
g Kultural)
 education Do you
needs? have any
If yes,
(Ang assistive
please
mag-aaral technolog
specify If yes,
ba ay y devices
(Kung please
nanganga available House City/Muni
Mother MAYROO specify Subdivisio
Religion ilangan at home? Number cipality
tongue N, isulat (Kung n/ baryo/
(Relihiyon ng (May (Numero Barangay (Lungsod/
(Kinagisn kung ano MAYROO purok/
) espesyal nagagami ng bahay Munisipali
ang wika) ang N, isulat sitio
na tulong t bang at kalye) dad)
natatangi kung ano
sa pag- “assistive
Filipino Catholic No (Wala) ng No (Wala) ito) 108 Pag-asa 1 Imus City
aaral? technolog
Tagalog Catholic No (Wala) kalagayan No (Wala) BLK 2 LOTMIKESELLPAG-ASA IMUS CITY
(hal.: sa y devices”
ng bata)
TAGALOGBORN AGANo (Wala)pisikal, sa inyong
No (Wala) 341 ALAPAN I-IMUS CITY
mental, bahay?)
TAGALOGCATHOLICNo (Wala) 75 PAG-ASA IMUS CITY
kondisyon
English Islam No (Wala)
g medical, B37 L8 P4 ACM Woods
CarsadangImus
bukod sa
iba pa))
 Highest Highest
Education Working Education
al from al
Province Attainmen Employm home due Contact Attainmen Employm
Father's Mother's
(Probinsiy t ent status to ECQ? Number t ent status
Region name name
a/ (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan
(Rehiyon) (Pangalan (Pangalan
Lalawigan ataas na sa baho sa e/Telepho ataas na sa
ng Ama) ng Ina)
) antas na trabaho) bahay ne) antas na Trabaho)
natapos dahil sa natapos
Cavite 4A Ramirez, dHigh SchooPart time No 092555359Ramirez, MCollege GrFull time
sa pag- ECQ) sa pag-
CAVITE IV-A JOSON, MCollege
aaral) GrFull time Yes 092944136JOSON, K College
aaral) GrFull time
CAVITE IV-A TAGAYON,College GrFull time
CAVITE 1V-A JARIN, J College GrFull time 090569984AGUINALDVocational Not working
Cavite IV-A Centi, She College GrFull time
 How does
your child
goes to
Highest
Guardian' school?
Working Education Working Is your
s name Choose
from al from family a
(not all that
home due Contact Attainmen Employm home due Contact beneficiar
parents) applies
to ECQ? Number t ent status to ECQ? Number y of 4Ps?
(Pangalan (Paano
(Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Ang Kinder
ng pumapas
baho sa e/Telepho ataas na sa baho sa e/Telepho pamilya
tagapag- ok ang
bahay ne) antas na Trabaho) bahay ne) ay
alaga na bata sa
dahil sa natapos dahil sa miyembro
No 091771367Trajico,
hindi amaAvCollege GrNot workingNo No (Hindi) Walking
paaralan? (N
ECQ) sa pag- ECQ) ng 4Ps?
Yes o ina)
092147658TAYOTO, Vocational Piliin ang
aaral) Not workingNo 090761307No (Hindi) Public Com 0
lahat ng
Yes 091538304 No (Hindi) School
naaangko Ser
No (Hindi) p) Ser
School
Yes 092633630Centi, She College GrFull time Yes 046 45876No (Hindi) School Ser
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10

1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
1
1
1
 to the at home you prefer for
Do you
child's that the connect your
have a
distance learner to the child?
way to
learning? can use internet? Choose
connect
Choose for Choose all that
to the
all that learning? all that applies.
internet?
applies. Check all applies. (Ano-
Other. Mayroon other (iba
Grade 11 Grade 12 Others (Sino-sino that (Paano ka anong
(Iba pa) ka bang pa)
sa applies. nakaka- pamamar
paraan
miyembro (Anong connect aan ng
para
ng inyong mga sa “distance
Parents/GuSmartphone Yesmaka-
(Mayroown mobileonline lear
tahanan kagamita internet? learning”
0 0 Parents/Gu Non-Cable connect
Yes (Mayroown
ang n sa Pillinmobile
ang online
ang nais lear
sa
maaaring
Grandparent tahanan
Smartphon lahat ng mo para
internet own mobilemodular le
tumulong ang naangkop sa iyong
Parents/GuaDesktop C Yes (Mayroown broadba online lear
sa magagam ) anak?
Extended
distance mTablet, Lap
it ng bata Yes (Mayroown broadba online lear
Piliin ang
learning para sa lahat ng
na pag- pag-aaral) naaangko
aaral ng p.)
bata?
Piliin ang
lahat ng
naaangko
p)
 through certify confidenti
profile in
distance that all al in
the
education the complianc
Learner
? Choose informatio e with the
Informatio
all that n given Data
n System
applies. / are true Privacy
(LIS)?
Anong and Act of
(Ikaw ba
mga Others correct? 2012.
ay
hadlang (iba pa) (Ikaw ba'y (Lahat ng
pumapay
ang nanganga impormas
ag na
maaaring ko na ang yon dito
gamitin
unstable
makaapemo Yes
lahat(Oo)
ng Yes (Oo) I ay agree
dapat(Sumasang-ayon ako)
ng
kto sa data na
Yes (Oo) Yes na ituring
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
Kagawara
proseso iyong na
insufficien Yes n ng
(Oo)at Yes (Oo) Ikumpiden
agree (Sumasang-ayon ako)
ng ibinigay
Edukasyo
pagkatuto tunay
Yes at Yes (Oo) I agree
(Oo) siyal at(Sumasang-ayon ako)
n ang
ng iyong Pag nawalaYes
tama?)
(Oo) Yes (Oo) I naaayon
agree (Sumasang-ayon ako)
impormas
anak sa Data
yon na ito
gamit ang Privacy
para i-
distance Act of
update
education 2012.)
ang
? Piliin
profile ng
ang lahat
mag-aaral
ng
sa
naaangko
Learner
p
Informatio
n System
(LIS)?)
 Does the
learner
already
have a Is the Last
Last
registered learner a school Last
Grade grade
School LRN? returning year School
level to level
Year (Ang student? complete Attended School ID
Timestam enroll complete
(Taong mag-aaral (Ang d (Huling (Huling Other (ID ng
p (Baitang d (Huling
Panuruan ba ay mag-aaral natapos paaralang Paaralan)
na nais baitang
) may ba ay na taon pinasukan
ipatala) na
nakarehis Balik- sa )
### 2019 - 202Yes (Oo) Yes (Oo) Grade 5 Grade
natapos)
4 2019 - 202St. Martin 1.08E+11
tro nang aral?) paaralan)
### 2020 - 202Yes
LRN(Oo)
sa No (Hindi) Grade 5 Grade 4 2019 - 202Groeien Lea
kasalukuy
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 5 Grade 4 2019 - 202Groeien Lea
an?)
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 5 Grade 4 2019 - 202Groeien Lea
2020 - 202Yes (Oo) Yes (Oo) Grade 5 Grade 4 2019 - 202Groeien Lea
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 5 Grade 4 2019 - 202Groeien Lea 4.24E+05
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 5 Grade 4 2019 - 202Other (WalaSt. Jude A
 PSA
CERTIFA
School to CTE
enroll in NUMBER
School School (Paaralan School (Numero
School ID Semester
Address Type (Uri kung Address Strand (if na
Other (ID ng (Semestr Track
(Adres ng ng saan nais (Adres ng any) nakalagay
Paaralan) e)
Paaralan) Paaralan) i-enroll Paaralan) sa
ang mag- Sertipiko
BLK 11 lot Private (P Tinabunan
aaral) Pag asa 2 i ng
ACM WOOD Private (P Tinabunan 107989 PAG-ASA I Kapangan
20101159
akan)
IMUS CAVPrivate (P Tinabunan 107989 PAG-ASA I
B14 L18 Private (P Tinabunan 107989 PAG-ASA I 2.01E+09
Private (P Tinabunan
B14 L20 StPrivate (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula
Langkaan DPrivate (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula
 Indigenou
s People
(IP)
Communit
If yes,
y/Indigen
LEARNE please
Extension Date of ous
R FIRST MIDDLE specify
LAST name (if Birth Sex Cultural
REFERE NAME NAME Age (Kung oo,
NAME applicable (Petsa ng (Kasarian Communit
NCE (Pangalan (Gitnang (Edad) saang
(Apelyido) /kung Kapangan ) y
NUMBER ) Pangalan) grupo
mayroon) akan) (Nabibilan
(LRN) nabibilang
g sa
### Santos Jhaziel MaDimailig 4/6/2010 10 Female (B No (Hindi) )
katutubon
SANTOS ELLA MHAHILARIO 5/11/2010 10 Female (B No (Hindi)
g grupo/
CABAGONCAUTHRIELAYABAN 3/29/2010 Komunida
10 Female (B No (Hindi)
d ng
SERVIENTLENAIA FABONZA 8/14/2009 10 Female (B No (Hindi)
Katutubon
### Yohanon Nigella CruLumagbas 8/8/2010 9 Female (B No (Hindi)
g Kultural)
### Lope Nicholas MaSilvano ### 10 Male (LalakNo (Hindi)
Derico Prince Vin Flores 2/10/2010 10 Male (LalakNo (Hindi)
 education Do you
needs? have any
If yes,
(Ang assistive
please
mag-aaral technolog
specify If yes,
ba ay y devices
(Kung please
nanganga available House City/Muni
Mother MAYROO specify Subdivisio
Religion ilangan at home? Number cipality
tongue N, isulat (Kung n/ baryo/
(Relihiyon ng (May (Numero Barangay (Lungsod/
(Kinagisn kung ano MAYROO purok/
) espesyal nagagami ng bahay Munisipali
ang wika) ang N, isulat sitio
na tulong t bang at kalye) dad)
natatangi kung ano
sa pag- “assistive
Tagalog Catholic No (Wala) ng Yes (MayroWifiito) 31 Jade StGeorosvill Pag asa 2 Imus city
aaral? technolog
TAGALOGCATHOLICNo (Wala) kalagayan No (Wala) B4 LOT 8 DREAMVILCARSADAN IMUS CITY
(hal.: sa y devices”
ng bata)
TAGALOGCATHOLICNo (Wala)pisikal, sa inyong
No (Wala) B12 L6 ESTRELLATOCLONGKAWIT
mental, bahay?)
TAGALOG/CATHOLICNo (Wala) No (Wala) B1 L13 TANARRA H PAG-ASA I MUS CITY
kondisyon
Tagalog waKatoliko No (Wala)
g medical, No (Wala) Blk 9 Lot 1Dreamville CarsadangImus City
Filipino Roman Cath bukod
No sa
(Wala) No (Wala) B4 L21 Pacific WoCarsadangImus City
iba pa))
Tagalog Catholic No (Wala) B17 L2 Cam GardenvillePag-asa 2 Imus
 Highest Highest
Education Working Education
al from al
Province Attainmen Employm home due Contact Attainmen Employm
Father's Mother's
(Probinsiy t ent status to ECQ? Number t ent status
Region name name
a/ (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan
(Rehiyon) (Pangalan (Pangalan
Lalawigan ataas na sa baho sa e/Telepho ataas na sa
ng Ama) ng Ina)
) antas na trabaho) bahay ne) antas na Trabaho)
natapos dahil sa natapos
Cavite 4 Santos ja College GrSelf EmploNo 096102432Dimailig m Vocational Full time
sa pag- ECQ) sa pag-
CAVITE IV-A SANTOS, College
aaral) GrFull time No HILARIO, College
aaral) GrNot working
CAVITE IV-A CABAGON,College GrFull time 099538965CABAGON,College GrNot working
CAVITE IV-A SERVIENTCollege GrFull time Yes 091592900BONZA, RCollege GrFull time
Cavite Region IV-Yohanon NCollege GrFull time No Yohanon ECollege GrFull time
Cavite IV-A Lope, Eric College GrPart time Yes 092814994Lope, SaraVocational Not working
Cavite IV-A Derico, HuCollege GrFull time No 091963540Flores, Ka College GrNot working
 How does
your child
goes to
Highest
Guardian' school?
Working Education Working Is your
s name Choose
from al from family a
(not all that
home due Contact Attainmen Employm home due Contact beneficiar
parents) applies
to ECQ? Number t ent status to ECQ? Number y of 4Ps?
(Pangalan (Paano
(Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Ang Kinder
ng pumapas
baho sa e/Telepho ataas na sa baho sa e/Telepho pamilya
tagapag- ok ang
bahay ne) antas na Trabaho) bahay ne) ay
alaga na bata sa
dahil sa natapos dahil sa miyembro
No Santos
hindi amaLolCollege GrSelf EmploNo 096102432No (Hindi) Public
paaralan?
Com 0
ECQ) sa pag- ECQ) ng 4Ps?
No 091847037 o ina) No (Hindi) Piliin ang
Family-own
aaral)
lahat ng
4242603 No (Hindi) School
naaangko Ser
Yes 092289549BONZA, CCollege GrSelf EmploYes 093285500No (Hindi) p) (N
Walking
No 927862903Yohanon HCollege GrNot workingNo 915652213No (Hindi) School Ser
No 092082171 No (Hindi) Public Com
No Derico, HelCollege GrNot workingNo 093551614No (Hindi) Public Com
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10

0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
1
1
2 1
1
1
1 1
 to the at home you prefer for
Do you
child's that the connect your
have a
distance learner to the child?
way to
learning? can use internet? Choose
connect
Choose for Choose all that
to the
all that learning? all that applies.
internet?
applies. Check all applies. (Ano-
Other. Mayroon other (iba
Grade 11 Grade 12 Others (Sino-sino that (Paano ka anong
(Iba pa) ka bang pa)
sa applies. nakaka- pamamar
paraan
miyembro (Anong connect aan ng
para
ng inyong mga sa “distance
1 0 Parents/Gua Cable TV, Yesmaka-
(Mayroown mobilemodular le
tahanan kagamita internet? learning”
Parents/Gu Basic Cellp connect
Yes (Mayroown
ang n sa Pillinbroadba
ang modular
ang naisle
sa
maaaring tahanan
Parents/GuDesktop C Yes lahat ng
(Mayroown broadba mo para
online lear
internet
tumulong ang naangkop sa iyong
1 Parents/GuSmartphone Yes (Mayroown broadba online lear
sa magagam ) anak?
Parents/Gu
distance Non-Cable
it ng bata Yes (Mayroown mobilemodular
Piliin angle
learning Non-Cable
Parents/Gu para sa Yes (Mayroown mobileonlinelahat lear
ng
na pag- pag-aaral) naaangko
Parents/GuDesktop C Yes (Mayroown broadba online lear
aaral ng p.)
bata?
Piliin ang
lahat ng
naaangko
p)
 through certify confidenti
profile in
distance that all al in
the
education the complianc
Learner
? Choose informatio e with the
Informatio
all that n given Data
n System
applies. / are true Privacy
(LIS)?
Anong and Act of
(Ikaw ba
mga Others correct? 2012.
ay
hadlang (iba pa) (Ikaw ba'y (Lahat ng
pumapay
ang nanganga impormas
ag na
maaaring ko na ang yon dito
gamitin
insufficien
makaape Yes
lahat(Oo)
ng Yes (Oo) I ay agree
dapat(Sumasang-ayon ako)
ng
kto sa
insufficien data na
Yes (Oo) Yes na ituring
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
Kagawara
proseso iyong na
difficulty Yes n ng
(Oo)at Yes (Oo) Ikumpiden
agree (Sumasang-ayon ako)
ng ibinigay
Edukasyo
pagkatuto tunay
Yes at Yes (Oo) I agree
(Oo) siyal at(Sumasang-ayon ako)
n ang
ng iyongmo
unstable Lola lang tama?)
Yes (Oo) Yes (Oo) I naaayon
agree (Sumasang-ayon ako)
impormas
anak sa Data
difficulty Yes (Oo) Yes yon (Oo)
na ito I agree (Sumasang-ayon ako)
gamit ang Privacy
para i-
distance Yes (Oo) Yes (Oo) I agree Act of(Sumasang-ayon ako)
update
education 2012.)
ang
? Piliin
profile ng
ang lahat
mag-aaral
ng
sa
naaangko
Learner
p
Informatio
n System
(LIS)?)
 Does the
learner
already
have a Is the Last
Last
registered learner a school Last
Grade grade
School LRN? returning year School
level to level
Year (Ang student? complete Attended School ID
Timestam enroll complete
(Taong mag-aaral (Ang d (Huling (Huling Other (ID ng
p (Baitang d (Huling
Panuruan ba ay mag-aaral natapos paaralang Paaralan)
na nais baitang
) may ba ay na taon pinasukan
ipatala) na
nakarehis Balik- sa )
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 6 Grade
natapos)
5 2019 - 202Pasong Bua
tro nang aral?) paaralan)
### 2020 - 202Yes
LRN(Oo)
sa No (Hindi) Grade 6 Grade 5 2019 - 202San Isidro I
kasalukuy
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 6 Grade 5 2019 - 202Our Lady of
an?)
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 6 Grade 5 2019 - 202Cachapero 4.02E+05
### 2020 - 202Yes (Oo) No (Hindi) Grade 6 Grade 5 2019 - 202Cachapero 4.02E+05
 PSA
CERTIFA
School to CTE
enroll in NUMBER
School School (Paaralan School (Numero
School ID Semester
Address Type (Uri kung Address Strand (if na
Other (ID ng (Semestr Track
(Adres ng ng saan nais (Adres ng any) nakalagay
Paaralan) e)
Paaralan) Paaralan) i-enroll Paaralan) sa
ang mag- Sertipiko
Pasong KawPublic (Pa Tinabunan
aaral) 107989 Pag-asa 1, ng
CarsadangPrivate (P Tinabunan 107989 Pag-asa 1, Kapangan
2.01E+10
akan)
B10 L19 P Private (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula
B13 L 7 MaPrivate (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula 2.01E+09
Blk 7 Lt 1 Private (P Tinabunan 1.08E+05 Advincula R 0
 Indigenou
s People
(IP)
Communit
If yes,
y/Indigen
LEARNE please
Extension Date of ous
R FIRST MIDDLE specify
LAST name (if Birth Sex Cultural
REFERE NAME NAME Age (Kung oo,
NAME applicable (Petsa ng (Kasarian Communit
NCE (Pangalan (Gitnang (Edad) saang
(Apelyido) /kung Kapangan ) y
NUMBER ) Pangalan) grupo
mayroon) akan) (Nabibilan
(LRN) nabibilang
g sa
### De Luna Rensy Madrigalej 6/5/2009 11 Male (LalakNo (Hindi) )
katutubon
### Busmion Saint Agan 6/11/2008 12 Male (LalakNo (Hindi)
g grupo/
ReformadoDerek AlgeArcadio 9/1/2009 Komunida
10 Male (LalakNo (Hindi)
d ng
### Tagbago Brex LaureJuntilla 6/17/2008 11 Male (LalakNo (Hindi)
Katutubon
0 Apolinar Andrei Bayer ### 10 Male (LalakNo (Hindi)
g Kultural)
 education Do you
needs? have any
If yes,
(Ang assistive
please
mag-aaral technolog
specify If yes,
ba ay y devices
(Kung please
nanganga available House City/Muni
Mother MAYROO specify Subdivisio
Religion ilangan at home? Number cipality
tongue N, isulat (Kung n/ baryo/
(Relihiyon ng (May (Numero Barangay (Lungsod/
(Kinagisn kung ano MAYROO purok/
) espesyal nagagami ng bahay Munisipali
ang wika) ang N, isulat sitio
na tulong t bang at kalye) dad)
natatangi kung ano
sa pag- “assistive
Tagalog Catholic No (Wala) ng ito) 99 Toclong Kawit
aaral? technolog
Tagalog Catholic No (Wala) kalagayan No (Wala) Blk9 Lot 13MontefarroAlapam I-BImus City
(hal.: sa y devices”
ng bata)
Tagalog pisikal,
Catholic No (Wala) sa inyong B10 L42 P6ACM Woods CarsadangImus
mental, bahay?)
Tagalog Christian Yes (MayroGlobal DevNo (Wala) B3 L4 P1 Dreamville Alapan 1-CImus
kondisyon
Filipino Iglesia Ni CNo (Wala)
g medical, No (Wala) Blk 1 Lt 1 TNarra HomCarsadangImus City
bukod sa
iba pa))
 Highest Highest
Education Working Education
al from al
Province Attainmen Employm home due Contact Attainmen Employm
Father's Mother's
(Probinsiy t ent status to ECQ? Number t ent status
Region name name
a/ (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan
(Rehiyon) (Pangalan (Pangalan
Lalawigan ataas na sa baho sa e/Telepho ataas na sa
ng Ama) ng Ina)
) antas na trabaho) bahay ne) antas na Trabaho)
natapos dahil sa natapos
Cavite IV-A MadrigalejoHigh SchooNot working
sa pag- ECQ) sa pag-
Cavite IV-A Busmion, RVocational
aaral) Self EmploNo 093905463Agan, Divi College
aaral) GrNot working
Cavite IV-A Reformado,College GrFull time No 090502157Arcadio, CyCollege GrFull time
Cavite 4-A Tagbago, BCollege GrFull time No 092977965Tagbago, ClCollege GrSelf Emplo
Cavite IV-A Apolinar R College GrSelf EmploYes 095623496Bayer JenivCollege GrSelf Emplo
 How does
your child
goes to
Highest
Guardian' school?
Working Education Working Is your
s name Choose
from al from family a
(not all that
home due Contact Attainmen Employm home due Contact beneficiar
parents) applies
to ECQ? Number t ent status to ECQ? Number y of 4Ps?
(Pangalan (Paano
(Nagtratra (Cellphon (Pinakam (Katayuan (Nagtratra (Cellphon (Ang Kinder
ng pumapas
baho sa e/Telepho ataas na sa baho sa e/Telepho pamilya
tagapag- ok ang
bahay ne) antas na Trabaho) bahay ne) ay
alaga na bata sa
dahil sa natapos dahil sa miyembro
No 090992784hindi ama No (Hindi) School
paaralan?Ser 1
ECQ) sa pag- ECQ) ng 4Ps?
No 093511361 o ina) No (Hindi) Piliin ang
School Ser
aaral)
lahat ng
No 095515796 No (Hindi) School
naaangko Ser
No 091869582 No (Hindi) p) Ser
School
Yes 096728359Apolinar ViHigh SchooNot workingNo 097762674No (Hindi) Family-own
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10

1 1

1
1
1 1
 to the at home you prefer for
Do you
child's that the connect your
have a
distance learner to the child?
way to
learning? can use internet? Choose
connect
Choose for Choose all that
to the
all that learning? all that applies.
internet?
applies. Check all applies. (Ano-
Other. Mayroon other (iba
Grade 11 Grade 12 Others (Sino-sino that (Paano ka anong
(Iba pa) ka bang pa)
sa applies. nakaka- pamamar
paraan
miyembro (Anong connect aan ng
para
ng inyong mga sa “distance
Parents/GuNone (Wala Nomaka-
(Wala) none/wala modular le
tahanan kagamita internet? learning”
Parents/Gu Smartphon connect
Yes (Mayroown
ang n sa Pillinbroadba
ang modular
ang naisle
sa
1 maaaring
Parents/GuBasictahanan
Cell Yes lahat ng
(Mayroown broadba mo para
online lear
internet
tumulong ang naangkop sa iyong
1 Parents/GuNone (Wala Yes (Mayroown mobilemodular le
sa magagam ) anak?
Others
distance(tutCable TV,
it ng bata Yes (Mayroown broadba online lear
Piliin ang
learning para sa lahat ng
na pag- pag-aaral) naaangko
aaral ng p.)
bata?
Piliin ang
lahat ng
naaangko
p)
 through certify confidenti
profile in
distance that all al in
the
education the complianc
Learner
? Choose informatio e with the
Informatio
all that n given Data
n System
applies. / are true Privacy
(LIS)?
Anong and Act of
(Ikaw ba
mga Others correct? 2012.
ay
hadlang (iba pa) (Ikaw ba'y (Lahat ng
pumapay
ang nanganga impormas
ag na
maaaring ko na ang yon dito
gamitin
lack
makaape
of ava Yes
lahat(Oo)
ng Yes (Oo) I ay agree
dapat(Sumasang-ayon ako)
ng
kto sa
insufficien data na
Yes (Oo) Yes na ituring
(Oo) I agree (Sumasang-ayon ako)
Kagawara
proseso iyong na
unstable n ng
ng mo Yes (Oo)at Yes (Oo)
ibinigay Ikumpiden
agree (Sumasang-ayon ako)
Edukasyo
pagkatuto
distraction tunay
Yes at Yes (Oo) I agree
(Oo) siyal at(Sumasang-ayon ako)
n ang
ng iyong tama?)
Yes (Oo) Yes (Oo) I naaayon
agree (Sumasang-ayon ako)
impormas
anak sa Data
yon na ito
gamit ang Privacy
para i-
distance Act of
update
education 2012.)
ang
? Piliin
profile ng
ang lahat
mag-aaral
ng
sa
naaangko
Learner
p
Informatio
n System
(LIS)?)