`

March 13, 2013

SA KINAUUKULAN:

Ako po si ____________, ina ni yyy ay nag papatunay na ang tunay na

pangalan ng aking anak ay yyy at nais kong ipasunod ang mga
impormasyong nakasaad sa kanyang Birth Certificate/Form 137.

Anumang suliranin na maaaring kaharapin nito sa hinaharap ay hindi

pananagutan ng paaralan.

xxx
Ina

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this 21 st day of March 2013 at the

City of Caloocan.

Doc. No. ___________

Page No. ___________
Book No. __________
Series of 2013