‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫اسم العامل ‪:‬‬

‫‪  ‬مصدره ‪:‬‬ ‫‪ ‬تاريخه ‪/    /     :‬‬ ‫‪ ‬رقم الجواز ‪:‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬
‫‪ ‬تاريخ انتهاء العمل ‪/    /      :‬‬ ‫تاريخ مباشرة العمل ‪/     /    :‬‬
‫‪ ‬‬
‫بيان بصرف رواتب و أجور العامل لدى‪/‬‬
‫‪ ‬‬
‫مالحظات‬ ‫التوقيع‬ ‫الراتب‬ ‫التاريخ‬ ‫الشهر‬
‫‪Notes‬‬ ‫‪Signature‬‬ ‫‪Salary‬‬ ‫‪Date‬‬ ‫‪Month‬‬ ‫‪No‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪11‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪15‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪16‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪19‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪20‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪21‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪22‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪23‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪24‬‬

‫‪ The undersign hereby do state and‬اقر أنا الموقع أدناه أنه قد انتهت خدمتي لدي‬
‫‪.................................................. acknowledge that my work services has‬كفيلي‬
‫‪completely finished from my employer‬‬
‫‪Mr. ........................................................‬‬
‫‪ And I have received all my salaries and rights.‬وأنني قد استلمت جميع رواتبي وكافة حقوقي وأبري ذمة‪  ‬كفيلي واخلي ‪ ‬‬
‫‪  Truly Yours,‬طرفة من جميع الحقوق‪ ,‬فيما يتعلق‪  ‬بخدمتي‪ ,‬وعليه أوقع‬
‫‪ Name : ........................................................‬االسم ‪........................................ :‬‬
‫‪  Signature :‬التوقيع ‪: ‬‬
‫‪   Date :        /           /20‬التاريخ ‪14          /          /           :‬هـ ‪ ‬‬