外科學筆記

整理:
中山醫學系 101 級
江英吉

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 目錄

Chapter 1 外科概論 ..................................3

Chapter 2 乳房外科 ..................................8
Chapter 3 甲狀腺 疝氣 脾 ....................13
Chapter 4 胃 小腸 ..................................18
Chapter 5 肝膽胰 ....................................23
Chapter 6 大腸直腸肛門 ........................29
Chapter 7 小兒外科 ................................35
Chapter 8 食道 創傷 內視鏡 移植 ......41

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Chapter 1
外科概論

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外科概論-感染
術後傷口感染
1. 術後 30 天內發生
2. 跟手術位置與路徑相關
3. 組織培養>10 萬 CFU
傷口分級
Elective No entry (GI, GU, 生殖、呼吸) Grade 1 (2%感染) 給或不給 anti
entry Grade 2 (5%感染) 須給 anti
Emergency Fresh wound Grade 3 (20%感染) 須給 anti
(Perforation+trauma) (6-8 小內時清創可以減少感染)
咬傷 Delay 或 Perforation+trauma Grade 4 (50%感染) 須給 anti
 修補疝氣、乳房切除、甲狀切除為 clean wound 可不用給 anti
 心臟與神經就算為 claen 也必給!!
 劃刀前 1 小時要給，每 6-8 小時須
追加 anti

 年紀大、肥胖、免疫缺乏、糖尿病、營養不佳增加感染風險
 外科厭氧感染
 最常見 bacteriods infeciton
 破傷風為臨床診斷，潛伏為 7 天，給 immunoglobulin(TIG), 清瘡, penicliin, Airway
Open wound 預防破傷風打疫苗，dirty wound+疫苗打過 0+2 劑->須加打 TIG
 Clostridium spp.
 外科黴菌感染 Candida 最常見
 院內感染 整體 PsA 最多
 UTI 最常見 (E coli.)
 pneumonia(PsA, 呼吸器相關)
 導管相關 Staphylococcus areus
 甲溝炎 急性: S. aureus/ 慢性:白色念珠菌
 骨髓炎: S. aureus
 乳腺炎: S. aureus
 原發性腹膜炎: 肺炎雙球菌 /續發性(有穿孔) E coli, bacteriod

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 感染治療原則:
清瘡、引流、抗生素、營養
S. aureus Cefa
S. pyogens Penicillin
Enterococcus (腹) Penicillin (Cefa 一律無效!!)
E coli (UTI, bile) 1-3 Cefa
PsA Genta+Cefaxidime
Bacteriods metronidazole
Clostridium spp Vanco
外科概論-營養
體重減輕: 6 個月 10%，一個月 5%
 營養不良: 能量需求:
30kcal/kg/day = 40kcal/m2/hr
 Albumin <3 g
 Prealbumin normal-15-mild-10-
moderate-5-severe
 Transferritin <200

 SDA(Specific dynamic action)=(成本/收益)

糖: 6%，脂肪: 4%，蛋白質: 30% (蛋白為效益最差的燃料)
 胺基酸(需求 1g/kg/day)
 Glutamine 是人體最多的胺基酸，腸道 glutamine 低下和 sepsis 有關
 Levo-Arginine(左旋) 和傷口癒合、NO 產生有關
 BCAA: leucine、isoleucine、valine:經肌肉代謝不經肝臟
 Aromatic 芳香族:
 Tyrosine->dopa->dopamine->NE-Epinephrine
 Tryptophan->5-HT(serotonin)->melatonin
 Phenylalanine
 必須脂肪酸:
亞麻油酸(18:2、18:3)->arachidonic acid(20 碳)花生油酸->Eicosanoid acid(thromboxan, leukotriene,
prostaglandin) ，缺乏會禿頭
 Insulin 功能:促進肝醣、蛋白質、脂肪合成、促進糖解、抑制糖質新生

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腸道營養
 Enteral feeding:腸道 OK 即可用
(包含 NG、胃腸造廔，空腸需要 continue 給營養避免滲透壓改變造成腹瀉)
 Parenteral: 1 kcal/1cc 或 2 kcal/1cc(限水) (糖>脂肪>蛋白)
 PPN(Peripheral Parenteral Nutrition) 10 以下無法經腸道、Osm 須<600
 TPN(Total Parenteral Nutrition):須補充離子 (胞外多: Na、Cl、Ca)、 (胞內多: K、P、Mg)
缺 Zn 皮膚癢、缺 Cu 會貧血
 Indication:
 10 天以上無法經腸道
 Osm 可到 1800
 高位胃腸皮膚廔管 high location enteral-cutaneous fistula:食物無法經過小腸段吸收就經廔管跑
出皮膚)
 Short bowel syndrome
 急性嚴重燒傷
 Contraindication: 有造口、10 天以下、Hemodynamic unstable
 Complication: 氣胸、感染、糖、電解質、酸鹼不平衡、肝功能異常(黃疸)、無結石性膽囊炎
分泌細胞 激素 功能
G Gastrin 胃液分泌↑
S Secretin 胰液(HCO3-)↑
I CCK 膽囊收縮、胰液(酵素)↑
K GIP 胃液分泌↓、 insulin↑
delta Somatostatin 消化功能↓、insulin↓
Delta-1 VIP 平滑肌舒張->血流增加->腸液↑
Mo motilin MMC (migrating motility complex) 胃和小腸排空運動
傷口癒合
分期 參予細胞 說明
止血/發炎 platelet->急性發炎 neutrophil、
(hemostasis/inflammation) 慢性發炎 monocyte
上皮化 12 小時開始再生、6 周完成
和 vit A 有關
肉芽組織形成 新生血+fibroblast+collagen(III->I) 傷口強度增強:1-12 週
結疤完成:6-12 月
和 vit C、Zn 有關
 影響傷口癒合之因子
 感染、缺血缺氧、年紀大、營養、抽菸、血管傷害
 類固醇妨害傷口癒合->用 vit A 回復

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縫線
 可吸收: 羊腸線 plain catgut、Dexon 合成單股、Vicryl 合成多股
 不可吸收: silk、Prolene 合成單股、nylon 合成多股
 組織反應: 天然>合成、多股>單股、可吸收>不可吸收
休克與輸液
 SIRS(2 個以上): T>38 或<36、 P>90、R>20、WBC>12000 或<4000
 Multiple organ dysfunction syndrome: SIRS+2 個以上 organ 受影響
 Shock: SBP<120+(器官受損)
Warm shock(血管擴張) 分布型休克 HR↓ 神經性(給 dopamine、epi、NE(ephedrine))
血管阻力↓舒張壓↓ HR↑ 敗血性/過敏性
Cold shock(血管收縮) CVP↑ 心因性/阻塞性(tension、tamponade)
血管阻力↑舒張壓↑ CVP↓ 低血容性
 Sepsis: 和腸子 glutamine 缺少有關，腸道 monocyte 會產生 IL-1(活化 B、T)、IL-6、TNF(引起
cachexia)，cytokine 運做約 3-4 天才會引起反應
 Multiple organ failure: ICU 最常見死因，常找不到感染原
 水分:成人為體重 60%、小孩、70%、新生兒 80%
2 1 1 3
ICF 占 (人體水分 40%)，ECF 佔 (約 20%)，ECF 中血漿佔 (約 5%)、組織液 (約 15%)
3 3 4 4
 出血量評估(血液佔體重 7.7%，血漿為體重 5%)
class 出血量 症狀 治療
1 <15% 無 L/R
2 15-30% HR 快>100、脈壓下降(SBP-DBP) L/R
姿勢性低血壓
3 30-40% BP 掉 L/R + blood (3:1)含 citrate 須注意鹼中毒、低血
鈣、高血鉀
4 40 以上 影響到 organ、acidosis L/R + blood (3:1)

 脫水:代謝鹼(RAAS 活化以留水、留 Na 排 K 排 H)、高血鈉

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Chapter 2
乳房外科

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乳房外科
乳癌(乳房外上方最多，內下方最少，台灣大多在停經前)
 Sporatic 個案
 遺傳性乳癌共佔 10%
 抑癌基因: BRCA1(17 號染色體)、BRCA2(13 染色體)、p53
 致癌基因:Her2(17 號染色體)
 增加風險:
 一側有，對側也有的機會約為 15%、卵巢癌、子宮內膜癌
 初經早、停經晚、未生育、肥胖、油脂、肉類、輻射增加乳癌
 停經後使用 hormone 5 年以上
 口服避孕藥、哺乳、子宮頸癌(HPV 相關)不影響
 BRCA(+)處置:預防性切除、tamoxifen、卵巢切除+補充 hormone、3-6 個月追蹤一次
 乳癌症狀
 腫塊、腋下淋巴結腫大(2 期以上)、兩側不對稱、橘皮樣(真皮層淋巴管被腫瘤堵住使淋巴水腫)
 血性分泌物在女性 95%為 intraductal papilloma (良性)，男生則 80%以上為惡性
 後天乳頭凹陷:因為 cooper’s ligament 拉扯所致
乳癌篩檢
 觸診 1 cm 以上可以摸到
 影像 建議 40 歲以上開始追蹤，可比 palpable mass 早 2 年診斷
Mammography Ultrasound 西方/40 yr 以上 東方/40yr 以下
乳腺 白 白 + +++
脂肪 黑 黑 +++ +
腫瘤 白 黑 X 光較適合 超音波
 X 光懷疑惡性: New mass、Speculated、Cluster micro calcification (5 個/1cm2)、Y 與線型鈣化
 超音波懷疑惡性: 界線模糊、邊界鋸齒狀、後方音波減弱、leision hypoechoic 與異質性、立蛋
型腫瘤(高>寬)、壓迫彈性不好
 高度懷疑須做切片以確診或可先做 cytology(fine needle)但確診仍須切片(core needle、手術取樣)
 BIRAD classification
1 不確定 須進一步檢查 ?
2 Benign 一年追蹤一次 0% risk
3 可能 Benign 半年追蹤一次 <2%
4 Suspicious 安排切片 3-94%
5 高度懷疑惡性 安排切片 >95%
6 確診惡性 以經過切片確診為惡性，須治療
 Golden standard: excision biopsy

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Ductal 沒過基底膜(DCIS, stage0), TIS(tumor in situ)
過基底膜  Not otherwise specified
(infiltrating, 最常見，預後最差
stage 1-4)  Medullary
 Mucinous
 Tubular
 Paget’s(乳頭溼疹、皮膚切片
有腫瘤，乳房有但切不到
也叫 TIS)
Lobular 沒過基底膜(LCIS, stage0), TIS
過基底膜
(infiltrating,
stage 1-4)

乳癌分期->參考 FC p 252
 乳癌最常轉移:骨、肝、
肺、腦
 淋巴分區以胸小肌為界
 預後因素: stage、ER(+好)、
PR(+好)、Her2(+不好)、
p53(+不好)、組織學 NOS
不好

乳癌治療 (stage 0 如 DCIS, LCIS 佔 10%，stage 1-2 最多)

DCIS(影像最常見 micro calcification) Low Intermediate High
Comedo type (台灣 55%)預後稍差 切除腫瘤 切除腫瘤+放療 simple mastectomy (total)
Non- Comedo type (partial) 只切乳房，不切淋巴
lumpectomy 術後 tamoxifen 3-5 年
LCIS (常為切片後意外確診 LCIS)
特色  Multifocal 單側乳房同一象限(相互距離 0.5cm 以上)
 Multicenter 單側乳房不同象限
 雙側侵犯機會高(得乳癌機會高，25-35%)
處置 須終身追蹤+Tamoxifen 5 年，不需化放療

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比較 DCIS LCIS
年齡 較晚出現 較早出現
發生率 較高 較低
症狀 可能有 無
影像特徵 micro calcification 無特色
特色 較易同時有 invasive cancer Multifocal、Multicenter、雙側侵犯機會高
Invasive MRM BCS
carcinoma 單側全乳房切除+腋下淋巴清除 ALND 部分切除(只拿腫塊)+ALND/SLND +術後放療
FC p259 或前哨淋巴 SLND

好處 不須放療 可保留乳房
禁忌症 併發症:  >4cm、乳頭後方(影響外觀)
上肢淋巴水腫(10%)，易感染  Multicenter(多象限病灶、廣泛鈣化)
肋間臂 intercostobrachial ->造成麻木  已轉移
長胸 long thoracic ->winged scapula  不能放療者:
內側胸 medial thoracic ->胸大胸小肌  懷孕早期(若後期可以等生完再照)
胸背 Thoarcodorsal ->闊背肌  Connective tissue disease(肺易 fibrosis)
 之前放療過(肺易 fibrosis)
 Partial mastectomy safe margin:至少 2mm，最好 1cm 若<2mm 須重做
治療 BCS MRM 全身性治療(延長 life)
總結 部分切除 ALND/SLND 單側全切除 R/T C/T H/T
DCIS 低 O --- --- --- --- Prophylatic
中 O --- O --- P
高 --- O --- --- P
LCIS O --- --- --- --- Selective
Stage1 2 O O --- O O* S
--- O O ---(但 T3 要) O* S
Stage3 --- O O O O S
Stage4 O
*淋巴結未轉移，且<0.5cm 或 0.6-1cm 但 ER(+)+HER(-)+grade 1,2 不需 C/T
*Stage2 須要 R/T 者: T3、T4、surgical margin(+)、LN 拿不夠(<10)、LN(+)>8 個
 SLND
 目標:確認 stage、預防將來淋巴轉移，若(+)做 ALND(level 1+2 清除(10 個以上))，(-)則不需
 適應症: 乳房外側 T1 或 T2，沒有摸到 LN
 禁忌症:摸的到 LN、腋下手術過、R/T 過、C/T 過、multifocal
 MRM 術後重建可用闊背肌皮瓣、腹直肌皮瓣(TRAM，常用)、人工植入物
 重建可以立即或電療化療後 3 個月，但晚期乳癌不適合立即重建
 開刀前 C/T: inductive/neoadjuvant，開刀後: adjuvant

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 C/T、H/T 請參照 FC p260
 CMF(Cyclophosphamide，Methotrexate，5-Fu)，CAF(Cyclophosphamide，Adriamycin，5-Fu)
 CAF 效果較 CMF 好 CMF
 懷孕期乳癌 一開始用 <2 年復發 無效 CMF
 檢察以超音波為主 CMF
 st nd
1 、2 孕期: MRM+C/T >2 年復發 CMF CAF+Taxol
 3rd 孕期: BCS+R/T+C/T 或 MRM+C/T 有效
 男性乳癌
一開始用
 佔所有乳癌 1%以下，年紀較大，位置較中央 復發 Taxol
CAF
 治療:MRM+C/T
 男性女乳症:
青春期、老年人(睪固酮低)、睪丸腫瘤(leydig cell tumor)、肝臟疾病
digoxin、spironolactone, aldactone, cimetidine, theophylline
 乳房葉狀腫瘤 phyllodes tumor
 多為良性，但惡性的話為 fibroblast 癌化，是肉癌，易復發，只經血液轉移，不會經淋巴轉移
 治療:
 良性: wide excision(safe margin>1cm)或 total mastectomy，不需拿淋巴(MRM)，R/T 無效
 惡性: C/T 可用於>5cm、stroma overgrowth
良性疾病
 Mondor's disease(乳房外側線狀之表淺靜脈炎)
 好發 Lateral thoracic vein, thoraco epigastric vein, superficial epigastric
 約 1 個月會自己消失，限制動作、止痛熱敷即可
 乳腺炎: 80%和哺乳有關，S. aureus 最常見，常因為塞住造成導管擴張
擠出來並使用抗生素，化膿則不可哺乳並須要切開引流
 Fibroadenoma 纖維腺瘤
邊緣清楚、無痛、可移動、懷孕變大，停經變小(動情素)，0%癌化
 Intraductal papilloma 管內乳突瘤
血性分泌物在女性 95%為 intraductal papilloma
 Fibrocystic disease，症狀為乳房脹痛，月經來前最嚴重，停經後減緩(動情素)，可給 danazol
大多為良性，其中 5%會增生，分為:
 Mild
 Moderate=florrd 豐盛的乳癌機率上升(1.5-2 倍)
 Atypical4 倍

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Chapter 3
甲狀腺
疝氣
脾

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甲狀腺腫大 goiter(正常 20g)
 Diffuse goiter(不會是癌症)
Grave’s disease T3↑ T4↑ 亢進最常見
Hashimoto’s T3↓T4↓ 低下最常見
De Quervain 亞急性甲狀腺炎 初期亢進約一週，晚期低下 感染最常見(病毒)
 Nodular goiter
多發性 缺碘性甲狀腺 低下
Toxic nodular 甲亢
單一 Colloid nodular (60%) 功能正常 良性
Adenoma (30%) 功能正常，少數亢進 良性
Thyroid cancer (5%) 功能正常，晚期因壓迫而低下 惡性
甲狀腺手術，甲狀腺易出血不能 enucleation
術式 說明 適應症:
Bilateral subtotal 2 側各留 2g，維持甲狀腺 無法使用藥物(過敏、無效)與放射線(太大、懷
thyroidectomy 功能、較少傷喉返神經 孕、兒童)的 Grave’s disease
Diagnostic thyroid 血流豐富，biopsy 直接切  FNAC(細針抽吸)可能惡性
lobectomy 下整葉出血較少  小朋友、頸部曾放療過、有家族史(風險高)
 有症狀(壓迫)
Total thyroidectomy 須終身服用 thyroxine Cancer
 併發症:
 血腫: 可能壓迫氣管，須插管、切開引流
 低血鈣: 影響副甲狀腺，threshold 降低，易抽筋(Ca=8-10 mg/dL=2-2.5mM)
 喉返 n:單側聲帶受損，雙側聲帶會關閉，需氣切
喉返左在主動脈弓，右在鎖骨下動脈折返
 上喉 n 外支: 無法高音(環甲肌無法拉緊聲帶)
 Thyroid storm: 短時間亢進，任何壓力都可促發(開刀、情緒、交感等)
 症狀: 吐、拉、抖顫、心律不整、交感亢進(T3T4 增加交感神經 NE 的受器)
 治療: ß-blocker, PTU, steroids(避免腎上腺不足)
 術後追蹤 thyroglobulin(>2ng/ml)
 甲狀腺亢進患者手術:
 若有控制，不需停藥，並在術後盡快回復使用
 沒有控制須延後數個月，使用藥物控制好後再開，若緊急手術可高劑量 1 g PTU+
propranolol+steroid+ ß-blocker

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Fine needle aspiration cytology，Nodular goiter 須做
抽出水 抽完若復發可以持續抽，持續復發可考慮切除
Solid 惡性 做 Diagnostic thyroid lobectomy 確診惡性 Total 佔 5%
intermidate 不確定 thyroidectomy 佔 20%
良性 觀察即可 佔 65%
Inadequate 檢體不夠 再抽 佔 10%
 惡性的 follicular cancer 無法和良性的 adenoma 區分，定為 intermidate，須 lobectomy 確診
甲狀腺癌&治療
Papillary (70%) Follicular (20%) Medullary(6%) Anaplastic
又稱 C 細胞癌 (4%)
組織 濾泡細胞 濾泡細胞 濾泡旁細胞 濾泡細胞
病理 Orphan Annie eye 特殊型 Hurthle cells 易見鈣化
psammoma body  Old age>60yr MEN1
 I-131 吸收差 MEN2
 淋巴轉移
轉移 淋巴轉移 血液轉移 血液+淋巴
marker Thyroglobulin(只能 Thyroglobulin(只能追蹤) 主要 calcitonin X
追蹤) 次要 CEA
特性 女性 女性，不可用 cytology 90%自發型，10%家族性 年長
和 frozen 確診!除非侵 須常規檢驗 可來自另外三
犯 capsule 與血管才可 RET, 24hr VMA, serum Ca 型
確認惡性
存活 第一 第二 最差(3 個月)
Total thyroidectomy + + R/T、C/T
淋巴清除 除非摸的到 LN，可做患側的淋巴清除 central neck dissection(必
須)，lateral 有摸到才要
口服 I-131 對 Follicular 效果較 Papillary 好 無效!!!
(Hurthle cell 除外)
甲狀腺素 高量以抑制 TSH (TSH 高容易復發) 足量即可
復發 I-131
家族性 Medullary carcinoma
MEN1 MEN2
抑癌基因，11 號染色體 致癌基因 RET，10 號染色體
3P PPM
 Parathyroid hyperplasia  Parathyroid hyperplasia (serum Ca)
 Pancreas: Gastricnoma>Insulinoma  Pheochromacytoma (24hr VMA)
 prolactinoma  Medullary carcinoma

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甲狀腺機能亢進
腹瀉食慾增加，心跳快、交感興奮(受器增加)、神經肌肉興奮性增加
Graves’s disease、toxic adenoma、thyroiditis
 Grave’s disease: HLA-B35(東方)，HLA-B8、HLA-DR3(西方)
 Goiter、Hyperthyroidism、eye sign 突眼 (vitrous tissue 增生)、黏液水腫(低下也會)
 PTU(復發率高、副作用)I-131雙側 subtotal 切除(藥物無效，I-131 有禁忌可考慮)
 不適合 I-131: 生育年齡、40 歲以下、兒童、有甲狀腺腫塊、leision 太大(須開刀)
 術前給碘給減少出血
副甲狀腺 (使 D3 促進 12 指腸吸收↑、腎臟再吸收↑、破骨細胞↑、造骨細胞↓)
 原發性亢進:Ca↑，P↓，Mg↓，HCO3↓ 細胞 Ca P
 Adenoma 腺瘤(良)，單一(85%)、多發(3%) 主細胞
PTH ↑ ↓
 Hyperplasia 增生(男>女)(11%): MEN1、MEN2
Calcitonin 濾泡旁細胞 ↓ ↓
 惡性腺癌(1%)
vitD3 皮->肝->腎 ↑ ↑
 次發性:
CKD 使 P 高 Ca 低->PTH↑
 三級性: 次發性後 PTH 持續高
 4 個副甲狀腺(84%)，上對(第 4 咽囊甲狀腺上 or 下動脈)、下對(第 3 咽囊，甲狀腺下動脈)
 5 個(13%)，intrathymus 最常見(胸腺也來自第 3 咽囊)
 3 個(3%)
PTH↑會造成囊性纖維骨炎: osteitis fibrosa cystica
 血鈣高最常見原因: 癌症、副甲狀腺亢進
 副甲亢症狀:
 Painful bone
 Renal stone(最常見)
 abdominal groans(呻吟，Ca 造成 gastrin↑)
 psychoic moans(呻吟，Ca 造成神經興奮性增加)
 治療
 Adenoma: Ca>11 或有症狀開刀
取下有問題的 adenoma，若找不到，懷疑有問題，做該側 lobectomy
第一次開刀術前定位不一定要，第二次之後要定位，Tc-99 定位最好
 Hyperplasia: subtotal parathyroidectomy
 Complication:喉返 n 受損、低血鈣(痙攣)

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Hernia 不一定考
Inguinal hernia(85%)；indirect>direct Femoral hernia(4%) Umbilical hernia(3%)
男>女，右>左，右:左:雙側=6:3:1 女>男，右>左 女>男
 Direct type: 海氏三角(男>女)，易復發  2 歲以上須 OP
Posterior wall weakness  2 歲前+2 cm 以上要 OP
 Indirect type: internal inguinal ring (女>男)  好發於多次懷孕、生產
小孩未閉合、大人腹壓高(BPH、咳嗽) 久之女性(腹壓高促發)
 Combined
Strangulation 10% 25% 35%
 Incarcerated hernia: 腹腔器官卡住，可嘗試復位，
 Strangulated hernia 有壞死，必開，症狀:局部持續疼痛、紅腫、WBC 高、發燒
 Sliding hernia: 後腹膜器官也一起滑出(升降結腸、膀胱壁)
 Littre hernia: 有 Meckel’s diverticulum
 手術方法: Dissection free->open sac->復位(但推回前須檢視有無壞死)->強化腹壁->關傷口
 強化腹壁: direct type、大人 indirect 需要

Spleen
切除 absolute indication 切除 relative indication
Massive trauma(最多) ITP(非創傷性中最多)、TTP
腫瘤、寄生蟲、abcess 遺傳性:橢圓形紅血球症、鐮刀型、重度地中海
球型紅血球症 Spherocytosis(因被脾臟一直破壞) AIR: warm antibody
脾靜脈血栓+Esophageal varicose 原發型脾功能亢進
Gaucher disease
 Complication
早期: lung atelectasis、血小板增加、橫膈下 abcess、胰臟炎、胃穿孔
後期: OPSI(嚴重脾臟切除後感染):切除 2 年內發生，大人 2%小孩 4%，死亡率高!
因 capsule bacteria 抗性下降: PsA、H. influenza、Neisseria，以 3 代 cefa 治療

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Chapter 4
胃
小腸

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Peptic ulcer 消化性潰瘍 胃酸造成 mucosa 和 submucosa 破壞，UGIB 最常見原因
 Duodenal ulcer: 95%在第一部分 Peptic ulcer H+ H.p.
 胃消化性潰瘍: 95%在胃小彎，70%在 antrum 12 指腸 ↑(胃泌素低) 90%
 胃惡性潰瘍:adenocarcinoma 造成，佔胃潰瘍 10% 胃 I/IV N(防守弱) 75%
 治療:PPI+ amoxicillin + clarithromycin II/III ↑
 內視鏡適應症:低血壓、吐血、>60yr 合併內科疾病、
NG 持續出血
 併發症/手術適應症:
出血(最常見、最常死、24 須輸>6U 要開
刀)、穿孔、阻塞、藥物內視鏡無效
 12 指腸:
前壁常穿孔，後壁 gastroduodenal artery 常
出血，縱切橫縫，幽門成形術
pyloroplasty(止血且使胃排空變好)
+迷走神經切除 vagotomy 減酸
 胃: 切片+幽門成形術 pyloroplasty+迷走神
經切除 vagotomy(type II/III)
PPU Obstruction
 X 光 80%可看到 free gas，確診需 OP  peptic ulcer 反覆結疤造成
 好發前壁，12 指腸 95%在第一部分，胃 70%在 antrum  NG、營養、電解質、內
 一開始病人會劇烈腹痛(chemical peritonitis，胃酸刺激)，12h 視鏡確診
後變成 bacterial peritonitis  手術適應症: 超過 7 天或
 治療: 復發
 12 指腸: 縫補+減酸+anti 排除阻塞+減酸
 胃: 切片+縫補+減酸(type II/III)+anti
 可不開: 已超過 24hr 且症狀緩解水溶性顯影劑未滲出PPI
Peptic ulcer 術式
Vagus n.(50%)、Antrum 的 gastrin↑(40%) (蛋白、胃壁撐開、迷走興奮、Ca↑、epi↑、酒精↑)、
histamine 使胃酸分泌增加
 Subtotal antrectomy(死亡率高): 切除
Antrum+部分 body，須做 Billroth-I、B-II
 Subtotal antrectomy + vagotomy (最有
效)
 truncal vagotomy: 使胃竇排空下降，需
加做 pyloroplasty
 highly selective vagotomy(最易復發): 只
切支配壁細胞的分枝，不需 pyloroplasty

19
Stress ulcer 休克、燒傷、sepsis(33%引起)、head injury 使防禦變弱
 Curling's ulcers: 燒傷引起  表現: 出血、10%穿孔
 Cushing ulcer: 頭部外傷引起，因攻擊強+防禦弱  治療:同 peptic ulcer
 預防: Sucralfate、H2 blocker
胃腫瘤 良性中 leiomyoma 最常見
惡 Adenocarcinoma (93%) 淋巴轉移 Lymphoma (5%) Leiomyosacroma (2%)
性 mucosa submucosa Muscle
antrum 50%，body40%，賁門 10%(比率增加 淋巴組織外 GI 最常見 血液轉移
中) H.p.和 MALT 有關
症狀: 最早易飽，最常見為厭食、體重減輕 痛 出血
 H.p.會增加 antrum，body 的胃癌，但賁門不會，H.p.也和慢性胃炎、消化性潰瘍、MALT 有關
 Polyp、高澱粉、A 型血、男性、低社經地位、慢性胃炎(AIR、H.p.)會增加胃癌
 GIST(GI stromal tumor):從前認為的 leiomyoma+ Leiomyosacroma
 源自間質細胞 stroma stem cell，66%在胃，90%為良性，出血最常見
 一般手術要切 Group 1: 3456+Group 2:1789

 Early gastric cancer: T1(mucosa、submucosa)，10%侵犯 LN，5yr 存活率 95%

 Advanced gastric cancer: T2 以上(侵犯肌肉層)，type 4 稱皮革胃(Linitis Plastica)
 大多為 signet ring cell，少數為 intestine type
 診斷:內視鏡超音波術前評估、內視鏡切片確診
 治療:開刀
Safety margin: 近端距腫瘤 5-7cm、遠端距幽門 3-4cm
做 N1+N2 切除
 重建:R-Y、B-II(須放引流管避
免 leak，術後 2 週拔除)
 若無法 cure:
切除 tumorbypass 或 palliative(只切腫瘤，緩解阻塞)
 術後腸胃蠕動恢復:小腸胃大腸
20
Lymphoma 50yr 以上，男>女，H.p.和 MALT 有關，Extranodal marginal B cell
診斷:切片
治療:手術+C/T，少數可只用 R/T
Leiomyosacroma 血液轉移
治療:手術+C/T，不需 R/T(完全沒用)
Postgastrectomy syndrome
症狀 原理 症狀 治療
Dumping 高滲透壓食物進入小 早: 噁心嘔吐腹瀉心悸潮紅 少量多餐、避免高糖
syndrome 腸，水變多 晚: 低血糖、癲癇、冷汗 類、somatostatin

Alkaline reflux 常見於 B-II，膽汁損 診斷: 內視鏡、HIDA 開刀改成 long limb R-

gastritis(開) 傷胃黏膜  腹痛嘔吐(有膽汁) Y(>45 cm)
Loop Afferent 腸扭轉，膽汁胰液無法排出 開刀做 bypass 接通 A 到
syndrome(開)  腹痛嘔吐(無膽汁) E loop
Efferent 如同小腸阻塞 有 peritoneal sign開刀
 腹痛嘔吐(有膽汁)
Marginal ulcer  Ach↑(迷走切除不夠) 腹痛、ulcer 開刀
(開)  Inadequate drainage(腸角度不好)
吻合處腸端不  gastrin↑(胃切除不足)
耐酸  Afferent loop 過長，無法中和酸
postvagotomy 切除迷走，原因未知 腹瀉 藥物治療，少吃乳糖
 缺鐵(吃二價鐵)、B12(IV 補充): 切胃影響壁細胞造成
 缺 Ca:因胃酸↓細菌↑破壞局部環境，12 指腸吸收↓，可多補充
小腸
 腹部急症: 整體 appendicitis 最常見
 兒童、成人: appendicitis、irritable bowel
 老人: cholecystitis、appendicitis、intestine obstruction、PPU、diverticulitis(左下腹)
 影像: CXR、KUB、US(肝膽)、CT(腸胃)
Appendicitis:發生率 10%，25y 前男:女=2:1，25y 後男女相等，老人小孩不易診斷、死亡率較高
 機轉: 闌尾塞住細菌增生(submucosa 淋巴節增生、糞石)，約 24hr 破掉
 菌種: 厭氧: Bacteriod、須氧: E. coli
 症狀: 臍周圍痛RLQ、噁心嘔吐
 PE: Mcburney point(最後做、最可靠)、Rovsing sign(壓左痛右)、obturator sign、Psoas sign
 診斷: 臨床症狀、CT、diagnostic laprascope (可用在孕齡婦女)
 治療: anti + operation，懷孕時若懷疑應盡速開刀(因為 rupture 的話死亡率大增)
 併發症: 傷口感染 open drainage
 形成 abscess立刻開+ drainage 或打 anti+U/S 抽 pus，6-12 週後再開
 開其他刀順便開闌尾是可以的，但下列不行: crohn's disease、R/T 過、免疫差
21
intestine obstruction
Mechanical 常見原因 小腸 大腸
成人 沾黏(開刀、發炎)、 colon cancer
incarcerated hernia
兒童 腸套疊 fecal impaction
Mechanical，多為沾黏通常會自己好 Paralytic
說明 有 strangulation(須開刀) 常見原因 peritonitis、電解質
simple obstruction(不需開刀)
診斷 dilated loop、air fluid level、大腸完全沒有 gas、 腸道都是空氣
thumbprint sign(strangulation)、free gas
 症狀: 腹痛、腹脹、obstipation(排便排氣均無)
 鑑別:手術史、抗副交感藥物、腸音在機械型會先上升後下降、KUB，不需 CT
手術適應症 1. Focal peritoneal sign: localize pain、muscle guarding、rebounding pain
2. Systemic toxic sign: fever、BP↓、HR↑、WBC↑、代謝酸
1 or 2 搭配症狀代表可能有 strangulation，應考慮開刀
處置  Non strangulationNPO、補充 fluid、NG 減壓
 Strangulation開刀+anti
 若 2-3 天未緩解，代表未來也難自行緩解開刀
SMA compression  SMA 和腹主動脈夾角太小(正常 50-60 度)壓迫 12 指腸第 3 部分
syndrome  飯後前傾緩解症狀或開刀鬆開 treitz ligament

22
Chapter 5
肝膽胰

23
肝臟 影片聲音損壞，參照 FC
良性  Hemangioma
F>M  Focal nodular hyperplasia: central scar，雌激素第 2 相關
 Adenoma: 年輕女性，易出血，雌激素最相關
惡性:  HCC
M>F  cholangiocarcinoma
45-55yr
 HCC(男性、出血，20%可切)
 Risk factor:
1. BC 肝、肝硬化 20%變成 HCC(病毒>酒)，HCC 中 70%有肝硬化
2. 肝代謝性疾病、肝吸蟲、家族史
3. 血色素便，血鐵堆積
 診斷: U/S、AFP(>200)(懷孕、生殖細胞瘤也會高)
 確診: CT、angiography、切片(肝膽胰癌症若可切除則不需術前切片，且若為陰性也無法排除)
 預後不佳:>4cm、多顆、侵犯血管淋巴、AFP>2000、肝硬化、safe margin<1cm、infiltrating
growth pattern、無包膜
 Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: 年輕，男=女，預後較好，和肝硬化、B 肝、AFP 較無相
關，50%可切
肝癌治療
切除  切除原則: Safe margin>1 cm、剩餘肝夠
Cure  不適合切除: >5cm、>3 顆、肝功能差(child BC)、侵犯 IVC、portal vein
移植適應症  無法切除(child BC)
Cure  5cm 以下，3 顆以下
 無淋巴轉移、遠處轉移、侵犯 IVC、portal vein
酒精(PEI) 適應症: <3cm、<3 顆
TACE 3 1
正常細胞 血流來自 portal vein， 來自肝動脈，癌細胞大多來自肝動脈
栓塞+局部 C/T 顆粒 4 4
*中央效果較好 禁忌症: child C、portal vein 栓塞
術後:暫時性發燒、疼痛、肝功能↓
Liver abcess 右>左，40yr 以上、發燒、RUQ pain
 抗生素: Pyogenic 細菌性 黃疸、WBC↑、ALK-P↑ 男=女 80% 經膽道
anti(IV)1 週，症狀改善 Amoebic 阿米巴 較大、痛 男>女 20% 經肝門靜脈
用 PO 共 1 個月，阿米 診斷: U/S、CT，阿米巴可驗 IHA(indirect hemagglutinin test)或 EIA
巴用 metronidazole
 引流(阿米巴不用):經皮引流或手術引流
 適合經皮引流: 位置較週邊、單顆、離重要血管遠、不需同時開刀處理膽胰問題
 治療 underlying disease(膽胰問題)

24
膽結石 超音波診斷，肝內結石左>右，每年 1-2%會由無症狀變有症狀
Cholesterol fourty, fat, female, fertilityestrogen↑使膽固醇經膽汁排出，造成膽結石
Pigment  Black: 溶血、indirect bilirubin↑
 Brown: 細菌的 glucouronidase 使 conjugated 變成 unconjugated，沉澱形成結石
Mixed
 無症狀: 觀察即可，兒童、>3cm、DM 可考慮切除
但 porcelain gall bladder(瓷膽囊，膽囊壁的廣泛鈣化)須預防性切除，以免產生膽囊癌
 有症狀: bililary colic pain 開刀(非急刀)，用 laparoscopic cholecystectomy (LC)
 腹膜炎、膽管炎、bleeding tendency 不適合 laparoscopic cholecystectomyopen 開刀
 開刀辨認 calot’s triangle 在內部找 cystic a.，用 reverse Trendelenburg position(頭高腳低)
 術中膽管攝影: 常規做或 CBD stone、黃疸、pancreatitis、肝功能異常必做
 併發症: 傷到膽管 (LC>open)
 conversion rate: LC 轉 open，急刀 10%，常規刀 5%
 recurrent stone: 開刀 2 年後出現 CBD stone，retain: 2 年內為原本就有但沒處理

急性膽囊炎 RUQ pain, murphy sign, WBC↑，95%有石頭

診斷 U/S: wall 增厚>4mm HIDA(Tc-99m): 若因結石發炎會發現膽囊無法顯影，正確率最高
處理  NPO、anti (E coli, K.p., enterococcus, B. fragilis)
 開刀: 3 天內或 6-8 週後，原則上 3 天內開較延後開好
 需急開: 高燒、WBC>15000、無石性膽囊炎
 應做 CBD explore 取石 + T-tube 置放:
有 CBD 結石、CBD>10cm、膽管炎、胰臟炎、膽囊許多小石頭
 術後 10 天 T-tube 造影觀察: 無殘餘石頭、顯影劑順利進入 12 指腸、無 leakage
符合: 術後 14 天拔 T-tube
不符合: 6 週後膽道鏡經皮廔管取石
 併發症:化膿、穿孔、廔管、gall stone ileus(石頭卡在 ileal cecum valve)
 Courvoisier sign: 阻塞性黄膽+膽囊腫大+無壓痛，懷疑胰臟癌、膽囊癌併總膽管侵犯、壺腹部癌
 產氣性膽囊炎: 常合併感染 clostridium perfringens (DM、年紀大、易 sepsis)，需急開刀
 無石性(5%): 膽汁淤積 stasis、膽囊缺血(燒傷、休克等重大疾病)，需急開刀，死亡率 40%
25
總膽管結石(CBD stone) U/S 下 CBD dilated >6mm，有無症狀均要處理
 切除膽囊(LC 或 open) + CBD explore 取石 + T-tube 置放
 ERCP 內視鏡乳突切開+取石
急性膽管炎 U/S 診斷
 原因: CBD stone，膽道壓力若>20cm H2O 會使細菌從膽道肝血管sepsis
 Charcot’s triad: 發燒、右上腹痛、黃疸→50-75%有此表現.
 Reynolds pentad: 發燒、腹痛、黃疸、意識混亂、低血壓
 處置:
 先用抗生素: (E coli, K.p., enterococcus, B. fragilis)
 6-8 週穩定後手術或 ERCP
 抗生素無效ERCP 或 PTCD 或開刀 choledochotomy+ T-tube6-8 週穩定再開刀
膽管癌 Cholangiocarcinoma 預後差
肝內 6% 肝門 Klatskin tumor
67% 肝外 CBD 27%
Hepatic segmentomy 切除總肝管、左右肝管、尾葉+重建膽道(R-Y) whipple
 症狀: 阻塞性黃疸(茶色尿、灰白便)、體重減輕
 Risk factors: age>60、PSC、肝內結石、choledochal cyst、
中華肝吸蟲(高度相關，和 HCC 低度相關)
 診斷:
 ERCP、PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)最
好
 也可用 U/S、CT

膽囊癌 女>男，>70 歲，30%在膽囊切除時意外發現

 Risk factors: 膽結石、porcelain gall bladder(瓷膽囊 25%變癌症)
 症狀: RUQ pain、黃疸、體重減輕
 診斷(U/S、CT)時的 stage(請參考 AJCC)
stage I，25% stage II/III，35% stage IV，40%
Cholecystectomy alone Extended cholecystectomy (切膽切肝清淋巴) palliative
通常切 S4、S5
26
急性胰臟炎 結石、酒精、藥物、代謝(Ca、TG)
 NPO、輸液、止痛、預防 peptic ulcer、嚴重須給 anti
外科 1. 診斷未明需剖腹探查
角色 2. 膽石性胰臟炎: 穩定後，出院前切膽囊+膽管取石+T-tube，否則 50-80%會復發
3. 壞死性胰臟炎(佔胰臟炎 20%)+感染切胰臟清創、清洗、引流
 診斷壞死性胰臟炎: CRP/LDH 可參考，主要靠 CT
 Contrast CT 下有局部 air CT guide 細針抽吸
 Contrast CT 下 necrosis(low density、hetereogenous)+SIRS CT guide 細針抽吸
 併發症: abscess、pseudocyst
 預後: BISAP、Ranson
慢性胰臟炎
 外科 indicaiton:
1. 嚴重疼痛(morphine 無效)
pancreatic puestow
duct procedure
擴張>1cm 引流

pancreatic 胰 whipple duodenum preserved pancreatic head resection(DPPHR)

duct 頭
無擴張 發
炎

胰 child procedure
尾
發
炎
2. 須排除癌症比照癌症切除
27
胰臟癌 risk factors 參照 FC p.196， tumor CA19-9
 Head(60-70%，有症狀早發現，多可切除)、Body(25%)、Tail(10%)
Periampullary tumor 胰頭 CBD 12 指腸 Ampulla vater
發生率 1 最常見 2 3 4 最少
預後 4 最爛 3 2 1 最好
症狀 阻塞性 阻塞性 阻塞性 阻塞性黃疸
黃疸 黃疸 黃疸
GI bleeding!
 Courvoisier sign: 阻塞性黄膽+膽囊腫大+無壓痛，懷疑胰臟癌、膽囊癌併總膽管侵犯、壺腹部癌
 治療:
胰尾 Child procedure
胰頭
A. whipple procedure B. pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD)
切胰頭、distal CBD、12 指腸、空腸  和 whipple 比起來多保留幽門
+(antrumtomy、vagotomy)減少  延長胃排空、減少 dumping syndrome、手術時間短
marginal ulcer  增加 marginal ulcer 的機會
+切膽囊減少膽結石

28
 Chapter 6
大腸直腸
肛門
大腸術式， safety margin 2-5cm，一般切掉會先造口，6-8 週後再接
A-C right hemicolectomy F-G sigmoid colectomy
A- extended right A-G total colectomy
D hemicolectomy
B-E t colon colectomy A-I total proctocolectomy
D-F left F-H 2
LAR (low anterior resection)直腸癌上3
hemicolectomy
C-F extended left F-I APR (abdominal perineal resection)
hemicolectomy 1
直腸癌下3

術前做 colon prepare，若急刀無法，直腸乙狀結腸細菌較多，會術中做 lavage

29
造廔 做在腹直肌鞘內側較高處以免內縮，並將邊緣外翻
腸造廔 結腸造廔
永久性 total proctocolectomy 後 end colonstomy(如 APR 直接將末端接到腹壁)
暫時性 6 週後再接回去 loop(最常用) 或 devided stoma
併發症: skin irritation, necrosis, 接口內縮、外翻、腸阻塞、abscess、fistula、膽結石(膽酸回收減少)
大腸功能
維持肛門張力  大腸菌叢:
 恥骨直腸肌(骨骼肌，收縮使肛管直腸交角變大) Bacteroid(厭氧，最多)、E coli.非厭氧
 內括約肌(平滑肌，休息張力)  大腸吸收 10%水，小腸吸收 90%
 外括約肌深部(骨骼肌)  大腸留 Na+排 K+、留 Cl-排 HCO3-
息肉 polyp 一般息肉 50 歲癌症 60 歲
增生性息肉(生理性) 90% 無惡性傾向、<0.5cm、乙狀結腸、直腸最多
發炎性息肉 良性、好犯 IBD(CD+UC)
滯留性息肉(過誤瘤)  Peutz–Jeghers syndrome (PJS)，息肉+嘴唇口腔色素沉澱
harmatoma，先天性  juvenile polyp:出血或阻塞，兒童 LGIB 最常見之原因
腫瘤性 8% adenoma  型狀: tubular(最多、惡性度最低)、villous(最少、惡性度最高)
 大小: <1cm(1%癌變)，>2cm(50%癌變)
 Familiar polyposis syndrome(體顯性) 家族性息肉 30 歲癌症 40 歲
Adenomatous familiar polyposis (FAP、APC gene 5 號染色體) harmatomatous familiar polyposis
癌變率 100%  juvenile polyposis syndrome
 polyposis coli 單發性為良性
 Gardner’s syndrome 多發性癌變率 25%
腫瘤性息肉+osteoma+fibroma，也使 periampullary cancer  PJS:
增加 息肉本身不會癌變，但會增加 GI
 Turcot syndrome 腫瘤性息肉+CNS 腫瘤 malignancy
 處置: Polypectomy，併發症:穿孔、出血
內視鏡切除: 柄寬<1.5cm 直接切，>1.5 cm，打 saline 再分塊切
符合以下病理條件則不需進一步開刀 須開刀
 Safe margin>0.1cm，  不符左述病理條件
 未侵犯 submucosa  大 villous adenoma
 Grade 1 well differentiated  100 個息肉以上家族性(將來會癌變)
 Grade 2 moderate differentiated

30
大腸癌 家族性 15%，偶發性 85%，直腸>乙狀>左>右
 機轉: AMRDP
Normal APC(抑癌)dysplasiaDNA hypomethylaitonearly adenomaK-ras(致癌)中期 adenoma
DCC(抑癌)晚期 adenoma p-53 (抑癌) adenocarcinoma
 型態&症狀: 右息肉狀(出血、體重減輕)、左環狀(阻塞)、直腸潰瘍型(裡急後重、黏液血絲)
 風險: Ulcerative colitis10-30%會癌變，Crohn’s disease7% 癌變，家族史3-9 倍風險
 遺傳性大腸癌
FAP HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer)，
發生率 1%約 39 歲發作 14% ，年輕發作(44 歲)，signet ring cell 多
基因 APC  mismatch gene(修復)出錯
 MLH1、MSH2、MSH3、MSH6、PMS1、PMS2
 polyp 進展到癌症很快，常一發現就是癌症
 右>左，預後較好
癌變 100%大腸癌 80%大腸癌，子宮內膜癌(30-60%)、乳癌↑、前列腺癌↑
 Amsterdam criteria for HNPCC
 至少三位親屬有大腸癌: 其中一名為另外兩名一等親，連續兩代有，至少一名 50 歲以前發病
 須排除 APC
 篩檢: FOBT 糞便潛血
 診斷:大腸鏡切片(術前必須切片)，術前可搭配 CT、U/S 看深度、指診、contrast enema
 追蹤復發:PET
大腸癌分期 Dukes 或 TNM，遠處轉移以肝臟最多

大腸癌治療
 手術請參照前面
 放療: Rectal cancer 開刀前或開刀後需要 R/T
 術後化療 C/T: 5-FU+levamisole(強化免疫)或 5-FU+葉酸
大腸癌預後
 Stage(MNT)
 rectum 較 colon 預後差、signet ring cell、腸穿孔、不成套染色體、CEA 高預後差

31
Volvulus 腸扭轉
乙狀結腸 盲腸 右結腸/結腸末端
80%，年紀大、因長期便秘 15%，年輕， 5%
KUB: inverted U，鋇劑 enema: bird beak sign 因盲腸固定不佳 很少見
 無 peritoneal sign: 開刀:
endoscopic detorsion 減壓 Detorsion
(80%成功，40%復發，6-8 週後手術)、放肛管減壓 + right colectomy
 有 peritoneal sign: + ileo-colonic
2 stage 手術，hartmann's procedure 後再接合 anastomosis
憩室 diverticulum 年紀越大越多，多在乙狀結腸
假憩室 沒有肌肉層被推出 位在 mesenteric side
真憩室 meckel diverticulum 肌肉層被推出去 位在 anti-mesenteric side
 Diverticular disease:
Diverticulitis 有感染發炎，CT 腸壁厚，不可做大腸鏡、enema! Diverticulosis
un complicated complicated 無感染發炎，但有出血
Mild Severe 穿孔:開刀 大量 LGIB 最常見原因
左下腹痛 左下腹痛+SIRS Abscess: I/D、開刀(最常) 少量 LGIB 為痔瘡
給 anti NPO、anti、 Fistula
48hr 未改善需開刀 Obstruction: NPO、anti
 LGIB: treitz ligament 以下出血
massive 出血 24h 超過 3U(1500 cc)
原因 最常見為 Diverticulosis，第二為 vascular ectasia，第三為 colon cancer
兒童最常見: polyp
處置 穩定 ABC、輸液on NG 排除 UGIB指診排除直腸出血內視鏡或開刀
定位 Tc-99m(0.1cc/min)、tagged RBC(0.5cc/min)、angiography(0.5-1cc/min)、大腸鏡
輻射線直腸炎 老年、DM 機會更高，女:cervical ca、男:prostate ca
早期 Mucosa 損傷 腹瀉、噁心、嘔吐 治療: 軟便、ASA(抗發炎)
晚期 submucosa 血管炎、血便、裡急後重
發炎性大腸疾病 IBD，家族史、感染、抽菸、飲食、前列腺素相關
Crohn’s disease (10-20yr)，女>男 ulcerative colitis (10-20yr、50-60yr)，男>女
小腸大腸均可(ileum)，跳躍性，全層，Cobble stone 大腸(rectum)，連續性，侷限在黏膜層
7%大腸癌、腹瀉、腹痛、營養不良 10-30%大腸癌、血便
Contrast enema 診斷為主 大腸鏡為主
 無法治癒，給 5-ASA、steriod、azathioprine  切除適應症:藥物無效的急性發炎(嚴重
 只切有併發症的腸段(廔管、膿瘍、toxic 血便腹瀉)、toxic megacolon
megacolon、阻塞、穿孔)  Total protocolectomy+IPAA(J 型 pouch)
 toxic megacolon: T-colon 脹>6cm+SIRS，給 ASA、steriod、不行再開刀

32
痔瘡 好發在 3、7、11 點鐘方向，內外混合型最多
Dentate line 病理 症狀 治療
內痔 以上(黏膜) 血管擴張 出血、不痛 1. 沒有突出 1+2 保守治療
2. 突出，自己縮回 2+3 結紮
3. 需推回 3+4 手術
4. 推不回
外痔 以下(皮膚) Thrombosis 不出血、會痛 48hr 內切掉、>48hr:溫水坐浴、高纖、軟便
Hemorrhoidectomy  Close 切除後縫合
 Open 切除後自然癒合
 Circumferential(whitehead) 環切整段 mucosa 再接合(風險高、易狹窄)
 併發症:尿滯留、出血(須再開刀結紮)
Anal fissure 肛裂，排便用力撕裂，造成疼痛出血
 Dentate line 以下的 anal ulcer
 大多在 Midline 裂開，若在側邊可能為 Cronh's disease
 處置:
 溫水坐浴、高纖、軟便
 開刀時機: 慢性肛裂(>1 個月)
 Sphincterotomy: 將括約肌外側劃開使其自行癒合
Rectal prolapse 直腸脫垂，痛、出血、分泌物、便秘、失禁
 風險因子: 女>男，年紀大、子宮切除、多產、長期使用瀉劑
Mucosa prolapse 可視為大的內痔
Internal rectal prolapse (rectal intussusception) 全層，但未脫出肛門
External rectal prolapse 全層，已脫出肛門
 評估 sphincter tone
張力強 切掉 sigmoid
張力弱 abdominal  Rectopexy 縫在週圍結締組織
approach  Anterior resection rectopexy : 切掉 sigmoid+固定，復發率最低
(風險較高，復發  Ripstein procedure: rectopexy+mesh 置放，有異物
率低，適合<50yr)
perineal approach  Delorme (mucosal proctectomy):切除直腸再和週圍肛管縫合，
(風險低) 風險最低
 Altemeier: 切 sigmoid
 術後 60-70%會恢復
Pilonidal sinus，良性，尾椎皮膚凹陷內有毛，位在肛門上方 3-5cm
 和肛門直腸無關!
 年輕男性多，易感染
 處置: I/D，恢復後再切掉

33
肛門癌
Dentate line 以下為皮膚 SCC(最多)、BCC、melenoma
Dentate line 以上 adenocarcinoma
不分化 small cell carcinoma
 治療:
 第一線: C/T+R/T: (5-FU + mitomycin C)+3000cGy
 不需開刀
Perianal abscess 肛門腺體感染化膿，常合併 fistula
goodsall rule 處置
fistulotomy: 剪開引流，標準做法
fistulectomy: 挖掉廔管，少做
60% 35%

前半圓內外口呈直線 fistulotomy 會切到外括約肌造成失

後半圓或前半圓>3cm 內外口呈曲線 近，用 Setron 引流，2-3
月後拿掉癒合

34
 Chapter 7
小兒外科
小兒輸液
水/熱量 Infant 100-120/kg/day
>1yr 100:50:20ml/kg/day
電解質 胞外多 Na(2mEq)、Cl(2mEq)、Ca(1mEq)
胞內多 K(1mEq)、P(1mEq)、Mg(0.22mEq)
血量: 小兒 85ml/kg 大人 75ml/kg
hypertrophic pyloric stenosis 肥厚性幽門阻塞，先天，男>女
因缺乏 auerbach plexus 使胃不斷收縮造成肥厚 影像: 鋇劑攝影 string sign(幽門處狹窄如線)
症狀: 3-6 週，噴射式嘔吐(無膽汁) 處置: 校正代謝鹼、低血氯
PE: 右上腹摸到橄欖狀 mass Ramstedt pyloromyotomy(非急刀)
(劃開幽門括約肌但不傷及 submucosa)

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腸套疊 急症!
 6 月-2 歲，常有病毒感染史，迴腸套盲腸最常見
症狀 陣發性哭鬧(10-15min 一次)、currant jelly stool PE sausage mass 香腸狀腫塊
contrast (診斷兼治療): coil spring sign U/S target sign
enema
處置: NPO、NG 減壓
無腹膜徵象:可 enema 嘗試回復(90%成功，10%復發)
有腹膜徵象:開刀並徒手復位，有壞死才需切
 大人腸套疊常伴有腫瘤(年輕: leiomyoma，老人:adenocarcinoma)
先天性巨結腸症(Congenital megacolon，Hirschsprung's disease)
 男>女，缺乏 auerbach plexus，造成上游神經增生，乙狀+直腸(75%)，只侵犯直腸(10%)
症狀 delayed meconium passage(48 小時未排出胎便)、腹脹
影像 contrast enema 可看見
 transitional zone(如圖)
 Bizzare contracture(怪異、鋸齒狀收縮)
 Contrast 滯留>48 小時
 做之前不需 colon prepare

黃金診斷 Biopsy (缺 auerbach plexus，造成上游神經增生，AchE 上升)

處置  放 NG、肛管減壓術前避免腸炎 enterocolitis (最重要死因)
 手術: 2 階段，1. (colonstomy)+2.(resection+anastomosis，1 歲>10kg 再做)
 Duhamel procedure、Swenson procedure 看看即可
無肛症 analrectal atresia/ anal atresia 男>女
Urorectal septum 和 cloca membrane 第 7 週相碰形成會陰體，第 8 週 cloca membrane 破洞形成肛門
 以 Pubal retails(直腸肛管交界，恥骨尾椎連線)分高位低位
低位 membranous type 預後較好 常併會陰廔管
高位 易失禁 膀胱尿道廔管
影像 出生 48hr 後倒立拍照可看見氣體
處置 <1cm 肛門成形術 anoplasty
>1cm 三階段，大腸造廔口，4-6 週後做肛門成形+擴肛，3 個月後再做腸子接合
 預後: 40%完全不會失禁，70%可自由排便

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Necrotizing enterocolitis (NEC)
 新生兒(1 個月內)最常見的 GI 急症，死亡率 20%
 好發在 10-30 天，全部腸子都有可能但 terminal ileum、ascending colon 最常見
風險 早產(<2500g)、週產壓力(infection、ischemia、immunity)
症狀 I 嘔吐
II 腹脹、血便
III 腹膜炎、酸血症、sepsis、DIC
影像  最 specific: 腸壁內氣體(pneumatosis intestinalis)
 其他: Portal vein 有氣、Fixed dilated bowel、Free air(穿孔)
處置  NPO、NG 減壓、anti、輸液
 切除壞死區域、做 stomy，好了之後再椄
併發症 狹窄、short bowel disease(會營養不良)
 Modified Bell’s staging criteria for NEC

胎便腸阻塞 Meconium ileus，

胎便太濃稠堵住迴盲瓣，好發在 cystic fibrosis 的人(汗水氯濃度>60mEq、CFTR 基因檢測)
症狀 腹脹、Delayed meconium passage(>48hr) Hirschsprung's disease 也會
影像 Ground glass(胎便混空氣)
處置  Enema(大腸很小)，本身兼治療效果(80%成功)
 開刀劃開腸子注射 acetylcysteine 進糞便，或清糞便
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腹裂 Gastroschisis & 臍膨出 omphalocele
發生率 突出物膜覆蓋 處置 併其他異常 死亡率 其他
腹裂 2 較多 無 緊急 <10%(少) 5-15%，較好 2-4cm，
開刀 多在肚臍右側
臍膨出 1 有 非急 30-70%(腸) 10-30%(缺口大、 >4cm，
刀 其他異常較多) 肚臍正中央
臍疝 和臍膨出類似，但<4cm 為臍疝，(2cm 內，2 歲內可能自己癒合)
處置 以濕紗覆蓋，若可能 strangulation 則可加大傷口，以人工膜覆蓋再慢慢塞入，補上缺口
術後 需要呼吸器、TPN2-4 週
Meckel diverticulum，臍腸繫管，為真憩室，位在 anti-mesenteric side
Rule of 2 男:女=2:1，2%人口、<2 歲、長 2 英吋、距迴盲瓣 2 英呎、2 種異生組織(胃>胰臟)
診斷 常意外發現，大多無症狀，Tc-99 可檢查胃黏膜組織
併發症 出血(最多，因為有胃黏膜異生組織)、發炎阻塞(次之)、憩室炎、穿孔
處置 很厚(有異生組織)、出口窄、並人痛在此處切掉、接合，不然可以不管
 Vitelline duct
Patent 整段通 Umbilico-ileal fistula有 mucous discharge
臍端無封閉 Umbilical sinus
腸端無封閉 Meckel diverticulum
腸道閉鎖 intestine atresia，12 指腸 >> 空腸 > 迴腸 > 結腸(越後面越少)
食道閉鎖 40%併其他異常 因胚胎發育異常
12 指腸閉鎖 常併唐氏症(30%)、先天性心臟病(20%)
其他腸段閉鎖 無合併先天異常 因 SMA 灌流不足
症狀 羊水過多、嘔吐(有膽汁)、腹脹 影像 double bubble sign
處置 NG 減壓、輸液、anti、開刀做 bypass
 唐氏症合併先天異常: 心臟>12 指腸閉鎖
食道閉鎖 esophageal atresia，Type C 最多，為真的胚胎發育異常，40%併其他異常
症狀 第一次餵食即吐奶、嗆咳、腹脹 NG kinking 影像 VACTERL
處置 俯臥、NG、頭高腳低(避免吸入性肺炎)、開刀 V Vertebral anomalies
A Anal atresia
C Cardiovascular
T Tracheo-esophageal fistula
E esophageal atresia
R Renal anomalies
L Limb defect

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先天橫膈疝氣 congenital diaphragm hernia 男>女
 正常裂孔(右->左、上->下、前->後)依序為 IVC(T8)、食道(T10)、主動脈(T12)
Bochdalek 85%在左側，左後外方為橫膈最晚關閉處
Morgagni 胸骨下方，50%有其他異常
Central (hiatal hernia) 大人也可能
診斷  出生前超音波
 CXR: mediastinal shift、胸腔有腸氣
處置  NPO、NG 引流
 插管用高濃度氧氣(壓力不可太高)、穩定後再開刀
症狀 Cyanosis，scaphoid abdomen(肚子凹)
死亡率 50-70%，死於呼吸衰竭(肺發育不全)
Choledochal cysts 東方>西方
 女>男(Choledochal cysts、omphalocele、股
疝)
Type 1 肝外膽管 85%，最常見，CBD 擴張
Type 5 肝內膽管 Caroli disease (IHD cystic
dilation)
症狀 黃疸、腹痛(膽管炎或胰臟炎)、腫塊
影像 U/S、CT
手術 cyst 全切除(因癌症機率高)+R-Y 重建
 兒童胰臟炎最常見之原因

膽道閉鎖 biliary atresia 東方>西方

症狀 阻塞性黃疸、茶色尿、灰白便
診斷 IHD”無”擴大
影像 Tc-99，24 小時不會顯影
切片  biliary atresia 膽道會增生而非擴張必開刀
 須和新生兒肝炎鑑別新生兒肝炎有 giant cell不需處理
處置  60 天內 Kasai operation(切除 atresia 處，並 R-Y 接合)
 若術後反覆性膽管炎移植
10 年  無開刀: 0%
存活  有開刀無移植: 53%
 移植: 66.7%
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Wilms' tumor & neuroblastoma
腫瘤 Wilms' tumor Neuroblastoma
來源 腎臟母細胞(nephroblastoma) 腎上腺髓質或交感節後細胞
Age 1-7 歲，3 歲巔峰 80%<4 歲，2 歲巔峰
說明  東>西  西>東，好犯依序為腎上腺髓質、交感節後(腹部
 為小兒最常見泌尿道腫瘤 椎旁、縱膈腔、頸)
 惡性，血液轉移到 lung 最多  惡性，血液轉移到 lung 最多
基因 WT gene 抑癌基因 N-myc 治癌基因
症狀 腫塊、腹痛 腫塊、高血壓(產生 NE)
診斷 U/S、CT、pyelography 驗 VMA、HMA
處置 手術+C/T，若第 3、4 級則可+R/T 手術+C/T，R/T 無用!
預後 5 年存活率 80-90% 30%
 大人最常見腎臟腫瘤(RCC)、腎上腺髓質腫瘤(pheochromocytoma)10% 惡性 tumor
 西方兒童最常見惡性腫瘤依序為: 白血病、brain tumor、Neuroblastoma
 Apudoma:包含大人的 pheochromocytoma 與小孩的 neuroblastoma
肝母細胞瘤 hepatoblastoma & HCC
hepatoblastoma HCC
發生率 兒童最常見原發肝臟惡性腫瘤 兒童第二常見，成人最常見(12 歲答 HCC)
age <3 歲 10-15 歲
marker AFP AFP
症狀 腫塊 腫塊、高血壓(產生 NE)
診斷 U/S、CT 驗 VMA、HMA
處置 手術+C/T 手術、C/T 無用!
存活率 70%(較好) 25%
斜頸症 Torticollis 男=女、左=右
 和臀位產相關，兒童為 SCM 纖維化
症狀 患側摸到 mass，頭偏患側，臉偏向非患側
併發症 頸胸椎側曲、斜頭症
處置 復健 2-3 個月，若超過 1 年未恢復則需手術(劃鬆肌肉，myotomy)

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Chapter 8
食道
創傷
內視鏡
移植
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食道解剖
 位於後縱膈腔，2 層肌肉(內環外縱)，食道無 serosa
三狹窄處 環狀軟骨(C6，最窄)、carina(T4-T5)、橫隔處(T10)
血管供應 上 下甲狀線 a. 中 胸主 a.、支氣管 a.分支，靜脈為奇 v. 下 左胃 a.、下膈 a.
淋巴 上 2 下 1
往上 往下
3 3
食道癌 男>女，50-70 歲
 60-90% SCC(上中段，中段最多!)，10%腺癌(下段，Barrett's esophagus 相關)
SCC 風險因子 Achalasia 食道弛緩、HPV、食道蹼、腐蝕傷害、食品添加物、抽菸喝酒
Plummer–Vinson 1
中年女性，IDA(缺鐵性)、glossitis、esophageal web(上 ，100%變食道癌)
syndrome 3
症狀 吞嚥困難、體重減輕
影像  鋇劑攝影: filling defect
 內視鏡:切片確診、內視鏡超音波評估深度(MRI 更好)
 支氣管鏡:上中段須做以排除侵犯呼吸道，下段可不做
 CT:看淋巴與遠處轉移(PET 更好)
處置  Curative resection
 近端 safety margin> 6-8cm，最好 10cm，遠端切到胃 6-8cm
 重建:接胃(加做幽門成形術)、R-Y(接空腸)、用大腸、小腸接
 手術路徑經:皮下 or 胸骨下(最常做)or 肺 or 後縱膈(最短)
 術後 C/T、R/T 效果有限
 Palliative resection 解除吞嚥困難內視鏡燒開擴張、放支架
 Barrett's esophagus 若為 severe dyplasia 或 carcinoma in situ 需比照食道癌切除

腐蝕性傷害
病理 造成傷害 pH 1-4 天 急性期 發炎反應
強酸 凝固性壞死 pH<2 4-14 天 亞急性期 肉芽組織
強鹼 液化性壞死 pH>11.5 >14 天 慢性期 6 週後上皮完整，3-6 個月結疤完成
處置  ABC(氣切)、48hr 內做內視鏡排除穿孔
 禁催吐、禁 NG、禁酸鹼中和
無穿孔 supportive care
穿孔、持續出血、酸中毒 開刀
手術: 上端拉到頸部造口接口水、下端做餵食造口6-8 週再重建
併發  狹窄(1-2 月內)，早撐開較不會狹窄但易破
症  食道癌(10-20 年後，SCC)

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食道平滑肌瘤 leiomyoma 最常見良性腫瘤，男>女，40 歲
診斷 鋇劑攝影: filling defect，mucosa 完整
處置 不可切片!會影響手術傷口癒合，造成 leak
追蹤，>5cm 需 Enucleation
胃食道逆流 GERD，最常見食道疾病
診斷 內視鏡: 檢查狹窄、ulceraiton、Barrett's esophagus(metaplasia)
黃金診斷: pH monitor (放在食道中距胃 5cm 處)
處置 藥物治療，無效或狹窄才考慮手術
手術: Nissen fundoplication 用胃把食道包住增加張力

 Barrett's esophagus 演變
Metaplasiamild dysplasiamoderate dysplasiasevere dysplasiaCIS(開!)invasive adenocarcinoma
Hiatal hernia
Type1 Type2、3
症狀 較多，大多無症狀，可能會有胃酸逆流的問題 不會逆流但可能 strangulation
診斷 鋇劑攝影
處置 藥物治療，無效才考慮手術 均須開刀
手術:復位+close defect+ Nissen fundoplication 復位+close defect+ Nissen fundoplication

Achalasia 食道弛緩不能，(congenital megaesphagus) 類似乙狀結腸的 Hirschsprung's disease

男>女，40 歲
機轉 食道下端缺乏 auerbach plexus，無法放鬆部分阻塞近端肥大先天性巨食道
症狀 吞嚥困難，食物逆流(無胃酸)，
診斷  鋇劑攝影(bird-beak)
 壓力測量 manometry (sphinter pressure 上升)
併發 SCC(3-5%)、吸入性肺炎，營養不良
處置 Heller myotomy(肌肉劃鬆)，擴張易復發且可能撐破

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食道穿孔
原因 75%為醫源性穿破、異物(第三)、鹼性腐蝕、腫瘤 頸部狹窄處(C6，環狀軟骨處)
強烈嘔吐(spontaneous)= boerhaave syndrome，第二常見 食道胃交接處左後外側
症狀 痛、皮下氣腫、吞嚥困難、喘
診斷 縱膈腔氣體液體、皮下氣腫、contrast leak
處置 Anti+急刀修補+引流
預後 24hr 大多存活，若>24hr 才開，50%死亡率
食道運動障礙
Achalasia Diffuse esophageal spasm
位置 下段 整段
原因 缺 auerbach plexus 原因不明
症狀 食物逆流，吞嚥困難 胸痛，吞嚥困難
鋇劑 Bird-beak Corkscrew
壓力 下段壓力上升 整段多處壓力上升(spontaneous multiphase contracrtion)
處置 Heller myotomy 肌肉鬆弛劑，無效再 Long esophageal Myotomy(整段)
 PSS (progressive systemic sclerosing)，上段，硬皮病造成
內視鏡外科/微創外科
 腹腔鏡: 打氣創造 pneumoperitonium，壓力需<20(太高會造成心輸出減少)
Pneumoperitonium 肺 肺縮小、tidal volume↓較難呼出 CO2
生理效應 心 CVP↑、PCWP↑、HR↓(刺激腹壁，迷走興奮)
CO↓[venous return(preload)↓、收縮力↓、SVR(afterload)↑]
腎 壓迫腎，血流↓，UOP↓
神經 ICP↑，腦灌流↓(CPP=MAP-ICP)，CPP 須>70、腹交感增強(蠕動增強)
代謝 Metabolic acidosis(CO2 最大貯存在骨頭)
氣體選擇 CO2 腹膜刺激大、可能 acidosis、不會氣爆
N 2O 刺激小、可能氣爆
惰氣 gas embolization
 胸腔鏡
多汗症(切 T2)，若切到 T1 會 Horner syndrome
已可切 cnacer 等
 減肥手術適應症:BMI>40、BMI>35 且有慢性病，做
RYGB(Roux-en-Y Gastric Bypass)
 胃容量剩 10-15 cc.
 R-Y 減少的小常(圖左段引流膽汁之小腸)約 75-150 cm
 其他內視鏡手術: 拉皮、靜脈曲張、腔室症候群等
 N2O(nitrous oxide) V.S. NO(nitrite oxide)

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創傷外科
創傷原因 車禍、高處跌落、重物撞擊 死亡時間 分類 處置
頭部創傷最重要，胸腔次之 s-min immediate 預防! 酒精、安全帶、氣
當場死亡 囊、安全帽
死亡原因 腦死、出血、呼吸衰竭 Min-hour early ATLS
Day-week late Critical care
 ATLS
Airway  jaw thrust、C-spine 固定、endo、氣切
 緊急氣切:切 cricothyroid membrane 作 cricothyroidotomy
 禁忌: 12 歲以下不做!(避免破壞環狀軟骨)作 needle cricothyroidotomy
Breathing  A 建立但氧氣上不來須考慮
給 O2 tension pneumothorax 第二肋骨下的第二肋間插針
Open pneumothorax cover 起來
Flial chest(連續 3 根，每根 2 處以上斷裂) 會 parodoxical movement
給氧氣、止痛、呼吸器
massive hemothorax Chest tube
cardio temponade 劍突下插針放管
 氣胸放胸管時機: >30%、復發、雙側、>5 天、high risk
 氣胸手術時機: 復發、雙側、chest tube >5 天未改善、飛行員潛水者
 血胸手術時機: 一放就出來 1500cc、200cc/hr
Circulation  16 號以上 2 條 IV 輸液(L-R 1-2 公升)可重複 3 次若不行，必須輸血
 輸血(pRBC 10cc/kg)、keep UOP>50cc/hr
 止血(壓迫、止血帶)
 須排除
Disability 確認為下列哪一種: Alert、Voice、Pain、Unresponsive
Exposure 檢查全身
影像 C-spine、CXR、pelvis
GCS
 Severe(<8)，moderate(9-12)，mild(13-15)
 若病人四肢癱瘓但可主動眨眼須評 M6
E V M
4 自主張眼 5 可對答正確 6 遵照指令活動
3 聲音可張眼 4 答非所問，但是句子 5 Localize，移到痛處想撥掉
2 痛可張眼 3 只有單字 4 Withdraw，會退縮
1 痛不張眼 2 只有聲音 3 Flextion/decorticate
1 沒有聲音 2 Extension/decerebrate
1 無反應

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腹部外傷概論
穿刺傷 面積大: 1. 小腸、2. 肝臟
處置 急刀: hemodynamic unstable, peritoneal sign, 槍傷
看傷口有無傷到 fascia，若傷到需剖腹探查，沒傷到可以觀察
鈍傷 實質器官: 1. 脾(左後)、2. 肝(右)
處置 急刀: hemodynamic unstable, peritoneal sign
FAST 超音波
DPL  鈍傷，懷疑穿孔出血可做(腹痛、無法解釋的低血壓、骨盆骨折、下端肋骨
diagnostic 骨折、偏癱)
peritoneal  肚臍正下方劃刀放管子灌 1L N/S，關 1hr 再放開，引流檢查(RBC>10 萬、
aspiration/lavage WBC>500、amylase>175、有膽汁、細菌、食物)
 95%診斷，對於 hollow organ 較準
CT  優: 可檢查後腹膜與實質器官(肝脾胰腎)
 缺: 對於 hollow organ 敏感度較低
肝臟外傷 80%穿刺傷，20%鈍傷
密切 f/u vital sign、peritoneal sign、CT 最常死因 出血
開刀時機 穿刺傷、鈍傷且 hemodynamic unstable
開刀止血 加壓、塞紗布、pringle maneuver(夾肝 a.、肝門 v.，最多 30-60 min)、修補破裂肝臟
Hepatic injury 出現 vascular avulsion 血管扯斷最高級
脾臟外傷 左肩疼痛(C345)
 密切 f/u: vital sign、peritoneal sign、CT 鈍傷 stable 觀察追蹤
 開刀時機: 穿刺傷、鈍傷+且 hemodynamic unstable unstable 切除 splenectomy
 手術:止血、修補(splenorrhaphy)否則會有 overwhelming 穿刺 stable 修補 splenorrhaphy
post-splenectomy infection，不能補就切 傷 unstable 切除 splenectomy
移植手術
Autograft 自己給自己 Isograft 同卵雙胞胎給對方
Allograft 同種不同個體 Xenograft 不同種個體
排斥反應
Hyperacute preform antibody  人類的 MHC 稱 HLA(6 號染色體): class
Acute Cell mediate(淋巴球、巨噬) I(HLA-A、B、C)、Class II(HLA-D，較重要)
Chronic Antibody(血管炎)  最會排斥:腎胰心肺肝:較不易排斥
器官保存 University Wisconsin solution
低溫 4 度 C 降低代謝達 12 倍 保存時間 給 pulse perfusion 可更延長
K多 避免胞內 K 流失 腎 36hr 心肺 6hr
Lactobionate、hydorxy 減少細胞腫脹 胰 24hr 肝 16hr
 肝移植適應症:無法切除(child C)、最大顆<5cm、<3 顆、無淋巴遠處轉移、無侵犯血管

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