Kalcium anyagcsere eltérései

dr. Takács István

SE I.sz. Belgyógyászati Klinika

Belgyógyászati Kötelező Szinten Tartó Tanfolyam, Budapest

2017. Október 6.
 45 % szérum fehérjékhez

Kalcium 10 % anionokhoz

45 % ionizált forma

2,25-2,65 mmol/l 1,0-1,3 mmol /l

Kóros értékek esetén mindig
diagnosztikus erőfeszítéseket kell végezni
a kiváltó ok megkeresésére.
Reguláció

vér

CYP24
CaSR
Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Osteoporosis
veszélyei kit kezeljünk
elmaradásának veszélyei mivel kezeljünk
 Hypercalcaemia okai:

Fokozott csont reszorpció

Primaer hyperparathyreosis
Tumorok
Hyperthyreosis, Paget kór, Immobilizáció, „A” vitamin hyper

Fokozott kalcium felszívódás a bélrendszerből

Fokozott kalcium bevitel
Tej-alkáli szindróma,Veseelégtelenség
„D” hypervitaminózis
Túlzott D-vitamin fogyasztás, Granulomat.betegségek
Malignus lymphomák
Egyéb okok
Gyógyszer mellékhatás
Lithium, Thiazid vízhajtó, Theophyllin intox., Parenterális táplálás
Pheocromocytoma, Mellékvese elégtelenség,
Rhabdomyolysis – acut veseelégtelenség
Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia
 Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia

Receptor érzékenysége↓
Ca
PTH termelés növekszik ↑

Kalcium szérumban ↑
vizeletben ↓

Jóindulatú megbetegedés
Diagnózisa molekuláris biológiai
 Hypercalcaemia tünetei:

Általános
gyengeség, fáradékonyság, étvágytalanság, exsiccosis ……

Pszichés
szorongás, depresszió, kognitiv diszf., személyiség változás, kóma

Gastrointestinális
székrekedés, bizonytalan hasi fájdalom, pepticus fekély, pancreatitis

Kardiális
AV blokk, bradycardia, kamrai aritmia, QT rövidülés

Vese
polyuria, polydipsia,GFR csökkenés, nephrocalcinosis, vesekövesség
 Hypercalcaemia kezelése I.:
1, Oki kezelés!
2, Tüneti kezelés: tünetek esetén vagy >3,0 mmol/l
A, forszírozott diurézis
200-300 ml izotóniás sóldat/óra + kacsdiuretikus
Thiazid adása szigorúan kontraindikált
B, csontból történő felszabadulás gátlása
Zoledronat 4 (5) mg iv. 15 perc - (3 nap, 6 hét 90 %)

C, speciális esetek
corticosteroid 20-40 mg prednisolon – tbc, sarcoma, lymphoma

cinacalcet 30-150 mg - mellékpajzsmirigy carcinoma, PHPT,

Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Hypoparathyreosis
veszélyei kezelése
elmaradásának veszélyei

Osteoporosis
kit kezeljünk
mivel kezeljünk
 Hypocalcaemia okai
Fokozott kalciumvesztés, kalcium megkötése a szervezetben
Hyperphosphataemia, Acut pancreatitis, Vese betegség
Osteoblasticus csontmetasztázis
„Éhes csont” szindróma
Csak az ionizált kalcium mennyisége csökken Acut respiratoricus alkalózis
Komplex az ionizált kalciummal – citrát, laktát, foscarnat

Csökkent kalcium felszívódás

D-vitamin-hiány, súlyos felszívódási zavarok
Gátolt felszabadulás a csontokból
Hypoparathyreosis, Hypo- és hypermagnesemia,
Fluor mérgezés
Biszfoszfonat vagy Cinacalcet mellékhatása
Egyéb okok:
Szepszis, Súlyos égés, Műtét utáni állapot
Kemoterápia (cisplatin, 5-fluorouracil, leucovorin)
albumin norm. tartomány alá kerül

10 g/l csökkenés albuminban

0,2 mmol/ kalcium csökkenés

30 g/L albuminnál norm. alsó határa 2,05 mmol/l

 Hypocalcaemia tünetei
arányos: Ca2+, pH, Mg, adrenalin

Neurológiai tünetek: izom rángás, paresztéziák,

carpo-pedal spazmus, tetania, konvulzív görcsroham,
Izom tünetek: myopathia, izomspazmus
Pszichés tünetek: emocionális instabilitás – pszichózis, dementia,
Bőr tünetek: száraz, hyperpigmentált
Szem tünetek: cataracta, papilla oedema
Kardiális tünetek: szívizom ereje csökken, QT megnyúlik
 Hypocalcaemia kezelése
Cél: norm. alsó határa

100-200 mg kalcium (1-2 g kalcium gluconat) lassan iv.

tünet vagy ionos Ca < 0,7 mmol/l

0,5-1,5 mg kalcium/tkg/óra infúzióban

nincs tünet és ionos Ca > 0,7 mmol/l

3*600 mg kalcium citrát és 0,25 - 1 ug/nap calcitriol

Spec.: dihydrotachysterol, 25-OH D3, thiazid vízhajtók

Kontrollálni: Mg, 25-OH D3
Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Osteoporosis
veszélyei kit kezeljünk
elmaradásának veszélyei mivel kezeljünk
Kalciumpótlás veszélyei

Vesekövesség
A diétás Ca bevitel mértéke fordított összefüggést mutat a vesekő kialakulásának
rizikójával férfiban és nőben egyaránt. (Curhan GC., Ann. Intern. Med. 1997. 126. 497-504.)

A vesekő rizikója nem nőtt szignifikánsan Ca vagy Ca + calcitriol szuppl. után

postmenopausás osteoporosisban szenvedő nőkben. Osteoporosis Int 2000.11.(6):486-92 )

Kardiovaszkuláris kockázat fokozódás

Metaanalízis, 11921 beteg, 11 vizsgálat, átl. 4 év, 800 mg

a kalcium-pótlás 30%-al növelte a myocardiális infarktus előfordulását

1000 embernek adva + 14 MI-t okoz
Bolland MJ et al.: BMJ 2010, 341: 3691-

Metaanalízis fele a Record vizsgálat, ami nem CV végpontú, önbevallós, 60 % compliance-val!!

Napi 1000 mg – 1200 mg kalcium a szükséglet, ezt kell elérni
Kimutatott kockázat 2000 mg felett

Szokásos magyar étrend 500-600 mg kalciumot tartalmaz

Bhattoa HP., Osteoporos Int. 2004 Jun;15(6):447-51.

Aki rendszeresen fogyaszt tejterméket nem kell pótolni

Hsia, J. et al. Circulation 2007;115:846-854

Wang TK, et al: 2010 JBMR
Lewis JR et al.: JBMR, 2011:26:35-
Li K, Heart 2012 Jun;98(12):920-5
Kalcium-hiányban:
Secunder hyperparathyreosis alakul ki

Nem hatnak a csontritkulás gyógyszerek (ICARO)

Fokozódik a vesekő kialakulás kockázata

Kalcium-pótlás a szükséglet eléréséig

NEM növeli a KV kockázatot
Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Osteoporosis
veszélyei kit kezeljünk
elmaradásának veszélyei mivel kezeljünk
Emilianii huxley
D-vitamin normálértéke ?

D-vitamin hatása ?
hiány mélysége vagy a hossza számít?

D-vitamin szükséges adagja ?

Amit tudunk…….

Tél végére majd mindenki D-vitamin-hiányos lesz

Pótlása nem dietetikai kérdés

D-vitamin biztosan hat……………

 Mo-i Konszenzus

D-vitamin-hiány szempontjából fokozott a kockázat

Osteomaláciában,
Osteoporosisban,
Secunder Hyperparathyreosisban,
Újszülötteknél, (ha AP> 500 U/L, illetve 9 éves korig>1000 U/L,)
Pubertas korúaknál
Malabsorbciós szindrómákban
Krónikus májbetegségekben,
Krónikus vesebetegségekben
Bizonyos gyógyszerek tartós használata esetén
(például: anti-retrovírus, anti-AIDS,antifungicid /ketoconazol/,glucocorticoid,
cholestyramin, antikonvulzív hatású készítmények)
Gravidáknál és szoptató anyáknál
Policisztás ovárium szindrómában
Időseknél többszörös elesés esetén
Túlsúlyos egyéneknél
Emlő és colon tumorosokban
Életmódjuk vagy betegségük miatt napsugárzást tartósan nem kapó egyéneknél
 Mo-i Konszenzus

D-vitamin-hiány megelőzésére javasolt D3-vitamin dózisok Magyarországon

a szükséges UV B sugárzást nem kapóknak; október végétől márciusig mindenkinek

korcsoport egy napra javasolt dózis* biztonságosan bevihető

mennyiség egy napra eső felső
határa

csecsemők 400 - 1000 NE 1000 NE

gyermekek (1-6 év) 600 - 1000 NE 2000 NE
gyermekek (6 év felett) 600 - 1000 NE 2000 NE
serdülő 800 - 1000 NE 4000 NE
felnőttek 1500 – 2000 NE 4000 NE
obes felnőttek 2000 - 4000 NE 4000 NE
terhes nők 1500 – 2000 NE 4000 NE
Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Osteoporosis
veszélyei kit kezeljünk
elmaradásának veszélyei mivel kezeljünk
Primer hyperparathyreosis kezelése műtéti, ha van tünet
A műtét indokolt, ha tünetmentes és
1, a beteg 50 év alatti
2, szérum kalcium 2,82 mmol/l feletti
3, ODM < -2,5 T és/vagy csonttörése volt
(GFR < 60 ml/min vagy vesekő ??)

Ha nincs műtét
1, kerülni a thiazid vízhajtókat és a litiumot
2, normál mértékű kalcium bevitel és D-vitamin-pótlás
3, hidrálás
4, csontvédelem (biszfoszfonátok)
5, követés: évente labor, 2 évente ODM

Normocalcaemiás primaer hyperparathyreosis ?


N-terminális régió-
biológiailag aktív
nem mutatható ki a szérumban
H2N --
COOH --
Középső és C- terminális rész
70-90 % keringő mennyiségnek
hatása?
(1-84) – rövid fél életidő máj, vese
(7-84) fragmens
parathyreoidea termeli
külön receptora van (?)
PTH receptoron antagonista
intact PTH méri !!!
Intact PTH (10-65 pg/ml)
méri: 70 % intact PTH, 30 % (7-84) PTH
használható: általában kiv:………….
Bioactive PTH (7-36 pg/ml)
méri: intact PTH
használható: normocalcaemias PHPT
veseelégtelenségben
Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Osteoporosis
veszélyei kit kezeljünk
elmaradásának veszélyei mivel kezeljünk
 Kor
Osteoporosis – kit kezeljünk Nem
Súly
Magasság


-2.5 >Tscore osteoporosis +
Előzetes törés
FRAX
Törés a családban
20 % gerincen Dohányzás
3% csípőtájon Glucocortikoid
renalis ostodystrophia osteoporosis RA
sec OP
osteomalatia kis csontdenzitás Myeloma multiplex Alkohol
Fem BMD
hyperparathyreosis osteogenesis imperfecta

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Primaer OP Secunder
Endokrin eredetű
Gastroenterológiai megbetegedések
Vesebetegségek
Vérképzőszervi betegségek
Reumatoid artritisz
Iatrogén ártalmak
Osteoporosis – mivel kezeljünk
kalcium + D-vitamin

Reszorpció gátlók

Biszfoszfonátok (Stroncium ranelát)

alendronat
risedronat
ibandronat
zoledronat

Denosumab
 A denoszumab RANKL inhibitor, gátolja az
oszteoklasztok képződését, működését és túlélését
Prefúziós
Oszteoklaszt RANK Ligand
Dmab gátolja a RANKL RANK
kötödését a RANK-hoz Dmab gátolja az
oszteoklaszt képződést OPG
Denoszumab

Dmab gátolja az oszteoklaszt

működését és túlélését

Differenciált
Dmab megköti és
Oszteoklaszt
gátolja a RANK
Ligandot

Osteoblasztok Aktivált Oszteoklaszt

1. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635.

2. Denosumab (Prolia ® ) SmPC, Amgen. 12 Fer. 2013
Szérum denosumab koncentrációk és százalékos
CTX változás
12,000 0
Szérum denosumab koncentráció

Denosumab
10,000 Serum CTx

Változás a szérum CTx

–20

8,000
–40
(ng/mL)

(%)
6,000
–60
4,000

–80
2,000

0 –100
0 1 2 3 4 5 6
Hónap

Jang G, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(suppl 1):S190. Abstract SA403 and poster.
Peterson MC, et al. J Bone Miner Res. 2005;20(suppl 1):S293. Abstract SU446 and poster.
 Törési kockázat csökkenés

20%
68% (5%, 33%)
9 P = 0.01 Placebo
(59%, 74%)
Incidence at Month 36 (%)

8 P < 0.001 Denosumab

8.0%
7 7.2%
(n = 3906)

6 (n = 3691) 6.5%
(n = 3902)
5
4
40%
3
(3%, 63%)
2 2.3% P = 0.04
(n = 3702)
1 1.2%
(n = 3906) 0.7% (n = 3902)
0
New Vertebral
* Nonvertebral† Hip†
*Crude incidence
†Kaplan-Meier estimate of incidence

Cummings S, et al. NEJM 2009;361:756-765.

Osteoporosis – mivel kezeljünk

Formáció serkentők
kalcium + D-vitamin
Biszfoszfonátok Stroncium ranelát
alendronat
risedronat
ibandronat
zoledronat

Denosumab Teriparatid
 PTH
napi egyszer folytonos
 osteoblast csont cbfa1  RANKL
apoptózis burkoló BMP  OPG  RANKL
sejtek PPAR  OPG
Wnt
IGF 1,2
amphiregulin
 osteoclast

 osteoblast szám/funkció
 csont-felszívódás
 csont-képződés
 serum Ca++

 csont-tömeg/-szilárdság
 Teriparatide hatása a biokémiai markerekre

Chen, J Bone Miner Res 2005 June; 20(6): 962-70

Teriparatide törési adatok

20 g naponta 1x 18 hónapig:

• csökkentette az új csigolyatörések kockázatát 65%-kal

(ARR: 9%; NNT: 11)

• csökkentette a közepes/súlyos csigolyatörések kockázatát 90%-kal

(ARR: 9%; NNT: 11)

• csökkentette a többszörös csigolyatörések kockázatát 77%-kal

(ARR: 4%; NNT: 25)

• csökkentette a non-vertebralis törések kockázatát 53%kal

(ARR: 3%, NNT:33)

Neer et al. N Engl J Med 2001; 344:1434-41

OP Kezelés
OP Kezelés
Hypercalcaemia D-vitamin
oka kinek
kezelése mennyit

Hypocalcaemia Primaer hyperparathyreosis

oka kit kezeljünk
kezelése mivel

Kalciumpótlás Osteoporosis
veszélyei kit kezeljünk
elmaradásának veszélyei mivel kezeljünk