GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HÓA BM/01/14/HH

APPLICATION FOR CARGO INSURANCE

Kính gửi: CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM VIỄN ĐÔNG

ATTN:

Yêu cầu Công ty Cổ Phần Bảo Hiểm Viễn Đông bảo hiểm cho lô hàng hóa theo những chi tiết kê khai
dưới đây (Please insure our/my merchandise/goods as hereunder declared according to the following details
and conditions):

Tên và địa chỉ Người được bảo hiểm:.......................................................................................

(Name and address of the Assured)
Điện thoại........................................ Fax........................................... Mã số thuế..................................
(Tel) (Fax) (Tax code)
Tài khoản Ngân hàng số:....................................................................................
(Banking account No)

Tên hàng hóa được bảo hiểm:

(Merchandise/Goods insured)

Theo hợp đồng số (As per Sales Contract

No.):
Ngày ký hợp đồng (dated):
Số lượng (Quantity):
Tính chất bao bì (Nature of packing):
Phương thức vận chuyển (Means of
transport):
Tên phương tiện vận chuyển (Name of
conveyance):
Ngày khởi hành (Sailing on):
Vận đơn số (B/L No):
Từ (From):
Đến (To):
Chuyển tải (Transhipment):
Trị giá bảo hiểm (Insured Value):
Tổng số tiền bảo hiểm (Total Insured Amount):
Điều kiện bảo hiểm (Insurance conditions):
Bồi thường tại (Claims, if any, payable in/at):
Thời hạn thanh toán phí (Time of payment)

………., ngày (date) ……........................

Chứng từ kèm theo(Enclosed documents): Người yêu cầu bảo hiểm
 Vận tải đơn – B/L (The Applicant)
 Hóa đơn – Invoice
 Phiếu đóng gói – P/L
 Hợp đồng mua bán – Sale contract
 Tín dụng thư – L/C